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| Hospital "Ángel Pintos" de Azul |
Paciente femernina de 60 años derivada para estudio de lesión focal hepática diagnosticada a través de ecografía abdominal solicitada por su médico por presentar molestias abdominales inespecíficas, de aproximadamente un mes de evolución.
La Ecografía abdominal informa: “Hígado de tamaño y
ecoestructura habitual, con imagen redondea- da focal en lóbulo derecho, de
aspecto mixto, hipoecoica, con borde refringente de 5cm. de diámetro” (Figuras
1, 2, y 3)
Examen físico negativo.
Datos de laboratorio: Glóbulos rojos 4.670.000, Hemoglobina.
13,5%, Hematocrito. 40%, Plaquetas.279.000/mm3
Glóbulos blancos 7.000 (Gran. 59% Linf. 33% Mon. 8%)
ERS 10mm, Glu 86mg, Urea 44mg, Creatinina. 0,80mg
Proteínas totales 6,2 g/dl. Albúmina 3,90g/dl
Glóbulos blancos 7.000 (Gran. 59% Linf. 33% Mon. 8%)
ERS 10mm, Glu 86mg, Urea 44mg, Creatinina. 0,80mg
Proteínas totales 6,2 g/dl. Albúmina 3,90g/dl
Hepatograma: TGO 28UI, TGP 30UI, FAL 230UI, BT 0,75,
BD 0,10, BI 0,65
Serología para Hidatidosis: Hemaglutinación
indirecta (HAI): NEGATIVO
Doble Difusión Arco-5 (DD5): 0 BANDA
Doble Difusión Arco-5 (DD5): 0 BANDA
Análisis complementarios:
Alfafetoproteina (AFP): 1,90 UI/ml (h- 9 UI)
Antígeno Carcinoembrionario (CEA): 1,78ng/ml (h- 10ng)
Alfafetoproteina (AFP): 1,90 UI/ml (h- 9 UI)
Antígeno Carcinoembrionario (CEA): 1,78ng/ml (h- 10ng)
TAC
ABDOMINAL CON CTE. E.V:
“Hígado de forma y tamaño normal. En lóbulo derecho
se identifica formación hipodensa bien definida de 41 x 48mm que realza en su
periferia tras la administración de medio de contraste EV en fases arterial y
portal, mostrando relleno parcial centrípeto. En el segmento lateral del lóbulo
izquierdo, en situación subcapsular anterior se aprecia otra imagen menor a 1cm
de similares características y comportamiento”
Imágenes de TC (Figuras 4, 5, 6, 7, 8, y 9)
RESONANCIA
MAGENÉTICA ABDOMINAL CON
GADOLINIO
“Hígado de forma y tamaño normal. Imagen
polilobulada, definida de aproximadamente 50mm de diámetro máximo, que realza
en su periferia tras la administración de medio de contraste EV en fases
arterial y portal, mostrando un relleno parcial centrípeto. Se visualiza otra
menor en lóbulo izquierdo de similares características” (Figuras 10, y 11).
Diagnóstico:
Hemangioma cavernoso hepático.
Hemangioma cavernoso hepático.
El hemangioma hepático consiste en una malformación
vascular hepática de etiología no bien definida con una prevalencia que va
desde un 0,5 hasta un 20%. Generalmente suelen ser solitarios, pero pueden
presentar múltiples lesiones en ambos lóbulos hepáticos en más del 40% de los
pacientes. La mayoría de los hemangiomas tiene un tamaño menor de 5 cm;
aquellos cuyo tamaño es superior a 5 cm se denominan gigantes. Son estas
lesiones las que tienden a ser más frecuentemente sintomáticas. En varios estudios,
el síntoma más frecuente fue el dolor y estuvo presente en el 44% de los
hemangiomas mayores de 4 cm. Además la frecuencia e intensidad de este síntoma
estuvo en directa relación al tamaño de los hemangiomas. El origen del dolor
puede estar relacionado a trombosis y/o hemorragia intratumoral que generan
distensión de la cápsula de Glisson. Sin embargo, debemos ser muy cautos en
descartar otras causas de dolor abdominal regional que potencialmente
constituyan el verdadero origen de dicha sintomatología, y evitar así
sobreindicar acciones terapéuticas que no son menores en el caso de los
hemangiomas hepáticos.
