viernes, 26 de abril de 2013

Ateneo Hospital Pintos 24/04/2013. Mujer de 36 Años con Migraña Vestibular.




Sexo femenino. 
Hospital "Ángel Pintos" de Azul
Edad 36 años.


PRIMERA CONSULTA

Motivo de consulta: vértigo.
Paciente que comienza a presentar hace aproximadamente 1 años un episodio de vértigo. Es evaluada por neurólogo quien diagnostica vértigo posicional benigno (VPV), y le le indica flunarizina. Posteriormente consultó a OTRL quien le indicó cervilane (lomifilina, dihidroergocristina), sin mejoría continuando con vértigo diario de aproximadamente 1 a 2 semanas de evolución que la obliga a suspender sus tareas diarias. Concurre nuevamentea la consulta, ahora con su clínico de cabecera.
Al interrogatorio dirigido más allá del vértigo refiere una sensación de oído derecho ocupado,  nauseas, no vómitos. Refiere fonofobia y fotofobia durante los cuadros vertiginosos. 

ANTECEDENTES PERSONALES
Diagnostico en el último año de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 75 ug/día, trae ecografía tiroidea normal. Antecedentes de migraña episódica. 
Tres embarazos, 1 de ellos 1 huevo anembrionado, 2 partos normales. Control ginecológico normal. Inició toma de antoconceptivos orales (ACO).

EXAMEN FÍSICO.
No se objetiva signos de foco motor, menigeos ni cerebelosos
Refiere “caminar sobre algodones”

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

TRAE TAC CEREBRO, RMN + ANGIO RMN DE CEREBRO Y OIDOS NORMAL
LABORATORIO: HTO 39%, Hb 12,3 Glucemia 68, TGO: 14, TGP: 6, FAL 117, COL T 174, HDL 71, LDL 85, TG: 91, TSH: 2,88, T4L: 12, ANTC TPO y TG: NEG.
AUDIOMETRIA: normal

EXAMEN EQUILIBRIOMETRICO (test rotatorio de intensidad amortiguada)
Nistagmus espontaneos, no se observaron.
Test optokineticos programados: ligera alteración.
Test rotatorios programados: normales.
Test vestibuloespinales: normales
Test vestibulovegetativos: normales.
Coordinación ocular: normal
CONCLUSIÓN: EXAMEN NORMAL

ELECTROCOCLEOGRAFÍA: Trazado para el OIDO DERECHO con PA de caracteristicas discrónicas y lado izq PA de caracteristicas fisiologica.
VIDEONISTAGMOGRAFÍA:
INESTABILIDAD ESTATICA (Nistagmus espontaneo, desviación oblicua, pruebas vestibuloespinales) NORMALES
INESTABILIDAD DINAMICA: NORMALES
 ECODOPPLER VASOS DE CUELLO:NORMAL

SEGUNDA CONSULTA:
Un año después aproximadamente del comienzo de sus síntomas la paciente vuelve, y dice que ha seguido durante este tiempo con sintomatología de vértigo, que ha consultado a varios profesionales,  ha realizado tratamientoto con betahistina y rehabilitación y refiere estar mejor aunque no está “normal” (por momentos se marea y por sobre todas las cosas “siente que el oído derecho no está normal”, trae dosaje hormonal y dentro de los resultados de laboratorio se objetiva litio; 0,03?
Refiere episodios de migraña recientes.

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DEL TRONCO ENCEFALICO (BREA) NORMAL Y ELECTROCOCLEOGRAMA normal para ambos oidos.
Evaluada por otro neurólogo quien establece en base a los estudios previos, y al examen clínico el diagnóstico de migraña vestibular. Se medica con Paroxetina 30 mg/día, acetazolamida 250 mg (recibió hasta 500 mg/día, en descenso para luego suspender), betahistina en dosis decrecientes y levotiroxina. Inicia terapia de a poco suma actividad física. 
LA PACIENTE EL DÍA DE LA FECHA HACE VIDA NORMAL. Su medicación actual es sólo paroxetina

VÉRTIGO.
Los pacientes que experimentan una ilusión de movimiento falso entre sí mismos y el mundo exterior se clasifican como portadores de vértigo. El movimiento puede incluir una percepción de que el entorno se mueve mientras el cuerpo permanece fijo (vértigo objetivo) o de que el cuerpo se mueve mientras que el entorno permanece fijo (vértigo subjetivo). Se cree que el tipo de vértigo que experimenta el paciente no tiene importancia diagnóstica específica. El vértigo, excepto en sus formas más leves, por lo común se acompaña de grados variables de náuseas, vómito, palidez y diaforesis, lo que indica actividad excesiva del sistema nervioso autónomo.

PRESÍNCOPE.
Presíncope denota la percepción del paciente de que está a punto de desmayarse.Los signos y síntomas concomitantes son sensación de zumbido en la cabeza, de piernas flojas, constricción del campo visual, palidez, diaforesis y náuseas. Aunque no hay diferencia cualitativa entre síncope y presíncope con respecto al diagnóstico diferencial, este último difiere de aquél porque no hay pérdida verdadera de la conciencia Por lo común, los pacientes que experimentan semisíncope se refieren a sus síntomas como vértigo, pero una cuidadosa anamnesis permite diferenciarlos. El presíncope se presenta como ataques agudos, pero en ocasiones en episodios crónicos. La gravedad de los síntomas depende de la magnitud de la reducción de flujo sanguíneo que se experimenta en el cerebro.

DESEQUILIBRIO
Desequilibrio se refiere a la sensación de perder el propio equilibrio sin percibir movimiento ilusorio o pérdida inminente de la conciencia. Por lo común los pacientes no refieren problemas al sentarse o acostarse sino que perciben inestabilidad en bipedestación, o sobre todo durante la marcha. Por lo regular, el desequilibrio se presenta debido a una alteración de la integración entre impulsos aferentes sensoriales y eferentes motores.
El envejecimiento se relaciona de manera significativa con la aparición de desequilibrio porque la capacidad del sistema nervioso para procesar impulsos sensoriales y controlar los reflejos posturales declina conforme avanza la edad. Aunque no es raro el desequilibrio en la ancianidad, este síntoma en pacientes jóvenes sugiere enfermedad neurológica

INESTABILIDAD MAL DEFINIDA
La inestabilidad es una sensación vaga que no cabe en ninguna de las otras categorías, y que a menudo es descrita de manera imprecisa por el paciente. El rasgo característico es que la sensación es bastante leve. Esta situación hace que exageren sus reacciones a los cambios normales, y se genere gran tensión psicológica. Este síntoma no sólo puede relacionarse con una importante reducción de la calidad de vida del paciente, sino en ocasiones también puede ser un síntoma temprano de un grave trastorno fisiológico o psicológico. El vértigo que acompaña a los trastornos de ansiedad por lo común coexiste con hiperventilación. Los síntomas acompañantes de la hiperventilación son falta de aire, cefalalgia, palpitaciones, debilidad, dolor retrosternal y parestesias. Si se sospecha este diagnóstico los síntomas pueden reproducirse si se pide al paciente que hiperventile deliberadamente.


ANAMNESIS FRENTE AL PACIENTE CON VÉRTIGO
Con frecuencia el curso temporal de los síntomas indica la causa subyacente. El vértigo que se origina en el oído interno a menudo tiene inicio súbito. El antecedente de vértigo o mareo de inicio más gradual sugiere origen en el sistema nervioso central. Los síntomas intermitentes son típicos de enfermedad del oído interno, mientras que los continuos indican que es más probable un trastorno del sistema nervioso central. Los síntomas que duran más de 24 h por lo común indican origen en el sistema nervioso central, aunque pueden verse también en neuronitis vestibular viral. Como regla,  los procesos que tienen su origen en sistema nervioso central el  curso es más prolongado.
En personas con vértigo episódico, la duración de las crisis también es importante. Por ejemplo, entre las tres causas más comunes de vértigo episódico, el vértigo postural paroxístico benigno (BPPV) consiste en lapsos que duran menos de un minuto, mientras que los episodios de isquemia transitoria por lo común duran de varios minutos a una hora, y los ataques de vértigo relacionados con enfermedad de Ménière suelen prolongarse varias horas.

Las circunstancias en que inició el vértigo también dan información sobre la causa subyacente (enfermedad, lesión cefálica o cervical, actividad inusual o estrés cotidiano).
Los síntomas que se alivian cuando los ojos se abren y se acentúan cuando se cierran sugieren la capacidad para usar compensación visual. Un incremento del vértigo con el cambio de posición es característico de todos los trastornos del sistema vestibular, centrales y periféricos. Si los síntomas se presentan sólo en ciertas posiciones, se sugiere que hay disfunción otolítica, como en BPPV.
Los síntomas que aumentan con el ejercicio pueden indicar problemas cardiacos, pulmonares, aunque el esfuerzo hasta el punto de aumentar la temperatura corporal también puede activar síntomas de una enfermedad desmielinizante. Los que disminuyen con el ejercicio despiertan la sospecha de que hay algún componente psicológico.

Náusea, vómito y síntomas autonómicos, son característicos de trastornos vestibulares periféricos, si bien pueden verse también en los vestibulares centrales.
Es esencial averiguar si hay hipoacusia, plenitud aural, presión o dolor, tinnitus, reclutamiento (percepción de que el sonido es anormalmente intenso), o diplacusia (distorsión del tono) como fenómenos coexistentes. Todos estos síntomas son cocleares e indican fuertemente que la enfermedad es periférica más que central.
Aunque la posibilidad de un tumor encefálico o un neuroma del acústico (schwanoma vestibular) es el principal temor que expresan los pacientes estudiados por vértigo, es más probable que la hipoacusia y el tinnitus sean las molestias de presentación en tumores de ese tipo. Sin embargo, si el enfermo cambió el uso del teléfono del lado afectado al opuesto, eso sugiere pérdida retrococlear.
Deben revisarse los antecedentes médicos generales. Los antecedentes familiares sugieren al clínico diversos trastornos degenerativos hereditarios que afectan las funciones coclear o vestibular. También puede pensarse en formas familiares de degeneración espinocerebelosa.
Por lo común, el de origen vestibular consiste en movimiento de sacudidas horizontal rotatorio, con un componente lento y otro rápido. El nistagmo que es igualmente rápido en ambas direcciones no es de origen vestibular. El verdadero también se puede suprimir mediante fijación de la mirada, convergencia de los ojos, o mirada en dirección de la fase lenta. El nistagmo vertical nunca se encuentra en trastornos vestibulares, mientras que el nistagmo en que los ojos vagan u oscilan a menudo es de naturaleza ocular y puede relacionarse con un trastorno congénito. 

