miércoles, 21 de septiembre de 2011

LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE

INTRODUCCIÓN.

La leucoencefalopatía posterior reversible (LPR) es un síndrome clínico radiológico de etiología heterogénea que se agrupan o se describen juntos dado los hallazgos similares en las neuroimágenes. Tiene otras sinonimias como edema reversible cerebral posterior, síndrome de hiperperfusión, síndrome del leak capilar cerebral etc.

Ninguno de esos nombres son completamente satisfactorios; el síndrome no es siempre reversible, a menudo no está confinado a la sustancia blanca ni a las regiones posteriores del cerebro.

Aunque se describió en varios reportes de casos por bastante tiempo, fue primeramente  como  síndrome en una serie de casos en 1996 (1). Esta serie describió un síndrome clínico de inicio insidioso caracterizado por cefalea, confusión, o disminución del nivel de conciencia, alteraciones visuales, y convulsiones, asociado a edema en la sustancia blanca de las regiones posteriores del cerebro en las neuroimágenes.

La LPR se ha descripto en un número de condiciones médicas como encefalopatía hipertensiva, eclampsia, y uso de drogas citotóxicas e inmunosupresores. El diagnóstico y el tratamiento temprano del síndrome son importantes a los efectos de evitar el daño permanente, que puede ocurrir en esta condición típica y potencialmente reversible.


EPIDEMIOLOGÍA.

La LPR está siendo diagnosticada cada vez con mayor frecuencia. Sin embargo, su incidencia real es desconocida.

Los pacientes de todos los grupos etáreos son susceptibles; los reportes de casos van desde los dos años hasta los 90 años (2-5). Las series de casos sugieren que la LPR es más común en las mujeres, aún excluyendo a las pacientes con eclampsia (1,6-8).

Los cuadros hipertensivos, las enfermedades renales, y las terapias inmunosupresoras son factores de riesgo para este trastorno.


PATOGENIA.

La patogenia de la LPR permanece no totalmente clara, pero parece estar relacionada a trastornos de la autorregulación cerebral y a la disfunción endotelial (1). Dado la naturaleza heterogénea de esta entidad, puede haber diferentes mecanismos según las etiologías y las diferentes situaciones clínicas. 


Fallo en la Autorregulación.

Normalmente la autorregulación mantiene un flujo sanguíneo constante en un amplio rango de presiones sistémicas por medio de la vasoconstricción y vasodilatación arteriolar (Figuras 1 y 2) (9,10).


Fig 1.
Autorregulación Normal del Flujo Cerebral.


A medida que el límite superior de la autorregulación cerebral es excedido, las arteriolas se dilatan, y el flujo sanguíneo cerebral aumenta de manera pasiva con aumentos de la presión sanguínea sistémica.  La hiperperfusión cerebral resultante, particularmente en zonas arteriales limítrofes, puede conducir a ruptura de la barrera hemato-encefálica, permitiendo la extravasación de líquidos y productos de la sangre al parénquima cerebral (9).

La tasa o la velocidad con que se produce la elevación de la presión sanguínea son probablemente importantes. En la hipertensión crónica, los cambios adaptativos vasculares “resetean” el rango de autorregulación a presiones sistémicas mayores (Figura 2). Como resultado, los pacientes con LPR en el contexto de hipertensión de larga data pueden tener presiones sanguíneas marcadamente elevadas, mientras que elevaciones menos severas, y aún presiones normales, se asocian a LPR en otros contextos. Los niños parecen particularmente vulnerables a la LPR con presiones menores que los adultos (2,11)



Figura 2.
Representación esquemática de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral en pacientes normotensos y en hipertensos. En ambos grupos, los aumentos iniciales o disminuciones en la presión arterial media se asocian a mantenimiento del flujo sanguíneo cerebral debido a cambios apropiados en la resistencia arteriolar. Cambios más marcados en la presión se asocian eventualmente a pérdida de la autorregulación, lo cual lleva a la reducción (con la hipotensión), o a una elevación (con hipertensión marcada) en el flujo sanguíneo cerebral. Esos cambios ocurren a mayor presión en pacientes con hipertensión, presumiblemente debido al engrosamiento arteriolar. Así, una terapia antihipertensiva agresiva producirá isquemia cerebral a una mayor presión arterial media en pacientes con hipertensión de base.



Isquemia Cerebral.

Alternativamente, en casos severos, se ha postulado que la autorregulación cerebral alterada, puede llevar a la vasoconstricción focal reactiva, lo cual a su vez conduce a hipoperfusión local, edema citotóxico, e infarto cerebral (6,12,13). Es también posible que el infarto cerebral, que ocurre infrecuentemente en LPR pueda ser el resultado de la compresión de la microcirculación debido al efecto de masa del edema vasogénico.

Algunos pacientes, pero no todos tienen vasoconstricción demostrable en las imágenes radiológicas (8,14). También los estudios con radionúclidos han demostrado déficits de perfusión en algunos pacientes con LPR (15,16).

Sin embargo, la isquemia no está considerada como que juegue un rol fisiopatológico por lo menos importante en la mayoría de los pacientes con LPR. Los datos anatomopatológicos tampoco han reportado isquemia o infarto (17); en las imágenes de perfusión, esta se ve aumentada más que disminuida (18), y muchos pacientes con LPR no tienen estrechamientos vasculares demostrables.  La mayoría de los pacientes tienen reversibilidad de los hallazgos clínicos y neurorradiológicos. 


Disfunción Endotelial.

La disfunción endotelial ha sido inculpada en la fisiopatología de la LPR, especialmente en casos asociados con la preeclampsia o terapias citotóxicas (1,2). Las últimas pueden tener toxicidad directa  en el endotelio vascular, conduciendo al escape capilar (capillary leakage), y la ruptura de la barrera hematoencefálica con inflamación axonal, lo cual puede disparar el edema vasogénico (1,19). La LPR asociada con esas terapias puede ocurrir en individuos normotensos y con niveles no tóxicos de esas drogas (2).

En la preeclampsia, los marcadores de disfunción de células endoteliales (LDH, morfología anormal de los eritrocitos) aparecen antes del síndrome clínico, y se correlacionan mejor con la extensión del edema cerebral que con los cambios de presión sanguínea (20,22). Marcadores más específicos de disfunción de células endoteliales, liberados en pacientes con preeclampsia incluyen fibronectina, endotelina-1, y en particular, el factor de von Willebrand (23-25). La secreción de factores citotóxicos trofoblásticos originados en una pobremente perfundida unidad feto-placentaria, puede proveer el estímulo inicial (26).

Los marcadores de disfunción endotelial han sido reportados en pacientes con LPR en otros contextos clínicos incluyendo la insuficiencia renal crónica, nefritis lúpica, y síndrome urémico hemolítico (2). Mientras hay casos asociados de LPR con púrpura trombocitopénica trombótica, usualmente ocurren en coexistencia con hipertensión e insuficiencia renal (27), un caso reportado en ausencia de esas complicaciones, sugiere un rol primario de la injuria endotelial en este contexto (28).  


Otros Mecanismos.

En algunos contextos, la uremia, la sepsis, la hipomagnesemia, y otros disturbios metabólicos han estado implicados (6,19). Esos factores pueden mediar sus efectos en el endotelio vascular, u otros sitios de control vasogénico. La sobrecarga de líquidos puede también contribuir al edema cerebral en algunos pacientes.



Distribución Anatómica.

La combinación de hipertensión aguda y daño endotelial, ocasionan edema hidrostático, una forma específica de edema vasogénico caracterizado por escape forzado de suero a través de las paredes capilares, y dentro del intersticio cerebral, que, si es lo suficientemente severo, será radiológicamente evidente. La injuria vascular no regulada a través de la barrera hemato-encefálica ocasiona edema, extravasación de proteínas, y necrosis fibrinoide (29). La corteza, estructuralmente más fuertemente contenida por las meninges que la sustancia blanca, resiste la acumulación de edema, haciendo que las anormalidades visibles en este trastorno, tengan predilección por la sustancia blanca (39).

La explicación de por qué existe un compromiso primario de las regiones posteriores del cerebro no se conoce. Una posibilidad es la heterogeneidad regional de la inervación simpática de las arteriolas intracraneales, las cuales han mostrado proteger al cerebro de marcados aumentos de la presión sanguínea (31). Un estudio histoquímico reveló una mayor concentración de nervios adrenérgicos alrededor de los vasos de la pía y de los vasos intracerebrales en la circulación anterior que en la posterior (32). Esta observación puede explicar por qué la hiperperfusión y el edema son vistos principalmente en las regiones de la circulación posterior en la LPR.



