miércoles, 15 de octubre de 2014

NEUROCISTICERCOSIS. A PROPÓSITO DE DOS CASOS.


La Dra Ana Aquino y el Dr Jham Hinojosa, lectores y colaboradores del blog  nos envían dos casos de neurocisticercosis de diagnóstico reciente en los que les tocó asistir a los pacientes.


Caso n° 1
Varon de 19 años. Si antecedentes patológicos previos .
Acude con tiempo de enfermedad  de 20 minutos, de desvanecimiento  y discurso incoherente, movimiento tónicos clónicos generalizados de 2 minutos con post ictal de 2 minutos ( segun su compañera de trabajo). No relajación de esfínteres .
Niega fiebre nauseas vómitos cefaleas .
Hace 1 año sucedió algo parecido.
Llegó caminado sin referir molestias. No recuerda el episodio.
Al ex físico sin alteraciones
Hemograma 12000 leucocitos con 12% de eosinofilos



































Presentó
Dra. Ana Aquino
Universidad Peruana Cayetano Heredia
                                                                                                








Caso n° 2.
Doctor me comunico con usted para enviarle algunas fotos de un paciente que vimos acá con Neurocisticercosis  cerebral parenquimatosa  que nos  fue referido al servicio de neurocirugía.El paciente tenía problemas de conciencia con obnubilacion y enlentecimiento de la misma además de hemiparesia izquierda, fue sometido a cirugia extrayendo el quiste del cisticerco con una recuperacion en el post operatorio del 100% actualmente el paciente fue dado de alta y continua medicacion con albendazol a 15 mg/kg dia mas prednisona 0.4 mg/kg





















Presentó el Dr.  Jham Hinojosa
 Residente de Neurocirugía                                                                       












MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DE LA CISTICERCOSIS

INTRODUCCIÓN.
La cisticercosis humana está producida por la infestación de los tejidos por los cisticercos de la Taenia solium, a los que se llamó, al ser interpretados originalmente como una especie distinta, Cysticercus racemus.
En el ciclo vital de T. solium, el cisticerco que, como todas las formas larvales de los cestodos aparece por lo general en un hospedador diferente del que aloja al parásito definitivo, es una forma intermedia en el desarrollo del parásito, entre el embrión hexacanto, presente en los huevos liberados por los segmentos maduros del gusano con las heces del hospedador, y el nuevo individuo adulto, que se desarrolla en el intestino de las personas afectadas, a partir de la ingestión de carne porcina contaminada. Cuando accidentalmente el ser humano incorpora los huevos embrionados del parásito, desarrolla las formas larvales, convirtiéndose en hospedador intermediario, pero en este caso, el ciclo se interrumpe. Puesto que el humano es el único huésped definitivo de la T. solium, la prevalencia del complejo teniasis/cisticercosis depende exclusivamente del vínculo que el hombre establece con los animales y en particular con el cerdo (principal huésped intermediario, junto con el jabalí) y, fundamentalmente, de sus hábitos higiénicos y alimentarios.
Los síndromes clínicos relacionados con este parásito se dividen en neurocisticercosis (NCC) y cisticercosis extraneural. La neurocisticercosis, a su vez, se divide en formas parenquimatosas y extraparenquimatosas. Las formas extraparenquimatosa incluyen la localización intraventricular, subaracnoidea, intraocular, y la enfermedad de la médula.
La cisticercosis, caracterizada por la proliferación de estos quistes o vesículas en los tejidos de diversos animales, depende de la ingestión de los huevos de los parásitos liberados al ambiente por los individuos portadores del gusano adulto, conocidos como huéspedes definitivos.

La infestación en el ser humano puede ocurrir de dos maneras:

  • Por ingestión de huevos del parásito emitidos con las heces de personas infestadas, por la vía fecal-oral. Para ello, las proglótides liberadas a la luz intestinal, las cuales tienen la facultad de moverse y arrastrarse por sí solas hasta el ano, causan prurito en el área perianal, de tal modo que al rascarse el enfermo recoge los huevos en sus dedos, ropa, sábanas, etc. y los esparce, siendo ingeridos por la misma persona o por otra que tenga contacto directo o indirecto con ella, a través, por ejemplo, de la manipulación de elementos contaminados, incluyendo el agua o alimentos.1
  • Por autoinfestación a partir de la ruptura de los segmentos o proglótidos grávidos de los adultos alojados en el intestino del mismo hospedador, con lo que se liberarían huevos del parásito a la luz intestinal, que llegarían a las porciones anteriores del tracto digestivo por mecanismos antiperistálticos.
En ambos casos, el embrión liberado del huevo penetra la pared del intestino y es transportado por los vasos sanguíneos a cualquier lugar del cuerpo, donde se desarrollan los quistes. La ubicación definitiva suele ser preferentemente el tejido cerebral, ocasionando neurocisticercosis, y también pueden ubicarse en tejido subcutáneo, sobre todo del pecho y la espalda, así como también pueden llegar a ubicarse en órganos como el hígado y los riñones e, incluso, el ojo.

FISIOPATOLOGÍA.
Los cisticercos tisulares se desarrollan durante un período de tres a ocho semanas después de la ingestión de huevos de T. solium eliminados  en las heces de un portador humano. Los cisticercos se puede desarrollar en uno o varios sitios; durante la fase inicial viable,  los cisticercos no causan mucha inflamación en los tejidos circundantes. Esta fase de la infección suele ser asintomática y los cisticercos normalmente permanecen en esta etapa durante muchos años.

Las tenias  tienen sofisticados medios de evadir la destrucción por parte del huésped, y a su vez el huésped tienen  un número de mecanismos de tolerancia inmune. Los metacestodos elaboran una variedad de sustancias, incluyendo taeniaestatina (un inhibidor de la serina proteasa parasitaria), paramiosina, polisacáridos sulfatados, y proteasas secretoras, que inhiben o desvían las respuestas inflamatorias  [1]. Taeniaestatina también puede interferir con la proliferación de linfocitos y la función de los macrófagos, inhibiendo de esta manera las defensas inmunitarias celulares normales [1]. Las proteasas secretadas degradan moléculas anfitrionas incluyendo citoquinas. Además, los anticuerpos humorales no matan a los metacestodos maduros.

Eventualmente (después de un número variable de años) los quistes degeneran y pierden su capacidad para modular la respuesta inmune del huésped [2]. En ese momento las células inflamatorias atacan al cisticerco, lo que conduce a la aparición de edema y / o realce en los estudios de contraste en las imágenes. Esta respuesta inflamatoria se asocia con la aparición de convulsiones. Moléculas inflamatorias del huésped tal como la sustancia P pueden ser los causantes de convulsiones [3,4].

Finalmente  las lesiones quísticas, o bien se resuelven o forman un granuloma calcificado. Cuando están presentes, las calcificaciones se asocian con convulsiones recurrentes, aunque el mecanismo de las convulsiones asociadas con lesiones calcificadas no está claro. Las convulsiones pueden ser el resultado de la inflamación, tal vez de la liberación de antígenos intermitente, o de cicatrices [5,6]. Por otra parte, los cambios en la plasticidad del cerebro y la cicatrización (por ejemplo, esclerosis del hipocampo) pueden dar lugar a focos epileptógenos [7,8]. Los estudios han puesto de manifiesto un posible papel de las metaloproteinasas de la matriz en la patogénesis de las convulsiones en la neurocisticercosis, especialmente en pacientes con lesiones calcificadas [9].

En contraste con la enfermedad del parénquima, que se asocia con convulsiones, la enfermedad extraparenquimatosa se ​​asocia con síntomas de  hidrocefalia [7,10]. Los cisticercos en los ventrículos a menudo quedan atrapados en el foramen o acueducto, causando hidrocefalia obstructiva. Cuando los cisticercos se desarrollan en el espacio subaracnoideo, pueden  causar efecto de masa (especialmente cuando se encuentra en la cisura de Silvio) o una respuesta inflamatoria que puede conducir a aracnoiditis crónica. La aracnoiditis puede ir acompañada de hidrocefalia comunicante, vasculitis,  meningitis,  y accidentes cerebrovasculares  [10]. Los pacientes  con frecuencia tienen quistes en más de un lugar, y no es raro tener lesiones viables, inflamadas, y calcificadas presentes en el mismo paciente.

