jueves, 7 de marzo de 2013

Unas orinas oscuras...



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.




Una mujer de 38 años consultó al departamento de emergencias por dificultad respiratoria, sensación de falta de aire e ictericia.  El día anterior había concurrido a una boda donde se había sentido bien. Varias horas después de la boda comenzó con cefalea, sensación de debilidad, mareos y notó que su orina era marrón oscura. El día después de la boda la paciente se despertó con leve dificultad respiratoria y cuando se miró en el espejo se notó un color amarillo en su piel y conjuntivas.


La ictericia usualmente es ocasionada por alteraciones hepatobiliares o por hemólisis.  Una obstrucción biliar, una hepatitis aguda, o una rápida hemólisis intravascular pueden explicar la ictericia y la orina oscura. La enfermedad de Wilson, con enfermedad hepatocelular, y hemólisis asociada pueden explicar la ictericia y la emisión de orina oscura.
La disnea y la ictericia pueden relacionarse de diversas formas. Una sepsis puede causar hiperbilirrubinemia  e hiperventilación. La hemólisis puede conducir a disnea debida a anemia e hiperbilirrubinemia secundaria a destrucción de eritrocitos.  Algunas infecciones tales como amebiasis pueden afectar tanto a hígado como pulmón. Además, en el contexto de enfermedad hepática crónica con ictericia asociada (lo cual sería improbable en esta paciente ya que su enfermedad es aguda), la disnea puede desarrollar como parte del síndrome hepatopulmonar de hipertensión portal, hidrotórax o ascitis.
Dado que la enfermedad de esta paciente apareció en el contexto de la concurrencia a una boda, me interesa saber qué comió y qué bebió allí.


En la boda, la paciente consumió masas Chinas, que contenían carne roja curada con sal y un vaso de vino. Ninguna otra persona que de las que concurrieron a la boda presentó síntomas similares ni se enfermó. La paciente no presentaba dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea ni fiebre.


No estoy seguro si la enfermedad de la paciente puede ser atribuida a algo relacionado con la boda.  Una infección aguda por el virus de la hepatitis A puede ocurrir con la ingesta de alimentos contaminados, pero el período de latencia es de semanas, y no de horas. Una comida con alto contenido graso, puede desencadenar colecistitis aguda o colédocolitiasis, pero la ausencia de dolor abdominal argumenta contra dichos diagnósticos.  Escherichia coli, específicamente la cepa O157:H7, puede causar síndrome urémico hemolítico, aunque el período de latencia es al menos de 24 horas y la diarrea y el dolor abdominal son los síntomas típicos.
En ausencia de síntomas gastrointestinales, yo estoy más a favor de un episodio hemolítico agudo. Una potencial ingesta durante la boda seguida de un episodio de hemólisis, aumenta la probabilidad de deficiencia de glucosa -6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).  El único alimento que yo sepa que puede producir episodios hemolíticos asociado a deficiencia de G6PD son las habas.

La paciente tenía antecedentes de anemia leve. No tenía antecedentes de enfermedades hepáticas. No tomaba medicamentos ni suplementos herbarios,  complejos vitamínicos, no fumaba ni utilizaba drogas ilícitas. Tomaba alcohol ocasionalmente. Era vietnamita y había migrado a los Estados Unidos donde había vivido sus últimos siete años. Era hija adoptiva y no estaba segura de su historia familiar. Trabajaba en una fábrica de alambres y cables eléctricos. 


La explicación más probable para su anemia podría ser deficiencia de hierro o dado su background étnico, talasemia. Sin embargo, muchas de las anemias hemolíticas crónicas, que resultan de un defecto en la membrana del glóbulo rojo, en las enzimas, o en la hemoglobina todavía deben ser consideradas.  La historia familiar, no disponible aquí, a menudo es útil en el diagnóstico de estos trastornos. La anemia hemolítica de larga data puede a veces manifestarse por colecistitis o colédocolitiasis causados por cálculos pigmentarios.  Aunque la ingesta de hepatotoxinas puede explicar la presentación de esta paciente, ella no refiere uso de medicación potencialmente hepatotóxica, o hierbas, así como tampoco ingesta importante de alcohol. Sus antecedentes de haber vivido en Vietnam apoya la consideración de infección por hepatitis B como causa de su enfermedad.
En general, la combinación de ictericia y orina oscura es más probablemente resultado de enfermedad hepatobiliar que de hemólisis. Sin embargo, la anemia crónica, la disnea de aparición reciente, y la ausencia de hepatotoxinas, enfermedad hepática conocida, y síntomas gastrointestinales me hace inclinar en favor de hemólisis más que en enfermedad hepatobiliar.


La paciente estaba afebril, con un pulso de 98 por minuto y una presión arterial de 112/64 mm Hg. Su frecuencia repiratoria era de 24 por minuto, y la saturación de oxígeno de 85 por ciento. Su piel estaba ictérica, sus escleróticas ictéricas, y sus conjuntivas pálidas. Un soplo sistólico temprano estaba presente en el borde esternal superior derecho, y el choque de la punta era hiperquinético. Sus pulmones se escuchaban claros en la auscultación, y no había dolor abdominal ni hepatoesplenomegalia. El resto del examen físico era normal.


