martes, 21 de julio de 2009

Una mujer de 46 años con fallo renal y rigidez en piel y articulaciones.


Presentación del caso:

Dr. Nancy Cibotti-Granof (Medicina): Una mujer de 46 años con insuficiencia renal crónica fue vista por un reumatólogo, debido a rigidez en piel y articulaciones.
La paciente se había sentido bien, excepto por asma leve, hasta 7 años antes, cuando presentó una neumonía por estreptococo grupo A, complicada por shock séptico, con distress respiratorio agudo, y embolias sépticas pulmonares, cerebrales, y renales; el fallo renal requirió diálisis; presentó además cuadriplejía fláccida y coma. En el 25º día de su internación fue transferida a este hospital mientras recibía aistencia respiratoria mecánica.
Como parte de una evaluación durante la internación, una TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso reveló lesiones cavitarias en el lóbulo pulmonar inferior derecho, con opacidades de tipo vidrio esmerilado bilaterales difusas, pequeños derrames pleurales bilaterales, y múltiples ganglios linfáticos mediastinales prominentes. La TAC de cerebro reveló regiones de mineralización cortical en la región frontal posterior izquierda, y lóbulo parietal derecho, con hipodensidad de aspecto de edema y mínimo realce, compatible con cerebritis. La RMN de cerebro con gadolinio reveló regiones de realce de contraste con edema circundante en el lóbulo frontal posterior izquierdo y lóbulo parietal derecho compatible con cerebritis y vasculitis así como un pequeño infarto en la corona radiata derecha. (Figura 1 A)
El seguimiento con TAC con contraste y RMN con gadolinio revelaron regiones con cerebritis y pequeños infartos, sin abscesos drenables. El ecocardiograma transtorácico y transesofágico mostraron un foramen oval permeable, función ventruicular izquierda normal, y sin vegetaciones valvulares. Se colocó un filtro en la vena cava inferior.
Durante su estadía hospitalaria, la presión arterial se normalizó; la paciente recuperó la conciencia y la palabra así como la fuerza, con una leve hemiparesia derecha residual. La función renal mejoró y la diálisis fue discontinuada. La debilidad, trastornos de sensibilidad y el dolor en ambos pies persistieron, iniciándose tratamiento con gabapentin 300 mg 2 veces por día. La paciente fue dada de alta el día 53 de su internación, primeramente a un centro de rehabilitación durante 2 meses y luego a su casa. Una RMN cerebral de control con gadolinio reveló las mismas alteraciones previas consistentes con el diagnóstico de cerebritis.
Durante el curso de los 2 años siguientes, la paciente se fue reintegrando progresivamente a todas sus actividades. La hemiparesia derecha leve persistió, lo mismo que su neuropatía dolorosa, que era manejada con gabapentin, paracetamol y codeína. Persistió también una insuficiencia renal crónica, con niveles de creatinina que oscilaban entre 2,4 y 3,5 mg/dl. EL fallo renal crónico estabo asociado a edema en ambos pies y piernas, que fueron tratados con diuréticos, y la anemia fue tratada con eritropoyetina (epoetin alfa).
Fue internada varias veces en el hospital debido a procesos respiratorios interpretados como exacerbación de su asma. Ocurrieron varios episodio de fibrilación auricular. Una Rx de tórax realizada en una internación por disnea 4,5 años antes de la internación actual, reveló una imagen paratraqueal derecha, y la TAC de tórax mostró agrandamiento de ganglios linfáticos hiliares y mediastinales, opacidades en vidrio esmerilado en ambos pulmones, y cicatrices o atelectasias en ambos lóbulos superiores, la língula y el lóbulo medio derecho.
Cuatro años antes de la actual admisión, no tó sequedad de las manos y pies, así como dolor y rigidez en las manos, codos, y rodillas que empeoraban a la mañana.
Veintidos meses antes de la internación actual, ella refirió empeoramiento de su dificultad respiratoria, que había progresado en los últimos 6 meses hasta hacerse disnea al caminar 15 metros, o aún en reposo. En la evaluación, la saturación de oxígeno era de 82 a 84% después del ejercicio mientras respiraba aire ambiente. La TAC de tórax reveló marcado aumento en el tamaño y número de los ganglios mediastinales y persistencia de las opacidades en vidrio esmerilado. Se comenzó un tratamiento domiciliario con 40 mg de prednisona por día y oxígenoterapia domiciliaria; sus síntomas mejoraron ligeramente, y se programó una broncoscopía y una mediastinoscopía. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.














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El día de realización de la broncoscopía ella refirió aumento de la dificultad respiratoria, con uso más frecuente de oxígeno y nebulizaciones en su domicilio; el procedimiento fue cancelado y se procedió a su internación.
El pulso era de 100 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 24 por minuto; la saturación de oxígeno era de 93% mientras el paciente respiraba oxígeno a 3 litros por minuto por cánula nasal, y había edema en pies y piernas con godet (2+). Se administró furosemida intravenosa. Se repitió la TAC de tórax (Figura 1B y 1C) la que reveló progresión del vidrio esmerilado con aparición de nuevas opacidades en ambos pulmones, y persistencia estable de las adenomegalias mediastinales e hiliares. Los tests de función pulmonar revelaron un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1( de 0,44 litros (15% del valor predecido) y una capacidad vital forzada (FVC) de 0,77 litros (22% del predecido), hallazgos consistetes con trastorno combinado obstructivo/restrictivo.
El examen histopatológico de una muestra de pulmón y de ganglio paratraqueal, en una biopsia realizada posteriormente a la estabilización del cuadro reveló hemosiderosis pulmonar; osificación dendriforme; fibrosis extensa de los ganglios linfáticos con células gigantes dispersas, histiocitos, y granulomas mal definidos; no había evidencias de cáncer. Los hallazgos se interpretaron como sarcoidosis, y así la prednisona se incrementó a 60 mg por día. Sus síntomas mejoraron y fue dada de alta el 10ºdía con oxigenoterapia domiciliaria.
Dieciocho meses antes de su actual internación, su peso había aumentado 7 kg; la disnea y el edema en miembros inferiores había aumentado. Y la paciente fue readmitida al hospital.
La Rx de tórax mostró un pequeño derrame pleural bilateral. Una fibrilación auricular segida de asistolia auricular fueron observadas e interpretadas como enfermedad del nódulo sinusal, por lo que se colocó un marcapaso.
Los análisis de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La paciente fue evaluada para posible transplante de pulmón-riñón.
Una angio-RMN con gadolinio reveló pequeñas arterias sin estenosis significativas. La cateterización cardíaca demostró un gasto cardíaco de 8,4 litros/minuto por termodilución y una presión de corazón derecho severamente elevada con una presión wedge alta de 30 mmHg.
Después de la respuesta diurética, su peso volvió a su peso original; sus síntomas se resolvieron, y la paciente fue dada de alta.
Dos semanas más tarde, el examen anatomopatológico de una biopsia endomiocárdica, mostró fibrosis organizada activa; no había hierro, amiloide ni microorganismos en la muestra con tinciones especiales.
Quince meses antes de la actual evaluación, la urea era de 78 mg/dl y la creatinina de 3,2 mg/dl. Una fístula arteriovenosa fue realizada en el brazo y se comenzó tratamiento con hemodiálisis. Al mes siguiente, la fístula se trombosó, por lo que fue colocado un catéter en la yugular interna derecha. Intentos posteriores de colocar un catéter peritoneal fallaron debido a infecciones.
Durante los siguientes 14 meses, la paciente fue admitida en numerosas ocasiones debido a episodios de disnea, sobrecarga de líquidos, y edema periférico, así como también por infecciones asociadas a la diálisis.
Dos semanas antes de la actual internación, ella vió al neurólogo para una evaluación de su dolor crónico. En el examen, la piel estaba tirante y vidriosa, con ulceraciones focales y abrasiones; había pérdida de sensibilidad en miembros inferiores, con alteraciones de la sensibilidad vibratoria y de la palestesia y batiestesia en los dedos gordos de ambos pies. Se sugirió una consulta con un reumatólogo. Diez días más tarde, la paciente fue readmitida al hospital debido a fiebre por infección en el sitio del catéter de hemodiálisis, por lo que fue removido y recibió tratamiento antibiótico. La infección se resolvió, y el catéter fue reemplazado el tercer día de internación. Ese mismo día fue vista por el servicio de reumatología.
La paciente reportó que la piel de las manos y pies se habían transformado en secos y tirantes aproximadamente 4 años antes, con prurito y lesiones de rascado, que resultaban en excoriaciones.
La piel no cambiaba de color con el frío, aunque empeoraban los síntomas empeoraban con el frío. Había comenzado a presentar dolor y rigidez en sus articulaciones de hombros, codos, rodillas y articulaciones interfalángicas. El dolor y la rigidez eran peores al levantarse, mejoraban durante el día, y no se asociaban a enrojecimiento ni calor. Las artralgias y los cambios en la piel habían empeorado en los últimos 3 años. No tenía pirosis ni dificultad para tragar.
La paciente tenía asma desde su niñez; Cinco años y medio antes se le había realizado el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño, y susecuentemente había recibido tratamiento con CPAP; En los últimos 7 años había presentado un cuadro depresivo como consecuencia de su enfermedad.
Se le había realizado diagnóstico de estenosis del canal espinal lumbar 3 años antes. Ella vivía con su esposo, y sus 2 hijos, quienes estaban sanos. No fumaba, no tomaba alcohol, ni usaba drogas ilícitas. Su padre había tenido un linfoma; su madre había tenido cáncer de colon a los 55 años, y uno de sus abuelos había tenido un stroke.
Ella tenía antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, y alergia a penicilina, oxicodona-actaminofen, y verapamilo. Sus medicaciones incluían warfarina, montelukast sódico, bromuro de ipratropio inhalado, furosemida, gabapentin, sertalina, multivitamínicos y un quelante del fósforo.
Al examen, la paciente estaba obesa y lucía crónicamente enferma. Los signos vitales estaban normales, y la saturación de oxígeno era de 94% mientras respiraba 2 litros de oxígeno por cánula nasal. La entrada de aire estaba disminuida en ambos campos pulmonares, sin sibilancias. Había cicatrices abdominales, edema 3 + en ambas piernas, y estaba trombosada la fístuladel brazo izquierdo. La piel estba hiperpigmentada, tirante, dura, y seca en ambos brazos y piernas hasta los codos y rodillas. Había contracturas en flexión de las manos, peor en la derecha que en la izquierda. La abducción del hombro estaba limitada por dolor, más en el izquierdo que en el derecho; la extensión del codo era normal bilateralmente, y la extensión de las rodillas estaba levemente disminuida. El resto del examen físico era normal. El nivel plasmático de creatinina era de 3,1 mg/dl y de urea de 48 mg/dl Los resultados de otros tests se muestran en la Tabla 1.