Algunos expertos han denominado a los cisticercos como "activos" si son viables o en proceso de degeneración. Si los granulomas se visualizan calcificados radiográficamente en ausencia de cisticercos las lesiones se consideran "inactivas". Quistes activos e inactivos pueden estar presentes en el mismo paciente simultáneamente. Sin embargo, estos términos no se correlacionan con los síntomas o la respuesta inflamatoria del huésped y probablemente deberían abandonarse.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Las manifestaciones clínicas dependen de si los quistes se localizan en el parénquima cerebral, los tejidos extraparenquimatosos, o ambos. En general, los quistes parenquimatosos están asociados con convulsiones y cefalea, mientras que los quistes extraparenquimatosos están asociados con síntomas de hipertensión endocraneana (cefalea, náuseas y vómitos) y pueden ir acompañados de un estado mental alterado. Otras manifestaciones menos comunes incluyen  efecto de masa, visión alterada, signos neurológicos focales, alteración del estado mental, y  meningitis. La fiebre no está normalmente presente. El examen neurológico por lo general no muestra signos focales en  ausencia de efecto de masa o un derrame cerebral.

NEUROCISTICERCOSIS PARENQUIMATOSA.
Los quistes parenquimatossos, o lesiones que realzan  en las imágenes son las formas más comunes en los pacientes internados.  Son las lesiones más comunes y se ven en más del 60% de los pacientes. [2,11-14]. El inicio de los síntomas se ha estimado en un pico de tres a cinco años después de la infección, pero puede aparecer 30 años después [13,15,16]. Inicio más tardío puede ser debido a las lesiones calcificadas.

La evaluación de los estudios de imagen en zonas endémicas ha sugerido que la mayor parte de las infecciones  parénquimatosas nunca causan síntomas ; como resultado, muchos casos se encuentran incidentalmente durante procedimientos de imagen o nunca se diagnostican [17-19]. Sin embargo, algunas pequeñas calcificaciones nodulares (generalmente de 1 a 10 mm de diámetro),  pueden ser una causa importante de epilepsia [5,17,20,21].

Las manifestaciones clínicas dependen de la localización y el número de parásitos y la respuesta inflamatoria asociada [2,14,22]. Las convulsiones son las manifestaciones clínicas más comunes de cisticercosis del parénquima y suelen ser focales, pero pueden tener generalización secundaria [2,12,13,20,23-25​​]. Los niños con neurocisticercosis típicamente se presentan con convulsiones y una sola lesión; esta presentación también es muy común entre los adultos (por ejemplo, en India y  América). En muchos países con neurocisticercosis endémica, la neurocisticercosis  es la causa más común de convulsiones de inicio en el adulto [2,20,22].

En el contexto de  un número masivo de quistes en el parénquima cerebral, una respuesta inmunitaria intensa con edema cerebral difuso puede causar un cuadro clínico que se asemeja a  encefalitis. Este síndrome se puede presentarse con convulsiones, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, alteración de la conciencia, disminución de la agudeza visual, y en ocasiones fiebre. Puede ocurrir de forma espontánea o puede ser provocada por la terapia que hace que un gran número de quistes degeneren simultáneamente. Esta manifestación es más común en los niños y las mujeres jóvenes.

El pronóstico varía con el número de cisticercos y el grado de la inflamación [22]. Los pacientes con  lesiones únicas por supuesto tienen un pronóstico más favorable que aquellos con cisticercos viables múltiple.

NEUROCISTICERCOSIS EXTRAPARENQUIMATOSA
Los cisticercos extraparenquimatosos  puede ocurrir en el espacio intraventricular o subaracnoideo. La hidrocefalia parece ser más común en los adultos que en los niños (que son más propensos a tener enfermedad del parénquima) [11]. Otras manifestaciones de neurocisticercosis extraparenquimatosa  incluyen enfermedad de la médula y del ojo.

Quistes intraventriculares.
Los cisticercos que se desarrollan en el sistema ventricular (como quistes que flotan libres en la cavidad ventricular o adheridas a los plexos coroideos), se ven en 10 a 20 por ciento de los pacientes que consultan. Generalmente, los síntomas se desarrollan cuando los cisticercos se alojan en las vías de salida del ventrículo, con la consiguiente hidrocefalia obstructiva y aumento de la presión intracraneal de inicio gradual a agudo. [13,14,26]. Los síntomas asociados incluyen dolores de cabeza, náuseas y vómitos, alteración del estado mental, y disminución de la agudeza visual asociada con edema de papila. Los síntomas menos frecuentes son  convulsiones y signos neurológicos focales. Quistes móviles en el cuarto ventrículo en ocasiones pueden causar obstrucción intermitente, dando lugar a episodios de pérdida súbita de la conciencia relacionada con movimientos de la cabeza (síndrome de Bruns) [27].

Quistes subaracnoideos.
Los cisticercos que se alojan en el espacio subaracnoideo de las cisuras o cisternas basilares puede generar una respuesta inflamatoria que conduce a aracnoiditis crónica, que puede ir acompañada de hidrocefalia, meningitis, apoplejía y vasculitis [10,13,14,26,28] . Los pacientes con neurocisticercosis subaracnoidea basal son más propensos a tener la participación del espacio subaracnoideo espinal de pacientes con quistes cerebrales intraparenquimatosa sólo [29].

Oclusión secundaria de los agujeros de Luschka o Magendie puede provocar hidrocefalia obstructiva. Además, la inflamación de las meninges y engrosamiento leptomeníngeo en la base del cerebro pueden llevar a defectos del campo visual y parálisis de los nervios craneales debido al atrapamiento de los nervios craneales que surgen del tronco cerebral. Afectación vascular puede conducir a angeítis proliferativa y obstrucción vascular con infartos cerebrales secundarios [10,28,30,31]. Signos focales neurológicos motor, ataxia y disfunción sensorial puede sobrevenir; esta presentación tiende a estar asociada con un pronóstico relativamente malo.

Cisticercosis racemosa 
Cisticercosis racemosaes un término  antiguo de la cisticercosis que se caracteriza por la proliferación de quistes lobulados sin escólex, que generalmente se encuentran en el espacio subaracnoideo. Estos cisticercos se cree que tienen un crecimiento desproporcionado de su membrana que se agrupan en racimos, y se asemeja a racimos de uvas. Es muy difícil distinguir esta forma de otras formas de cisticercosis subaracnoidea clínica o radiográficamente.

Los cisticercos en el espacio subaracnoideo puede crecer hasta 10 cm o más. Esto es particularmente común con cisticercos en la cisura de Silvio, ya que no están limitados por la presión de la parénquima cerebral [2,10]. Estos cisticercos, denominan "cisticercos gigantes", y se acompañan de inflamaciónque  puede causar  efecto de masa y signos neurológicos focales.

Cisticercosis espinal.
El compromiso de la médula espinal se produce en aproximadamente el 1 por ciento de los casos [32,33]. Además, muchos casos de cisticercosis subaracnoidea intracraneal también tienen lesiones en la médula [29]. Los cisticercos espinales están generalmente ubicados en el espacio subaracnoideo donde pueden causar cambios inflamatorios y desmielinizantes en las raíces de los nervios periféricos. Generalmente, los pacientes se presentan con dolor radicular, parestesias y / o trastornos de esfínteres. Déficits neurológicos varían con la localización de la lesión y no pueden distinguirse clínicamente de otras lesiones de la médula espinal.

Con menor frecuencia, la cisticercosis intramedular puede ocurrir y puede asociarse a  mielitis transversa.

Cisticercosis ocular
La cisticercosis ocular ocurre en aproximadamente 1 a 3 por ciento de los casos [34]. Los pacientes con cisticercosis ocular pueden tener afectación el espacio subretiniano, humor vítreo, cámara anterior, conjuntiva o los músculos extraoculares. Los síntomas pueden incluir problemas de visión, dolor ocular recurrente y diplopía.

Los pacientes con cisticercos subretinianos puede considerarse que tienen  neurocisticercosis; la presencia de cisticercos en la cámara anterior del ojo es una forma de cisticercosis extraneural. Aunque muchos pacientes están asintomáticos, la  inflamación alrededor de los cisticercos en degeneración puede comprometer  la visión al causar coriorretinitis, desprendimiento de retina, o vasculitis. La cisticercosis ocular debe excluirse por un examen oftalmológico en todos los pacientes con NCC antes de iniciar la terapia.

