martes, 17 de abril de 2012

El Corazón del Problema...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.




Un hombre de 50 años, que trabajaba en la construcción y ocasionalmente de pintor, concurrió al departamento de emergencias con dificultad respiratoria, presión torácica, palpitaciones, y tos nocturna. El paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia de cuatro años de evolución. No fumaba.




Este paciente, con factores de riesgo para enfermedad coronaria se presentó con dificultad respiratoria y presión torácica. En primer término, hay que considerar en el diagnóstico diferencial a la enfermedad coronaria. Otras enfermedades cardíacas, particularmente la valvulopatía aórtica puede producir los mismos síntomas. También los pacientes con pericarditis pueden ocasionalmente describir el dolor como presión en el precordio, y pueden tener sensación de disnea debido a  la aversión a respirar profundamente ya que eso empeora la sintomatología. Estos síntomas pueden obedecer también a un proceso pulmonar primario. El paciente tiene tos nocturna, aunque no sé si tiene además fiebre; en ese caso podría tener una infección pulmonar. El paciente trabaja como pintor y como albañil, así que debemos considerar también las enfermedades ocupacionales que pueden producir neumonitis por hipersensibilidad. En este punto, mi atención está enfocada en enfermedades cardíacas y pulmonares, con la enfermedad coronaria encabezando la lista.




Cuatro años antes, el paciente había sido sometido a una evaluación cardíaca debido a dolor precordial atípico. Un test de esfuerzo fue negativo, y un ecocardiograma fue normal. No tenía otros antecedentes excepto depresión y  fracturas óseas mientras hacía el servicio militar. En el examen físico el paciente se veía bien, no tenía dificultad respiratoria. Su presión arterial era de 190/50 mm Hg, la frecuencia cardíaca era de 80 por minuto, y la frecuencia respiratoria de 22 por minuto. Estaba afebril. Las únicas alteraciones notadas en el examen físico eran un soplo sistólico 1/6 en la base, y un soplo diastólico 1-2/6 que se auscultaba a lo largo del borde esternal. La Rx de tórax era clara, y el electrocardiograma era normal excepto por cambio de voltaje consistente con hipertrofia ventricular izquierda.




En los pacientes añosos no es infrecuente encontrar hipertensión sistólica aislada con presión diastólica normal. Pero una combinación de hipertensión sistólica y baja presión diastólica sería un hallazgo inusual a la edad de este paciente en hipertensión esencial. La amplia presión de pulso y la hipertensión sistólica aislada me hacen preocupar por la posibilidad de insuficiencia aórtica hemodinámicamente importante aún aunque sólo tenga un soplo grado 1-2/6. Aunque todavía estoy considerando la posibilidad de enfermedad coronaria, ahora estoy más preocupado en que esta sintomatología obedezca a primeras manifestaciones de enfermedad de válvula aórtica. La enfermedad de válvula aórtica puede ser asintomática por años, pero una vez que los síntomas se hacen presentes, a menudo la enfermedad tiene un curso rápido causado por el fallo ventricular izquierdo progresivo. El hecho que el paciente esté afebril con pulmones claros en la Rx de tórax me hace descartar la posibilidad de un proceso pulmonar agudo o subagudo.




El paciente fue admitido en el hospital. Se descartó un infarto de miocardio. Un ecocardiograma mostró una regurgitación aórtica 2+ con hipertrofia ventricular izquierda y una fracción de eyección ventricular izquierda normal. Un test de ejercicio con talio no mostró defectos de perfusión. Un monitoreo con Holter mostró extrasistolia ventricular unifocal sin taquiarritmias. Se interpretó que el paciente tenía enfermedad cardíaca hipertensiva con insuficiencia aórtica secundaria, y fue dado de alta con lisinopril 10 mg por día.




Hay que ser  reacio en atribuir  una importante insuficiencia aórtica a la hipertensión arterial solamente. La hipertensión de larga data puede conducir a la dilatación de la raíz aórtica y algún grado de insuficiencia aórtica, particularmente si la hipertensión ha sido mal controlada durante mucho tiempo. No creo que haya suficiente evidencia en este caso de que la hipertensión haya sido muy severa o que haya durado tanto tiempo para explicar la insuficiencia aórtica. Yo estoy preocupado por sus síntomas y su presión del pulso los cuales son sugestivos de insuficiencia aórtica más severa que la observada en el ecocardiograma, y me niego a aceptar que la misma se deba sólo a la hipertensión arterial.
Si el ecocardiograma de cuatro años atrás fue bien hecho y no mostraba alteraciones valvulares, entonces yo me preguntaría qué causó la insuficiencia aórtica en este relativamente corto tiempo. La enfermedad reumática es improbable, dado que los cambios anatómicos en las válvulas mitral y aórtica debieran haberse visto cuatro años atrás aún si hubiese estado asintomático en ese momento. Un ecocardiograma normal cuatro años antes descarta también una valvulopatía congénita. Necesitamos por lo tanto explicar la insuficiencia aórtica. La endocarditis por supuesto puede ocasionar una disrupción aguda o subaguda de las valvas, lo cual produce una enfermedad grave, lo cual no es compatible con los hallazgos de este paciente. Los pacientes con endocarditis pueden también presentarse con una infección más indolente o solapada, y de esa manera evolucionar más lentamente a la disrupción de la válvula. El paciente está afebril, y no describe además, síntomas sistémicos, lo cual hace al diagnóstico menos probable. 
Los procesos inflamatorios que afectan la raíz aórtica pueden también evolucionar a la insuficiencia aórtica. La sífilis es bien conocida como causa de insuficiencia aórtica, aunque hoy en día tiene sólo importancia histórica. La espondilitis anquilosante, el síndrome de Reiter, y la arteritis de células gigantes pueden ocasionar insuficiencia aórtica por causar inflamación y dilatación de la raíz aórtica. Hasta donde yo sé, este paciente no presentaba síntomas sistémicos que apoyen estos diagnósticos. La disección aórtica puede producir una insuficiencia aórtica aguda o subaguda. Más comúnmente los pacientes se presentan con dolor severo agudo, pero hay casos que se presentan en forma más indolente o solapada.
No estoy satisfecho con el diagnóstico de enfermedad cardíaca hipertensiva sola y quisiera seguir muy de cerca a este paciente, buscando cualquier evolución a fallo cardíaco izquierdo, signos de empeoramiento de la insuficiencia valvular, u otras manifestaciones de enfermedad sistémica que puedan asociarse con insuficiencia aórtica aguda o subaguda.





Seis meses después de su manifestación inicial, el paciente concurrió a otro departamento de emergencias reportando disnea de esfuerzo progresiva de varios meses de evolución, fatiga, sudoración nocturna, y tos productiva con esputo hemoptoico. En el examen en ese momento, el paciente estaba taquipneico y con acrocianosis. Su presión arterial era de 150/60 mm Hg, la frecuencia cardíaca era de 100 por minuto, y estaba afebril. El examen pulmonar mostraba rales dispersos. El examen cardíaco reveló cardiomegalia, con un soplo sistólico grado 2/6 a lo largo del borde esternal izquierdo y la punta, y un soplo diastólico grado 2/6. El resto del examen era irrelevante. Una radiografía de tórax mostraba infiltrados intersticiales y alveolares bilaterales, consistentes con neumonía atípica, edema pulmonar asimétrico, o proceso parenquimatoso pulmonar primario.




El curso del paciente es compatible con fallo ventricular izquierdo progresivo. Su presión del pulso está ahora más estrecha, y el soplo de insuficiencia aórtica es todavía no muy significativo. A medida que un paciente con insuficiencia aórtica severa, evoluciona a fallo cardíaco, la presión del pulso puede estrecharse y el soplo puede hacerse menos audible debido a la presión diastólica elevada y a vasoconstricción periférica, lo cual disminuye el flujo aórtico. El ventrículo claudicante es incapaz de generar altas presiones sistólicas. Todos esos eventos fisiopatológicos pueden oscurecer el diagnóstico de insuficiencia aórtica cuando el fallo cardíaco se hace presente.
La historia natural de la insuficiencia aórtica crónica, usualmente evoluciona en muchos años. Los pacientes pueden tolerar severas insuficiencias aórticas por largos períodos de tiempo, a pesar de las dramáticas manifestaciones periféricas del hiperflujo a través de la aorta. Esas manifestaciones han fascinado a los clínicos (ya que un número de epónimos han sido utilizado para describir sus descripción) durante años. Si, sin embargo, la insuficiencia aórtica es aguda, y el ventrículo no tiene oportunidad de dilatarse para acomodarse a la sobrecarga de volumen, la historia natural puede ser acortada a semanas o meses, más que a años. Esto es especialmente cierto con la endocarditis u otras causas de disrupción aórtica valvular aguda tales como trauma o disección. A veces un proceso inflamatorio no infeccioso puede evolucionar a la insuficiencia aórtica aguda.
No hay todavía evidencia clara de enfermedad sistémica en este paciente. Otra vez, yo quisiera descartar endocarditis y buscar manifestaciones de enfermedades inflamatorias  sistémicas que puedan causar insuficiencia aórtica aguda o subaguda.
También quisiera descartar la posibilidad de que pudiese haber un proceso pulmonar primario. Existen importantes manifestaciones radiológicas, evidencias de desaturación arterial, y un cuadro progresivo de tos con esputo productivo y sudoración nocturna. ¿Puede existir un proceso inflamatorio o infeccioso? El tiempo de evolución no es compatible con infección bacteriana, pero podría tener tuberculosis,  infección fúngica, o neumonía atípica. No hay todavía razones para pensar que es un inmunocomprometido. ¿Puede este paciente tener alguna forma de vasculitis? Las vasculitis pueden producir insuficiencia aórtica e infiltrados pulmonares. ¿Puede haber un proceso no infeccioso por hipersensibilidad pulmonar?.  
En este punto necesito tener la mente abierta y considerar tanto enfermedades cardíacas como pulmonares. Todavía mi principal sospecha es que la insuficiencia aórtica de este paciente esté subestimada y que tenga fallo ventricular izquierdo por sobrecarga de volumen a su ventrículo izquierdo.





En su internación en el hospital, el paciente tuvo los siguientes resultados de laboratorio: hemoglobina 13,8 g/dl; recuento de glóbulos blancos 9100/mm3, con 76 por ciento de leucocitos polimorfonucleares, 1 por ciento de formas en banda, y no tenía eosinófilos; el recuento de plaquetas era de 547.000/mm3; la eritrosedimentación era de 60 mm/hora; electrolitos, urea y creatinina eran normales; glucemia 199 mg/dl. Los gases en sangre arterial mientras el paciente respiraba 3 litros de oxígeno por bigotera nasal revelaban una PO2 de 70 mm Hg, una PCO2 de 33 mm Hg, y un pH de 7,45. Un ecocardiograma transtorácico reveló un ventrículo izquierdo dilatado hiperquinético. Había una insuficiencia aórtica grado 2+ a 3+. La válvula mitral parecía mixomatosa con regurgitación leve.  La válvula pulmonar y tricúspide eran normales. No se vieron vegetaciones. La fracción de eyección era de 73 por ciento medida con radioisótopos. Cuatro hemocultivos fueron negativos. Los cultivos de esputo fueron negativos para bacilos ácido-alcohol resistentes, hongos y pneumocystis. En el cultivo de esputo desarrolló flora normal, y los cultivos para legionella y coloraciones TWAR para chlamydia fueron negativos. La inmunoelectroforesis fue normal. Una TC de tórax no reveló masas ni adenopatías; había consolidaciones parenquimatosas asimétricas. Una biopsia transbronquial fue llevada acabo, y se comenzó un tratamiento de prueba con corticoides.