Cuál es el diagnóstico?


Diagnóstico diferencial:

Dr. Hasan Bazari: Yo atendía a esta paciente por lo que estoy al conocimiento del diagnóstico. Esta mujer de 46 años cursó una severa enfermedad caracterizada por sepsis, síndrome de distress respiratorio agudo y embolias sépticas a múltiples órganos, incluyendo cerebor y riñón. La injuria renal probablemente estuvo relacionada con sepsis, enfermedad embólica, exposición a medios de contraste, y nefrotoxicidad por antibióticos. La glomerulonefritis por complejo inmune puede ocurrir en el contexto de una infección diseminada, con un ejemplo clásico que es la endocarditis. No obstante, ella se recuperó de la enfermedad y fue capaz de adquirir autonomía nuevamente. A partir de allí comenzó a tener una suave declinación en el transcurso de los años. De esa manera, nos enfrentamos a la pregunta de si esta declinación estaba relacionada o era secuela de la enfermedad previa, o si se trataba de una nueva enfermedad.

Polineuropatía periférica:

La enfermedad inicial de esta paciente fue seguida por neuropatía periférica dolorosa. El diagnóstico diferencial de neuropatías es amplio, y algunas causas están resumidas en la Tabla 2. Diabetes mellitus, toxinas, y deficiencias de vitaminas fueron descartadas. No había evidencias de vasculitis, crioglobulinemias, o síndrome de Sjögren. (1,2,3) Las paraproteinemias, en la que las proteínas monoclonales pueden estar dirigidas contra la glicoproteína asociada a la mielina (4,5) no fue encontrada. No había medicamentos implicados. (6) Finalmente, el fallo renal crónico en si mismo puede estar asociado a neuropatía axonal, (7) parestesias, reducción en los reflejos osteotendinosos profundos, alteración de la sensación de vibración atrofia y debilidad muscular, así como neuropatía autonómica. (8)
La causa de la neuropatía de este paciente no estuvo nunca clara, pero nosotros creimos que era una complicación inusual de su episodio de shock séptico y su enfermedad renal crónica.

Insuficiencia respiratoria:

La necesidad de oxígeno suplementario desarrolló lentamente en esta paciente. Las consideraciones para explicar estos requerimientos incluyeron la progresión de apnea obstructiva del sueño, fallo cardíaco congestivo en el contexto de anemia y enfermedad renal crónica, y un proceso pulmonartal como fibrosis pulmonar idiopática.
En el caso de fibrosis pulmonar idiopática, el curso es más lentamente progresivo. Las causas secundarias, tales como el síndrome de Goodpasture, enfermedad vascular del colágeno tal como esclerodermia y lupus, y asbestosis como consecuencia de la exposición ocupacional deben ser descartadas. Es también posible, que este problema sea debido a progresiva o recurrente sobrecarga de líquidos. La paciente no tiene signos claros de enfermedad sistémica tal como lupus. Ella tuvo anticuerpos antifosfolipídicos, que pueden estar asociados a capilaritis pulmonar aguda. El embolismo pulmonar crónico puede estar relacionado con un estado hipercoagulable, pero ella está adecuadamente anticoagulada.
El valor de la saturación de oxígeno cayó cuando la paciente caminó (desaturación al esfuerzo), lo cual es muy sugestivo de enfermedad intersticial pulmonar. La presencia de linfadenopatías hiliares y medistinales, junto a opacidades en vidrio esmerilado , hacen sospechar un proceso pulmonar primario. Buscando causas tratables, se llegó a una biopsia de pulmón, que mostró hemosiderosis pulmonar y fibrosis de los ganglios linfáticos, con algunas células gigantes y granulomas pobremente formados.

Enfermedades granulomatosas pulmonares:


El diagnóstico de sarcoidosis estaba justificado por los hallazgos? La presencia de granulomas sostiene el diagnóstico, (9) pero una enfermedad granulomatosa puede ser causada por una amplia variedad de enfermedades incluyendo tuberculosis, infecciones por micobacterias no tuberculosas, hongos, otras infecciones granulomatosas incluyendo aquellas causadas por dirofilaria, así como causas no infecciosas como sarcoidosis, beriliosis, talcosis, granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, granulomatosis sarcoide necrotizante, granulomatosis broncocéntrica, neumonía aspirativa, y nódulos reumatoideos. (10) Sin soporte diagnóstico para todas esas entidades se hizo diagnóstico de sarcoidosis, y el paciente recibió 60 mg de prednisona con mejoría parcial de sus síntomas.