Cisticercosis extraneural 
La cisticercosis extraneural puede incluir una amplia gama de tejidos, pero se diagnostica normalmente en forma casual cuando se procede a  la fijación de los músculos o del tejido subcutáneo. Quistes cardíacos también se han descrito [2]. Dependiendo de su ubicación, estos pueden ser asintomáticos o pueden dar lugar a arritmias y / o alteraciones de la conducción.

Cisticercosis subcutánea e intramuscular.  La cisticercosis muscular o subcutánea es más común en pacientes de Asia y África que de América Latina. No se sabe si las oncosferas migran activamente a tejidos específicos o entran en los tejidos de forma pasiva [1]. Los pacientes pueden notar nódulos  subcutáneos  de 0,5 a 2,0 cm de diámetro; los cisticercos en estos sitios suelen ser asintomáticos, pero puede causar incomodidad cuando se inflaman. Quistes intramusculares a menudo se  calcificacan y pueden ser detectados incidentalmente como "calcificaciones en forma de cigarro", en radiografías que  se realizan por razones no relacionadas [2]. En el contexto de una amplia participación muscular puede desarrollarse miopatía aguda.

DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de neurocisticercosis se basa en gran parte en la presentación clínica y las imágenes. [2,14,35,36]. Las pruebas serológicas pueden ser útiles, pero no siempre son necesarias; rara vez se requieren procedimientos invasivos tales como la biopsia cerebral.

El alcance de la evaluación diagnóstica necesaria depende de la presentación clínica [36]. Por ejemplo, en un paciente de un área endémica que presentan convulsiones (en ausencia de signos focales neurológicos, fiebre, sudores, o evidencia de otras enfermedades), junto con una lesión típica como único dato,  sin desplazamiento de la línea media en las imágenes cerebrales, la probabilidad del diagnóstico de neurocisticercosis es muy alta [35,37], y otros procedimientos de diagnóstico pueden no ser necesarios. Sin embargo, para los casos en que el diagnóstico es menos claro, una evaluación diagnóstica adicional puede estar justificada, incluyendo  pruebas serológicas.

Se han propuesto criterios diagnósticos basados ​​en:  clínica, imagenología, inmunológicas, y los datos epidemiológicos [36]. Estos incluyen categorías estratificadas sobre la base de su fuerza de diagnóstico (absoluto, mayores, menores y epidemiológica). La interpretación de estos criterios permite grados definitivos o probables de certeza diagnóstica.

Imágenes
Las  imágenes radiológicas son una herramienta importante para el diagnóstico de neurocisticercosis y cisticercosis extraneural. Los pacientes con sospecha de NCC deben ser evaluados con tomografía computarizada (TC) o  resonancia magnética (MRI) del cerebro; La TC  es a menudo suficiente a los fines de diagnósticos  aunque la RMN es útil en algunas situaciones como veremos a continuación. Además, los pacientes con NCC subaracnoidea basal deben someterse a imágenes de espina dorsal [29]. Los hallazgos radiológicos dependen de la localización y el estadio de la lesión (s) y la respuesta inmune del huésped.

En la neurocisticercosis parenquimatosa, los cisticercos tienden a alojarse en la corteza cerebral o en el tronco cerebral; el desplazamiento de las estructuras de la línea media es raro. Lesiones quísticas y calcificadas  pueden estar presentes en un mismo paciente simultáneamente. Los quistes viables son redondos, hipodensos  que no realzan con el contraste generalmente, y de 5 a 20 mm de diámetro. A medida que el quiste comienza a degenerar, la pared del quiste aumenta su densidad y suele ir acompañada de edema o realce del contraste. Posteriormente, la cavidad aumenta de densidad y puede realzar  con contraste. Tras el colapso del quiste, se puede ver un granuloma calcificado residual; las calcificaciones son por lo general lesiones nodulares sólidas de 2 a 4 mm de diámetro (rango de 1 a 10 mm).

Los hallazgos más comunes de la NCC parenquimatosa  incluye la participación del tronco cerebral, cerebelo o los ganglios basales, efecto de masa, edema cerebral difuso, infarto cerebral, quistes gigantes de más de 20 cm y múltiples quistes, hasta más de 50.

En la neurocisticercosis extraparenquimatosa  se puede visualizar con imágenes cerebrales dependiendo de la localización de las lesiones. Las manifestaciones pueden incluir quistes intraventriculares, quistes subaracnoideos, realce leptomeníngeo, o hidrocefalia con dilatación ventricular.   La TC también es útil para el diagnóstico de  infestación de cisticercosis del ojo y  músculos extraoculares [34,38].

La identificación de un escólex en una lesión quística es el único hallazgo radiológico patognomónico. Los escólices aparecen nódulos brillantes  redondeados o alargados de 2 a 4 mm de diámetro dentro de la cavidad del quiste. Normalmente, el escólex no es identificable en las lesiones calcificadas, pero en ocasiones puede ser visible en la RM. Otros hallazgos radiográficos altamente sugestivos de neurocisticercosis incluyen lesiones quísticas,  aumento de lesiones y calcificaciones en parénquima cerebral. Los hallazgos radiológicos compatibles con neurocisticercosis incluyen hidrocefalia, realce leptomeníngeo y mielogramas con defectos de llenado con contraste.

La TC es menos costosa que la RMN, es excelente para la detección de calcificaciones, y es a menudo suficiente para hacer el diagnóstico. La RM es útil para la detección de lesiones relativamente pequeñas, así como las lesiones intraventriculares y subaracnoideas. También es útil para evaluar los cambios degenerativos, edema alrededor de las lesiones calcificadas, y para visualizar escólices dentro de las lesiones calcificadas [36,38-44]. Mientras que las lesiones quísticas son generalmente visibles  sin contraste, el contraste facilita la visualización de las imágenes. El  FLAIR en la RM es particularmente útil en la identificación de cisticercos en el parénquima, y las imágenes FIESTA (reconstrucciones finas),  son útiles para la identificación de los cisticercos en el líquido cefalorraquídeo. Los cisticercos del parénquima finalmente degeneran de forma espontánea o después del tratamiento con albendazol. Por lo tanto, la resolución de las lesiones, ya sea espontáneamente o después de la terapia antiparasitaria se piensa que es muy sugestiva de la neurocisticercosis.

Las radiografías simples puede ser útiles para la evaluación de  cisticercosis extraneural tales como lesiones calcificadas ("calcificaciones en forma de cigarro") en el músculo o tejido subcutáneo, aunque la TC es más sensible a estos hallazgos. En un estudio de 25 pacientes con lesiones cerebrales intraparenquimatosas calcificadas, sin contraste de imagen de TC de los muslos demostraron una  o más calcificaciones musculares compatibles con cisticercosis extraneural en el 52 por ciento de los casos; las calcificaciones eran visibles en las radiografías simples en sólo el 46 por ciento de estos casos [45].

Para la evaluación de las lesiones de la médula espinal La RM es superior a la TC; mielografía también puede ser útil.

Serología.
Las pruebas serológicas son un complemento importante en casos de sospecha de cisticercosis cuando los estudios de neuroimágenes no son diagnósticos. Sin embargo, la serología negativa no excluye el diagnóstico en pacientes con un cuadro clínico y hallazgos radiográficos compatibles. Además, para las personas de  zonas altamente endémicas con resultados serológicos positivos también es importante tener en cuenta la posibilidad de una infección previa y / o la cisticercosis extraneural.

Una serie de pruebas serológicas se han desarrollado en suero y  LCR. Algunos ensayos detectan anticuerpos anticisticerco; otros a identificar antígenos de cisticerco. Una variedad de técnicas se pueden utilizar para detectar anticuerpos contra T. solium, incluyendo ensayo de inmunoabsorción enzimática (ELISA),  fijación del complemento (FC), radioinmunoensayo, hemaglutinación y de inmunotransferencia. En general, los ensayos para la detección de anticuerpos contra los antígenos específicos de T. solium son preferibles a los ensayos que emplean antígenos no fraccionados, que tienen escasa especificidad y sensibilidad [46,47].

La prueba de elección para la detección de anticuerpos es la  inmunoelectrotransferencia ligado a enzimas (EITB) desarrollado por los CDC [36]. El ensayo EITB se puede realizar en suero o LCR pero la sensibilidad es generalmente más alta con suero [48].Ttiene mayor sensibilidad y especificidad que las pruebas de ELISA  (83 a 100 versus casi 100 por ciento) [46-48]. Los resultados falsos  positivos son raros.