Es obvio que los clínicos del paciente están enfocando en un proceso pulmonar y aparentemente no están pensando en que las alteraciones cardíacas del paciente sean tan importantes para explicar su estado clínico. Esta es una situación en la que yo quisiera examinar al paciente y obtener datos del examen yo mismo. La elevada eritrosedimentación es sorprendente y no puede ser atribuida a fallo cardíaco, ya que sin algo puede alterar la eritrosedimentación es descendiéndola. Las alteraciones de laboratorio probablemente influenciaron a los clínicos para buscar alguna condición inflamatoria  o infecciosa en los pulmones que explique las alteraciones radiológicas y el curso clínico, pero no sé si saben bien  a qué se enfrentan.

Todavía tengo una fuerte sospecha de que el paciente tenga una insuficiencia aórtica severa y progresiva, y la mayor parte de los hallazgos son consistentes con fallo cardíaco causado por regurgitación aórtica severa. Los pacientes con severa insuficiencia aórtica pueden tener episodios nocturnos de palpitaciones, disnea, y aún sudoración. Por otro lado, es ciertamente posible que además de la enfermedad de válvula aórtica, el paciente tenga un proceso pulmonar separado, que haya aparecido y progresado en los últimos meses. Yo usualmente trato de buscar un diagnóstico unificador que explique todo, pero a veces eso no es posible porque el paciente tiene dos enfermedades.

En mi intento de pensar diagnósticos que asociarían su enfermedad cardíaca con un proceso pulmonar agudo, algunas posibilidades me vienen a la mente. Si el paciente tuviera endocarditis que estuviera afectando las válvulas en ambos lados del corazón, podría tener por un lado una insuficiencia aórtica con fallo ventricular izquierdo, y por otro lado embolias sépticas pulmonares  desde el lado derecho del corazón. Sin embargo, los hallazgos radiológicos no impresionan como embolias sépticas pulmonares, y además el ecocardiograma transtorácico no mostró vegetaciones, y sí mostró válvulas derechas normales.  Este estudio no descarta endocarditis totalmente pero esos hallazgos negativos, los hemocultivos negativos, y el curso clínico del paciente me hacen pensar cada vez menos en endocarditis.

Otros procesos que pueden unificar  los hallazgos cardíacos y pulmonares, y explicar la alta eritrosedimentación son las vasculitis. La aortitis de células gigantes puede afectar la raíz aórtica y producir una insuficiencia aórtica, y en raras situaciones, producir compromiso pulmonar.  No tengo información particular de este paciente que sostenga el diagnóstico de vasculitis, excepto la eritrosedimentación acelerada. El paciente no se queja de cefaleas, mialgias, alteraciones visuales, u otros síntomas de compromiso vascular.

Todavía me inclino a pensar que la totalidad de los hallazgos de este paciente sean debidos a descompensación cardíaca, aunque debo confesar que todavía no tengo claro cuál es el proceso que está afectando la válvula aórtica. Su válvula mitral está descripta como “mixomatosa” en el ecocardiograma. Es posible que tenga una enfermedad primaria del tejido conectivo y tenga una degeneración mixomatosa tanto de la aorta como de la mitral? Esto puede verse en la enfermedad de Marfan, que a veces puede presentarse sólo con alteraciones cardíacas. Otras enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de Hurler, y la osteogénesis imperfecta pueden asociarse con degeneración mixomatosa de las válvulas cardíacas, y, raramente, severa insuficiencia valvular. No se ha especificado si el paciente tenía compromiso articular, de piel, esquelético, o anormalidades en las escleróticas que puedan sugerir alguno de esos diagnósticos. Esos diagnósticos sin embargo no explicarían la eritrosedimentación acelerada.




Los resultados del examen anátomo-patológico preliminar de la biopsia pulmonar fue consistente con fibrosis intersticial. El paciente pareció mejorar con la medicación y fue dado de alta después de 10 días de tratamiento con prednisona 40 mg, lisinopril 20 mg y verapamilo de liberación sostenida 240 mg.



Cuál es el diagnóstico?



Todavía estoy confundido. Yo no esperaría que el paciente mejore con corticosteroides si tiene fibrosis intersticial. Me gustaría saber si la mejoría del paciente no fue por el reposo en cama, alguna mejoría de su diuresis, y una reducción agresiva de la poscarga.  Me preocupa que se lo esté tratando con bloqueantes cálcicos que pueden tener un efecto inotrópico negativo y cardiodepresor en un paciente que pueda tener una enfermedad valvular severa. Creo que le indicaría una cateterización de sus cavidades derechas para medir sus presiones capilares enclavadas antes de descartar la insuficiencia cardíaca como diagnóstico y como explicación de su cuadro clínico. Si se confirmara que  tiene un fallo cardíaco importante causado por insuficiencia valvular progresiva requeriría entonces necesitará un cateterismo completo y considerar la posibilidad de reemplazo valvular.



El paciente regresó al hospital una semana después del alta con severa dificultad respiratoria que había empeorado 48 horas antes de la internación. En el examen el paciente estaba severamente disneico. Había ahora un soplo holosistólico 3-4/6 que se auscultaba en todo el precordio además de los soplos aórticos previamente escuchados.  Se auscultaban rales difusos bilateralmente. La Rx de tórax mostró empeoramiento de los infiltrados que ahora eran confluentes. Un ecocardiograma mostró dilatación del ventrículo izquierdo, que estaba todavía hiperquinético. Había un prolapso de válvula mitral severo con una regurgitación mitral 4+, y además, una insuficiencia aórtica 3+ a 4+. El informe definitivo de la biopsia de pulmón fue  consistente con arquitectura pulmonar normal y edema intersticial.



Ahora está aún más claro que este paciente tiene fallo cardíaco progresivo causado por rápida progresión de insuficiencia valvular que ahora está afectando tanto la aorta como la mitral. En corto plazo, una sobrecarga de volumen impuesta a un ventrículo no dilatado y a la aurícula izquierda, causó un abrupto aumento de presiones de llenado y causó edema pulmonar.  Creo que es un caso de insuficiencia aórtica progresiva de desarrollo subagudo a lo que siguió insuficiencia mitral aguda. La hipertensión del paciente hizo que el  ventrículo fuera no complaciente y menos tolerante a las sobrecargas de volumen. Todavía estoy confundido acerca de la posible etiología del proceso patológico. La endocarditis es todavía posible, aunque todos los hallazgos negativos hasta la fecha la hacen menos probable. La aortitis podría explicar una insuficiencia aórtica progresiva pero no una insuficiencia mitral.

Ahora estoy pensando que esto se trata de una enfermedad primaria del tejido conectivo con degeneración mixomatosa de ambas válvulas, quizás con ruptura de cuerdas tendinosas causando el súbito empeoramiento de la insuficiencia mitral. Yo reinterrogaría al paciente acerca de fracturas mientras estuvo en el servicio militar. Estoy pensando como posibilidad en osteogénesis imperfecta de presentación diferida. El paciente necesita cateterización cardíaca, antes de un probable doble reemplazo para su insuficiencia valvular y fallo cardíaco progresivo.



En respuesta a las preguntas formuladas en la última internación, el paciente admitió haber tenido múltiples fracturas durante su niñez, además de aquella padecida durante su servicio militar, y dos de sus hijos habían presentado fracturas óseas. Las escleróticas del paciente eran normales en su color, pero dijo que cuando más joven las había tenido más azules.  Se sometió a un cateterismo cardíaco que documentó una regurgitación aórtica 4+ y una regurgitación mitral  con severo prolapso valvular tanto de aorta como mitral.

La arteriografía coronaria reveló una estenosis aislada del 80 por ciento de una rama obtusa marginal de la arteria circunfleja. En la cirugía se encontró que el paciente tenía válvulas aórtica y mitral mixomatosas. Fue sometido exitosamente a doble reemplazo valvular con colocación de válvulas de St. Jude y a un by-pass coronario único con safena. El examen patológico de las válvulas reveló degeneración mixomatosa; no había vegetaciones. Su posoperatorio estuvo complicado con arritmias, neumonía por gram negativos, y alteraciones neurológicas transitorias, todas las cuales se resolvieron y fue dado de alta el día 27º de su posoperatorio. Al cuarto mes en el seguimiento, el paciente había vuelto a su trabajo y se sentía bien.



Comentario.

La osteogénesis imperfecta es una enfermedad muy rara, y aún más rara causa de enfermedad cardíaca valvular. Aunque es interesante aprender acerca de enfermedades raras, el valor real del análisis de este paciente es ver cómo los médicos que lo atendían, equivocaron el camino, y cómo, el médico que analizó el caso, permaneció firme en su camino a pesar de lo complicado de los elementos que se presentaban en la evolución.

¿Dónde se equivocaron los médicos? Parece que no dieron real relevancia al hallazgo inicial de hipertensión sistólica aislada con una presión de pulso muy amplia. Quizás ellos confiaron demasiado en los hallazgos del ecocardiograma transtorácico para cuantificar la insuficiencia aórtica. El ecocardiograma puede subestimar el grado de insuficiencia aórtica si el jet regurgitante es asimétrico, y el transductor del Doppler no es perpendicular a la dirección del jet. (1) Ellos también fallaron en apreciar que en algunas circunstancias, grados menores de insuficiencia aórtica pueden evolucionar rápidamente a regurgitación severa con las complicaciones y consecuencias imaginadas.

Los clínicos usan el reconocimiento del patrón para establecer hipótesis clínicas. Es este un  necesario método heurístico, pero a su vez, deben estar preparados para ver otros patrones cuando los eventos no encajan en las hipótesis preliminares. Parece que en este caso, los clínicos que atendían a este paciente vieron la constelación de tos, esputo hemoptoico, Rx de tórax con infiltrados difusos, y consideraron el diagnóstico de un proceso pulmonar primario. Persiguieron agresivamente este diagnóstico, pero no parecieron desviarse siquiera a considerar la posibilidad de fallo cardíaco progresivo, que puede presentarse con este mismo patrón.  La elevada eritrosedimentación fue quizás otro elemento que dio credibilidad a su hipótesis. Una interpretación preliminar errónea de la biopsia pulmonar transbronquial, pareció confirmar esta hipótesis de proceso pulmonar primario.

