domingo, 5 de abril de 2009

Eritema nodoso.

Paciente de 34 años, sexo femenino que se interna en la sala de Clínica Médica del Hospital Angel Pintos de Azul el 02/03/2009.
Motivo de internación:
Aparición de nódulos dolorosos en región anterior de ambas piernas.
Enfermedad actual:Comienza hace 48 horas con malestar general, artromialgias generalizadas, y síndrome febril que la paciente interpreta como “estado gripal” por lo que decide guardar reposo. Veinticuatro horas después aparecen lesiones nodulares dolorosas en ambas piernas, con gran componente inflamatorio, eritema y calor local intensos, por lo que decide consultar a la guardia del Hospital. Se interpreta el cuadro como infeccioso y se la medica con amoxicilina/clavulánico VO. Al día siguiente vuelve a la guardia con persistencia de la sintomatología por lo que se decide su internación.
Antecedentes de enfermedad actual: Hace 20 días uno de sus hijos tuvo faringitis estreptocóccica documentada por hisopado de fauces. A la semana ella presenta un cuadro de odinofagia febril que se interpreta como faringitis estreptocóccica, y se trata con amoxicilina.
Antecedentes patológicos: no refiere
Antecedentes familiares : no relevantes
Examen físico:
Lo positivo del examen físico es la presencia en cara anterior de ambas piernas de nódulos subcutáneos, en número de 3 a 5 en cada pierna, de alrededor de 2 cm de diámetro, exquisitamente dolorosos a la palpación y cubiertos por eritema rojo violáceo.
El resto del examen físico es negativo
Se interpreta el cuadro como eritema nodosoSe le prescriben AINES con lo que se obtiene rápida mejoría por lo que se externa.
Se solicitaron
Hemograma, hepatograma, urea, creatinina. Hisopado de fauces, ASTO, PPD, factor reumatoideo, FAN, VDRL, HIV. Se solicitó asimismo Rx de tórax.
Los resultados de los estudios serán evaluados en el seguimiento por consultorio externo de Clínica Médica




Eritema nodoso

BackgroundEl eritema nodoso (EN) es una erupción aguda, nodular eritematosa, usualmente limitada a la cara anterior de las piernas. El EN crónico o recurrente es raro pero suele ocurrir.
El EN es presumiblemente una reacción de hipersensibilidad y puede ocurrir asociado a diversas enfermedades sistémicas o terapia con drogas, o bien puede ser idiopático. La reacción inflamatoria ocurre en el panículo.

Fisiopatología:El EN es probablemente una reacción de hipersensibilidad a una variedad de antígenos; no se han demostrado inmunocomplejos circulantes en las formas idiopáticas o no complicadas, pero pueden ser demostrados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. (1)

Frecuencia:Existe un pico de incidencia entre los 18 y los 34 años. La edad y la distribución por sexos varían de acuerdo a la etiología y la localización geográfica.
La incidencia de EN es de 1 a 5/100.000 habitantes/año. En Inglaterra la incidencia es de 2,4/10.000/año

Morbi/mortalidad:La mayoría de los cuadros de EN se resuelve sin reacciones adversas.
Sexo:Las mujeres se afectan más a menudo que los hombres, en una de 4:1.

Edad:El EN puede ocurrir en niños y en pacientes de más de 70 años, pero es más común en adultos jóvenes de 18 a 34 años.

Clínica:La fase eruptiva del EN comienza con síndrome gripal, fiebre, y dolorimiento generalizado. Las artralgias pueden preceder a la aparición de la erupción o ser simultáneas con ellas. La mayoría de las lesiones de EN inducidas por infección curan dentro de las 7 semanas, pero la enfermedad activa puede durar hasta 18 semanas. En contraste, 30% de EN idiopáticos pueden durar más de 6 meses. La enfermedad febril con hallazgos dermatológicos se caracteriza por un inicio abrupto de la enfermedad con fiebre inicial, seguido por rash doloroso dentro de 1-2 días.

Examen físico:Las alteraciones en el examen físico se circunscriben al compromiso cutáneo y articular.

Lesiones cutáneas primarias:
Las lesiones comienzan como nódulos rojos dolorosos. Los bordes de las lesiones no son bien definidos, y el tamaño de las lesiones varían entre 2 y 6 cm. Durante la primer semana, las lesiones se ponen tensas, duras, y dolorosas; durante la segunda semana pueden hacerse fluctuantes, como abscesos, pero no supuran, ni se ulceran. Las lesiones individuales duran aproximadamente 2 semanas, pero ocasionalmente continúan apareciendo lesiones nuevas hasta 3 a 6 semanas. El dolor en las piernas y la inflamación de los tobillos pueden persistir varias semanas.

Distribución de las lesiones de piel:
Característicamente, las lesiones aparecen en la cara anterior de las piernas; sin embargo, pueden aparecer en diversos sitios.

Color de las lesiones de piel:
Las lesiones cambian de color en la segunda semana desde un color rojo brillante hasta un color azulado pálido. A medida que se reabsorben las lesiones el color varían a un tono amarillento, asemejándose a la evolución de un hematoma traumático. Desaparecen en 1 a 2 semanas con descamación de la piel que recubre las lesiones.

Nódulos hiliares:
La aparición de adenopatías hiliares puede desarrollar como parte de la reacción de hipersensibilidad en el EN. La adenopatía hiliar bilateral está asociada con sarcoidosis, mientras que cuando son unilaterales pueden ocurrir en infecciones o neoplasias.