CONDICIONES ASOCIADAS.

Una amplia variedad de condiciones han estado implicadas como causa de LPR (33,34):



  • Encefalopatía hipertensiva.

  • Enfermedad renal aguda o crónica.

  • Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).

  • Síndrome urémico hemolítico (SUH).

  • Eclampsia.

  • Vasculitis: lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, crioglobulinemia, granulomatosis de Wegener.

  • Drogas inmunosupresoras, inmunomoduladoras y quimioterápicas: bevacizumab, cisplatino y otros agentes que contienen platino, quimioterapia combinada, ciclosporina A, citarabina, gemcitabina, alfa interferon, inmunoglobulina intravenosa, metotrexato, rituximab, sirolimus, sorafenib, sunitinib, tacrolimus, vincristina.

  • Porfiria.

  • Hipercalcemia, hipomagnesemia.

  • Transfusión de sangre.

  • Exposición a medios de contraste (cerebral, angiografía coronaria).



Las condiciones médicas co-mórbidas (enfermedad isquémica intestinal, sepsis, hiponatremia, fiebre, proteinuria), pueden exacerbar el deterioro neurológico en esos pacientes, y por lo tanto es importante identificarlos (6). Algunas condiciones (por ejemplo enfermedades autoinmunes), pueden asociarse a LPR sea por sus efectos en la presión sanguínea, o debido a la medicación usada para tratarlas (33,35) Las causas más comunes de LPR se desarrollan a continuación:



Encefalopatía Hipertensiva.

En la hipertensión aguda severa, la LPR es el resultado de la elevación aguda de la presión sanguínea, más allá de los límites de la autorregulación cerebral (1). El síndrome neurológico en la encefalopatía hipertensiva es considerado actualmente como causado por edema vasogénico secundario a la pérdida de la autorregulación (18,36-38).

La HTA de instauración aguda, fluctuante o intermitente, tiene un particular riesgo de desarrollar encefalopatía hipertensiva (39). Los pacientes que no se tratan o tienen hipertensión crónica no tratada, o subtratada, fallo renal, o preeclampsia/eclampsia son poblaciones particulares donde puede ser vista.

El porcentaje de elevación de la presión arterial por encima del nivel basal, así como la severidad de la misma, son importantes (9,10). La LPR puede por lo tanto ocurrir en pacientes normotensos. Aunque la LPR está descripta en la hipertensión maligna aislada, parece más común en pacientes con condiciones co-mórbidas agregadas a la HTA, tales como el lupus eritematoso sistémico (18,38,40,41), crioglobulinemia (42), síndrome urémico hemolítico (38,43,44), y en pacientes tratados con ciclosporina (45) o cisplatino (19). El hecho de que el fallo renal parece ser particularmente prevalente  entre los pacientes hipertensos con LPR sugiere un rol tanto de la sobrecarga de líquido, como de los trastornos electrolíticos, o de la uremia (46).

Eclampsia.

La mayoría de los investigadores creen que la encefalopatía hipertensiva y la preeclampsia comparten mecanismos similares (15,47). En muchos pacientes, el síndrome ocurre durante el puerperio más que durante el embarazo (48). Algunos sugieren que la LPR (hallazgos clínicos típicos asociado a imágenes características) puede ser considerada un indicador de eclampsia, aún cuando otros elementos de eclampsia (proteinuria, hipertensión) no están presentes (49). La presión arterial en los pacientes con preeclampsia y eclampsia que desarrollan LPR está más baja que en los pacientes que desarrollan LPR en otros contextos (20).  


Terapia Inmunosupresora.

Los efectos neurotóxicos de esas terapias son bien conocidos pero todavía no muy del todo comprendidos. No se requieren niveles tóxicos de los medicamentos para el desarrollo de LPR. (2). Aún después de varios meses de exposición a la droga, los pacientes con niveles terapéuticos pueden estar sintomáticos (2). Los pacientes pueden estar normotensos, pero la presión sanguínea usualmente está por encima de los niveles basales (1,50).

La ciclosporina es uno de los más comunes agentes citotóxicos asociada  con LPR y déficits neurólogicos. Después de la toxicidad renal, la neurotoxicidad es el efecto colateral más serio de la ciclosporina, afectando del 25 al 59 por ciento de los pacientes transplantados (51) La hipomagnesemia, la hipocolestrolemia, el agente vasoactivo endotelina y la hipertensión, han sido inculpados de facilitar la neurotoxicidad de la ciclosporina (51). La ciclosporina puede a su vez exacerbar la hipertensión por inhibir la producción de óxido nítrico (52). El mecanismo de la injuria celular por ciclosporina se considera que es mediada a través de la disfunción mitocondrial; esto es sostenido por la similaridad de los síntomas de la neurotoxicidad por ciclosporina con la encefalopatía mitocondrial (53).

Estos conceptos se ilustran en un estudio que evaluó responsables de los efectos neurotóxicos de la ciclosporina (45). Dieciséis pacientes con injuria neurológica atribuida a terapia con ciclosporina fueron evaluados con neuroimágenes así como con otros elemento clínicos y de laboratorio. La hipertensión arterial sistémica fue el único factor mayor asociado con los efectos neurotóxicos de la ciclosporina, aunque la anemia hemolítica microangiopática, la trombocitopenia y la hipoalbuminemia fueron comunes. Los hallazgos clínicos y radiológicos recordaron a los hallazgos de la encefalopatía hipertensiva. Los niveles elevados de ciclosporina sérica no se relacionaron con el inicio de los síntomas neurológicos.

Mientras la LPR es reportada más frecuentemente asociada al uso de ciclosporina, otros agentes han estado asociados como tacrolimus, sirolimus, cisplatino, y terapias con interferon, bavacizumab (un anticuerpo monoclonal dirigido al factor de crecimiento endotelio vascular) (1,19,54-59). Los mecanismos son considerados similares.



MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

El síndrome clínico de la LPR se caracteriza por (34):



  • Cefalea.

  • Alteración de la conciencia.

  • Trastornos visuales.

  • Convulsiones.



La cefalea es típicamente constante, no localizada, de moderada a severa, y no responde a los analgésicos (8).

La alteración del nivel de conciencia va desde leve somnolencia hasta confusión y agitación, progresando al estupor o coma en casos extremos (1,8,58,60).

Las convulsiones se presentan a menudo como síntoma de presentación inicial (1,46). Las convulsiones son usualmente tónico-clónicas generalizadas; pueden comenzar localmente, y a menudo son recurrentes. El status epiléptico ha sido reportado (59,61). La pérdida visual inicial o las alucinaciones visuales sugieren su origen en lóbulo occipital en algunos pacientes. Sólo una minoría de pacientes no tiene convulsiones y son aquellos con enfermedad más leve (2).  

Las anormalidades en la percepción visual, a menudo son detectables. Hemianopsia, agnosia visual, auras, alucinaciones visuales y ceguera cortical pueden ocurrir (1,62). Esto último puede estar acompañado de negación de la ceguera (síndrome de Antón).

El examen de fondo de ojo es a menudo normal, particularmente en pacientes con eclampsia, y en pacientes crónicamente hipertensos, pero el edema de papila puede estar presente acompañando a hemorragias retinianas en llama y exudados. Los reflejos osteotendinosos están exaltados generalmente, y a menudo se observa signo de Babinski (8). Algunos pocos pacientes pueden tener debilidad e incoordinación de los miembros (1,6,63). Otros déficits neurológicos son raros.

La hipertensión es frecuente pero no existe siempre. Las crisis hipertensivas pueden preceder al síndrome neurológico en 24 horas o más (2,8). 



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Los hallazgos clínicos no son específicos en el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible, el cual puede simular otras condiciones neurológicas, tales como stroke, trombosis venosas, encefalopatía tóxico-metabólica enfermedades desmielinizantes, vasculitis, o encefalitis entre otros (48,64,65).

Particularmente en casos con súbito inicio de los síntomas neurológicos, la presentación puede mimetizar el infarto de la arteria cerebral posterior bilateral (“síndrome del tope de la basilar”). Es importante distinguir entre LPR y stroke isquémico, dado que la conducta frente al tratamiento de la hipertensión puede ser diferente en ambas condiciones.



NEUROIMÁGENES.

Las neuroimágenes son esenciales para el diagnóstico de la LPR. Los hallazgos típicos son el edema de la sustancia blanca  en los hemisferios cerebrales posteriores, particularmente en las regiones parieto-occipitales, pero ocurren variaciones (33,34). Dado que los hallazgos neurorradiológicos después de las convulsiones u otras condiciones neurológicas pueden ser similares  a aquellos vistos en LPR, es muy importante repetir las neuroimágenes. Con tratamiento, la resolución de los hallazgos en las neuroimágenes   en pocos días a semanas es lo esperado.