Nosotros tenemos experiencia en errar caminos por datos “preliminares” mal interpretados. Sin embargo, no por eso debemos desconfiar de la interpretación o lecturas iniciales de los datos, sino que debemos siempre hacerlo cautelosamente.  Si como en este caso, los hallazgos preliminares no encajaban totalmente con el cuadro clínico, ellos necesitan ser reevaluados y confirmados.  Cada vez que sea posible, nosotros debemos confirmar los datos primarios por nosotros mismos, como el médico que analizó el caso dijo que hubiese deseado hacerlo.  En este caso, los clínicos aceptaron demasiado rápido los hallazgos preliminares dado que ellos querían creer que el paciente tenía una enfermedad pulmonar, aún aunque de todos modos, la fibrosis pulmonar no hubiese explicado el curso de este paciente satisfactoriamente.  Pareciera que nunca fue considerada seriamente una hipótesis alternativa.  Si lo hubiesen hecho, ellos debieran haber insertado un catéter de Swan-Ganz y medido la presión capilar pulmonar, antes de haber llevado a cabo un método más invasivo como una biopsia pulmonar transbronquial.

El médico que discutió el caso revisó los mismos hallazgos clínicos, y el patrón que vio fue el de insuficiencia cardíaca.  Él reconoció que todas esas anormalidades que presentaba el enfermo, pueden verse en el fallo cardíaco, con su miríada de presentaciones atípicas.  Desde el comienzo, él sospechó insuficiencia aórtica severa, y persiguió obstinadamente una causa valvular de enfermedad cardíaca, como causa abarcativa de todo el cuadro clínico.  Nunca dejó de considerar otros diagnósticos como la posibilidad de un problema pulmonar primario tratando de encontrar una causa unificadora, pero nunca estuvo satisfecho con ninguno de ellos. Se sintió incómodo por el hecho de que no pudo identificar la base fisiopatológica de la enfermedad valvular. Consideró sistemáticamente una larga lista de causas de enfermedades valvulares: hipertensiva, reumática, congénita, sifilítica, inflamatoria, e infecciosa. Testeó cada uno de esos modelos contra los hallazgos del paciente.

Más que abandonar la hipótesis valvular, el médico que analizó el caso,  exploró más profundamente en diagnósticos diferenciales hasta que encontró una pista, y junto a ella reconoció otro patrón: la enfermedad primaria del tejido conectivo, puede causar enfermedad cardíaca valvular y un curso clínico similar al de este paciente.  Su persistencia dio resultado, y su éxito como diagnosticador del caso es testimonio de su lógico y amplio diagnóstico diferencial.

La alta eritrosedimentación permaneció como una pista falsa, como a menudo pasa en la vida real de la medicina clínica. Los clínicos necesitan ser cuidadosos en no dar demasiada importancia a una única anormalidad, sobre todo cuando esta es inespecífica.  

Los clínicos que atendieron al paciente se atascaron en una hipótesis. En contraste, el médico que discutió el caso, usó sus conocimientos fisiopatológicos para postular eventualmente un correcto diagnóstico.  La osteogénesis imperfecta es un raro trastorno del tejido conectivo. Es un rasgo Mendeliano con penetrancia variable. (2) Una forma severa es discapacitante desde la infancia y se asocia a muerte prematura. Una forma menos severa (a veces llamada osteogénesis imperfecta tarda) es consistente con sobrevidas hasta edades avanzadas. La enfermedad valvular severa es una rara pero reconocida complicación de este trastorno con manifestaciones clínicas virtualmente idénticas al compromiso cardíaco del síndrome de Marfan. Hay degeneración mixomatosa de las válvulas cardíacas que afectan la aorta, la mitral, y hasta las válvulas del lado derecho del corazón en forma decreciente. Los aneurismas de las estructuras vasculares han sido descriptos afectando los senos de Valsalva y la aorta ascendente.

La incompetencia valvular aórtica severa fue descripta en un niño de 16 años con osteogénesis imperfecta por McKusick en su clásico reporte. (2) Desde 1965, 20 pacientes con incompetencia valvular y osteogénesis imperfecta han sido descriptos. (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16) Sus edades van de 19 a 61 años y, como este paciente, varios tenían más de 50 años cuando comenzaron con manifestaciones cardíacas. Todos los pacientes tenían antecedentes de fracturas múltiples. Algunos, pero no todos tenían otras manifestaciones tales como escleróticas azules, sordera, o la clásica cara triangular o “elfin”. Trece pacientes se sometieron a cirugía cardíaca, y seis de ellos murieron tempranamente en el período posoperatorio. Cuatro se sometieron a doble reemplazo valvular, y sólo uno de ellos sobrevivió.

Además del reemplazo valvular, los pacientes con esta combinación de condiciones, se sometieron a valvuloplastia (7) y reemplazo de la raíz aórtica. (16) Las complicaciones posoperatorias incluyeron sangrado excesivo (3,7,11,16), dehiscencia valvular (12),  y bajo gasto cardíaco (10). La cirugía de by-pass coronario ha sido reportada en sólo un paciente con osteogénesis imperfecta (17), y no hay reportes de pacientes con reemplazo valvular, asociado a by-pass coronario. Este paciente por lo tanto parece único y afortunado.



Conclusiones del caso

Un paciente que consulta por opresión precordial asociado a disnea, palpitaciones y tos nocturna en general no representa un problema a la hora de identificar el origen de la sintomatología, tenga esta como origen una etiología cardiovascular o respiratoria. Muchas veces un interrogatorio dirigido a aclarar el tipo y ocasión de aparición de la disnea, la presencia de ortopnea, la descripción del tipo de dolor precordial, la irradiación etc, orientan al clínico hacia el problema con el cual se enfrentan. Aún resta, si el diagnóstico sindrómico no queda firme en el interrogatorio, el examen físico, que en ocasiones es decisivo. Una tensión arterial de 190/50 mm Hg con una frecuencia cardíaca de 80 por minuto, en un individuo de 50 años (en el cual se descarta la hipertensión sistólica aislada del anciano), asociada a un soplo diastólico en área aórtica, es muy sugestivo de insuficiencia aórtica hemodinámicamente significativa. La frecuencia cardíaca de 80 por minuto hace que descartemos estado circulatorio hiperdinámico producido por anemia, fístula arteriovenosa , y beri-beri, y la enfermedad de Paget ósea con compromiso hemodinámico sería muy inusual a esta edad.

El médico que analizó el caso, reconoció rápidamente el patrón de insuficiencia valvular aórtica hemodinámicamente significativa con evolución a insuficiencia cardíaca.

Finalmente lo que probablemente haya precipitado el desenlace hacia una insuficiencia cardíaca catastrófica de instalación abrupta fue la insuficiencia mitral aguda asociada, que evolucionó a edema agudo de pulmón.



Figura. Fisiopatología de la insuficiencia aórtica.



La insuficiencia aórtica que presentó este paciente fue de curso subagudo, es decir que no fue lo suficientemente rápida en su instalación como para que el cuadro hubiese sido más dramático como sucede por ejemplo en las endocarditis con perforación de una valva, ni tan crónico que hubiere permitido la aparición de signos semiológicos periféricos tan característicos de la insuficiencia aórtica crónica.

La insuficiencia aórtica (IA) crónica, es ocasionada por un cierre inadecuado de las valvas aórticas. Esto a su vez puede ser causado por disfunción de las valvas propiamente dichas, o por distorsión o dilatación de la raíz aórtica o de la aorta ascendente.

Entre las causas frecuentes de compromiso de las valvas figuran la fiebre reumática (figura), todavía una causa líder en países en vías de desarrollo, la endocarditis subaguda/crónica (bacteriana o marántica), el trauma, la aorta bicúspide (figura), la artritis reumatoidea, la degeneración mixomatosa, la espondilitis anquilopoyética, la acromegalia, y el uso de algunas drogas como fenfluramina/fentermina como anorexígenos.





Figura. Valvulopatía reumática en una válvula aórtica.












Figura. A la izquierda aorta tricúspide normal. A la derecha aorta bicúspide.





Entre las causas de IA que afectan la raíz aórtica o la aorta ascendente se encuentran la hipertensión arterial, las aortitis (por ejemplo la sifilítica), las artritis reactivas, la espondilitis anquilopoyética, el trauma, la disección aórtica, el síndrome de Marfan (figura), el síndrome de Ehlers-Danlos, el pseudoxantoma elástico, la osteogénesis imperfecta (figura), la enfermedad inflamatoria intestinal y la ectasia anuloaórtica.







Figura. Dilatación de raíz aórtica en un síndrome de Marfan.











Figura. Osteogénesis imperfecta. Se observa escleróticas azules en este paciente portador de esta entidad causante además de compromiso aórtico.



En un estudio Norteamericano de 220 pacientes con IA aislada, es decir sin otro compromiso valvular,  que fueron sometidos a reemplazo entre 1993 y 2005, se vio que 43 por ciento tenían enfermedad valvular y 57 por ciento enfermedad no-valvular. Entre los pacientes con enfermedad valvular las dos causas más comunes fueron la malformación congénita (principalmente aorta bicúspide) en 62 por ciento, y la endocarditis en 20 por ciento.  Entre los pacientes con enfermedad no-valvular las dos causas más frecuentes fueron la “causa no clara” en 74 por ciento, y síndrome de Marfan o sus formas frustras en 12 por ciento. En el grupo de “causas no claras”, 91 por ciento tenían hipertensión arterial sistémica, sugiriendo que la alteración de la elasticidad y/o de la geometría de la raíz aórtica puede haber sido la causa de la incompetencia valvular.

La IA aguda, a diferencia de la IA crónica es la mayoría de las veces una emergencia médica debido a la falta de adaptación ventricular izquierda al volumen regurgitante, que lleva al edema agudo de pulmón y shock cardiogénico si no es sometida inmediatamente a cirugía de reemplazo. Las causas de IA aguda no son muchas e incluyen: la endocarditis, por destrucción o perforación de las valvas, o por ruptura de un absceso perivalvular en el ventrículo izquierdo, en la aurícula izquierda o en el tracto de salida del ventrículo derecho,  la disección aórtica que puede ocasionar IA aguda por cuatro mecanismos: dilatación de los senos de Valsalva con coaptación incompleta de las valvas, compromiso de la comisura valvular con coaptación insuficiente, extensión directa de la disección a la inserción de la valva (base) lo que resulta en un movimiento anormal de la valva, y por último el prolapso del flap disección a través de la válvula aórtica hasta el tracto de salida del ventrículo izquierdo impidiendo el cierre valvular. Los pacientes con aorta bicúspide están en mayor riesgo de disección.  La ruptura de una valva genéticamente fenestrada como se ve en la siguiente figura es otra causa de IA aguda.





Figura. Imagen macroscópica que demuestra pequeñas fenestraciones de la valva no coronariana (NCC) izquierda de la válvula aórtica y una laceración de la valva derecha (RC). LC: valva izquierda; NCC, valva no coronariana; RC valva derecha. 



También las rupturas traumáticas de las valvas por desaceleración o trauma torácico cerrado. Y por último las causas iatrogénicas de IA aguda son las secundarias a valvulotomía con balón o fallo en la reparación quirúrgica.

Este paciente tuvo una insuficiencia aórtica de curso subagudo, a lo que al final se agregó una insuficiencia mitral aguda que precipitó la necesidad de reemplazo valvular en un intento de salvarle la vida

En conclusión, este paciente presentaba un trastorno heredado del tejido conectivo que habitualmente tiene un gran abanico de manifestaciones fenotípicas, pero que el compromiso óseo prevalente ha hecho que se le denomine  enfermedad de los “huesos frágiles”, y probablemente más conocida como la “enfermedad de las escleróticas azules” por la curiosidad del hallazgo, producido simplemente porque el adelgazamiento de la esclerótica permite ver el pigmento uveal. Los pacientes suelen fracturarse con traumas mínimos o a veces sin ellos.