Las conjuntivas pálidas, la taquicardia, el soplo sistólico, y el choque de la punta hiperquinético son todos compatibles con el grado de anemia, y la ictericia (sin evidencias de enfermedad hepática ni abdominal) sugieren hemólisis como causa. La esplenomegalia puede ser vista en muchas formas de hemólisis pero no es un hallazgo constante en estas situaciones, y puede ser un desafío su detección en el examen físico. Por lo tanto, la ausencia de esplenomegalia palpable da relativamente poca información.
La saturación de oxígeno de 85 por ciento es inesperada y no se puede explicar por la hemólisis. La anemia es un trastorno  que afecta la capacidad de transportar oxígeno, pero los glóbulos rojos remanentes tendrían que estar adecuadamente saturados en presencia de un intercambio alveolar normal. Esta saturación de oxígeno me trae a la mente la metahemoglobinemia, y las dishemoglobinemias adquiridas causadas por un número de drogas o químicos que oxidan el hierro en la hemoglobina haciéndola incapaz para transportar oxígeno. Las sulfamidas, los anestésicos locales tales como benzocaína, y las drogas antimaláricas son precipitantes comunes. La medición de los gases en sangre arterial con cooximetría proveería de información sobre la presión parcial de oxígeno en sangre arterial  y en qué fracción o porcentaje de la hemoglobina total es metahemoglobina. Si estuvieran presentes tanto hemólisis, como metahemoglobinemia, yo investigaría algún agente que pueda desencadenar ambos eventos, y sospecharía que la paciente tiene ya sea una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o una variante de hemoglobina inestable (tal como la hemoglobina de Köln). Aquí no hay antecedentes de ingesta de drogas potencialmente desencadenantes tales como dapsona o primaquina, pero quizás  pueda haber habido algún componente de la comida o de la bebida, tales como nitratos o sulfatos que hayan desencadenado ambos procesos.
Si los análisis de sangre arterial revelan hipoxemia sin metahemoglobinemia, la radiografía de tórax podría sugerir otro diagnóstico. La linfadenopatía hiliar puede indicar linfoma con anemia hemolítica autoinmune asociada; un infiltrado podría sugerir anemia hemolítica por crioaglutininas debida a infección por Mycoplasma pneumoniae. Una radiografía de tórax normal generaría sospechas de embolismo pulmonar, en cuyo caso, un raro trastorno como es la hemoglobinuria paroxística nocturna caracterizado por hemólisis, pancitopenia y trombosis venosa debería ser considerado. 

El recuento de glóbulos blancos era de 13600 por mm3, la hemoglobina de 8,1 g/dl, y el recuento de plaquetas de 194.000/mm3. El recuento de reticulocitos era de 1,8 por ciento, y 45.000 reticulocitos por mm3 (normal de 25.000 a 75.000). El nivel de bilirrubina era de 9,3 mg/dl, y la LDH de 2152 U/ml (normal 91 a 180). El nivel de aspartato minotransferasa y alanino aminotransferasa era de 120 U/litro (normal 6 a 30) y 41 U/litro (normal 10 a 40) respectivamente. La fosfatasa alcalina sérica, la albúmina, y el nivel de electrolitos era normal. Una tira reactiva en orina fue positiva para sangre; no había células ni cilindros en el sedimento de orina. Los tests para hepatitis A, B y C fueron negativos. La radiografía de tórax era normal. Un electrocardiograma reveló taquicardia sinusal.

Cuál es el diagnóstico?




El bajo nivel de hemoglobina y el elevado nivel de LDH sugieren hemólisis en curso. Los resultados del análisis de orina son compatibles con hemoglobinuria e indican una rápida y severa destrucción celular; a veces una hemólisis súbita causa elevación de aminotransferasas. El recuento inicial de reticulocitos es inapropiadamente bajo, pero la médula ósea puede  estar retrasada en su respuesta a la hemólisis. La radiografía de tórax normal incrementa mis sospechas de metahemoglobinemia.
La causa de la hemólisis en esta paciente sigue siendo un acertijo. Dado su inicio agudo, la anemia preexistente, la posibilidad de metahemoglobinemia, y sin evidencias claras de una enfermedad de base, yo estoy a favor de la hipótesis de exposición a que algún oxidante incorporado en la boda sea el disparador del episodio hemolítico en esta paciente, quien probablemente tenga deficiencia de glusosa-6-fosfato-deshidrogenasa o alguna hemoglobinopatía inestable. El examen directo de la sangre periférica podría ser útil.  Los trastornos que hacen a los glóbulos rojos susceptibles al estrés oxidativo pueden tener una muesca en las células en el frotis de sangre periférica.  Los cuerpos de Heinz (inclusiones celulares consistentes en agregados de hemoglobina dañada) pueden ser detectados con tinción supravital.


A pesar de haber recibido oxígeno suplementario, la saturación de oxígeno permaneció en 85 por ciento. Los valores de gases en sangre mientras el paciente respiraba oxígeno al 100% por máscara eran: pH 7,45, presión parcial de dióxido de carbono de 29 mm Hg, y presión parcial de oxígeno 432 mm Hg. La co-oximetría mostró un nivel de metahemoglobina de 8,8 por ciento (rango normal entre 0,4 a 1,5).