Algunas localizaciones importantes de la LPR son:

  • La región calcarina y paramediana del lóbulo occipital están generalmente respetados, lo cual ayuda a distinguir al síndrome de LPR del infarto bilateral cerebral posterior (1).

  • El compromiso del cerebelo y del tronco es común. Las lesiones aisladas en la fosa posterior, aunque son infrecuentes, están siendo comunicadas con frecuencia creciente (algunos las llaman encefalopatía hipertensiva del tronco cerebral) (2,34,46,66,71). Raramente se ven cambios en la médula cervical (72,73).

  • Las lesiones de la región anterior de la corteza cerebral tienden a ocurrir en casos más severos, usualmente  con edema presente en territorios de la circulación posterior (2,34,46).

  • Aunque las alteraciones afectan primariamente la sustancia blanca subcortical, la corteza y los ganglios basales pueden estar comprometidos (46,74,75). En algunos casos más leves, las alteraciones han sido observadas en la sustancia gris, lo que sugiere que el edema puede comenzar en la corteza (2,66).

  • La distribución de las alteraciones no está usualmente confinadas a un único territorio vascular (33).



Las alteraciones neurorradiológicas del LPR son a menudo aparentes en la TAC, pero se demuestran mejor en RMN (Figura 3) (18). Las alteraciones más comúnmente observadas en la RMN son áreas punteadas o confluentes de aumento de la señal en densidad de protones y en T2 (33).



Figura 3.
TAC y RMN en LPR.
Las imágenes en TAC (A) muestran hipodensidad en la sustancia blanca posterior. En la RMN obtenida un día después de la TAC, y en imágenes en T2 (B) se muestra  hiperintensidad en la sustancia blanca de los lóbulos occipitales. Las imágenes en FLAIR (C) obtenidas más rostralmente se muestran áreas multifocales de hiperintensidad tanto posteriormente como anteriormente; nótese que en las imágenes de FLAIR, la hiperintensidad afecta la sustancia gris así como la sustancia blanca. La imagen D en T1 post-contraste muestra realce giriforme y nodular en los lóbulos occipitales consistentes con ruptura de la barrera hematoencefálica.


Otros hallazgos típicos en la RMN incluyen:

  • Las secuencias de fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR), mejoran la sensibilidad y detectan lesiones periféricas sutiles, mostrando lesiones corticales más fácilmente que las mostradas en T2 (Figura 3) (2,66).

  •  El realce giriforme de la señal, reflejando la ruptura de la barrera hematoencefálica, puede estar presente después de la dministración de gadolinio (Figura 3) (18).
  • Un petequiado, así como grandes hemorragias intraparenquimatosas han sido descriptas (18,46,76).

  • En la mayoría de los estudios de seguimiento, las alteraciones se resuelven parcial o completamente, sugiriendo edema más que infarto (Figura 4) (1,33,46).

  • Las imágenes de difusión (DWI) ayudan a la distinción del LPR de el stroke del pico de la basilar. El edema vasogénico  es usualmente visualizado  como señales hipo o isointensas en DWI (a veces levemente hiperintensas debido al brillo en T2), y una señal aumentada en los mapas de coeficiente de difusión aparente (ADC) (Figura 4) (2,7,66,74). El infarto cerebral agudo produce una marcada hiperintensidad en la DWI e hipointensidad en ADC (Figura 5) Mientras que los pacientes con LPR pueden tener áreas de alteraciones de señal consistentes con isquemia, las cuales están sobreimpuestas en áreas de valores de ADC aumentados. Los pacientes con áreas de ADC disminuida, usualmente, pero no siempre progresan a infarto verdadero (2,6,12,64,66,77). Una pseudonormalización de los valores de ADC en áreas de alta señal de DWI pueden ser los signos más tempranos de una injuria cerebral permanente (2).

  • En una de las series de casos más grandes reportadas, la extensión anatómica de los hallazgos en la RMN se correlacionan con la evolución del paciente (2).   


Figura 4.
RMN en LPR.
Las imágenes de difusión (DWI) (A) muestran una leve hiperintensidad dentro de regiones hiperintensas en FLAIR. Los correspondientes mapas ADC (B) muestran hiperintensidad  en esas regiones, sugestivas de difusión facilitada de agua y edema vasogénico. Los estudios de seguimiento obtenidos dos semanas más tarde muestran resolución de las lesiones hiperintensas en T2 (C) y FLAIR (D).





Figura 5.
RMN en el Embolismo Distal de la Arteria Basilar.
Imágenes en T2 (A&B) muestran alta intensidad de señal en los hemisferios cerebelosos bilateralmente (el derecho más que el izquierdo), protuberancia, y tálamo derecho. Cuando se compara con LPR, las imágenes de difusión (C&D) muestran marcada alta señal  en esas regiones, y en mapas de ADC (E&F) muestran baja señal consistente con difusión restringida e infarto. 




La angiografía convencional y la angiografía por resonancia, han documentado estrechamiento vascular en pacientes con LPR en una variedad de contextos clínicos (78-85). Este fenómeno está descripto en forma variable como una irregularidad en los vasos de mediano y de gran calibre en algunos grupos, hasta difuso y multisegmentario en otros grupos (79). La localización prominentemente posterior y la reversibilidad de los hallazgos son los hallazgos más importantes del LPR.

Las modalidades más avanzadas de las neuroimágenes tales como imágenes de tensor-difusión (13), espectroscopía por resonancia (86), SPECT (single-photon emission computed tomography) (18), y perfusión por RMN (11) son promisorios.



DIAGNÓSTICO.

No hay criterios diagnósticos específicos en la LPR. En un apropiado contexto clínico, el médico debe reconocer el síndrome neurológico de cefalea, síntomas visuales, confusión y convulsiones, y deben solicitar una RMN. Si está disponible RMN con difusión agrega considerable información diagnóstica y pronóstica.

Dado que los hallazgos neurorradiológicos después de convulsiones u otros trastornos neurológicos pueden ser similares a los vistos en la LPR, puede ser necesario repetir las imágenes. Con el tratamiento, la resolución de los hallazgos en las neuroimágenes dentro de días a semanas es la regla. Los hallazgos atípicos en la RMN debe hacer sospechar otros diagnósticos.



PREVENCIÓN Y RATAMIENTO.

La LPR debe ser reconocida rápidamente ya que usualmente es reversible. Los clínicos deben tener un bajo umbral de sospecha en contextos apropiados como el embarazo, la terapia citotóxica, y en pacientes hipertensos, y solicitar rápidamente la RMN.

Dado lo heterogéneo del contexto clínico en el que ocurre la LPR, y debido a los limitados reportes de casos, las recomendaciones terapéuticas son algo limitadas.



Hipertensión.

La hipertensión es un hallazgo en la mayoría de los casos de LPR independientemente de la etiología. (1,19,82,83,87,88) Con la disminución de la presión sanguínea los pacientes a menudo mejoran dramáticamente. Excepto en casos de hipertensión maligna, los pacientes con LPR se presentan sólo con moderados niveles de HTA; en la mayoría de los casos sin embargo, esta está significativamente aumentada por encima de los niveles basales.

El principal objetivo del tratamiento en la hipertensión maligna es disminuir rápidamente la presión diastólica hasta alrededor de 100 a 105 mm Hg; este objetivo debe ser logrado dentro de las dos a seis horas, con una caída inicial máxima de la TA no mayor de 25 por ciento del valor de presentación. Descensos más agresivos son innecesarios y pueden reducir la presión arterial por debajo del rango de autorregulación, posiblemente conduciendo a eventos isquémicos (stroke, o enfermedad coronaria) (91).

Para pacientes con menores niveles de hipertensión, es también recomendado disminuir la tensión arterial para el tratamiento de la LPR, pero no hay guías específicas como las sugeridas en la hipertensión maligna. Usando los síntomas clínicos y el conocimiento de los niveles previos de tensión arterial como guía, un descenso de 10 a 25 por ciento de la presión arterial media parece un approach razonable.

El uso de agentes parenterales fácilmente titulables tales como nicardipina, labetalol, y nitroprusiato son agentes seguros y efectivos para reducir la presión sanguínea a niveles deseables. (92) Una salvedad se produce con el uso agudo de nitroprusiato, ya que existe preocupaciónde que este agente pueda aumentar paradójicamente la presión intracraneal a través de la vasodilatación que ocasiona. Por eso se usa sólo cuando no hay disponibilidad de nicardipina o labetalol, o estos estén contraindicados o sean inefectivos.