Articulaciones:
Las artralgias ocurren en más de 50% de los pacientes y comienzan durante la fase eruptiva o precede a la erupción en 2 a 4 semanas. Eritema, inflamación y dolor ocurren en la articulación, a veces con derrame articular. La rigidez articular matinal es común. Puede afectarse cualquier articulación, pero los tobillos, rodillas y muñecas son los más comúnmente afectados. La sinovitis se resuelve en pocas semanas, pero el dolor articular y la rigidez pueden durar más de 6 meses. No hay cambios articulares destructivos. El líquido articular es acelular, y el factor reumatoideo es negativo

Etiología:
La mayoría de los pacientes con EN tienen evidencias de infección estreptocócica; en tal caso, el único tratamiento es el sintomático para aliviar el dolor. Sin embargo, entre un 15% a un 40% de los casos, el EN representa un signo temprano de una variedad de infecciones, enfermedades del tejido conectivo, y otros trastornos inflamatorios (ver más abajo) (1,3,6). La frecuencia con que diferentes enfermedades han estado asociadas a EN varían de acuerdo a la población estudiada, por lo tanto, una cuidadosa historia clínica constituye el aspecto más importante del manejo de un paciente con EN.

Anatomía patológica:Histológicamente el EN es una paniculitis que compromete los septos de la grasa subcutánea sin vasculitis asociada, aunque a veces hay cambios inflamatorios en los pequeños vasos. La inflamación septal típica, con respeto por los lóbulos se muestran en la figura.

Diagnóstico:




El diagnóstico de este trastorno es más a menudo clínico, y la biopsia solo es requerida en casos atípicos (por ejemplo, pacientes sin lesiones en las piernas, persistencia más de 6 a 8 semanas, o desarrollo de ulceración). En áreas donde la tuberculosis es endémica, la biopsia puede ser requerida, ya que el organismo puede ser identificado en el material de biopsia (13,15). Cuando la biopsia es obtenida, es crucial obtener una muestra incisional profunda; el punch, a menudo produce muestras insuficientes e inadecuadas para el diagnóstico (11,16)
Los siguientes tests diagnósticos son recomendados para ayudar a establecer la causa probable o la presencia de una enfermedad asociada (5,17).
1) Hemograma completo
2) Enzimas hepáticas (aminotransferasa, FAL), bilirrubina, albúmina.
3) Urea y creatinina.
4) Antiestreptolisinas-O, repetida 2 a 4 semanas después para medir si hay cambio de títulos.
5) Rx de tórax, buscando adenopatías hiliares u otra evidencia de sarcoidosis o infección fúngica.
6) PPD.

Diagnóstico diferencial:El EN puede ser confundido con otras formas de paniculitis, especialmente vasculitis nodulares (también llamado eritema indurado), la enfermedad de Weber-Christian, las infecciones subcutáneas debidas a bacterias u hongos, la tromboflebitis superficial, y las vasculitis cutáneas. (12,18,22).

Eritema indurado:También llamado paniculitis nodular, enfermedad de Bazín, y vasculitis nodular, es el primer diagnóstico diferencial que debe hacerse frente a un paciente con nódulos inflamatorios de menos de 8 semanas de duración que comprometen las piernas. Algunas series de casos reportan diferencias clínicas entre vasculitis nodular (eritema indurado). Se describe que el eritema indurado de Bazín afecta más comúnmente la parte posterior de las piernas, y tiene más tendencia a la ulceración y a la recurrencia (9,23,24). Otras series, sin embargo, han mostrado considerable superposición entre ambas entidades (25). La tuberculosis es la causa más frecuente de vasculitis nodular (eritema indurado).

Paniculitis de Weber-Christian:La paniculitis de Weber-Christian (paniculitis recidivante febril no supurada) es una enfermedad inflamatoria infiltrativa de la grasa que habitualmente ocurre en mujeres jóvenes. Se caracteriza por nódulos dolorosos de la piel que a menudo se asocian con síntomas constitucionales u otros síntomas tales como fiebre, artralgias y mialgias(26)
Se describe que la mayoría de los pacientes finalmente han terminado de reclasificarse como otra entidad, como EN, otras formas de paniculitis, y tromboflebitis superficial (27). Así, el epónimo de esta condición puede desaparecer rápidamente como una entidad clinico-patológica definida.

Otras:Las restantes entidades que se plantea diagnóstico diferencial con EN incluyen:
1) Tromboflebitis superficial.
2) Vasculitis cutánea.
3) Infección subcutánea con bacterias típicas tales como staphylococos, y menos comúnmente agentes infecciosos que producen linfangitis nodular (Sporothrix schenckii, Nocardia brasiliensis, Mycobacterium marinum, Leishmania braziliensis, and Francisella tularensis) [20,28].
4) Granuloma anular subcutáneo.

La confusión clínica entre todas estas entidades ocurre solo en una minoría de casos. Así, en áreas donde la tuberculosis no es endémica, la biopsia puede reservarse para los casos atípicos mencionados antes (por ejemplo pacientes sin lesiones en las piernas, persistencia más allá de 6 a 8 semanas, o desarrollo de ulceración). (21)

Causas de EN:
La bibliografía representativa en cuanto a etiología del EN en los últimos 50 años se muestra en las siguientes referencias(1,3,5,6,10,29,30). Otros estudios fueron omitidos por antiguos (8,31) por no claros (32,33), o por protocolos diagnósticos no especificados o por estar demasiado enfocados a descartar una entidad determinada (4,7)
Como se mencionó antes, la infección estreptocócica es la más prevalente en todas las series. En Europa y en Norteamérica, la sarcoidosis constituye una causa frecuente de EN, mientras que la tuberculosis permanece siendo una causa importante en otras regiones del mundo. Por lo tanto, los estudios que pueden ser útiles para excluir estas entidades son los títulos de antiestreptolisinas (ASTO), PPD, y Rx de tórax (17) El embarazo y los anticonceptivos orales explican una minoría de casos, mientras que la enfermedad inflamatoria intestinal, el linfoma de Hodgkin, y la enfermedad de Behcet, aparecen esporádicamente en alguna serie de casos.