PRUEBAS ESPECIALES
Si se sospecha un trastorno vestibular, también se incluyen pruebas auditivas, consistentes en umbrales de tonos puros y discriminación del habla
Una reacción auditiva evocada del tallo encefálico es una prueba aún más sensible y puede indicar Lesiones en el VIII par craneal y en ciertas porciones de las vías centrales del equilibrio.
Si se desean imágenes diagnósticas del encéfalo o están indicadas, es preferible la resonancia magnética con administración de gadolinio, ya que su resolución para detectar lesiones del tallo encefálico es mayor que la de la tomografía computarizada.
 El examen Doppler de las arterias carótidas y vertebral es útil si el cuadro clínico sugiere ataque de isquemia transitorio.
Por lo común el funcionamiento del sistema vestibular se valora mediante electronistagmografía. El nistagmo, conducido por el reflejo vestibuloocular, puede observarse si es espontáneo, y registrarse después de estimulación vestibular calórica con agua fría y caliente en el conducto auditivo. Además, hay varias modalidades de pruebas especializadas con objeto de valorar aún más el funcionamiento vestibular, como video infrarrojo, posturografía en plataforma y silla rotatoria. 

VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO
Episodios breves de vértigo con los cambios de postura, por lo común al girar en la cama, al acostarse o pararse de la cama, al inclinarse, enderezarse o extender el cuello para ver (el llamado vértigo del estante superior). El examen neurológico es normal, excepto por el nistagmo postural. BPPV puede deberse a lesión cefálica, laberintitis viral u oclusión vascular o, más comúnmente, presentarse como un fenómeno idiopático. La teoría que prevalece sobre la causa de BPPV es que se cree que un otolito se desprendió del sáculo o el utrículo y se desplazó al conducto semicircular posterior.
La confirmación de la anamnesis al realizar la maniobra de Dix-Hallpike requiere mover con rapidez la cabeza del paciente de la posición sentada a otra en que la cabeza cuelga, inclinada 30 grados a la izquierda, para luego repetir la maniobra con la cabeza inclinada a la derecha. En general, una posición provoca el vértigo más fuertemente, lo que indica que la lesión está en el lado al que está girada la cabeza. El nistagmo rotatorio puede observarse durante la maniobra, después de un período de latencia de 2 a 10 segundos. Por lo común el nistagmo cambia de dirección cuando el paciente se sienta.
La enfermedad es de resolución espontánea, y el paciente se recupera por completo en plazo de tres meses. El rehusarse a mover la cabeza tiende a retrasar la recuperación. Se ha demostrado que los ejercicios vestibulares (p. Ej., caer o girar varias veces en sucesión de tal manera que se provoque el vértigo varias veces al día, mientras se encuentra seguro en cama) acelera la recuperación. De otra forma, las maniobras de reposición realizadas por el médico pueden ser muy útiles en algunos casos de vértigo rebelde.
http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2008/07/vertigo-posicional-benigno.html


NEURONITIS VESTIBULAR
La neuronitis vestibular se presenta con vértigo grave y súbito que puede durar varios días. Aunque son comunes náusea y vómito, no hay hipoacusia u otros signos neurológicos focales. Puede persistir inestabilidad residual por varias semanas después que el vértigo cedió, mientras que en algunos, sobre todo los ancianos, persiste por meses. Alrededor de 50 % de tales enfermos refieren infección de vías respiratorias superiores pocas semanas antes del inicio del vértigo. Aunque esos hechos son muy sugestivos de origen viral, los intentos por aislar un agente por lo común son infructuosos. El tratamiento es de sostén, y consiste en supresores vestibulares, como meclizina o diazepam; antieméticos; e hidratación adecuada para vómito prolongado. En casos graves se requiere hospitalización. 

SÍNDROME DE MÉNIERE
El síndrome de Ménière se presenta con síntomas de plenitud aural, hipoacusia neurosensorial fluctuante, tinnitus y vértigo. Este alcanza máxima intensidad a pocos minutos del inicio y luego cede lentamente en las siguientes varias horas. Por lo común el paciente queda con sensación de inestabilidad y mareo después del episodio agudo. En la mayor parte de los casos se puede localizar el síntoma en el oído afectado debido a las molestias auditivas relacionadas. En etapas iniciales, la hipoacusia neurosensorial es de baja frecuencia y completamente reversible, pero en etapas tardías se observa hipoacusia residual y puede afectar las frecuencias media y alta. Los epidosios pueden presentarse a intervalos regulares durante años, con períodos de remisión mezclados de manera impredecible. Por último el síndrome alcanza una fase de extinción, que origina hipoacusia permanente grave pero cese del vértigo.Por definición, el síndrome de Ménière es idiopático. Se han sospechado muchas causas, como alergia, trastorno autoinmunitario, infección viral y efectos hormonales. La correlación patológica es una excesiva acumulación de endolinfa, que produce hidropesía. Conforme se incrementa el volumen de la endolinfa, el laberinto membranoso se expande y se rompe, lo que produce hipoacusia y vértigo.
El tratamiento está dirigido sobre todo a prevenir los cambios osmóticos en la endolinfa. Los medicamentos, como vasodilatadores y diuréticos, son útiles en muchos enfermos.

 Empíricamente se les administra una dieta baja en sodio y se les pide que restrinjan el consumo de cafeína y de cigarrillos. También se recomienda el tratamiento específico de cualquier alergia subyacente con inmunoterapia o supresión de dieta de alergenos alimentarios ofensores. En una minoría de casos el tratamiento médico es insuficiente para controlar los episodios de vértigo, lo que obliga a realizar un procedimiento quirúrgico. Se podría colocar una derivación endolinfática mastoidea en el saco endolinfático para descomprimir el exceso de endolinfa, o realizar una sección selectiva del nervio vestibular. En casos en que el vértigo es incapacitante y ya no hay audición útil, hay control eficaz del vértigo con laberintectomía, y destrucción de los elementos neurales.
 

OTRAS CAUSAS PERIFÉRICAS
Otras causas de órgano terminal de vértigo son infección, ototoxicidad, trastornos degenerativos, trastornos metabólicos y efectos de la cirugía.

CAUSAS CENTRALES DE VÉRTIGO
El vértigo puede deberse a enfermedad del tallo encefálico y del cerebelo en lugar de ser un trastorno periférico.
La esclerosis múltiple puede presentarse con vértigo hasta 10 % de las veces, y hasta 33 % de los pacientes con este trastorno experimentan vértigo en algún momento en la evolución de su enfermedad. En la exploración neurológica pueden encontrarse otros signos del tallo encefálico como oftalmoplejía internuclear, así como también afección difusa del sistema nervioso central. Más a menudo, los pacientes en el grupo de edad apropiado presentan vértigo inespecífico. Las anomalías en las reacciones evocadas auditivas del tallo encefálico y electronistagmografía sugieren la posibilidad, que puede confirmarse mediante una resonancia magnética o por punción lumbar.
Los neurinomas del acústico son schwannomas benignos de la vaina nerviosa vestibular y son los tumores más comunes del ángulo pontocerebeloso.  La prueba diagnóstica preferida cuando la anamnesis o los hallazgos audiométricos o de otro tipo sugieren este diagnóstico, es la resonancia magnética contrastada con gadolinio. El tratamiento es la extirpación quirúrgica del tumor.
El secuestro de la subclavia debido a aterosclerosis en la porción proximal de ella puede inducir un síndrome con vértigo conforme el flujo sanguíneo es derivado de la arteria vertebral durante períodos de ejercicio del brazo. Son causas menos comunes de vértigo la migraña de arteria basilar, relacionada con cefalalgia occipital terebrante, y convulsiones del lóbulo temporal.

VÉRTIGO CERVICAL
Debe sospecharse vértigo de origen cervical cuando los síntomas son producidos por una posición del cuello (contrario al movimiento de la cabeza, que sugiere BPPV) o cuando el paciente tiene vértigo continuo y graves problemas cervicales, como la giba de viuda. Evitar la actividad que provoca el vértigo, por ejemplo, mediante el uso de un collar cervical suave, es el mejor tratamiento del vértigo cervical.
Los ancianos con espolón osteoartrítico pueden presentar vértigo cervical secundario a alteración temporal de flujo sanguíneo de una de las arterias vertebrales. Por lo común esta alteración tiene lugar al girar la cabeza o mirar hacia arriba, momento en que el espolón pellizca la arteria vertebral vecina. Puede haber vértigo cervical propioceptivo cuando las carillas articulares del cuello son sobreestimuladas, lo que provoca sensación de inestabilidad o vértigo. En ancianos, un brote de osteoartritis de carillas articulares es la causa más común de vértigo central propioceptivo. Aun en jóvenes, el espasmo muscular agudo del cuello, como el observado en lesiones de latigazo, a menudo se acompaña de vértigo, porque la tensión muscular altera la configuración normal de las carillas articulares. 