El rendimiento diagnóstico de la EITB puede variar en diferentes poblaciones de pacientes dependiendo de la actividad del quiste y número de lesiones. En un estudio de 50 pacientes con neurocisticercosis confirmados anatomopatológicamente , los anticuerpos detectables se observaron con mayor facilidad en los pacientes con dos o más lesiones que en los pacientes con una lesión única (94 frente a 28 por ciento, respectivamente) [48]. Los pacientes con quistes sólo calcificados (simples o múltiples) también fueron menos propensos a tener resultados positivos que aquellos con EITB, el aumento de lesiones calcificadas. Además, los anticuerpos pueden persistir durante años después de la muerte de los parásitos, por lo que una prueba de anticuerpos positiva no indica necesariamente la presencia de parásitos vivos o enfermedad activa [51].


Examen de fondo de ojo
 La visualización directa del parásito mediante un examen del fondo de ojo es patognomónico para el diagnóstico de la cisticercosis [36]. Aunque la  cisticercosis ocular es relativamente poco común y muchos pacientes están  asintomáticos, la inflamación alrededor de los cisticercos en degeneración puede amenazar la visión, particularmente en el contexto del tratamiento antiparasitario. Por esta razón, la cisticercosis ocular debe excluirse por un examen oftalmológico en todos los pacientes con NCC antes de iniciar la terapia.

Estudios del LCR.
Una punción lumbar para examen del LCR por lo general no es necesaria para el diagnóstico de NCC, pero puede ser útil para excluir otros diagnósticos. Este procedimiento está contraindicado en el contexto de un aumento de la presión intracraneal.

Si una punción lumbar se realiza en el contexto de  lesiones del parénquima, el examen del LCR típicamente demuestra los recuentos de células blancas ligeramente elevados con concentraciones normales de glucosa y proteína. En el contexto de aracnoiditis activa o ventriculitis sin embargo, hay pleocitosis con concentraciones de proteína marcadamente elevadas y  disminución de las concentraciones de glucosa. Los recuentos de células pueden presentar un predominio de células mononucleares, neutrófilos o eosinófilos [58]. El diagnóstico diferencial de una pleocitosis eosinofílica incluye coccidioidomicosis, gnatostomiasis, baylisascariasis, angiostrongyloidiasis, y  causas no infecciosas.

La inmunoelectrotransferencia (EITB) ligada a enzima se puede realizar en suero o LCR pero la sensibilidad es generalmente más alta con suero. Ensayos de detección de antígeno son más sensibles con CSF.

Patología
La biopsia cerebral se justifica sólo en casos excepcionales para los que la prueba no invasiva es insuficiente para establecer el diagnóstico de la cisticercosis. Sin embargo, la biopsia excisional de una lesión de  piel o  músculo puede ser útil para el diagnóstico de  cisticercosis extraneural.

Un cisticerco viable aparece como una membrana llena de líquido translúcido (alrededor de 5 a 10 mm de diámetro) que contienen un sólido escolex o tenia larval (2 mm de longitud). La histopatología demuestra típicamente paredes membranosas llenas de líquido. Con menos frecuencia, escólex (compuesto por órganos rudimentarios y cabezas con ventosas y ganchos) también pueden ser visualizados; este hallazgo es patognomónico para el diagnóstico de la cisticercosis [59]. El grado de inflamación puede ser variable. A medida que el parásito se degenera, los colapsos de la cavidad del quiste y las paredes de parásitos son incorporados gradualmente en la inflamación granulomatosa. El escólex  por lo general no puede ser identificado en lesiones calcificadas.

Laboratorio
 La mayoría de los pacientes con cisticercosis no tienen ninguna dato diagnóstico específico en los recuentos sanguíneos de rutina y pruebas de función hepática. La eosinofilia periférica suele estar ausente. El examen de las heces es insensible ya que la mayoría de los individuos con cisticercosis no tienen una tenia intestinal viable en el momento del diagnóstico.

Enfoque clínico.
Un enfoque clínico razonable para el diagnóstico de la cisticercosis es comenzar con una TC del cerebro y  serología con inmunoelectrotransferencia ligado a enzimas (EITB). Si los resultados de la TC no son concluyentes en el entorno de una alta sospecha clínica, la resonancia magnética es adecuada para la evaluación de lesiones pequeñas, subaracnoidea o intraventricular lesiones, y la visualización de escolex [18,41]. Si la aparición en las imágenes radiográficas no es específica y pruebas serológicas son negativas, puede que no sea posible diferenciar NCC de otras lesiones cerebrales como absceso o tumor maligno.

Cisticercosis ocular debe excluirse por un examen oftalmológico en todos los pacientes con NCC antes de iniciar la terapia. No hay estudios de laboratorio de rutina son necesarios; los pacientes a menudo no tienen eosinofilia periférica significativa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .
Otras condiciones que pueden simular lesiones únicas o múltiples incluyen tuberculomas, abscesos cerebrales, granulomas piógenos micóticas y  tumores cerebrales primarios o metastásicos. Las lesiones quísticas del cerebro incluyen  equinococosis quística, cenurosis y gliomas quísticos y glioblastomas. Calcificaciones cerebrales parenquimatosas se pueden encontrar en trastornos metabólicos, malformaciones vasculares intracraneales, neoplasias, anomalías congénitas y otras infecciones. Aracnoiditis con dilatación ventricular se puede observar en el contexto de meningitis tuberculosa y micótica y carcinomatosis meníngea.


Tratamiento.
El tratamiento óptimo para los pacientes con neurocisticercosis sintomática (NCC) no siempre es sencillo y depende de muchos factores, incluyendo la ubicación, el número y tipo de quistes. A pesar de muchas incertidumbres, algunos principios acuerdo general adoptado por la mayoría de los expertos para el manejo de situaciones específicas:

Tratamiento antiepiléptico

La terapia con fármacos antiepilépticos debe administrarse a los pacientes que se presentan con convulsiones. Sugerimos el tratamiento antiepiléptico en los pacientes que no presentan con convulsiones, pero se encuentran en alto riesgo de sufrir convulsiones. El riesgo de ataques parece ser mayor cuando hay  múltiples lesiones, especialmente cuando las lesiones están degeneradas y  rodeadas por  inflamación.  Lesiones inactivas calcificadas también pueden ser focos epilépticos pero no se consideran generalmente una indicación para el tratamiento antiepiléptico profiláctico en pacientes asintomáticos.
 Se administra  tratamiento antiepiléptico durante seis a doce meses después de la resolución radiológica de infección parasitaria activa, seguido de un juicio fuera de la terapia antiepiléptica. Las convulsiones recurrentes deben pedirá reiniciar el tratamiento antiepiléptico crónico. (Ver "terapia antiepiléptica" arriba.)
Terapia antiparasitaria
 Para los pacientes con un quiste único y realce con contraste sugerimos tratamiento con antiparasitarios y corticosteroides.
Para los pacientes con quistes múltiples, sugerimos tratamiento con antiparasitarios y corticosteroides . Sin embargo, se recomienda  NO administrar  terapia antiparasitaria para los pacientes con edema cerebral difuso asociado con cisticercos  múltiple con inflamación; estos pacientes deben ser tratados con  terapia de corticosteroides solo.
Para los pacientes con quistes calcificados (en ausencia de lesiones viables) no ameritan  terapia antiparasitaria; los medicamentos antiparasitarios no son útiles en ausencia de parásitos viables.
Para los pacientes con quistes subaracnoideos, se recomienda el tratamiento con antiparasitarios y  terapia con corticosteroides . La duración del tratamiento y la elección de los agentes y las dosis deben ser individualizadas. Las personas con hidrocefalia también requieren derivación de LCR.
Para los pacientes con quistes intraventriculares o espinales en sitios anatómicos accesibles a la resección endoscópica, sugerimos la resección endoscópica . Otros pacientes requieren un enfoque individualizado incluyendo la terapia antiparasitaria, terapia con corticosteroides, y / o intervención quirúrgica.
Para los pacientes con afectación de los músculos extraoculares o nervio óptico, sugerimos la terapia antiparasitaria y corticosteroides . Para los pacientes con enfermedad intraocular, sugerimos la escisión quirúrgica.
Para los pacientes con lesiones subcutáneas o intramusculares sintomáticos, sugerimos tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Si los síntomas persisten, la extirpación de lesiones solitarias puede ser consideradA.
El tratamiento antiparasitario consiste en albendazol  15 mg / kg por día (por lo general de 800 mg / día en dos dosis divididas; se toma con alimentos para aumentar la biodisponibilidad). La combinación de albendazol 15 mg / kg por día, junto con praziquantel 50 mg / kg por día puede ser más eficaz.
 La duración óptima del tratamiento depende del tipo de enfermedad. Para los pacientes con una única lesión con realce , sugerimos tratamiento durante siete días. Para los pacientes con múltiples lesiones quísticas, sugerimos el tratamiento durante 10 a 14 días. Para los pacientes con enfermedad subaracnoidea, se sugiere el tratamiento durante al menos 28 días.
Se recomienda la administración concomitante de corticoides . Una dosis típica es de 1 mg / kg / día de prednisona o prednisolona o 0,1 mg / kg / día de dexametasona durante 5 a 10 días.

