martes, 17 de febrero de 2015

MALFORMACIÓN DE CHIARI TIPO I EN VARÓN DE 55 AÑOS.


Hospital "Ángel Pintos" de Azul

Paciente de 55 años con alteraciones de la marcha.

ANTECEDENTES

JUNIO 2008:  Internado en shock room de nuestro hospital por presentar un cuadro  fibrilación auricular paroxística sintomática. Se realiza en esa oportunidad cardioversión farmacológica.  
En esa internación se lleva a cabo ecocardiograma el cual se informa como normal. Rutina de laboratorio con función tiroidea normales. Holter s/p
Se va de alta medicado con atenolol 50 mg y amiodarona 200 mg, clonacepan 0,5 mg.


JULIO 2008:  Consulta a un neurólogo por trastornos en la marcha que venía presentando y advertido por familiares aunque él consideraba que su marcha era normal. En dicha consulta se objetiva  piramidalismo en los cuatro miembros con marcha espástica. Nistagmo multidireccional. Disartria. Con diagnóstico clínico de probable enfermedad desmielinizante se solicita RMN que muestra lesiones hiperintensas en T2  y FLAIR  inespecíficas en centros semiovales y paraatriales bilaterales (isquémicas versus desmielinizantes). Descenso patológico de las amígdalas cerebelosas que impresionan como Chiari tipo I.
El paciente se perdió en el seguimiento 
Lamentablemente las imágenes de el año 2008 no están disponibles así que subimos las imágenes de control que se realizaron en octubre de 2013 (cervical) y setiembre de 2014 (cerebro),  que tienen cambios poco significativos respecto al estudio de 2008.



































Se realizó en esta Eco Doppler de vasos de cuello que se informó como normal sin focos embolígenos. 
VIH negativo. FAN negativos.


ENERO 2009: es visto en consulta por un neumonólogo debido a disnea de esfuerzo. Después   de realizarce estudios (espirometría, test de marcha, Rx de tórax), se interpreta como desacondicionamiento aeróbico por obesidad. IMC(31). 
Se diagnostica hipotiroidismo en esa oportunidad por un nivel sérico de  TSH 6,13 y se lo medica con T4 25ug
Se le realiza ecografía abdominal que muestra litiasis vesicular.
Desde 2009 se perdió en el seguimiento pero siguió tomando la medicación.

Consulta en la actualidad por empeoramiento de la marcha la cual es espástica, con alguna alteración del equilibrio y empeoramiento de los trastornos del habla (palabra escandida?)
En el examen neurológicoactual es evidente un piramidalismo generalizado con espasticidad, hiperreflexia osteotendinosa generalizada, Babinski bilateral. Nistagmo horizntal en lamirada extrema. No hay signo de Romberg.
Se interpreta el cuadro como secundario a malformación de Chiari tipo I. 



Marcha espástica




Hiperreflexia por liberación piramidal.

MALFORMACIÓN DE CHIARI.
La malformación de Chiari comprende un grupo heterogéneo de trastornos que se definen como alteraciones anatómicas del cerebelo, tronco encefálico y de la unión cráneo-cervical con descenso del cerebelo sea solo o asociado a la médula espinal en el canal.
Las malformaciones de Chiari fueron primeramente descritas por Cleland en 1883 y posteriormente por Hans Chiari en cuatro grupos:

  • Chiari I: forma anormal de las amígdalas cerebelosas que son desplazadas debajo del nivel del agujero magno. (Fig 1)



Figura 1: RMN de cerebro vista sagital en T1 de  que muestra amígdalas cerebelosas elongadas (flecha)desplazadas debajo del agujero magno.


  • Chiari II: también conocida como malformación de Arnold-Chiari se caracteriza por descenso de las amígdalas y del vermis cerebeloso, malformación tectal del tronco cerebral en forma de pico  y mielomeningocele espinal  (Figuras 2, 3 y 4).





Figura 2: El diagnóstico de la malformación de Chiari II puede ser hecha in útero por RMN fetal que demuestra mielomeningocele lumbar (flechas blancas), y malformación de Chiari II (flecha amarilla)





Figura 3: RMN sagital en T1 de un paciente en edad pediátrica que muestra los característicos hallazgos de la malformación de Chiari II que incluyen descenso de tejido cerebeloso en el agujero magno (flecha blanca), un pequeño cuarto ventrículo (flecha amarilla), y una alteración tectal en forma de pico (flecha rosa).




Figura 4: Malformaciones asociadas a Chiari II.




  • Chiari III: es rara y combina una pequeña fosa posterior con encefalocele occipital alto que usualmente desplazan estructuras cerebelosas en el encefalocele  y a menudo con desplazamiento inferior del tronco en el canal espinal (Figura 5).




Figura 5:  Chiari III:  malformación de Chiari III con encefalocele. Una RMN sagital muestra el defecto óseo en laparte inferior del occipucio, foramen magno y la porción posterior de C1 y C2 con hernia del cerebelo (flecha negra), parte posterior del IV ventrículo dilatado (flecha blanca), tronco, médula cervical superior (flechas rojas) y meninges (flecha amarilla), en el saco posterior.