MIGRAÑA VESTIBULAR
La forma más común de migraña es la migraña sin aura, que consiste en dolores de cabeza periódicos, que usualmente son pulsátiles y afectan un lado de la cabeza, que empeoran con la actividad y que se asocian a náuseas y un aumento de sensibilidad a la luz y al sonido. Hasta el 25% de las personas con migraña padecen mareos asociados. La sintomatología característica de este cuadro consiste en dolor de cabeza de tipo migrañoso, que puede preceder, acompañar o aparecer luego de una crisis de vértigo. Muchas veces hay vértigo aún en ausencia de la cefalea. Se ha dado en llamar a este cuadro migraña vestibular o migraña asociada a vértigo.
Diversos síndromes vestibulares son causados por la migraña: vértigo benigno recurrente del adulto, vértigo paroxístico de la infancia, migraña complicada, entre otros.
Las crisis vertiginosas son recurrentes; pueden durar desde algunos segundos a horas, y aparecen tanto con cambios posturales como repentinamente. Es muy común que acompañando a las crisis aparezca la intolerancia a sonidos habituales (fonofobia), o a la luz (fotofobia). Pueden aparecer zumbidos (acufenos) asociados.
Ciertas situaciones pueden favorecer la aparición de las crisis: el período premenstrual, sueño deficiente, stress, la ingesta de algunos alimentos y/o bebidas, fumar, hipoglucemias. Su tratamiento se realiza con medicamentos específicos, junto al control de la dieta, evitando los desencadenantes. 
Como primera medida se debe evitar la confusión diagnóstica y terapéutica, en tratar a todos los pacientes que presentan la famosa trilogía de Menière (vértigo, hipoacusia, tinnitus) como una simple lesión de oído interno.
Debemos recordar que el sistema del equilibrio es algo más complejo que un conducto semicircular, donde no solo existe un oído y un nervio auditivo, olvidando los órganos y vías más importantes como: el tronco cerebral, cerebelo, vías de proyección tálamo-cortical, vías cerebelo-oculomotoras, áreas corticales y cognitivas vestibulares, etc.
Cualquier alteración en la neurotransmisión en este complejo de núcleos y vías provocará un Sindrome Menieriforme, acompañado o no con otros síntomas.

TOMOGRAFIA ELECTRICA CEREBRAL
La Tomografía Eléctrica Cerebral nos ha abierto un nuevo campo en el diagnóstico y tratamiento del paciente que consulta por vértigo y migraña. No solo es posible estudiar la distribución espacial superficial sino también conocer las diferentes áreas de actividad cerebral en zonas profundas del cerebro.
Los Sindromes Vertiginosos acompañados de migrañas o jaquecas afectan las áreas temporoparietales y las áreas prefrontales, lo que nos permite aseverar que estamos en presencia de una clásica Migraña Vestibular.
El típico Sindrome o Enfermedad de Menière tiene una importante proyección cortical cuya patología abarca las áreas frontales – Brodmann 25 -, el lóbulo Límbico y el Gyrus Parahipocampal

La migraña vestibular tiene una importante representación cortical abarcando:
Lóbulo Parietal y Lóbulo Frontal (Brodmann 25) – Bandas Delta
Lóbulo Parietal derecho e izquierdo – Bandas ßeta
Gyrus Frontal Medio, Lóbulo Límbico y Cingulado Anterior – Bandas Theta
En el Mapeo Cerebral nosotros observamos un desorden de la actividad eléctrica cerebral en las áreas paracentrales C3 y C4 en pacientes con vértigo-migraña, pero no observamos dicho fenómeno en los pacientes que consultan exclusivamente por el síntoma vértigo o mareo.
Con el Mapeo Cerebral solo era posible detectar variaciones superficiales de la actividad eléctrica cortical.
Era como observar la tierra desde un satélite, siendo posible estudiar solo variaciones superficiales de la corteza cerebral.
Se han objetivado el compromiso del Lóbulo Límbico y del Lóbulo Prefrontal en el Menière y en la Migraña Vestibular ( Migraña y Sindrome de Méniêre)

Criterios diagnósticos:
Al igual que la migraña, el vértigo migrañoso se diagnostica sobre la base de los datos obtenidos de la historia clínica, ya que no existen aún marcadores biológicos para su diagnostico.
Respecto a los hallazgos demográficos, el vértigo relacionado a migraña ocurre a cualquier edad, con un promedio de presentación  entre 36 y 45 años, siendo más frecuente en mujeres en una relación de 3:1, pudiéndose observar un componente familiar. Es más frecuente en los paciente con migraña sin aura que en aquellos con aura   Evolutivamente, es notable que cuando las cefaleas comienzan a disminuir son reemplazadas por los vértigos.
Aunque no hay una definición universalmente reconocida para el VM, varios estudios recientes usan criterios originalmente propuesto por Neuhauser y Lempert . Estos criterios son extensiones de la definición de la migraña como se propone en la International classification of headache disorders  (2nd edition) (ICHD-II) y son los siguientes:

MIGRAÑA VESTIBULAR DEFINIDA:
A. Síntomas vestibulares episódicos  que deben ser  al menos  moderados o  severos en intensidad.  
B. Historia actual o previa de migraña
C. Uno de los siguientes síntomas migrañosos durante dos o más ataques de vértigo (dolor de cabeza migrañoso , fotofobia, fonofobia, aura visual u otro tipo de aura).
D. Otras causas fueron descartadas por estudios apropiados.

MIGRAÑA VESTIBULAR PROBABLE
A. Síntomas vestibulares episódicos  que deben ser  al menos moderados o  severos en intensidad.
B. Uno de los siguientes:
       Historia actual o previa de migraña
       Síntomas migrañosos durante los síntomas vestibulares.
       Precipitantes de Migraña en más del 50% de los ataques de vértigo (gatillos  alimentarios,
       irregularidades del sueño o cambios hormonales)
       Respuesta efectiva a la medicación anti-migrañosa en más del 50% de los ataques.
C. Otras causas fueron descartadas por los estudios apropiados.
Comentarios: los Síntomas vestibulares implican vértigo u otra ilusión de movimiento, pueden ser espontáneos o estar desencadenados por los cambios posicionales. Los Síntomas vestibulares “moderados” implican que interfieren pero no prohíben las actividades de la vida diaria, por su lado los síntomas “severos” impiden realizar las actividades de la vida diaria.

Respecto a los síntomas auditivos, los pacientes que sufren de migrañas suelen referir  plenitud del oído (plenitud aural). De los pacientes con migrañas y vértigo, el 66% informan fonofobia, el 63% informan acufenos (zumbido), 32% reportan disminución de audición, y 11% reportan una pérdida auditiva fluctuantey plenitud aural simultáneamente  .
En resumen, La presentación clínica del VM es variable en varios aspectos y la conexión con la migraña puede ser sutil. La clave en el diagnostico es la repetida ocurrencia de los síntomas migrañosos y del vértigo, precipitantes específicos, y ocasionalmente la respuesta a la medicación antimigrañosa.
El diagnóstico de vértigo migrañoso requiere la exclusión de otras potenciales causas de vértigo y cefalea. En la mayoría de los pacientes el examen neurológico y neurootologico  suele ser normal fuera del episodio agudo.  Se han documentado múltiples anormalidades, no especificas, en los movimientos oculares, en estudios audiométricos y en estudio vestibulares.
Los estudios por imágenes del encéfalo son relevantes para descartar otras causas potencialmente peligrosas de cefalea y vértigo.  En un reciente meta-análisis se concluyo que cerca del 23% de los pacientes migrañosos tiene lesiones inespecíficas de sustancia blanca cerebral visibles en la Resonancia nuclear magnéticas no atribuibles a otras causa que no sea la migraña.

CONCLUSIONES DEL CASO. 

Esta paciente de 36 años fue finalmente diagnosticada de migraña vestibular en base a episodios repetitivos de vértigo en los que refería cierta intolerancia a la luz y los ruidos, así como antecedentes de episodios de cefalea de tipo migraña sin aura no relacionados con los síntomas vertiginosos. Habiéndose descartado por estudios de imágenes, así como estudios de conducción eléctrica y funcionales de la vía vestibular toda patología de base.
Creemos que este es un diagnóstico tentativo para esta paciente y que la evolución va a marcar el diagnóstico definitivo. La respuesta a los inhibidores de la recaptación de serotonina es al menos un débil indicador de que podría tener asociado algún componente emocional relacionado con trastorno de ansiedad, el cual muchas veces es un aditamento que agrega ciertas características especiales al cuadro. El temor a padecer alguna enfermedad neurológica seria, el no tener un diagnóstico claro, a lo que se suma muchas veces la falta de contención médica hacen que estos pacientes presenten un círculo vicioso de empeoramiento de sus síntomas con el tiempo. Muchas veces el paciente necesita la palabra tranquilizadora de su médico de confianza, y por qué no un “nombre y apellido” de su enfermedad para comenzar a desandar el camino hacia un círculo virtuoso de mejoría sostenida











Presentó
Dra. Belén Tillet.                                                           
Jefa de Servicio de Clínica Médica
Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul.

jueves, 25 de abril de 2013

Imágenes de la Sala. Lesiones Orales en Lupus Eritematoso Sistémico.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul

Paciente de 75 años con antecedentes de LES de más de 20 años de evolución. A lo largo de su proceso ha presentado compromiso renal, mononeuropatía periférica y anemia hemolítica Coombs positiva. Actualmente comienza con odinofagia severa y profundización de su anemia que se interpreta como de los procesos crónicos sin elementos de hemólisis actual . 
En el examen se pueden observar lesiones en mucosa oral que involucran fauces y una úlcera indolora en la base de la lengua en su límite con el piso de la boca. 


















lunes, 22 de abril de 2013

Ateneo "Hospital Pintos" 20/03/2013. HIPOGLUCEMIA REACTIVA ASOCIADA A DM2

Hospital "Ángel Pintos" de Azul


Paciente de sexo femenino de 76 años de edad.

Consulta por diagnóstico reciente de DM2 establecido por glucemias en ayunas 132 mg/dl. PTOG: 0: 156 mg/dl; 120´: 148 mg/dl (aca el dato importante es la inversión de la curva).

AHF: DM2 hermano y padre. Padre: HTA. Hermano: ACV isquémico. No obesidad ni dislipemia en la familia.