Cirugía
Se recomienda que los pacientes con alteración del estado mental o herniación inminente debido a la hidrocefalia asociada con NCC . Esto se puede lograr a través de ventriculostomía o la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal.
Se sugiere la extracción endoscópica de los quistes intraventriculares para los pacientes con hidrocefalia . Medicamentos antiparasitarios no deben administrarse antes de la cirugía, ya que pueden debilitar la membrana quiste, causando la friabilidad y / o adherencia a la pared ventricular. Medicamentos antiparasitarios y corticosteroides no son necesarias en la mayoría de los casos después de la extirpación del quiste
Se recomienda la resección quirúrgica abierta para pacientes con cisticercos gigante y efecto de masa en peligro de vida y  cisticercos en sitios inaccesibles por endoscopia flexible (como NCC ocular o  médula).



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sábado, 4 de octubre de 2014

MUJER DE 54 AÑOS CON MAREOS Y CAÍDAS.

Una mujer de 54 años de edad fue internada en el hospital a causa de episodios de mareos que resultaban en caídas.
Aproximadamente 2 meses antes, mientras se dirigía a trabajar, la paciente presentó súbitamente mareos y la sensación de caer hacia la izquierda, asociado a diaforesis y palpitaciones. Se sentó, y los síntomas mejoraron, aunque ella seguía sintiéndose como si fuera a caer hacia la izquierda. Ella fue llevada en ambulancia al hospital. Tenía antecedentes de hipertensión limítrofe y fibrilación auricular intermitente, pero había sido por lo demás sana. Estaba tomando metoprolol (25 mg tres veces al día),  furosemida, y propafenona. En el examen, los signos vitales según los informes mostraron cambios ortostáticos tanto en el pulso como  en la presión arterial, y la evaluación neurológica fue normal. Se le comenzó a administrar líquidos por vía intravenosa. Se suspendieron la furosemida y la propafenona,  y la dosis de metoprolol se redujo (25 mg dos veces al día), y fue dada de alta.
Durante las siguientes 6 semanas tuvo nuevos  episodios de mareos los que aumentaron en frecuencia; presentó varios episodios de caídas en relación a los mareos. Consultó a un neurólogo quien la internó en otro hospital. Allí le realizaron una resonancia magnética (RMN) de cerebro y  ecografía Doppler  carotídea que fueron informadas como  normales. Se inició tratamiento con meclizina, sin mejoría, y se administró un curso de 5 días de levofloxacina.
En el día de la última  internación, presentó un episodio de mareo  con la sensación de estado presincopal. Fue llevada a la sala de urgencias del hospital por un amigo.
A la llegada, la paciente refirió mareos continuos, así como dolor de cabeza generalizado. También dijo que los episodios de mareos se producían  sólo cuando estaba en posición de pie, nunca cuando estaba sentada o acostada. Los mareos se asociaban con una sensación de caída, diaforesis, debilidad en las piernas, y ocasionalmente, palpitaciones. Durante los episodios, podía oír a los compañeros de trabajo hablar pero no se sentía completamente alerta, y en una oportunidad tuvo que tomarse de un soporte para evitar tambalearse o caer. No  presentó en ningún momento alteraciones visuales, pérdida de conciencia, fiebre, escalofríos, retención urinaria, o alteraciones  en los hábitos evacuatorios intestinales.
Quince años antes, la paciente había tenido varios episodios de vértigo, con una sensación de que la habitación daba vueltas, que duraban 3 o 4 días, no relacionados con la posición ni  asociados a tinnitus o pérdida de audición, y eran diferentes de sus síntomas actuales. Los vértigos se resolvieron sin necesidad de tratamiento y no se repitieron.
Un diagnóstico de fibrilación auricular se había hecho 2 años antes de la admisión, después de un episodio de palpitaciones. Según los informes, un año antes del ingreso, la ecocardiografía transtorácica y una prueba de esfuerzo cardíaco había sido normal. Ella tenía ptosis crónica del párpado izquierdo y edema periférico leve. Había tenido tres cesáreas. Era viuda, trabajaba como camarera, y había sido incapaz de trabajar durante las últimas 3 semanas a causa de sus síntomas. No fumaba, no tomaba bebidas alcohólicas, ni utilizaba drogas ilegales. Su madre había tenido hipertensión y arritmia cardiaca y había muerto a los 76 años de edad, una hermana tuvo taquicardia supraventricular ocasional, y un hijo tenía epilepsia; sus otros hijos y nietos estaban sanos. No se conocía la historia familiar paterna. Los medicamentos en la admisión incluían metoprolol, meclizina, y ácido acetilsalicílico. Ella era alérgica a la penicilina y sulfamidas.
En el examen, la temperatura era de 36,7 ° C, la presión arterial 145/63 mm Hg, el pulso de 60 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. Había una ligera ptosis del ojo izquierdo, sin nistagmo y sin dismetría en dedo-nariz o la prueba del talón a la espinilla. Hubo un leve temblor intencional en el brazo derecho. No había síntomas o signos de vértigo en las maniobras de torsión de la cabeza. La marcha era ligeramente atáxica con la marcha en tándem, y ella informó sensación como si estuviera cayendo hacia adelante y hacia la izquierda. Había edema sin fóvea (+) de las piernas; el resto del examen físico y neurológico detallado en general era normal.
El recuento sanguíneo completo, el recuento diferencial de glóbulos blancos, el análisis de orina, las pruebas de coagulación,  función renal y los niveles séricos de sodio, potasio, cloruro, glucosa, calcio, fósforo y magnesio fueron normales. Se hizo un examen toxicológico en orina que fue  negativo. Un electrocardiograma reveló un ritmo sinusal a 53 latidos por minuto, con rotación horaria, desviación del eje a la izquierda,  hemibloqueo anterior izquierdo, dilatación de la aurícula izquierda, y alteraciones inespecíficas  del segmento ST y de la onda T. La RMN y la angioRMN de cabeza y cuello obtenida después de la administración de gadolinio revelaron unos pocos focos de hiperintensidad no específicos, de forma  ovoides, de 5 a 6 mm de diámetro, en las imágenes ponderadas en T2 y en secuencias de recuperación de la inversión de fluido atenuadas en la sustancia blanca subcortical en el lóbulo frontal derecho y los dos lóbulos parietales, sin realce anormal,  difusión dsiminuida  en las imágenes de difusión ponderada que se interpretaron como infartos subcorticales viejos. No se identificó masa intracraneal, hemorragia, o alteraciones de la línea media. La angio RMN  no mostró evidencia de aneurisma o estenosis hemodinámicamente significativas. La paciente quedó internada.
La medición inicial de los signos vitales ortostáticos revelaron cambios en la presión arterial y el pulso (Tabla 1) que se asociaban  a mareos. Se administró solución salina normal (un total de 1500 ml), por vía intravenosa; el nivel de nitrógeno de urea en plasma se redujo de 20 mg por decilitro a 11 mg por decilitro, pero el mareo e inestabilidad en reposo persistieron. El monitoreo cardiaco mostró taquicardia sinusal durante los episodios de mareo. Las medidas repetidas de los signos vitales ortostáticos en el segundo día se muestran en la Tabla 1. Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección ventricular izquierda de 76%, y sin anomalías de la motilidad, e insuficiencia tricúspide leve.





Tabla 1. Registros de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca en días y posiciones diferentes. 