Insuficiencia cardíaca congestiva:


La insuficiencia cardíaca congestiva desarrolló en el contexto de fibrilación auricular y de síndrome de nódulo sinusal enfermo. El desarrollo de enfermedad en el sistema de conducción en una persona joven sugiere enfermedad infiltrativa. La sarcoidosis cardíaca puede afectar el sistema de conducción, y conducir a cardiomiopatía restrictiva con disfunción diastólica. Así, la cateterización del corazón derecho confirmó la presencia de hipertensión pulmonar con wedge elevada. Este hallazgo puede haber estado relacionado con sobrecarga de líquidos o anemia, pero sugiere que puede haber algún grado de disfunción diastólica. La detección de granulomas en la biopsia cardíaca tiene una sensibilidad relativamente baja (20 a 30%), por lo que un resultado negativo en la biopsia endomiocárdica no descarta el diagnóstico. (11) Aunque el diagnóstico de sarcoidosis puede explicar el compromiso pulmonar y cardíaco, el compromiso de los nervios periféricos es inusual en la sarcoidosis. (12)

Amiloidosis:


La amiloidosis sistémica (13) puede causar una cardiomiopatía restrictiva, enfermedad del sistema de conducción, y neuropatía periférica. La amiloidosis AL relacionada a cadenas livianas de inmunoglobulinas está típicamente asociada a trastornos clonales de células plasmáticas, con o sin mieloma o linfoma declarados. La amiloidosis AA puede verse en infecciones crónicas tales como osteomielitis, tuberculosis, así como en enfermedades inflamtorias crónicas. La infección inicial de esta paciente fue exitosamente tratada y no hubo evidencias de infección residual silente. La amiloidosis por beta 2 microglobulina puede desarrollar en pacientes con enfermedad renal crónica terminal quienes están sometidos a hemodiálisis. (14) Esta forma de amiloidosis tiene una propensión a la deposición en articulaciones y huesos, conduciendo a la formación de quistes, así como a síndrome del túnel carpiano. El compromiso cardíaco clínicamente significativo es muy inusual. Todos los tipos de amiloidosis fueron descartados por la biopsia de corazón derecho que también descartó diagnósticos como hemocromatosis y enfermedades por depósito de glicógeno.

El síndrome POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes) puede estar asociado con neuropatía, engrosamiento de la piel, y linfadenopatía. (15) Sin embargo, la biopsia de ganglio linfático no mostró evidencias de mieloma osteosclerótico. Un componente monoclonal (M), o endocrinopatía. La enfermedad de Castleman también fue descartada en esa misma biopsia. La biopsia cardíaca mostró fibrosis. Un episodio anterior de miocarditis con fibrosis residual es otra consideración en este contexto, como también lo es la injuria isquémica del miocardio. La pericarditis urémica puede conducir a la pericarditis constrictiva, pero esta condición no fue detectada en la cateterización del corazón derecho y parece altamente improbable.
Para todos los que atendimos a esta paciente, nos fue dificultoso explicar el deterioro progresivo de su condición. La navaja de Occam siempre hizo que intentáramos encontrar un diagnóstico unificante. Aún así, fuimos incapaces de encontrar una causa común, que explique todas las manifestaciones de su enfermedad. El engrosamiento de la piel y las contracturas articulares desarrollaron con el tiempo, lo que hizo que finalmente consultáramos con el departamento de reumatología.

Dr. Jonathan Kay: Yo participé del cuidado de esta paciente y estoy en conocimiento del diagnóstico. Tres años después de su hospitalización inicial, esta paciente comenzó a tener dolor y rigidez en sus hombros, codos y rodillas, así como en las articulaciones interfalángicas de sus dedos de ambas manos. Ella no presentó fenómeno de Raynaud, disfagia o ardor epigástrico o esofágico. Esta constelación de hallazgos nos lleva a realizar diagnósticos diferenciales entre los trastornos fibrosantes.




Trastornos fibrosantes:




La piel tirante, y la rigidez articular son hallazgos típicos de los trastornos fibrosantes sistémicos (Tabla 3).
La insuficiencia renal crónica puede desarrollar en pacientes con esclerodermia como resultado de una crisis renal esclerodérmica, pero es inusual que la esclerodermia desarrolle en pacientes con insuficiencia renal crónica preexistente. La ausencia de fenómeno de Raynaud, disfagia, pirosis, y compromiso facial es inconsistente con el diagnóstico de sclerodermia. Muchos pacientes con esclerodermia se presentan con anticuerpos antinucleares circulantes, algunos de los cuales tienen especificidad para la topoisomerasa I (anti-Scl-70). Esta paciente tenía anticuerpos IgM anticardiolipinas, que pueden haber explicado el resultado positivo de los anticuerpos antinucleares (Tabla 1); después de examinarla, nosotros solicitamos anticuerpos contra la topisomerasa I, que fueron negativos. La ausencia de compromiso facial es también inconsistente con el diagnóstico de escleromixedema, y la progresión continuada de sus cambios dérmicos es inconsistente con el diagnóstico de fascitis eosinofílica.
Los trastornos fibrosantes cutáneos localizados tales como la morfea, escleredema diabeticorum y lipodermatoesclerosis pueden ser descartados debido a la apariencia y distribución de los cambios dérmicos de esas condiciones difieren de las observadas en nuestra paciente.

Amiloidosis Beta2-microglobulina.


Esta paciente se presentó con contracturas en flexión de manos, y limitación al movimientos de hombros, ambos de los cuales son hallazgos comunes en la amiloidosis beta2 microglobulina, que ocurre exclusivamente en pacientes con enfermedad renal crónica terminal. (18) Debido a que las contracturas en flexión de la amiloidosis por beta 2 microglobulina obedece a infiltración por amiloide, causando que los tendones flexores de los dedos se adhieran unos a otros, los pacientes con esta condición se presentan con prominentes masas de tejidos blandos subcutáneas en sus palmas. Las contracturas en flexión de esta paciente eran causadas por estiramiento de la piel suprayacente, y no tenía masas en las palmas.

Fibrosis sistémica nefrogénica:


La presentación clínica de esta paciente es consistente con fibrosis sistémica nefrogénica, previamente conocida como dermopatía fibrosante nefrogénica. Esta condición se manifiesta por un estiramiento y endurecimien to doloroso progresivo de la piel, con compromiso de la fascia subyacente, que usualmente comienza en las manos y pies y se va extendiendo proximalmente; se asocia a induración leñosa, con fuerte hiperpigmentación, y piel de naranja en la piel afectada. (19) Debido a la fibrosis cutánea, se producen contracturas de los codos, dedos de manos, rodillas y articulaciones de tobillos, que limitan la función física. Aunque el compromiso del tronco puede ocurrir ocasionalmente, el compromiso facial no ha sido descripto, aparte de algunas placas amarillas en la esclera. EL fenómeno de Raynaud y los anticuerpos circulantes no son hallazgos característicos de la fibrosis sistémica nefrogénica.
Primero observada en 1997, la fibrosis sistémica nefrogénica ha sido descripta sólo en pacientes con enfermedad renal terminal, típicamente recibiendo diálisis, pero también aquellos que se han sometido exitosamente a transplantes renales o han tenido un episodio de fallo renal agudo. Tanto como el 13% de los pacientes con estdio 5 de enfermedad renal terminal tienen cambios en piel que son ahora reconocidos como fibrosis sistémica nefrogénica, y esos cambios estan asociados con aumento de la mortalidad de tres a cinco veces mayor que entre aquellos pacientes sin esos cambios en piel. (20) La fibrosis extracutánea comprometiendo el corazón, pulmones, diafragma, músculo esquelético, hígado, tracto genitourinario, y sistema nervioso central han sido reportados. (21,22,23,24,25) Así, los cambios pulmonares y cardíacos de esta paciente pueden ser explicados por la fibrosis sistémica nefrogénica.
En 2006, Grobner (26) sugirió una posible asociación entre la exposición a gadodiamida durante la realización de una angio-RMN y la fibrosis sistémica nefrogénica, y la condición ha sido subsecuentemente asociada fuertemente a medios de contraste que contienen gadolinio (por ej gadodiamida y gadopentetato dimeglumina) en pacientes con estadio 4 y 5 de insuficiencia renal crónica. (22,27,28)
El gadolinio es un catión trivalente que se une fuertemente a muchos tejidos cuando se disocia de su agente quelante. Aunque no se sabe si el gadolinio puede inducir fibrosis, la detección de gadolinio en las muestras de las biopsias de piel de varios pacientes con fibrosis sistémica nefrogénica sugiere una relación causal potencial. (28,29) Esta paciente se sometió a múltiples RMN con gadolinio, con una dosis total de 158 ml de gadopentato dimeglumina.
Nosotros recomendamos biopsia de piel para confirmar el diagnóstico.