Causas dominantes de ENFaringitis estreptocócica:La faringitis estreptocócica probablemente represente la causa más frecuente de EN a lo largo del mundo; sin embargo, como lo sugiere un estudio (5) utilizando criterios diagnósticos estrictos para infección estreptocócica, pueden revelar que otras causas de infecciones de las vías aéreas superiores han estado presentes y no la infección estreptocócica.
En las series de casos, los casos atribuidos a faringitis estreptocócica incluyen una mezcla de casos “definidos” (cultivos positivos o cambios del título de ASTO) y casos “probables”. Los casos definidos dan cuenta de poco más de la mitad de los casos. Muchos de estos pacientes de las series de casos exhiben evidencias serológicas de reciente infección estreptocócica en ausencia de síntomas de faringitis. Así, la evaluación de todo paciente con EN debe incluir un hisopado faríngeo con cultivo y un título de ASTO.

Idiopático
Los casos idiopáticos representan el 16% al 72% de los casos de EN según las series. EN idiopático es un diagnóstico de exclusión; la mayoría de otos diagnósticos asociados con EN deben ser descartados con una detallada historia clínica, examen físico, Rx de tórax, hisopado faríngeo con cultivo, titulación de ASTO, así como biopsia de piel en casos atípicos. Sin embargo, el seguimiento clínico debe continuar en el tiempo, para descartar la aparición tardía de condiciones tales como enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis primaria, linfoma enfermedad de Behcet; El EN puede preceder a estas entidades en meses a años.
La mayoría de otras condiciones asociadas a EN pueden ser considerados en términos de dos patrones diagnósticos:
1) EN asociado con adenopatía hiliar.
2) EN acompañado por sintomatología gastrointestinal.

Eritema nodoso con adenopatía hiliar:Un número de trastornos se pueden presentar con EN y adenopatía hiliar. La sarcoidosis es el trastorno clásico de esta categoría, pero también la tuberculosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis, yersiniosis y las infecciones por chlamidophyla pneumoniae

Sarcoidosis:La prevalencia de sarcoidosis entre pacientes con EN varía geográficamente. Entre pacientes descendientes del norte de Europa, el EN ocurre comúnmente como presentación de la enfermedad y representa en estos casos un buen pronóstico (34,35) En contraste, el EN es un hallazgo menos común de sarcoidosis en pacientes de otros background étnicos y no implica un pronóstico favorable (34,36-41) Las series de Tailandia y Singapur no reportaron sarcoidosis en su casuística, y la serie Israelí incluye solo un caso atribuible a sarcoidosis.
El síndrome de Lofgren es definido como la tríada de adenopatías hiliares, poliartritis aguda y EN. Los pacientes con EN tienden a ser mujeres, y poseen el alelo HLA-DR3 , y tienen compromiso multiarticular. (42) El síndrome de Lofgren es usualmente autolimitado; el EN típicamente desaparece en semanas hasta 2 meses. (43)
La presencia de artritis en un paciente con EN y adenopatías hiliares no asegura el diagnóstico de sarcoidosis. Como se discute más abajo, la histoplasmosis, coccidioidomicosis, yersiniosis, y Chlamydophila (antiguamente llamada Chlamydia) pneumoniae pueden producir esta constelación de hallazgos. El diagnóstico diferencial en tales casos debe ser estrechado en base a tests de laboratorio de acuerdo a la zona geográfica. La presencia de artritis de tobillo bilateral (44,45) o uveítis (46,47) sugiere fuertemente el diagnóstico de sarcoidosis en pacientes con EN y adenopatías hiliares bilaterales.

Tuberculosis:La tuberculosis, antiguamente era la causa más prevalente como causa de EN (8,31,48). Actualmente, la prevalencia de tuberculosis entre pacientes que presentan con EN ha disminuido marcadamente; sin embargo, series de casos más recientes como la de Israel (2), Tailandia (10), Francia (3), Grecia (29), España (5), y Singapur (30), reportaron al menos 1 caso.
Las adenopatías hiliares debida a tuberculosis ocurren en el contexto de la primoinfección tuberculosa (46,47); la primoinfección es la causa de la mayoría de los EN relacionados con tuberculosis (1,6,8,31,49). Los pacientes se pueden presentar con una Rx de tórax normal, y una PPD negativa. Así, los pacientes deben ser seguidos varios meses para pesquisar cambios radiológicos o seroconversión de la PPD.