El inicio agudo de hemólisis y metahemoglobinemia me hacen sospechar que los glóbulos rojos de la paciente han sido expuestos a un estrés oxidativo y que ella tiene ya sea una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD), o un trastorno caracterizado por una hemoglobina inestable que los hace susceptibles al estrés oxidativo lo que induce hemólisis.
¿Cómo debe ser tratada esta paciente? Dos mecanismos, la disminución de la masa de células rojas y la hemoglobina inefectiva (metahemoglobina) conducen a una liberación insuficiente de oxígeno en los tejidos. La primera línea de tratamiento para la metahemoglobinemia adquirida es la administración de azul de metileno, el cual rápidamente reduce la metahemoglobina a hemoglobina. Sin embargo, la deficiencia de G6FD es una contraindicación para el tratamiento con azul de metileno debido a que los pacientes con este trastorno son incapaces de metabolizar el azul de metileno, un oxidante que puede exacerbar la hemólisis. Con un nivel de hemoglobina que ya está completamente bajo, esta paciente probablemente no tolere una nueva crisis hemolítica.
La hemólisis mediada por toxinas o por oxidantes es manejada generalmente con medidas de soporte general una vez que ha cesado la hemólisis. En la deficiencia de G6FD, la mayoría de los episodios agudos de hemólisis son autolimitados, y sólo los casos más severos requieren transfusión. La transfusión de sangre cumpliría con el objetivo de restaurar la hemoglobina a niveles normales, pero agrega riesgos adicionales. Yo estaría de acuerdo en este caso de utilizar transfusión de sangre en vez de azul de metileno debido a la sospecha de que la paciente presente hemólisis mediada por oxidantes sobre un cuadro de deficiencia de G6FD. 

Se  administró azul de metileno. Se realizaron nuevos tests que demostraron que la anemia había empeorado, con un nivel de hemoglobina de 6,5 g/dl. La paciente recibió 4 unidades de glóbulos rojos, y su recuento de glóbulos rojos se estabilizó.  Antes de la transfusión se midió la actividad de G6FD en una muestra de sangre obtenida, y la misma arrojó un resultado de 3,9 U/gramo de hemoglobina (normal 4,6 a 13,5).  

La medición del nivel de G6FD puede en realidad subestimar el grado de deficiencia de G6FD cuando es medida durante un episodio hemolítico, ya que refleja solamente el contenido de la enzima en la población de glóbulos rojos sobrevientes; esos glóbulos rojos sobrevivientes evaden la hemólisis debido a que las deficiencias de G6FD que presentan son menores que el promedio. El gen de la G6FD reside en el cromosoma X. En una paciente femenina esto aumenta la probabilidad de que la población de células sobrevivientes representen células cuyos precursores presenten selectivamente desactivados sus cromosomas X deficientes.

La paciente fue vista en la clínica varios meses más tarde y se encontraba bien. Su hemoglobina medida fue de 12,6 g/dl y un frotis de sangre periférica mostró sólo reticulocitosis leve.


Comentario
Un componente fundamental en el cuidado de cualquier paciente es la comprensión y la apreciación de la fisiopatología de la enfermedad. Más aún, es esencial que los clínicos continúen evaluando datos clínicos (aún después que se haya sospechado un diagnóstico en particular), para asegurarse de que no haya datos discordantes.  Como ilustra este caso, fallos en esas dos áreas pueden conducir a manejo inapropiado y a morbilidad iatrogénica. Aunque los clínicos que la trataban identificaron correctamente que la paciente tenía metahemoglobinemia, el proceso hemolítico no fue reconocido  como una potencial contraindicación para el tratamiento. La comprensión de por qué las manifestaciones de enfermedad ocurren, e incorporar esos conocimientos en las decisiones diagnósticas, sigue siendo parte importante de la práctica de la medicina.
¿Cuál fue la fisiopatología de la enfermedad de esta paciente? Tanto la metahemoglobinemia como la anemia hemolítica fueron disparadas por estrés oxidativo. La metahemoglobina (hemoglobina oxidada), es producida constantemente en los eritrocitos como resultado de la cercana interacción entre la hemoglobina y el oxígeno. Bajo circunstancias normales, la metahemoglobina es convertida nuevamente en hemoglobina por el sistema citocromo- b5 metahemoglobina reductasa dependiente de NADH (Figura 1), manteniendo así un equilibrio en el que menos de 1 por ciento de la hemoglobina existe como metahemoglobina. (1)



Figura 1. Reducción de la hemoglobina a metahemoglobina en condiciones normales y después de la administración de azul de metileno.  
Bajo condiciones normales, el sistema metahemoglobina reductasa de citocromo-b 5 dependiente de NADH, reduce eficientemente la metahemoglobina a hemoglobina. El azul de metileno provee un medio alternativo por el que la metahemoglobina puede ser reducida. En pacientes con deficiencias de G6FD, la producción de NADH está alterado, limitando de esa manera la conversión de azul de metileno a su metabolito activo, el azul de leucometileno.