Diagnóstico del Dr Jonathan Kay:
Fibrosis sistémica nefrogénica.

Discusión patológica:



Dr. Aashiyana F. Koreishi: Un punch de piel de la región lateral del muslo mostró fibrosis de la dermis profunda con septos fibrosos extendiéndose al tejido subcutáneo (Figura 2A). Bandas colágenas estaban rodeadas por hendiduras, y un aumento del número de los núcleos estaba presente. (Figura 2B) Muchas células en huso CD34+ fueron vistas en la inmunohistoquímica (Figura 2B interior).
Estos hallazgos son consistentes con fibrosis sistémica nefrogénica temprana. La presencia de células en huso CD34+ que coexpresan procolágeno-I y CD45RO es altamente característico de fibrosis sistémica nefrogénica. (22,30,31) La deposición dérmica de mucina, fibras elásticas fragmentadas y elongadas, metaplasia ósea, células gigantes osteoclastos-like, y calcifilaxis también fueron observadas. El diagnóstico diferencial incluye esclerodermia y escleromixedema, y las claves diagnósticas pueden no estar presentes en todos los casos en biopsias de piel.
A la luz del diagnóstico de fibrosis sistémica nefrogénica, las muestras de ganglios linfáticos, pulmón, y biopsias cardíacas fueron revisadas (Figura 2C y 2D). Retrospectivamente , los hallazgos fueron consistentes con fibrosis sistémica nefrogénica. Así, en esta paciente hay evidencias de fibrosis sistémica nefrogénica con compromiso cutáneo y sistémico.


Discusión y manejo:


Dr. Kay: En casi todos los casos, la fibrosis sistémica nefrogénica progresa implacablemente. Solo dos casos hay reportados en que hubo mejoramientos espontáneos asociados a resolución de la insuficiencia renal aguda. (32)
Ha sido descripto un mejoramiento leve del engrosamiento de la piel y mejoría de la movilidad articular en 7 pacientes tratados con fotoforesis extracorpórea, (33,34,35), y leve reversión de los cambios de piel fueron observados en otro paciente, quien recibió tratamiento con pentoxifilina. (28) Sin embargo, otros approaches terapéuticos tales como esteroides tópicos y orales, inmunosupresores, gamaglobulina intravenosa, y plasmaféresis han fallado en mejorar los cambios de piel asociados a la fibrosis sistémica nefrogénica.
Cuando vi por primera vez a esta paciente no recomendé ningún tratamiento específico. Un año más tarde, el examen físico reveló progresión de su enfermedad cutánea, incluyendo engrosamiento de la piel, y adhesión de esta a la fascia subyacente, con empeoramiento de las contracturas en flexión de los codos y rodillas, y contracturas en flexión de los dedos de las manos.. Dado que yo ya había observado cambios cutáneos en otros dos pacientes con fibrosis sistémica nefrogénica tratados con mesilato de imatinib, (36) recomendé tratar a nuestra paciente con este agente; sin embargo, ella fue incapaz de obtenerlo.
Debido a que ningún tratamiento ha sido aún probado para revertir la fibrosis sistémica nefrogénica, la estrategia más efectiva, es prevenir su desarrollo.

Dr. Laura L. Avery: El desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica ha sido reportado después del uso de cada uno de las 5 formulaciones disponibles de gadolinio. Como se recomendó recientemente desde la FDA (
www.fda.gov/Cder/drug/infopage/gcca/default.htm), nosotros, en el Departamento Radiología de este hospital, calculamos la filtración glomerular estimada por la creatinina sérica a todos los pacientes que requieren RMN con contraste. Si la tasa de filtración glomerular es menos de 30 ml/minuto/1,73 m2 de superficie corporal, el gadolinio no es usado a menos que tenga una indicación de urgencia, y en ese caso consultamos a un nefrólogo para tener su consentimiento escrito. Los pacientes que reciben diálisis no deben recibir el agente de contraste gadolinio a menos que el radiólogo y el clínico que lo envía estén de acuerdo en que los beneficios del estudio sobrepasa los riesgos del mismo; la hemodiálisis debe ser realizada inmediatamente después de realizado el estudio.


Dr. Cibotti-Granof: Durante los 15 meses siguientes a la evaluación reumatológica, la paciente fue hospitalizada varias veces por sepsis por catéter y peritonitis en relación a diálisis. Su última internación fue por peritonitis complicada con neumonía, sepsis y perforación sigmoidea. Como consecuencia de ello, se presentaron hipotensión, y, después de discutirlo con sus familiares no se realizaron más medidas agresivas y la paciente falleció.


Discusión patológica:


Dr. Koreishi: Una autopsia fue llevada a cabo. Bronconeumonía fue la causa de muerte. Una fibrosis intersticial pulmonar estaba presente, consistente con fibrosis sistémica nefrogénica. Había atrofia renal, glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial, y atrofia tubular. La nefrocalcinosis era muy prominente (Figura 3A). El examen de la piel mostró induración bronceada que afectaba brazos y piernas (Figura 3B). El examen microscópico demostró densa fibrosis afectando la dermis superficial y profunda con extensión al tejido subcutáneo (Figura 3C). La tinción de los tejidos elásticos mostró fibras elásticas fragmentadas y elongadas (Figura 3C, inserta derecha). La tinción inmunohistoquímica mostró otra vez un número aumentado de células en huso CD34+ a lo largo de toda la dermis así como células CD68+ y Factor XIIIa+. Había fibrosis y atrofia de los diafragmas, psoas (Figura 3D), epicardio (Figura 3E), y miocardio (Figura 3F). Había áreas focales de engrosamiento de la duramadre y calcificación (Figura 3G).
Esta paciente, como otras que han sido descriptas, (24,37,38) tienen compromiso sistémico extenso por fibrosis sistémica nefrogénica. Los tejidos en bloque fueron enviados al laboratorio del Dr Whitney A. High en la Universidad de Colorado para detección y cuantificación de gadolinio. (30,31,39,40) Se detectó gadolinio en todas las muestras de tejido que fueron analizadas. (Tabla 4)

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Hay alguna pregunta o comentario?


Dr. Robert B. Colvin (Patología): Aunque el material basofílico visto en los riñones se interpretó como calcio, puede haber estado representado por deposición de gadolinio.




Diagnóstico anatómico:


Fibrosis sistémica nefrogénica comprometiendo piel, corazón, pulmones, diafragmasy psoas, duramadre y posiblemente riñones.
Enfremedad renal crónica terminal con nefrocalcinosis.
Bronconeumonía aguda y organizada
.




Traducción de:
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Case 6-2008 — A 46-Year-Old Woman with Renal Failure and Stiffness of the Joints and Skin
Jonathan Kay, M.D., Hasan Bazari, M.D., Laura L. Avery, M.D., and Aashiyana F. Koreishi, M.D.

Fuente
From the Department of Medicine, Division of Rheumatology, Allergy, and Immunology (J.K.), and the Departments of Nephrology (H.B.), Radiology (L.L.A.), and Pathology (A.F.K.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (J.K., H.B.), Radiology (L.L.A.), and Pathology (A.F.K.), Harvard Medical School.

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sábado, 18 de julio de 2009

Un diagnóstico fracturado.


