jueves, 19 de mayo de 2011

Ateneo Hospital Pintos 13/04/2011. Paciente Masculino de 75 años con Hemoptisis y Dificultad Respiratoria.

Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul.
Paciente masculino de 75 años. 
Motivo de Internación:
Dificultad  respiratoria, hemoptisis.

Enfermedad actual:
Paciente de 75 años derivado de una localidad vecina por dificultad respiratoria y hemoptisis de 10 días de evolución.

El paciente refiere que hacía  10 días había presento dolor  en la región toracoabdominal derecha, de aparición brusca, acompañado de  masa palpable  en dicha región y expectoración sanguinolenta, la cual persiste al momento de la derivación. Se le había indicado tratamiento antibiótico con ampicilina- sulbactan.

Antecedentes Personales
Hidatidosis peritoneal : 1987.
En esa oportunidad, el paciente refirió aumento de peso y del perímetro abdominal de un mes de evolución por lo que consultó. En el examen físico se le detectó ascitis,  por lo que fue derivado a Azul donde se le realizó paracentesis abdominal que mostró liquido claro, con presencia de membranas blanquecinas decantadas en el fondo del frasco (membranas hidatídicas?) Análisis físico químico: liquido incoloro, sin sedimento, trazas de proteínas, glucosa: 0,40 g/l, sin células ni bacterias.

Centellograma Hepático: “hígado de pequeño tamaño, bazo con muescas compatibles con quistes hidatídicos”.

Ecografía Abdominal: “múltiples imágenes quísticas, que impresionan como quistes hidatídicos libres en la cavidad peritoneal”

Prueba de doble difusión Arco 5: positivo. (3 bandas de precipitación )

Fue Intervenido quirúrgicamente, se le resecaron varios quistes de hasta 20  cm de diámetro, esparcidos por toda la cavidad peritoneal, con abundante liquido (aproximadamente10 litros) y la presencia de membranas hidatídicas  y vesículas hijas. Se lavó la cavidad abdominal y se le resecó el resto de membrana adventicia que los separaba de las vísceras abdominales. Se instilo Cl Na al 33%.
Post-Operatorio: supuración de herida  quirúrgica.
Se le indico tratamiento con mebendazol.

Insuficiencia cardíaca.

Fibrilación auricular (en tratamiento con IECA+ diuréticos+digoxina+AAS)

Hemoptisis año 2001.
En dicha oportunidad el paciente  presentaba  dolor en región inferior de hemitórax derecho en puntada de costado, intenso, que le impedía la respiración, tos y hemoptisis. El paciente refirió que hacía 15 días había presentado un  cuadro similar para lo cual le indicaron antibióticos. Fue derivado nuevamente al Hospital de Azul. Al ingreso el paciente se encontraba taquipneico, afebril, con semiología  de condensación pulmonar y derrame, asociado a dolor intenso y hemoptisis, siendo los  diagnósticos diferenciales de ingreso: tromboembolismo pulmonar vs neumonía
Inicio tratamiento anticoagulante .y antibiótico.
Evolucionó con persistencia de las secreciones, fiebre ,taquipnea e hipoventilación en  base derecha, por lo cual   se le realizó TC de Tórax y se le solicito nuevamente Arco 5 .

TAC de TORAX (2001)


 TAC de TORAX (2001)
“Consolidación parenquimatosa a nivel de lóbulo medio derecho, con cavitaciones irregulares en su interior. A nivel el segmento posterior de lóbulo inferior izquierdo se aprecia una cavidad con paredes gruesas e irregulares y distorsión periférica bronquiolar, compatible con proceso secuelar. Moderado derrame pleural derecho. Hígado y bazo deformados y  poliglobulados, con calcificaciones irregulares en su periferia. Cardiomegalia"

Fue evaluado por Cirugía, con indicación de tratamiento con albendazol por 90 días.
Laboratorio de Zoonosis Rurales
Hemaglutinación Indirecta (HIA)  para hidatidosis: + 1/64
Doble Difusión Arco-5 (DD5): +3 (5)

Internación Actual. Marzo 2011. 
 
Dificultad  respiratoria, hemoptisis.

Examen Físico
Paciente lúcido.

         Signos vitales: TA: 130/80; FC: 100 lpm irregular; FR: 24 cpm; T: 36,8ºC. Saturación de O2 aire ambiente: 89%

         Ap Respiratorio: hipoventilación basal derecha.

         Ap CV: R1,R2 presentes en 4 focos.

         Abdomen: dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho.

Al ingreso se solicitó

Laboratorio

Rx Tórax
 
TAC de abdomen y pelvis.

Se inicio esquema antibiótico endovenoso con ampicilina-sulbactan + ciprofloxacina . 

Rx Torax.

Laboratorio.
GR: 3008000/mm. Hb: 8,4g%. Hto: 26%. G blancos: 13.000/mm3 (Segmentados74%;Linfocitos16%;Monocitos10%). Plaquetas: 302.000/mm3
Hepatograma: TGO:32UI/l. TGP:40 UI/l. FAL: 329 UI/l

Bilirrubina total: 0,72mg%. B directa: 0,10mg%. Bindirecta: 0,62 mg%
Urea 39 mg%. Creatinina: 1,01mg%
Glucemia: 119mg%
Ionograma: Na:137 mEq/l. K: 3,72 mEq/l. Cl: 99 mEq/l
EAB:  pH: 7,49. PO2: 86,6 mmHg. PCO2: 34,4 mmHg. HCO3: 25,8 mmol/l
Saturación de O2: 97% (FI02:24%)
Coagulograma: T de Protrombina: 13 seg. Concentración de protrombina 100%

TAC tóraco-abdómino-pélvica.