Los agentes antihipertensivos por vía oral tienen un comienzo de acción lento y son a menudo inefectivos en el tratamiento.



Convulsiones.

Excepto en el contexto de eclampsia, la mayoría de los pacientes con LPR y convulsiones se tratan con difenilhidantoína. Otras drogas antiepilépticas pueden ser tan efectivas como la difenilhidantoína y pueden ser preferidas, dependiendo de las condiciones pre-mórbidas del paciente y las drogas prescriptas. (93)

Aunque no hay estudios de seguimiento, no hay indicación para que estos pacientes sigan con medicación anticomicial por períodos prolongados por posible recuerrencia de las convulsiones. En general, la difenilhidantoína se suspende progresivamente una a dos semanas después de la normalización de las imágenes.



Eclampsia.

Las recomendaciones para el tratamiento de la eclampsia difieren del tratamiento de la LPR en otros contextos clínicos. El parto y el alumbramiento son a menudo suficientes. El magnesio se usa para tratar las convulsiones y en este contexto es superior a la difenilhidantoína y al diacepan. La indicación del antihipertensivo es también influenciado  por la preocupación de la función placentaria y la salud fetal.



Terapia Citotóxica Inmunosupresora.

La reducción de la dosis o la eliminación de la droga es usualmente recomendada en casos de LPR asociado a agentes citotóxicos. (95,96). Sin embargo hay casos que se han resuelto sin suspensión de la medicación. (45) Cuando se cambia el  agente inmunosupresor, hay que controlar de cerca al paciente por el riesgo de recurrencia de LPR.

Basados en dos casos y en una revisión de la literatura, en el contexto de administración de quimioterapia citotóxica, se sugiere que los pacientes están en riesgo de LPR cuando:

  • Sobrecarga de líquidos (>10% del peso corporal basal).

  • Presión arterial media >25% de la presión normal.

  • Creatinina >1,8 mg/dl.

En esos pacientes, los cambios de peso corporal deben ser seguidos muy de cerca durante la resucitación agresiva con líquidos (>3 litros por día intravenosos).


Otros.

Dado las condiciones co-mórbidas, incluyendo disturbios electrolíticos, sobrecarga de líquidos, uremia, y sepsis son sugeridos como causas contribuyentes en el desarrollo y pronóstico en pacientes con LPR, y por lo tanto la búsqueda y corrección de estos factores es altamente recomendable. .

El tratamiento de púrpura trombocitopénica trombótica con plasmaféresis o inmunoglobulinas ha resultado en la resolución de la LPR.

Hay pacientes que han sido tratados con dexametasona (6,98), pero dado al riesgo asociado de hipertensión, sobrecarga de líquidos, y disturbios electrolíticos, así como el hecho que existe LPR producida por altas dosis de corticoides, no se recomienda su uso.



PRONÓSTICO.

La mayoría de las series de casos y un reporte de caso sugieren que la LPR es usualmente benigna. En muchos casos la LPR parece ser completamente reversible en un período de días a semanas, después de tratado el factor causal y del control de la presión arterial. (1,40,41,60,99)  El mejoramiento radiológico demora más tiempo que la mejoría clínica.

Sin embargo, la serie de casos más grande reportada destaca las graves consecuencias potenciales de este trastorno; De 22 pacientes, seis murieron, y muchos sobrevivientes quedaron con discapacidad neurológica permanente. (2) La muerte resulta de un edema cerebral progresivo, hemorragia intracerebral, o como complicación de la condición de base. (2,6,8) En una serie, la creatinina elevada fue un riesgo mayor de muerte, pero, ni los niveles de elevación de la presión arterial, ni el porcentaje de elevación del basal se correlacionaron con el pronóstico. (2)

Los hallazgos de la RMN de hiperintensidades en la difusión (DWI) y difusión restringida en  mapeo de ADC (apparent diffusion coefficient mapping) sugieren edema citotóxico y no edema vasogénico; esos hallazgos parecen predictores de infarto irreversible y auguran peor pronóstico. (2) Compromisos cerebrales más extensos, particularmente en el tronco cerebral, también se correlacionan con peor pronóstico.  



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.



1.    Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996; 334:494.

2.    Covarrubias DJ, Luetmer PH, Campeau NG. Posterior reversible encephalopathy syndrome: prognostic utility of quantitative diffusion-weighted MR images. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23:1038.

3.    Kwon S, Koo J, Lee S. Clinical spectrum of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Pediatr Neurol 2001; 24:361.

4.    Antunes NL, Small TN, George D, et al. Posterior leukoencephalopathy syndrome may not be reversible. Pediatr Neurol 1999; 20:241.

5.    Alehan F, Erol I, Agildere AM, et al. Posterior leukoencephalopathy syndrome in children and adolescents. J Child Neurol 2007; 22:406.

6.    Ay H, Buonanno FS, Schaefer PW, et al. Posterior leukoencephalopathy without severe hypertension: utility of diffusion-weighted MRI. Neurology 1998; 51:1369.

7.    Provenzale JM, Petrella JR, Cruz LC Jr, et al. Quantitative assessment of diffusion abnormalities in posterior reversible encephalopathy syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22:1455.

8.    Stott VL, Hurrell MA, Anderson TJ. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: a misnomer reviewed. Intern Med J 2005; 35:83.

9.    Strandgaard S, Paulson OB. Cerebral autoregulation. Stroke 1984; 15:413.

10.    Paulson OB, Strandgaard S, Edvinsson L. Cerebral autoregulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1990; 2:161.

11.    Jones BV, Egelhoff JC, Patterson RJ. Hypertensive encephalopathy in children. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18:101.

12.    Koch S, Rabinstein A, Falcone S, Forteza A. Diffusion-weighted imaging shows cytotoxic and vasogenic edema in eclampsia. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22:1068.

13.    Mukherjee P, McKinstry RC. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: evaluation with diffusion-tensor MR imaging. Radiology 2001; 219:756.

14.    Lewis LK, Hinshaw DB Jr, Will AD, et al. CT and angiographic correlation of severe neurological disease in toxemia of pregnancy. Neuroradiology 1988; 30:59.

15.    Naidu K, Moodley J, Corr P, Hoffmann M. Single photon emission and cerebral computerised tomographic scan and transcranial Doppler sonographic findings in eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1165.

16.    Tajima Y, Isonishi K, Kashiwaba T, Tashiro K. Two similar cases of encephalopathy, possibly a reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: serial findings of magnetic resonance imaging, SPECT and angiography. Intern Med 1999; 38:54.

17.    Lanzino G, Cloft H, Hemstreet MK, et al. Reversible posterior leukoencephalopathy following organ transplantation. Description of two cases. Clin Neurol Neurosurg 1997; 99:222.

18.    Schwartz RB, Jones KM, Kalina P, et al. Hypertensive encephalopathy: findings on CT, MR imaging, and SPECT imaging in 14 cases. AJR Am J Roentgenol 1992; 159:379.

19.    Ito Y, Arahata Y, Goto Y, et al. Cisplatin neurotoxicity presenting as reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19:415.

20.    Schwartz RB, Feske SK, Polak JF, et al. Preeclampsia-eclampsia: clinical and neuroradiographic correlates and insights into the pathogenesis of hypertensive encephalopathy. Radiology 2000; 217:371.

21.    Savvidou MD, Hingorani AD, Tsikas D, et al. Endothelial dysfunction and raised plasma concentrations of asymmetric dimethylarginine in pregnant women who subsequently develop pre-eclampsia. Lancet 2003; 361:1511.

22.    Easton JD. Severe preeclampsia/eclampsia: hypertensive encephalopathy of pregnancy? Cerebrovasc Dis 1998; 8:53.

23.    Lindenbaum, J. An approach to the anemias. In: Cecil's textbook of medicine, Bennett, JC, Plum, F (Eds), Saunders, Philadelphia 1996. p.823.

24.    Rodgers GM, Taylor RN, Roberts JM. Preeclampsia is associated with a serum factor cytotoxic to human endothelial cells. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:908.

25.    Blann AD, Taberner DA. A reliable marker of endothelial cell dysfunction: does it exist? Br J Haematol 1995; 90:244.

26.    Roberts JM, Redman CW. Pre-eclampsia: more than pregnancy-induced hypertension. Lancet 1993; 341:1447.

27.    Burrus TM, Mandrekar J, Wijdicks EF, Rabinstein AA. Renal failure and posterior reversible encephalopathy syndrome in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Arch Neurol 2010; 67:831.