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Una mujer de 44 años concurrió al departamento de emergencias debido a un dolor en su muslo derecho después de haber sufrido una caída menor. Se diagnosticó fractura de cuello de fémur derecho, por lo que fue admitida al servicio de ortopedia a la espera de cirugía. Seis meses antes de la hospitalización, y antes de caerse comenzó a tener dolor en el miembro inferior derecho, que fue empeorando progresivamente. Había perdido 30 kg de peso en estos últimos meses, y se sentía cansada.


Una fractura de cuello de fémur después de un trauma menor, en una paciente de 44 años no es muy común. El dolor asociado en el miembro, previo a la caída, y la severa pérdida de peso sugieren cáncer, infección crónica, o enfermedad autoinmune. Una fractura puede ser también secundaria a osteosclerosis u osteoporosis causada por inmovilización, baja ingesta de calcio y vitamina D, o malabsorción, trastornos endocrinos tal como síndrome de Cushing o hiperparatiroidismo, enfermedad renal, o efectos adversos de drogas tales como los corticosteroides y los anticonvulsivantes. La posibilidad de trastorno de alimentación debe ser considerada. Yo quisiera saber si la paciente tenía anorexia o dificultad en la ingesta, si tenía alguna manifestación de enfermedad sistémica (tal como fiebre, sudoración, prurito, rash, o síntomas neurológicos), y si tomaba alguna medicación.


La paciente era un ama de casa con 4 hijos sanos. Dijo que tenía alguna dificultad en tragar alimentos sólidos, lo que hacía que comiera menos. No había tenido náuseas, vómitos, diarrea, o constipación, fiebre, sudoración, prurito, o rash en los últimos meses. No fumaba ni reportaba uso de drogas.
En el examen físico, la paciente estaba caquéctica y pálida. Tenía mala higiene dental, y pequeñas adenomegalias cervicales. Tenía dolor a la palpación de los huesos de los miembros y tórax. El resto del examen físico, incluyendo examen mamario, rectal, y neurológico no mostró anormalidades.
La hemoglobina era de 11,2 g/dl, y el volumen corpuscular medio era de 90 um3. El recuento de blancos, plaquetas, enzimas hepáticas y tiempo de protrombina y KPTT estaban dentro de rangos normales. La urea era de 45 mg/dl y la creatinina 0,9 mg/dl. El nivel de potasio era persistentemente bajo (2,3 mmol/L) y no se corregía por suplementación oral de 9 g de cloruro de potasio por día durante 4 días. La operación ortopédica fue pospuesta, y la paciente fue transferida al servicio de clínica médica para evaluación.



Un cáncer metastásico, puede explicar la disfagia, el dolor óseo y la reducida ingesta de sólidos. Una enfermedad colágeno-vascular tal como esclerodermia con dismotilidad esofágica o miositis pueden ser una explicación alternativa. La ausencia de fiebre hace improbable una infección crónica. Un mieloma múltiple puede explicar el dolor óseo, fatiga, anemia, pérdida de peso, e hipokalemia (que puede resultar en una disfunción tubular); debe llevarse a cabo una electroforesis urinaria y proteica. Radiografías óseas de todo el esqueleto pueden ayudar si aparecen imágenes líticas.
La persistente hipokalemia, puede ser causada por pérdida renal, o por el tubo digestivo. La medida de otros electrolitos tales como el cloro y fosfato, y la determinación de pH, pCO2 y concentración de bicarbonato son requeridas.






Tests de laboratorio adicionales revelaron un fosfato sérico de 1,7 mg/l (normal 2,5 a 4,5 mg/l); calcio sérico 8,2 mg/dl (normal 8 a 10 mg/dl); sodio 144 mmol/l; potasio 2,8 mmol/l; cloro 119 mmol/l; magnesio 2,2 mg/dl; ácido úrico 2,6 mg/dl; fosfatasa alcalina 168 U/l (normal 40 a 130 U/l) y albúmina 3,2 g/dl. El pH sanguíneo fue de 7,32 y la pCO2 de 37 mmHg y el bicarbonato de 18,7 mmol/l, con un anión gap normal.
Los resultados del proteinograma electroforético en sangre y orina fueron normales. Las Rx de columna, caderas, y miembros, mostraron osteopenia difusa sin lesiones líticas o fracturas. Una reevaluación de la radiografía de cadera derecha mostró osteopenia con una seudofractura de Looser-Milkman (Figura 1). Una TAC de tórax mostró seudofracturas de varias costillas (Figura 2). Estos hallazgos hicieron que se suspendiera definitivamente la cirugía.





Los hallazgos radiológicos son consistentes con osteomalacia, con bajo nivel de fosfato, niveles de calcio normal, y fosfatasa alcalina elevada. Una densidad ósea baja es también característica de la osteomalacia, aunque este hallazgo es indistinguible de la osteoporosis
Mientras que el gold-standard para el diagnóstico de osteomalacia es la biopsia ósea, los hallazgos combinados de anormalidades en el fosfato y la fosfatasa alclina son suficientes para establecer el diagnóstico en este caso.
La osteomalacia puede ser secundaria al metabolismo anormal de la vitamina D (donde debe esperarse además un hiperparatiroidismo secundario), o puede ser secundaria a deficiencia de fosfato, tal como en el hiperparatiroidismo, síndrome de Fanconi, raquitismo hipofosfatémico, osteomalacia oncogénica, u otras condiciones que causan defectos en la mineralización (por ejemplo pH anormal o bioactividad anormal de la fosfatasa alcalina). En esta paciente, la coexistencia de osteomalacia, hipokalemia persistente, y acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap normal, sugieren un trastorno tubular (tal como la acidosis tubular renal), o un proceso malabsortivo (tal como una enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal), que causan pérdida de potasio y bicarbonato y malabsorción de vitamina D. Debido a que la paciente no refirió diarrea entre sus síntomas, el diagnóstico más probable es un trastorno tubular renal, aunque la posibilidad de malabsorción no ha sido descartada.
Tests adicionales se requieren en este punto, incluyendo medición del pH urinario y niveles urinarios de urea, nitrógeno y creatinina, la osmolalidad de una mustra de orina y una medición de electrolitos en orina de 24 horas (incluyendo fósforo y calcio) La presencia de glucosuria y aminoaciduria sostendrían el diagnóstico de síndrome de Fanconi. La medida del nivel de la hormona paratiroidea puede ser de gran ayuda; la parathormona no aumenta en algunos síndromes renales perdedores de fosfatos, tal como la osteomalacia oncogénica. Una endoscopía digestiva con biopsia duodenal puede descartar malabsorción por enfermedad celíaca.




El pH urinario era de 8; la diuresis diaria era de 2,2 litros (55 ml/kg de peso por día, siendo que lo normal es menos de 50 ml/kg de peso por día); el nitrógeno ureico era de 69,5 mmol/litro; creatinina 2730 umol/litro; sodio 66 mmol/litro; cloro 79 mmol/litro; potasio 32,6 mmol/litro; clacio 7,5 mg/dl y una excreción diaria de calcio de 165 mg (4,1 mg/kg de peso/día, para un normal de menos de 4 mg/kg); fosfato 16,5 mg/dl, y una excreción de fosfato diaria de 380 mg; magnesio o,8 mmol/litro; osmolalidad 279 mOsm/kg de agua; osmolalidad plasmática 295 mOsm/kg de agua; rango de la relación urinaria potasio/creatinina 9,1 a 11,9; anión gap urinario (Na+K-Cl urinarios), 19,6 mmol/litro; y un gap osmolar urinario (osm urinaria=[2Na u + 2K u + urea u + glucosa u], 12,3 mmol/litro. No había glucosuria ni aminoaciduria. La fracción excretada de fosfato era de 23,7% (normal 5 a 20); la reabsorción tubular de fósforo 77%; y la reabsorción tubular de calcio 97,5%. El nivel de parathormona sérica era de 55 a 79 pg/ml (normal 10 a 60) asociada con un nivel de calcio de 8,2 a 8,4 mg/dl. La endoscopía no reveló hallazgos patológicos, y una biopsia del duodeno distal fue normal.