Este balance puede ser alterado por exposición a agentes tales como anestésicos locales (benzocaína), sulfas, y compuestos que contengan nitritos (incluyendo nitroglicerina y nitroprusiato) que aumentan las especies reactivas del oxígeno. (1,2)
El estrés oxidativo también contribuye a la anemia hemolítica vista en pacientes con deficiencias de G6FD. La G6FD es importante en la eliminación de especies reactivas del oxígeno (Figura 2). En ausencia de G6FD funcional la exposición a oxidantes acumulados conduce a la desnaturalización de la hemoglobina, alteración de la integridad de las membranas celulares y hemólisis. Los precipitantes comunes incluyen infección, exposición a drogas (especialmente a dapsona, sulfametoxazol, y primaquina), y en personas susceptibles, la ingestión de alimentos como habas. (3,4)




Figura 2. Rol de la  G6PD en la eliminación de especies reactivas del oxígeno en el eritrocito.
La G6FD cataliza el primer paso en el shunt hexosa-monofosfato convirtiendo glucosa-6-fosfato, en 6 fosfogluconato. La reacciónproduce NADPH, que dona electrones al glutatión, proveyendo así, un medio por el que as especies reactivas del oxígeno pueden ser reducidas a peróxido de hidrógeno y finalmente a agua.


Dos conceptos son críticos en la comprensión de cómo desarrolló una hemólisis tan severa en esta paciente: la inactivación del cromosoma X y la actividad de la enzima G6FD. Como apuntó el médico que discutió el caso, la deficiencia de G6FD es transmitida por el cromosoma X. Por lo tanto, todos los hombres con la enfermedad son hemicigotos, y la mayoría de las mujeres son heterocigotas. Temprano en el proceso de desarrollo embrionario, un cromosoma X es inactivado en cada célula somática lo que resulta en dos poblaciones celulares, una con G6FD normal y una con deficiencia de G6FD (Figura 3. (4,5) El fenotipo clínico es determinado tanto por el porcentaje de la población de glóbulos rojos con la deficiencia de G6FD, y por el grado de actividad  de la enzima en la población deficiente en ella. Muchas de las variantes Asiáticas de deficiencia de G6FD se caracterizan por niveles enzimáticos apenas detectables. En personas con esas variantes la hemólisis puede ser tan severa que ponga en peligro la vida en las crisis. (6)



Figura 3. Inactivación del cromosoma X.
Las mujeres quienes son heterocigotas para la deficiencia de G6FD heredan un cromosoma X normal (mostrado en negro) y uno anormal (mostrado en rojo). Tempranamente en el desarrollo embrionario, un cromosoma X es inactivado en cada célula somática para formar el cuerpo de Barr (condensaciones ovales). El proceso da como resultado dos poblaciones de células: una con actividad de G6FD normal (células con cromosomas negros), y una con deficiencia de G6FD (células con cromosomas rojos). En la mayoría de los casos igual número de células normales y células con deficiencia son producidos; sin embargo, es posible que haya un disbalance entre las dos poblaciones celulares.



En este caso, fue un desafío   debido a la ausencia de un precipitante clásico.  ¿Pudo haber sido la bola de masa guisada (dumplings) china? No había síntomas que sugirieran infección, que es el precipitante más común de hemólisis en pacientes con deficiencia de G6FD (3); a pesar de interrogatorios repetidos a la paciente, no surgió ningún precipitante conocido. La paciente negó haber comido habas, las cuales no son parte por otro lado de la dieta china. Los nitratos son convertidos en nitritos por las bacterias intestinales, y la ingestión de alimentos, incluyendo bola de masa guisada (dumplings) china, que contienen altas cantidades de nitratos, han sido reportados en raros casos como causa de metahemoglobinemia. (7,8,9) El nitrito de sodio un preservante comúnmente usado para curar carnes y pescado, ha sido también implicado en brotes de metahemoglobinemia relacionado a alimentos. (7,8) Los nitritos pueden también causar hemólisis súbita en pacientes con deficiencia de G6FD. (10,11,12) Se sospechó entonces que la bola de masa guisada fue el agente precipitante.
La asociación entre metahemoglobinemia y deficiencia de G6FD tiene importantes implicancias en el tratamiento. Aunque el azul de metileno revierte rápidamente la metahemoglobinemia, la mayoría de los pacientes con deficiencias de G6FD son una notable excepción. El azul de metileno es completamente inefectivo en estos pacientes debido a que NADPH, que es requerido para reducir el azul de metileno a su metabolito inactivo el leucozaul de metileno, no está disponible (Figura 1). (13) Más aún, el azul de metileno es un poderoso oxidante y puede precipitar o empeorar una anemia hemolítica asociada a deficiencia de G6FD como tenía esta paciente. (13,14)
El fallo de los clínicos en considerar un diagnóstico concomitante de deficiencia de G6FD en esta paciente y conectar la fisiopatología de la hemólisis con la metahemoglobinemia llevó a cometer un error común en el diagnóstico conocido como “cierre prematuro”. (15) El cierre prematuro ocurre cuando un diagnóstico es aplicado a la condición de un paciente a pesar de datos incompletos o contradictorios. El peligro de un cierre prematuro es que la evaluación diagnóstica es a menudo detenida, y otras condiciones asociadas pueden ser pasadas por alto o ignoradas. Es crítico que los clínicos analicen completamente todos los datos disponibles, consideren la fisiopatología de los diagnósticos sospechados y mantengan sus mentes abiertas a la posibilidad de diagnósticos concomitantes o alternativos. Como ilustra este caso, un diagnóstico y tratamiento apropiados requieren que los clínicos comprendan no sólo qué está pasando, sino por qué está pasando.  