Si se hubiera considerado a las múltiples fracturas de su niñez junto a aquella que presentó en el servicio militar, así como las fracturas de sus dos hijos, en un contexto de enfermedad sistémica en este caso afectando el tejido conectivo, quizás no se hubiese llegado hasta un edema agudo de pulmón por afectación valvular múltiple que lo puso en una situación de riesgo de vida.


Fuente
Veterans Affairs Medical Center, 1400 VFW Pky., Dr. George E. Thibault.

References

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martes, 10 de abril de 2012

Ateneo Hospital Pintos 04/04/2012. Varón de 68 años con Enfermedad de Weil.


Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul
Paciente de 68 años sexo masculino.

Motivo de internación:
Derivado de una localidad vecina, se interna por un cuadro de fiebre, sudoración, gingivorragias, hemorragia digestiva.

Enfermedad actual:
Comienza hace 20 días con un cuadro de fiebre, sudoración profusa, y mio-artralgias progresivas generalizadas. Ha presentado en forma intermitente gingivorragias, y emisión de materia fecal con sangre roja.


Antecedentes personales y patológicos:
Trabajador rural en una localidad distante 60 km de Azul. En su lugar de trabajo ha visto ratas en varias oportunidades.  


Examen físico: Mal estado general, taquicárdico frecuencia cardíaca 105 por minuto, afebril. TA 90/60 mm Hg. Icetricia franca. Inyección conjuntival (Figura 1), petequias en región axilar (Figuras 2 y 3) y cara anterior del tórax.

Abdomen blando depresible, doloroso en forma generalizada a la palpación superficial y profunda.



Figura 1. Ictericia e inyección conjuntival.





Figura 2. Petequias en región axilar.



Figura 2. Petequias en región axilar.




Figura 3. Petequias en región axilar.


Figura 3. Petequias en región axilar.


Resto del examen sin datos positivos
Rx de tórax del ingreso (Figura 4).


Rx de tórax del ingreso(Fig 4)

ECG: ECG: RS FC125lx´PR:160 mseg. Eje: desviado a la izquierda QRS angosto. Buena progresión de R. Sin alteraciones del ST-T. (Fig 5)


Fig 5 ECG: ECG: RS FC125lx´PR:160 mseg. Eje: desviado a la izquierda QRS angosto. Buena progresión de R. Sin alteraciones del ST-T.


Ecografía abdominal: no se detectan órganomegalias.


Evoluciona taquipneico, con desaturación progresiva

sin respuesta a oxigenoterapia (¿distress?) pasa a unidad

de cuidados intensivos.



Evidenciando infiltrado intersticial bibasal a predominio

derecho se decide comenzar con Ceftriaxona 2g cada 12

horas (Figuras 6 y 7).

Figura 6.


Figura 7.


Presenta tos con expectoración hemoptoica. Continua con petequias. Hepatomegalia.
Oligo-anúrico. Comienza con bomba de diuréticos.



Figura 8. Tabla de la evolución de tests de laboratorio durante la internación.



Se comunica al departamento de Zoonosis Rurales la sospecha de:

Hantavirus/ Leptospirosis/Fiebre hemorrágica Argentina por lo cual se toman muestras de hemocultivos antes de iniciar ATB.
Urocutivo (sedimento urinario con piocitos): negativos.

Evaluado por Nefrología y Hematología por plaquetopenia severa con anemia e IRA. Se transfunde con plaquetas 4 a 6 unidades diarias.
Se coloca cateter transitorio para hemodialisis femoral derecho sin complicaciones

Día 3º
: Evoluciona con desaturación, hipoxemia. Se realiza intubación orotraqueal para asistencia respiratoria mecánica.  Mejora diuresis.
Por hipotension severa requiere inotropicos.


Día 5ºcomienza con sangrado activo por sonda nasogástrica (hemorragia digestiva alta).
Diuresis conservada con bomba, pero con deterioro aún mayor de su función renal por lo cual se decide comenzar con hemodiálisis.

Día 8º: falla multiorgánica (renal, respiratorio, hematológico, hepático).  Inotrópico dependiente, ictérico, afebril con insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria progresiva,

Día 9º:
Se reciben informes:
Leptospirosis (primera muestra)
Hantavirus: negativos
Fiebre hemorrágica: negativo.
Se rota ATB a Piperacilina Tazobactam + Clindamicina.

Día 20º: Desde Zoonosis Rurales se informa:
Seroconversión positiva (en 2da muestra) para

Leptospirosis:
Tarassovi:  + 1/400
Sejroe:        + 1/100

Evoluciona desfavorablemente, falleciendo el día 24º de internación.

Conclusiones del Caso.

Se presentó un paciente con enfermedad de Weil o forma íctero-hemorrágica de leptospirosis. Esta forma clínica es la forma más grave de la enfermedad, presentando  una alta mortalidad a pesar del tratamiento adecuado.
El paciente presentaba una epidemiología compatible ya que en su lugar de trabajo había notado desde hacía un tiempo la presencia de roedores. Las primeras manifestaciones de su enfermedad fueron sutiles e inespecíficas lo que hizo que se retrasara la consulta y con ello el diagnóstico. Finalmente durante su internación el paciente presentó fallo multiorgánico con un predominio pulmonar, renal,  y hepático, acompañado de severa coagulopatía y shock. Las manifestaciones pulmonares fueron interpretadas al ingreso como neumonía grave de la comunidad, que evolucionó a distress respiratorio para, en la última etapa presentar probable hemorragia pulmonar caracterizada por hemoptis. La asociación de neumonía grave de la comunidad con hemorragia pulmonar, en este caso asociado a ictericia, insuficiencia renal, trombocitopenia y hemoptisis, todas las cuales se presentaron en nuestro paciente, es coincidente con la casuística del Hospital Muñiz en el área Metroplitana de Buenos Aires, presentada en la revista Medicina (*), sobre neumonía aguda de la comunidad y hemorragia pulmonar por leptospirosis, en la cual los pacientes con neumonía que se presentaron con estos cuatro elementos tuvieron mala evolución.
El serovar detectado por serología en nuestro paxiente fue Tarassovi. Recordemos que en la estadística citada del Hospital Muñiz, se consideró como uno de los criterios diagnósticos, la seroconversión para la serovariedad Tarassovi, junto con ballum, canicola, grippotyphosa, hardjo, hebdomadis, icterohaemorrhagiae, pomona, pyrogenes, y wolffi (*).  Sin embargo, el serovar hallado por serología no autoriza a interpretar que dicha serovariedad sea el origen de la enfermedad. Sí en cambio, un aislamiento de la bacteria y la tipificación final  hubiese sido definitorio. Lamentablemente dicho aislamiento no se produjo, privándonos de la posibilidad de establecer definitivamente el diagnóstico de la variedad involucrada. La imposibilidad de obtener una recuperación del microorganismo, probablemente se debió a que inicialmente se enviaron muestras de sangre y orina, antes de que el paciente comenzara a recibir antibióticos, pero no se alertó al laboratorio de la sospecha de leptospirosis. Esto puede haber hecho que no se utilizaran los medios de cultivo específicos, sin los cuales el rescate es mucho más dificultoso.  La primera determinación de anticuerpos con técnica de microaglutinación con antígenos vivos había sido negativa, apareciendo seroconversión en la segunda muestra tomada con una diferencia de  dos semanas. Este dato, es decir, la negatividad de las pruebas serológicas en la primera muestra tomadas en la etapa aguda de la enfermedad, y la positivización con cuadriplicación de los títulos al cabo de 2 o 3 semanas es característico de la leptospirosis como de muchas otras enfermedades infecciosas diagnosticadas por serología. Probablemente el aumento de títulos no fue tan significativo entre la primera y la segunda muestra debido a que la diferencia de tiempo entre una toma y otra fue de apenas 14 días. Lo que se aconseja clásicamente es tomar muestras a las 3 semanas, pero en este caso, la gravedad del paciente y la inminencia de su evolución final hizo que se anticipara la toma de nuevas muestras. No obstante, no tenemos dudas de que el paciente presentó una leptospirosis, que esta fue una forma particularmente severa, compatible con enfermedad de Weil. Prueba de ello es el contexto epidemiológico, el cuadro clínico y laboratorio perfectamente compatible, y la serología que en este contexto consideramos definitoria.
Se siguen procesando las muestras de sangre y orina en el intento de una recuperación tardía del agente causal.
En la próxima entrada del blog se hará una actualización de leptospirosis.





Presentó:
Dra. María Florencia González.
Residente de Clínica Médica 3º Año.    
MAT:81680

domingo, 8 de abril de 2012

Ateneo Hospital Pintos 28/03/2012. A propósito de Dos Casos de Miocarditis Aguda.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul.
Caso clínico I.

Paciente masculino, 18 años de edad.
Motivo de internación:

dolor precordial, disnea.
Enfermedad actual:


Refiere cuadro de diarrea 15 días antes, que duró 3 días y que remitió espontáneamente. Desde entonces consultó por dolor precordial atípico en varias oportunidades a la guardia de un hospital de una localidad vecina donde fue examinado no encontrándose alteraciones significativas. En dichas consultas fue evaluado con electrocardiogramas en dos oportunidades, que fueron interpretados como normales.  En la última oportunidad consulta nuevamente por dolor precordial agregándose disnea, se realiza nuevo ECG que muestra cambios respecto de los anteriores, así como alteraciones en las enzimas cardíacas por lo que es derivado al hospital de Azul.
Internación en hospital de Azul.

Es derivado del Hospital de localidad vecina por dolor precordial atípico, malestar general inespecífico y disnea. Cambios en el ECG y elevación de enzimas cardíacas.

Exámen físico: 


Buen estado general, taquicardia sinusal, TA 120/80 mm Hg. No hay ortopnea, rales ni signos clínicos de insuficiencia cardíaca. Se ausculta un tercer ruido sin cadencia de galope. Resto del examen físico negativo.

ECG: supradesnivel en DII, DIII y AVF.  V4,V5 y V6. T negativas en cara inferolateral (Figuras 1, 2 y 3)




Figura 1. Electrocardiograma ingreso.





Laboratorio.

Enzimas cardíacas: CPK:730UI/ml (Normal: 195UI/ml) CPK MB: 72, 9UI/ml. (Normal:6-20UI/mL)
Laboratorio y sedimento urinario sin alteraciones. Hemocultivos negativos. Rx de tórax normal.

Ecocardiograma:
Leve alteración de la contractilidad global.

El paciente evoluciona favorablemente sin ninguna intervención terapéutica. Se realiza nuevo ecocardiograma a los 7 días que es informado como normal. Las enzimas cardíacas se normalizaron en ese tiempo, persistiendo alteraciones ECG leves. Se otorga el alta médica y seguimiento por consultorio externo de cardiología.
Quedaron pendientes los resultados de estudios serológicos virales.
Interpretación diagnóstica:
Miocarditis aguda viral


CASO CLINICO II.