  • Chiari IV: es hoy en día un término considerado obsoleto que describe la hipoplasia cerebelosa no relacionada con la malformación de Chiari.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA MALFORMACIÓN DE CHIARI TIPO I.
La malformación de Chiari I generalmente no se hace sintomática hasta la adolescencia o la vida adulta. El inicio de los  síntomas es insidioso y los síntomas y signos suelen ser los siguientes:
  • Presión intracraneal elevada.
  • Neuropatías  craneales.
  • Compresión del tronco.
  • Mielopatía
  • Disfunción cerebelosa.
  • Dolor, especialmente cervical y cefalea.
  • Siringomielia (Figura 6), a menudo acompañada de escoliosis y presiringomielia.



Figura 6: Una RMN sagital en T1 que muestra siringomielia (flechas) afectando la médula a nivel cervical en un paciente con malformación de  Chiari tipo I.


Las neuropatías craneales pueden manifestarse con ronquera, parálisis de cuerdas vocales, disartria, debilidad palatina, acalasia faríngea, broncoaspiración recurrente, atrofia lingual, nistagmo. Menos comunes son la oscilopsia, hipoacusia sensorial, bradicardia sinusal, síncope e hipo. Otras manifestaciones de compresión del tronco incluyen apnea central del sueño, debilidad por compromiso de tractos motores largos, espasticidad. Hiperreflexia y Babinski. Los síntomas cerebelosos incluyen nistagmo, palabra escandida, ataxia de tronco. 
La escoliosises usualmente debida a siringomielia espinal espástica. La siringomielia puede extenderse hasta elbulbo (siringobulbia). Los estados presiringomiélicos son condiciones potencialmente reversibles caracterizado por edema debidoa obstrucción del flujo del LCR. Esto ocurre más a menudo en laregión cervical y es detectado por RMN apareciendo como similares a los quistes siringomiélicos en T2 pero sin cavitación en T1.
La cefalea o el dolor por irritación meníngea es la forma de presentación más común en pacientes con malformación de Chiari tipo I. Eldolor es usualmente occipital o nucal.El dolor es típicamente paroxístico  pero puede ser sordo y persistente. Tanto el dolor como la sensación de mareo son exacerbados por la actividad física o por la maniobra de Valsalva (tos, risa o estornudo).  Así, los pacientes con Chiari I pueden presentarse por cefalea tusígena  y la entidad debe ser considerada como etiología potencial. Se cree que lamaniobra de Valsalva exacerba el dolor por impactación de las amígdalas cerebelosas en elagujero magno.

DIAGNÓSTICO.
En general el diagnóstico de la malformación de Chiari descansa en la neuroanatomía y las imágenes. La RMN es el gold standard  con cortes sagitales,coronales y axiales en secuencias T1 y T2.  Si no hay disponibilidad se puede hacer TC.
Hay acuerdo general que el diagnóstico de malformación de Chiari I en adolescentes y adultos se hace ciando en la RMN una o ambas amígdalas cerebelosas se desplazan  5 mm o más por debajo del agujero magno. Entre 3 y 5 mm también se considera malformación de Chiari I si se asocia a otros hallazgos como alteraciones de la charnela occípito cervical o siringomielia. 


TRATAMIENTO
El manejo de lamalformación de Chiari I que están asintomáticos y que no tienen siringomielia puede ser el manejo conservador con vigilancia periódica con RMN (cada 6 meses al principio y cada año después). Sin embargo hay quienes apoyan la cirugía profiláctica para evitar la complicación con siringomielia.
Para los pacientes sintomáticos, para los que tienen neuropatía craneal siringomielia, mielopatía, síntomas cerebelosos, severo dolor cervical u occipital está indicada la cirugía descompresiva. 
La RMN de contraste de fase buscando la alteración de la circulación del LCR a través del agujero magno que brinda información para seleccionar pacientes para la descompresión quirúrgica. En la actualidad se han desarrollado nuevas secuencias de RMN como esta que se llama  secuencia en contraste de fase, que son estudios dinámicos, que anulan el tejido estático a la vez que realzan las estructuras en movimiento como son la sangre y el LCR. La secuencia de RMN en contraste de fase aporta dos herramientas muy útiles para el estudio del LCR: el estudio cualitativo y el estudio cuantitativo. El estudio cualitativo permite evaluar el movimiento del LCR mediante técnica de Cine RMN. La secuencia en contraste de fase adquiere varias imágenes del LCR durante el ciclo cardiaco. Si estas imágenes se visualizan secuencialmente, permitirán observar el paso del LCR a través de los distintos estrechos y agujeros de los ventrículos y en el espacio subaracnoideo. Por su parte, el estudio cuantitativo permite estudiar diferentes parámetros del movimiento del LCR en un lugar determinado. Así se puede calcular la velocidad, el flujo y el volumen de líquido que circula, por ejemplo, en el acueducto.
Algunos indican RMN con contraste de fase en todos los pacientes con Chiari I, y de acuerdo al resultado, a aquellos pacientes sin obstrucción al flujo del LCR podrían ser sometidos a una estrategia de observación solamente y aquellos con obstrucción, estén o no sintomáticos son pasibles de cirugía. 
En algunos pacientes con Chiari I y apnea de sueño está indicad la polisomnografía para discriminar entre causas centrales o periféricas de la misma. La apnea central de sueño en estos pacientes es sugestivas de disfunción del tronco cerebral  y es una indicación de cirugía descompresiva urgente.
La cirugía de la malformación de Chiari consiste en la descompresión de la unión cráneo cervical y restauración del flujo del LCR en la región del agujero magno. El procedimiento más utilizado  es la descompresión posterior vía craniectomía suboccipital con o sin duraplastia. Otros procedimientos incluyen la descompresión del agujero magno por odontiectomía y shunt.