AP: HTA de 13 años de evolución en tratamiento con 100 mg de atenolol con buen control. 3 embarazos sin macrosomía. Menopausia a los 40 años. Fue operada en 2010 por un Ca. de mama que está en remisión hasta la fecha. Recibió tratamiento con tamoxifeno. No tabaco, no alcohol, no drogas. Realiza actividad física diariamente, anda en bicicleta.
Se cuida los pies habitualmente y no presenta complicaciones crónicas de la DM. Su peso habitual es 57 kg y el máximo fue 80 kg, no relacionado con el inicio de la diabetes.

Examen Físico: Peso: 60 kg. Talla: 1,50 m. IMC: 26,6. CC: 89 cm. TA: 160/90. FC: 80 x minuto regular. FR: 20 x minuto. Afebril. Examen cardiovascular, respiratorio, abdomen y neurológico sin datos positivos. Presenta sensibilidad conservada en pies evaluada con monofilamento y diapasón, ROT conservados. Pulsos simétricos conservados.

Glucemias previas de 11/11. 132 y 135 en ayunas.Urea: 59 mg/dl, Colesterol:240 mg/dl. HDL: 43. LDL: 160. TG: 261. TGO/TGP: 21/40.

Se solicitó laboratorio y se inició tratamiento con metformina 850 mg 1 comp/día. Rosuvastatina 5 mg/d. Carvedilol 12,5 mg/12 hs y SE retiró atenolol. Enalapril 10 mg/12hs.

LAB 5/3: GR: 4.170.000, Hb: 11,9. Glucemia: 103. HbA1c: 4,7. Colesterol: 160. TG: 152.
En esa consulta refiere que sufrió una hipoglucemia de 39 mg/dl un día que no almorzó y salió a andar en bicicleta alrededor de 30 cuadras.
En el transcurso del mes me vuelve a referir hipoglucemias de 44 y 46 aislados y sin relación con ejercicios. En los dos casos tenía relación con ingestas copiosas de alimentos con azúcares simples.
Al mes siguiente vuelve a consultar telefónicamente porque tuvo 3 episodios de hipoglucemia de entre 40 y 50 en relación a un episodio de gastroenteritis. Se decide suspender la metformina y reanudarla en un semana a dosis de 500 mg/dia.
Vuelve a sufrir episodios de hipoglucemia por lo que se decide suspender  metformina. Durante este tiempo ha permanecido sin ADO pero ha sufrido en reiteradas oportunidades episodios de hipoglucemia sin elevaciones de glucemia mayores a 180 salvo algún episodio aislado. La paciente sigue haciendo automonitoreo. Siempre fueron en relación a ingestas copiosas de azucares simples.
Se solicitó 04/05/12: Glucemia: 117. HbA1c: 5,5% (Método inmunoquímico). Péptido C: 745 pmol/L (VR: 298-2350, método quimioluminescencia). Anticuerpos antiinsulina: 0,60 U/ml (VR: hasta 0,4; método: RIA). Insulinemia basal: 4,8 mUI/ml (VR: 3-25; método quimioluminescencia).

Últimos monitoreos sin medicación: 05/05:D: 114, C: 116. 06/05: D: 65, C: 65. 07/05: D: 111, C: 119. 08/05: D: 70, C: 161. 09/05: D: 54, C: 134. 10/05: D: 75, A: 84, C: 34.


HIPOGLUCEMIAS. 




DM2: Hipoglucemia y trastornos ECG




APERCEPCIÓN HIPOGLUCÉMICA

Causas más relevantes.

  1. Hipoglucemia grave reciente
  2. Sueño
  3. Ejercicio
  4. Etanol

Otras
  1. Umbral glucémico sintomatológico elevado
  2. Insulinoterapia intensiva



RESPUESTAS A LA HIPOGLUCEMIA EN DM 2 CON BUEN O MAL CONTROL







FÁRMACOS QUE PUEDEN POTENCIAR  EFECTOS HIPOGLUCEMIANTES






TUMORES EXTRAPANCREÁTICOS PRODUCTORES DE HIPOGLUCEMIA.








INSULINOMA.








DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO DE HIPOGLUCEMIA DE AYUNO
HIPOGLUCEMIA (50 MG/DL)
(Dosaje simultáneo de insulinemia)








LABORATORIO ESPECÍFICO DE LA PACIENTE EN CUESTIÓN












DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE NUESTRA PACIENTE
HIPOGLUCEMIA REACTIVA ASOCIADA A DM2




Presentó
Dr. Martín A Maraschio.                                                                 
Instructor de Residentes de Clínica Médica
Especialista en Diabetes
Hospital "Ángel Pintos" de Azul 





miércoles, 10 de abril de 2013

Un Hombre de 60 Años Trasplantado Renal, con Insuficiencia Renal y Alteraciones Cognitivas.



Un paciente de 60 años con diabetes mellitus y antecedentes de trasplante renal fue internado por cambios en su estado mental, diarrea, insuficiencia renal, cetoacidosis diabética e hipotensión.
El paciente había estado en su estado normal de salud, con problemas respiratorios crónicos hasta 2 meses antes de la internación, momento en que comenzó con aumento de la fatiga, somnolencia y episodios intermitentes de confusión leve, asociado con diarrea y mal control de la glucemia. Tres semanas antes de la internación actual fue internado en una clínica privada por aumento de la ortopnea y disnea paroxística nocturna. En el examen de ese momento había rales en ambos campos pulmonares hasta los campos medios. La creatinina sérica era de 1,5 mg/dl, y el péptido natriurético tipo-B se reportó como elevado. Una Rx de tórax mostró enfermedad pulmonar intersticial crónica con posible neumonitis. Se le administró diuréticos y metronidazol y fue dado de  alta al tercer día.
Durante las siguientes semanas el paciente se volvió incapaz de cuidarse por sí mismo. Disminuyó la ingesta oral, aumentó la frecuencia de la diarrea, y aparecieron somnolencia y  depresión. Cuatro días más tarde abandonó la insulinoterapia. El día antes de la admisión fue transportado por un sistema de emergencias desde su domicilio hasta un centro de emergencias médicas. En ese momento la presión era de 92/46 mm Hg, el pulso de 92 por minuto y la saturación de oxígeno de 97% respirando 3 litros de oxígeno por cánula nasal. Los tests de coagulación, función hepática, proteínas y albumina séricas eran todos normales. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma mostró bloqueo completo de rama izquierda y elevación del segmento-ST en DII, DIII, y aVF.  La presión arterial cayó a 70 a 80 mm Hg. Se comenzó con insulina, levofloxacina, clopidogrel, oxígenoterapia, y transfusión de cristaloides. A la mañana siguiente fue internado en el hospital.




Tabla 1. Datos de laboratorio.
En la columna de la izquierda se ven los valores de referencia normales. En la segunda columna se ven los resultados de análisis 1 día antes de la internación, en la tercera, los resultados del día de la internación, y en la cuarta columna el resultado de los análisis del tercer día de internación.




