domingo, 14 de diciembre de 2014

MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO EN VARÓN DE 83 AÑOS

Paciente masculino de 83 años.

                                          
Hospital "Ángel Pintos" de Azul
MOTIVO DE INTERNACIÓN: ascitis

ENFERMEDAD ACTUAL: Hace tres meses  el paciente comienza con sintomatología abdominal alta, inespecífica, dolorosa  especialmente localizada en epigastrio y saciedad precoz, por lo que se solicita una ecografía abdominal que muestra una masa compatible con tumor más probablemente pancreático. Se solicitó una  TC de tórax, abdomen y pelvis para el estudio de la misma.  Dado la masa vista en la TC se comenzaron estudios tendientes a localizar el órgano de asentamiento de tal masa siendo todos los estudios negativos incluyendo una fibroendoscopía digestiva alta y  fibrocolonoscopía. En ecografías posteriores también se descartó al páncreas como órgano involucrado en el origen de la tumoración. Se programó una laparoscopía diagnóstica pero en ese contexto, hace dos meses comenzó a presentar compromiso severo  de su estado general que había sido casi normal hasta entonces, acompañado de distensión abdominal la cual fue progresiva en forma ininterrumpida hasta la fecha. 




Hace un mes se agrega dolor en miembro inferior izquierdo y síndrome de repercusión general. El paciente ha adelgazado a pesar del cuadro de distensión abdominal que impresionó al ingreso como ascitis. El dolor lumbar irradiado a miembro inferior izquierdo se lo interpretó como secundario a discopatías crónicas múltiples en el contexto de estenosis espinal ya estudiados en el pasado reciente con RMN.

TOMOGRAFÍA DE 2 MESES ANTES DE LA INTERNACIÓN

























ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: tabaquismo de entre 10 y 20 cigarrillos /día desde hace más de  50 años. Diabetes tipo2 tratada con Glemaz y Euglucon. Trabajó durante más de 20 años en una fábrica de fibras de poliéster donde estuvo fuertemente expuesto al asbesto. Muchos compañeros de trabajo de esa época actualmente padecen asbestosis y mesoteliomas pleurales.
EXAMEN FÍSICO: lúcido, afebril, hemodinámicamente estable, TA 110/60 mm Hg, frecuencia cardíaca 95 por minuto. Eupneico. Saturación digital 97%. Soplo sistólico eyectivo aórtico grado 3/6.
Abdomen distendido, percutoriamente matidez desplazable compatible con ascitis libre.
Edema en miembros inferiores  y sacro 1+
Dolor a la movilidad pasiva de miembro inferior izquierdo. Lumbociatlagia izquierda con Lasegue positivo.

LABORATORIO 09/11/2014: GR: 3.050.000 Hto 25% Hb 8,7 g/dlGB: 32.100 (Neutrófilos 87%, Linfocitos 10%, Monocitos 3%). Plaquetas 413.000. Urea 185 mg/dl, creatinina 3,77 mg/dl. Na 134 meq/l, K 5.3 meq/l. Cl 98 meq/l.

Diez días antes (30/10/2014): urea: 73 mg/dl. Creatinina: 1.2 mg/dl. LDH 615UI/L
Una Rx de tórax mostró calcificaciones pleurales difusas que también involucraban la pleura diafragmática compatible con asbestosis.












Líquido ascítico: color Amarillo. Aspecto ligeramente turbio. Ph 7,5. Hb contiene +. Glucosa 146mg/dl. Proteínas 2,8 g/dl. Albúmina 2,1 g/dl. Leucocitos: abundante cantidad. Piocitos 2 a 3 por campo. GASA:0,9.
Después de la paracentesis comenzó a palparse una tumoración centroabdominal dura que despierta dolor y que parece estar fija a los tejidos abdominales profundos.
Se comenzó tratamiento como peritonitis bacteriana espontánea con ceftriaxona 1 gr/12 horas.
Se realizó una ecografía abdominal (ver informes)
Los cultivos fueron negativos
Se realiza una segunda paracentesis   que mostró un cambio en la citología que en la primera había sido a predominio neutrofílico y la segunda mostró un franco predominio linfocitario.
No se observaron células neoplásicas
El paciente evolucionó con un rápido deterioro de su estado general con ascitis de rápida reproducción e insuficiencia renal con valores nitrogenados crecientes y oligoanuria.
Dado su condición clínica severamente deteriorada los familiares decidieron suspender medidas de sostén aprobando solo medidas que brinden confort al paciente.
Se produce óbito

CONCLUSIONES DEL CASO
Lamentablemente este paciente de 83 años no dio tiempo a determinar la causa de su enfermedad a todas luces neoplásica y de evolución sumamente agresiva. La presencia de una masa abdominal de densidad de partes blandas seguida de ascitis de rápida reproducción, severo cuadro de repercusión general, sumado a la ausencia de enfermedad infecciosa, inflamatoria o inmunológica por los estudios diagnósticos, con ininterrumpida evolución al óbito en un plazo corto hacen tener la firme presunción de que se trataba de una enfermedad neoplásica agresiva. El antecedente de fuerte exposición a asbesto  varias décadas atrás, la aparición de neoplasias relacionadas con asbesto como mesoteliomas pleurales  en varios compañeros de trabajo,  la presencia de severa calcificación pleural bilateral con afectación de pleura diafragmática,  y la presencia de una masa abdominal seguida de la aparición de ascitis nos hacen suponer con alto grado de probabilidad que se trataba de un mesotelioma peritoneal maligno.
No se solicitó autopsia.


MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO:

INTRODUCCIÓN
El  mesotelioma maligno es un tumor maligno altamente letal de las membranas serosas de la pleura, peritoneo, pericardio, o túnica vaginal de los testículos. Esta es una rara enfermedad. A modo de ejemplo, de los aproximadamente 3.300 casos de mesotelioma diagnosticados en Estados Unidos cada año, sólo el 10 a 15 por ciento son peritoneales 1-4. El peritoneo es el segundo sitio más frecuente de origen de mesotelioma, después de la pleura. La patogénesis de todas las formas de mesotelioma está fuertemente asociado con los contaminantes industriales, de los que el amianto es el cancerígeno principal asociado con la enfermedad.