PRONÓSTICO

El curso clínico del Chiari I es impredecible. Algunos pacientes permanecen asintomáticos  e incluso algunos presentan  resolución espontánea  del desplazamiento de las amígdalas cerebelosas y de la siringomielia. Otros tienen aumento progresivo de los quistes siringomiélicos. La enfermedad de larga data puede evolucionar a la cicatrización fibrótica con limitación de los beneficios especialmente de los quistes de más de tres años. 


CONCLUSIONES DEL CASO.
Presentamos un paciente con malformación de Chiari tipo I que se manifestó desde hace no menos de 10 años con alteraciones de la marcha los cuales han sido progresivos. Ellos consisten en una marcha espástica con algunas alteraciones del equilibrio. Asimismo el paciente presenta algunos elementos de disfunción cerebelosa  como son la disartria y el nistagmo. Actualmente se le aconsejó cirugía descompresiva del agujero magno previo estudio de RMN de contraste de fase para ver determinar lapresencia o no de obstrcción a la circulación del líquido cefalorraquídeo a nivel del agujero magno.
  

viernes, 13 de febrero de 2015

LEPTOSPIROSIS. ENFERMEDAD DE WEIL EN VARÓN DE 26 AÑOS.

 
Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente masculino de 26 años.

MOTIVO DE INTERNACIÓ21/12/2014:  vómitos, diarrea y síndrome febril. 

ENFERMEDAD ACTUAL: 
Paciente que comineza hace 4 días con cefalea frontal agregando a las 24 horas anorexia y vómitos. Hace 24 horas presentó dos deposiciones diarreicas y comienza con fiebre.  Refiere mialgias en pantorrillas y artralgias.Al examen se observa un paciente en regular estado general que impresiona ictérico.






Se hace laboratorio por guardia donde se constata alteración de las pruebas hepáticas, renales, además de plaquetopenia, leucocitosis y anemia. Se interroga sobre exposición a roedores a lo que responde haber estado trabajando hace 14 días en un silo en relación a cosecha de soja. Por otro lado el paciente estuvo hace 20 días en una excursión de pesca donde refiere contacto con barro en los alrededores de una laguna donde pasó la noche.

SE INTERNA.

Se realiza Rx de tórax:


Rx de tórax del ingreso por guardia


ANTECEDENTES: tabaquismo (20 cigarrillospor día). Niega alergias. No cirugías.Niega medicación de base. Traumatismo encefalocraneano con pérdida de conocimiento en 2009.

INTERNACIÓN:
Paciente en regular estado general, lúcido,ubicado temporoespacialmente, Febril 38°C.
TA: 80/40 mmHg. Frecuencia cardíaca 100 por minuto. Frecuencia respiratoria 22 por minuto. Ictericia franca de piel y mucosas. 
R1, y R2 normales, silencios libres.
Aparato respiratorio buena entrada de aire bilateral
Mialgias a predominio de pantorrillas. Artralgias a predominio de rodillas.
Pupilas isocóricas, reactivas. Conjuntivas ictéricas, ligera inyección conjuntival.
Enantema petequial en paladar blando y fauces.
Abdomen blando depresible indolro. No se palpan vísceromegalias.


LABORATORIO: Hb 10,9 g/dl. Hto 33%. GB 10800 (88% granulocitos, 7% linfocitos, 5%monocitos). Plaquetas 60.000/mm3. TGO 79 UI/L.  TGP 49 UI/L. Bilirrubina total 9,8 mg/dl. Bilirrubina indirecta 9,46 mg/dl. FAL 154 UI/L. Urea 122 mg/dl. Creatinina 3,11 mg/dl. 
Na 139 meq/l. K 2,72. Cl 100 meq/l. CPK 747 UI/L. T y C de protrombina 100% 13”. Ph 7,4. PCO2 41,5 mmHg PO2 87,6 mm Hg. HCO3, 30,E. EB +6,8. Sat 98%.
Se comenzó tratamiento empírico con ceftriaxona 1 gr/12 horas.
Diuresis 1800 ml/24 horas. 

22/12/2014: Empeoramiento brusco de su estado general, taquipnea, taquicardia frecuencia 110 por minuto, hipotensión arterial TA 80/60 mmHg, taquipnea 35 por minuto con mala dinámica respiratoria por lo que se decide ARM. Al colocar el tubo endotraqueal  vino sangre por el tubo endotraqueal que es aspirada

Electrocardiograma: alteraciones difusas inespecíficas de la repolarización.