El paciente tenía diabetes mellitus insulino-dependiente y fallo renal crónico. Nueve años antes había sido trasplantado con un riñón cadavérico; el nivel de creatinina desde entonces había sido de 1,4 mg/dl. Cuatro meses antes de la actual internación se le había prescripto levofloxacina por infección urinaria causada por Providencia stuartii. El paciente tenía además antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión, hipotiroidismo, enfermedad arterial vascular periférica y fibrosis pulmonar con aumento de la trama intersticial en la Rx de tórax. Como antecedentes quirúrgicos el paciente presentaba amputación debajo de la rodilla en miembro inferior izquierdo, y amputación de múltiples dedos en el lado derecho. Tenía además, enucleación del ojo derecho por injuria traumática. Estaba divorciado, había vivido en una región desértica del Sudoeste de los Estados Unidos durante 8 años, y había vuelto al noreste del país, 7 meses antes de la internación actual. Fumaba cigarrillos, tomaba alcohol ocasionalmente y no utilizaba drogas ilícitas. Sus hijos estaban sanos; otros familiares padecían enfermedades tiroideas y diabetes mellitus. Era alérgico a la penicilina, codeína, morfina, oxicodona-acetaminofeno, propoxifeno, meperidina, e ibuprofeno.  La medicación que utilizaba en la actualidad era: prednisona, micofenolato mofetil, tacrolimus, furosemida, lisinopril, mononitrato de isosorbide, insulina, levotiroxina, y sertralina.
En el examen el paciente estaba confuso y caquéctico. La temperatura era de 36,9 °C, la presión arterial de 84/48 mm Hg, el pulso 80 por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras respiraba oxígeno 2 litros por cánula nasal. La pupila izquierda estaba contraída y la órbita derecha estaba enucleada.  La presión venosa yugular interna era de 4 cm de agua. Había pobre esfuerzo inspiratorio y se auscultaban algunos rales en ambos pulmones sobre todo en bases. Un soplo sistólico grado 2/6 estaba presente en el borde esternal izquierdo, y un soplo holosistólico grado 3/6 en la punta. El abdomen era blando y sensible a la palpación en el cuadrante superior derecho, sin distensión abdominal, defensa, ni dolor a la descompresión. El sitio donde se alojaba el trasplante renal no dolía a la palpación. Había un frémito palpable en el brazo derecho en el sitio de la fístula arteriovenosa. El sacro estaba eritematoso; había una úlcera limpia en la superficie de la región anterior de la tibia derecha; y las amputaciones descriptas antes. Hablaba poco, contestaba preguntas intermitentemente, y era incapaz d obedecer órdenes. Había clonus en miembro inferior derecho, y presentaba temblor en ambos brazos; los reflejos eran 1+. El resto del  examen era normal.
Se colocó un catéter venoso central; la presión venosa era de 5 cm de agua. Amilasa y lipasa séricas, y los tests de coagulación y de función hepática eran normales; otros tets se muestran en la Tabla 1. Se le indicó cefepime, líquidos intravenosos y vasopresores (dopamina seguida de epinefrina). Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal normal, con bloqueo completo de rama izquierda y cambios eléctricos consistentes con infarto de miocardio de cara inferior de antigüedad indeterminada. Se comenzó con la administración de heparina intravenosa. Una radiografía de tórax mostró probable atelectasia subsegmentaria en el lóbulo medio derecho y leve congestión pulmonar.
Fue admitido en la unidad coronaria. Se le administró vancomicina, levofloxacina, aztreonam, y dosis de stress de corticosteroides (hidrocortisona y dexametasona); suplementos de calcio, magnesio, y potasio fueron administrados por vía intravenosa según necesidad. Un ecocardiograma transtorácico reveló una fracción de eyección de 20%, insuficiencia mitral moderada, insuficiencia tricuspídea leve, una válvula aórtica tricúspide con engrosamiento de sus valvas y estenosis aórtica leve, con una cavidad ventricular levemente dilatada, hipertrofia ventricular izquierda con hipoquinesia, leve insuficiencia pulmonar sin signos de taponamiento. El cribado para la investigación de drogas o tóxicos en orina fue negativo. Una TC de cerebro sin contraste EV mostró pequeños focos de hipoatenuación en el núcleo lenticular posterosuperior derecho (que se interpretó como infarto lacunar), y calcificaciones vasculares. Una TC de tórax mostró mínimas opacidades nodulares (incluyendo imagen en árbol brotado), predominantemente en lóbulos superiores más en el pulmón derecho que izquierdo que se interpretaron como procesos inflamatorios o infecciosos. Una TC de abdomen  y pelvis mostró un riñón nativo pequeño y un riñón trasplantado en la fosa ilíaca derecha, sin líquido perinéfrico, una pequeña cantidad de aire en la vejiga y sistemas colectores, ascitis, ateroclerosis extensa, y hallazgos consistentes con anasarca. La ultrasonografía de pelvis mostró el riñón trasplantado rodeado por una lesión hipoecoica dentro del polo superior asociado con algún flujo central y ecogenicidad parenquimatosa heterogénea aumentada.
En el segundo día, el test de estimulación con corticotrofina fue normal. El examen de la materia fecal no mostró leucocitos, pero aun así se envió una muestra para cultivo, investigación de toxina de Clostridium difficile, huevos y parásitos. Una RMN del riñón trasplantado sin  administración de material de contraste mostró dos lesiones focales dentro del polo inferior y anteriormente dentro de la pelvis. La imagen de una de las lesiones mostró señales hiperintesas centrales en T2 con hipointensidad alrededor, y la otra imagen mostró señal hipointensa en T2. Una lesión (de 1,5 cm de diámetro) en el polo superior, correspondiente a la imagen identificada por ultrasonografía, mostró señal hipointensa en T2 con hipointensidad rodeándola. En el cultivo de orina desarrolló raros organismos del tipo de las levaduras (aproximadamente 100 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina) dentro de las 24 horas, y en los cultivos para anaerobios  desarrollaron cocos gram positivos en dos de dos cultivos. Muestras adicionales de sangre fueron enviadas para cultivo. El paciente permaneció críticamente enfermo, con diarrea, acidosis persistente, e hipotensión intermitente que requería vasopresores. Los resultados de los estudios realizados el tercer día se muestran en la tabla 1.
En el cuarto día de hospital, el status mental del paciente empeoró, y desarrolló distress respiratorio, requiriendo intubación y ventilación mecánica. Una punción lumbar fue llevada a cabo. Un análisis de líquido cefalorraquídeo reveló un líquido incoloro. Había 2 glóbulos blancos y 69 glóbulos rojos por mm3. La glucosa era de 119 mg/dl, y el nivel de proteínas era de 87 mg/dl.
Ese mismo día, más tarde se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Este hombre de 60 años, receptor de un trasplante renal se presentó con empeoramiento de su función renal, cambios en su estado mental, cetoacidosis diabética, hipotensión, y evidencias de infarto de miocardio. Aunque el paciente tenía antecedentes médicos y múltiples factores de riesgo capaces de explicar su enfermedad, sería interesante identificar el problema central de base que explique los hallazgos en este caso.  Las consideraciones claves en la presentación de la enfermedad de este paciente incluyen  las alteraciones radiológicas en los pulmones y en el riñón injertado, y el crecimiento de cocos gram positivos en los hemocultivos.  Otras observaciones que pueden indicar una enfermedad crónica de base y la incapacidad del paciente de tolerar el estrés metabólico incluyen los cambios en el status mental, diarrea, úlceras de las piernas, cetoacidosis diabética, hipovolemia, hipotensión, e infarto de miocardio. Algunos de estos aspectos pueden ser centrales en la comprensión de este caso, o pueden estar relacionados con otros procesos clínicos.
Imágenes.

La TC de tórax con ventana para pulmón sin contraste intravenoso muestra grupos de opacidades nodulares ramificadas en los segmentos anteriores de ambos lóbulos superiores con un patrón en “árbol en gemación”  (“tree-in-bud pattern”) (Figura 1A). Este patrón es consistente con enfermedad de la pequeña vía aérea y puede ser vista en pacientes con infecciones por micobacterias típicas o atípicas, infecciones fúngicas, y bronconeumonía de cualquier causa.  Este patrón es visto también en la broncoaspiración, pero en este caso es menos probable dado la distribución de las opacidades, en lugar de las áreas típicamente comprometidas en la broncoaspiración que son los lóbulos inferiores y los segmentos posteriores de los lóbulos superiores. En un paciente inmunocomprometido las infecciones oportunistas deben ser consideradas. En este caso, la apariencia es atípica tanto para pneumocistis, como para procesos neoplásicos. Hay enfisema centrolobulillar en los lóbulos superiores, y no hay hallazgos sugestivos de fibrosis pulmonar.












Figura 1. Imágenes.
Una TC de tórax con ventana para pulmón muestra opacidades nodulares ramifacadas en un patrón en “árbol en gemación” en el segmento anterior del lóbulo superior derecho (Panel A flecha). Una imagen de una TC de tórax con ventana para mediastino muestra el tronco de la arteria pulmonar dilatada (Panel B flecha). Hay pequeño derrame pleural bilateral y calcificaciones de la pleura en pulmón derecho (Panel C flecha negra). Hay cardiomegalia difusa y anillo mitral calcificado (Panel C flecha blanca). Una ultrasonografía sagital del riñón trasplantado (Panel D), muestra ecotextura levemente heterogénea en el parénquima renal y una lesión hipoecoica bien circunscripta  (1,7 x 2 cm) (Panel D cabeza de flecha) dentro del polo superior, con mínimo flujo central. Una RMN sagital a nivel de la cresta ilíaca muestra una lesión hiperintensa en T2 con hipointensidad alrededor en el riñón trasplantado (Panel E cabeza de flecha).


Una TC de tórax con ventana para mediastino muestra pequeño derrame pleural bilateral. Dilatación del tronco de la arteria pulmonar consistente con hipertensión arterial pulmonar (Figura 1B), y calcificaciones y engrosamiento de la pleura derecha (Panel 1C), que puede estar relacionado con el empiema o hemotórax previo; hay cardiomegalia que compromete las cuatro cámaras, y calcificación del anillo mitral. No hay linfadenopatías hiliares o mediastinales.
Un ultrasonido del riñón trasplantado (Figura 1D), no reveló evidencias de uronefrosis. Hay un bien demarcado foco parenquimatoso hipoecoico sin una relación clara con el sistema colector. Los diagnósticos diferenciales aquí se plantean entre causas infecciosas o neoplásicas. Por lo tanto, se llevó a cabo una RMN sin gadolinio debido a la insuficiencia renal del paciente. Se obtuvieron  imágenes en T2 del riñón en planos tri ortogonales (Figura 1E) y mostraron tres lesiones hiperintensas en T2, dos en el polo superior y una en el polo inferior. Dos  de las tres lesiones  mostraron una pequeña señal hipointensa rodeando las hiperintensidades en T2 recordando la imagen de los quistes con un pequeño anillo de tejido sólido. Aunque no es concluyente, este patrón de imágenes es más consistente con infección que con tumor.

Cuál es el diagnóstico?




Receptores de trasplantes y posibles infecciones.
Cuando evaluamos a un paciente receptor de órgano sólido, podemos predecir los riesgos de algunas infecciones de acuerdo al régimen inmunosupresor que el paciente está recibiendo que varía de acuerdo al tiempo transcurrido desde el trasplante. El período de mayor riesgo para el desarrollo de infecciones oportunistas ocurre entre 2 y 6 meses después del trasplante, cuando el nivel de inmunosupresión es mayor. Sin embargo, los pacientes que llegan en peores condiciones al trasplante producto de enfermedades crónicas (rechazo al trasplante, malnutrición, o diabetes) tienen riesgo prolongado de infecciones oportunistas que va mucho más allá de los 6 meses. Este paciente se sometió a trasplante renal hace 9 años y sería útil saber si presentó alguna complicación mayor en los primeros pocos años después del trasplante, período durante el cual se usó régimen inmunosupresor. Si durante este período no presentó problemas con el injerto, seguramente su nivel de inmunosupresión debe ser mínimo a los 9 años del trasplante, y el paciente está más en riesgo de infección adquirida en la comunidad que de una infección oportunista. (1,2)
En un receptor de órgano sólido quien tiene una infección potencial, hay cuatro preguntas que formularse que ayudan en el diagnóstico diferencial:

Primera, ¿puede la enfermedad de base que motivó el trasplante, tener relación con la enfermedad actual? Este paciente tiene diabetes tipo 1 asociada a complicaciones vasculares. Muchos de los síntomas actuales pueden estar relacionados a isquemia miocárdica, empeorando la disfunción cardiaca y un estado de alto gasto exacerbado por la fístula arteriovenosa. Aunque el infarto de miocardio puede haber contribuido a la condición actual, es improbable que este sea la única explicación de su enfermedad.

Segundo, ¿es la actual enfermedad, una complicación del trasplante? Es posible que este paciente quien abandonó la insulinoterapia, también haya suspendido la medicación inmunosupresora y está ahora con un rechazo del injerto. Al ingreso, su creatinina sérica era de  3,2 mg/dl, por encima de su nivel habitual de 1,4 mg/dl lo cual pudo haber sido el resultado de un rechazo del trasplante, más que depleción de volumen o hipotensión. Si está ocurriendo un rechazo del injerto en este paciente,  lo más probable es que sea la consecuencia y no la causa de su enfermedad actual.