“En ambos lóbulos inferiores se observan múltiples cavernas la mayor con bronquio de avenamiento. En base pulmonar derecha se observa imagen densa con múltiples imágenes redondeadas de densidad aérea. Podría corresponder a contenido quístico drenado a espacio pleural”
“En ambos hipocondrios se observan calcificaciones peritoneales. Imágenes quísticas en hipocondrio derecho, flanco derecho y pelvis”


Eco-pleura. Toracocentesis
Eco-pleura.

Se realizó Ecopleura que demostraba abundante liquido con refringencias en su interior.

Se realizó toracocentesis, con  extracción de  200 ml  de liquido marrón /chocolate.
Aspecto hemopurulento del líquido extraido.

Se envío a Físico Químico, Bacteriología y Anatomía Patológica.
Durante el procedimiento el paciente presentaba secreciones respiratorias con abundante expectoración , de características macroscópicas similares al liquido extraído de la pleura y de olor fétido.
Examen de Liquido Pleural
Físico – Químico
Color: rojizo/chocolate
Aspecto: turbio. Coagulación : negativa. pH:7. Hemoglobina: ++++. Glucosa:12 mg/dl
Proteínas: 4,5 mg/dl Albúmina: 2,7 mg/dl
LDH: 10. 000 UI/l. Leucocitos: 80.000/mm3
(2ª muestra 80%PMN)
Anatomía Patológica
Material purulento, no evaluable desde el punto de vista citológico.
Bacteriología:
Directo y cultivo negativo
Se  agrego albendazol al esquema terapéutico.

Evaluado por Cirugía indica Cirugía, y eventual  neumonectomía.
Se le realizó previamente toracocentesis derecha evacuadora con extracción de 1270 ml , de características macroscópicas y físico químicas  similares a las descriptas anteriormente.
El paciente evolucionó de forma estable, afebril, con alivio de la  disnea , mejoría de la mecánica respiratoria y de la entrada de aire, sin requerimiento de O2 complementario.

Intercurrió con FA de alta respuesta ventricular , con inestabilidad hemodinámica y requerimiento de 02. Se controla la FC con ttº médico

Ecocardiograma:
Hipertrofia del VI, con función sistólica conservada. Hipoquinesia septal, basal y medial. Dilatación leve de AI y AD .Presencia de Onda E monofásicas.
Persiste con requerimiento de oxigeno e  hipotensión. Se sospecha intercurrencia infecciosa respiratoria :NIH, por lo cual se suspenden ATB para toma de cultivos y se solicita nueva TC de Tórax y laboratorio.

Luego de toma de cultivos se inicia tratamiento empírico con Ceftazidima+Amikacina+Clindamicina.
TAC de tórax 23/03/2011

“Se observa la presencia de contenido heterogéneo en la cavidad pleural derecha con escaso contenido liquido y signos de empiema, que compromete casi la mitad del hemitórax y se extiende en sentido medial y superior. Enfisema subcutáneo”
  “Se aprecia una incipiente colección pleural de pequeño tamaño del hemitórax izquierdo de características similares”

Laboratorio:
Hemograma: GR: 3.680.000/mm. Hb: 10 g%. Hto: 31%. G blancos: 6800/mm(Segmentados64%;Linfocitos%26;Monocitos 10%)
Glucemia: 1,09 mg%
Ionograma: Na:136 mEq/l. K: 4,7 mEq/l. Cl: 108 mEq/l
EAB (FIO2: 24%)
pH: 7,35. PO2: 92 mmHg. PCO2: 49,5 mmHg. HCO3: 27 mmol/l
Saturación de O2: 96%
Liquido Pleural
Físico – Químico. Color: marrón
Aspecto: turbio. Coagulacion : negativa. pH:6
Densidad: 1020. Hemoglobina: +++. Glucemia: 80 mg/dl
Proteinas: 4,4 mg/dl. LDH: 248  UI/l
Leucocitos: campo cubierto. No se pudo realizar conteo diferencial
Bacteriologia

Esputo: regular desarrollo de flora habitual

Hemocultivos x 2: +1/2 a Staphylococcus epidermidis

Urocultivo: negativo

Líquido pleural: desarrollo de población bacteriana habitual de tracto respiratorio superior. 
El paciente evoluciona con taquipnea ,  requerimiento de oxigeno, hipoventilación en ambas bases, con abundantes secreciones , halitosis e hipotensión.
Falleció por Paro CardioRespiratorio 72 hrs después de la interrcurrencia.

HIDATIDOSIS HUMANA

DIAGNOSTICO
  El diagnóstico incluye:

           * Manifestaciones clínicas

           * Estudios por imágenes

           * Técnicas serológicas

Estudios por imágenes
  Ante el cuadro clínico compatible se utilizan los métodos de imágenes para ubicar el órgano afectado

       * Ecografía

       * Radiología de tórax.

       * Tomografía axial computada.

       * Resnoancia magnética nuclear.

Algunas de las imágenes observables son patognomónicas para Hidatidosis. Sin embargo, otras imágenes pueden ser similares para varias patologías, siendo la epidemiología y la serología de gran valor para la interpretación final de las mismas.

HIDATIDOSIS HEPATICA Y ABDOMINAL

Se debe considerar a la Ecografía como técnica de elección para: 

a- Diagnóstico en paciente sintomáticos.      

b- Control del tratamiento  

c-  Encuestas de población para detección de portadores no sintomáticos a localización abdominal (S:100%;E:96%)

d -Vigilancia epidemiológica  

Ecografía: se han definido varias imágenes patognomónicas

         a.- vesículas aisladas. 

         b.- vesículas hijas múltiples. 

         c.- observación del "nevado" dado por la movilización de la arenilla hidatídica al movilizar bruscamente al paciente 180 grados.

         d.- aparición de membranas desprendidas. 

         e.- pared del quiste hidatídico de mayor espesor (diferencia con quistes serosos simples o de enfermedad poliquística).

Los diagnósticos ultrasonográficos deben incluir la clasificación de Gharby  (tipo de quiste) la medición del tamaño y la ubicación  del quiste, siendo indispensable para la decisión terapéutica y para el control y seguimiento de los pacientes.