Se realiza nueva Rx de tórax que muestra infiltados bilaterales nuevos. Diagnóstico diferencial entre distress respiratorio del adulto, hemorragia pulmonar, insuficiencia cardíaca, bronconeumonía.


Infiltrados algodonosos bilaterales a las 24 horas del ingreso


Se plantearon tres diagnósticos diferenciales:
  • Fiebre hemorrágica Argentina.
  • Infección por hantavirus 
  • Leptospirosis




23/12/2014
Mal estado general, sigue con ARM. Requerimiento de inotrópicos. Aumento notable de los parámetros nitrogenados y de la bilirrubina. Caída importante del hematocrito lo que hace sospechar, asociado a lasangre que viene por el tubo endotraqueal, hemorragia pulmonar.  Quemosis conjuntival. (creatinina 6,1 mg/dl).





Quemosis e ictericia conjuntival

Se recibió serología para leptospirosis positiva en títulos bajos.
GR 2940000. Hb 8,9. Hto 27%. GB 11100 (granulocitos 92% linfocitos 5% monocitos 3%). CPK 680 UI/L.
TGO 71UI/L. TGP 58 UI/L . FAL 129 UI/L. Bilirrubina total 14 mg/dl. Bilirrubina directa 7 mg/dl.
Urea 179 mg/dl. Creatinina 6,2 mg/dl. Na 137 meq/l. K 3,22 meq/l. Cl 101 meq/l.
Calcemia 8,9 mg/dl. Proteínas totales 5,2 g/dl. Albúmina 2,7 g/dl
Orina: ligeramente turbia, sedimento escasa cantidad, células redondas, piocitos escasa cantidad, hematíes regular cantidad, se observan cilindros. Coluria franca

24/12/2014: Paciente con cuadro de sepsis y fallo multiorgánico en ARM, franca ictericia, insuficiencia renal no oligúrica. Normotenso con inotrópicos (dopamina y noradrenalina), distress respiratorio. Se realiza acocardiograma que muestra buena función sistólica delVI. Mejora la saturación en posición prona.
Laboratorio:GR: 3240000. Hb 10. Hto 30%. GB: 17600 (G 79%, L 11%, M 10%). Plaquetas 38.000/mm3. Urea 192 mg/dl. Creatinina 5,9 mg/dl. TGO 66 UI/L TGP 74 UI/L. FAL 183 UI/L Bilirrubina total 15,68 mg/dl. Directa 9,12 mg/dl. Calcemia 8,7 mg/dl. Albúmina 2,9 g/dl. VSG 140 mm/h

25/12/2014: Paciente levemente mejorado, cuando se intenta bajar la dosis de medicación miorrelajante el paciente se desadapta al respirador por lo que se debe aumentar nuevamente la misma. TA 110/60 mm Hg con muy bajas dosis de inotrópicos. Impresiona más ictérico. Diuresis 1500 ml, balance 300 ml negativo. Rx de tórax es muy penetrada pero se nota franca mejoría. Por el tubo endotraqueal viene sangre escasa. Mejoría de la función renal
Laboratorio: GR 3.080000. Hb: 9,5 Hto: 27,9. GB 13600 (granulocitos: 74% linfocitos: 16%monocitos: 10%). Bilirrubina total 19,8. Bilirrubina directa 10,8. Urea 133 mg/dl. Creatinina 2,93 mg/dl. TGO 57 UI/L. TGP 66 UI/L. FAL: 203 UI/L. Calcemia 8,86. EAB: PH: 7,33. PCO2 65,5 PO2 235,8 mm Hg. HCO3 32,2. EB +7,7. Sat 99,5%.
Na 148 K 3,18. Cl 102. Ty C de protrombina 18” 80%.

26/12/2014: Mejorado, requerimiento mínimo de inotrópicos pero se hipotensa al sacárselos completamente. Impresiona más ictérico. Diuresis conservada, coluria.Me joría notable de la función renal. GR 2700000. Hb: 8,2Hto: 24,4. GB 12800 (Granulocitos 74% L 17% M 9%).
Bilirrubina total 19 mg/dl. Bdirecta 10. FAL: 199UI/LTGO: 53 TGP: 57. Amilasa 113 mg/dl.
Urea 84. Creatinina 1,53 mg/dl. Proteínas totales 5,9. Na: 147 K: 3 Cl: 105.
EAB: PH: 7,46. PCO2: 47,6 PO2: 103,4. HCO3: 32,1. EB:+8,3. Sat 98%. RX de tórax: normal

27/12/2014: Paciente estable, normotenso con dosis mínimas de inotrópicos (110/60 mmHg) Frecuencia cardíaca 86 por minuto, regular. Febril, 38,7°C. Semiología respiratoria sin cambios.No hay evidencias claras de foco infeccioso. Mejora la función renal pero aumento de la bilirrubina total.
Laboratorio: GR 2470000 Hto: 22,3 Hb: 7,5. GB: 14000 (granulocitos 77 L:17 M: 6)
Bilirrubina 21 mg/dl. B directa 10,7. Glucemia 102. Urea 114. Creatinina 1,15. TGO: 75 UI/L  TGP: 62 UI/L. FAL: 232.
 