En presencia de depleción plasmática de potasio, la respuesta renal adecuada sería excretar menos de 15 mmol de potasio por día, con una relación potasio/creatinina de 1 a 1,5 en una muestra de orina al azar. La excreción de potasio en esta paciente es de 71,7 mmol, y la alta relación potasio/creatinina en una muestra de orina al azar, indica pérdida renal de potasio. Más aún, la ausencia de diarrea, la biopsia duodenal normal, argumenta contra las pérdidas gastrointestinales de potasio. El alto nivel excretado de fosfato urinario indica que hay también pérdida renal de fósforo. El hiperparatiroidismo es una causa común de pérdida renal de fosfatos, pero es improbable en este caso, dado los niveles sostenidamente normales de calcio plasmáticos. La deficiencia de vitamina D, otra posible causa de pérdida de fosfato, está típicamente asociada a niveles de parathormona por encima de 100 pg/ml, y no explica la pérdida de potasio. Las causas más probables en este caso incluyen defectos primarios tales como el raquitismo hipofosfatémico asociado a X, o defectos secundarios tales como la acidosis tubular renal o la osteomalacia oncogénica. El síndrome de Fanconi primario o adquirido puede ser también causa de pérdida renal de fosfatos, aunque éste estaría asociado a glucosuria, aminoaciduria, e hipouricemia; sin embargo, un defecto aislado de la función tubular proximal que produzca una disminución en la reabsorción de fosfatos es una posibilidad.
La mala concentración urinaria y la leve poliuria son probablemente debidas a hipopotasemia.
Otro trastorno que puede afectar los túbulos colectores, tal como la amiloidosis, o el síndrome de Sjögren, son también posibles.
En ausencia de diarrea, la presencia de una acidosis metabólica con anión gap normal (llamada también acidosis hiperclorémicas) con hipokalemia indica más probablemente acidosis tubular renal. El anión gap urinario positivo y el bajo gap osmolar urinario (menos de 100 mmol/litro) implican excreción de amonio urinario reducido (como ocurre en la acidosis tubular renal tipos 1 y 4); la presencia de hipokalemia y un pH urinario persistentemente encima de 6 indican acidosis tubular renal tipo 1; la presencia de hiperkalemia y un pH urinario debajo de 5,5 durante la acidosis indicarían acidosis tubular renal tipo 4. En este punto del diagnóstico diferencial, yo re-interrogaría a la paciente preguntando acerca de una posible enfermedad familiar renal u ósea, trastornos de la audición, o cualquier otra condición hereditaria que pueda causar acidosis tubular renal, tal como la enfermedad de Fabry.



Un test de hidrocloruro de arginina fue llevado a cabo (para medir el efecto de la acidificación del plasma en la orina). Después de la infusión de una solución de hidrocloruro de arginina en el transcurso de 2 horas, el pH plasmático fue medido siendo 7,34, 7,28, y 7,27 a las cero, 2 y 6 horas respectivamente, aunque la orina permaneció siendo alcalina (pH 8) a lo largo de todo el test.
La paciente dijo no tener trastornos familiares.


Cuál es el diagnóstico?




La incapacidad del riñón de disminuir el pH urinario por debajo de 5,5 después de una carga ácida confirma la impresión diagnóstica de acidosis tubular renal distal. La paciente no había recibido medicaciones que pueden causar este trastorno (tal como anfotericina), y no hay evidencia clínica ni bioquímica de cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa, o hipercalciuria con nefrocalcinosis, que pueden estar asociadas todas ellas con acidosis tubular renal. La acidosis tubular renal adquirida ha sido descripta con enfermedades reumatológicas, incluyendo el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, y el síndrome de Sjögren. La disfagia de la paciente, combinada con la mala higiene dentaria, sugiere carencia de saliva, un marcador de enfermedad de Sjögren.

En un interrogatorio posterior, la paciente dijo haber tenido síntomas de boca seca y una sensación recurrente de tener “arena en los ojos” en el último año. Los tests serológicos para FAN fueron positivos, anti-Ro (SS-A) ++++. Anti-La (SS-B) ++++, C3 fue de 63 mg/dl (50-120). El test de Schirmer que explora la producción de lágrimas, fue positivo, significando ausencia de lágrimas, y la biopsia de una glándula salival mostró infiltración linfocitaria. (Figura 3)


La paciente reúne 5 de los 6 criterios llamados Europeos para el diagnóstico de síndrome de Sjögren: la presencia de autoanticuerpos, síntomas subjetivos oculares y orales, un test de Schirmer positivo, y los hallazgos histopatológicos. A la luz de la asociación entre síndrome de Sjögren y linfoma, los 30 kg de pérdida de peso y las pequeñas adenopatías cervicales, debe descartarse un linfoma.


La TAC toraco-abdominal no reveló adenomegalias ni esplenomegalia.
Se hizo tratamiento con bicarbonato de sodio 2 gr/día, citrato de potasio 2 gr/día, fosfato sódico 1,5 g/día, cloruro de potasio 4 gr/día, carbonato de calcio 1 g, calcitriol (0,25 ug), y lágrimas artificiales. La condición de la paciente respondió con mejoría gradual y progresiva. Un año más tarde. La paciente está bien. Ella es ahora capaz de caminar, ha recuperado peso y ha mejorado su fuerza y dolor en miembros.



Comentario:


Fracturas patológicas, dolor óseo, y reducción de la densidad ósea en una paciente relativamente joven requiere investigación. Es importante diferenciar entre el inicio temprano de osteoporosis y osteomalacia. La distinción entre las dos situaciones puede ser más precisamente realizada por medio de una biopsia ósea con doble marcación con tetraciclinas (1). Sin embargo, este procedimiento es raramente llevado a cabo, debido a que el diagnóstico puede ser obtenido de la historia clínica, el examen fíasico, evaluación radiográfica, y resultados de laboratorio. En osteoporosis, los niveles normales de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, y hormona paratiroidea son la regla; en contraste con ello, en la osteomalacia hay al menos alteraciones en al menos uno de estos parámetros.
Para llevar a cabo una correcta mineralización ósea son necesarios: concentraciones normales de calcio y fosfato en el líquido extracelular, una adecuada bioactividad de fosfatasa alcalina, un pH normal en el sitio de calcificación, y la ausencia de inhibidores de la calcificación (2). Cuando cualquiera de esos factores se altera, puede aparecer osteomalacia.