La tercer pregunta es si la enfermedad de este paciente es una complicación de las drogas inmunosupresoras que recibe por su trasplante. Aunque el grado de inmunosupresión está típicamente reducido después de mucho tiempo desde el trasplante, este paciente está todavía inmunocomprometido y por lo tanto, en riesgo de complicaciones infecciosas y neoplásicas. Es importante destacar que la inmunosupresión puede bloquear los signos típicos de infección, debido a respuesta inflamatoria alterada. Así, las infecciones después del trasplante a menudo se presentan más tarde, y por lo tanto se asocian a una carga microbiana mayor.
La última pregunta es si la enfermedad del paciente es el resultado de exposición ambiental o comunitaria y no relacionada con el trasplante. Como con cualquier evaluación infectológica, el conocimiento de la zona geográfica donde ocurre la enfermedad, los antecedentes ocupacionales, y las conductas de exposición son centrales en el proceso de evaluación diagnóstica. Este paciente había vivido en una zona desértica del sudeste de EEUU y había regresado al noreste 7 meses antes. Este hecho geográfico puede ser esencial en el proceso de discusión diagnóstica. 

Infecciones  adquiridas en la comunidad.
El haber recibido un trasplante renal no lo convierte a este paciente en menos susceptible de adquirir las infecciones comunes de la comunidad. El huésped inmunocomprometido es más susceptible a las infecciones por organismos de baja virulencia, y puede ser más susceptible a infectarse con patógenos típicos, y puede tener enfermedad más severa que los inmunocompetentes. (3) En base a la historia clínica y los antecedentes en este caso, debe considerarse la endocarditis dado que existe soplo, los hallazgos ecocardiográficos de válvulas engrosadas, abscesos renales en las imágenes, y desarrollo de cocos gram positivos en los hemocultivos. El infarto de miocardio puede estar relacionado con embolia séptica en una arteria coronaria, y muchos otros hallazgos sistémicos pueden estar relacionados con la sepsis. El foco de origen de la endocarditis puede ser múltiple, incluyendo el origen gastrointestinal dado el antecedente de diarrea; el tracto respiratorio quizás como neumonía aspirativa o neumonía adquirida en la comunidad; una infección del tracto urinario con abscesos renales, dado que habrá tenido infección urinaria 4 meses antes; o la piel o partes blandas, dado los hallazgos de ulceración en piernas y posible solución de continuidad en la piel perirrectal. Es fundamental investigar cada uno de estos sitios, así como también identificar con precisión el germen hallado en el hemocultivo.

Infecciones Post-Trasplante en Pacientes Crónicamente Enfermos.
En los 9 años posteriores al trasplante renal, este paciente no tuvo antecedentes de complicaciones relacionadas al trasplante; sin embargo, tuvo múltiples complicaciones médicas relacionadas con la diabetes, y tenía malnutrición clínicamente significativa. Por lo tanto, está en riesgo de infecciones oportunistas a pesar del largo intervalo desde el trasplante y el seguro menor nivel de inmunosupresión con drogas en este período. (1)
Dado la apariencia de “árbol en gemación” en la TC, un proceso infeccioso tal como nocardia, micobacterias, y micosis (por ej  Pneumocystis jiroveci, especies de  coccidioides, o Histoplasma capsulatum) deben ser considerados. Dado que estos organismos pueden causar enfermedad diseminada, la presencia de abscesos renales puede ser el resultado de diseminación hematógena de estos patógenos. Las imágenes solas son insuficientes para distinguir entre estos tipos de organismos; por lo tanto, una cuidadosa revisión de los antecedentes del paciente, así como los antecedentes de exposición son cruciales para determinar la probabilidad de la presencia de estos patógenos.

Enfermedades Malignas Post-Trasplante.
Otras importantes complicaciones post trasplante a considerar se incluyen el desarrollo de tumores malignos. Típicamente las enfermedades linfoproliferativas ocurren dentro de los 2 años después del trasplante, y se asocian con el virus de Epstein-Barr (EBV). Sin embargo, los linfomas pueden aparecer más allá de 2 años después del trasplante y pueden tener tests negativos para EBV. La incidencia de otros tipos de enfermedades malignas tales como el cáncer de piel y el cáncer cervical, pueden progresar más rápidamente en pacientes inmunocomprometidos. Por lo tanto, habría que asegurarse que este paciente no tenga cáncer. Por ejemplo, habría que asegurarse que la enucleación ocular fue por motivos traumáticos y no por un melanoma por ejemplo. Dado su antecedente de fumador habría que hacer un relevamiento de los posibles sitios de cáncer relacionados al tabaquismo.

Aproximación Diagnóstica.
En pacientes trasplantados, y pacientes inmunosuprimidos, los tests serológicos pueden dar resultados falsos negativos dado la incapacidad de montar una adecuada respuesta humoral en el huésped. (4,5) Más aún, el tiempo requerido para obtener tests serológicos, disminuye su utilidad clínica en tiempo real. Deben ser considerados para la detección de patógenos de interés métodos como cultivos, y detección de ácidos nucleicos. (6,7,8)  Aunque es válido considerar una variedad de tests diagnósticos  en este caso, la lesión cutánea de la tibia (si no está obviamente causada por alguna condición no-maligna o no-infecciosa tal como insuficiencia vascular o trauma), y las dos lesiones renales pueden ser pistas críticas. Si los cultivos de sangre no identifican al patógeno (por ej neumococo), una biopsia de una de esas lesiones debería ser el próximo paso.

Resumen.
En este paciente con deterioro subagudo, infiltrados pulmonares, abscesos en el injerto, y reciente residencia en el sureste de los Estados Unidos, el diagnóstico más probable es coccidioidomicosis. La coccidioidomicosis es adquirida por inhalación de artroconidias en el huésped normal, y se asocia con una infección respiratoria relativamente leve y autolimitada.  Sin embargo, en la mayoría de los pacientes inmunocomprometidos ocurre infección diseminada. Las especies de coccidioides pueden diseminarse a casi cualquier tejido, aunque la piel, los huesos, y las meninges son los sitios más comunes. (9)Una biopsia renal sería el próximo paso en este caso con el propósito de buscar las esferas prototípicas.
Siempre que exista sospecha de coccidioidomicosis, se debe informar al laboratorio de microbiología, para minimizar el riesgo de exposición durante el procesamiento o manipulación de las placas de cultivo. El uso de técnicas de genética molecular ha mostrado que la coccidioidomicosis es causada al menos por dos especies: Coccidioides inmitis, y Coccidioides posadasii. Esas dos especies parecen de similar morfología pero tienen difernte distribución geográfica, con Coccidioides inmitis predominatemente en el Valle de San Joaquín en el sudeste de California. Dado que este paciente vivió en una región desértica del sudoeste, C posadasii sería la especie más probable. Las implicancias terapéuticas entre una u otra especie permanecen no aclaradas todavía. (10,11,12,13,14)

Diagnóstico Presuntivo:
Coccidioidomicosis causado por Coccidioides posadasii.

Discusión Patológica.
El procedimiento diagnóstico fue una biopsia del riñón pélvico injertado, el cuarto día de internación. La mayor parte del tejido obtenido estaba comprometido por una inflamación granulomatosa necrotizante (Figuras 2 A y 2 B). Otras áreas mostraban túbulos intactos con marcada inflamación intersticial. Numerosas esférulas maduras (endosporuladas) e inmaduras (vacías) de coccidioides estaban presentes  dentro de los granulomas (Figuras 2C y 2D). Los cultivos del tejido renal mostraron desarrollo de especies de coccidioides, lo mismo que los cultivos de orina, esputo, y líquido de lavado broncoalveolar. Un test de anticuerpos séricos para coccidioides fue positivo en un test de fijación de complemento a un título de 1:32, sugestivo de enfermedad diseminada. Otros hallazgos que apoyan el diagnóstico de coccidioidomicosis  incluyó un 1,3-beta-D-glucano llevado a cabo en sangre y un test de antígeno positivo para histoplasma que en este caso presuntamente representó una reacción cruzada con coccidioides. (7) El diagnostico patológico fue pielonefritis de riñon injertado secundario a coccidioidomicosis diseminada.






 Figura 2. Biopsia renal.
A bajo aumento se ve necrosis extensa (Panel A, áreas rosas; hematoxilina-eosina). A mayor magnificación, los granulomas necrotizantes están rodeados por histiocitos en empalizada (Panel B, flecha; hematoxilina-eosina). Esférulas de coccidioides inmaduras (vacías), y maduras (endosporulantes) están presentes en áreas necróticas (Panel C, flecha; hematoxilina-eosina); una imagen a gran aumento muestra esférulas de coccidioides endosporulantes (inserto). En el panel D, tinción con metenemina de plata de Gomori revela numerosas esférulas maduras e inmaduras.




 ¿Por qué este paciente desarrolló coccidioidomicosis diseminada ahora? Seguramente estuvo expuesto la hongo antes de volver del Sudoeste 7 meses atrás. La tasa estimada de reactivación post trasplante de especies de coccidioides es 2 a 5% por año. (16,17,18) Por lo tanto, si el paciente tenía coccidioidomicosis latente la reactivación puede ser la causa de la actual enfermedad. La declinación progresiva de su estado de salud, incluyendo empeoramiento de su función inmune  asociada a su diabetes y malnutrición (factor de riesgo conocido para la reactivación de la coccidioidomicosis) (9,19) puede haber llevado a que especies de coccidioides se reactivaran. Es importante recordar que una variedad de infecciones latentes (por ejemplo micobactrias, micosis) pueden reactivarse si el sistema inmune claudica. (20,21,22,23) Así, un alto índice de sospecha de la enfermedad es necesaria en este caso, así como profilaxis y diagnóstico temprano.
Como el paciente estaba críticamente enfermo se lo comenzó a tratar inicialmente con anfotericina B  hasta que la infección estuvo adecuadamente controlada, (18,19) y allí se lo rotó a fluconazol. Dado que la posibilidad de erradicar la coccidioidomicosis en un paciente está sometido en forma continua a inmunosupresión es baja, la terapia con fluconazol debe seguir indefinidamente.
Los cultivos de sangre tomados en el departamento de emergencias fueron positivos para staphylococcus coagulasa negativos, probablemente contaminantes.
La tráquea fue desintubada el día 14 de internación y el día 18 fue transferido a la sala general. Desafortunadamente presentó nuevamente neumonía e hipotensión seguido de fallo renal oligúrico, y la familia solicitó que no se lo someta nuevamente a hemodiálisis. Una reunión con la familia fue programada para el día 61 de internación pero esa mañana el paciente fue encontrado sin vida y no respondió a las maniobras de resucitación. No se llevó a cabo autopsia.