28.    Hawley JS, Ney JP, Swanberg MM. Thrombotic thrombocytopenic purpura-induced posterior leukoencephalopathy in a patient without significant renal or hypertensive complications. J Postgrad Med 2004; 50:197.

29.    Brightman MW, Klatzo I, Olsson Y, Reese TS. The blood-brain barrier to proteins under normal and pathological conditions. J Neurol Sci 1970; 10:215.

30.    Kalimo H, Fredriksson K, Nordborg C, et al. The spread of brain oedema in hypertensive brain injury. Med Biol 1986; 64:133.

31.    Beausang-Linder M, Bill A. Cerebral circulation in acute arterial hypertension--protective effects of sympathetic nervous activity. Acta Physiol Scand 1981; 111:193.

32.    Edvinsson L, Owman C, Sjöberg NO. Autonomic nerves, mast cells, and amine receptors in human brain vessels. A histochemical and pharmacological study. Brain Res 1976; 115:377.

33.    Lamy C, Oppenheim C, Méder JF, Mas JL. Neuroimaging in posterior reversible encephalopathy syndrome. J Neuroimaging 2004; 14:89.

34.    Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome: associated clinical and radiologic findings. Mayo Clin Proc 2010; 85:427.

35.    Magaña SM, Matiello M, Pittock SJ, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2009; 72:712.

36.    Barton JR, Sibai BM. Cerebral pathology in eclampsia. Clin Perinatol 1991; 18:891.

37.    Schaefer PW, Buonanno FS, Gonzalez RG, Schwamm LH. Diffusion-weighted imaging discriminates between cytotoxic and vasogenic edema in a patient with eclampsia. Stroke 1997; 28:1082.

38.    Schwartz RB, Mulkern RV, Gudbjartsson H, Jolesz F. Diffusion-weighted MR imaging in hypertensive encephalopathy: clues to pathogenesis. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19:859.

39.    Lamy, C, Mas, JL. Hypertensive encephalopathy. In: Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management, 4th ed, Mohr, JP, Choi, D, Grotta J, et al (Eds), Churchill Livingstone, New York 2004.

40.    Leroux G, Sellam J, Costedoat-Chalumeau N, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome during systemic lupus erythematosus: four new cases and review of the literature. Lupus 2008; 17:139.

41.    Mak A, Chan BP, Yeh IB, et al. Neuropsychiatric lupus and reversible posterior leucoencephalopathy syndrome: a challenging clinical dilemma. Rheumatology (Oxford) 2008; 47:256.

42.    Hodson AK, Doughty RA, Norman ME. Acute encephalopathy, streptococcal infection, and cryoglobulinemia. Arch Neurol 1978; 35:43.

43.    Port JD, Beauchamp NJ Jr. Reversible intracerebral pathologic entities mediated by vascular autoregulatory dysfunction. Radiographics 1998; 18:353.

44.    Magnano MD, Bush TM, Herrera I, Altman RD. Reversible posterior leukoencephalopathy in patients with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 2006; 35:396.

45.    Schwartz RB, Bravo SM, Klufas RA, et al. Cyclosporine neurotoxicity and its relationship to hypertensive encephalopathy: CT and MR findings in 16 cases. AJR Am J Roentgenol 1995; 165:627.

46.    Dinsdale HB. Hypertensive encephalopathy. Neurol Clin 1983; 1:3.

47.    Garg RK. Posterior leukoencephalopathy syndrome. Postgrad Med J 2001; 77:24.

48.    Raps EC, Galetta SL, Broderick M, Atlas SW. Delayed peripartum vasculopathy: cerebral eclampsia revisited. Ann Neurol 1993; 33:222.

49.    Ille O, Woimant F, Pruna A, et al. Hypertensive encephalopathy after bilateral carotid endarterectomy. Stroke 1995; 26:488.

50.    Serkova NJ, Christians U, Benet LZ. Biochemical mechanisms of cyclosporine neurotoxicity. Mol Interv 2004; 4:97.

51.    Kou R, Greif D, Michel T. Dephosphorylation of endothelial nitric-oxide synthase by vascular endothelial growth factor. Implications for the vascular responses to cyclosporin A. J Biol Chem 2002; 277:29669.

52.    Beal MF. Mitochondrial dysfunction in neurodegenerative diseases. Biochim Biophys Acta 1998; 1366:211.

53.    Glusker P, Recht L, Lane B. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome and bevacizumab. N Engl J Med 2006; 354:980.

54.    Ozcan C, Wong SJ, Hari P. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome and bevacizumab. N Engl J Med 2006; 354:980.

55.    Allen JA, Adlakha A, Bergethon PR. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome after bevacizumab/FOLFIRI regimen for metastatic colon cancer. Arch Neurol 2006; 63:1475.

56.    Bodkin CL, Eidelman BH. Sirolimus-induced posterior reversible encephalopathy. Neurology 2007; 68:2039.

57.    Rajasekhar A, George TJ Jr. Gemcitabine-induced reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: a case report and review of the literature. Oncologist 2007; 12:1332.

58.    Junna MR, Rabinstein AA. Tacrolimus induced leukoencephalopathy presenting with status epilepticus and prolonged coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:1410.

59.    Kozak OS, Wijdicks EF, Manno EM, et al. Status epilepticus as initial manifestation of posterior reversible encephalopathy syndrome. Neurology 2007; 69:894.

60.    Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, Rabinstein AA. Clinical spectrum of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Arch Neurol 2008; 65:205.

61.    Bakshi R, Bates VE, Mechtler LL, et al. Occipital lobe seizures as the major clinical manifestation of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: magnetic resonance imaging findings. Epilepsia 1998; 39:295.

62.    Lysandropoulos AP, Rossetti AO. Postictal cortical visual impairment: a symptom of posterior reversible encephalopathy. Epilepsy Behav 2010; 17:276.

63.    Keswani SC, Wityk R. Don't throw in the towel! A case of reversible coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73:83.

64.    Oppenheim C, Galanaud D, Samson Y, et al. Can diffusion weighted magnetic resonance imaging help differentiate stroke from stroke-like events in MELAS? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69:248.

65.    Casey SO, Sampaio RC, Michel E, Truwit CL. Posterior reversible encephalopathy syndrome: utility of fluid-attenuated inversion recovery MR imaging in the detection of cortical and subcortical lesions. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:1199.

66.    Wang MC, Escott EJ, Breeze RE. Posterior fossa swelling and hydrocephalus resulting from hypertensive encephalopathy: case report and review of the literature. Neurosurgery 1999; 44:1325.

67.    de Seze J, Mastain B, Stojkovic T, et al. Unusual MR findings of the brain stem in arterial hypertension. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:391.

68.    Oliviero, PJ, Restrepo, L, Mitchell, SA, et al. Reversible tacrolimus-induced neurotoxicity isolated to the brainstem. Am J Neuroradiol 2000; 21:1251.

69.    Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y, et al. A brainstem variant of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Neuroradiology 2005; 47:652.

70.    Meylaerts L, Ooms V, Lyra S, et al. Hypertensive brain stem encephalopathy in a patient with chronic renal failure. Clin Nephrol 2006; 65:138.

71.    Friese S, Fetter M, Küker W. Extensive brainstem edema in eclampsia: diffusion-weighted MRI may indicate a favorable prognosis. J Neurol 2000; 247:465.

72.    Lapuyade B, Sibon I, Jeanin S, Dousset V. Neurological picture. Spinal cord involvement in posterior reversible encephalopathy syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:35.

73.    Briganti C, Caulo M, Notturno F, et al. Asymptomatic spinal cord involvement in posterior reversible encephalopathy syndrome. Neurology 2009; 73:1507.

74.    Digre KB, Varner MW, Osborn AG, Crawford S. Cranial magnetic resonance imaging in severe preeclampsia vs eclampsia. Arch Neurol 1993; 50:399.

75.    Weingarten K, Barbut D, Filippi C, Zimmerman RD. Acute hypertensive encephalopathy: findings on spin-echo and gradient-echo MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1994; 162:665.

76.    Oppenheim C, Logak M, Dormont D, et al. Diagnosis of acute ischaemic stroke with fluid-attenuated inversion recovery and diffusion-weighted sequences. Neuroradiology 2000; 42:602.

77.    Trommer BL, Homer D, Mikhael MA. Cerebral vasospasm and eclampsia. Stroke 1988; 19:326.

78.    Heo K, Park SA, Lee JY, et al. Post-transfusion posterior leukoencephalopathy with cytotoxic and vasogenic edema precipitated by vasospasm. Cerebrovasc Dis 2003; 15:230.