   En casos seleccionados, donde la ecografía sea dudosa o se necesiten otros datos se deben utilizar métodos como la TAC y la RNM                

Estudios por imágenes.

CLASIFICACIÓN de GHARBY

TIPO I: Hialino

TIPO II: Membranas “plegadas”

TIPO III: Con Vesículas Hijas

TIPO IV: Sólido Heterogéneo

TIPO V: Calcificado



CLASIFICACIÓN WHO/IWG (2003)
  CL
  Lesión quística unilocular sin pared visible.
CE1
 Lesión unilocular con pared quística visible,a renilla hidatídica y signo de copo de nieve.


CE2
Lesión unilocular, desprendimiento de la membrana laminar dentro del quiste, signo  del camalote

CL,CE1,CE2:
son fértiles, activos

CE3
Lesión unilocular, desprendimiento de la membrana laminar dentro del quiste, signo
del camalote

CE4
Lesión heterogénea hipo o hiperecogénica, sin vesículas hijas, con contenido degenerativo

CE5
Calcificación de la pared quística, total o parcial
 
CE3
esta en via de degeneración

CE4 y CE5
Formas inactivas

HIDATIDOSIS PULMONAR

Se debe considerar a la radiografía de tórax (frente y perfil):  como técnica de elección para: 

         a- Diagnóstico en pacientes sintomáticos

          b- Control del tratamiento

         c- Encuestas de población para detección de portadores no sintomáticos a localización pulmonar

En casos seleccionados o donde la Rx sea dudosa, se utilizaran otros métodos de diagnóstico como la TAC 

Técnicas serológicas

         Los estudios serológicos se basan en la detección de  anticuerpos, complejos inmunes circulantes o antígeno circulante.

         Se pueden utilizar como

      Pruebas de tamizaje:( screening )           
HEMAGLUTINACIÓN INDIRECTA  (HAI).          
ENZIMOINMUNOENSAYO (ELISA) (detección de Ac).
 
Confirmación diagnóstica:

           DOBLE DIFUSIÓN ARCO 5 (DDA-5)            

             WESTERN BLOT (WB)

 Otras pruebas :

     ELISA de Captura de Complejo inmune circulante (CIC)

     ELISA de Detección de Antígeno circulante (C Ag)

      
Pruebas serológicas de Tamizaje:
HAI Y ELISA

Son útiles para la detección de portadores asintomáticos.
Ambas pruebas tienen buena sensibilidad, pero respecto a la  especificidad, cuando se  emplea “liquido  hidatídico total” se pueden producir  reacciones cruzadas con componentes antigénicos comunes entre éste  y otras parasitosis o con proteínas contaminantes del huésped. Para mejorar la  especificidad se están utilizando antígenos purificados. El ELISA (con Ag purificados ) tiene mayor sensibilidad y especificidad que la HAI.
En el postquirúrgico ambas pruebas pueden dar positivas hasta los 6 meses.
Las Normas del Ministerio de la Nación recomiendan la utilización de ELISA. Actualmente en el laboratorio de Zoonosis de Azul no está disponible .

En Rio Negro, las Normas de Diagnóstico y tratamiento basadas a partir de estudios regionales, no recomiendan el uso de la HAI por la presencia de falsos positivos y falsos negativos.


Técnicas serológicas de Diagnóstico:
DDA-5 WB

Se utilizan para confirmar el diagnóstico.
DDA-5: Tiene una Especificidad  cercana al 100% En el periodo postquirúrgico, se tiene que  observar una reducción gradual del numero e intensidad de las bandas, desapareciendo el arco 5 , aprox a los 12 meses.

Western Blot: tiene mayor especificidad que la DDA-5, emplea antígenos purificados enriquecidos en la fracción 5 y en el antígeno B. Puede dar positiva hasta 2 años posteriores a la cirugía.

Las Normas del Ministerio de la Nación recomiendan la utilización de del WB para la confirmación diagnóstica. Actualmente se realiza en el  Instituto Nacional de enfermedades infecciosas “Dº Carlos Malbran”, no estando disponible en Azul.

En Río Negro, las Normas de Diagnóstico y tratamiento no recomienda el uso de DD5 dado la baja sensibilidad y el elevado consumo de antígeno.

LIMITACIONES: portadores de quistes cuyo suero no contiene niveles detectables de anticuerpos, o cuando se generan títulos altos de antígenos que se unen  los anticuerpos formando complejos circulantes los cuales interfieren en la detección del antígeno libre.

Cuando las técnicas de detección de anticuerpos libres circulantes son negativas ,se pueden utilizar:
 
Pruebas de   detección de Complejo inmune circulante (CIC)
 
Pruebas de  Antígeno circulante (CAg)

Además la respuesta al tratamiento médico y  quirúrgico podría ser evaluado con ambas pruebas.

ELISA  de  Antígeno circulante (C Ag o de Captura):

La presencia del mismo  guardaría  relación con la viabilidad del quiste.

En Río Negro, las Normas de Diagnóstico y tratamiento  recomienda su uso para el seguimiento de pacientes operados y/o en tratamiento con Albendazol.

La primer determinación debe realizarse antes de la cirugía o de iniciarse el tratamiento.

Se deben realizan controles a los 10 y 30 días de la cirugía, a los 3 meses y después cada 6 meses. Se negativiza normalmente a los  30 días.

En el caso de los pacientes bajo tratamiento médico, se deben realizan las determinaciones cada 3-6 meses.

En Río Negro, se testearon por distintas pruebas a los pacientes con Hidatidosis confirmada quirúrgicamente con los siguientes resultados serológicos:

          HAI: 80%         Especificidad: 95%

          DD-5:82-88%  Especificad: 100%

          IEF: 82%

          ELIZA: 88´-96%

          92% Inmunoblot.