El mesotelioma peritoneal maligno (MPM) es una enfermedad poco estudiada, en gran parte porque la mayoría de los estudios moleculares y clínicos se han llevado a cabo predominantemente en pacientes con la variante más común que es la pleural. Sin embargo, no está claro que las dos enfermedades sean similares. Mientras que comparten el mismo factor de riesgo predominante (la exposición al amianto), los perfiles de expresión de genes de mesoteliomas pleurales y peritoneales son distintos, lo que sugiere diferencias en la patogénesis molecular entre los dos 5,6.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
El mesotelioma peritoneal maligno (MPM) representa alrededor del 10 al 15 por ciento de todos los casos de mesotelioma, y hay alrededor de 400 casos nuevos diagnosticados cada año en EE UU 1,2. Las tasas de mesotelioma están aumentando en todo el mundo, en gran parte un reflejo de la exposición al amianto en el trabajo 1,4,7,8. Se espera su punto máximo entre 2015 y 2025. Sin embargo, el mesotelioma pleural más que el peritoneal representa la mayor parte del aumento del número de casos. Por lo menos en los EE.UU., las tasas de incidencia de MPM se han mantenido estables durante los últimos 30 años4,9.

En contraste con el  mesotelioma pleural, que tiene un predominio masculino (relación hombre-mujer de entre cuatro y cinco a uno), los hombres comprenden una menor proporción de casos de MPM 1,2,4,10.
La edad media de presentación es de 53 años, más joven que la del paciente promedio con mesotelioma pleural 4,12. Aunque MPM es típicamente una enfermedad de los adultos, se han reportado casos de la infancia 13-15.

FACTORES DE RIESGO

Asbesto 
Existe una fuerte relación entre la exposición al amianto y el desarrollo de mesotelioma en cualquier ubicación. El riesgo de por vida de desarrollar mesotelioma entre los trabajadores del asbesto se piensa que es tan alto como el 10 por ciento, y el período de latencia entre la exposición y el desarrollo de mesotelioma es de aproximadamente 30 años.
La relación entre la exposición al amianto y MPM es menos fuerte de lo que es para el mesotelioma pleural, especialmente entre las mujeres 11,16-18.
Sin embargo, el asbesto es el mejor factor de riesgo definido para MPM.

El tipo de fibra principal implicado en los EE.UU. es amosita (un anfíbol); en contraste con mesotelioma pleural, el crisotilo no ha demostrado  causar MPM 3.

 Radioterapia
A pesar de que la exposición al amianto es el factor de riesgo predominante definido, también hay informes de casos de MPM que surgen en los campos irradiados, aunque el número es pequeño en general y la magnitud del riesgo no está definido 25-27. Debido al bajo número de casos reportados, los estudios epidemiológicos a gran escala sobre la relación entre la irradiación previa y mesotelioma peritoneal no ha sido posible.

Otros factores
La exposición a otras fibras minerales (por ejemplo, erionita, una fibra de silicato, de la familia de zeolita) se reporta como un factor de riesgo para peritoneal, así como el mesotelioma pleural 28.
Un gran número de mesoteliomas pleurales contiene secuencias de la papovavirus, virus de simio 40 (SV40), y esto se ha visto en el mesotelioma peritoneal también.

PRESENTACIÓN E IMÁGENES.
 No hay signos o síntomas  específicos para el mesotelioma peritoneal maligno (MPM). Aunque la mayoría de los casos son sintomáticos, algunos son diagnosticados por cierto, después de la investigación en un proceso no relacionado, como la infertilidad, o reconocido durante un examen físico de rutina 37-39.

La mayoría de los casos de MPM  se presenta con compromiso peritoneal difuso y se lo conoce como mesotelioma peritoneal difuso, mesotelioma peritoneal maligno o simplemente  mesotelioma peritoneal. Sin embargo, una minoría de los casos tiene enfermedad  localizada. 40,41

El  MPM es altamente agresivo, con algunas excepciones (como los mesoteliomas papilares bien diferenciados que se producen en las mujeres)
En cambio, los pacientes con un MPM localizado por lo general tienen un buen pronóstico después de la extirpación quirúrgica completa.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Mesotelioma difuso versus localizado:
Las manifestaciones clínicas de MPM difuso están relacionados con la ascitis o la progresión del tumor dentro de la cavidad abdominal 42,43. Las quejas más comunes incluyen distensión abdominal y / o el aumento de la circunferencia abdominal, dolor o malestar abdominal, náuseas, anorexia y pérdida de peso. Las complicaciones gastrointestinales tales como la obstrucción intestinal son generalmente una manifestación de la enfermedad avanzada.
Debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas de presentación, muchos pacientes ya tienen una carga de  enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. Una minoría de los pacientes son asintomáticos y se diagnostican a menudo como  masa abdominal palpable 38,39.

Distensión abdominal (aumento de la circunferencia abdominal), el síntoma inicial más frecuente, está presente en 30 a 80 por ciento de los pacientes. Puede causar saciedad precoz, disfagia, y falta de aire, todo lo cual contribuye a la pérdida de peso, el estado funcional deficiente, e inanición total. Distensión abdominal también puede manifestarse como una aparición o empeoramiento de hernia de la pared abdominal.

La mayoría de los pacientes con distensión abdominal debido a exceso de alimentación  o que desarrollan progresiva acumulación de ascitis asociada a condiciones no malignas (por ejemplo, cirrosis), aumentan de peso. La disminución de peso asociado con la pérdida de la masa corporal magra en un paciente con aumento progresivo del perímetro abdominal debe plantear la sospecha de ascitis maligna secundaria a un tumor maligno  peritoneal.

El dolor es el segundo síntoma inicial más común y está presente en el diagnóstico en el 27 a 58 por ciento de los pacientes 38,44-46. En la mayoría de los casos, el dolor es difuso y no específico, aunque una pequeña minoría se presenta con un abdomen agudo secundario a perforación u obstrucción 47.

La forma localizada, menos común de MPM presenta como una masa circunscrita focal que pueden invadir localmente y extenderse a órganos adyacentes, pero por lo general no se propaga de forma difusa en toda la cavidad peritoneal 40,41. Los pacientes pueden quejarse de dolor abdominal localizado o tener una masa abdominal o pélvica palpable 40.

Patrón de diseminación
La morbilidad y la mortalidad por MPM son casi invariablemente debido a la progresión de la enfermedad dentro de la cavidad peritoneal. Sin embargo, MPM también puede extenderse a la cavidad pleural durante las últimas etapas de progresión de la enfermedad, causando un derrame pleural.