El monitoreo cardiaco durante 24 horas reveló ritmo sinusal con arritmia sinusal, con frecuencias  que iban desde 77 hasta 144 latidos por minuto; había 83 extrasístoles ventriculares, 147 extrasístoles auriculares, y una corrida de taquicardia supraventricular (7 latidos a un ritmo de 158 latidos por minuto) que coincidió con síntomas de mareos y palpitaciones. La meclizina y el metoprolol se interrumpieron. Los niveles de electrolitos, vitamina B1, vitamina B12 y folato eran normales, y las pruebas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y una prueba de laboratorio para sífilis fue negativa. La medida seriada de enzimas cardíacas no mostraron evidencia de infarto de miocardio. Se comenzó con enoxaparina y aspirina.
En el cuarto día, la paciente manifestó aparición repentina de palpitaciones, sin dolor de pecho ni dificultad para respirar. Las mediciones del pulso y la presión sanguínea son las que se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma mostró una taquicardia supraventricular con una frecuencia ventricular de 150 latidos por minuto y un 2: 1 bloque de conducción, que se interpretó como aleteo auricular, y desviación del eje a la izquierda. Se administró metoprolol por vía intravenosa (10 mg) y oral (25 mg), con una vuelta a ritmo sinusal a 80 latidos por minuto y una presión arterial de 140/50 mm Hg. El nivel de cortisol en plasma a las 4 AM fue de 3,6 microgramos por decilitro (rango de referencia, menos de 10 mg por decilitro, y los niveles de tiroxina libre, tirotropina, triyodotironina totales fueron normales. Se inició la administración de fludrocortisona (0,1 mg al día) y metoprolol (25 mg al día), y se instituyó  una dieta rica  en sal. Cuando  fue evaluada por el personal de terapia física, tenía dificultad para pararse (necesitando apoyo posterior), era incapaz de mantenerse con los pies juntos y los ojos abiertos durante más de 10 segundos y utilizaba una estrategia paso a paso para no caer. Los signos vitales son los que se muestran en la Tabla 1.  Se le dio un bastón para estabilidad, y se prescribieron ejercicios para mejorar el equilibrio. En el sexto día, no presentó más ectopias en un monitoreo por telemetría cardíaca, y fue dada de alta.
En el seguimiento, 5 días después del alta, ella refirió frecuentes episodios de mareo, vértigo e inestabilidad, asociada a palpitaciones.


Se recibió el resultado de una prueba de que fue diagnóstica.

Cuál es el diagnóstico?


Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 54 años de edad con antecedentes de hipertensión limítrofe y  fibrilación auricular intermitente presentó  empeoramiento de la tolerancia ortostática que fue resistente al tratamiento con expansión de volumen y mineralocorticoides. Tenía una ptosis palpebral izquierda crónica, y un ataque de vértigo hacía 15 años que se resolvió espontáneamente y nunca reapareció. Los síntomas actuales no parecen  compatibles con crisis de vértigo.

Causas de mareo
El síntoma inicial de la enfermedad actual fue mareo, uno de los problemas más difíciles y comunes con los que los médicos nos  enfrentamos con nuestros pacientes. Mareo es un término vulgar que se refiere generalmente a uno de  cuatro síndromes:   
  • vértigo, que se define como una ilusión o alucinación de movimiento debido a un trastorno en el sistema vestibular. 
  • estado presincopal, que es una sensación de inminente desmayo causado por inadecuada perfusión cerebral. 
  • alteraciones del equilibrio o inestabilidad, provocado por un trastorno de la marcha. 
  •  una sensación mal definida de mareo o aturdimiento como manifestación común de la ansiedad (Tabla 2)



Cuadro 2 Condiciones produciendo una sensación de mareo.


Para complicar más aún la evaluación de los pacientes con mareo hay que considerar que frecuentemente hay más de una causa de mareo en el mismo paciente. 
El reto clínico es reconocer la causa dominante en la que los síntomas secundarios o colaterales pueden superponerse. El problema actual de esta paciente no es  vértigo, porque no hay ninguna descripción del movimiento del medio ambiente y el paciente distingue claramente el síntoma actual desde el vértigo que tenía 15 años antes.



Presíncope o Estado Presincopal
La principal causa de mareos en esta paciente es la sensación de casi síncope (desmayo inminente), que se producen exclusivamente en la postura erguida. Los síntomas asociados de diaforesis y taquicardia son fenómenos secundarios, como resultado de una  reacción  autonómica simpática,  como consecuencia de una disminución de la perfusión cerebral. El estado presincopal es distinguible perfectamente de un ataque isquémico transitorio. Un ataque isquémico transitorio se produce en un territorio vascular particular, mientras que un estado presincopal se debe a hipoperfusión cerebral global. Esta paciente podría aliviar los síntomas al acostarse, lo que sugiere que el mareo es causado por ortostatismo, o en otras palabras, es una intolerancia postural. Causas de presíncope se resumen en la Tabla 3.




Cuadro 3 Causas de presíncope y condiciones o factores subyacentes.


Al cuadro de taquicardia sin hipotensión que se produce exclusivamente en la postura vertical se lo llama  síndrome de taquicardia postural ortostática; esta puede ser una manifestación de  intolerancia ortostática leve o simplemente una manifestación de ansiedad relacionada a la bipedestación. El mareo durante o inmediatamente después del ejercicio es sugestivo de una causa cardiaca (por ejemplo, estenosis aórtica, hipertrofia septal asimétrica cardíaca, o isquemia coronaria), pero esto no fue el caso en esta paciente. Varios tipos de arritmias cardíacas pueden ser causa de mareo, pero en este caso el mareo  no tenía relación con la presencia de palpitaciones  y ocurría sólo cuando la paciente estaba en postura erguida. Esto significa que la principal causa de los mareos fue probablemente la hipotensión ortostática y que las arritmias eran un fenómeno colateral, posiblemente producido por el mismo trastorno subyacente, pero no la causa del síntoma. La hipoglucemia produce un conjunto similar de los síntomas, pero no sería sólo sintomática en la postura erguida.
Superpuesta sobre el importante problema de intolerancia ortostática en esta paciente puede haber cierto grado de trastorno de la marcha, pero la ausencia de signos inequívocos de enfermedad neurológica (por ejemplo: parkinsonismo,  espondilosis cervical, mielopatía, neuropatía o disfunción del sistema cerebelar en cualquier posición distinta de la posición vertical ) hacen concluir que el  grado menor de disfunción de la marcha era secundario a la intolerancia ortostática severa. La bradicinesia del parkinsonismo; la espasticidad, hiperreflexia, signos de Babinski, y problemas propioceptivos de la espondilosis cervical y otras mielopatías (por ejemplo el déficit de   cobalamina o de cobre); y las dificultades sensoriales y la arreflexia de las neuropatías,  todo debe ser evidente independientemente de la posición en que el paciente sea examinado. Sin embargo, los síntomas de esta paciente se producían sólo cuando ella estaba en la postura erguida. Algunas formas de degeneraciones de la línea media del cerebelo (por ejemplo, degeneración cerebelosa alcohólica) se manifiesta en pacientes que se encuentran sólo en la posición vertical, pero estos pacientes no hay hipotensión ortostática. Se encontró que esta paciente tenía hipotensión ortostática, definida como una caída en la presión sistólica de más de 20 mm Hg o una caída en la presión diastólica de más de 10 mm Hg en la postura erguida. Casi todas las mediciones de la presión arterial en este paciente fueron más bajas cuando estaba en posición vertical, más alta cuando ella estaba sentada, e intermedias mientras estaba acostada. La frecuencia cardiaca se elevó cuando la paciente se ponía de pie, excepto cuando estaba medicada con metoprolol. Ella también tenía una historia de fibrilación auricular y otros episodios documentados de taquicardia supraventricular, a veces asociado con el síntoma central de mareos.