Respecto a los portadores asintomáticos no cuentan con dicha información.

Además sus estudios, demuestran:

DD-5: S: 31%; E:100%

ELISA: s: 63% E: 97%




Higado



Sensibilidad

Especificidad



ELISA IgG

80

90



 ELISA IgE

82

92



A Látex

65

75



HAI

80

90



WB

80

90

Pulmón









ELISA IgG

60

65



ELISA IgE

45

70



A Latex

50

70



HAI

50

70



WB

55

70





En todos los casos la negatividad de una prueba serológica no puede descartar la presencia de un quiste hidatídico, tanto en portadores sanos como pacientes sintomáticos.

TRATAMIENTO
QUISTES HIDATIDICOS PULMONARES

En el caso de PACIENTES SINTOMÁTICOS:  Se indica la CIRUGIA CONVENCIONAL. 

En el caso de PACIENTES ASINTOMÁTICOS, Debe evaluarse cuidadosamente la implementación de otras alternativas de tratamiento, en tanto la eficacia de estos métodos está aún en discusión. 


Presentó la Dra. María de los Ángeles Pomilio.
Residente de Clínica Médica.
Hospital "Ángel Pintos" Azul.

 

Macroovalocitosis.


Frotis de sangre periférica mostrando severa macroovalocitosis en un paciente con déficit de vitamina B12.

lunes, 16 de mayo de 2011

PATOGENIA,EPIDEMIOLOGÍA, Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN AGUDA POR VIH.

En 1985, la primer descripción de infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), una enfermedad “mononucleosis like”, fue publicada, basada en los reportes de 12 hombres con seroconversión para VIH documentada durante los seis meses previos; 11 de esos individuos experimentaron un cuadro extremadamente similar (1). Desde entonces, estudios más grandes han descripto los hallazgos clínicos y de laboratorio de la infección aguda por VIH.
Con el advenimiento de tests diagnósticos más específicos, particularmente la detección de RNA VIH, y regímenes de drogas más activas, se ha propuesto que a estos pacientes se les administre un  tratamiento agresivo temprano durante la infección aguda por VIH.
Hay una creciente cantidad de información surgida de la investigación, que sugiere que comenzar terapia antirretroviral durante la infección aguda VIH mejorará el pronóstico por preservación de la respuesta inmune VIH-específica (2). Además, los pacientes con síntomas severos debidos a infección aguda por VIH pueden beneficiarse de la terapia. Sin embargo, los riesgos de la terapia para la infección aguda por VIH incluyen la toxicidad sintomática a largo plazo, así como el potencial desarrollo de resistencia. Así, hasta el presente, no existe consenso acerca de si la infección aguda por VIH debe ser tratada, o, en base a que criterios esta determinación debe ser tomada (3). Las guías para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados con VIH, así como otras guías pueden ser revisadas en:
http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/Default.aspx?MenuItem=Guidelines.
Además, la duración óptima de la terapia para la infección aguda por VIH es desconocida. Un modelo simulado por computadora de un ensayo a largo plazo para manejar pacientes con infección aguda por VIH sugiere que el tratamiento de inducción por el término de un año, seguido de interrupción  estructurada del mismo (consistentes en períodos de interrupción y períodos de vuelta al tratamiento en forma intermitente), puede ofrecer  una expectativa de vida  mayor con una mejor calidad  ajustada a la expectativa de vida (4).
Establecer el diagnóstico de infección primaria por VIH es claramente importante desde el punto de vista de la salud pública. Estos pacientes son altamente contagiosos  durante el período de infección aguda, debido a su alta carga viral en sangre y en secreciones genitales (5,6), lo cual empeora si a esto le sumamos que estos pacientes desconocen su estado y continúan manteniendo actividades sexuales de riesgo o compartiendo agujas. Un modelo matemático sugiere que una gran proporción de todas las infecciones por VIH  pueden ser transmitidas por individuos que cursan infección primaria (7).

PATOGÉNESIS.
El VIH tiene varios blancos de ataque (“targets”) incluyendo las células dendríticas, los macrófagos y las células T CD4+.

Células Blanco.
El VIH-1 generalmente entra al huésped por la mucosa genital. La proteína de envoltura o cubierta (envelope protein) (GP)-120, se une a la molécula de CD4 de la célula dendrítica. Las células dendríticas intersticiales se encuentran en el epitelio cérvico-vaginal, así como en tejido amigdalino y adenoideo lo que podría servir como célula blanco inicial en la infección transmitida vía sexo oral (2).

Figura. Estructura y Genoma del VIH.
La infección recientemente adquirida por VIH es más comúnmente debida a transmisión a macrófagos que a células T (8). La penetración viral a esas células está mediada por diferentes co-receptores. Para entrar al macrófago, la GP-120 debe unirse al receptor quimioquina CCR5 así como al receptor CD4 (9,10).

Figura. Interacción del VIH con los co-receptores quimioquinas CCR5 y CXCR4

Los virus con tropismo por los macrófagos se designan como R5, a diferencia de los virus con tropismo por las células T, a los que denominan X4, basados en el receptor CXCR4 de esas células (2). Los pacientes homocigotas para la deleción del CCR5, son relativamente resistentes a la infección por R5, pero se han reportado algunos casos de infección por X4 en estos individuos (11-14).
Las células infectadas por VIH se fusionan con las células T CD4+, conduciendo a la diseminación del virus. El virus VIH es detectable en los ganglios linfáticos regionales dentro de los dos días de la exposición mucosa, y en plasma dentro de otros tres días (2). Una vez que los virus entran a la sangre, existe una amplia diseminación a los órganos tales como cerebro, bazo, y ganglios linfáticos.
La mucosa intestinal es también un blanco primario durante la infección inicial (15,16). Una masiva depleción de células T CD4 han sido demostradas durante la infección aguda con el virus de la inmunodeficiencia en simios (SIV) en macacus rhesus (17,18). Ambos estudios documentaron que la destrucción ocurrió preferentemente en células T de memoria CD4+, y que puede ser producida por infección directa, así como a través de apoptosis. Esto puede conducir a una temprana y desproporcionada pérdida de células T CD4+ en el compartimiento gastrointestinal, comparado con la sangre periférica (19). Se ha propuesto también, que la trnsclocación bacteriana, debido a cambios en la barrera mucosa del intestino, puede ser la etiología de la activación inmune crónica en la infección por VIH (20,21).  