Los tests de función hepática suelen ser normales como suele ocurrir con otros tumores hepáticos benignos. La ecografía abdominal es particularmente útil en la caracterización de los hemangiomas. El aspecto ultrasonográfico suele ser el de un tumor bien circunscrito, homogéneo e hiperecóico. Sin embargo las lesiones de mayor volumen pueden ser heterogéneas por efecto de trombosis intralesional lo cual puede alterar el clásico aspecto ecográfico de los hemangiomas. Suele ser la TAC abdominal el segundo examen empleado el cual presenta un buen nivel de sensibilidad y especificidad. La imagen típica suele ser el de un tumor hipodenso con bordes lobulados que durante la fase contrastada tiene captación nodular periférica y llenado centrípeto. Semejante comportamiento dinámico tiene la captación de los hemangiomas con el gadolinio durante la RNM, la cual tendría una ligera mejor especificidad que la TAC. Otros métodos diagnósticos empleados han sido el centellograma con glóbulos rojos marcados con técnica de SPECT y el angio TAC. La arteriografía convencional está prácticamente abandonada.
Los tests de función hepática suelen ser normales como suele ocurrir con otros tumores hepáticos benignos. La ecografía abdominal es particularmente útil en la caracterización de los hemangiomas. El aspecto ultrasonográfico suele ser el de un tumor bien circunscrito, homogéneo e hiperecóico. Sin embargo las lesiones de mayor volumen pueden ser heterogéneas por efecto de trombosis intralesional lo cual puede alterar el clásico aspecto ecográfico de los hemangiomas. Suele ser la TAC abdominal el segundo examen empleado el cual presenta un buen nivel de sensibilidad y especificidad. La imagen típica suele ser el de un tumor hipodenso con bordes lobulados que durante la fase contrastada tiene captación nodular periférica y llenado centrípeto. Semejante comportamiento dinámico tiene la captación de los hemangiomas con el gadolinio durante la RNM, la cual tendría una ligera mejor especificidad que la TAC. Otros métodos diagnósticos empleados han sido el centellograma con glóbulos rojos marcados con técnica de SPECT y el angio TAC. La arteriografía convencional está prácticamente abandonada.
Hecho el diagnóstico de un hemangioma hepático
debemos responder sobre la real necesidad de realizar algún procedimiento
terapéutico. La observación de numerosos hemangiomas hepáticos asintomáticos
indica que la gran mayoría se mantienen sin grandes cambios durante años
reportándose crecimiento significativo en cifras que oscilan entre el 0,4 y el
11% de los casos. Por otra parte, la frecuencia de complicaciones como la
rotura espontánea es también baja. Sin embargo, aunque la frecuencia de rotura
es baja cuando esta ocurre constituye una complicación de alta letalidad con
cifras de mortalidad reportadas que oscilan entre el 36 y el 60%. El síndrome
de Kasabach-Merritt es otra complicación poco frecuente pero también grave y
que se traduce en trombocitopenias severas y coagulopatías de consumo que
ocurren por activación plaquetaria en el interior de grandes hemangiomas. No ha
sido descrita la transformación maligna de los hemangiomas hepáticos.