Con poca frecuencia, MPM hace metástasis a los ganglios linfáticos abdominales y pélvicos. Metástasis en los ganglios linfáticos se encuentran en aproximadamente 20 a 28 por ciento de los pacientes sometidos a cirugía citorreductora.

Las metástasis a distancia son muy poco frecuentes 50-54.

Fenómenos paraneoplásicos.
Un número de fenómenos paraneoplásicos se han descrito en el contexto de mesotelioma, incluyendo 55-59:
Fiebre
Trombocitosis
Trombosis relacionada con malignidad
Hipoglucemia
En raras ocasiones la anemia hemolítica, Coombs positiva

IMÁGENES RADIOLÓGICAS

Mesotelioma difuso
La tomografía computarizada (TC) es el estudio diagnóstico inicial más útil y por lo general es la primera prueba ordenada en un paciente con dolor abdominal y  aumento de la circunferencia abdominal. Las masas peritoneales y nódulos pueden mejorar en la TC después de la inyección intravenosa de material de contraste yodado. Sin embargo, la TC, al igual que con otras modalidades de imagen, tiende a subestimar la carga real de la enfermedad. La tomografía por Emisión de Positrones (PET) se ha utilizado para la estadificación, pero no es fiable para evaluar la extensión de la enfermedad en MPM 60.

Los patrones y características de MPM de imagen se muestran igualmente bien en imágenes de resonancia magnética (MRI). Informes describen la intensidad de la señal de MPM como intermedia a baja en las imágenes ponderadas en T1 e intermedia a alta en T2  imágenes 61. Más recientemente, con ponderación de difusión y dinámica se ha demostrado en la MRI con gadolinio es más específica para precisar la masa total de enfermedad.

Además del tumor primario, de moderada a extensa (rara vez masiva) ascitis está presente en el 60 al 100 por ciento de los pacientes de nuevo diagnóstico 44,64.
Las calcificaciones dentro MPM difusa se consideran raras. Placas calcificadas se ven con menos frecuencia que con mesotelioma pleural; Sin embargo, las placas pleurales calcificadas y otros signos asociados con la exposición al asbesto pueden estar presentes en el tórax de estos pacientes  hasta en el 50 por ciento 68.

Mesotelioma localizado.
El mesotelioma localizado es una manifestación poco común de la enfermedad. El tipo localizada de MPM se presenta como una masa intraperitoneal heterogénea, sólida en las imágenes de la sección transversal. Los márgenes suelen ser irregulares, y puede haber festoneado o invasión directa de las estructuras viscerales adyacentes tales como el hígado, el bazo o los órganos pélvicos. Localizada, líquido ascítico loculado puede estar presente, pero las manifestaciones de afectación difusa peritoneal (ascitis generalizada, apelmazamiento de epiplón, y nodularidad peritoneal) están ausente 63.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con base en los hallazgos de imagen, el diagnóstico diferencial de un MPM típico difusa incluye carcinomatosis peritoneal, carcinoma peritoneal seroso, el carcinoma de ovario en las mujeres, linfomatosis, y peritonitis tuberculosa. No hay características de imagen que son específicas para el MPM 44, aunque algunas características pueden ayudar a sugerir un diagnóstico específico:
Las metástasis hepáticas y adenopatías son más comunes con carcinomatosis peritoneal de los tumores primarios del tracto gastrointestinal de lo que son con MPM 65.
El hallazgo de adenopatías difusas con la falta de participación de epiplón debe plantear la sospecha de linfoma.
Peritonitis tuberculosa generalmente se caracteriza por el engrosamiento peritoneal, adenopatías mesentéricas con necrosis central, ascitis con una alta atenuación, y esplenomegalia.
En las mujeres, el diferencial principal es difusa entre MPM y el carcinoma seroso del peritoneo 69. Esta entidad es una neoplasia primaria se plantee dentro del peritoneo, pero no es probable de origen de células mesoteliales. En lugar de ello, se considera que surgen de restos epiteliales de ovario que son un remanente del descenso del ovario en la pelvis. Cualquiera de los anexos de la pelvis puede, de hecho, ser una fuente de estas células. Estos tumores son histológicamente, inmunofenotípicamente, y clínicamente distinta de mesotelioma, pero similar a carcinomas epiteliales del ovario.
Dos tumores malignos primarios del peritoneo relacionados con características distintivas en la TC son el mesotelioma papilar bien diferenciado, y el mesotelioma multiquístico. Estos tumores son importantes para distinguir de mesotelioma peritoneal difuso debido a que su estrategia de tratamiento es principalmente quirúrgico y la evolución clínica es en gran parte benigno.

HALLAZGOS DE LABORATORIO.
La bioquímica sérica y los marcadores tumorales no tienen ningún valor en el establecimiento de un diagnóstico de MPM. Los niveles elevados de hialuronano, CA-125, alfa fetoproteína, antígeno carcinoembrionario, y la mesotelina se encuentran en algunos pacientes, y con frecuencia hay una correlación entre los niveles elevados y progresión de la enfermedad. Sin embargo, para propósitos de diagnóstico, la especificidad de todos estos marcadores tumorales es baja 44,70.

Algunos de estos marcadores (particularmente CA-125 70 y la mesotelina) puede resultar útil para seguir la respuesta a la terapia o para la vigilancia después del tratamiento, si se elevan inicialmente.

La mesotelina y el péptido relacionado con la mesotelina soluble - La mesotelina es una glucoproteína que se expresa en la superficie de las células mesoteliales normales y altamente sobreexpresado en el mesotelioma maligno. Péptidos relacionados con la mesotelina soluble  se cree que son o bien fragmentos de péptido escindido de mesotelina, o variantes anormales de mesotelina que no son capaces de unirse a las membranas y se encuentran en el suero. La mesotelina y sus fragmentos peptídicos asociados parecen ser de algún valor como marcadores tumorales en el mesotelioma, aunque limitado a la epitelioide y subtipos bifásicos. La mayor parte de los datos se encuentran en los pacientes con la variante pleural.

DIAGNÓSTICO E HISTOLOGÍA
El diagnóstico de mesotelioma peritoneal debe ser considerados en cualquier individuo con la evidencia de un proceso maligno difuso en el abdomen en la evaluación clínica y radiográfica inicial, y por lo general se pueden establecer con citología o  biopsia.
En general, el análisis citológico del líquido ascítico es de utilidad diagnóstica limitada. La citología del líquido es a menudo poco concluyente y tiene un bajo rendimiento 45,58. La diferenciación entre causas benignas o malignas de la proliferación de células mesoteliales puede ser especialmente difícil. La citología no permite la evaluación de la verdadera invasión del estroma en el peritoneo o las vísceras subyacentes, el parámetro que define de malignidad es la invasión.