Perfusión Cerebral e Intolerancia Ortostática.
El mantenimiento de la perfusión cerebral cuando una persona adopta la postura erguida es una característica única del sistema nervioso humano, ya que ningún otro animal que en repetidas ocasiones se acuesta y se levanta, se enfrenta al desafío de tener la cabeza tan alta respecto del nivel del corazón. Para analizar correctamente los síntomas de esta paciente, se debe considerar el mecanismo encargado del mantenimiento de la perfusión cerebral en la postura vertical (la función normal del sistema simpatoadrenal). La rama simpática del sistema nervioso autónomo está representada por los nervios simpáticos, que utilizan norepinefrina como neurotransmisor, y la médula suprarrenal (un ganglio simpático que también actúa como una glándula), que segrega adrenalina a la sangre. (1) La llamada intolerancia ortostática ocurre cuando el sistema simpatoadrenal  es incapaz de mantener la presión de perfusión cerebral en la postura erguida. Las causas de esta incapacidad para mantener la presión de perfusión cerebral incluyen la depleción de volumen, la neuropatía autonómica, el bloqueo farmacológico de los receptores utilizados por el sistema simpatoadrenal, y la down-regulation de estos receptores debido a la exposición crónica a los agonistas naturales (adrenalina y noradrenalina).
Los signos vitales ortostáticos de este paciente mejoraron después de la administración de fluidos, lo que sugiere la presencia de un componente de depleción de volumen. Las enfermedades del sistema nervioso (por ejemplo la enfermedad de Parkinson y las atrofias multisistémicas), y neuropatías como la neuropatía diabética, pueden estar asociadas con insuficiencia autonómica que produce hipotensión ortostática, pero este paciente no tenía ninguna evidencia de estas enfermedades. Además, ella no estaba tomando ningún medicamento que bloqueara la acción de la adrenalina o la noradrenalina sobre sus receptores. Esto reduce el diagnóstico diferencial a  un diagnóstico que es la exposición crónica a  epinefrina y  norepinefrina, que puede ser una consecuencia de la sobreproducción de estos agentes por tumores de las células cromafines de la médula suprarrenal (feocromocitoma) o en sitios extraadrenales (paraganglioma extraadrenal).
Aunque la presión arterial de esta paciente no estuvo exageradamente elevada, no hay duda de que ella tenía hipertensión crónica. Ella tenía antecedentes de hipertensión limítrofe y estaba tomando furosemida, metoprolol y propafenona, presumiblemente prescritos para controlar su presión arterial y su fibrilación auricular. La hipertensión también es sugerida por las alteraciones de la sustancia blanca que se observaron en la resonancia magnética de cerebro. La presión arterial de esta paciente era a menudo más alta en la posición sentada que en las posiciones de pie y en posición supina, una característica que sugiere que la compresión del abdomen causaba un aumento en la presión arterial. Esta constelación de hallazgos sugiere fuertemente la presencia de un tumor secretor de catecolaminas en el abdomen, a saber, un feocromocitoma suprarrenal.
Al revisar la historia del caso, podemos suponer que el episodio remoto de vértigo fue probablemente un ataque de neuritis vestibular o vértigo posicional paroxístico benigno no relacionado con los síntomas actuales. La ptosis puede representar  síndrome de Horner parcial causada por un tumor secretor de catecolaminas extraadrenal, pero esto es muy poco probable dada la longevidad del hallazgo. Por otra parte, no se describen las otras características del síndrome de Horner (miosis y anhidrosis).

Feocromocitoma
Feocromocitoma (del griego, que significa tumor de color oscuro) es una neoplasia de células cromafines, descrito  por Ludwig  Pick en 1912. La mayoría de los tumores de células cromafines se originan en la glándula suprarrenal y se conocen como feocromocitomas. El 10% que son extraadrenales se conocen como paragangliomas y asientan en las células cromafines en sitios extraadrenales, incluyendo el órgano de Zuckerkandl, la vejiga urinaria y la vaina carotídea. Alrededor del 90% de los feocromocitomas producen algún grado de hipertensión, que puede asociarse con el tiempo a hipotensión ortostática. La hipotensión ortostática en pacientes con feocromocitoma es probablemente el resultado de la down-regulation de los receptores de catecolaminas debido a la exposición crónica y continua a los neurotransmisores, así como a depleción de volumen causada por la inhibición de la renina-angiotensina sistema. (2) Algunos pacientes con feocromocitoma tienen sólo hipotensión ortostática, sin evidencia de hipertensión. (3,4,5,6,7) La  mayoría de los pacientes con feocromocitoma tiene signos de la repercusión de la hipertensión en el cerebro en la  resonancia magnética, incluso aquellos en los que las presiones arteriales medidas no son muy elevadas, como sucedió  en esta paciente.
El diagnóstico de feocromocitoma se realiza midiendo los niveles de catecolaminas en el suero y niveles de metabolitos de las catecolaminas en el plasma y en la orina. Imágenes abdominales por lo general muestran la masa suprarrenal. En pacientes con niveles de catecolaminas elevadas y una exploración normal en  la tomografía computarizada (TC) del abdomen, una gammagrafía con 123 I-metayodobencilguanidina puede detectar un paraganglioma.
Está aumentando el  número de pacientes con una causa genética definida que predispone a  feocromocitoma,  a medida que se encuentran más genes que causan el tumor. Los pacientes con feocromocitoma deben hacerse la prueba de mutaciones por lo menos para  cuatro genes: el gen de von Hippel-Lindau (VHL),  proto-oncogén (RET), la succinato deshidrogenasa subunidad B (SDHB), y la subunidad succinato deshidrogenasa D (SDHD) .(8) El gen de la  neurofibromatosis tipo 1  (gen NF1) también se asocia con feocromocitoma. No hay evidencia clínica de que el feocromocitoma de este paciente tenga una causa genética, pero la paciente tiene miembros de la familia con arritmias; el descubrimiento de que ella albergue uno de los genes conocidos para producir el tumor podría ser importante para el manejo de la enfermedad y para la orientación familiar. En un estudio, 24% de los pacientes con feocromocitoma no sindrómico tenían mutaciones en uno de estos genes; los pacientes tenían 59 años de edad o menos, y los tumores fueron unilaterales en la mayoría de la pacientes. (9)

Resumen
Un feocromocitoma adrenal es el diagnóstico más probable en este caso. La prueba diagnóstica debería haber sido la medición de los niveles séricos de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina)  en suero y orina y de metabolitos de las catecolaminas (metanefrinas y normetanephrines). Una tomografía computarizada del abdomen, probablemente, revele una masa suprarrenal, que posteriormente se habría quitado, probablemente por vía laparoscópica, después del bloqueo de los receptores de catecolaminas preoperatorio adecuada
.
Cinco días después del alta, una medición de catecolaminas en una muestra de orina de 24 horas el resultado mostró 276 ug de metanefrina (rango de referencia, de 30 a 180) y 1.649 ug de normetanefrina (rango de referencia, 128-484). Se solicitó una tomografía computarizada del abdomen y se refirió a la paciente a consulta con el servicio de endocrinología.

En la parte superior del abdomen, hay una masa ovoide con gran avidez por el contraste dentro de la cara superior de la glándula suprarrenal izquierda (Figura 1A), que se aprecia mejor en la imagen coronal (Figura 1B). No se observaron otras anomalías en el abdomen o la pelvis. Consideraciones diferenciales en una masa adrenal solitaria incluyen: adenoma, metástasis, carcinoma de la corteza suprarrenal primaria, mielolipoma, y feocromocitoma.




Figura 1. abdominales CT Scans.
Después de la administración de contraste, una imagen axial (Panel A) y una imagen  coronal (Panel B) muestran una masa bien circunscrita de ávida captación del contraste ávidamente (flechas) en la glándula suprarrenal izquierda.


Medimos los niveles de catecolaminas en plasma para confirmar que los niveles elevados en la orina reflejaban  niveles plasmáticos anormales; encontramos 0,32 nmol de metanefrina por litro (rango de referencia, menos de 0,50) y 5,65 nmol de normetanefrina por litro (rango de referencia, menos de 0,9). El paciente ya estaba tomando un bloqueador beta (metoprolol). Dado que las acciones alfa-adrenérgicos sin oposición puede dar lugar a complicaciones, recomendamos alfa-bloqueo con fenoxibenzamina. Sin embargo, este medicamento no fue  aprobado por su compañía de seguros, por lo que la trató con 1 mg de prazosin tres veces al día, con un rápido aumento  a 5 mg tres veces al día. Bloqueadores del canal de calcio también pueden ser utilizados si el alfa-bloqueo o bloqueo beta no pueden llevarse a cabo. Es necesario  la expansión de volumen para prevenir la hipotensión ortostática que a menudo acompaña al alfa-bloqueo, por lo que continuó con fludrocortisona y se le  prescribió una dieta rica en sal. Poco después, una suprarrenalectomía izquierda laparoscópica fue realizada


Diagnóstico Clínico:
Feocromocitoma.