79.    Will AD, Lewis KL, Hinshaw DB Jr, et al. Cerebral vasoconstriction in toxemia. Neurology 1987; 37:1555.

80.    Kaplan PW. Reversible hypercalcemic cerebral vasoconstriction with seizures and blindness: a paradigm for eclampsia? Clin Electroencephalogr 1998; 29:120.

81.    Voltz R, Rosen FV, Yousry T, et al. Reversible encephalopathy with cerebral vasospasm in a Guillain-Barré syndrome patient treated with intravenous immunoglobulin. Neurology 1996; 46:250.

82.    Henderson RD, Rajah T, Nicol AJ, Read SJ. Posterior leukoencephalopathy following intrathecal chemotherapy with MRA-documented vasospasm. Neurology 2003; 60:326.

83.    Ito Y, Niwa H, Iida T, et al. Post-transfusion reversible posterior leukoencephalopathy syndrome with cerebral vasoconstriction. Neurology 1997; 49:1174.

84.    Boughammoura A, Touzé E, Oppenheim C, et al. Reversible angiopathy and encephalopathy after blood transfusion. J Neurol 2003; 250:116.

85.    Eichler FS, Wang P, Wityk RJ, et al. Diffuse metabolic abnormalities in reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23:833.

86.    Delanty N, Vaughan C, Frucht S, Stubgen P. Erythropoietin-associated hypertensive posterior leukoencephalopathy. Neurology 1997; 49:686.

87.    Kupferschmidt H, Bont A, Schnorf H, et al. Transient cortical blindness and bioccipital brain lesions in two patients with acute intermittent porphyria. Ann Intern Med 1995; 123:598.

88.    Kaplan, NM. Hypertensive crises. In: Clinical Hypertension, 7th ed, Kaplan, NM (Ed), Williams & Wilkins, Baltimore 1998. p.265.

89.    Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356:411.

90.    Ledingham JG, Rajagopalan B. Cerebral complications in the treatment of accelerated hypertension. Q J Med 1979; 48:25.

91.    Neutel JM, Smith DH, Wallin D, et al. A comparison of intravenous nicardipine and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension. Am J Hypertens 1994; 7:623.

92.    Arnoldus, EP, Van Laar, T. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996; 334:1745;.

93.    Eberly AL, Anderson GD, Bubalo JS, McCune JS. Optimal prevention of seizures induced by high-dose busulfan. Pharmacotherapy 2008; 28:1502.

94.    Baldini M, Bartolini E, Gori S, et al. Epilepsy after neuroimaging normalization in a woman with tacrolimus-related posterior reversible encephalopathy syndrome. Epilepsy Behav 2010; 17:558.

95.    Gijtenbeek JM, van den Bent MJ, Vecht CJ. Cyclosporine neurotoxicity: a review. J Neurol 1999; 246:339.

96.    Hauben M. Cyclosporine neurotoxicity. Pharmacotherapy 1996; 16:576.

97.    Tam CS, Galanos J, Seymour JF, et al. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome complicating cytotoxic chemotherapy for hematologic malignancies. Am J Hematol 2004; 77:72.

98.    Eaton JM. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996; 334:1744.

99.    Roth C, Ferbert A. Posterior reversible encephalopathy syndrome: long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81:773.

domingo, 18 de septiembre de 2011

Ateneo Hospital Pintos 24/08/2011. Varón de 48 Años con Leucoencefalopatía Posterior Reversible.

Varón de 48 años.
Motivo de Internación:
Hipertensión arterial, hematoma occipital.

Antecedentes:
Hipertensión arterial.
Ex-tabaquista.
Rinosinusitis alérgica.
Nódulo suprarrenal izquierdo de 23x20 mm.
Colocación de catéter doble jota izquierdo en abril de 2011 por litiasis renal.
Litotricia y extracción de catéter doble jota tres días previos a la consulta.

Medicación habitual:
Atenolol 25 mg cada 12 horas.
Enalapril 10 mg cada 12 horas.
Hidroclorotiazida 25 mg/día.
Ketorolac según dolor.

El paciente consultó por alteración de la visión en el campo visual derecho y  crisis parciales simples y cefalea de gran intensidad. Posteriormente presentó convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Se administró lorazepam. Evolucionó con deterioro del sensorio requiriendo intubación orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica.

Tensión arterial al ingreso: 210/100 mm de Hg.
Se inició infusión de nitroglicerina y se indicó TC cerebral.

Tomografía de cerebro:
Hematoma intraparenquimatoso occipito- temporal izquierdo, de topografía cortico-subcortical.
Hemorragia subaracnoidea en convexidad parietal posterior bilateral.
Lesión isquémica occipito-temporal derecha.

Se solicita RMN de cerebro.

Resonancia de cerebro con contraste endovenoso:
Hematoma occipital izquierdo.
Hemorragia subaracnoidea a nivel occipital derecho.
Múltiples lesiones hiperintensas en T2 a nivel cortico-subcortical occipital bilaterales, frontal dorsal derecho, parietal dorsal izquierdo, hemisferio cerebeloso izquierdo y a nivel de la protuberancia (sólo se muestra la imagen posteriores supratentoriales). Dichas lesiones son compatibles con edema vasogénico.



Figura. RMN de Cerebro.
Múltiples lesiones hiperintensas supra e infratentoriales, a predominio posterior, asociadas a un hematoma intraparenquimatoso y hemorragia subaracnoidea.

Se hizo diagnóstico en base a la clínica y RMN, de leucoencefalopatía  posterior reversible (LPR), asociada a hemorragia cerebral.


Angio-resonancia de vasos intracraneanos:

Arterias carótidas, cerebrales medias y anteriores, y sistema vertebro-basilar no muestran alteraciones de flujo.


Evolución a las 24 horas:

Tensión arterial controlada. Se suspende infusión de nitroglicerina.

Se suspende ARM.

Examen neurológico: Glasgow 15/15, fuerza y sensibilidad conservadas. Cuadrantopsia inferior derecha.

Se reinician antihipertensivos por vía oral.

Se interna en Clínica Médica.

Interrogatorio:

El paciente refiere haber suspendido enalapril por indicación médica previo a la litotricia.

Mayor consumo de ketorolac luego del procedimiento.

Refiere aplicarse gotas nasales de NAFAZOLINA (en grandes cantidades).


Ecocardiograma Doppler transtorácico:

Aurícula izquierda de 4,1 cm, hipertrofia parietal del ventrículo izquierdo, diámetros y función sistólica del ventrículo izquierdo conservados.

Ecodoppler color arterial renal bilateral:
Riñones de tamaño y forma conservados. Flujos intraparenquimatosos conservados.
Arteria renal izquierda con presencia de estenosis entre 50-70% a nivel de tercio medio. Sin estenosis del lado derecho.

Angiorresonancia de arterias renales:
 no muestran obstrucciones significativas. Se interpretaron como falsos negativos los hallazgos del eco Doppler renal.

Ecodoppler de vasos de cuello:
Sin alteraciones significativas.

Fondo de ojo:  sin alteraciones.

Indicaciones al alta:
Amlodipina 5 mg cada 12 horas.
Enalapril 5 mg cada 12 horas.
Fluticasona nasal.
Difenilhidantoína 100 mg cada 8 horas.
Atorvastatina 10 mg.

Catecolaminas y ácido vainillín-mandélico en plasma y orina; cortisol libre urinario; aldosterona plasmática y actividad de renina plasmática normales.

A los 30 días, el paciente consulta por consultorio externo de Clínica Médica asintomático. Examen neurológico y oftalmológico normales.



ACV en adultos jóvenes.

u    Incidencia de 10% en menores de 55 años.

u    Incidencia de 4% en menores de 45 años.

u    El 10% se asocia al consumo de drogas.

u    En 1984 Pentel describe a las drogas simpaticomiméticas como factor de riesgo para ACV.

u    Mecanismos de acción de los agentes simpático-miméticos :

                                         HTA

                                              vasoespasmo

                                               angeítis (vasculitis)



ACV asociado a drogas simpaticomiméticas.

Ø      1% de los ACV → isquémico 5%

                                 → hemorrágico 95% Ü intraparenquimatoso 76%

                                                                      Ü subaracnoideo 19%

                                                                      Ü mixto 5%

Ø      Asociado a  → fenilpropanolamina 73%

                                 → pseudoefedrina 18%

                                 → oximetazolina,nafazolina 9%

Ø      Relación con la ingesta Ü 1ª dosis 77%

                                                     Ü luego de varios días de tratamiento 13%

Ø      Relación dosis: → recomendada de fenilpropanolamina 32% (50-75 mg)

                                       → recomendada de pseudoefedrina 50% (60 mg)

Ø      Intervalo entre ingesta y síntomas 30 minutos a 24 hs.