Diagnóstico Definitivo:
Coccidioidomicosis Diseminada en receptor de trasplante renal.



Conclusiones del caso.
Este paciente desarrolló una coccidioidomicosis diseminada en el contexto de inmunosupresión post-trasplante de órgano sólido. Quizás la presentación tan agresiva de la enfermedad no se debió exclusivamente a las drogas inmunosupresoras sino a otros factores como su condición de diabético mal controlado y al estado de desnutrición. A pesar de que este paciente tenía múltiples causas que lo pusieron en una situación de riesgo de vida,  entre ellos una enfermedad vascular generalizada que en esta ocasión se manifestó con un infarto agudo de miocardio y antes por la necesidad de múltiples amputaciones, haremos referencia en este tópico a las complicaciones precoces y alejadas que se pueden presentar en receptores de trasplantes de órganos sólidos haciendo hincapié en las infecciones oportunistas.
Cada día es más frecuente para el internista enfrentarse a un paciente con trasplante de órgano sólido que cursa un cuadro infeccioso. Es por ello que debemos estar advertidos de las formas de presentación de estos cuadros,  cuáles son los patógenos habituales en este contexto y cómo abordar el estudio de estos pacientes.
El número de trasplantes ha aumentado en forma exponencial desde el primer trasplante renal exitoso llevado a cabo en 1954. A medida que fueron mejorando los inmunosupresores, los órganos trasplantados han ido aumentando su sobrevida, y la infección, así como las enfermedades malignas, ambas complicaciones del efecto inmunosupresor provocado por estas drogas se han transformado en las principales limitantes del éxito de un trasplante. Por otro lado la edad para recibir trasplantes ha ido aumentando, lo que sumado a la sobrevida prolongada de estos pacientes hace que muchas veces nos enfrentemos a receptores de órganos sólidos inmunocomprometidos farmacológicamente asociado al inmunocompromiso propio de la edad avanzada. En este contexto nos encontramos frente a un amplio espectro de infecciones oportunistas.
Cada vez que ocurre una infección en un trasplantado debemos actuar rápido en la etapa diagnóstica e instituir un agresivo tratamiento inmediato. De cómo actuemos en la etapa precoz del proceso depende el resultado final y el pronóstico de la enfermedad.
Además de las infecciones comunes adquiridas en la comunidad de la manera que vemos en cualquier inmunocompetente, debemos considerar aquellas infecciones que son propias de pacientes con inmunocompromiso. Los procesos pulmonares pueden convertirse en estos pacientes en emergencias médicas. Entre los patógenos causantes de estas infecciones están Pneumocystis jirovecii, Nocardia asteroides, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, citomegalovirus (CMV), virus de varicela-zóster (VZV), influenza, virus sincitial respiratorio, Rhodococcus equi, y Legionella spp entre otros.

Hay que considerar dos elementos frente a cualquier infección en pacientes con inmunocompromiso. El primero de ellos es que LA RESPUESTA INFLAMATORIA DE ESTOS PACIENTES FRENTE A LA AGRESIÓN MICROBIANA NO ES LA MISMA QUE EN PACIENTES NORMALES. Esto hace que los síntomas puedan no ser tan floridos y que los hallazgos radiológicos sean mucho más sutiles o inexistentes aun frente a infecciones severas. Por eso la mayoría de las veces el diagnóstico de infección se lleva a cabo tardíamente, con cuadros avanzados o diseminados. El segundo aspecto a considerar es que LOS TEST SEROLÓGICOS GENERALMENTE NO SON ÚTILES PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN AGUDA EN ESTOS PACIENTES YA QUE LA SEROCONVERSIÓN ESTÁ DIFERIDA O ENLENTECIDA POR UNA MALA RESPUESTA DE GENERACIÓN DE ANTICUERPOS. En estos pacientes, los test serológicos sirven casi únicamente para identificar infecciones latentes o pasadas cuando se piensa en establecer profilaxis antimicrobiana. En la infección aguda estos pacientes se benefician mucho más de los cultivos microbiológicos, suplementados con test basados en la detección antigénica (por ej ELISA), o ensayos moleculares basados en la detección de ácidos nucleicos (por ej PCR). Por otro lado la alteración de la anatomía normal hace que generalmente haya que echar mano a imágenes como TC y RMN antes que imágenes radiológicas convencionales. Las biopsias tisulares con análisis histopatológicos pero a la vez microbiológicos son frecuentemente necesarias para establecer un diagnóstico preciso. Este procedimiento debe ser llevado a cabo precozmente en el curso de la enfermedad para mejorar las chances de una terapia exitosa, y antes de que el paciente ya no esté en condiciones de someterse a estos procedimientos invasivos (por ejemplo biopsia de pulmón) por la progresión de la enfermedad.
La elección de la terapia antimicrobiana es más compleja que en pacientes sin inmunocompromiso debido a la urgencia de la necesidad de instituirla y a la frecuencia de toxicidad o interacciones medicamentosas. También hay que considerar la potencial resistencia antibacteriana en la elección de estos agentes. La intervención quirúrgica (debridamiento, drenajes, etc), es frecuentemente necesaria para completar el efecto de los antimicrobianos que son a menudo insuficientes por sí solos.
Como es de suponer, es fundamental la prevención de las infecciones incluyendo terapia con drogas (quimioprofilaxis), y vacunaciones, aunque hay que recordar que estas últimas (por ej vacuna anti-neumocóccica, anti-gripal etc) no tienen el mismo efecto inmunógeno si se los compara con huéspedes normales.
Sin embargo el término inmunocompromiso es muy amplio y es necesario ser más específico a la hora de determinar a qué grado y a qué tipo de afectación de su sistema defensivo nos enfrentamos para estimar su riesgo de infección y para actuar más específicamente si ésta ya está establecida. El riesgo de infección en un trasplantado está determinado por una relación semi-cuantitativa entre dos factores: LA EXPOSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA, Y EL “ESTADO NETO” DE INMUNOSUPRESIÓN. 


LA EXPOSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA debe ser evaluada con una detallada historia clínica que tenga en cuenta los contactos potenciales del paciente con potenciales patógenos. Los trasplantados suelen tener múltiples déficits en su sistema defensivo y de acuerdo al que predomine será su riesgo. Por ejemplo los neutropénicos están más en riesgo de infecciones bacterianas y fúngicas, mientras que los pacientes con déficits de las células-T tienen más riesgo de infecciones virales (por ej CMV), o intracelulares (por ej TBC).  Strongyloides stercoralis puede reactivarse años después del trasplante del órgano. Los patógenos de la comunidad pueden ser también fuente de exposición e infección en un trasplantado. Esos microorganismos incluyen virus respiratorios (influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus y metapneumovirus humanos. Las bacterias comunes como Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Legionella, Listeria monocytogenes, y Salmonella.
En determinadas áreas geográficas existen hongos endémicos (Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus gattii),  y patógenos ambientales comunes (por ej, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp, Cryptosporidia spp).
Además siempre debemos considerar tanto los factores geográficos como socioeconómicos a la hora de evaluar estos cuadros. 
La reactivación de infecciones pasadas es un fenómeno a considerar en un trasplantado con signos de infección. Estas reactivaciones pueden ser derivadas del donante del órgano o del propio receptor. Algunas de las infecciones que frecuentemente se reactivan en un receptor de trasplante son el herpes simplex (HSV), CMV, varicela-zóster (VZV), hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV), papilomavirus, y BK poliomavirus. Las exposiciones a estos agentes pueden haber ocurrido muchos años. También debemos incluir a las micosis sistémicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis), Mycobacterium tuberculosis,  Strongyloides stercoralis, Leishmania spp, o Trypanosoma cruzi. Por lo tanto un importante objetivo pretlasplante es una exhaustiva evaluación para identificar cada una de estas infecciones y así desarrollar estrategias de prevención específicas.
Los pacientes trasplantados tienen también mayor vulnerabilidad a las infecciones nosocomiales sobre todo en los recién trasplantados (post-quirúrgicos), y sobre todos los que requieren asistencia respiratoria mecánica. Los patógenos incluyen Legionella spp y otros bacilos gram-negativos como Pseudomonas aeruginosa, gram-positivos como Staphylococcus aureus meticilino resistentes (MRSA), hongos tales como Aspergillus spp y especies de Cándida no-albicans resistente a los azoles. También es común la colitis por Clostridium difficile. Cuando los sistemas de aire, o la provisión de agua o alimentos están contaminados cabe esperar infecciones tanto en el hospital como en el domicilio del paciente infecciones por Aspergillus spp, Legionella spp, o por bacilos gram-negativos. 
Cuando se produce una infección en el trasplantado proveniente del dador del órgano, esta puede ser el resultado como dijimos de una infección latente en el dador, pero otras veces puede ser el resultado de una infección activa en el momento del trasplante, la cual es fácilmente transmitida al receptor dado la inmunosupresión que éste recibe. A su vez la inmunosupresión en el huésped hace que no sean evidentes los signos clásicos de infección tales como leucocitosis y eritema, y éstos pueden ser reemplazados por signos más inespecíficos como estado mental alterado, alteraciones del hepatograma, dehiscencia de la sutura e hipotensión inexplicada. Infecciones por virus del Oeste del Nilo, tuberculosis, especies de  Cándida, Aspergillus y otros hongos, HSV, HVH-8, virus de la coriomeningitis linfocitaria, virus de la rabia, Chagas, Balamuthia mandrillaris, HIV Y hepatitis C han sido documentados. 