Por lo antes señalado la gran mayoría de hemangiomas
hepáticos una vez adecuadamente diagnosticados solo requieren un seguimiento sistemático
por imágenes. La resección quirúrgica es el procedimiento terapéutico
actualmente más efectivo. Sin embargo, la resección quirúrgica debe estar
restringida para casos muy seleccionados y que son aquellas lesiones que
originan dolor sostenido y refractario, para los que generan compresión de
órganos vecinos, manifiestan objetivo crecimiento o presentan el poco frecuente
y ya comentado síndrome de Kasabach-Merritt. Planteada la necesidad de cirugía
en un hemangioma hepático el procedimiento de elección es la enucleación de la
lesión, lo cual es posible dada la frecuente existencia de una cierta cápsula
que genera un plano quirúrgico entre el hemangioma y el tejido hepático
circundante. Otros procedimientos utilizados han sido la embolización selectiva,
la ligadura de la arteria hepática y la radioterapia, todos considerados como
menos efectivos. En grandes hemangiomas hepáticos no resecables el trasplante
hepático constituye también una alternativa terapéutica.
ACTITUD A SEGUIR FRENTE A UNA LESIÓN HEPÁTICA FOCAL.
La lesión focal hepática se define como una
formación de contenido sólido o líquido que no forma parte de la anatomía
normal del hígado, y que se distingue de este mediante técnicas de imagen. Es
de naturaleza muy variada y comprende desde lesiones benignas de curso
indolente hasta tumores malignos de naturaleza agresiva. Es un hallazgo
frecuente, debido al uso creciente de técnicas de imagen en pacientes que
presentan sintomatología abdominal inespecífica.
La filiación diagnóstica de una lesión focal
hepática se fundamenta en los hallazgos clínicos, los datos analíticos, las
técnicas de imagen y, con frecuencia, en el estudio histológico. Apriori una
lesión incidental en un paciente asintomático, sin antecedentes neoplásicos ni
de hepatopatía, suele ser benigna, siendo las más prevalentes en nuestro medio
los quistes, los hemangiomas y la hiperplasia nodular focal (HNF). En cambio,
una lesión hepática en un paciente cirrótico obliga a descartar el carcinoma
hepatocelular (CHC).
La valoración inicial es relevante para descartar
factores predisponentes a ciertos tumores. Así, los antecedentes de ingesta de
anovulatorios en una mujer joven debe hacer sospechar la presencia de un
adenoma hepatocelular. La cirrosis es un estado pre-neoplásico para el
desarrollo del carcinoma hepatocelular y la colangitis esclerosante predispone
a la aparición del colangiocarcinoma. Las serologías de virus para
hepatitis, serología para hidatidosis y para entamoeba histolytica pueden orientar el diagnóstico, al
igual que algunos marcadores tumorales. Sin embargo, el diagnóstico definitivo
se establece mediante dos pruebas esenciales: técnicas de imagen y estudio
cito-histológico.
Las características radiológicas de las lesiones
orientan sobre su contenido sólido (tumores benignos o malignos) o líquido
(quistes, abcesos, etc.). La vascularización de los tumores sólidos sugiere su
posible etiología. Característicamente los tumores con hipervascularización
arterial pueden ser benignos, como el adenoma o la HNF, o malignos, como el
carcinoma hepatocelular y algunas metástasis de tumores neuroendocrinos o del
hipernefroma. La tomografía abdominal (TAC) y la resonancia magnética (RM) con
uso de contrastes vasculares -gadolinio- o férricos -ferumóxidos- han
desplazado las pruebas isotópicas y permiten obviar, en muchos casos, el
diagnóstico histológico.
El estudio anatomopatológico es, a veces, el único
procedimiento que garantiza el diagnóstico definitivo. Es útil para filiar las
características y el origen de las lesiones metastásicas y para distinguir las
lesiones displásicas del carcinoma hepatocelular. Asimismo, puede ser
imprescindible para distinguir el adenoma hepático de la HNF, o para filiar la
naturaleza de algunas lesiones atípicas.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Podemos considerar cuatro situaciones clínicas en la
estrategia diagnóstica de las masas hepáticas:
a) Lesión líquida.
b) Lesión sólida en pacientes sano.
c) Lesión sólida en paciente con hepatopatía.
d) Lesión sólida en paciente con sospecha de
neoplasia.