La biopsia con aguja gruesa guiada por TC o biopsia laparoscópica pueden proporcionar tanto material suficiente para hacer un diagnóstico del tejido. Características visto en hematoxilina y eosina  teñidas secciones y características de tinción inmunohistoquímica suele permitir la diferenciación de mesotelioma de otros tumores. Debido a la propensión a las siembras de  mesotelioma en el trayecto de la aguja o de los sitios de punción con trocar.

HISTOLOGÍA
Macroscópicamente, MPM se caracteriza macroscópicamente por cientos de miles de nódulos tumorales individuales de diferente tamaño y consistencia que suelen estar difusamente diseminados por toda la cavidad peritoneal (imagen 1). Las lesiones pueden variar desde difusas subcentimétricos grises nódulos duros a grandes masas nodulares que se propagan en las hojas y se unen para formar placas y masas, en sustitución del epiplón, encierra circunferencialmente las vísceras, y la invasión de órganos sólidos, mesenterio, y el diafragma. Estos tumores pueden tener una consistencia gelatinosa, dependiendo del contenido en ácido hialurónico, y a medida que progresan, obstruyen linfáticos peritoneales y producen  líquido exudativo de sus superficies, lo que resulta en  ascitis.




Imagen 1: macroscopía de un mesotelioma peritoneal maligno; nótense los nódulos difusos en la superficie peritoneal.



El examen histológico de secciones teñidas de rutina hematoxilina-eosina permite la clasificación de MPM en uno de los tres subtipos histológicos:  epitelioides, sarcomatoides, y bifásica (mixtos); los patrones histológicos característicos son similares a los encontrados en el mesotelioma pleural (imagen 2) 76. Mesotelioma tubulopapilar (bien diferenciado), una variante poco frecuente que se ve más a menudo en el peritoneo que en la pleura, se discute a continuación.




Imagen 2 Microscopía (hematoxilina-eosina) de los tres tipos histlógicos de MPM: A:epitelioide, B: sarcomatoide, C: tubulopapilar

Al igual que en la pleura, mesotelioma peritoneal con un componente sarcomatoide tienen un peor pronóstico 45,77. En un informe, la mediana de supervivencia para los subgrupos epitelioides de MPM fue de 55 meses, en comparación con 13 meses para el sarcomatoide combinado y subtipos bifásicos 45.

La distinción entre proliferaciones mesoteliales benignas y malignas es a veces un desafío:

La evidencia histológica de invasión es el parámetro que define en la distinción entre proliferaciones mesoteliales malignas o benignas. Sin embargo, incluso en la biopsia o piezas quirúrgicas, las células mesoteliales son con frecuencia objeto de atrapamiento en las adherencias, lóbulos de grasa y tejido inflamatorio que pueden sugerir falsamente invasión del estroma.
La atipia y la necrosis son más comunes en los tumores malignos, pero no son ni suficientemente sensibles ni específicos para distinguir entre mesotelio benigno y maligno.
Un prometedor pero aún reciente método de investigación que pueden ayudar a diferenciar mesotelioma  benigno de malignos es la inmunohistoquímica de la telomerasa.
En contraste con los adenocarcinomas, MPM produce grandes cantidades de ácido hialurónico, y la distinción se puede hacer fácilmente con el uso de hierro coloidal o azul alcián y hialuronidasa.
● Otra característica diferenciadora es la presencia o ausencia de mucina neutra tal como se determina por el ácido periódico de Schiff (PAS) y diastasa; MPM está invariablemente desprovista de mucina neutral 80-82.
● Los mesoteliomas generalmente marcan negativo para otros marcadores de adenocarcinoma, incluyendo CEA, LeuM1, Ber-Ep4, B72.3, BG8, y MOC-31.
● La mayoría de los mesoteliomas presentan tinción positiva para calretinina, citoqueratinas 5/6, tumor de Wilms-1 (WT-1), trombomodulina, y mesotelina.
En general, la tinción  para citoqueratina 5/6, calretinina y WT-1 (marcadores positivos para el mesotelioma), y CEA, Ber-Ep4, LeuM1 y BG8 (negativo en el mesotelioma) representa el panel más útil de los marcadores para MPM 63,67 , 76 se recomienda .El uso de al menos dos marcadores de mesotelioma y dos marcadores de carcinoma 76.

Ocasionalmente, cuando un mesotelioma epitelioide es extremadamente indiferenciado o si es una variante desmoplásica, el análisis ultraestructural mediante microscopía electrónica puede ser beneficiosa, aunque rara vez es necesaria. Entre los pacientes que tienen un tumor primario peritoneal, la microscopía electrónica es menos útil para la diferenciación de un mesotelioma sarcomatoso de un sarcoma de tejidos blandos 40.

DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN
No hay un sistema de estadificación aceptado uniformemente para MPM.
Debido a la baja frecuencia de  enfermedad extraperitoneal, generalmente no se necesita una evaluación de estadificación para metástasis a distancia, a menos que haya síntomas sugestivos de metástasis en un órgano distante. Para los pacientes que se presentan con derrame pleural, hay que realizar   toracocentesis o  cirugía toracoscópica videoasistida (VATS)  para eliminar la posibilidad de  tumor diseminado a la cavidad pleural, lo que podría alterar el enfoque terapéutico. El sistema sistema de estadificación "TNM"  (estadio T) peritoneo, la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos intraabdominales (N), y la ausencia o presencia enfermedad de extra-abdominal (M) 54. T  se calcula con base en el índice de cáncer peritoneal ICP 83, una medida del volumen.
● Etapa I - T1 N0 M0; cinco años de supervivencia del 87 por ciento
● Etapa II - T2-3 N0 M0; cinco años de supervivencia del 53 por ciento
● Etapa III - T4 N0-1 M0, T1-4 N1 M01-, y T1-4 N0-1 M1; cinco años de supervivencia del 29 por ciento

El tratamiento no será abordado en este apartado

Fuente UpToDte
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miércoles, 26 de noviembre de 2014

COMPAGINANDO UNA HISTORIA COHERENTE...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.



Un hombre de 36 años se presentó al departamento de emergencias con un antecedente de 2 semanas de edema en miembros inferiores, fatiga progresiva y disnea de esfuerzo.