28/12/2014: sin cambios continúa febril

29/12/2014: Sigue febril, sin foco evidente. Rx de tórax normal. Hemodinámicamente bien, TA 110/75  mmHg. Francamente ictérico. Coluria.



Coluria 

Laboratorio: GR 2700000 GB 22600 (granulocitos 86%) Plaquetas 160000.
EAB: Ph 7,39. Pco2 51 mm Hg Po2 90,1. HCO3 30. Eb: +3,9. Saturación 97%

30/12/2014: Igual estado general, presenta picos febriles 2 o 3 por día de hasta 39°C. Infiltrado dudoso base izquierda en la Rx. Por el tubo endotraqueal viene abundante sangre. Se realiza BAL para intentar rescatar agente etiológico del cuadro febril.

01/01/2015: Paciente mejorado, no requiere inotrópicos pero persiste febril. Hace 2 picos de 38,7°C.  Se aisló acinetobacter del BAL. Gr 2560000 Hto23% Hb 8 g/dl. Gb 20800 (segmentados 88%),  Plaquetas 515000.  Bilirrubina 33mg/dl indirecta 21. TGO 85 TGP 94 FAL 257.
Actualmente tratado con Tigeciclina 50/12 hs, vancomicina 1 gr/12 meropenem 1 gr/8hs

02/01/2015: Paciente mejorado, no requiere inotrópicos.
Gr 2570000 Hb 7,8 Hto  23%. Gb 12600 (84% segmentados) Plaquetas 510000.  Bilirrubina total 24 B indirecta 13,25. Urea 48. Creatinina 0,71 mg/dl 

03/01/2015: Paciente en buen estado general,se extuba con buena tolerancia. Sigue febril, haciendo dos picos diarios de 38,5 °C. Leve infiltrado basal izquierdo.
GB 17400 Granulocitos 72%. GR 2920000 Hto 26% Hb 8,8g/dl. Bilirrrubina total 17,11 B directa 8,03. TGO 97 TGP 155. Urea 40 creatinina 0,8


Rx de control completamente normal

04/01/2014: Buen estado general, afebril. GR 2850000 GB 16600  Hto 26% Hb 9. Bilirrubina total 13,7. Directa 7. TGO 72.TGP 118. FAL 313.






Paciente completamente recuperado previo al alta

Se recibe nueva serología para leptospirosis positiva franca con cuadruplicación de los títulos respecto del valor inicial. Serología para hanta virus y fiebre hemorrágica Argentina negativos.
05/01/2015 Buen estado general, afebril
06/01/2015 Alta médica.

Diagnóstico: Leptospirosis. Enfermedad de Weil.



CONCLUSIONES DEL CASO
Presentamos un paciente de 26 años con una forma  clínica grave de leptospirosis, la llamada enfermedad de Weil . El paciente presentaba antecedentes epidemiológicos que lo hacían especialmente vulnerable a la adquisición de la enfermedad como es el contacto con directo de la piel de miembros inferiores con aguas estancadas y barro alrededor de 3 semanas antes en una excursión de pesca. 
Desgraciadamente anualmente en nuestro servicio vemos una veintena de casos de leptospirosis, la mayoría de ellos se presentan con formas leves en formas de síndromes febriles o seudogripales autolimitados pero en ocasiones somos testigos de este tipo de presentaciones graves que ponen en riesgo la vida del paciente, y de hecho, a veces terminan con su deceso (  http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2012/04/ateneo-hospital-pintos-04042012-varon.html ). Esta forma clínica de leptospirosis, la forma de Weil  se presenta afortunadamente en una minoría de los casos y la hemorragia pulmonar, como presentó este paciente es  una complicación prevalente. A veces se superpone al síndrome de hemorragia pulmonar, un síndrome de distress respiratorio agudo que empeora el manejo de estos pacientes especialmente cuando se agrega insuficiencia renal, la cual la mayoría de las veces es no oligúrica como sucedió en este caso.
Nuestro paciente presentó dos elementos de laboratorio que son bastante prevalentes en las formas graves de leptospirosis como son la hipopotasemia (potasio inicial de 2,7 meq/l), y un aumento importante de la bilirrubina de hasta 20 mg/dl con aumento leve de transaminasas.
Las alteraciones electrocardIográficas consistentes en alteraciones inespecíficas de la repolarización se consideraron parte del cuadro de afectación grave por parte de la enfermedad, probablemente un componente miocardítico tóxico en el contexto de la sepsis, aunque sin expresión ecocardiográfica significativa en cuanto a que no hubo fallo cardíaco lo que nos permitió descartar el edema agudo de pulmón cardiogénico en el cambio entre la primera y la segunda radiografía. 
Afortunadamente se comenzó un tratamiento empírico antibacteriano inmediato apenas internado el paciente lo que seguramente fue el motivo de la buena evolución final del cuadro













sábado, 7 de febrero de 2015

TRIQUINOSIS EN VARÓN DE 31 AÑOS

Hospital "Ángel Pintos" de Azul


Varón de 31 años

28/10/2014. Motivo de internación: mialgias severas.