Coccidioidomicosis:
La coccidioidomicosis ocurre en regiones áridas de los EE UU, así como en Méjico, América Central y Sudamérica. El EN ocurre aproximadamente en 5% de todas las personas infectadas con coccidioidomicosis (50); la prevalencia aumenta a 15%-40% en pacientes con presentaciones agudas y sintomáticas (50,52) La coccidioidomicosis aguda frecuentemente causa artralgias o artritis (52) y puede aún completar la tríada del síndrome de Lofgren con, EN asociado a adenopatía hiliar bilateral y artritis (53). En forma similar a la sarcoidosis, el EN ocurre más comúnmente en pacientes de raza caucásica, y representa un pronóstico más favorable en términos de riesgo de infección crónica diseminada (52,54)

Histoplasmosis:Durante un brote masivo de histoplasmosis en Indiana de 1978 a 1979, 18 de 435 laboratorios presentaron casos de EN (55). En dos brotes de histoplasmosis anteriores, el eritema multiforme ocurrió más frecuentemente que EN, pero las dos manifestaciones muy frecuentemente ocurrieron juntas. (56,57) El EN usualmente ocurrió en la primera o segunda semana de enfermedad, aunque las lesiones precedieron a las manifestaciones pulmonares en 1 a 2 semanas en una minoría significativa de los pacientes .(57) La histoplasmosis aguda puede mimetizar el síndrome de Lofgren cuando se presenta con la tríada de EN, adenopatías hiliares, y artritis. (58)

Linfoma de Hodgkin:Un paciente de las serie de Escocia se presentó con adenopatía mediastinal atípica para sarcoidosis y posteriormente se diagnosticó como enfermedad de Hodgkin. Dos series de casos de habla no inglesa mencionan casos únicos de EN debido a linfoma no Hodgkin. (59,60) Otros reportes de la asociación de linfoma de hodgkin o linfoma no Hodgkin describen una historia de EN recurrente o persistente. Así, mientras el EN idiopático puede recurrir, el EN persistente o recurrente debe sugerir rápidamente linfoma de Hodgkin o no Hodgkin, y posiblemente linfoma de células-T con infiltración directa de la piel. (25,66)

Infección por Chlamydophila:La primera asociación entre EN y chlamidophila fue en una caso de Psitacosis, pero la literatura inglesa reporta solo algunos pocos casos (69,70) Otras infecciones por chlamidophila subsecuentemente emergieron como causa de EN, particularmente Chlamydophila pneumoniae. (71,73) Los 11 pacientes en uno de esos reportes describieron trastornos respiratorios en el momento de diagnóstico de EN. (71) Una serie más reciente, sin embargo, describe 3 de 7 pacientes consecutivos con diagnóstico presuntivo de síndrome de Lofgren (debido a sarcodosis) en quienes se demostró la presencia de C pneumoniae en base a estudios serológicos y respuesta al tratamiento (74) La serie de casos de Francia y otros dos reportes (71,75) describe casos de EN atribuibles a C trachomatis ; el linfogranuloma venéreo también ha sido reportado como causa de EN (76,77).

Yersiniosis:La yersiniosis fue primero descripta como causas de EN en 1970 (78). De hecho, puede ser una causa frecuente de EN en el norte de Europa (4,79) Solo 1 paciente de toda la serie de casos recibió este diagnóstico, y yersinia es probablemente una causa rara de EN en Norte América (80). Es interesante que la yersiniosis puede presentarse como adenopatía hiliar y EN en ausencia de síntomas gastrointestinales. (81)
Blastomicosis:Se ha puesto atención en la blastomicosis como causa de EN después de un brote de blastomicosis en 1950 (82); casos más recientes han sido reportados (83). En todos esos pacientes, el EN desarrolló después de síntomas pulmonares.

Eritema nodoso acompañado por síntomas gastrointestinales:Hay un número de trastornos en los que se combina la presencia de EN con síntomas gastrointestinales como: 1) enfermedad inflamatoria intestinal (EII) donde el EN ocurre en el contexto de actividad inflamatoria intestinal, 2) enfermedad ded Behcet, 3) infección por yersinia enterocolítica (puede mimetizar la EII u ocurrir sin síntomas gastrointestinales) 4) infección por salmonella, campylobacter, shigella, (siempre la diarrea está presente), 5) pancreatitis.


Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (84,85).
Al menos un caso de EII apareció en cuatro de la serie de casos en la tabla 1 (2,3,6,17) y en otra serie de casos (33,86) El EN ocurre más comúnmente con enfermedad de Crohn que con colitis ulcerosa. La presencia de EN puede ser indicativa de enfermadad más compleja; en una serie de casos, las complicaciones penetrantes gastrointestinales fueron más prevalentes en pacientes con EN (87).
Tres de los pacientes se presentaron con historias de EN previo, al menos un año antes de desarrollar síntomas gastrointestinales. Típicamente , sin embargo, el EN desarrolla coincidentemente con los brotes gastrointestinales de actividad inflamatoria (88), en contraste al pioderma gangrenoso, que comúnmente tiene un curso independiente de actividad gastointestinal.
El tratamiento dirigido a la EII usualmente resulta en la eliminación del EN. Los glucocorticoides sistémicos pueden ser necesarios en presencia de lesiones refractarias que, o preceden a los síntomas, o que ocurren durante la fase de remisión de la EII, pero su uso requiere un diagnóstico firmemente establecido de EN debido a EII. El ioduro de potasio ha sido reportado como efectivo para EN refractario debido a EII.

Enfermedad de Behcet:La enfermedad de Behcet puede causar hallazgos mucocutáneos y gastrointestinales como la enfermedad de Crohn (90,92), así como un riesgo aumentado de eventos trombóticos (93) Cuatro de las series de casos reportaron más de un paciente con enfermedad de Behcet como causa de EN (10,17,29,30) Los tres pacientes de la serie de Tailandia no tuvieron historia previa de síntomas gastrointestinales pero desarrollaron úlceras orogenitales simultáneamente con el EN.
Un estudio mostró que 5 de 18 pacientes con enfermedad de Behcet se presentaron con EN meses a años antes de que se presenten las úlceras oculares-orales y genitales (96)
La enfermedad de Behcet puede ser desencadenada por la exposición a agentes infecciosos tales como la infección estreptocócica (97). Así, es posible que los pacientes adquieran el EN debido a infección estreptocócica reciente y que después subsecuentemente desarrollen enfermedad de Behcet, tengan la misma base etiológica.