Paciente masculino de17 años de edad.
Motivo de internación:

Disnea  CF III, dolor de precordial atípico en región para esternal derecha irradiado a hipocondrio derecho.

Antecedentes patológicos:
asma desde la niñez
Enfermedad actual:

Refiere que 2 meses antes de la internación presentó un cuadro de gastroenteritis aguda que duró aproximadamente 1 semana y que evolucionó con intermitencias. Fue tratado en forma sintomática cediendo finalmente el cuadro. Desde entonces comenzó a presentar malestar general, astenia, pesadez en miembros inferiores, comenzándose a quejar de tos seca y disnea cuando jugaba al fútbol. Consulta por consultorio externo en dos oportunidades no encontándose alteraciones. En la segunda oportunidad, 20 días antes de la internación se solicita Rx de tórax que se informa como normal.
Un día antes de la internación consulta nuevamente detectándose en el examen, elementos de insuficiencia cardíaca por lo que se interna. 


Examen físico al ingreso:
Paciente en buen estado general en reposo, tolera relativamente el decúbito (duerme con una almohada), refiere disnea a los mínimos esfuerzos como levantarse y caminar pocos pasos.
Afebril. Frecuencia cardíaca 100 por minuto, regular. TA 110/60 mm Hg
Se auscultan rales crepitantes bibasales
Ingurguitación yugular a 45º, que no colapsa al sentarse.
Latido apexiano desplazado a axila.
Soplo sistólico en foco mitral 3/6 con irradiación axilar. Tercer ruido con cadencia de galope intermitente.
Edema leve en miembros inferiores.
Hepatomegalia dolorosa y reflujo hepatoyugular.
Abdomen: dolor en hipocondrio derecho, resto s/p  Aumento de ruidos hidroaéreos. Refiere diarrea.

Estudios complementarios:Laboratorio ambulatorio: (12/12/2011)

Hemograma: GB: 11.800 (S:66%, L:23%, M:3%). Hto: 43%    Hb: 14,2g/dl.
Plaquetas: 288.000/mm3. Glucemia: 138 mg/dl
Urea:39 mg/dl, creatinina: 1.1 mg/dl
Ionograma: Na: 144  K: 4,15  Cl: 110
Triglicéridos: 76 mg/dl. Colesterol total 138 mg/dl   HDL:34   
Hepatograma:
GOT: 69 U/L    GPT: 98 U/L      FAL:180 U/L
Bilirrubina Total: 1.10mg/%   D: 0,8mg/%
TSH:  4
Proteinas totales: 6,2

Sedimento de orina: normal
ECG : Ritmos sinusal, Signos de hipertrofia ventricular derecha (
Figura 4).



Figura 4. ECG


Ritmo sinusal, frecuencia 100 l/pm. Eje QRS plano frontal: próximo a 110°.
Intervalo PR: 0,16seg. QRS: 008seg
Intervalo: QTc 038
Hay criterios de hipertrofia VD
Sin signos de isquemia.
Sin Arritmias ni trastornos de conducción.



Figura 6. Espirometría.
Espirometría : Restricción ligera (Figura 5 y 6)
Figura 5. Espirometría.














Espirometría. Restricción leve.





Nuevo laboratorio (14/12/2011):                    
Hemograma: GB: 12.400 (S66;L24;M10). Hto: 44.3% Hb: 14 g/dl
Plaquetas: 288.000/mm3
Tiempo y concentración de protrombina: 14seg  80%
Urea:32 mg/dl      Creatinina: 1.22 mg/dl
Ionograma: Na: 144  K: 4,15  Cl: 110
Hepatograma:
GOT: 110    GPT: 107       FAL:180
Bilirrubina total: 1.10mg/%   Bi dir: 0,80mg/%
Amilasemia: 35 mg/dl.


Rx de tórax:

cardiomegalia. (Fig 7 y 8).
Figura 7 Rx de tórax. Cardiomegalia global.




Figura 8. Cardiomegalia global. Imagen "en botellón" 


Ecocardiograma     (Figuras  9, 10,11)     (14/12/11).
Fig 9.
Fig 10.
























Fig 11.
 Dilatación VI con hipoquinesia global. Fracción de eyección:34%
Hipoquinesia VD. Leve derrame pericárdico anterior.

Diagnóstico presuntivo: 

  *Miocarditis.
  *Miocardiopatía dilatada primaria.


Ante la sospecha de miocarditis se inicia tratamiento con :
Enalapril 2,5mg c/12hs.
Espironolactona 25mg día.

El paciente evoluciona con disnea progresiva, aumento de la altura de auscultación de rales crepitantes. Pasa de sala general a UTI.
Se repite el ecocardiograma a las 24 horas objetivándose una peoría de la función sistólica con caída de la fracción de eyección a 24%.
Se programa derivación a centro de mayor complejidad con diagnóstico de miocarditis aguda severa/fulminante (Fundación Favaloro).


Fundación Favaloro: Ingreso.

El paciente ingresa (22/12/11) por insuficiencia cardíaca descompensada de novo secundaaria a miocardiopatía dilatada con difunción severa biventricular, sospecha de miocarditis
Serología:Toxoplasmosis negativo, CMV (IgG) positivo, CMV (IgM) negativo.  Anti HVBs (-), Anti HVBc (-), HVC (-), HIV (-), Chagas (-). Pendientes Coxsackie, ECHO virus, parvovirus B19, HSV I y II.

Cateterismo de arteria pulmonar: Hipertensión pulmonar moderada con valores de 46/27 (35mmHg)
Ecocardiograma.


Dilatación severa del VI (DDVI/SC 36.mm/m2)
Dilatacion moderada de la AI (area 30.1cm2)
Hipoquinesia global con deterioro severo de la función sistólica del VI. FEy 15%
Dimensiones del VD conservadas con deterioro moderado de su función sistólica(TAPSE 14.8mm),
Insuficiencia mitral moderada secundaria a cierre restrictivo de sus valvas y dilatación del anillo, vena contractada 5.6mm,
Insuficiencia tricuspídea leve que permite estimar la presión sist del VD en 38mmHg,
Insuficiencia pulmonar leve que permite estimar la presión diastólica del VD en 28mmHg.
Evoluciona con intolerancia a la medicación betabloqueante y necesidad de sostén hemodinámico, mecánico, con balón de contrapulsación aórtico.


El 29/12/2011 .Ingresó en emergencia nacional para trasplante cardíaco.
 No presentó otras intercurrencias.

Transplante cardíaco.El día 09/01/12 se le realizó transplante cardíaco ortotópico bicavo.
Donante masculino de 19 años de edad, 90kg, 1,87mts. CMV y Toxoplasmosis positivo.
Sostén vasopresor con noradrenalina 0,1mcg/kg/min.

El 16/01/12 se realizó primera biopsia endomiocárdica de control (grado1A). La Rx de tórax no evidenció complicaciones y el ecocardiograma muestra leve aumento del espesor de las paredes del VD con fibrina en su interior. No presentó signos de descompensación secundarios al derrame.
Un Eco-Doppler realizado a las 24hs no mostró progresión.

Alta hospitalaria
Debido a la estabilidad del paciente se otorga alta con pautas de alarma.
Lab: Hto 31. GB: 20000  U:25   Cr:0,8  Ionog:N
ECG: RS, PR 160seg, FC:100lpm, eje:-45 BIRD.

Indicaciones de alta:
Inmunosupresión.
Tratamiento antibiótico.
Control nueva BEM el 23/01 (Grado 1 A).



Conclusiones.

Se presentaron dos casos de miocarditis agudas en pacientes jóvenes vistos en nuestro servicio, que mostraron dos evoluciones completamente diferentes. El primero de ellos con una evolución espontáneamente benigna y remisión completa del cuadro sin prácticamente intervención terapéutica. El segundo en cambio, mostró una forma clínica severa, clasificada como miocarditis fulminante, que requirió un transplante cardíaco para su supervivencia.
En ambos casos la instalación de la miocarditis estuvo precedida por síntomas gastrointestinales interpretados como gastroenteritis aguda por lo que inferimos que probablemente hayan estado implicados  enterovirus en la patogenia de ambos cuadros. 
Dos casos ilustrativos de una entidad heterogénea cuyo espectro de manifestaciones y evolución  es tan amplio, que es difícil establecer un pronóstico inicial sobre el comportamiento de la enfermedad en cada paciente. Por ello, el diagnóstico de miocarditis obliga a un control clínico y de estudios complementarios muy estricto para detectar y tratar las complicaciones si es que estas se presentaran.
Sugerimos al lector el siguiente enlace relacionado para actualizar el tema de miocarditis:


http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2010/08/ateneo-hospital-pintos-07072010-mujer.html




Presentó la Dra. Eugenia Real.                                                  
Residente de Clínica Médica.
Hospital Municipal “Ángel Pintos” de Azul.

martes, 3 de abril de 2012

Paciente de 38 Años con Debilidad en Ambas Manos.

Un hombre de 38 años, diestro fue visto en un departamento de patología de la unión neuromuscular debido a debilidad en las manos. Primero había notado movimientos de tipo sacudida en sus manos, en la derecha más que en la izquierda 8 meses antes, cuando había tenido una infección de vías aéreas superiores. Los síntomas mejoraron espontáneamente y un mes más tarde él era capaz de tocar el piano. Después de 3 a 4 meses, el paciente notó calambres en la mano derecha y disminución de la resistencia al trabajo en la mano, como si la mano estuviera fatigada pero sin pérdida objetiva de fuerza. Los calambres producían una flexión de muñeca y de metacarpofalángicas, que se aliviaban sacudiendo las manos. En el curso de un mes, los síntomas progresaron a pérdida de destreza en la mano derecha sin dolor ni parestesias.
Aproximadamente 6 semanas antes de la actual consulta, el paciente fue evaluado por un neurólogo. Se le realizó un electromiograma que mostró evidencias de un trastorno difuso en el asta anterior de la médula, o una disfunción de neurona motora; los hallazgos fueron considerados sugestivos aunque no diagnósticos de enfermedad de neurona motora. No había evidencias de bloqueo de conducción motora.  El paciente fue tratado con una infusión de inmunoglobulina intravenosa por 5 días; con ello el paciente reportó mejoramiento subjetivo de la fuerza, pero el neurólogo no objetivó ningún mejoramiento. Se comenzó un tratamiento con riluzole, minociclina, celecoxib, y coenzima Q10. El paciente refirió a partir de entonces, debilidad bilateral en la flexión del codo y dificultad en manejar el destornillador, abrir normalmente una puerta e incapacidad de tocar el piano. Una semana antes de la consulta actual el paciente dijo que no podía caminar más de 700 metros por fatiga.
En la consulta, el paciente refirió adormecimiento sutil en la punta de los dedos de manos y pies. No tenía dolor, pérdida de sensibilidad, dificultad respiratoria, disartria, disfagia, pérdida de peso, síntomas autonómicos o urinarios, intestinales, o disfunción sexual.
El paciente tenía antecedentes de artritis reumatoidea, que había estado en remisión por 6 años después del tratamiento con inyecciones semanales de metotrexato por 1 año. Se había sometido a cirugía de rodilla por luxación rotuliana izquierda. No tenía alergias conocidas. Estaba casado y trabajaba en una oficina; tocaba el piano. Su padre había muerto a los 47 años de cirrosis alcohólica. Tenía dos hermanas que estaban bien. Ningún otro miembro de la familia tenía síntomas similares.
El examen físico no mostró anormalidades. El examen neurológico no reveló fasciculaciones musculares; había marcada debilidad de las manos particularmente en los dedos y en los extensores de muñecas, y leve debilidad en los flexores del codos y dorsiflexores de pies bilateralmente. La debilidad era más prominente del lado derecho y en la porción distal, que en los músculos proximales de brazos y piernas. Los reflejos osteotendinosos estaban ausentes en forma generalizada, y no había espasticidad.  La evaluación de su estado mental y de los pares craneales era normal, así como los niveles de glucemia, electrolitos, urea, creatinina, y tirotrofina, y los resultados de los tests para anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA), anticuerpos anti-GM1, factor reumatoideo, y anticuerpos para enfermedad de Lyme; la proteinuria de Bence-Jones fue negativa. La electroforesis proteica mostró un marcado aumento de la gama globulina con un patrón normal. Los tests de DNA asociado a X para atrofia muscular recesiva espinal-bulbar (enfermedad de Kennedy), atrofia muscular espinal, y neuropatías hereditarias con susceptibilidad a parálisis por presión fueron negativos. Un test para factores antinucleares fue positivo a títulos de 1:160 con un patrón moteado. El anticuerpo anti péptido cíclico citrulinado fue de 189 unidades (normal menos de 20). La RMN de la espina cervical fue normal.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.