Los edemas reflejan alteración de la homeostasis e indican típicamente patología cardiaca, renal, hepática, venosa, o linfática. Un dato semiológico importante en el examen incluiría una estimación de la presión venosa central, la presencia o ausencia de edema de pulmón, la localización del edema y si el edema deja fóvea o no. La fatiga y la disnea de esfuerzo son inespecíficas pero pueden ser consecuencia de edema pulmonar y aumentan la preocupación de una causa cardiaca.


Entre los antecedentes del paciente se destaca una caída desde el techo 10 meses antes de la presentación de este cuadro. Tuvo traumatismo de cráneo con múltiples fracturas craneales incluyendo base de cráneo y hubo que someterlo a craneotomía bifrontal. Después de un intenso período de rehabilitación, el paciente recuperó casi totalmente su capacidad funcional.  Ocho meses antes de la presentación le diagnosticaron dislipemia; el nivel de colesterol total era de 383 mg/dl, el LDL colesterol era de 236 mg/dl, los triglicéridos de 461 mg/dl, y las HDL colesterol de 56 mg/dl. El screening metabólico reveló glucemia, albúmina, y funciones hepáticas y renal normales. Se comenzó con atorvastatin el cual fue suspendido poco tiempo después por mialgias y aumento de la CPK (794 U/L), y aspartato aminotransferasa (TGO), de 40 (normal hasta 30 U/L); la alanino aminotransferasa  (TGP), era normal. Un mes más tarde sus síntomas habían mejorado pero el nivel de CPK aumentó a 1200 U/L. El nivel de TSH fue de 0,32 mUI (normal de 0,3 a 5.00), y los anticuerpos antinucleares (FAN) fueron negativos. El inicio de disnea de esfuerzo, fatiga y edema  motivó que consultara a emergencias antes que sea derivado a un consultorio de reumatología. El paciente estaba tomando sulfato ferroso que había sido prescripto por anemia en el momento del alta hospitalaria, así como un laxante. En ese momento el paciente refirió que sus padres y hermanos eran sanos. Dijo además no ser fumador, no tomar alcohol ni consumir drogas ilícitas.


Su exagerada hiperlipemia aumenta la preocupación por un trastorno familiar o una dislipemia secundaria como puede ocurrir en el hipotiroidismo, el síndrome nefrótico o con ciertas medicaciones (diuréticos tiacídicos, agentes antipsicóticos y en mujeres que toman anticonceptivos orales), sin embargo, ni la historia clínica ni  el laboratorio son reveladores. La aparición de mialgias y la documentación de CPK elevada mientras el paciente tomaba atorvastatina hicieron que se pensara inicialmente en miopatía relacionada a estatinas, pero la persistencia de esos niveles después de la suspensión de las estatinas sugiere una causa diferente. El cuadro clínico actual, sugestivo de insuficiencia cardiaca hace que debamos buscar causas que produzcan ambas situaciones, patología músculo-esquelética y patología cardiaca.


En el examen físico el paciente impresionaba crónicamente enfermo y con leve dificultad respiratoria. La temperatura era de 36°C, la presión arterial de 80/60 mm Hg, la frecuencia cardiaca de 80 por minuto, y la frecuencia respiratoria de 22 por minuto. La saturación de oxígeno era de 91% mientras el paciente respiraba aire ambiente. La presión venosa yugular era de 14 cm de agua. Se auscultaban rales hasta la mitad de ambos campos pulmonares. El choque de la punta no se palpaba. Los ruidos cardiacos se auscultaban lejanos junto a un tercer ruido con galope pero sin soplos ni frotes. No había órganomegalias ni evidencias de ascitis. Los brazos y piernas estaban fríos con pulsos periféricos 1+ y edema con signo de godett 3+ hasta la rodilla en ambos miembros inferiores. El examen neurológico era normal excepto por una leve debilidad del brazo y la pierna izquierdos que el paciente presentaba crónicamente.


Los rales, el galope por tercer ruido y la elevación de la presión venosa yugular indican severa disfunción ventricular izquierda con sobrecarga de volumen. La constelación hipotension, presión de pulso estrecha y extremidades frías que ha sido descripta como “frío y húmedo” (“cold and wet”, )en la clasificación de fallo cardiaco agudo, el cual es una forma menor de shock cardiogénico. El shock cardiogénico puede ser causado por un proceso agudo fulminante o por descompensación de una cardiomiopatía crónica o subaguda. Elementos de la presentación, incluyendo requerimientos mínimos de oxígeno y edema importante sugieren una micardiopatía subaguda o crónica. A pesar de la ausencia de knock pericárdico, esta constelación de hallazgos puede también ser compatible con pericarditis constrictiva. La prioridad en este momento es estabilizar al paciente.



El recuento de glóbulos blancos fue de 6800 por mm3 con un recuento diferencial normal, el nivel de hemoglobina de 13.0/dl, y el recuento de plaquetas de 150.000/mm3. El sodio era de 129 mmol/l, potasio 3,4 mmol/l, el nitrógeno ureico de 10 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl (elevada desde valores previos que estaban entre 0,8 y 1,2 mg/dl), la aspartato aminotransferasa era de 109 U/L y la alanino aminotransferasa de 61 U/L (normal de 7 a 52). La CPK era de 1110 U/L  con una CKMB de 12 ng/ml; la troponina I  era indetectable. La eritrosedimentación era de 8 mm/hora. El ECG inicial de 12 derivaciones mostró ritmo sinusal, bajo voltaje en las derivaciones de los miembros, un intervalo QT prolongado, baja progresión de la onda R en las precordiales, y aplanamiento difuso de la onda T (Figura 1). La radiografía de tórax reveló cardiomegalia con edema pulmonar y derrame pleural bilateral (Figura 2). Un ecocardiograma reveló un derrame pericárdico moderado sin alteraciones valvulares y un ventrículo izquierdo globalmente hipoquinético y dilatado con una fracción de eyección de 10 a 15% (Figura 3).





Figura 1. ECG inicial donde se ve bajo voltaje en las derivaciones de los miembros ,un intervalo QT prolongado, mala progresión de la onda R en las precordialesy aplanamientodifuso de la onda T.