La ecografía es suficiente para determinar el
contenido líquido de una lesión focal hepática. Las características clínicas,
la serología hidatídica o amebiana y las pruebas complementarias con TAC y RM
permitirán el diagnóstico diferencial entre el quiste simple, la poliquistosis
hepática y renal, el quiste hidatídico, el absceso piógeno y amebiano. La
diferenciación entre el cistoadenoma y el cistoadenocarcinoma es difícil, y
requiere para su confirmación el estudio histológico de la lesión resecada.
Finalmente, algunas metástasis pueden tener aspecto quístico, como las de
ovario, páncreas y algunos tumores neuroendocrinos.
Quiste simple
El quiste hepático simple es una lesión congénita
que afecta al 2-7% de la población. Generalmente es único, contiene un líquido
seroso y está tapizado por epitelio cuboidal igual al biliar, sin comunicación
con los conductos biliares. Ante una lesión múltiple hay que descartar la
poliquistosis hepática y/o renal. Es un hallazgo casual en un paciente
asintomático, aunque si alcanza gran tamaño (diámetro > 10 cm) puede
ocasionar dolor. Raramente causa ictericia, infección o hemorragia (<5 o:p="o:p">
Su diagnóstico es radiológico, apareciendo por
ecografía como una lesión anecoica, sin pared y con refuerzo posterior, y por
RM como una lesión hiperintensa en T2 sin captación de contraste.
Quiste hidatídico
La hidatidosis hepática está causada por el cestodo
Equinococcus Granulosus.
Se presentan como estructuras quísticas limitadas
por membranas parasitarias que contienen epitelio germinativo.
Para su diagnóstico se deben realizar pruebas
serológicas como doble difusión 5 ó ELISA y ecografía.
La TAC o la RM permiten confirmar el diagnóstico,
evaluar las complicaciones y su relación con las estructuras vasculares y
biliares con el fin de planificar el abordaje terapéutico.
Clasificación ecográfica de Gharbi.
Tipo I (univesicular). Formación redondeada, de
contornos nítidos y totalmente libres de ecos en su interior, con fácil
transmisión del ultrasonido. Se observa la pared de doble capa por el refuerzo
de la adventicia y la arenilla hidatídica que al mover al paciente entra en
suspensión y decanta (signo del copo de nieve).
Tipo II (multivesicular septado). Imagen dada por
las vesículas hijas (panal de abejas)
Tipo III (membranas flotantes). El desprendimiento
del endoquiste y el subsiguiente colapso de éste deja las membranas flotando en
el líquido hidatídico.
Tipo IV (patrón sólido). Imagen redondeada con ecos
internos, diagnóstico diferencial de tumores sólidos y abscesos. La
ecogenicidad puede estar aumentada, disminuida o ser de tipo mixto.
Tipo V (calcificado). Puede dar imágenes diferentes
según el grado de calcificación: Pared densamente calcificada. Calcificación de
la pared y el contenido. Pared calcificada visible en todo su contorno, pero
que permite ver el contenido.
Absceso hepático
El absceso hepático piógeno está causado por
gérmenes de origen gastrointestinal, como consecuencia de una colangitis por
obstrucción biliar (40% de los casos) o una bacteriemia portal secundaria a
infecciones gastrointestinales como diverticulitis o apendicitis. La sospecha
clínica se fundamenta en la presencia de mal estado general, fiebre, anorexia,
dolor en hipocondrio derecho y leucocitosis. La TAC permite confirmar el
diagnóstico, al objetivar una o varias lesiones quísticas con un halo
perilesional hipercaptante en el estudio dinámico y en ocasiones con gas en su
interior. Los hemocultivos son positivos en el 60% de los casos.