Viremia.
Estudios en primates sugiere penetración viral del epitelio mucoso, seguido por infección de las células T CD4+ submuosas, células dendríticas, y macrófagos, con posterior diseminación a los ganglios linfáticos (22), y finalmente al plasma. La viremia fue documentada entre 5 y 30 días después de la exposición experimental por VIH intravaginal.
Los niveles de RNA VIH aumentan rápidamente desde la más pequeña y temprana cantidad, hasta un nivel pico que generalmente coincide con la seroconversión (23,24). Sin embargo, un período de bajo nivel de viremia, precediendo a la viremia acelerada, puede ser más común de lo que antes se creía. Un estudio de muestras seriadas de pacientes con infección  aguda VIH confirmada fue llevado a cabo para determinar si había bajos niveles de viremia en muestras que haían sido negativas en estudios previos con PCR cuantitativa (25). En el retesteo con un ensayo más sensible de PCR cualitativa para transcriptasa reversa (con una sensibilidad de hasta 4 copias/Ml, 23 de 69 muestras fueron subsecuentemente positivas. Esas muestras precedieron a la primera muestra con >100 copias/mL en 9 a 25 días. No se sabe si la sangre es infecciosa a este bajo nivel de concentración.
El nivel de DNA VIH en células mononucleares de sangre periférica, provee una estimación del reservorio de VIH celular, que es establecido rápidamente después de la infección. En un estudio de 163 pacientes que no comenzaron terapia antirretroviral inmediata después del diagnóstico de infección aguda por VIH, el nivel inicial de DNA VIH, y el recuento inicial de CD4 mostraron  ser predictores independientes de la progresión de la enfermedad (26).

Respuesta Inmune Celular.
En el momento de la infección inicial por VIH, los pacientes tienen un gran número de células T CD4+ susceptibles, y no existe respuesta inmune específica dirigida a VIH. La replicación viral es por lo tanto rápida; el nivel plasmático de RNA VIH puede ascender a más de 10 a la 7 copias/mL y los niveles de antígeno p24 pueden ascender a 100 pg/mL. 
Concomitantemente con la aparición de inmunidad específica VIH, inicialmente dada por la emergencia de linfocitos T citotóxicos CD8+ específicos del virus, los niveles plasmáticos de RNA caen bruscamente en 2 a 3 log, y los síntomas del síndrome retroviral agudo se resuelven. En ausencia de terapia antirretroviral, el nivel plasmático de VIH RNA se estabiliza en un nivel estable, constante (“set-point”), que es diferente para cada individuo, dentro de los seis meses de la infección aguda (27). Los factores del huésped, los factores del virus, y las intervenciones farmacológicas, determinan este nivel de set point, y son temas de gran número de investigaciones actualmente en curso (2).
Unos pocos individuos VIH positivos son clasificados como no-progresores a largo plazo. Estos individuos tienen, en ausencia de terapia antirretroviral, recuentos de CD4 normales, y baja o indetectable viremia. Un término más nuevo, utilizado para estos pacientes es el de “controladores” (“controller”), término que implica la capacidad de controlar la replicación viral sin terapia antirretroviral (28). No existe definición oficial para los no progresores a largo plazo, pero algunos los definen por los siguientes criterios (29):

  • Infección por VIH de ≥8 años.
  • Recuentos de CD4>500/mm3.
  • Sin terapia antirretroviral.
Estos individuos se distinguen de los pacientes con evolución regular o clásica, y de los progresores rápidos, por la persistencia de las respuestas proliferativas de células T-helper VIH específica. En un modelo experimental, esas respuestas proliferativas permiten la mayor contención de la viremia, sumándose a la respuesta de linfocitos T citotóxicos. Sin embargo, no se sabe si esa respuesta es la responsable del control de VIH.
Las primeras investigaciones son sugestivas de que iniciar una combinación agresiva de terapia antirretroviral durante la infección aguda, protege a las células T helper específicas de VIH activadas de la infección por el VIH, preservando así la respuesta de linfocitos T citotóxicos contra las células infectadas (una situación análoga a la vista en los no progresores a largo plazo) (2).
Estudios de respuestas de células T en la infección aguda por VIH ayudan a delinear cuán temprano debe ser el inicio de la terapia para lograr los mejores resultados. En un estudio con pacientes diagnosticados de infección aguda por VIH, e identificados tempranamente en el curso de la enfermedad, se observó un aumento de 10 a 20 veces la proporción de células CD4 altamente activadas (CD38+) y proliferantes (Ki-67+), que expresaban CCR5 (30). Las células T CD4 que producían interferón gama en respuesta a antígenos VIH fueron fácilmente detectados en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, en pacientes con infección aguda por VIH pero que se presentaron más tarde en el curso de su enfermedad, las células CD4 específicas de antígeno no pudieron ser fácilmente detectadas. Esta observación coincidió con menos frecuentes células T activadas y proliferantes, sugiriendo que la declinación de estas poblaciones se debe a efecto apoptótico y citopático del virus VIH sobre ellas.
Las células T regulatorias pueden jugar un rol en la supresión de las células T CD4 específicas de VIH en la infección temprana (31).  
La preservación de la respuesta inmune para VIH, puede también acortar la duración de los síntomas asociados con la infección aguda, prevenir la diseminación del virus a otros órganos, y establecer un menor “set-point” virológico. Sin embargo, la erradicacióndel virus parece improbable con los agentes actualmente disponibles, basados en estudios que muestran que pueden recuperarse virus VIH con capacidad de replicación, aún en pacientes con cargas virales totalmente suprimidas (32).
Este concepto fue bien ilustrado en un reporte de caso de un niño que fue diagnosticado de infección por VIH en el nacimiento después de que su madre tuviera seroconversión primaria dos semanas antes (33). Al niño se le inició una terapia antirretroviral combinada dentro de la semana del nacimiento.  La terapia antirretroviral le produjo una supresión completa de la viremia VIH, anticuerpos específicos VIH indetectables, y ausencia de detección de DNA proviral en células mononucleares de sangre periférica y tejido amigdalino. A la luz de estos hallazgos, y de su fuerte respuesta proliferativa de células T específicas de VIH, la terapia antiviral fue interrumpida. Dentro de un mes, el recuento de CD4 cayó de 3674 a 2174/mm3, y la viremia VIH subió a 46.000 copias mL.