Figura 2.
La Rx de tórax mostraba cardiomegalia con una silueta pleuropericárdica globalmente aumentada, edema pulmonar, y derrame pleural bilateral




Figura 3.
El eco transtorácico reveló agrandamiento biventricular, function sistólica severamente deprimida con una fracción de eyección de 15% y un derrame pericárdico moderado. La vista apical  de cuatro cámaras  mostrada en la diastole (Panel A) y sístole (Panel B), con  diámetros finales diastólicos y final sistólicos de 59 mm y 46 mm, respectivamente. LA:auricular izquierda. LV: ventrículo izquierdo. PE: derrame pericárdico,R: aurícula derecha, y RV: ventrículo derecho.  




La presencia de hiponatremia y derrame pleural sugiere que la micoardiopatía del paciente refleja un proceso subagudo más que un proceso agudo fulminante. Esta distinción es útil dado que un proceso fulminante agudo puede requerir la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular y requiere una pronta evaluación para la realización de un trasplante, mientras que un proceso subagudo es más probable que responda al tratamiento médico agresivo. El ECG de bajo voltaje en combinación con un punto de transición diferido en las precordiales sugiere miocardiopatía dilatada con desplazamiento apical lo cual fue confirmado por el ecocardiograma.  El amplio diagnóstico diferencial de una miocardiopatía dilatada incluye causas isquémicas, tóxicas, metabólicas, endocrinas, infecciosas, inflamatorias, familiares, genéticas y miocardiopatía inducida por taquicardia. El nivel elevado de CPK con una CK MB y troponina  normales (así como un desproporcionado aumento de la  AST comparado con la ALT), son hallazgos compatibles con miopatía.
Un agresivo tratamiento con inotrópicos, diuréticos, vasodilatadores se requiere en este momento. Yo estaría a favor de llevar a cabo un cateterismo cardiaco mediante el cual se puede caracterizar mejor el perfil hemodinámico, pudiéndose iniciar soporte mecánico. A pesar de que no existan alteraciones regionales de la motilidad es importante llevar a cabo una angiografía coronaria. La biopsia endomiocárdica puede ser útil  en una micardiopatía de reciente diagnóstico particularmente si sospechamos un proceso fulminante o una causa que pueda requerir terapia específica (por ejemplo inmunosupresión).


El paciente se sometió a un cateterismo cardíaco. La angiografía reveló arterias epicárdicas normales. El cateterismo derecho reveló una presión auricular derecha de 15 mm Hg,una presión ventricular derecha de 43/14 mm Hg, una presión en la arteria pulmonar de 40/28 mm Hg, una presión wedge o enclavada de 32 mm Hg, y un índice cardiaco de 1,8 L por minuto por metro cuadrado de superficie corporal. Se colocó un  balón de contrapulsación intraaórtico y se comenzó con  dobutamina y dopamina para soporte inotrópico. El paciente tuvo varios episodios de taquicardia ventricular monomorfa y polimorfa que requirieron múltiples cardioversiones. 


El cateterismo derecho reveló elevadas presiones de llenado y flujo anterógrado comprometido compatible con fallo ventricular izquierdo y shock cardiogénico. La reducción de la poscarga y el aumento del gasto cardiaco pueden ser logrados con la colocación de una bomba intraaórtica y soporte inotrópico. La arritmia ventricular y las taquiarritmias son comunes en este contexto y a menudo responden a la amiodarona y a lidocaína.
Mientras se estabiliza médicamente al paciente, se deben simultáneamente ir llevando a cabo las investigaciones pertinentes para buscar causas posibles que expliquen la miocardiopatía y una miopatía de músculo esquelético teniendo en cuenta el nivel elevado de CPK. El diagnóstico diferencial incluye las miopatías inflamatorias, miopatías inducidas por drogas, miopatías infecciosas (incluyendo la causada por el virus de HIV, coxsackievirus, citomegalovirus, echovirus, y enfermedad de Lyme), y miopatías metabólicas (particularmente trastornos del metabolismo de los ácidos grasos), así como distrofias musculares y endocrinopatías.  La edad de inicio aleja la probabilidad de distrofias, y tampoco hay antecedentes de abuso de alcohol o uso de drogas ilícitas. Dado que las miopatías inflamatorias e infecciosas y las endocrinopatías siguen estando en el diagnóstico diferencial, yo repetiría los tests de FAN y los estudios de función tiroidea, así como también solicitaría otros estudios virales, proteinograma electroforético en sangre y orina para evaluar amiloidosis AL y estudios de hierro , aunque la hemocromatosis es muy improbable dado la ausencia de antecedentes familiares.


Los tests serológicos para HIV, enfermedad de Lyme, hepatitis A, B, y C, virus de Epstein-Barr, CMV, y coxsackievirus fueron todos negativos. La electroforesis con inmunofijación fue normal como también lo eran los estudios de hierro. Los FAN fueron negativos. La electromiografía y velocidad de conducción fueron normales. La TSH repetida fue baja de 0,21 mUI por litro ; la T4 libre fue baja de 0,3 ng/dl (normal de 0,8  a 1,8 ng/ml), y la T3 total era indetectable.


Cuál es el diagnóstico?



La evaluación de laboratorio es llamativa por un bajo nivel de TSH acompañado por T4 libre y T3 total bajos. Estos hallazgos son compatibles con hipotiroidismo central, que puede ocurrir por destrucción de la hipófisis o del hipotálamo por tumores, enfermedades infiltrativas, infarto, o trauma. Sin embargo, la depresión transitoria del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo en la enfermedad no tiroidea (nonthyroidal illness),antes llamada síndrome del eutiroideo enfermo (euthyroid sick síndrome), se caracterizan por un laboratorio similar. Distinguir entre esas posibilidades diagnósticas es difícil en un paciente aguda o críticamente enfermo. Sin embargo, los antecedentes del traumatismo craneano (causa reconocida de disfunción hipotálamo-hipofisaria), aumenta mis sospechas de hipotiroidismo central, un diagnóstico que podría explicar muchos datos de la presentación clínica. El próximo paso en la evaluación debe incluir una evaluación más exhaustiva de la función hipotálamo-hipofisaria con tests dirigidos a evaluar los ejes adrenal, gonadotrofinas y somatotrofina.