Diagnóstico Diferencial.

Este paciente es un hombre relativamente joven con debilidad asimétrica de las extremidades, arreflexia y sensibilidad normal. El diagnóstico diferencial en este caso es limitado pero sirve para ilustrar la clínica de la patología neuromuscular. 


Artritis Reumatoidea.
Este paciente tiene antecedentes de artritis reumatoidea, la cual a veces se asocia a neuropatías por atrapamiento tales como síndrome del túnel carpiano (1) y polineuropatía. (2) Las neuropatías por atrapamiento causan síntomas motores y sensitivos en la distribución del nervio comprometido.  Las polineuropatías axonales causan disfunción sensitiva y motora en forma simétrica. La distribución asimétrica de la debilidad en este caso y la ausencia de compromiso sensitivo clínicamente evidente elimina tales consideraciones. Tanto la distribución de la debilidad como los resultados de la electromiografía son evidencia convincente de que este paciente no tiene una miopatía. Por lo tanto, la discusión debiera enfocarse en si tiene enfermedad de neurona motora, o una neuropatía motora multifocal.

Enfermedad de Neurona Motora.

La enfermedad de neurona motora puede ser clasificada con el uso de criterios clínicos, electrofisiológicos y patológicos (Tabla 1). (3,4) En pacientes con evidencias clínicas de enfermedad de neurona motora superior, tales como compromiso bulbar, hiperreflexia, y evidencias electrofisiológicas de denervación amplia, el diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica es ineludible. Sin embargo, los signos clínicos de neurona motora superior en pacientes con enfermedad de neurona motora puede ser esquivo, o difícil de evidenciar, quizás reflejando el espectro de los hallazgos patológicos (desde la pérdida de la neurona motora espinal, hasta la degeneración del tracto corticoespinal), y la complicada interdependencia de los hallazgos clínicos. Por ejemplo, los signos clínicos de compromiso de neurona motora superior tales como la respuesta aumentada de los reflejos osteotendinosos, o la respuesta plantar extensora (signo de Babinski), pueden no ser encontrados si hay insuficiente inervación de neurona motora inferior para permitir que estos reflejos puedan ser evidenciados. Por esta razón, aún la preservación de reflejos en apariencia normales, en miotomas débiles, pueden ser interpretados como probables signos de neurona motora superior. (5) En algunos pacientes, las investigaciones de laboratorio tales como la estimulación magnética transcraneal de la corteza motora, puede identificar o confirmar evidencia de afectación de neurona motora superior, lo cual es diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica. (4)



Tabla 1. Clasificación de Enfermedades de Neurona Motora.


Este paciente no tenía elementos de disfunción bulbar ni evidencias de compromiso de neurona motora superior. El estudio diagnóstico que en este caso puede haber dado pistas sobre el diagnóstico puede haber sido la estimulación magnética transcraneal, mostrando evidencias de compromiso de neurona motora superior clínicamente no sospechada. Sin embargo, si este hombre tiene enfermedad de neurona motora, el diagnóstico sea más probablemente un síndrome de neurona motora inferior pura, el cual es hereditario (atrofia muscular espinal), o esporádico (atrofia muscular progresiva). La ausencia de antecedentes familiares y los resultados negativos de los tests genéticos, sugieren que este hombre no tiene atrofia muscular espinal. (6) Se dijo también que los resultados de la investigación genética para la enfermedad de Kennedy fue negativa. (7) Este último diagnóstico sería improbable en ausencia de ginecomastia, mioquimia facial, y alteración de la conducción sensitiva. Los resultados de los tests genéticos para neuropatías hereditarias con susceptibilidad a parálisis por presión (8) fueron también negativos. Este hallazgo es consistente con ausencia de compromiso sensitivo en este caso. 


Neuropatía Motora Multifocal.


La neuropatía motora multifocal es una rara pero tratable neuropatía motora adquirida que puede simular enfermedad de neurona motora. (9,10) Es más frecuente en hombres que en mujeres, y el promedio de edad al inicio es aproximadamente 40 años, lo cual es compatible con la edad de este paciente. (11) Aunque la prevalencia de la neuropatía motora multifocal puede ser tan baja como 1 a 2 casos por 100.000 habitantes, el reconocimiento de este trastorno es importante, ya que, a diferencia de la enfermedad de neurona motora, esta es tratable. (12) La enfermedad de neurona motora sin compromiso bulbar o espasticidad, puede ser clínicamente indistinguible de la neuropatía motora multifocal; sin embargo, hay algunas diferencias clínicas. (10,13) En la enfermedad de neurona motora, la evidencia clínica de degeneración de neurona motora inferior incluye debilidad, atrofia y fasciculaciones musculares. En contraste, aunque en la neuropatía motora multifocal puede haber debilidad marcada, esta no se asocia con atrofia muscular, sobre todo en la enfermedad temprana. La debilidad en casos de neuropatía motora multifocal a menudo ocurre dentro de la distribución de los nervios individuales; el desarrollo de debilidad difusa desde el comienzo de la enfermedad hace improbable el diagnóstico, y es más típico de enfermedad de neurona motora. Las fasciculaciones se ven en ambas enfermedades pero son más prevalentes en la enfermedad de neurona motora. Este paciente tenía marcada debilidad de manos y dedos de manos sin atrofia aparente de los músculos afectados, y no tenía fasciculaciones. Su debilidad puede ser descripta en términos de nervios individuales (debilidad prominente en muñeca y extensores de los dedos de manos que es territorio del radial, y debilidad en la dorsiflexión de los dedos de pies, que es territorio de nervio peroneo). Generalmente la debilidad en la enfermedad de neurona motora es inexorablemente progresiva, mientras que la estabilización espontánea, o aún, mejoramientos espontáneos pueden ocurrir en la neuropatía motora multifocal. Este paciente mejoró tempranamente en el curso de la enfermedad en forma al menos transitoria. Los reflejos osteotendinosos o miotáticos son variables en la enfermedad de neurona motora. Los reflejos están patológicamente aumentados (o relativamente preservados en los miotomas afectados), lo que indica compromiso de neurona motora superior. (5) En pacientes con atrofia muscular progresiva, los reflejos tienden a ser normales o estar reducidos en los miotomas clínicamente débiles. Es por lo tanto de sumo interés que los reflejos de este paciente estuvieran uniformemente ausentes, aún en los miotomas en los que la debilidad no era clínicamente evidente. Esta ausencia de reflejos en miotomas clínicamente no afectados, así como otros aspectos del cuadro clínico de este paciente, son claramente más compatibles con neuropatía motora multifocal que con enfermedad de neurona motora.

Diagnóstico de Neuropatía Motora Multifocal.
Un consenso de criterios diagnósticos para neuropatía motora multifocal han sido propuestos basados en hallazgos clínicos y electrofisiológicos (Tabla 2). (13) Además, de estos hallazgos, (10,12) los pacientes suelen tener aumentados los niveles de anticuerpos IgM dirigidos contra el gangliósido de mielina GM1, (9) así como anticuerpos contra otros componentes de la mielina tales como asialo-GM1, GM2, y GD1a. (10) Un título alto de anticuerpos contra GM1 identifica casos que probablemente respondan a la inmunoterapia. (14) Sin embargo, la prevalencia reportada de anticuerpos anti-GM1 en la neuropatía motora multifocal es variable, (10,15,16,17) y títulos elevados de anticuerpos anti-GM1 no fueron incluidos en el consenso de criterios diagnósticos de neuropatía motora multifocal. (13) No obstante, un título alto de IgM anti-GM1 debe hacer considerar inmediatamente esta enfermedad, (15,17,18) aunque la ausencia de esos anticuerpos, como en este caso, no excluya el diagnóstico.  


Tabla 2.   Criterios para el Diagnóstico de Neuropatía Motora Multifocal.



Criterios para neuropatía motora multifocal definida.

 Debilidad sin alteraciones objetivas de la sensibilidad en distribución de dos o más nervios; durante los estadios tempranos de debilidad sintomática la debilidad simétrica objetiva o subjetiva descarta el diagnóstico.
 Bloqueo de conducción (*) definido, en dos o más nervios fuera de los sitios habituales de atrapamiento.
 Velocidad de conducción sensitiva normal en los mismos segmentos que presentan bloqueo de conducción.
 Estudios de conducción sensitiva normal en todos los nervios testeados, con un mínimo de tres nervios testeados.
 Ausencia de los siguientes signos de neurona motora superior: espasticidad, clonus, Babinski, parálisis pseudobulbar.


Criterios para neuropatía motora multifocal probable.

 Debilidad sin pérdida objetiva de la sensibilidad en distribución de dos o más nervios; durante los estadios tempranos de debilidad sintomática la debilidad simétrica objetiva o subjetiva descarta el diagnóstico.
 La presencia de uno de los siguientes:
--Probable bloqueo de conducción en dos o más segmentos de nervios motores que no son comunes de lugares de atrapamiento.
--Bloqueo de conducción definido en un segmento de un nervio motor y probable bloqueo de conducción (++) en un segmento de nervio motor diferente, en ningún segmento común de atrapamiento.
 Velocidad de conducción sensitiva normal a través de los mismos segmentos con bloqueo de conducción cuando esto es técnicamente posible (por ejemplo no se requiere para segmentos proximales a la axila o al hueco poplíteo).
 Estudios de conducción nerviosa sensitiva normal en todos los nervios testeados con un mínimo de tres nervios testeados.
 Ausencia de los siguientes signos de neurona motora superior: tono espasticidad, clonus, Babinski, parálisis pseudobulbar.