Conclusiones del caso
La metahemoglobinemia es la presencia de un nivel elevado de metahemoglobina (Met-Hb) en sangre. Esta es una forma oxidada de hemoglobina en la cual el grupo hemo, normalmente en estado ferroso (Fe2+) es desbordado por el estrés oxidativo dentro del glóbulo rojo y pasa a estado férrico (Fe3+) o sea oxidado, lo que hace que la curva de disociación de la hemoglobina esté desviada a la izquierda y por lo tanto tenga dificultades para liberar oxígeno en los tejidos, fenómeno que cuando es importante genera hipoxia tisular.  Normalmente existe metahemoglobina en sangre pero el porcentaje es menor de 1%. Esta metahemoglobinemia fisiológica es formada espontáneamente por autooxidación de la hemoglobina a metahemoglobina pero contrarrestada por mecanismos reductores compensadores que hacen que la metahemoglobina en sangre no supere 1 por ciento de la hemoglobina total en individuos normales.
Existen dos mecanismos de reducción de la metahemoglobina a hemoglobina. El primero de ellos es el único fisiológicamente importante y depende de NADH  surgido de una reacción catalizada por la citocromo b5 reductasa (b5R). El otro mecanismo, considerado una vía alternativa, no es fisiológicamente activo, utiliza NADPH generado por la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), pero requiere de un aceptador de electrones administrado en forma exógena como el azul de metileno o la riboflavina para ser activado. Esta vía es muy importante en pacientes con metahemoglobinemia en quienes el azul de metileno es un recurso para activar esta vía “dormida”. Sin embargo, puede producir un efecto paradojal en pacientes que tienen una deficiencia de G6PD como fue el caso de la paciente comentada aquí.
Existen dos formas de metahemoglobinemia, una congénita en la que los pacientes tienen cianosis pero están asintomáticos, y una metahemoglobinemia adquirida que generalmente es consecuencia de ingesta de drogas con capacidad de transformar la hemoglobina en metahemoglobina y puede de acuerdo a la intensidad del fenómeno transformarse en una enfermedad fatal.
Las drogas capaces de producir metahemoglobinemia son muchas pero las que con mayor frecuencia lo hacen son la dapsona, los nitritos y el anestésico local benzocaína
Los síntomas de un paciente con metahemoglobinemia adquirida incluyen cefalea, fatiga, disnea y letargia los que fueron presentados por esta paciente en el comienzo del cuadro. Si el nivel de metahemoglobina aumenta puede haber depresión respiratoria, alteración más severa de la conciencia, shock, convulsiones y puede evolucionar a la muerte sobre todo si el porcentaje de metahemoglobinemia supera el 30 por ciento de la hemoglobina total. Todos estos síntomas se producen por una incapacidad de la sangre de liberar oxígeno en los tejidos con la consiguiente hipoxia tisular. A veces puede verse metahemoglobinemia durante un procedimiento endoscópico tal como una broncoscopía en un paciente en el cual se utilizó benzocaína spray.  
Hay que sospechar metahemoglobinemia cuando un paciente está cianótico y tiene una PO2 normal y/o la presencia de sangre de color “marrón chocolate”. También debe sospecharse cuando los pacientes tienen una saturación de O2 baja cuando es medida por saturometría  de pulso, comparada con una PO2 relativamente normal en sangre arterial. Un diagnóstico oportuno y un tratamiento rápido con azul de metileno pueden salvar la vida del paciente.
Hay predisposición genética a desarrollar metahemoglobinemia como pudo verse en personal militar Norteamericano cuando en Vietnam se les administraba antimaláricos en forma profiláctica, y en quienes se demostró una deficiencia de la citocromo b5R reductasa heterocigota asintomática hasta ese momento. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con metahemoglobinemia adquirida no tienen esta deficiencia.
Esta paciente comenzó su cuadro de una manera brusca ya que se presentó el cuadro de metahemoglobinema asociado a una crisis hemolítica, producto de una deficiencia de G6PD asociada. Esta asociación de dos entidades tan poco prevalentes no es rara sin embargo en pacientes del Sudeste Asiático así como en Afroamericanos y pacientes provenientes del Mediterráneo. 


Fuente:
From the Department of Medicine, Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine, University of Colorado Health Sciences Center, Denver (W.J.J., H.R.C.); the Department of Medicine, San Francisco Veterans Affairs Medical Center and University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco (G.D.); and Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence, the Patient Safety Enhancement Program, Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center, and the University of Michigan Health System and the Department of Internal Medicine — all in Ann Arbor, Mich. (S.S.).
Address reprint requests to Dr. Janssen at the University of Colorado Health Sciences Center, 4200 E. 9th Ave., Box C-272, Denver, CO 80262, or at william.janssen{at}uchsc.edu .
References
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miércoles, 6 de marzo de 2013

Imágenes de la Sala. Úlcera Varicosa con Tejido de Granulación Hipertrófico

Úlcera varicosa tratada con sulfadiazina de plata que muestra crecimiento exuberante del tejido de granulación.
Tejido de granulación hipertrófico en una úlcera varicosa después de tratamiento con sulfadiazina de plata tópica. 

lunes, 4 de marzo de 2013

Síndrome de Post Hospitalización. Reflexiones del Profesor Olindo Martino.

Dr. Olindo Martino.


Al igual que se inscriben palabras claves para identificar a un artículo científico, esta  publicación también las amerita ya que en realidad corporiza una genuina tragedia social,  cada vez más acuciante y vinculada con la pesada carga que solemos llevar en nuestra  conciencia profesional.

Protagonistas: paciente, médico, equipo interdisciplinario, grupo familiar.