El paciente siguió requiriendo soporte inotrópico y mecánico.  Se realizaron  algunas evaluaciones endocrinológicas. Un dosaje de cortisol vespertino fue de 3,6 ug/dl y aumentó a 9,5 ug/dl 60 minutos después de administrar 250 ug de cosintropin.  El nivel de cortisol matutino fue menos de 2 pg/ml (normal 7 a 69 pg/ml). El nivel de FSH fue de 0,9 mUI/ml (normal 3,1 a 12,2), la hormona luteinizante (LH) fue de 0,5 mUI/ml (normal 1,7 a 8,6), testosterona indetectable (normal 1800 a 6650 pg/ml), prolactina 0,9 ng/ml (normal 2,6 a 13,1) y factor de crecimiento insulino símil-I (IGF-I), debajo de 25 ng/ml (normal 88 a 474). La RMN de cerebro reveló hallazgos posquirúrgicos de un paciente con craneotomía bifrontal y silla turca parcialmente vacía En el interrogatorio  refirió disminución de la performance sexual, impotencia sexual, y pérdida del vello pubiano en los últimos 3 meses. Además, el examen físico reveló la presencia de edema duro después de la diuresis inicial, que no dejaba godet una vez desaparecido el edema con fóvea que presentaba al ingreso. También notaba piel seca y gruesa alrededor de las cejas y las piernas.

El bajo nivel de corticotrofina, con una respuesta de cortisol inadecuada a la corticotrofina exógena es consistente con insuficiencia adrenal secundaria. Aunque los niveles de FSH, LH, testosterona, y IGF-1 pueden estar bajos en pacientes con enfermedades críticas (así como pasa con los tests tiroideos), los antecedentes de disfunción sexual, y la pérdida del vello pubiano en el contexto de un trauma cefálico previo, asociado a otras deficiencias pituitarias sugieren fuertemente hipogonadismo hipogonadotrófico adquirido. Considerando los datos de laboratorio en su totalidad el cuadro es consistente con panhipopituitarismo inducido por trauma cerebral.

Se comenzó con hidrocortisona (100 mg IV/8 horas), y levotiroxina (100 ug/día), inicialmente por vía intravenosa para evitar una posible alteración de la absorción oral  en el contexto de edema de la mucosa; se cambió a prednisona 5 mg por día por vía oral y 125 ug diarios por vía oral de levotiroxina una vez que el paciente impresionaba euvolémico. Se inició asimismo un tratamiento con testosterona 7,5 g/día en gel tópico. La hormona de crecimiento no fue administrada inicialmente debido al mejoramiento clínico. Después de un tratamiento de 2 semanas el paciente se le retiró exitosamente el balón intraaórtico y el soporte inotrópico. Dado los episodios recurrentes de arritmias ventriculares no sostenidas a pesar de la administración de amiodarona se colocó un cardiodesfibrilador implantable. Después del alta este paciente fue seguido clínicamente con ecocardiogramas.  Se comenzó con reemplazo de hormona de crecimiento una vez que la deficiencia fuera confirmada por medio de tests de provocación con arginina más factor de liberación de hormona de crecimiento.
El estatus hemodinámico del paciente se estabilizó una vez que se iniciaron la hormona tiroidea, glucocorticoides y andrógenos. La suplementación con hormona de crecimiento fue retirada mientras el paciente estuvo agudamente enfermo pero se inició  una vez confirmada la deficiencia por consultorio externo. El paciente siguió presentando arritmias ventriculares malignas requiriendo la colocación de cardiodesfibrilador implantable antes del alta hospitalaria lo cual no es un evento inesperado ya que la normalización de la función ventricular puede llevar varios meses. El paciente debe continuar con seguimiento cercano incluyendo tanto controles de laboratorio como evaluación ecocardiográfica para monitorear la respuesta a la terapia.
A los nueve meses después del alta los síntomas de fallo cardiaco del paciente se resolvieron completamente y volvió a tener una creatinkinasa normal, colesterol, T4 libre y testosterona normales. Su ecocardiograma mostró una fracción de eyección ventricular izquierda de 52% con dimensiones ventriculares normales. Un monitoreo Holter no mostró arritmias ventriculares. A los 20 meses del alta su fracción de eyección había mejorado a 64% (Figura 4). El paciente seguía asintomático y clínicamente se sentía bien con la terapia hormonal de reemplazo.  


Figura 4
Un ecocardiograma de seguimiento reveló marcado mejoramiento de la función sistólica y una fracción de eyección estimada de 64%.El ecocardiograma apical de cuatro cámaras en diástole (A) y en sístole (B) con diámetros final diastólico y final sistólicos de 46 mm y 27 mm respectivamente. LA: aurícula izquierda, LV ventrículoizquierdo, RA aurículaderecha, RV: ventrículo derecho.