El absceso piógeno debe distinguirse del absceso
amebiano, causado por Entamoeba histolítica. Las manifestaciones clínicas son
superponibles, aunque aparece en pacientes con antecedentes de viajes a países
con amebiasis endémica. Las pruebas de imagen no permiten diferenciarlo del
absceso piógeno pero sí las serológicas que son positivas en el 90% de los
casos
La lesión más prevalente es el hemangioma, que se diagnosticará mediante ecografía y RM. En el contexto de una mujer joven o con antecedentes de toma de anticonceptivos orales hay que descartar la hiperplasia nocular focal (HNF) y el adenoma. La HNF es mucho más frecuente y asintomática. A pesar de que la RM y, muy secundariamente, la gammagrafía con Tc99 pueden diferenciar ambas entidades en más de dos tercios de los casos, en los casos dudosos puede ser necesario realizar una punción aspirativa de la lesión. Si persiste la duda sobre la naturaleza de la lesión, se recomienda la resección quirúrgica. La biopsia de la lesión permite también establecer la etiología en casos asintomáticos, la malignidad y los tumores atípicos.
El hemangioma es el tumor hepático más frecuente,
con una prevalencia del 0,4-7,4%. Es de origen vascular, compuesto de grandes
vasos tapizados por células endoteliales maduras incluidas en un estroma
fibroso. Es más frecuente en mujeres y suele ser único y de pequeño tamaño,
aunque ocasionalmente puede alcanzar hasta 20 cm. En la mayoría de los casos
suele ser un hallazgo casual en un paciente asintomático o con síntomas
abdominales inespecíficos. Su historia natural es indolente y se mantiene
estable a lo largo del seguimiento, aunque puede crecer en relación con el
embarazo o tratamientos estrogénicos. Raramente causa molestias y sólo de forma
excepcional se asocia a trombopenia, coagulopatía de consumo y anemia
microangiopática.
El diagnóstico es radiológico.
La ecografía muestra una lesión hiperecogénica, bien
definida, aunque en caso de trombosis intratumoral la lesión es más
heterogénea.
La RM es la técnica fundamental para distinguir el
hemangioma atípico de los tumores malignos. El hemangioma suele ser
hiperintenso en T2 y presenta una captación típica del contraste (fases
iniciales: hipocaptación o captación periférica nodular; fases tardías:
extensión hacia el centro).
La gammagrafía con hematíes marcados puede ser útil
en casos atípicos por RM, en tumores mayores de 2 cm.
Hiperplasia nodular focal
La hiperplasia nodular focal es un tumor benigno,
con una prevalencia del 0,01% en la población general. Su tamaño generalmente
es menor de 5 cm, pero puede oscilar entre 1-20 cm y ser múltiple en el 20% de
los casos. Se considera una proliferación hiperplásica de hepatocitos normales
en respuesta a una malformación arterial preexistente .
La HNF es más frecuente en mujeres en edad
reproductiva , asienta sobre un hígado sano y suele ser un hallazgo casual, ya
que cursa de forma asintomática. En casos excepcionales, pueden ocasionar dolor
en el hipocondrio derecho. No se han descrito casos de hemorragia ni de
malignización. La toma de anticonceptivos orales o el embarazo pueden favorecer
su crecimiento, aunque no su formación.
La RM es la prueba de elección para el diagnóstico
de esta entidad y ha desplazado totalmente el uso de la gammagrafia hepática.
La HNF es isointensa en T1, e iso o levemente
hiperintensa en T2, excepto la cicatriz central, que es claramente
hiperintensa.
Es una lesión hipercaptante tras la administración
de gadolinio.
En un paciente asintomático, sin alteraciones de la
bioquímica hepática, puede establecerse el diagnóstico de HNF mediante RM en un
70% de casos.
En el resto de los casos, el diagnóstico diferencial
con un adenoma hepático requiere su estudio histológico.
Adenoma hepatocelular
El adenoma hepatocelular es un tumor infrecuente
(prevalencia: 0,001%), casi exclusivo de mujeres en edad fértil.
Se asocia a la ingesta de anticonceptivos orales y,
con menor frecuencia, de agentes anabolizantes androgénicos y a la glucogenosis
tipo I, aumentando de tamaño con el embarazo.
Generalmente es único.
Cuando es múltiple (10-20% casos) se debe considerar
el diagnóstico de adenomatosis hepática múltiple.