Palabras claves: riesgo, adquirido, anciano, externado, independencia de actos, afectos, profesionales de la salud,

   Con  excelente criterio de exposición y síntesis el Dr. Harlan M. Krumholz publica un artículo vinculado con un riesgo adquirido y transitorio que puede sufrir un ser humano, sobre todo anciano, luego de haber  sido externado de un centro sanitario al cual denomina ¨ Síndrome de post hospitalización ¨ . Un estado de riesgo que lo torna más vulnerable y que puede extenderse hasta cerca de cuatro semanas a partir de la externación.

   Si bien esta situación puede acontecer en cualquier época de la vida, este síndrome se enraiza con notoria prevalencia en la población senil. Es atinado preguntarse por qué. Y con la, o las respuestas  pertinentes, cuál sería la participación del equipo multidisciplinario para revertir este riesgo aparentemente transitorio. Pero antes de considerar  los hechos creo oportuno sugerir que en vez de denominar al equipo responsable ¨multidisciplinario ¨yo lo identificaría como interdisciplinario, término que, semánticamente, ensambla como más adecuado a la necesaria ¨visión holística del problema ¨(sic) tal como expresa el artículo. Decir multidisciplinario es nombrar ambiguamente cualquier disciplina relacionada o no con el objetivo ¨princeps  ¨ Por ej.: matemáticas, arquitectura, arte, etc. Pero si digo interdisciplinario estoy sosteniendo a ¨priori ¨una relación con el sujeto, por ej.: cardiología, kinesiología, nutrición, terapia física. Más aún, el precepto holístico sostiene que se llega  al ¨ target ¨   cuando cada parte del sistema, que funciona de manera independiente al todo, se conjuga para ensamblar con el objetivo final o ¨ prínceps  ¨. En este caso sería revertir el riesgo y alcanzar la tan deseada salud.

   No deja de ser piadoso – para no reemplazarla por la  palabra triste -  observar  a un anciano internado , mudo, con la mirada extraviada, sostenido por cuantos cables salvadores admite el espacio físico , llevando su padecimiento a cuestas  - seguramente uno más de la seguidilla que lo persigue por el solo y penoso hecho de ser  ¨…ya viejo! ¨  -  , padecimiento que – tantas veces caprichoso él – despista el diagnóstico!,  haciendo creer que se trata de una  encefalitis o de una demencia senil  ocasionada simplemente por la elevada temperatura. Entonces mientras se le baja la hipertermia se lo conecta con guías  para que no se le vaya a escapar la vida – bueno lo que queda de ella – . Pero lo cierto es que el pobre viejo – ese niño arrugado y añoso! – muchas veces a penas se da cuenta de lo que le ocurre y dónde se encuentra.

   Y así la historia se repite mientras nosotros seguimos endureciéndonos, día a día, cada vez más y más. en nuestra benemérita tarea hipocrática. 

    No hace mucho leí un artículo publicado por un colega venezolano, el Dr. Rafael Muci- Mendoza, en la Gaceta Médica de Caracas intitulado el ¨ Síndrome del cerebro descalificado ¨ , un ¨ nuevo síndrome que afecta al médico moderno en su relación con sus pacientes y enfermedades ¨(sic) como consecuencia de la avalancha de la tecnología médica. Un agobiante padecimiento que doblega al facultativo transformándolo en sumiso servil ante la ¨ Deidad Máquina ¨ a quien  ¨ concede …omnisciencia y omnipotencia ¨(sic) , descalificando el cerebro y obligando a ¨ abdicar el juicio clínico ¨ Así, poco a poco, el facultativo se va despojando de su sacerdotal toga médica , ciego ante el deslumbrante flash del resonador magnético y sordo por las tantas sirenas de la imparable globalización.

   A partir de la básica tarea profesional,  el paciente es remitido  a su domicilio – muchas veces quedando deshilvanado del imprescindible equipo de rehabilitación. Es ahí donde se enhiesta el espectro del riesgo que dio origen al  síndrome post hospital. Un oportuno y necesario  invento para prevenir quizás algo innecesario.

   Y ya en su acogedor hogar  viene la exclamación: ¡ El abuelo zafó! Viva el abuelo! A todo esto el pobre no pocas veces no se acuerda  dónde estuvo … y finalmente, ya en casa,  dónde está. Este momento y circunstancia que estimo claves me remontan al invalorable apotegma de Ortega y Gasset que dice ¨…pues yo y mi circunstancia …¨  Con lo expresado quiero significar que es allí, en la circunstancia del  entorno  familiar donde  ¨el afecto ¨ debe compartir  una criteriosa  y contemporánea  labor al lado del equipo de salud.  Sencillamente porque en el paciente añoso el impacto de cualquier enfermedad que obliga a una hospitalización deja como saldo una riesgosa labilidad  que se acrecienta con los años y que ha sido denominada en forma inteligente como  ¨ homeoestenosis ¨, una suerte de severa ¨ fragilidad orgánica ¨  después de superada la enfermedad  de base, y expresada  por una restringida capacidad de volver al primitivo estado de bienestar. Pero, cómo se expresan entonces esos penosos estigmas de fragilidad orgánica?