EL ESTADO NETO DE INMUNOSUPRESIÓN, es el resultado de una fórmula compleja y determinado por varios factores como el tipo, dosis, duración y secuencia temporal de las terapias inmunosupresoras, las enfermedades de base o comorbilidades en el huésped, la presencia de tejidos desvitalizados o colecciones líquidas en el órgano trasplantado, dispositivos intravasculares, catéteres urinarios, drenajes quirúrgicos, neutropenia, hipogamaglobulinemia, desnutrición, uremia, o diabetes asociados, infecciones concomitantes con virus que son inmunomoduladores tales como CMV, EBV, HHV-6 y 7, HBV, y HCV. La suma de estos factores sean metabólicos, congénitos, adquiridos, operatorios, relacionados con el trasplante configuran el estado neto de inmunosupresión en cada huésped.
El momento de presentación de la infección después del trasplante es importante. Cuanto más reciente el procedimiento, mayor probabilidad de complicaciones infecciosas. En ese sentido es útil dividir el curso post-trasplante en tres períodos: un período temprano (primer mes), un período intermedio (de uno a seis meses), y un período mayor a seis meses ya que esta clasificación puede servir en el diagnóstico diferencial, en aportar pistas diagnósticas a la presencia de riesgos ambientales (nosocomiales o de la comunidad, y como guía para las estrategias antimicrobianas preventivas. 

EN EL PRIMER MES DESPUÉS DEL TRASPLANTE hay dos mayores causas de infección en todo trasplante de órgano sólido: la infección derivada del donante y las complicaciones infecciosas de la cirugía y la hospitalización. Los efectos mayores de la inmunosupresión no son todavía evidentes excepto si el receptor venía recibiendo inmunosupresión por su enfermedad de base antes del trasplante (por ej hepatitis autoinmune).
Las infecciones virales derivadas  del donante  (HSV, VZV, CMV, EBV, HHV-6, HTLV I y II, HIV, Virus del Oeste del Nilo, rabia, virus de la coriomeningitis linfocitaria), bacterianas (tuberculosis, micobacterias no-tuberculosas, meningococo, sífilis, bacteriemias en general), fúngicas (especies de Cándida a menudo relacionada a catéteres, Aspergillus, micosis endémicas como Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Cryptococcus gatii, Cryptococcus neoformans), y parasitarias (Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi, malaria, Babesia, y Strongyloides stercoralis.
La infección recurrente es la consecuencia de la reactivación de una infección  presente en el donante o en el receptor antes del trasplante. Un componente importante de la evaluación pretrasplante es reconocer y tratar tales infecciones si eso es posible. Algunas infecciones virales comunes (por ej hepatitis B o hepatitis C) pueden reemerger tempranamente después del trasplante. La tuberculosis y la toxoplasmosis derivadas del receptor tienden a reactivarse después de más de un mes del trasplante. La reactivación del Strongyloides puede estar acompañada de sepsis bacteriana por gram-negativos, meningitis o neumonía.
Las complicaciones post operatorias relacionadas con la cirugía son las comunes a cualquier post operatorio,  neumonía aspirativa, infecciones del sitio quirúrgico, sepsis por las vías o accesos vasculares, infecciones urinarias o embolia pulmonar. Los patógenos nosocomiales comunes multirresistentes son los agentes comunes (por ej enterococo resistente a vancomicina), y patógenos tales como Aspergillus spp que son resistentes a los agentes profilácticos usuales. Los pacientes que reciben antibióticos tienen también riesgo de colitis por C. difficile.


ENTRE UNO A SEIS MESES DESPUÉS DEL TRASPLANTE cambia la naturaleza de las infecciones. Es en este período cuando los pacientes están más en riesgo de desarrollar infecciones oportunistas aunque pueden persistir los problemas del período perioperatorio. Este período tiene como característica, las grandes variaciones entre huéspedes en relación a factores geográficos e institucionales lo que hace que las estrategias de profilaxis reflejen los datos de la epidemiología. Las infecciones oportunistas más frecuentes en este período son: neumonía por Pneumocystis jirovecii, infecciones latentes tales como enfermedades por protozoarios que incluyen toxoplasmosis, leishmaniasis, y enfermedad de Chagas, infecciones fúngicas endémicas como histoplasmosis, coccidioidomicosis, infecciones por Cryptococcus gattii, y raramente por Blastomyces dermatitidis. También algunos virus, particularmente del grupo herpes aunque también HBV y HCV. Nuevos virus están siendo reconocidos como patógenos oportunistas con el uso de técnicas moleculares más sensibles (por ejemplo poliomavirus BK, HHV-6, y 8 (herpes virus asociado al sarcoma de Kaposi), y virus respiratorios como influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus y metapneumovirus. La tuberculosis y en forma creciente las micobacterias no tuberculosas están involucradas también en este período, así como los parásitos gastrointestinales Cryptosporidium and Microsporidium, y virus gastrointestinales como CMV o rotavirus capaces de provocar diarrea en este período.

DESPUÉS DE LOS SEIS MESES DEL TRASPLANTE la mayoría de los pacientes están estables y ya han reducido los niveles de inmunosupresión. Estos pacientes están sujetos a neumonías de la comunidad debida a virus respiratorios, neumococos, Legionella u otros patógenos comunes. Hay pacientes sin embargo, que aun en este período requieren dosis de inmunosupresores mayores de lo usual debido a mala función del injerto. Estos son los pacientes que siguen expuestos a infecciones por P. jirovecii, criptococosis y nocardiosis. También están en riesgo de enfermedad severa de la comunidad tal como influenza o Listeria monociytogenes. En estos pacientes puede estar indicada la profilaxis prolongada. Además de las infecciones por hongos filamentosos o especies de Nocardia en estos pacientes se pueden ver los efectos tardíos de las infecciones virales tales como las enfermedades malignas (enfermedad linfoproliferativa post trasplante o carcinomas escamosos de piel o región anogenital). 

Otro aspecto importante a considerar en relación con los virus en trasplantados es el EFECTO CO-PATÓGENOS DE LOS VIRUS. Los virus, particularmente CMV, pero también HBV, HCV, EBV, virus sincitial respiratorio, HHV-6, y adenovirus son importantes cofactores para las infecciones oportunistas. Este efecto permisivo hacia las infecciones puede ser debido a efectos directos o indirectos de los virus. Los efectos directos: CMV puede dar fiebre y neutropenia, colitis gastritis y esofagitis, los virus respiratorios pueden dar neumonitis que pueden sobreinfectarse con oportunistas, VZV puede dar colangitis, HSV y virus JC pueden dar encefalitis, pancreatitis y retinitis. Los efectos indirectos de los virus son a través de defectos inmunitarios o inmunomoduladores agregados que generan, como por ejemplo la predisposición a la infección por Aspergillus después de neumonía por virus sincitial respiratorio y la neumonía por Pneumocystis después de infección por CMV. Por otro lado la infección por CMV ha sido culpada del curso acelerado de la infección por HCV que puede evolucionar a la cirrosis y a la pérdida del órgano trasplantado, así como la relación del EBV con el aumento de riesgo de trastorno linfoproliferativo post-trasplante (usualmente linfoma de células-B).
El rechazo del injerto que se interpreta como mediado por liberación de citoquinas proinflamatorias y/o upregulation de antígenos de histocompatibilidad o proteínas de adhesión en el contexto de reactivación de infección por CMV. El rechazo hacia el injerto puede requerir a su vez un aumento del nivel de inmunosupresión lo que a su vez aumenta el riesgo de infecciones oportunistas. Por otro lado la oncogénesis es favorecida por virus como HCV, EBV, y la proliferación celular y la aterogénesis acelerada pueden ser favorecidas por CMVy poliomavirus BK.
Como dijimos anteriormente estos huéspedes suelen tener manifestaciones clínicas oligosintomáticas o sutiles y a veces pocas manifestaciones radiográficas. Por eso las técnicas de imágenes como TC y RMN son esenciales desde el primer momento para el diagnóstico de una condición infecciosa o neoplásica.
El gold standard para el diagnóstico en estos pacientes es la histología, y ningún hallazgo raiológico es lo suficientemente específico como para obviar la biopsia tisular. Por lo tanto los procedimientos invasivos deben ser indicados precozmente para obtener muestras para histología y cultivos, así como en todos aquellos pacientes que no mejoran con los tratamientos instituidos. Ya mencionamos que los tests serológicos son útiles en el pre-trasplante para conocer el pasado infeccioso del huésped y la posibilidad de infección latente, pero no son útiles generalmente después del trasplante ya que los pacientes que reciben inmunosupresores no desarrollan suficientes anticuerpos frente a una infección activa como para positivizar estos test serológicos. Por eso deben utilizarse los métodos que detectan proteínas o ácidos nucleicos del microorganismo tales como ELISA sándwich, inmunofluorescencia directa, o ensayos moleculares (hibridación, PCR).
Los pacientes trasplantados son especialmente vulnerables a organismos resistentes a los antimicrobianos ya sea por resistencia adquirida en el ambiente hospitalario como la secundaria a la inducción por antibióticos (por ejemplo beta-lactamasas inducibles).
Finalmente como mencionamos antes, las colecciones líquidas no drenadas, o los tejidos desvitalizados son prevalentes en estos pacientes y en tales casos la terapia únicamente con antibióticos es insuficiente y requiere drenaje temprano y debridamiento quirúrgico agresivo de entrada lograr la curación. 


Fuente:
Division of Infectious Disease, Brigham and Women's Hospital (L.R.B.); the Departments of Radiology (S.R.D., A.S.R.G.) and Pathology (J.A.B.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (L.R.B.), Radiology (S.R.D., A.S.R.G.), and Pathology (J.A.B.), Harvard Medical School.
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