Ø      Angiografia patológica en 45% con signos de angeítis.

Conclusiones del Caso
Paciente de 48 años que suspendió medicación antihipertensiva en el contexto de litotricia
por litiasis renal, a la vez que  aumenta ingesta de AINES
por dolor. En ese contexto, utiliza cantidades muy importantes de nafazolina como
descongestivo nasal a causa de una rinitis alérgica/vasomotora.
Como consecuencia de ello presenta un cuadro de emergencia hipertensiva que ocasiona
sangrado intraparenquimatoso cerebral a nivel occipital, asociado a la aparición en las
imágenes de RMN de lesiones hiperintensas en T2, sobre todo en la difusión. Estas imágenes
en el contexto clínico del paciente, son interpretadas como leucoencefalopatía posterior
reversibleasociada a hematoma intraparenquimatoso y hemorragia subaracnoidea como
consecuenciade emergencia hipertensiva.
La presunta estenosis de la arteria renal en el estudio de Doppler color, y la presencia de un
nódulo suprarrenal, en un contexto de hipertensión severa produjo cierto entusiasmo por la
posibilidad de que se tratase de hipertensión secundaria. Sin embargo, el estudio  Doppler 
resultó ser un falso positivo, y el tumor suprarrenal resultó ser no funcionante
El desencadenante de la emergencia hipertensivafue interpretado finalmente  como
secundario a ingesta de AINES asociado a consumo exagerado de nafazolina.


En la próxima entrada de este blog, haremos una actualización de leucoencefalopatía
posterior reversible.



domingo, 11 de septiembre de 2011

De Donde Eres?


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Un varón de 54 años originario de Guyana con infección con VIH fue hospitalizado por fiebre de menos de 38ºC de una semana de duración. La temperatura había subido a 38,5ºC duarante las 48 hs previas a la internación, asociándose a escalofríos. 


La combinación de fiebre, infección por VIH, y el país originario del paciente, evocan un amplio rango de diagnósticos diferenciales. Yo estaría preocupado por patologías asociadas al VIH. Obviamente las infecciones oportunistas son mi primer preocupación, pero los linfomas no-Hodgkin, o las reacciones por drogas (tales como hipersensibilidad a las sulfas) pueden causar fiebre. El antecedente de migración desde Guyana sugiere la posibilidad de tuberculosis, malaria, y otras enfermedades tropicales

Quisiera saber si el paciente tiene algún síntoma de localización. Sería importante saber el recuento de CD4, la carga viral VIH, y si el paciente está tomando medicaciòn antirretroviral o está haciendo profilaxis para infecciones oportunistas. Quisiera saber cuando estuvo por últimas vez en Guyana.   


El único síntoma localizador del paciente es un ritmo evacuatorio intestinal (de 2 o 3 deposiciones diarias), sin moco ni sangre. No hay pérdida de peso, sudoración nocturna, rash cutáneo, cefalea, dificultad respiratoria, rigidez de nuca, o dolor articular. No tenía dolor abdominal, náuseas ni vómitos.

La infección por VIH había sido diagnosticada en 1995 y había sido adquirida a través de relaciones sexuales anales no protegidas.  El recuento de CD4 era de 80 /mm3 tres meses antes de la internación, y la carga viral indetectable. El paciente estaba recibiendo terapia antirretroviral desde 1996.


El antecedente de la emisión de 2 o 3 deposiciones diarias puede estar indicando la presencia de diarrea infecciosa. La infección por giardia lamblia y Entamoeba histolytica, pueden ocurrir en cualquier estadio de la infección por VIH.  Con un recuento de CD4 de de menos de 100/mm3, el paciente está en riesgo de infecciones transmitidas por agua y alimentos por agentes tales como cryptosporidia, cyclospora, Isospora belli, y  microsporidia. Las infecciones diseminadas por mycobacterias y la infección diseminada por citomegalovirus son menos probables, ya que estas dos infecciones tienden a ocurrir en niveles de CD4 menores a 50/mm3. Su diarrea por último, puede estar relacionada con medicamentos o por otras causas no infecciosas. En muchos pacientes  con enfermedad avanzada por VIH y diarrea, la causa de la diarrea nunca logra determinarse.

El bajo recuento de CD4 aumenta la probabilidad de que el paciente tenga infección por Pneumocystis jiroveci y que esa sea la causa de la fiebre, pero la ausencia de síntomas respiratorios hace que esta causa sea poco probable. La toxoplasmosis y la criptococosis son asimismo improbables, ya que el paciente no tiene cefalea ni otros signos neurológicos.


El paciente no tenía antecedentes de infecciones oportunistas ni de cáncer. Sin embargo, padecía anemia crónica, la cual requería transfusiones en forma intermitente, y tenía antecedentes de trombocitopenia en los últimos cinco años asociado a epistaxis frecuentes. El paciente había recibido prednisona por su trombocitopenia en el pasado, pero no había recibido corticoides en los últimos seis meses.


Anemia crónica y trombocitopenia son comunes en los pacientes VIH. La medicación que estos pacientes toman para el VIH pueden contribuir a esta condición, pero la trombocitopenia al menos, parece datar desde antes de que comenzara con la terapia antirretroviral. Las infecciones oportunistas, especialmente aquellas debidas a histoplasma, Mycobacterium avium complex, y leishmaniasis, pueden todas suprimir la médula ósea.


El paciente había venido de Guyana 15 años antes, pero había vuelto en 1995. No había estado expuesto a tuberculosis o hepatitis, y no tenía antecedentes de viajes recientes.


Dado el largo intervalo desde su última visita a Guyana, cualquier infección adquirida allí, debiera tener un largo período de latencia para explicar el cuadro actual. La tuberculosis es la primera enfermedad que me viene a la mente dado su frecuencia y su alto riesgo de reactivación en un paciente infectado por VIH. La infección por plasmodium falciparum puede presentarse hasta tres años después de la adquisición de la infección. El plasmodium vivax, P. ovale, y P. malarie a menudo tienen un largo período de latencia y causan enfermedad menos severa. La leishmaniasis usualmente tiene un período de incubación de tres a ocho meses, pero en algunos casos puede permanecer latente durante años. La melioidosis, causada por la infección con Burkholderia pseudomallei, ha sido descripta en Guyana. Ha sido llamada la “bomba de tiempo Vietnamita”( "Vietnamese time bomb"), dado que ocurre en veteranos de guerra a veces más de dos décadas desde su regreso de Vietnam. Otras enfermedades que puede ocurrir en Guyana y que tienen un largo período de latencia son la esquistosomiasis, la triquinosis y la filariasis por filaria bancrofti. La esquistosomiasis crónica puede manifestarse inicialmente por anemia y trombocitopenia en relación a hiperesplenismo e hipertensión portal. La triquinosis frecuentemente produce infección subclínica, pero las presentaciones tardías a menudo incluyen dolores musculares, síntomas cardíacos y manifestaciones oculares, todas ausentes en este paciente. Aunque la filariasis es frecuente en Guyana, la fiebre sin linfangitis sería una forma muy inusual de presentación de esta infección.

En este punto, yo llevaría a cabo un examen físico completo, buscando signos sugestivos de las enfermedades mencionadas u otras.


El paciente tenía una tensión arterial de 150/90 mm Hg, una frecuencia cardíaca de 90 por minuto, y una frecuencia respiratoria de 24 por minuto. Su temperatura era de 38,7ºC. Las conjuntivas estaban pálidas pero no ictéricas. No había rigidez de nuca, y no había linfadenopatías.  La presión venosa yugular estaba elevada a 7 cm por encima del ángulo esternal. Los ruidos cardíacos eran normales. El examen del aparato respiratorio reveló rales bibasales. No había hipocratismo digital. El hígado medía 14 cm, y el bazo se palpaba debajo del ombligo. El examen rectal era normal y negativo para sangre.


La presencia de esplenomegalia masiva, reduce las posibilidades diagnósticas. La hepatoesplenomegalia tiene múltiples causas, pero la esplenomegalia que se extiende por debajo del ombligo no es común, y reduce notablemente las posibilidades diagnósticas. Las causas neoplásicas posibles, no relacionadas con la infección por VIH, incluyen la leucemia mieloide crónica, la mielofibrosis, y las enfermedades linfoproliferativas, especialmente la leucemia de células peludas (tricoleucemia). La enfermedad de Gaucher puede presentarse tardíamente en la vida en forma de esplenomegalia masiva, aunque este trastorno es menos probable en este paciente dado el resto de los hallazgos. Yo me abocaría a descartar primero, causas infecciosas. La tuberculosis, la malaria, y la esquistosomiasis pueden causar esplenomegalia. La leishmaniasis visceral o kala-azar, y la infección con M. avium complex son otras posibilidades que causan particular preocupación sobre todo en este paciente con su severo inmunocompromiso. Yo obtendría sangre para un estudio completo, hemograma, análisis de rutina, análisis químicos, y tres extendidos buscando parásitos. También obtendría imágenes de abdomen.    