Aunque generalmente son asintomáticos y cursan sin
alteraciones del hepatograma pueden presentar complicaciones, siendo la más
frecuente es el hemoperitoneo, cuyo riesgo aumenta cuando el tamaño del tumor
supera los 5 cm y cuando, tras el diagnóstico, se persiste con el uso de
anticonceptivos. Asimismo, se ha demostrado su degeneración en carcinoma
hepatocelular.
El diagnóstico de adenoma puede ser difícil, incluso
contando con técnicas de imagen avanzadas e histología.
Por RM se caracteriza por ser hiperintenso en T2 y
ocasionalmente también en T1, presentando una hipercaptación en la fase
arterial, mientras que en fases parenquimatosas el tumor se comporta como
isointenso respecto al parénquima hepático.
La escasa presencia de células de Kupffer explica la
ausencia de captación de coloide en la gammagrafía hepática con Tc99, técnica
en desuso para su diagnóstico diferencial con la HNF.
El tratamiento del adenoma hepatocelular es
quirúrgico, sea o no sintomático, debido al riesgo que existe de hemorragia o
de malignización.
Estrategia en un paciente cirrótico con una lesión
focal
En pacientes cirróticos es importante diferenciar el hepatocarcinoma
(CHC) inicial de los nódulos de regeneración y de los nódulos displásicos, así
como de otras lesiones, tales como los hemangiomas atípicos y las metástasis.
Las lesiones mayores de 2 cm son generalmente
diagnosticables por pruebas de imagen; las que miden entre 1-2 cm requieren su
estudio histológico y las que tienen un diámetro menor de 1 cm deben ser
sometidas a control ecográfico a los 3 meses.
Estrategia ante una lesión focal en paciente con
sospecha de metástasis o con tumor conocido
Se pueden considerar tres situaciones diferenciadas:
1. Paciente con tumor primario conocido, que
presenta metástasis hepáticas en el contexto de la estadificación tumoral o
tras el tratamiento del tumor primario. Sólo es preciso el análisis histológico
si existen dudas sobre la naturaleza de la lesión focal.
-Adenocarcinoma (bien o moderadamente diferenciado):
si el adenocarcinoma es de origen digestivo, se debe descartar el cáncer
colorrectal, principalmente en enfermos mayores de 50 años, CEA mayor de 5
ng/ml o alteración del ritmo deposicional. En segundo lugar, se debe descartar
el cáncer de estómago y finalmente el cáncer de páncreas -en enfermos con
ictericia o alteraciones del CA 19.9 o CA-125-Si el tumor es extradigestivo, se
descartará, por orden de frecuencia, el cáncer de pulmón y próstata
-especialmente en pacientes con PSA mayor de 4 ng/ml, aumento de las fosfatasas
ácidas o metástasis óseas osteoblásticas-. En mujeres, se deben considerar los
tumores ginecológicos: el cáncer de mama y el de ovario.
-Neoplasias mal diferenciadas: las técnicas de
inmunohistoquímica son de gran utilidad clínica para distinguir los carcinomas
(Ac anti-citoqueratinas) del resto de tumores. Entre los carcinomas destaca el
cáncer de pulmón, el de mama, próstata, páncreas y los urológicos. Un subgrupo
aparte, por las características diferenciales, está formado por los tumores
neuro-endocrinos. La inmunohistoquímica con cromogranina o enolasa neural puede
confirmar el diagnóstico. Entre los no carcinomas destacan los linfomas,
sarcomas y los melanomas.
3. Paciente con tumor primario desconocido y grave
afectación del estado general. Estos pacientes presentan síndrome tóxico grave,
síntomas de infiltración e insuficiencia hepática, alteraciones analíticas
importantes y múltiples imágenes metastásicas. Las características del enfermo
limitan el empleo de ciertas exploraciones, de las que se obtendrá nula utilidad
terapéutica, por lo que se recomienda tratamiento sintomático.
Presentó.
Dr. Darío Pérz Ale.
Jefe de Servicio de Gastroenterología.