(*) Bloqueo de conducción es definido como una disminución de más del 40% en el área del potencial de acción muscular compuesto (CMAP) del mediano o el cubital o una disminución de más del 50% en la amplitud CMAP del mediano o el cubital con un aumento de menos del 30% en la duración de CMAP. No se acepta la estimulación del radial, o proximal (por ejemplo raíz del nervio)
(++) Bloqueo de conducción probable es definido por una disminución de al menos 30% del área de CMAP del cubital o mediano, o una disminución de al menos 40% en la amplitud de la CMAP en el cubital o mediano. Puede también ser definido como una disminución de más del 40% en el área del CMAP del radial, o una disminución de más del 50% en la amplitud de la CMAP del radial. También son aceptados los resultados de la estimulación proximal (por ejemplo la raíz del nervio).



Terapia de la Neuropatía Motora Multifocal.


La neuropatía motora multifocal debe ser distinguida de la enfermedad de neurona motora no sólo por su evolución más favorable, sino también debido a que responde favorablemente a la inmunoterapia. (10,12) El intercambio de plasma, ciclofosfamida, (9) y gamaglobulina intravenosa son todos beneficiosos, pero la gamaglobulina es más utilizada por su mejor relación riesgo-beneficio sobre la terapia citotóxica. La prednisona en cambio es inefectiva y puede empeorar la enfermedad. La gamaglobulina intravenosa es tan bien tolerada que frecuentemente es utilizada como tratamiento de prueba en pacientes en los que el diagnóstico no es muy claro, como aparentemente pasó en este caso. Existen varios problemas obvios con un ensayo terapéutico en un approach al diagnóstico de neuropatía motora multifocal. Primero, ¿es una dosis suficiente de inmunoglobulina intravenosa? En base a la práctica convencional, es probable que este paciente recibiera 2 grs de inmunoglobulina intravenosa por kg de peso corporal por un período de 5 días. (12) Estos es ciertamente un tratamiento inicial potencialmente efectivo para esta enfermedad. Sin embargo, el mejoramiento asociado a la inmunoglobulina intravenosa es fugaz, y la dosis óptima y la frecuencia es desconocida. (18,19,20) Segundo, algunos pacientes con esta enfermedad pueden no responder a la terapia con inmuno globulina pero pueden responder a la terapia citotóxica.(12) Finalmente, el mejoramiento después del tratamiento puede ser dificultoso de documentar en base al examen clínico sólo; tanto una evaluación cuantitativa  de la fuerza muscular como la medición fisiológica de la función motora pueden ser necesarias. En este caso, el fracaso en la respuesta a la terapia con inmunoglobulina intravenosa es similar a la ausencia de anticuerpos anti-GM1 en términos de utilidad diagnóstica (una respuesta convincente a la terapia con inmunoglobulina intravenosa apoyaría el diagnóstico de neuropatía motora multifocal, pero la ausencia de respuesta no descarta el diagnóstico).

Electrofisiología de la Neuropatía Motora Multifocal.

Hoy se usan criterios tanto clínicos como electrofisiológicos para definir la neuropatía motora multifocal. (10,13) Desafortunadamente, la enfermedad de neurona motora, y la neuropatía motora multifocal comparten muchos elementos electrofisiológicos. Por definición la conducción sensitiva no está afectada en ninguno de los dos trastornos. Estudios de conducción de nervio motor pueden mostrar una amplitud reducida  del potencial de acción muscular compuesto (CMAP), y las agujas de electromiografía muestran típicamente evidencia de denervación en ambas condiciones. El sine qua non en la neuropatía motora multifocal sin embargo, es la presencia de bloqueo de conducción motora. Esto es definido como una reducción en el tamaño de la CMAP (amplitud o área) con la estimulación nerviosa proximal, cuando se la compara con el CMAP obtenido por la estimulación nerviosa distal. Este bloqueo debe ser identificado fuera de los sitios usuales de compresión anatómica de nervios (por ej túnel carpiano), y el cambio en el tamaño de CMAP no debe estar acompañado de una dispersión temporal prominente ya que la dispersión temporal puede simular el bloqueo de conducción motora debido a la fase de cancelación de los constituyentes de la unidad motora. El bloqueo de conducción en la neuropatía motora multifocal es considerado debido a desmielinización de una región localizada, lo que resulta en el fracaso focal de la propagación del impulso en los axones motores (21,22,23), o a alteración inmuno-mediada en la excitabilidad y la conductancia iónica de los axones motores. (10,24)
El bloqueo de conducción motora no es específico de la neuropatía motora multifocal; se observa comúnmente en las neuropatías desmielinizantes adquiridas, tales como la neuropatía inflamatoria desmielinizante crónica, y en las neuropatías por atrapamiento. En todos esos casos sin embargo, los síntomas sensitivos deben conducir al clínico a descartar neuropatía motora multifocal. La neuropatía inflamatoria desmielinizante crónica se distingue también  por la presencia de evidencia electrofisiológica de desmielinización nerviosa diferente del bloqueo de conducción, tales como el enlentecimiento de la velocidad de conducción nerviosa y la prolongación de las latencias de CMAP.
El bloqueo de conducción no fue encontrado en los tests electrofisiológicos de este paciente. Los criterios conservadores para definir bloqueo de conducción (13) pueden resultar en un fracaso en la identificación de pacientes tratables. (25,26) Las técnicas de rutina para la evaluación electrofisiológica puede fallar en detectar bloqueo de conducción cuando el proceso está confinado a los segmentos nerviosos proximales o distales a los sitios usuales de estimulación nerviosa y cuando son testeados un número limitado de nervios. (10,24,27,28,29,30) La detección de bloqueo de conducción motora puede ser mejorado por el uso de técnicas tales como estimulación de raíz nerviosa o por demostración de de bloqueo de conducción dependiente de la actividad. (24,25,26,27,28,29,30,31) Es probable que para establecer el diagnóstico en este caso debe haberse hecho una investigación electrofisiológica más extensa, probablemente incluyendo estimulación de la raíz nerviosa, lo que puede resultar en la identificación del  bloqueo de conducción y establecimiento del diagnóstico de neuropatía motora multifocal.
Aún con estimulación nerviosa sugestiva de bloqueo de conducción, este caso reuniría sólo criterios de probable neuropatía motora multifocal. (13) Aunque estrictos criterios diagnósticos son críticos para estandarizar estudios de investigación, tales criterios pueden limitar el acceso al tratamiento. En vista de la favorable relación riesgo beneficio del tratamiento con inmunoglobulina intravenosa en pacientes con esta enfermedad, (10,12) parece apropiado ordenar tratamiento. Además, en algunos pacientes no se puede demostrar bloqueo de conducción pero que tienen hallazgos típicos de la enfemedad y pueden responder a la inmunoterapia. (32,33)

Diagnóstico Presuntivo: Neuropatía motora multifocal.


Discusión Patológica.

El procedimiento diagnóstico fue una evaluación electromiográfica extensa de la conducción, incluyendo bilateralmente: medianos, cubitales, radiales, peroneos y tibiales motores. Los estudios de estimulación de raices cervicales al bíceps, tríceps, abductor corto del pulgar, y abductor del meñique fueron también llevados a cabo bilateralmente. Muchos potenciales sensitivos fueron obtenidos bilateralmente en brazos y piernas (Figura 1).


Figura 1. Estimulación de raíces cervicales.
La aguja monopolar (cátodo) es insertada perpendicularmente a la piel en el espacio C6-C7, 1 cm lateral a la apófisis espinosa, avanzando a través de los músculos para espinales hacia la lámina vertebral en el plano parasagital. La posición del ánodo es variado en la línea media (3 a 4 cm rostral, lateral y caudal al cátodo) para asegurar la respuesta motora máxima. Los electrodos de superficie son colocados sobre el bíceps, tríceps, abductor corto del pulgar y abductor corto del meñique. La estimulación de la raíz cervical es acompañada por estimulación del nervio cubital en la muñeca (S1) para colisionar con el impulso descendente obtenido por la estimulación de la raíz cervical (S2) de C8, fibras motoras T1 destinadas al nervio cubital. Esto elimina la contribución cubital a la respuesta motora obtenida de los electrodos de superficie de la eminencia tenar (esto es una respuesta “motora pura”)


Las alteraciones estuvieron limitadas a los estudios de conducción motora. Ellos consistieron en bloqueo de conducción, conducción diferida, y dispersión de las respuestas motoras. El estudio de la conducción radial derecha al extensor propio del índice mostró respuesta compuesta de baja amplitud, bloqueo de conducción (53%) en el antebrazo, y dispersión de las respuestas motoras proximales (Figura 2A). La respuesta motora del mediano fue de baja amplitud y latencia prolongada, sin bloqueo de conducción en el segmento muñeca-a-codo. La estimulación de la raíz cervical mostró un respuesta diferida, de baja amplitud (63%), reuniendo los criterios de bloqueo de conducción, que sólo fue aparente cuando la contribución cubital a los músculos tenares fue eliminada por estudios de colisión (Figura 2B). El estudio de conducción del cubital derecho fue normal desde la muñeca a la axila y reveló un bloqueo de conducción entre la axila y las raíces cervicales. La respuesta más proximal estuvo también diferida. Finalmente, la respuesta motora peronea izquierda fue de baja amplitud y diferida en la estimulación del tobillo, y estuvo desincronizada en la estimulación más proximal. Las velocidades de conducción calculadas estuvieron en el rango normal. El hallazgo diagnóstico así, detectó tres bloqueos de conducción, dos de los cuales fueron notados sólo con la estimulación de la raíz cervical. Las velocidades de conducción motoras normales, la conducción sensitiva normal, y la denervación-reinervación en curso en las agujas de electromiograma, afectando muchos pero no todos los músculos y con predominancia distal en las extremidades, apoyan el diagnóstico de neuropatía motora multifocal con bloqueo de conducción.    


Figura 2. Estudios Electrofisiológicos en el Momento del Diagnóstico.
El estudio de conducción radial derecho al extensor propio del índice (Panel A), muestra respuesta compuesta de baja amplitud, un bloqueo de conducción (53%) en el antebrazo, y dispersión de las respuestas motoras proximales. El estudio de conducción del mediano derecho al abductor corto del pulgar (Panel B) muestra una leve disminución en la amplitud que no reúne los criterios para bloqueo de conducción en el antebrazo (recuadro superior), una CMAP en la estimulación de la raíz no reuniendo los criterios de bloqueo de conducción (recuadro medio), y CMAP en la estimulación de la raíz con eliminación por colisión de la contribución cubital a la respuesta tenar, una respuesta de baja ampliyud que reúne los criterios de bloqueo de conducción (63%) (recuadro inferior)
.



En las neuropatías desmielinizantes tales como la neuropatía motora multifocal con bloqueo de conducción, los hallazgos característicos de desmielinización, bloqueo de conducción, y marcado enlentecimiento de conducción puede ser focal y no fácilmente demostrado por estudios de rutina. Los estudios de rutina bilaterales, los estudios de conducción radial motora, y la estimulación de las raíces cervicales, con registro en múltiples targets musculares, aumentan la muestra de fibras motoras y por lo tanto la probabilidad de detectar bloqueo de conducción. (34) El bloqueo de conducción puede ser también distal y por lo tanto reconocido sólo retrospectivamente en estudios seriados mostrando aumento de la amplitud distal después del tratamiento. (35)


Evolución y Respuesta al Tratamiento.