Enfermedad actual: Comienza hace 14 días con cefalea de localización en hemicránea derecha de moderada intensidad por lo cual no consultó. Hace 5 días, (23/10/2014) aumenta la intensidad de la cefalea agregándose mialgias generalizadas por lo que consulta a la guardia del hospital donde se lo medica con AINES y posteriormente con dexametasona inyectable. Después de un examen físico negativo se le solicitan análisis de laboratorio.
En la fecha (28/10/2014), concurre a las 10,30 PM nuevamente a la guardia con dolor muscular generalizado severo lo que le ocasiona impotencia funcional y casi imposibilidad de deambular.  Trae consigo el resultado de los análisis solicitados antes por guardia: creatinina 1,18 mg/dl. Urea 29 mg/dl. Glucemia 128 mg/dl. TGO 53 UI/dl. LDH 351 UI/dl. CPK 81 UI/dl.
Como antecedentes inmediatos refiere que hace un mes presentó un cuadro de supuración uretral de material transparente seguido de dolor testicular bilateral por lo que no consultó, remitiendo el cuadro espontáneamente.
Trabaja como camionero transportando piedra. Refiere que ha estado comiendo en puestos de comida a la vera del camino. Refiere haber comido chacinados caseros (panceta y jamón crudo) hace algunos días. Ex tabaquista de tres atados de cigarrillos diarios.

Examen físico: Paciente afebril, TA 120/80 mm Hg, frecuencia cardíaca  76 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto. El dato más saliente del examen físico es el intenso dolor muscular generalizado pero que es mucho más intenso en la base del tórax, y abdomen. Refiere también dolor en región de maseteros, cintura escapular y pelviana. El dolor es menos intenso en parte distal de miembros superiores e inferiores (pantorrillas), respecto a las porciones proximales de los mismos. La palpación suave de los grupos musculares referidos despierta intenso dolor. El abdomen se lo puede describir como abdomen “en tabla”, aunque examinándolo cuidadosamente se puede concluir que no existe compromiso peritoneal sino afectación de los músculos de la pared. 
Presencia de rash cutáneo sutil en tronco y dermografismo.


Rash cutáneo sutil



Dermografismo


Inyección conjuntival leve con tinte subictérico

Subictericia, inyección conjuntival

La exploración de la presencia de rigidez de nuca despierta raquialgia baja intensa.
Al paciente se lo comienza a medicar con AINES y clorhidrato de morfina con escasa mejoría del dolor.   Se comenza con  albendazol y amoxicilina como tratamiento empírico de triquinosis y leptospirosis respectivamente. Se indican corticosteroides  dado la severidad de los dolores musculares.

Laboratorio (28/10/2014)  que muestra: Hto 46%. GB 16.000/mm3. (segmentados 72%, en cayado 2%,  Linfocitos 19%, eosinófilos 1% basófilos 0%). VSG 5 mm/h.  Bilirrubina total 3,16 mg/dl. Bilirrubina directa 1.73 mg/dl. TGO 140 UI/dl, TGP 169 UI/dl. FAL 645 UI/dl. Urea 48 mg/dl.  CPK 1025 UI/dl. Na 139. K 4,5. Cl 95.
29/10/2014: Paciente que después de recibir corticoides mejora su sintmatología y ya es posible examinar el abdomen pero sin ejercer demasiada presión en la palpación. Subfebril. Hemodinámicamente estable, TA 120/80 mm Hg frecuencia cardíaca 80 por minuto.


02/11/2014 Paciente mejor de los dolores musculares, temperatura 38 °C un registro diario
Laboratorio (02/11/2014): GB 12.400/mm3. PH 7,40. PO2 77 mmHg.PCO2 44 mmHg. Hco3 27. Saturac 95%.  LDH 2365 UI/dl. CPK 60. Calcemia 9,1 mg%. Se solicitan entre otros serología para triquinosis y leptospirosis.


03/11/2014 Paciente mejorado. Se suspenden los corticosteroides. Ictericia franca
Laboratorio (03/11/2014): Bilirrubina total 7,17 mg/dl. Bilirrubina directa2,62.  FAL 1313 UI/dl. TGP 146.TGO 76. LDH 2737 UI/dl. CPK 52.


05/11/2014:Paciente en malestado general, reaparecieron los dolores musculares desde la suspensión de los corticosteroides.Losmovimientos así como la respiración son dificultosos por despertar dolor. Nuevamente abdomen difícil de valorar. La maniobra de exploración de rigidez de nuca despierta raquialgia intensa. Se reinstituye el tratamiento corticoideo.
Laboratorio (05/11/2014): creatinina 1,2.Urea 50. Bilirrubina total 7,05. FAL 1046. LDH 2309.TGO 31. TGP 80.