Las causas más comunes de osteomalacia son las carencias nutricionales, la falta a la exposición a la luz solar (3); los trastornos malabsortivos, tales como la enfermedad celíaca (4) es otra causa de osteomalacia.
La acidosis crónica metabólica induce pérdida de calcio del hueso e hipercalciuria (5). Puede también inducir pérdida de fosfato por orina a través de su efecto directo sobre el cotransportador de sodio-fosfato (6). Sin embargo, no hay acuerdo en cuanto a si la acidosis tubular distal es causa de osteomalacia (7)La excreción aumenta de fosfato en orina y la hipofosfatemia en nuestra paciente pueden sugerir la presencia de un defecto tubular proximal. En ausencia de glucosuria, aminoaciduria e hipouricemia, nosotros no podemos diagnosticar síndrome de Fanconi. La posibilidad de disfunciones tubulares múltiples en esta paciente es también sostenida por la hipostenuria y la leve poliuria, sugiriendo un defecto en la capacidad de concentración de la orina, aunque esto también puede ser consecuencia de su hipokalemia.
En adultos, la acidosis tubular renal distal secundaria puede aparecer como consecuencia de trastornos del calcio (hipercalciuria idiopática con nefrocalcinosis, hiperparatiroidismo primario), uso de drogas o toxinas (anfotericina, trimetoprima, pentamidina, tolueno), o enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, enfermedad hepática crónica) (8).
En esta paciente, la disfagia, el mal estado dentario, y la sequedad ocular, hicieron pensar en síndrome de Sjögren. La manifestación más común del síndrome de Sjögren es el compromiso glandular exócrino: queratoconjuntivitis sicca (ojo seco) y xerostomía (boca seca y agrandamiento de las glándulas salivales). La xerostomía puede manifestarse de muchas formas, incluyendo disfagia, caries dentales, candidiasis oral, dificultad en la palabra, pérdida de peso, o aún esofagitis. La peristalsis esofágica anormal causa severa disfagia en el síndrome de Sjögren (9)
La paciente bajo discusión reunía los criterios Europeos para el diagnóstico del síndrome de Sjögren (10) El cuadro clínico sugiere síndrome de Sjögren primario debido a la falta de elementos de artritis reumatoidea u otro trastorno autoinmune.
La nefritis túbulo-intersticial es la complicación renal más común del síndrome de Sjögren. Usualmente es reconocido en asociación a la acidosis tubular renal, diabetes insípida nefrogénica, y más raramente, anormalidades tubulares proximales y síndrome de Fanconi. Hasta el 25% de los pacientes con síndrome de Sjögren tienen algún defecto en la acidificación distal que puede o no estar asociado a otras disfunciones tubulares (11,12).
No hay consenso en cuanto al tratamiento. Cuando ocurre nefritis intersticial, un curso corto de corticosteroides es usualmente beneficioso; menos se sabe acerca de los beneficios de tal tratamiento en casos de acidosis tubular renal. Hay pocos casos reportados en la literatura en los que la osteomalacia sea la manera de presentación de un síndrome de Sjögren (13,14,15). En dos casos, el tratamiento con alcalinos, vitamina D, y calcio, resultó en mejoramiento del cuadro; en un caso, el tratamiento con esteroides resultó en mejoría similar. A la luz de una anormalidad prominente de acidificación tubular, esta paciente fue tratada con bicarbonato, potasio, y suplementos de fosfato, junto a calcitriol, con buena respuesta clínica.

Traducción de: “A Fractured Diagnosis”
Tali Cukierman, M.D., Moshe E. Gatt, M.D., Nurith Hiller, M.D., and Tova Chajek-Shaul, M.D.
Clinical Problem-Solving
The New England Journal of Medicine
Volume 353:509-514
August 4, 2005 Number 5

Fuente
From the Department of Medicine, Hadassah–Hebrew University Medical Center, Mount Scopus, Jerusalem.
Address reprint requests to Dr. Chajek-Shaul at the Department of Medicine, Hadassah–Hebrew University Medical Center, Mount Scopus, P.O. Box 24035, Jerusalem 91240, Israel, or at chajek{at}hadasssah.org.il .
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Mejor respuesta.

Un hombre de 74 años de edad acude al servicio de urgencias por presentar en forma súbita dolor torácico subesternal asociado a diaforesis aproximadamente 1 hora después de terminar su desayuno. Hace 4 años se le diagnosticó arteritis de la temporal. En ese momento fue tratado exitosamente con prednisona, que se suspendió después de 18 meses. No recibe tratamientos y se mantiene activo, juega golf 2 veces por semana.
Al examen físico el paciente tiene dolor intenso. Su temperatura es de 36,6ºC, la frecuencia cardíaca de 120 por minuto, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la presión arterial de 150/90 mmHg. Las venas yugulares son normales. El examen cardíaco es normal excepto por taquicardia. Los pulsos están intactos. El resto de la exploración es normal.
La Rx de tórax no muestra alteraciones. El ECG muestra taquicardia sinusal y cambios mínimos del ST-T.


El diagnóstico más probable es:

A) Infarto agudo de miocardio.
B) Pericarditis aguda.
C) Esofagitis aguda.
D) Disección aórtica.
E) Ruptura esofágica.

Respuesta correcta: D

Objetivo educacional: Reconocer la disección aórtica como una complicación importante de la arteritis de la temporal tratada.

La disección aórtica puede ser la complicación. El que sea tan común indica que la vasculitis en las arterias de la temporal, no solo afecta a las arterias craneales. Es posible que estos pacientes desarrollen una vasculitis en la aorta, causando debilidad de la misma que después cause disección.
Debido a los síntomas del paciente los otros diagnósticos deben también tomarse en cuenta, pero son menos probables. Se esperaría que el infarto de miocardio causara cambios en el ECG, lo mismo que la pericarditis aguda. Además, la pericarditis raramente es tan aguda. La afección esofágica, ruptura o esofagitis puede simular otros síndromes. Sin embargo, la esofagitis aguda pocas veces produce dolor tan intenso. La ruptura esofágica suele ser secundaria a vómito prolongado u oclusión esofágica por un hueso u otro objeto, y aunque causa dolor agudo, éste generalmente comienza de intensidad baja a moderada y empeora en el transcurso de horas.
Fuente:

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians



jueves, 16 de julio de 2009

Ateneo Hospital Pintos 15/07/2009. Paciente varón de 71 años con disfagia neurogénica orofaríngea.

Motivo de ingreso
Paciente de sexo masculino, 71 años de edad, que ingresa derivado por médico de cabecera por presentar disfagia y broncopatía


Antecedentes de enfermedad actual:
El cuadro comienza, según refiere el paciente, 30 días antes del ingreso con decaimiento, tos, disfonía, pérdida marcada de peso (10 kilos aproximadamente en corto tiempo).
Refiere además disfagia a sólidos y líquidos; relata que cuando ingiere líquidos presenta accesos de tos con expectoración, que contiene las mismas características del líquido ingerido.

Antecedentes personales
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Trabajaba en una cerealera (exposición a partículas finas inhaladas).

Examen físico al ingreso


Paciente lúcido, afebril, visiblemente adelgazado, TA110/70, FC 90 por minuto, FR 24 por minuto. Mal estado dentario. Tórax enfisematoso; BEAB, presencia de roncus dispersos en ambos campos pulmonares, rales subcrepitantes bibasales a predominio derecho. Respiración ruda en ambos tiempos respiratorios, no disnea, no estridor. R1 R2 en cuatro focos, silencios impresionan libres. Abdomen excavado, de consistencia globalmente aumentada, indoloro. Masa abdominal pulsátil sin soplo.No se palpan adenomegalias cervicales anteriores o posteriores, supraclaviculares, axilares, inguinales.
Hipotrofia muscular marcada en forma generalizada. Fuerza globalmente disminuida.
Resto de examen neurológico sin particularidades.

En hemitorax derecho se observa arteria pulmonar congestiva; separación de los arcos costales con intersticiopatía más acentuada en lóbulo superior y vértice derecho.
Se interpreta el cuadro como posible patología obstructiva de vía digestiva superior con compromiso secundario de la vía aérea.
Se inicia tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam EV.






Se realiza ecografía abdominal que informa como datos positivos riñón derecho con pérdida de la diferenciación córtico-medular e imagen quística de 2 cm en valva anterior, polo inferior; aneurisma de aorta abdominal de 8,6 cm por 3,8 cm, trombosado y recanalizado, luz de 2,6 cm.
Se solicita realización de tránsito esofágico.
Tránsito faringoesofágico:

No se observa alteración anatómica en faringolaringe.Existe rápido pasaje de contraste a vía aérea.

Por sospecharse fístula traqueoesofágica se solicita consulta a neumonología, disponiéndose la realización de fibrobroncoscopía que describe:
Epiglotis libre, cuerdas vocales finas y móviles, tráquea sin alteraciones en su luz.
No se observan deformaciones faringeas ni alteraciones mucosas (signos directos e indirectos de fístula traqueoesofágica).
Se realiza además laringoscopía directa que confirma la ausencia de hallazgos patológicos.
A fin de descartar la presencia de comunicación traqueoesofágica se solicita evaluación por gastroenterología, que realiza VEDA que describe:
Esófago sin evidencia de lesiones, permeable, sin obstrucciones orgánicas.
Estómago con evidencia de eritema difuso y erosiones a predominio antral.Presencia de eritema y erosiones en duodeno.
Ante la sospecha de disglucia de probable etiología neurogénica, se realiza interconsulta con neurología que solicita estudio de videodeglución y RNM de cerebro.
Se realiza nuevo laboratorio control que informa descenso de las enzimas hepáticas y glóbulos blancos, ERS de 25 mm y valores disminuidos de proteínas plasmáticas (proteínas totales 7,7 mg%, albúmina 2,8 mg%).