   Devuelto al hogar, el anciano seguramente será depositado, con mucho cariño, en una pequeña cama en un rincón alejado para que los nocivos ruidos de la calle y del perro mascota no compliquen su convalecencia. Considero importante señalar que el  síndrome de homeoestenosis puede expresarse por  una fragilidad física, pero igualmente por una psíquica, y hasta culminar con una penosa fragilidad espiritual.

Fragilidad física:

a)  Envaramiento físico: presencia de contracturas y limitaciones en los movimientos articulares

b)  Piel seca, con pérdida del tejido colágeno y de su elasticidad. Presencia de equimosis seniles, escaras, síndromes post-flebíticos. Constelación tegumentaria que torna susceptible a las epidermo-dermitis microbianas. Estas realidades obligan, durante la convalecencia,  a  no dejar pliegues en sábanas y rotar cada dos horas al paciente.

c)   Las mucosas ocular y oral, a través de los años, son proclives a la xerostomía, leucoma,  catarata senil, infecciones oportunistas  y a las comisuritis, paradentosis,  agravadas por los frecuentes desajustes orales protésicos.

d)  Esfínter urinario lábil con escapes de orina que maceran el área genito-perineal. La sonda vesical debe tener indicación precisa y cuidado esmerado.

e)  Presencia de síndrome metabólico (hipertensión arterial, hiperglucemia, dislipemia)

f)   El estado nutritivo deficiente con frecuente anemia ferropénica y disproteinemia. En el paciente añoso puede existir Sme. de mala absorción larvado que acentúa el balance negativo.

g)  Alteración de la expansión pulmonar (enfisema, cifoescoliosis, rigidez de la caja torácica) exponen al riego de mala ventilación y a la retención de secreciones. EPOC y neumonía de la comunidad

h)   Labilidad del aparato cardiocirculatorio: flebitis, embolizaciones, ACV, infartos, endocarditis sobre válvulas  deterioradas funcionalmente  o ateromatosas

i)    Respuesta inflamatoria e  inmunológica reducida debido a la predominancia de la función  catabólica, aumento de la apoptosis, déficit de síntesis de proteínas con función inmune, aletargamiento del sistema leucocito-macrofágico, producción de radicales libres liberados por el mecanismo apoptósico.

Fragilidad psíquica:

a)  Frecuentes alteraciones del ritmo circadiano que lo conduce al insomnio y a severos trastos del sueño

b)  Crisis de pánico de observación frecuente en sujetos añosos

c)  Disloque el el discurso con la nueva generación, situación que lo hace sentir marginado

d)  Achicamiento de su grupo afectivo generacional  debido a la  pérdida de seres queridos

e)  Fragilidad memorística, con riesgos imprevistos en la vida de relación y en la protección física. Casos documentados de olvidos de apagar artefactos eléctricos u hornallas con gas encendido y desencadenando incendios.

 Fragilidad espiritual:

a)  Soledad. Sentimiento de vacío existencial acentuado, sin duda, por la restricción psico-física

b)  El anciano configura un niño – lleno de arrugas y cicatrices de heridas pasadas – que llora y ríe con facilidad ¿Alguien puede negarlo? Incontenibles emociones que al igual que sucede en el pequeño son producto de caprichos inconscientes o al no poder alcanzar algo para él ya inalcanzable.

   Queda así comprendido que cualquier padecimiento,    que exija la internación en un  centro asistencial, superada la causa orgánica que la motivó y el agregado que conlleva el stress de un cautiverio instrumentado y a veces hasta iatrogénico que implica toda  internación, deberá ceder paso a una rehabilitación que deberá enfrentar, y  sin excepción, el ¨lastre ¨de deterioro senil que por obra del largo calendario de vida lleva a cuestas todo vetusto ser humano. La vida nos fragiliza a cada paso para hacernos conscientes que no somos imprescindibles y que mañana otro ser tomará la posta de nuestro camino. Mortales al fin, falibles por ser imperfectos, y  frágiles al ser tan vulnerables, así todos los primates humanos deberán cumplir con  el destino de la humanidad.

   Justificada con creces la proposición de incorporar este nuevo conocimiento acerca de la existencia del  riesgo de exponer, llegado el caso ,   al bueno del abuelo al síndrome post - hospital. De allí que, y a modo de colofón, considero  importante tener en claro la necesidad de que la función holística que permita una adecuada pero decorosa rehabilitación exija  desarrollar  una propedéutica inteligente, mancomunada, compartida entre los actores responsables, que garantice alargarle al anciano su difícil existencia, aunque sea un ratito más y acompañado, casi con certeza,  por  su única amiga la soledad.



Olindo Martino

viernes, 1 de marzo de 2013

SÍNDROME DE POST-HOSPITALIZACIÓN.





Hospital "Ángel Pintos" de Azul.
El 10 de enero pasado el Dr. Harlan M. Krumholz publicó un artículo en The New England Journal of Medicine  titulado: “Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk”( http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1212324 ). En él, se analizan los efectos iatrogénicos y complicaciones de la propia internación que pueden hacerse evidentes durante la internación y sobre todo después del alta y hasta los 30 días de la misma Este período de vulnerabilidad adquirida y transitoria se ha dado en llamar “síndrome post-hospitalización”.