06/11/2014: Paciente mejor, hemodinámicamente sin cambios
Laboratorio (07/11/2014):  creatinina 0,90. Bilirrubina total:  2,16. FAL 811. TGO 31. TGP 27.
HIV (-). PCR 7 mg/dl. VDRL (-). Hudlesson (-). Serología para Leptospirosis (-) . Triquinosis (-)Hepatitis C (-). HBs Ag (-). IgM anti-HBc (-). IgG anti-HBc (-). Factor reumatoideo (-). IgM anti-HBA (-). IgM anti.CMV(-).
Laboratorio (10/11/2014): GR 5.050000.GB 1100/mm3 (granulocitos 46% linfocitos 45%, monocitos 9%). Plaquetas 63000/mm3. Creatinina 0,9 mg/dl. Urea 40 mg/dl.


Laboratorio 11/11/2014: GB 1700/mm3 (granulocitos 61%, linfocitos 29%, monocitos 10%). Aumento a más del cuádruple de los títulos de anticuerpos contra triquinosis 1/64 (IFI), lo que confirma el diagnóstico de triquinosis.

Coincidiendo con la mejoría del dolor y la desaparición de la fiebre mejora el estado general del paciente. Sin embargo presenta en forma constante  leucopenia y trombocitopenia por lo que se le da el alta y seguimiento por hematología. 

Presenta acné corticoideo en tronco y candidiasis oral como consecuencia de dosis altas de corticosteroides.


Acné corticoideo en dorso


Candidiasis oral

Se indicó punción y biopsia de médula ósea.
La punción y biopsia de médula ósea no aclararon el origen de la  bicitopenia aunque cuando fueron realizadas el paciente venía presentando mejoría de sus parámetros hematológicos periféricos y en la actualidad, a 2 meses del inicio  estos se han normalizado, con lo cual no pudimos encontrarle explicación a los mismos.

CONCLUSIONES DEL CASO
En nuestro hospital vemos muchos casos por año de triquinosis lamentablemente, algunos de ellos graves. Nunca dos pacientes cursando el mismo proceso patológico se comportan  igual y de ahí la máxima médica de que “no hay enfermedades sino enfermos”. En este caso por ejemplo nos llamó la atención la intensidad del dolor muscular generalizado que presentó el paciente desde el comienzo. El mismo involucraba también a la pared abdominal y los músculos intercostales y diafragma haciendo dificultosa la respiración e imposible el examen semiológico del abdomen planteando en algún momento, sobre todo inicialmente, el diagnóstico diferencial con patologías intraabdominales potencialmente graves. La morfina y los AINES no modificaban el dolor y sí lo hacían parcialmente los corticosteroides los que debieron ser utilizados con mucho temor sobre todo porque en ese momento no teníamos certidumbre en cuanto al diagnóstico, el cual se aclaró en la evolución con el comportamiento clínico humoral, y sobre todo por la positivización en títulos altos de las reacciones para triquinosis.
El cuadro hematológico consistente en leucopenia y trombocitopenia no pudo ser aclarado y afortunadamente tuvo resolución espontánea. El estudio de médula ósea no se llevó a cabo en el momento de mayor expresión del cuadro ya que en tal caso nos hubiese dado información de qué pasaba con lamédula en ese momento. En algún momento se nos habló de “probable necrosis de médula ósea” proceso sumamente infrecuente y grave que la buena evolución del paciente se encargó de descartar.Pensamos que esta complicación hematológica,la bicitopenia puede haber estado relacionada con alguno de los fármacos utilizadosen el tratamiento. Por último digamos que la ausencia de eosinofilia significativa, marcador importante de triquinosis estuvo ausente en este caso probablemente por el uso precoz de corticosteroides en dosis altas debido al intenso dolor que respondía únicamente a ellos.




domingo, 1 de febrero de 2015

INFECCIÓN GONOCÓCICA DISEMINADA EN VARÓN DE 42 AÑOS

 
Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente masculino de 42 años



MOTIVO DE INTERNACIÓN: 15/12/2014 Dolores generalizados, fiebre.


ENFERMEDAD  ACTUAL: comienza hace 5 días con malestar general, dolores generalizados que progresivamente empeoran y le impiden realizar los más mínimos movimientos especialmente con las manos, tobillo y rodilla izquierdos. Refiere además un cuadro de escalofríos y equivalentes febriles. Toda esta sintomatología se va agravando desde su comienzo hace 5 días.  El paciente decide consultar en la fecha a la guardia del hospital donde se constata mal estado genera, fiebre y dolores generalizados por lo que se le propone internación.


ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente insiste en culpar a una caída que tuvo 7 días atrás desde su propia altura en su trabajo en una verdulería.  Refiere pareja sexual estable  aunque interrogado reiteradamente admite una relación sexual no protegida entre 15 y 20 dìas atrás con una  persona que no es su pareja habitual, después de lo cual notó inmediatamente y los días sucesivos ardor miccional. No refiere exudado uretral, escurrimiento, ni manchar la ropa interior.


ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES: sin importancia.

EXAMEN FÌSICO:
Paciente en mal estado general, febril, 38°C, TA 160/100 mm Hg, frecuencia cardíaca 116 por minuto frecuencia respiratoria 24 por minuto. Saturación 975 respirando aire ambiente. Piel húmeda. Muy dolorido en forma generalizada con severos trastornos para desplazarse y movilizarse por sus propios medios por dolor.

