VIDEODEGLUCIÓN


Se realiza este estudio mediante la ingesta de semisólidos con el agregado de sustancia de contraste.
Se observa incoordinación en los tres tiempos deglutorios; degluciones múltiples, el paciente no llega a deglutir la saliva en forma suficiente.Vaciamiento valecular difícil, retiene en forma prolongada el contenido provocando una inadecuada protección laríngea. Dificultad en la apertura del esfínter esofágico superior.



RNM de cerebro con gadolinio
Surcos corticales de la convexidad y cisuras silvinas de morfología conservada y tamaño acentuado. Múltiples áreas en hiperseñal periventricular y corticosubcorticales en corona radiata y centros semiovales compatibles con leucoariosis. Fosa posterior y tronco cerebral sin particularidades.


EVOLUCION
Se coloca, bajo radioscopia, sonda de alimentación K109. Se inicia alimentación enteral (Alterna, Jevity plus).
El paciente cumple tratamiento antibiótico (13 días).
Evoluciona en forma progresiva, con adelgazamiento y astenia generalizada.
Presenta imposibilidad de ingesta oral debido a la presencia de microaspiración y regurgitación de alimentos ingeridos.
Afagia por disglucia (imposibilidad de manejar su propia saliva).
Presenta broncorrea mucopurulenta, con mal manejo se secreción salival y respiratoria.
Se toma nueva muestra de esputo y se inicia tratamiento antibiótico con ceftazidima – amikacina.
A la espera de derivación a centro especializado en patología digestiva alta, permanece en este hospital.



DEGLUCIÓN
La deglución puede ser dividida en tres fases: oral, faríngea y esofágica.

la fase oral, el acto de la masticación termina con la formación del bolo alimenticio que desde la porción central de la lengua es proyectado hacia atrás. Fase voluntaria, controlada por la corteza y el tronco cerebral. Causa de disfagia en el 63% de los casos.

La fase faringea es un acto reflejo durante el cual se producen los siguientes fenómenos:
1) Retracción de la lengua.
2) Cierre del velo del paladar.
3) Contracción de la faringe.
4) Cierre de la laringe a la altura de las cuerdas vocales, epiglotis y senos ariteniepiglóticos.
5) Elevación de la laringe.
6) Relajación del músculo cricofaringeo.



En la fase esofágica el bolo alimenticio progresa distalmente en el esófago, a expensa de una onda de contracción que va empujándolo, y culminando con la relajación del esfinter esofágico inferior

La faringe está inervada por fibras motoras derivadas del V, VII, IX, X, XII
La broncoaspiración acontece cuando el bolo alimentario penetra a la hipofaringe en un momento en que la laringe no se ha desplazado hacia arriba y adelante en su posición protegida, o bien cuando el músculo cricofaringeo no se relaja para permitir el paso hacia el esófago.



Causas de disfagia alta.


DISFAGIA NEUROGÉNICA:
1) ACV.
2) Trauma.
3) Tumores.
4) Otras afecciones neurológicas:
* Enf. De Parkinson.
* Enf de Alzheimer.
* Esclerosis múltiple.
* Parálisis bulbar progresiva.
* Enf. de Huntington.
* Secuelas de enfermedades infecciosas.
* Desordenes de la unión neuromuscular: miastenia gravis.
* Desordenes musculares: miopatías inflamatorias o distróficas.
* Desordenes cutáneos: epidermolisis ampollar distrófica.
* Desórdenes endócrinos: enf de Cushing, hipo o hipertiroidismo.
* Disfagia psicógena.
* Disfagia iatrogénica.


En el caso de disfagia secundaria a ACV, si bien las vías nerviosas corticobulbares son bilaterales, la lesión unilateral puede crear problemas deglutorios. Las lesiones corticales derechas afectan la fase faringea, mientras que las lesiones corticales izquierdas afectan la fase deglutoria.


DESORDENES DEL ESOFAGO SUPERIOR:
* Desordenes de la motilidad (raros).
* Disfunción cricofaringea.
* Esofagitis infecciosas.


DESORDENES ESTRUCTURALES:
* Divertículos.
* Anillos y membranas
* La disfunción cricofaringea es la de mayor significancia clínica, y consiste en la falta de apertura del músculo cricofaringeo (EES) coordinado por la deglución. La causa más frecuente es el ACV. La característica radiológica es la presencia persistente de la columna baritada en la faringe, sin respuesta a las maniobras deglutorias del paciente.



Miotomía del esfínter esofágico superior.
Procedimiento indicado para aliviar la obstrucción faringea.
Algunos autores opinan que en las disfagias por trastornos neurológicos su utilidad es limitada, ya que los resultados inicialmente favorables, decrecen ante la evolución clínica de los pacientes.
Es mayor el valor diagnóstico de la radiología baritada frente la manometría (obstrucción mayor o igual al 50% del lumen)


Métodos complementarios de estudio
Estudios radiológico de la deglución.
Fibroendoscopía.
Manometría.
Electromiografía.


Alimentación asistida a largo plazo.
La disglucia genera dos condiciones que comprometen seriamente el futuro de los pacientes: la broncoaspiración y la desnutrición.


SONDA NASOGASTRICA O NASOENTERAL: en caso de estómago funcionante es preferible la alimentación gástrica, ya que este órgano es un reservorio natural que tolera importantes volúmenes y distintas condiciones en el alimento.
La alimentación por sonda debe realizarse por un corto período de tiempo, ya que puede producir lesiones por decúbito, lesiones por reflujo en esófago distal, microaspiración.
Además tiene como inconvenientes la lenta administración de alimento, la necesidad de recambio reiterado de la misma, los costos de los preparados a administrar y la necesidad de contar con personal entrenado o bomba para hacerlo.
Gastrostomía quirúrgica convencional: se realiza bajo anestesia, requiere días de internación y no se puede iniciar la alimentación inmediatamente. Presenta complicaciones locales sobre todo en pacientes desnutridos.


Gastrostomía percutánea por vía endoscópica: requiere anestesia general o sedación y la posibilidad de introducir el endoscopio hasta el estómago.


Gastrostomía percutánea por vía radiológica: no requiere anestesia. Puede realizarse ambulatoriamente o con mínima estadía intrahospitalaria. No expone al riesgo de lesión inadvertida del colon y puede iniciarse la alimentación dentro de las 24 horas.


Resumen:

Se presentó un paciente de 71 años que consultó por un severo cuadro de adelgazamiento, en relación a disglucia y broncoaspiraciones repetidas. Estas broncoaspiraciones pudieron ser demostradas en un estudio radiológico del tránsito dinámico faringoesofágico, donde se ve pasaje fácil del contraste a la vía respiratoria (en la imagen superior puede verse la traquea contrastada) y del estudio de videodeglución.
Si bien estos trastornos rotulados en forma general como disfagias neurogénicas orofaríngeas la mayoría de las veces están relacionadas con episodios de ACV, cuadros seudobulbares, parálisis bulbar progresiva etc, en este caso no se ha llegado aún al diagnóstico etiológico, por lo que el paciente será derivado a un centro de mayor complejidad donde se puedan realizar otros estudios como manometría del cricofaríngeo, manometría esofágica etc.
Mientras tanto el paciente está siendo alimentado por sonda naso intestinal con buena tolerancia.




Presentó:

Dra Analía Fortunato