Los médicos percibimos este fenómeno desde hace muchos años, y somos diariamente testigos de la evolución hacia el deterioro progresivo de todas las funciones tanto físicas como cognitivas de este grupo de pacientes, generalmente ancianos,  que muchas veces termina con sus vidas al cabo de varias internaciones con intervalos entre ellas cada vez más estrechos. Pero parece que los médicos no jerarquizamos situaciones hasta que estas no están descriptas nosológicamente, o tengan una definición sindrómica. Puede ser que ahora, después de su reciente bautismo, y su publicación en una revista americana de prestigio, el novel “Post-Hospital Syndrome” atraiga más nuestra atención.
El síndrome de post hospitalización tiene un amplio abanico de explicaciones que seguramente no son las mismas en todos los sitios, ya que las distintas realidades médicas de nuestro país varían ampliamente. Sin embargo podemos decir  que el aumento de la edad de la población y el envejecimiento del universo de pacientes que vemos los médicos, nuestra formación profesional carente de una visión holística del problema de la enfermedad,  la deshumanización de la atención, la cual no es exclusivamente responsabilidad de los médicos sino del sistema de salud que obliga a ver muchos pacientes en poco tiempo, la atención intrahospitalaria por parte de quienes no son los médicos de cabecera de ese paciente, la falta de un aceitado funcionamiento de un equipo multidisciplinario desde el mismo momento de la internación, el error en la categorización del riesgo de pérdida definitiva de la autonomía de ese paciente, la falta de una comunicación fluida con familiares o quienes se ocuparán de él después del alta hospitalaria etc. El impacto que una enfermedad con su respectiva internación produce en estos pacientes tiene bases metabólicas, cognitivas, nutricionales, cronobiológicas, farmacológicas, e inmunológicas,  todas las cuales persisten un tiempo variable después del alta.
Un tema tan amplio y una génesis tan multicausal no puede tener soluciones simples, y probablemente no haya situación médica donde la palabra prevención cobre más valor. Esta debe comenzar en el mismo momento de la internación. La evaluación multidisciplinaria al ingreso y la categorización del riesgo son muy importantes, y la detección del grado de fragilidad (“frailty”) así como establecer un plan de prevención del síndrome son fundamentales. Una neumonía como motivo de internación no debiera ser motivo para que no se comience un plan de rehabilitación kinésica no ya sólo respiratoria sino del mantenimiento de la fuerza muscular, el equilibrio, hacer deambular por la sala precozmente al paciente etc. Tampoco debería ser un impedimento para que este no pueda abandonar su lecho y dirigirse al baño por sus medios como lo hace habitualmente en su casa, o en todo caso acompañado por una enfermera o un familiar. Es muy común que durante los días que dure la internación, al paciente se le prohíba levantarse de su cama por motivos de comodidad en su manejo, y hasta muchas veces se agregan acciones francamente iatrogénicas como colocar una sonda vesical sin motivo!!! 
A veces permitir el acompañamiento de familiares, aunque incómodo para los médicos y enfermeras es de una gran ayuda en la prevención del síndrome, así como también de la aparición de delirium, tan ligado a complicaciones durante la internación y aun después del alta.
Debemos familiarizarnos con el hecho que estamos manejando personas con franca pérdida de la homeostasis. Este estado cuya prevalencia y severidad aumenta con los años del paciente, ha sido bautizada recientemente como homeostenosis, y es la incapacidad de adaptación de los diferentes sistemas, producto del envejecimiento y pérdida de capacidad funcional de cada uno de ellos. 
La compleja tarea de prevención del síndrome no se agota en la internación sino que debe continuar en el domicilio del paciente con la ayuda de personal entrenado ad hoc. En algunos países existen establecimientos llamados de rehabilitación, destinados a albergar por períodos cortos de tiempo, a aquellos pacientes que no están tan bien como para ser externados a sus domicilios pero que tampoco están tan mal como para seguir internados. Estos centros de recuperación activa cuentan con equipos multidisciplinarios que aceleran la recuperación y acortan notablemente el período de internación hospitalaria con todos los beneficios que esto implica. Probablemente en un futuro no muy lejano la mayoría de las internaciones van a ser evitadas y reemplazadas por el manejo domiciliario a cargo de un equipo de salud. Las internaciones solamente van a estar indicadas en cuadros que requieran control estricto de funciones vitales, situaciones de emergencia etc, y por períodos muy acotados. Probablemente desaparezcan las salas de internación tales como las conocemos desde nuestra etapa  más precoz de la  formación médica. Y como dice el Dr. David Nicholson (National Health Service) en una nota publicada en The Independent (Inglaterra), las características de la población hospitalizada se han transformado. Ahora son pacientes añosos con muchos criterios de "fragilidad" lo que los hace particularmente susceptibles de complicaciones derivadas de la propia internación. Hasta un 40% de las personas ingresadas en hospitales presentan alguna forma de confusión o demencia y, según afirma el funcionario de salud inglés, "el hospital es un muy mal lugar para ellos, debemos encontrar alternativas".
Debemos trabajar en los próximos tiempos ideando formas de prevenir este cuadro, haciéndonos cargo de que un anciano no es un adulto con más años, que una misma enfermedad se expresa de manera muy diferente en el anciano, y que la respuesta a una droga puede ser tan exagerada, que si usamos dosis “standard” muy probablemente alcancemos niveles tóxicos en estos pacientes. Nunca la posibilidad de iatrogenia está más cercana al médico, que cuando este asiste a un geronte.
Finalmente digamos que son tantas las actitudes médicas tendientes a evitar el síndrome de post hospitalización que nos ocupa que sólo la falta de imaginación es el límite.