Susceptibilidad Genética.
Se han descripto cohortes de individuos altamente expuestos (drogadictos EV, o trabajadores sexuales), y que, sin embargo permanecen siendo VIH negativos (34). Se llevó a cabo un estudio caso-control anidado, de 266 pacientes VIH positivos y 532 controles, VIH negativos para examinar si alguno de los nueve genes del huésped, candidatos a jugar un rol en la susceptibilidad para la infección por VIH (35). Las conductas de riesgo reportadas por los propios pacientes fueron analizadas, y los datos fueron colectados en visitas semestrales. Cuatro polimorfismos de nucleótidos únicos (CCR-2, CCR5, MIP1A, e IL2) estuvieron significativamente asociados con significativa susceptibilidad en diferentes modelos genéticos.
El factor genético más extensamente estudiado es el receptor 5 de C-C quimioquina (CCR5), un co-receptor mayor para VIH (10). El CCR5 (delta) 32 es un alelo que contiene una deleción de 32 pares de bases y codifica para un co-receptor no funcional.  La homocigosidad CCR5 (delta) 32 (personas que heredan los alelos de ambos padres), son altamente resistentes  a adquirir la infección VIH. Los pacientes heterocigotas para la deleción de esas 32 pares de bases pueden adquirir la infección VIH, pero tienen una progresión más lenta.

EPIDEMIOLOGÍA.
La infección VIH aguda sintomática ha sido reportada en todas las categorías mayores de riesgo, incluyendo hosexuales masculinos, drogadictos por vía EV, receptores de hemoderivados, y trabajadores de la salud con exposición a accidentes con agujas (36). La transmisión del VIH durante la infección aguda se asocia preferentemente con las relaciones sexuales anales no protegidas, el número de contactos sexuales, y enfermedades de transmisión sexual en varones homosexuales (37).
Es difícil determinar la incidencia de infección aguda sintomática versus la infección aguda subclínica por las siguientes razones:
  • No es posible a menudo establecer precisamente el momento de la seroconversión.
  • Los síntomas clínicos son inespecíficos.
  • No todas las enfermedades febriles identificadas retrospectivamente durante la seroconversión,  son producidas por la infección VIH aguda.
  • Los pacientes con infección aguda a menudo no consultan al médico.
Independientemente de esas salvedades, la mayoría de los pacientes con infección aguda VIH parecen ser sintomáticos. En un estudio caso-control, 39 varones homosexuales que sufrieron seroconversión, se compararon con 26 seronegativos durante un período de seis meses (38). Noventa y dos por ciento de los seroconversores, reportaron enfermedad clínica durante el intervalo de seis meses, comparado con 40% en los controles; la duración promedio de los síntomas fue de 10 días  en los seroconvertidores, y 87% consultaron al médico.
En otro estudio de seroconvertidores, identificados a través de un programa de vigilancia en que el testeo para VIH fue realizado cada seis meses, 20 de 23 (87%) de los individuos fueron interrogados acerca de síntomas de síndrome retroviral agudo durante el intervalo de seis meses previo desde la seroconversión. Diecinueve de esos pacientes se sintió lo suficientemente mal como para consultar a su médico (39).
Existe evidencia de que la presencia de síntomas severos durante la infección aguda, es predictor de progresión clínica más rápida a SIDA (40,41). No se sabe si la iniciación de la terapia antirretroviral durante la infección aguda altera este pronóstico.
Con el uso creciente de terapia antirretroviral combinada desde 1996, un paciente con infección aguda puede adquirir cepas resistentes a drogas, de un individuo que presentó fallos con el tratamiento. La sensación de que la infección por VIH actualmente es una enfermedad crónica tratable, se ha asociado recientemente a conductas sexuales de riesgo, lo cual se refleja por la transmisión de cepas resistentes a drogas (42,43). Varios estudios han documentado estas tasas de aumento de transmisión de virus resistentes a drogas en pacientes con infección VIH aguda.
Como consecuencia de estos preocupantes hallazgos, la mayoría de los centros recomiendan ahora que todos los pacientes con infección aguda VIH documentada, deben someterse a tests de resistencia una vez que se ha establecido el diagnóstico. Mientras que tanto tests de genotipo como de fenotipo están disponibles, la preferencia  es el test de genotipo, ya que este procedimiento está más estandarizado, tiene menor costo, y el tiempo que tarda en obtenerse los resultados es más rápido (dos versus tres a cuatro semanas). La actuales guías aconsejan que la terapia antirretroviral no debe esperar el resultado del test de resistencia.   Las guías de tratamiento están disponibles en:
http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/Default.aspx?MenuItem
Estas guías deben consultarse continuamente debido a que su actualización es constante.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Una variedad de síntomas y signos pueden verse asociados con la infección aguda por VIH. Las series publicadas reportan que los hallazgos más comunes son la fiebre, la linfadenopatía, odinofagia, rash, artromialgias, y cefalea. El porcentaje de los signos y síntomas sería aproximadamente como sigue:

* Fiebre                                                                                                  80%

* Linfadenopatía, faringitis, rash artromialgias, cefalea                 40-80%

* Úlceras orales, úlceras genitales, náuseas, vómitos, diarrea        10-40%

 Ninguno de estos hallazgos es específico, pero varias características, especialmente la duración prolongada de los síntomas y la presencia de úlceras mucocutáneas, son sugestivas del diagnóstico.
En un estudio prospectivo de mujeres trabajadoras sexuales en Mombasa, Kenya, 162 de 1053 mujeres previamente negativas (12 por ciento) seroconvirtieron a VIH-1 en el término de cinco años; las pacientes seroconvertidoras fueron tres veces más probables que las no seroconvertidoras, de tener dos o más de seis síntomas o signos (fiebre, vómitos, diarrea, estar demasiado enferma como para ir a trabajar, adenopatías inguinales, o candidiasis vaginal) (51).

Curso en el Tiempo
El tiempo usual desde la exposición al VIH hasta el desarrollo de símtomas es de dos a cuatro semanas, aunque los períodos de incubación pueden llegar hasta diez meses (52). Es posible que la ruta de adquisición y la cantidad del inóculo viral influencien en la duración del período de incubación.

Síntomas Constitucionales.
Fiebre de 38 a 40 ºC está casi siempre presente en pacientes con infección aguda sintomática por VIH (27,40,49,53,54). En un estudio de 41 pacientes, el promedio máximo de temperatura reportada fue de 38,9 ºC (39). Linfadenopatías no dolorosas que afectan principalmente ganglios axilares, cervicales, y occipitales, desarrollan en la mayoría de los individuos durante la segunda semana de enfermedad, concomitante con la emergencia de respuesta inmune específica a VIH. Los ganglios disminuyen de tamañosiguiendo a la presentación aguda, pero persisten ganglios de tamaño mediano (53). Una leve hepatomegalia también puede verse (55).

Enfermedad Mucocutánea.
Odinofagia es una manifestación frecuente de la infección aguda por VIH. El examen físico revela edema faríngeo e hiperemia, usualmente sin agrandamiento amigadlino o exudado (56,57).
Ulceración mucocutánea dolorosa es una de las manifestaciones más distintivas del síndrome.  Úlceras superficiales, no muy profundas, perfectamente delimitadas pueden encontrarse en la mucosa oral, ano, pene o esófago (58). En una serie de 10 varones homosexuales con infección aguda por VIH y ulceración mucocutánea limitadas a una localización, la lesión ocurrió en el sitio que participó en la actividad sexual en el momento de la probable transmisión. Una teoría es que esas úlceras representan la puerta de entrada del VIH, una especie de “chancro” (53).
En otro estudio de 16 hombres  con infección aguda por VIH y odinofagia, la endoscopía mostró úlceras esofágicas de 0,3 a 1,5 cm de diámetro en todos los pacientes (59). Las muestras obtenidas de esas úlceras en ocho de los pacientes, revelaron partículas virales por microscopía electrónica compatibles morfológicamente con VIH;  en un paciente, desarrolló VIH en un cultivo de la lesión.
Un rash generalizado es un hallazgo común  en pacientes con infección aguda sintomática por VIH. La erupción típicamente ocurre 48 a 72 horas después del inicio de la fiebre, y persiste por cinco a ocho días. Las zonas más comúnmente afectadas por el rash son la parte superior del tórax, la región del “collar”, y la cara, aunque el cuero cabelludo y las extremidades, incluyendo palmas y plantas también pueden comprometerse (Figura). Las lesiones son característicamente pequeñas máculas o máculo-pápulas de 5 a 10 mm, bien circunscriptas, ovales o redondas, de color rosado o rojo fuerte (58).

Figura. Rash máculo papular en la región anterior del tórax, característico de la infección aguda por VIH.
Erupciones vesiculares, pustulares, y urticarianas han sido reportadas (57,60), pero no son tan comunes como el rash máculopapular. El prurito no es común, y cuando está presente es leve.
Los hallazgos histopatológicos son inespecíficos en las lesiones de piel. La epidermis es normal, y la dermis contiene un escaso infiltrado linfocitario, principalmente alrededor de los vasos del plexo superficial (55). 

Síntomas Neurológicos.
La cefalea, a menudo descripta como retroorbitaria, y exacerbada por el movimiento de los ojos es muy común que acompañe a la infección aguda por VIH. Se han descripto complicaciones neurológicas más serias en la infección aguda por VIH pero son infrecuentes (61).
El primer síndrome neurológico severo reconocido fue la meningitis aséptica. En 1985, fueron descriptos dos pacientes con fiebre, erupción máculopapular en tronco, cefalea severa, meningismo y fotofobia (62,63). El análisis del líquido céfalorraquideo reveló linfocitosis (20 a 28 linfocitos/mm3) y un aumento leve de la concentración de proteínas. Uno de los pacientes seroconvirtió a VIH durante la enfermedad, y el otro seroconvirtió 11 días después de la recuperación; el VIH fue cultivado del LCR del primer paciente. Otras causas de meningitis fueron rigurosamente descartadas en los dos pacientes (61).  
En un análisis retrospectivo, 10 de 41 pacientes (24%) con infección aguda sintomática por VIH, tuvieron síntomas y signos sugestivos de meningitis aséptica (39). De los 24 pacientes que estuvieron de acuerdo en ser sometidos a punción lumbar (un promedio de 51 días después de la seroconversión), se encontró pleocitosis en 15, y VIH fue cultivado del LCR en 12.
Raramente, una encefalopatía puede acompañar a la infección aguda por VIH. Un reporte describió dos pacientes con fiebre, cambios pronunciados de la personalidad, confusión, y en un caso, convulsiones tónico-clónicas, asociados a seroconversión por VIH (64). Otro paciente fue descripto con signos tanto de encefalopatía como de mielopatía, incluyendo espasticidad en ambos miembros inferiores, Babinski bilateral, y retención urinaria, que progresó a espasticidad y debilidad en extremidades posteriores (65).   
El sistema nervioso periférico también puede estar afectado en la infección aguda por VIH. Como ejemplo, un reporte describió dos casos de síndrome de Guillain-Barré ocurriendo una y 20 semanas después de la infección sintomática por VIH (66). Parálisis facial periférica y parálisis braquiales han sido descriptas (60,67,68).