Gastroenteritis bacteriana:Numerosos reportes documentan EN asociado a gastroenteritis, incluyendo especies de Salmonella (98-103) así como vacunación para tifoidea)(104), Campylobacter (99,105,106), y Shigella (107,108). La yersiniosis da cuenta de una sustancial proporción de casos en varias series norte Europeas (79,86,109). Los pacientes de con EN debido a yersinia pueden presentarse con o sin diarrea (78,81), pero en todos los casos, establecer el diagnóstico requiere test serológicos para anticuerpos contra yersinia (78,79,81), ya que los cultivos son negativos aún en pacientes sintomáticos. El EN debido a infección por yersinia no parece requerir terapia antibiótica (3,78,81) aún cuando se acompañe de sintomatología gastrointestinal. Los propósitos de establecer este diagnóstico (o de cualquier otra infección gastrointestinal bacteriana) descansa fundamentalmente en la preocupación de descartar una enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Pancreatitis:La pancreatitis es una causa poco frecuente de paniculitis (9,19) y solo raramente produce un cuadro clínico que recuerda al EN. Un paciente de una serie de casos en la tabla 1 aparentemente tuvo pancreatitis, aunque no se proveyeron detalles. La mayoría de los casos reportados en la literatura describen pacientes con lesiones EN-like al momento de la presentación con pancreatitis obvia,(110,111), o días a semanas en el curso de una pancreatitis. Un reporte, sin embargo, describe un paciente que desarrolló lesiones EN like dos semanas antes a la presentación con pancreatitis. (112)

Enfermedad de Whipple:
La enfermedad de Whipple fue omitida de la tabla 3, debido a su rareza, pero un reporte describe un paciente con enfermedad de Whipple probada con biopsia que se presentó con nódulos subcutáneos que recordaban al EN en el contexto de trastornos gastrointestinales crónicos (113).

Otras condiciones asociadas con EN:Una variedad de otras condiciones pueden estar asociadas con EN:

Embarazo y anticonceptivos orales:
El embarazo y los anticonceptivos orales están a menudo citados como causa de EN; tres de las series reportaron al menos un caso. La concentración de casos de EN entre mujeres de edad reproductiva aumenta la posibilidad de asociaciones coincidentes o casuales. Sin embargo, la asociación temporal en varios reportes, incluyen recurrencia de EN con cada embarazo o con la vuelta al consumo de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal (114-119). Todo esto argumenta a favor de su asociación causal.

Medicamentos:Los medicamentos son a menudo citados como causa de EN (2,10,17). Descartar la pura coincidencia es a menudo dificultoso, ya que los pacientes reciben frecuentemente antibióticos, antipiréticos en el contexto de fiebre y síndrome gripal que acompaña al EN. Las sulfas, en particular aparecen comúnmente en la lista de las causas de EN, pero el único reporte detallado de esta asociación se refiere a pacientes que reciben sulfas por lepra y que presentaron un cuadro EN-like asociado a lepra. (120) Medicaciones prescriptas comúnmente, asociadas con EN (aunque solo raramente) son omeprazol (121,122) vacuna de hepatitis B (123-127), e isotretinoina (128-130). Un paciente desarrolló EN siguiendo a la exposición a dos diferentes antagonistas del receptor de leukotrieno, zafirlukast y montelukast (131).

Lepra:
La lepra es una importante causa de EN en ciertas partes del mundo. Una serie de 60 pacientes con EN reportaron en un 8% ser secundarios a lepra, pero no indican si algún paciente se presentó con EN después de l diagnóstico de lepra (32).
Un trastorno distinto del EN, el eritema nodoso leproso, puede ocurrir en pacientes con lepra y puede representar una reacción de hipersensibilidad o por inmunocomplejos. A diferencia del típico EN , el eritema nodoso leproso frecuentemente forma pústulas y se ulcera (ver figura 3) Una gran revisión de pacientes con lepra documentaron que 6% de pacientes tuvieron eritema nodoso leproso al momento del diagnóstico, además de la aparición tardíamente durante el curso de la enfermedad, aunque en estos casos relacionado probablemente con el uso de antibióticos (132).
Eritema nodoso leproso






Lupus eritematoso sistémico:
El LES aparece en muchas listas de diagnóstico diferencial de pacientes con EN, pero reportes de esta asociación son muy raros. Una serie de casos menciona dos pacientes con EN recurrentes y elevado título de autoanticuerpos quienes recibieron diagnóstico de “LES variante”, aunque no se proveen más detalles. (6) Tres grandes estudios de cohortes describen hallazgos clínicos y serológicos de LES no reportaron ocurrencia de EN (133-135). Un reporte describió dos pacientes que reunían criterios de LES después de presentarse con paniculitis; las lesiones de piel recordaban al EN en estos pacientes (136).
Otras vasculitis o enfermedades de tejido conectivo:
Ninguna de las series de casos reportadas para EN encontraron vasculitis o enfermedades del tejido conectivo además de la enfermedad de Behcet. Una serie de anatomía patológica con nódulos inflamatorios en piernas reportó 2/134 pacientes con periarteritis nodosa y 1/134 pacientes con síndrome de Churg Strauss (25). Otras enfermedades del tejido conectivo que pueden raramente causar EN incluyen la enfermedad de Takayasu (127,137), la policondritis recidivante (138,139), y la granulomatosis de Wegener (140)