El recuento de glóbulos blancos en este paciente era de 2200 por mm3 (1500 neutrófilos y 400 linfocitos/mm3), la hemoglobina de 8 gr/dl, y el recuento de plaquetas de 32.000/mm3. El recuento de reticulocitos de 1%. El nivel de creatinina sérica era de 1,2 mg/dl, y la urea de 21 mg/dl. Los tests de función hepática eran normales. La Rx de tórax mostraba cardiomegalia y leve edema intersticial. Los tests para hepatitis B y C fueron negativos.

Los cultivos de sangre, orina, materia fecal y esputo, fueron negativos para bacterias. Los hemocultivos fueron también negativos para M. avium complex. El monospot y la investigación de antígenos de citomegalovirus fueron negativos. El frotis de sangre periférica no reveló parásitos intracelulares (tales como malaria y leishmania), o extracelulares. Una punción lumbar fue diferida debido a trombocitopenia. La ecografía abdominal confirmó que el hígado (18,1 cm), y el bazo (18,5 cm) estaban agrandados.


Dado la presencia de esplenomegalia masiva y anemia crónica, una biopsia de médula ósea, incluyendo cultivos, debiera ser el próximo paso.

Cuál es el diagnóstico?

La biopsia de médula ósea reveló macrófagos cargados de organismos cuya apariencia fue consistente con leishmania (Figura 1).




Figura 1.
Amastigotes liberados de los macrófagos en médula ósea. (Giemsa x 1000)

Dentro de los 10 días, un cultivo de médula ósea, confirmó la presencia de leishmaniasis. El paciente fue tratado con anfotericina  B liposomal. Su estado mejoró, y el tamaño del bazo disminuyó.



Comentario.

La leishmaniasis visceral es causada por una infección del sistema retículoendotelial por especies de leishmania, usualmente Leishmania donovani. La presentación clínica de la infección con leishmania puede ir desde ningún síntoma, al síndrome del kala-azar, que incluye fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, anemia y leucopenia. La leishmaniasis visceral ocurre en Sudamérica, el área que rodea el Mar Mediterráneo, y partes de Asia (Figura 2).



Figura 2.
Áreas del mundo donde ocurre leishmaniasis visceral.



La leishmaniasis visceral puede presentarse como una infección oportunista en pacientes infectados con VIH. Una serie de casos de pacientes infectados con VIH con leishmaniasis, indica que 75% se presentan con fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, y pancitopenia (1). El tracto digestivo y respiratorio puede también estar afectado. Sin embargo, algunos pacientes infectados no tienen síntomas ni órganomegalias, y tienen tests serológicos negativos para leishmania. La leishmaniasis puede permanecer latente por años y hacerse clínicamente evidente cuando el paciente evoluciona a inmunocompromiso por algún motivo.

Aunque el diagnóstico diferencial en un paciente con infección por VIH y fiebre es extremadamente amplio, (2) en este caso, el diagnóstico correcto se alcanzó enfocando a la esplenomegalia masiva como elemento que permitió estrechar la lista de posibilidades. Aunque la lesihmaniasis es una causa poco frecuente de esplenomegalia en la mayor parte del globo, el antecedente de haber vivido en Guyana donde la enfermedad es endémica, asociado a la infección crónica avanzada por VIH condujeron al médico que analizó el caso a pensar en el diagnóstico de leishmaniasis rápidamente evitando realizar tests innecesarios.
Este caso enfatiza que los síntomas o signos inexplicados en pacientes que han emigrado de países en vías de desarrollo, o que han viajado a esos lugares pueden haber adquirido algún agente infeccioso muchos años antes. Esta posibilidad es un motivo de preocupación principalmente en pacientes inmunocomprometidos.  


Conclusiones del Caso.

Es conocida la enorme dificultad  que se le presenta al médico al enfrentarse a un paciente con fiebre en el contexto de SIDA y severa inmunodepresión. Una innumerable cantidad de microorganismos hasta hace pocos años desconocidos como agentes patógenos, se transforman en causa de enfermedad, sin contar las enfermedades neoplásicas generadas a partir de la pérdida de la competencia inmunológica. Es entonces cuando se impone una historia clínica rigurosa que enfatice los antecedentes del paciente así como los aspectos sociales, y  epidemiológicos, acompañados de un sistemático, meticuloso y repetido examen físico. En este caso, como se dijo, el hallazgo de una esplenomegalia masiva en el examen clínico fue la punta del ovillo, y el elemento orientador que finalmente condujo al diagnóstico.

La esplenomegalia es un hallazgo del examen clínico que siempre despierta preocupación en el médico. A pesar del enorme avance tecnológico en el área de las imágenes médicas, sigue siendo la palpación del bazo por el médico el criterio más aceptado para el diagnóstico de esplenomegalia. Raramente en los adultos puede palparse un bazo de tamaño normal, cuando las condiciones físicas del paciente, como una exagerada contextura asténica lo permiten, pero normalmente, basta la sola palpación del polo del bazo, para que asumamos que el paciente es portador de una esplenomegalia. De hecho, el diagnóstico de agrandamiento del órgano por imágenes, no corroborado por las manos del clínico, pone un manto de dudas sobre la importancia del hallazgo, excepto que se trate de una esplenomegalia muy importante, en cuyo caso, hay que poner en duda la destreza del examinador... Al revés, si las maniobras palpatorias convencen al examinador de que el bazo está agrandado, esto tiene un alto grado de especificidad, y ulteriores estudios de imágenes para confirmar el hallazgo, no son estrictamente necesarios.  No obstante, generalmente el médico solicita igualmente estudios de imágenes, para documentar su hallazgo, pero sobre todo para explorar otras alteraciones como por ejemplo enfermedades infiltrativas de otros órganos abdominales (hígado por ejemplo), linfadenopatías abdominales, retroperitoneales etc.

El bazo se palpa no sólo por el aumento de su tamaño sino por el de su consistencia, eso puede explicar por qué cuando se palpa, estamos en presencia de un hecho patológico y casi nunca ante un hallazgo anodino. Normalmente el bazo es un órgano blando, que cambia su consistencia por una patología infiltrativa (por ej linfoma), hematopoyesis extramedular (por ej síndrome mieloproliferativo), una hiperplasia linfoide (por ej síndrome mononucleósico) etc.

Fuera del examen físico, la ultrasonografía es considerada el gold standard para el diagnótico de esplenomegalia. El bazo es considerado de tamaño normal por ecografía si su largo es menor de 13 cm o su espesor igual o menor de 5 cm.

Finalmente digamos que no muy raramente nos enfrentamos con una esplenomegalia masiva como en este caso. Se asigna el nombre de esplenomegalia masiva cuando el polo inferior llega a la pelvis o cuando cruza la línea media del abdomen. Existen relativamente pocas causas de esplenomegalias masivas, y difícilmente tengan una causa diferente de las que abajo se mencionan:

  • Leucemia mieloide crónica.
  • Mielofibrosis idiopática o post policitémica.
  • Linfoma, generalmente indolente (bajo grado).
  • Tricoleucemia.
  • Kala-azar (leishmaniasis visceral).
  • Síndrome de esplenomegalia hiperreactiva (esplenomegalia tropical).
  • Talasemia mayor.
  • SIDA con Mycobacterium avium complex.



En este caso, la causa de la esplenomegalia masiva estaba en la lista, y fue la leishmaniasis visceral asentando en un paciente con inmunocompromiso.






Extractado de:

Where Are You From?

Kevin C. Katz, M.D., Sharon L. Walmsley, M.D., Anne G. McLeod, M.D., Jay S. Keystone, M.D., and Allan S. Detsky, M.D., Ph.D.
Clinical Problem-Solving
N Engl J Med 2002; 346:764-767March 7, 2002




 Referencias

1)       Alvar J, Canavate C, Gutierrez-Solar B, et al. Leishmania and human immunodeficiency virus coinfection: the first 10 years. Clin Microbiol Rev 1997;10:298-319.[Abstract]

2)       Barat LM, Gunn JE, Steger KA, Perkins CJ, Craven DE. Causes of fever in patients infected with human immunodeficiency virus who were admitted to Boston City Hospital. Clin Infect Dis 1996;23:320-328.[Medline]