Los hallazgos semiológicos más ricos los presenta a nivel osteo-músculo-articular donde se aprecia dolor generalizado a la movilidad que comprometen especialmente ambas muñecas, tobillo y rodilla izquierdos, interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. No existe compromiso de articulaciones proximales como hombros, codos o caderas ni del esqueleto axial. Presenta además tenosinovitis de flexores y extensores  de la mano con imposibilidad   de abrir completamente o cerrar la mano en forma de puño. Ambas manos se acompañan de edema severo  que es especialmente visible en dorso de manos y muñecas  y en menor grado en pies. A nivel de tobillo y rodilla izquierdos existe dolor importante con imposibilidad de movilizar todo el miembro inferior. Hay signos de artritis franca en rodilla izquierda con signo del choque rotuliano y abombamiento del fondo de saco subcuadricipital. Se podría decir que el paciente presenta tenosinovitis en flexores y extensores de las manos y pies, pero especialmente de ambas manos y pie izquierdo. En cualquiera de ellos el intento de extender o flexionar los dedos despierta un intensísimo dolor.  Las manos permanecen en actitud antálgica en posición de semiextensión incmpleta. Existe eritema en dorso de manos, cara interna de tobillo izquierdo, así como en cara interna de rodilla y muslo.
A nivel de conjuntivas oculares existe una ligera supuración purulenta.






Aparato cardiovascular: taquicardia 116 por minuto, regular, TA 160/110 mmHg. No se auscultan soplos ni ruidos agregados. 
Aparato respiratorio: buena entrada de aire en ambos campos pulmonares. 
Abdomen: globoso, no se palpan vísceromegalias. No hepato ni esplenomegalia.
Aparato urogenital: no hay datos relevantes, no existe supuración uretral  espontánea ni provocada por la expresión del glande. Testículos y epidídimo no despiertan dolor ni se palpan inflamados.











LABORATORIO:  Glóbulos rojos 4.270.000. Hto 39%. Hb 13,3  Glóbulos blancos: 24.600 granulocitos 79%, linfocitos 11%, monocitos 10%. Urea 30 mg/dl. Creatinina 0,7 mg/dl. Na 137 K 3,87 Cl 98. TGO: 19 UI/L TGP: 40 UI/L FAL: 261 UI/L. Bilirrubina total 0,60
Se realiza Rx de tórax
Se solicitan 3 hemocultivos y se realiza artrocentesis de rodilla izquierda obteniéndose un líquido turbio y de aspecto serohemático que lamentablemente coaguló ampliamente a pesar de habérsele colocado previamente heparina al frasco de recolección.





Todos los cultivos fueron negativos.
El paciente se fue de alta con buena evolución pero con  evolución a la mejoría lenta. Persiste dolor y tumefacción en tobillo y rodilla izquierdos. Mejoró sustancialmente el componente tenosinovítico.


CONCLUSIONES DEL CASO
Este paciente presentó un cuadro de síndrome febril con gran quebrantamiento de su estado general , rash cutáneo,  poliartralgias, artritis de rodilla y tenosinovitis prácticamente en los cuatro miembros a predominio distal. Si bien el paciente insistía en un antecedente traumático laboral 7 días antes, rápidamente nos orientamos a relacionar un antecedente de relación sexual no protegida con una pareja que no es la habitual y a partir de lo cual el paciente presentó síntomas genitourinarios irritativos como ardor miccional aunque no exudado ni escurrimiento uretral.
Si bien hubo dos o tres diagnósticos diferenciales que nos planteamos en la sala, como artritis reactiva (síndrome de Reiter), dado la artritis de rodilla y la conjuntivitis, y artritis séptica estafilocócica, finalmente, y a pesar de no haber tenido rescate del agente causal, no encontramos otro diagnóstico que  explique en forma completa  el cuadro y la evolución del paciente que la infección gonocócica diseminada.  El dato de la historia que consideramos altamente específico y en el cual basamos nuestra sospecha es la presencia de tenosinovitis  generalizada en el contexto de enfermedades de transmisión sexual. Sobre todo si a este elemento es acompañado por artritis y manifestaciones dermatológicas como sucedió con nuestro paciente. Y especialmente si la artritis involucra a la rodilla. Sabemos de la especial predilección del gonococo por la afectación de la rodilla, tanto que para algunos el término gonococo deriva de la afinidad del gonococo por la rodilla.
El síndrome de tenosinovitis,dermatitis y poliartralgias se conoce como infección gonocócica diseminada o DGI por sus siglas en inglés (disseminated gonococcal infection), se presenta clásicamente en tres estadios, un estadio inicial, agudo, caracterizado por fiebre, escalofríos y malestar generalizado, un segundo estadio con tenosinovitis que es un hallazgo altamente específico y que involucra muñecasdedos de manos, tobillos y dedos de pies, y el tercer estadio  de dermatitis  que suele presentar  rash cutáneo, vesículas,pústulas,máculas hemorrágicas, bullas o nódulos.  Consideramos que este paciente fue tratado muy precozmente con antibióticos por lo que la etapa de dermopatía no se expresó en su totalizad presentando solamente un rash cutáneo anteriormente comentado.
El paciente tuvo una buena evolución con respuesta al tratamiento.