Discusión Patológica
La glándula suprarrenal izquierda y  el tejido adiposo periglandular pesaban  23,2 g (normal, de 4 a 6). Al corte, se vio un nódulo gris  que medía 3.4 cm en su diámetro mayor, asentando en  la médula suprarrenal. La biopsia por congelación  intraoperatoria confirmó el diagnóstico de feocromocitoma. En este caso, el examen macroscópico de la lesión es esencial, ya que puede haber  paraganglios adyacentes a la glándula suprarrenal y es importante distinguir si la lesión pertenece a la glándula suprarrenal o es adyacente a la misma. Los paragangliomas intraadrenal (feocromocitomas) casi siempre son benignos, mientras que los paragangliomas extraadrenales pueden ser malignos hasta 20% de las veces.(11,12,13)
En el examen histológico, la lesión estaba bien circunscripta pero no estaba encapsulada (Figura 2A). Había nidos y cordones de células gordas con  grandes núcleos,  con cromatina agrupada, algunos nucléolos prominentes, e inclusiones intranucleares ocasionales (Figura 2B y recuadro), una característica común en neoplasias endocrinas. El citoplasma es de color rosa y lleno de gránulos neurosecretorios, que son evidentes en la microscopía electrónica. Rodeando estos nidos de células están las células sustentaculares, que también derivan de la cresta neural. El análisis inmunohistoquímico demostró que las células neuroendocrinas del feocromocitoma se tiñeron para los marcadores neurosecretorios cromogranina A y sinaptofisina (Figura 2C y 2D). Esta tinción, en particular para la cromogranina A, puede ser útil para distinguir feocromocitoma adrenal del carcinoma de la corteza adrenal. 14




Figura 2. Examen patológico de la glándula suprarrenal izquierda resecada.
A menor aumento, un tumor celular se ve (Panel A, flechas; hematoxilina y eosina), con corteza adrenal normal suprayacente. A mayor aumento, las células tumorales están dispuestos en el patrón característico anidada ("Zellballen") de los feocromocitomas (Panel B, hematoxilina y eosina); tienen grandes núcleos pleomórficos, con nucléolos y prominente citoplama eosinofílico granular prominente(recuadro). La tinción inmunohistoquímica para cromogranina A es positiva en los gránulos secretores neuroendocrinos (Grupo C), que es específico para paragangliomas y feocromocitomas. Una tinción para sinaptofisina también es positiva en las células tumorales secretoras neuroendocrinas (Panel D).


No hay características morfológicas que distinguen a los  feocromocitomas benignos de los malignos, incluso la invasión capsular o vascular  pueden ser vistos en feocromocitomas benignos. Aunque varios grupos de investigadores han tratado de desarrollar paneles de inmunotinciones que podrían ser utilizados para predecir el comportamiento maligno, 11,12,13,15,16 no han demostrado fiabilidad. El único marcador fiable de comportamiento maligno, como para muchos tumores endocrinos, es la presencia de metástasis a distancia. Entre las mutaciones de la línea germinal encontradas en pacientes con feocromocitoma, las mutaciones en el gen SDHB están asociados con una tasa de malignidad 50%. La "regla del 10" tradicional para feocromocitomas (10% extraadrenal, 10% bilateral, 10% malignos, 10%  sin hipertensión, y  10% hereditarios) está cambiando con nuestro creciente conocimiento de la biología molecular de estos tumores, y aproximadamente el 25% ahora se cree que tienen mutaciones conocidas asociadas.(9,11,17).



Diagnóstico anatómico:
Feocromocitoma.


Conclusiones del caso.
El caso de esta paciente de 54 años es un monumento a la semiología y un ejercicio paradigmático de la búsqueda dirigida y la interpretación de los signos y síntomas de la historia clínica. Muchas veces el clínico se enfrenta con el síntoma “mareo” como presentó esta paciente planteándose en primera instancia qué es lo que quiere decir el paciente con la palabra mareo. También es muy común ver a pacientes internados por caídas como consecuencia de mareos, muchas veces por complicaciones de las mismas (fracturas de cadera!!!), que ostentan un monumental cuerpo de estudios previos donde no faltan por supuesto estudios cardiovasculares, monitoreos electrocardiográficos, estudios de vasos de cuello, y distintos tipos de imágenes de SNC. Muchas veces estos pacientes interrogados refieren historias como que son hipertensos y que están siendo tratados por lo mismo con una, dos o más drogas. Cuando interrogamos en qué situación se producen los mareos no es infrecuente que refieran que sólo en bipedestación, que nunca en la cama, que casi siempre cuando se levantan de la cama y caminan, y que nunca le controlaron la presión arterial estando de pie ni cuando presentó el síntoma!!! Es de todos los días en una sala de clínica médica hacer diagnóstico de hipotensión otrostática con el único requerimiento de un tensiómetro y de un poco de tiempo para establecer registros en distintas posturas y repetirlas l, 2, 3 5 o más  minutos de la bipedestación. Si queremos agregar información cuando no logramos evidenciar lo que estamos buscando, muchas veces un plano inclinado y algunas drogas imitando una suerte de tilt test bed time agrega mucha información.
Esta paciente presentó siempre sus síntomas en situaciones de bipedestación y siempre sus síntomas mejoraron o desaparecieron al sentarse o acostarse.
La detenida observación de los registros de la tabla 1 brinda tanta información que vale la pena detenerse un poco para su análisis. En principio, como vemos, los registros de los diferentes días son distintos y esto nos brinda la primera enseñanza. Cuando sospechamos hipotensión o taquicardia ortostática no debemos conformarnos con un único registro sino que estos deben ser repetidos en el mismo día y en los días sucesivos ya que las condiciones cardiovasculares o hemodinámicas de volumen, tono vagal, simpático etc pueden variar y tener un comportamiento  tan dinámico que nos permitan reunir criterios de ortostatismo en algunas oportunidades o descartarlo en otras si nos manejáramos con una medición aislada.  En el caso de esta paciente sólo el registro del primer día reúne criterios de hipotensión ortostática lo que evidencia que la misma era debida a déficit de volumen porque sabemos que a la paciente se la expandió y se la trató con fludrocortisona y dieta rica en sal después de la internación. El comportamiento es coherente con feocromocitoma dado que en el mismo existe inhibición del sistema renina angiotensina aldosterona y la TA es mantenida por un exagerado efecto de las catecolaminas sobre el tono vascular.
Otro dato interesante de la tabla es que durante el episodio de taquicardia supraventricular con respuesta ventricular de 180 por minuto, la TA en vez de mantenerse o caer debido al acortamiento de la diástole y consiguientemente del volumen sistólico, subió a 179/86 mm Hg. Esto es evocador de taquiarritmia relacionada a descarga de vasopresores y no de un fenómeno exclusivamente del ritmo cardíaco.
Y finalmente una sutileza que es sólo apreciada por quien sabe lo que busca o por lo menos no está dispuesto a aceptar ningún fenómeno sin la adecuada y convincente explicación. La paciente presentaba reiteradamente cifras tensionales superiores cuando estaba sentada que cuando estaba acostada o de pié. Esto sucedió en los dos primeros registros de su internación.  La interpretación fue que el feocromocitoma era comprimido de alguna manera al sentarse haciendo que en ese momento se descargaran catecolaminas a la sangre con el incremento tanto de la frecuencia cardíaca como de la TA.
Creemos que este es un caso para tener en el “bolsillo”, para tenerlo a mano, y releerlo una y otra vez,  cada vez que la vorágine del trabajo nos sugiera poner nuestra mente en “piloto automático” y anotar datos en la historia que no sabemos por qué preguntamos, o cuando caigamos en el ejercicio de oír al enfermo sin escucharlo, o de solicitar estudios sin un debido razonamiento previo.



 Fuente NEJM

Case 14-2010 — A 54-Year-Old Woman with Dizziness and Falls



Fuente.
Desde el Departamento de Neurología, Hospital Brigham y de Mujeres (MAS); los Departamentos de Radiología (BJP) y Patología (PMS), el Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de Neurología (MAS), Radiología (BJP), y Patología (PMS), la Escuela de Medicina de Harvard - todos en Boston.

Referencias
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Case 16-2010 — A 48-Year-Old Man with a Cough and Pain in the Left Shoulder

Benjamin D. Medoff, M.D., Gerald F. Abbott, M.D., and Abner Louissaint, Jr., M.D., Ph.D.