Síntomas Gastrointestinales.
Los pacientes con infección primaria por VIH a menudo se quejan de náuseas, diarrea, anorexia, y pérdida de peso, en promedio 5 kg. Las manifestaciones gastrointestinales más serias como pancreatitis o hepatitis son más infrecuentes (69,70). El tracto gastrointestinal es un blanco primario durante la infección aguda.

Otras.
Manifestaciones pulmonares son raras durante la infección aguda por VIH excepto la tos seca que es un síntoma frecuente. Tres casos de neumonitis presentándose como tos, disnea e hipoxia sin evidencia de otras afecciones han sido descriptos (71,72). Dos de esos pacientes tuvieron aumento de la trama intersticial en la Rx de tórax. Un lavado broncoalveolar (BAL) fue llevado a cabo en un paciente, y reveló un predominio de linfocitos T CD8+. La rabdomiólisis y la vasculitis aguda son otras manifestaciones inusuales (73,74).

Infecciones Oportunistas.
Raramente las infecciones oportunistas comúnmente descriptas con el VIH, pueden ocurrir durante la infección aguda, incluyendo neumonía po P. jiroveci, candidiasis oral y otros.

LABORATORIO.
Un número de hallazgos inespecíficos de laboratorio se asocian a la infección primaria por VIH.

Recuento de Glóbulos Blancos.
El recuento de leucocitos y del subgrupo de linfocitos varían durante la enfermedad aguda. Inicialmente hay una caída del recuento total de glóbulos blancos. En un estudio por ejemplo, el recuento de glóbulos blancos cayó a menos de 960 leucocitos/mm3 nueve días después del inicio de los síntomas (75). A partir de allí, el recuento de glóbulos comienza a recuperarse debido a la expansión de los linfocitos. Los linfocitos T CD8+ aumentan a un ritmo más rápido que los CD4+, resultando en una persistente inversión de la relación normal CD4+:CD8+ a menos de 1.0 (75). Pueden verse linfocitos atípicos raramente durante esta fase, pero, aún cuando sean encontrados, son menos pronunciados que en la mononucleosis causada por virus de Epstein-Barr (EBV).

Otros.
La elevación de las enzimas hepáticas, la anemia leve, y la trombocitopenia han sido reportadas asociadas a infección primaria por VIH.   

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
El diagnóstico diferencial de la infección aguda por VIH incluye la mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr (EBV) o citomegalovirus (CMV), toxoplasmosis, rubéola, sífilis, hepatitis viral, infección gonocóccica diseminada, y otras infecciones virales. Un número de hallazgos clínicos ayudan a distinguir estos trastornos de la infección aguda por VIH:

  • La ulceración mucocutánea es inusual en todas las demás entidades, y, si está presente debe despertar la sospecha de VIH.
  • El rash es infrecuente en la mononucleosis por EBV (a menos que se hayan administrado antibióticos), en la mononucleosis por CMV, y en la toxoplasmosis, y tiende a respetar las palmas y las plantas en la rubéola. El rash de la infección primaria por VIH puede recordar a la pitiriasis rosada de Gibert, pero los marcados síntomas constitucionales son inusuales en la pitiriasis (57). 
  • El abrupto inicio de los síntomas, edema faríngeo con escaso exudado amigdalino o hipertrofia, y la diarrea, son todos elementos que sirven para diferenciar la infección aguda por VIH de la mononucleosis infecciosa por EBV. Un análisis de anticuerpos heterófilos positivo ha sido reportado muy raramente durante la infección aguda por VIH (53,55,57); si esto representa un test falso positivo, o una reactivación de EBV durante la infección aguda VIH no está muy claro (76). Independientemente de la causa, la importancia de este hallazgo es que un test de anticuerpos heterófiolos positivo no descarta  infección aguda por VIH. Los linfocitos atípicos pueden estar presentes en la infección aguda por VIH, aunque la incidencia de linfocitosis atípica es significativamente menor que en el síndrome mononucleósico clásico (<50% versus >90%), y el número de células es menor. Un lupus eritematoso sistémico (LES) de comienzo agudo recuerda la infección aguda por VIH. Sin embargo, se puede distinguir fácilmente por la ausencia de FAN.
INFECTIVIDAD.
Los pacientes con infección primaria por VIH están probablemente en riesgo de transmitir el VIH, dado la transitoriamente altas cargas virales vistas en la infección aguda. La garga viral VIH en sangre se correlaciona con el riesgo de transmitir el VIH. En hombres con infección aguda VIH, la carga viral en semen parece seguir un patrón similar al observado en la sangre, con el mayor nivel ocurriendo 20 días después de la infección, o seis días después del inicio de los síntomas, en aquellos pacientes que presentan síndrome retroviral agudo (77).
Un modelo de infección heterosexual sugirió que en ausencia de otras enfermedades transmitidas sexualmente, la expectativa de contagiar para un hombre, a su pareja femenina es de 7 a 24 por ciento durante los primeros dos meses de infección (77). Sin embargo, otro estudio sugirió que no pueden realizarse estimaciones precisas, ya que a veces en los estudios, hay definiciones imprecisas de infección aguda por VIH (78).
Tests de RNA VIH han sido propuestos como métodos para detectar infección aguda VIH en personas con serología negativa; la intervención enfocada en áreas de alta prevalencia  pueden ser costo-efectivas y disminuir el riesgo de transmisión (79).

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