COMENTARIO
Este paciente se presentó con shock cardiogénico en el contexto de miocardiopatía dilatada y un antecedente de elevación del nivel de CPK sugestivo de miopatía de músculo estriado.  Una revisión posible de causas que generan  tanto miopatías cardiacas como de músculos periféricos, (1) un diagnóstico unificador estuvo determinado por múltiples deficiencias ocasionadas por panhipopituitarismo secundario a fractura de base de cráneo lo cual realza la importancia de la historia clínica.
Aunque el panhipopituitarismo es una rara consecuencia de una injuria cerebral traumática, (2) el desarrollo de al menos un trastorno neuroendocrino después de una injuria suficientemente seria para causar daño transitorio o permanente es reportada en aproximadamente un 25% de los casos. (3) Por lo tanto los estudios de rutina del eje hipotálamo-hipófiso-pituitario es recomendado inicialmente y 3 a 6 meses después de una injuria, particularmente en personas de mayor riesgo que incluye edad avanzada o facturas de base de cráneo. (3) Dado que la TSH puede estar en rango normal en pacientes con hipotiroidismo central, un nivel de T4 libre debe ser medida rutinariamente en estas situaciones junto a la TSH. 
Además de ser el panhipopituitarismo una entidad sumamente infrecuente, una severa miocardiopatía como consecuencia de ello es aún más rara. No obstante dado la potencial reversibilidad , la deficiencia de hormona tiroidea, o adrenal, o ambas deben ser siempre consideradas en pacientes con miocardiopatías de causa inexplicada. (4,5,6) Marcadas defieciencias de hormonas de crecimiento y hormonas gonadales pueden afectar adversamente la función cardiovascular y contribuir al fallo cardiaco.
La hormona tiroidea tiene efectos amplios en la función cardiovascular (9): la T3, la forma activa de la hormona tiroidea entra al núcleo del cardiomiocito  y modula el flujo de calcio, la función del receptor beta adrenérgico y la transcripción de varias proteínas contráctiles. De acuerdo a eso, el hipotiroidismo se asocia a un cronotropismo deprimido, disminución del gasto cardiaco y con un aumento de la resistencia vascular sistémica. (10) Además, el hipotiroidismo severo se asocia con arritmias ventriculares incluyendo torsades des pointes. (11) Como pasó con este paciente la suplementación de hormona tiroidea  en la miocardiopatía asociada al hipotiroidismo resultó en una recuperación de la función miocárdica. (4,5) En este caso, el hipotiroidismo se asoció a dislipemias y miopatías periféricas que se resolvieron con reemplazo de hormona tiroidea.
Los pacientes con insuficiencia adrenal secundaria  se presentan usualmente con fatiga e hipotensión ortostática más que con colapso cardiovascular franco. Sin embargo, los glucocorticoides han mostrado mejorar la contracción y relajación del cardiomiocito, aumentar la actividad de la calcio ATPasa, y estimular la protein kinasa II dependiente de calcio-calmodulina del retículo sarcoplásmico cardiaco. (6)
Los niveles fisiológicos de hormona de crecimiento son requeridos para mantener la función y estructura cardiaca normales, primariamente a través del efecto del IGF-I. (8) Los pacientes con deficiencia de hormona de crecimiento tienden a tener  anormalidades más sutiles en la función de la masa ventricular izquierda; (8) la terapia de reemplazo en estos pacientes se asocia con aumento de la masa ventricular izquierda, y mejoramiento del volumen sistólico y la contractilidad además de mejorar la función endotelial y disminuir la resistencia vascular sistémica. Aunque la deficiencia de hormona de crecimiento raramente conduce a severa miocardiopatía la terapia de reemplazo típicamente conduce a un rápido mejoramiento clínico. (13)
La deficiencia de testosterona es común entre los pacientes con fallo cardiaco de larga data (14); en tales pacientes el nivel de andrógenos está inversamente relacionado a la severidad del fallo cardiaco y a la mortalidad. (14,15) Más aún, el reemplazo con testosterona en pacientes que tienen  al menos moderadamente severa disfunción ventricular izquierda se asocia con capacidad funcional mejorada, (7) quizás por el efecto antiinflamatorio y vasodilatador de la testosterona. 
Afortunadamente este caso ilustra que el tratamiento apropiado de aun las miocardiopatías más severas  debidas a deficiencia de una o más hormonas  tiene buen pronóstico. (4,5)

  

CONCLUSIONES DEL CASO.
Este paciente de 36 años debutó  con un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva biventricular con síntomas de fallo retrógrado expresados por disnea progresiva, edema de pulmón clínico(rales), y radiológico y confirmado por una presión de wedge de 32 mm Hg, y anterógrado expresado por signos clínicos de bajo volumen minuto, frialdad, sudoración fundamentalmente distales y confirmado por un índice cardiaco de 1,8 L por minuto por metro cuadrado de superficie corporal.
Frente a un paciente de estas características existen dos aproximaciones estratégicas,  una diagnóstica para identificar la etiología del proceso, y por supuesto la segunda que es la terapéutica ya que el paciente estaba  sintomático. No nos detendremos analizando el segundo aspecto,  ya que el tratamiento es inespecífico y en general independiente de la causa más allá de algunas diferencias específicas.
Las causas de miocardiopatías dilatadas en general  incluyen etiologías isquémicas, tóxicas, metabólicas, endocrinas, infecciosas, inflamatorias, familiares, genéticas y las miocardiopatías inducidas por taquicardia. Existe como en casi todas las clasificaciones de etiología en procesos patológicos el grupo de misceláneas o causas raras o poco frecuentes. Dentro de ellas encontramos las que se supone ocasionaron el deterioro de la función de bomba de este paciente que está relacionado con un panhipopituitarismo en este caso postraumático por un accidente ocurrido 10 meses antes.
De los ejes afectados en la deficiencia endocrina de este paciente la afectación de la función tiroidea y el déficit de la hormona de crecimiento seguramente jugaron el papel  más importante y en menor medida la afectación de la función gonadal. La hormona tiroidea tiene notables efectos sobre la función cardíaca. Más allá de los efectos aterogénicos de la dislipemia, y la hipertensión arterial diastólica asociada al hipotiroidismo, existen en esta endocrinopatía  una disminución del gasto cardíaco que es elresultado de la  disminución del inotropismo y del cronotropismo, así como un fallo en la relajación que lleva a disfunción diastólica. Los aumentos en la poscarga y algunos cambios en la expresión de genes de proteínas regulatorias  del flujo de calcio en el miocito cardíaco como la ATPasa calcio dependiente y phospholamban contribuyen  a la disfunción diastólica, y la  disminución de la expresión de beta receptores hace lo propio con la función sistólica. La misma falta de relajación en el miocito cardíaco se observa en las células musculares lisas de la vasculatura periférica  generándose entonces un aumento en las resistencias periféricas y la consecuente hipertensión diastólica lo que contribuye al deterioro del gasto cardíaco final. Muchas veces un derrame pericárdico en el contexto de mixedema  es otro factor que se suma a la mala función del corazón como bomba. Sin embargo, todas estas manifestaciones cardiovasculares en el hipotiroidismo se ven en el contexto del mixedema primario es decir de origen hipofisario y no tanto en las causas secundarias como tenía este paciente. De hecho, este paciente tenía una frecuencia cardíaca “normal”(80 por minuto), aunque se podría considerar como inapropiada para su estado hemodinámico.  Ya se ha mencionado en el comentario del caso como tanto la hormona de crecimiento a través del IGF-I y la testosterona se relacionan íntimamente con la eficiencia de la función de bomba cardíaca.
En definitiva un caso de insuficiencia cardíaca congestiva por miocardiopatía dilatada en un paciente joven que se atribuyó en este ejercicio a panhipopitutarismo, basados fundamentalmente en la respuesta a la terapia hormonal de reemplazo. Nos permtimos cierto grado de escepticismo respecto de las conclusiones ya que no podemos descartar que el cuadro haya coincidido con alguna etiología espontáneamente reversible como por ejemplo algunas miocarditis agudas infecciosas (virales), o tóxicas no detectadas a lo largo del  proceso diagnóstico. 


Traducción de 

"When Past Is Prologue"

Nihar R. Desai, M.D., M.P.H., Susan Cheng, M.D., Anju Nohria, M.D., Florencia Halperin, M.D., and Robert P. Giugliano, M.D., S.M.

N Engl J Med 2009; 360:1016-1022March 5, 2009DOI: 10.1056/NEJMcps0805508

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