Infección dermatofítica:La infección micótica superficial fue listada como causa de EN (ver tabla 1) (1), así como en otra serie de pacientes con EN (33). Otro reporte describe cinco casos en los que el EN aparecía en el contexto de infección por Trichophyton documentada, y, en varios casos el nuevo desafío a antígenos de Trichophyton reprodujo una lesión de EN (141)

Infección dentaria:La infección dentaria ha sido raramente reportada en la literatura como causa de EN. La serie de casos de Egipto cita un caso de EN atribuible a infección dentaria, aunque no provee detalles del caso (32) Un reporte de Alemania describe cuatro pacientes con EN, débilmente convincentes, atribuibles a periodontitis y reciente extracción dentaria o infección dentaria franca (142)

Infección por HIV:Ninguna serie de casos ha examinado específicamente EN en pacientes con infección por HIV, pero dos reportes describen pacientes HIV positivos con EN en el contexto de tuberculosis (143,144), y un artículo en Alemán describe EN en un paciente HIV positivo en ausencia de otra causa aparente 8145).
Sífilis:La sífilis se encuentra en las antiguas listas de diagnóstico diferencial para EN (146). Sin embargo, la asociación todavía existe como una variante de la sífilis secundaria. (147,148)
Enfermedad por arañazo de gato:Entre los pacientes con enfermedad por arañazo de gato, debida a infección con Bartonella henselae, EN es un evento muy infrecuente. En un estudio de 841 pacientes en Israel con antecedentes de enfermedad por arañazo de gato y evidencia serológica de infección con B henselae, la incidencia total fue de 2,7%. Sin embargo, en los pacientes que tenían compromiso articular, la incidencia fue de 20%.

Otras causas:Una no explicada asociación entre síndrome de Sweet ha sido reportada en varios informes (150-152), y apareció en dos pacientes de la reciente serie Española (17). La serie Española también reportó un caso debido a Brucella abortus, previamente reportada como causa de EN en solo un caso. Las series de Nueva York y Singapur reportaron un caso de gonorrea cada una de ellas. Otros reportes de casos refieren varias enfermedades infecciosas así como mastitis granulomatosa (153-155).

Tratamiento:El EN es usualmente autolimitado y se resuelve sin tratamiento, por lo tanto el tratamiento es sintomático.
El alivio del dolor asociado al EN que casi siempre se acompaña de artralgias puede incluir AINES(156), e ioduro de potasio (360 a 900 mg/día en tres dosis divididas) (89,157,-159) El ioduro de potasio como tratamiento del EN fue “redescubierto” después de reportes de éxitos terapéuticos con otras formas de paniculitis (160,161), que habían sido reportadas por los dermatólogos por años. El mecanismo de efecto del ioduro de potasio en EN no se conoce.
La evidencia de la eficacia de los tratamientos farmacológicos para EN en lugar de la simple observación se basa exclusivamente en pequeños estudios observacionales haciendo difícil recomendar terapéuticas. La elección del agente, dosis, y duración permanecen actualmente siendo basadas en el criterio médico.
Glucocorticoides:
Son usualmente innecesarios para el EN idiopático. La decisión de administrar corticoides se basa en el juicio clínico. En la decisión de usarlos influye el deseo de aliviar rápidamente las molestias del paciente, contra la posibilidad de enmascarar una condición neoplásica inflamatoria, o infecciosa (con la tuberculosis en el peor de los escenarios)

AutoresJeanette L Hebel, MD, Department of Dermatology, Lancaster General Hospital
Jeanette L Hebel, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology and American College of Mohs Surgery
Disclosure: Nothing to disclose
Coautores
Thomas Habif, MD, Adjunct Professor, Department of Internal Medicine, Section of Dermatology, Dartmouth Medical School
Thomas Habif, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology and New Hampshire Medical Society
Disclosure: Nothing to disclose
Medical Editor
Timothy McCalmont, MD, Director, UCSF Dermatopathology Service, Professor of Clinical Pathology and Dermatology, Departments of Pathology and Dermatology, University of California at San Francisco
Timothy McCalmont, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, American Medical Association, American Society of Dermatopathology, California Medical Association, College of American Pathologists, and United States and Canadian Academy of Pathology
Disclosure: Apsara Consulting fee for Independent contractor
Pharmacy Editor
David F Butler, MD, Professor of Dermatology, Texas A&M University College of Medicine; Chair, Department of Dermatology, Director, Dermatology Residency Training Program, Scott and White Clinic
David F Butler, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, American Academy of Dermatology, American Medical Association, American Society for Dermatologic Surgery, American Society for MOHS Surgery, Association of Military Dermatologists, and Phi Beta Kappa
Disclosure: 3M Pharmaceutical Grant/research funds for Other; Graceway Pharmaceuticals Grant/research funds for Other
Managing Editor
Edward F Chan, MD, Clinical Assistant Professor, Department of Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine
Edward F Chan, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology, American Society of Dermatopathology, and Society for Investigative Dermatology
Disclosure: Nothing to disclose
CME Editor
Joel M Gelfand, MD, MSCE, Medical Director, Clinical Studies Unit, Assistant Professor, Department of Dermatology, Associate Scholar, Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania
Joel M Gelfand, MD, MSCE is a member of the following medical societies: Society for Investigative Dermatology
Disclosure: AMGEN Consulting fee for Consulting; AMGEN Grant/research funds; Genentech Consulting fee for Consulting; Centocor Consulting fee for Consulting; Centocor Grant/research funds; Covance Consulting fee for Consulting; Shire Consulting fee for Consulting
Chief Editor
Dirk M Elston, MD, Director, Department of Dermatology, Geisinger Medical Center
Dirk M Elston, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology
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UpToDte 17.1

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155) Gonzalez-Gay, MA, Garcia-Porrua, C, Ibanez, D, Garcia-Pais, MJ. Osteoarticular complications of brucellosis in an Atlantic area of Spain. J Rheumatol 1999; 26:141.
156) Ubogy, Z, Persellin, RH. Suppression of erythema nodosum by indomethacin. Acta Derm Venereol 1982; 62:265.
157) Schulz, EJ, Whiting, DA. Treatment of erythema nodosum and nodular vasculitis with potassium iodide. Br J Dermatol 1976; 94:75.
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160) Aguade, JP, Pinol, J, Vilanova, X. [Subacute migrating nodular hypodermitis.]. Ann Dermatol Syphiligr (Paris) 1956; 83:369.
161) Perry, HO, Winkelmann, RK. Subacute nodular migratory panniculitis. Arch Dermatol 1964; 89:170.