En este caso, la terapia con inmunoglobulina intravenosa periódica fue comenzado una vez que el diagnóstico fue confirmado. Dado que el paciente era un pianista, utilizando el control motor fino de sus manos, hizo fácil el monitoreo de los efectos del tratamiento en base a su capacidad funcional. Después de 8 meses de terapia con inmunoglobulina intravenosa, la función motora había mejorado, pero la limitación funcional era todavía prominente (Figura 2) La evaluación electrofisiológica mostró desarrollo de nuevos bloqueos de conducción, tales como  en el segmento proximal del nervio cubital izquierdo, aunque el mejoramiento de la conducción motora fue notado en otros nervios, tales como el mediano derecho. Debido a esto, se comenzó con ciclofosfamida por vía oral a una dosis de 100 mg por día que se agregó a la terapia intravenosa con inmunoglobulina. Mientras el paciente estaba recibiendo la terapia combinada durante los siguientes 2 años, un mejoramiento progresivo en la función motora fue objetivado (Figura 3). Las remisiones son excepcionales en esta enfermedad y el paciente probablemente requerirá tratamiento de mantenimiento. 


Figura 3. Estudios Electrofisiológicos Durante el Tratamiento.
El estudio de conducción inicial del nervio mediano muestra bloqueo de conducción (izquierda). Hubo mejoramiento parcial en las fibras motoras del mediano derecho durante el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa sola (centro), con un aumento en la amplitud distal pero un bloqueo persistente de conducción proximal. Después del agregado de ciclofosfamida, todas las variables de conducción volvieron a lo normal y el bloqueo de conducción se resolvió (derecha).


En resumen,  tomar conciencia de la posibilidad del diagnóstico de neuropatía motora multifocal con bloqueo de conducción en un síndrome de neurona motora inferior debe disparar estudios extensos de la conducción, que incluya segmentos proximales de fibras motoras y el testeo después de contracción voluntaria máxima de los músculos distales. (36)
En un número de enfermedades mediadas por anticuerpos, rituximab, el anticuerpo anti-CD20 ha mostrado ser efectivo. Ha habido reportes anecdóticos con la utilización de rituximab en estos pacientes, pero no se la considera una terapia standard en este momento. (37,38)



Diagnóstico Anatómico: 
Neuropatía motora multifocal con bloqueo de conducción.



Conclusiones del Caso.

Jean-Martin Charcot (1825-1893) fue un neurólogo y profesor de anatomía patológica.  Ha sido llamado “el fundador de la neurología moderna”. La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, y la esclerosis lateral amiotrófica llamada antiguamente enfermedad de Charcot son algunos de los epónimos con los que su nombre ha quedado definitivamente acuñado en los libros de texto de medicina interna  y neurología.


Jean-Martin Charcot (1825-1893)

Trabajando en el Hospital de la Pitié-Salpêtrière en París por más de 33 años, su fama y reputación cundió por toda Europa y fue así que tuvo como discípulos a : Sigmund Freud, Joseph Babinski, Pierre Janet, William James, Pierre Marie, Albert Londe, Charles-Joseph Bouchard, Georges Gilles de la Tourette,  Alfred Binet y Albert Pitres. Charcot bautizó con el epónimo de síndrome de Tourette  al síndrome caracterizado por tics motores y fónicos, en honor a su estudiante, Georges Gilles de la Tourette.
Charcot fue el primero en describir la esclerosis múltiple llamándola esclerosis en placas. Describió los tres signos de la esclerosis múltiples hoy conocidos como triada 1 de Charcot: temblor, nistagmo y palabra escandida. También describió un trastorno conocido como articulación de Charcot o artropatía de Charcot, un cuadro degenerativo articular por pérdida de la propiocepción. Fue el primero en describir la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, y casi simultáneamente descripta por Pierre Marie, su residente, y el Inglés   Howard Henry Tooth, también llamada atrofia lateral peronea. Charcot fijó las pautas para el estudio de la enfermedad de Parkinson, en la que discriminó entre los componentes de rigidez, debilidad, y bradiquinesia. Llamó a esta enfermedad parálisis agitante, antes de que recibiera su nombre definitivo en honor del Inglés James Parkinson. La arteria lentículo-estriada es llamada la arteria de Charcot, por las investigaciones anatomopatológicas que realizó en cerebros sobre todo de pacientes con hipertensión arterial y aterosclerosis cerebral. También en dicha arteria describió los microaneurismas, sustratos anatómicos del sangrado cerebral hipertensivo. Dichos microaneurismas son conocidos hoy como de Charcot-Bouchard. Los cristales de Charcot-Leyden producidos por lisis de eosinófilos en enfermedades alérgicas son populares en la cultura médica.
Charcot es más conocido aún por sus trabajos en hipnosis e histeria, de donde son recordados aún sus controversias con Hippolyte Bernheim, un neurólogo de gran prestigio por ese entonces.

(Figura) “Une leçon clinique à la Salpêtrière”. Una clase de neurología del genial Maestro frente a un caso de histeria.

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una entidad descripta por Charcot al final del siglo XIX. Charcot utilizó este trastorno como ejemplo prototípico del poder de su método de investigación llamado "méthode anatomoclinique." Que consistía en examinar minuciosamente los casos clínicos a los que posteriormente sometía a autopsias, y con el cual demostró cómo las lesiones anatómicas en el sistema nervioso central pueden ser determinados en forma precisa por la presencia de signos clínicos cuidadosamente analizados en vida del paciente. Precisamente él observó en la autopsia de los pacientes que fallecían de ELA, en el área dorsolateral de la médula espinal, la región que contiene el haz piramidal cruzado o lateral, un endurecimiento a la palpación a lo largo de todo el trayecto, que impresionaba como gliótico o esclerótico, y de allí el nombre de la enfermedad.
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA), también conocida como enfermedad de Lou Gehrig después de que el famoso beisbolista de los Yankees de Nueva York muriera por por la enfermedad, es el gran diagnóstico diferencial del caso presentado en este ateneo.
La ELA tiene una incidencia de uno a tres casos por 100.000 habitantes/año, y su característica saliente o que podríamos llamar “marcadora” es la combinación de síntomas y signos  de neurona motora superior e inferior. Es así como hallazgos típicos de neurona motora superior como espasticidad, hiperreflexia, y respuesta plantar extensora (signo de Babinski) se asocian a la atrofia, y a las fasciculaciones propias del compromiso de la neurona motora inferior. Cuando esta combinación sindromática está presente, el diagnóstico de ELA no tiene demasiadas dificultades si son descartadas las compresiones a nivel del agujero magno (meningiomas), o la mielopatía cervical espondilótica, casi todas las cuales son excluidas del diagnóstico diferencial por las imágenes.
Existe un espectro de enfermedades llamadas de neurona motora dentro del cual está la ELA que es a su vez la más frecuente. Ese espectro de enfermedades incluye a la atrofia muscular progresiva o atrofia muscular espinal, a la que algunos expertos la incluyen como variante de ELA, pero que tiene compromiso exclusivo de neurona motora inferior, y un pronóstico y sobrevida levemente mejor que la ELA clásica. Algunos pacientes nunca presentan compromiso de neurona motora superior pero algunos lo hacen tardíamente, y son entonces clasificados como ELA de inicio en neurona motora inferior. La sobrevida promedio de la atrofia muscular progresiva es de 56 meses. La esclerosis lateral primaria es un cuadro caracterizado por compromiso de neurona motora superior. Tiene progresión más lenta que la ELA, con ausencia de compromiso de neurona motora inferior tanto clínica como electromiográficamente en los primeros cuatro años de enfermedad. Aunque algunos pacientes no experimentan nunca compromiso de neurona motora inferior, la mayoría sí lo hace, aunque tardíamente en su curso clínico, y a estos se los llama ELA de inicio en neurona motora superior. La parálisis bulbar progresiva es otra variante del espectro de las enfermedades de neurona motora que combina signos y síntomas de neurona motora superior e inferior pero a nivel de los nervios craneano. Se la llama ELA  de comienzo bulbar. El síndrome de diplejía braquial (flail arm syndrome), se refiere a una variante clínica atípica de ELA, que se define como una alteración de la neurona motora inferior de las extremidades superiores, sin una complicación funcional significativa de otras regiones Figura.



Figura A. Paciente de 54 años con síndrome de diplejía braquial que le causa profunda debilidad en los brazos. Existe distribución simétrica y compromiso de la musculatura proximal. 
Figura B un patrón muy similar en un paciente con atrofia muscular progresiva.

El síndrome de diplejía crural (flail leg syndrome), también llamado variante seudopolineurítica de la ELA/enfermedad de neurona motora, se caracteriza por debilidad muscular y atrofia de inicio distal en piernas.  Por último, existe el llamado síndrome ELA-plus, nombre que se da a un trastorno que junto a signos y síntomas de ELA, presentan otros trastornos neurodegenerativos en otros territorios como demencia frontotemporal, insuficiencia autonómica, parkinsonismo, parálisis supranuclear, y/o alteraciones sensitivas.
La neuropatía motora multifocal (NMM)  con bloqueo de conducción, es un raro trastorno caracterizado como se dijo antes por afectación desmielinizante de los nervios periféricos. El diagnóstico diferencial más fuerte que se presentó en este caso fue con la enfermedad de neurona motora inferior o atrofia muscular progresiva. Esta dificultad diagnóstica se plantea porque a veces las enfermedades de neurona motora carecen de signos o síntomas de neurona motora superior, o estos son tan sutiles que no se los puede objetivar clínicamente. Por otro lado, puede pasar que las enfermedades de neurona motora tengan tal grado de atrofia que impidan evidenciar los signos de liberación piramidal. En ese sentido, como se dijo, la estimulación magnética transcraneal es un método diagnóstico moderno que puede arrojar luz en estos casos, detectando enfermedad del tracto piramidal hasta ese momento ignorada. Finalmente el bloqueo de conducción en nervios periféricos, como expresión de desmielinización segmentaria en la electromiografía, evidenciado después de algunas dificultades técnicas que fueron sobradamente explicadas en este ejercicio, logró certificar el diagnóstico.
Debemos conocer esta entidad, y plantearla como diagnóstico diferencial en todo paciente con debilidad que afecta principalmente brazos y manos sin compromiso sensitivo, es decir con diplejía o diparesia braquial, aunque puede también afectar miembros inferiores. Usualmente el compromiso motor es en territorios correspondientes a nervios periféricos por lo cual es parcelar o en parches, a diferencia de la ELA. Las fasciculaciones pueden estar presentes pero no con la prevalencia y la intensidad de la ELA, y finalmente la presencia de anticuerpos anti GM1 y el bloqueo de conducción motor en el EMG ayudan a cerrar el diagnóstico definitivo.



CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Fuente
From the McKnight Brain Institute and the Department of Neurology, University of Florida — both in Gainesville (W.J.T.); and the Department of Neurology, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School — both in Boston (D.C.).

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