Cuál es el diagnóstico? Adenoma paratiroideo.

Un hombre de 55 años se presentó al departamento de emergencias con dolor recurrente en flanco derecho. El dolor es descripto como agudo, severo e irradiado a región de la ingle. Aumenta con la micción. Además refiere que el día anterior emitió orina de tinte sanguinolento. Negó haber tenido fiebre, vómitos y disuria; sin embargo reportó haber experimentado 2 episodios similares en el último año, que se alivió con analgésicos orales. Negó haber tenido dolores óseos, debilidad muscular, cambios de hábitos intestinales, ni convulsiones. No hay historia de episodios similares entre los miembros de la familia. EL paciente es un no fumador y niega uso de alcohol. No tiene antecedentes psiquiátricos y no toma medicamentos regularmente.
En el examen físico, su temperatura oral es 37ºC, el pulso es regular a una frecuencia de 90 por minuto, y su TA es de 136/80 mmHg, y su frecuencia respiratoria de 16/minuto. El examen de cabeza y cuello es normal. Los pulmones están claros a la auscultación, y los sonidos cardíacos son normales. El abdomen está blando, no se palpan masas. Hay leve dolor en el ángulo costovertebral del lado derecho. El examen neurológico es normal.
Los estudios de laboratorio iniciales muestran hematuria, con 75-100 células rojas por campo de alto poder, una creatinina de 0,8 mg/dl. Una ecografía reveló un cálculo de 13 mm de tamaño en la pelvis renal derecha. Después de administrar ketorolac intravenoso, el dolor desapareció y fue enviado a su casa.
Debido a nefrolitiasis recurrente, se le indicó un seguimiento por urología. El laboratorio solicitado reveló una concentración de calcio iónico sérico de 6,1 mg/dl (normal 4,5-5,6 mg/dl), y el calcio urinario en 24 horas fue de 390 mg/24 hs (normal <390>




Se llevó a cabo un centelleograma de paratiroides. (Figuras 1 y 2)


Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Adenoma de paratiroides.
B) Glándula paratiroides ectópica.
C) Carcinoma paratiroideo.
D) Granuloma sarcoide

Discusión:

El centelleograma con tecnecio 99m-sestamibi mostró captación normal en la glándula tiroides 20 minutos después de administrado el radioisótopo. Dos horas después de la administración, una vez que el radioisótopo fue “lavado” de la glándula tiroides, se notó captación en el área paratiroidea inferior izquierda, consistente con adenoma paratiroideo (Figuras 1 y 2) La concentración de parathormona sérica estaba marcadamente elevada 450 pg/ml (normal de 10-60 pg/ml) confirmando el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario.
Alrededor de 83% de las personas tienen 4 glándulas paratiroides: 2 superiores y 2 inferiores. Aproximadamente 13% tienen más de 4, mientras que 3% tienen solo 3 glándulas. La posición de las glándulas superiores es bastante constante; los sitios ectópicos son vistos usualmente con las glándulas inferiores, pero no con las superiores
Las glándulas paratiroides secretan hormona paratiroidea (PTH), que regula los niveles séricos de calcio y fósforo. La regulación de la secreción de PTH ocurre a través de un feedback negativo; los receptores sensores de calcio en las membranas de las células de la glándula paratiroides disminuyen la producción de PTH a medida que el nivel sérico de calcio aumenta. La hipocalcemia puede disparar rápidamente la secreción de PTH preformada. El calcio extracelular interactúa con sensores de calcio para controlar la secreción de PTH. El receptor está presente en las glándulas paratiroides, las células secretoras de calcitonina (células C) de la tiroides, el cerebro y los riñones. (2,3)
El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por un exceso de secreción de PTH. El hiperparatiroidismo primario afecta aproximadamente 1 persona cada 500-1000 de población. Es 2-4 veces más común en mujeres que en hombres. Se afectan preferentemente adultos de edad media, y raramente se ve en niños. El hiperparatiroidismo primario es causado por un adenoma solitario (80% de los casos) y menos comúnmente por hiperplasia de células principales (15%), neoplasia endocrina múltiple (<5%) color="#ff0000" size="4">6-10% de los pacientes pueden localizarse en tiroides, timo, pericardio, y detrás del esófago. Los adenomas habitualmente pesan 0,5 a 5 grs, aunque pueden pesar hasta 10-20 grs (de promedio, una glándula normal pesa 25 mg) (1)
Aproximadamente la mitad de los pacientes con hiperparatiroidismo están asintomáticos. La manifestación de hiperparatiroidismo primario afectan al sistema esquelético. La osteítis fibrosa quística es una constelación de hallazgos patognomónicos de hiperparatiroidismo. En la osteítis fibrosa quística el número de trabéculas óseas está reducida, y el número de osteoclastos multinucleados está aumentado. La superficie del hueso puede tener aspecto lacunar (lagunas de Howship). La médula ósea normal y los elementos celulares del hueso son reemplazados por tejido fibroso, que debilita los huesos y a menudo resulta en fracturas patológicas. Otros cambios incluyen reabsorción subperióstica de las falanges y pérdida de la lámina dura de los dientes. Pequeñas lesiones como perforaciones son vistas en los huesos del cráneo (imagen en sal y pimienta) (“salt and pepper” appearence). (2,3)
Aunque el hiperparatiroidismo primario afecta principalmente el sistema esquelético, otros órganos pueden afectarse también. Históricamente el compromiso renal ha sido reportado en 60-70% de los casos. Con el mejoramiento de la detección temprana de los casos de hiperparatiroidismo primario, sin embargo, actualmente se reporta en menos de 20% de los casos. El compromiso renal resulta de la deposición de calcio en el parénquima renal o de nefrolitiasis recurrente. Los cálculos renales están usualmente compuestos por fosfato y oxalato de calcio. La nefrolitiasis recurrente puede resultar en cicatrices renales, obstrucción del tracto urinario, infección, y pérdida de la función renal. (2,3)
Las manifestaciones musculares incluyen debilidad muscular proximal, fatigabilidad y atrofia. Los hallazgos neuropsiquiátricos típicamente ocurren solo en enfermedad avanzada e incluyen confusión, psicosis, agitación o coma. La queratopatía en banda es fácilmente detectable en pacientes que se someten a examen oftalmológico, pero esos cambios son inespecíficos. Las manifestaciones gastrointestinales son típicamente sutiles e inespecíficas; sin embargo pueden ocasionar úlcera péptica, pancreatitis o íleo paralítico. La condrocalcinosis, y la seudogota son frecuentemente vistas. (2,3)
El diagnóstico de hiperparatiroidismo se hace típicamente por la detección de una elevado nivel de PTH inmunoreactiva. Debe sospecharse hiperparatiroidismo en pacientes con hipercalcemia, hipofosfatemia, y aumento de los niveles de fosfatasa alcalina (FAL), o en aquellos pacientes con los cambios radiológicos descriptos más arriba. La ultrasonografía dirigida, la TAC, y la RMN tienen un rol definido pero limitado en el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. El centelleograma paratiroideo con tecnecio-99 sestamibi es actualmente considerada la mejor modalidad de localización preoperatorio del adenoma paratiroideo. La utilidad del centelleograma puede estar limitada por la presencia de nódulos tiroideos u otros tejidos metabólicamente activos, tales como ganglios linfáticos, hiperplasia difusa, o cáncer tiroideo metastático. El centelleograma a menudo se correlaciona con la TAC para tener mayor certeza de localización anatómica preperatoria.
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario debe ser establecido en base a los hallazgos bioquímicos antes que en los estudios de imágenes. (2) El uso de estudios de imágenes para localización preoperatorio es controversial en pacientes con hiperparatiroidismo quienes no han sido sometidos a cirugía previa de cuello. Shaha y col indicaron que los estudios de imágenes preoperatorios se requieren solo en los siguientes pacientes (4):
1) Pacientes con anormalidades palpables de tiroides.
2) Pacientes con crisis hipercalcémicas en quienes se requiere un urgente diagnóstico.
3) Pacientes con cáncer asociado.
4) Pacientes asintomáticos con hipercalcemia leve.
5) Pacientes obesos con cuello corto.
6) Pacientes de alto riesgo operatorio en los que el tiempo de cirugía es crucial.
7) Pacientes de alto riesgo quienes se deben operar con anestesia local.
8) Pacientes con problemas espinales y con dificultades en la extensión del cuello.

Si la enfermedad debe ser o no tratada con cirugía es la pregunta crítica en el manejo del hiperparatiroidismo. Las guías usadas en 2002 para tratamiento quirúrgico de pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático incluyen un nivel de calcio sérico mayor de 1,0 mg/dl por encima del límite superior normal, una calciuria de 24 hs mayor de 400 mg, un clearence de creatinina reducido en 30% o más, una densidad mineral ósea con un T-score de -2,5 en cualquier sitio, o pacientes de menos de 50 años. (9)
El SPECT con tecnecio-99 se usa preoperatoriamente para predecir la localización de las glándulas anormales. Las muestras intraoperatorias del nivel de PTH antes y después de un intervalo de 5 minutos después de la remoción del supuesto adenoma es usado para confirmar. Generalmente se ve una rápida caída (>50%). El control de los niveles del calcio realizados en forma frecuente es prudente debido a que la hipocalcemia postoperatoria transitoria es común. Los pacientes con hiperparatiroidismo que no se someten a cirugía deben ser sometidos a dosajes de calcio sérico dos veces por año así como niveles de creatinina sérica y densidad mineral ósea chequeados bianualmente. (5,6,7)
El paciente de este caso presentó un adenoma en la glándula inferior izquierda que fue quirúrgicamente resecado. Sus niveles de calcio y fósforo postoperatorios se normalizaron. En el seguimiento el reportó estar asintomático y sin episodios recurrentes de nefrolitiasis

Referencias bibliográficas
1) Diseases of the Parathyroid Gland and Other Hyper- and Hypocalcemic Disorders. In: Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY:McGraw-Hill;2005.
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http://emedicine.medscape.com/article/384024-overview.
3) Salen PN. Hyperparathyroidism. eMedicine from WebMD: Emergency Medicine. Last Updated: May 6, 2008. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/766906-overview.
4) Shaha AR, LaRosa CA, Jaffe BM. Parathyroid localization prior to primary exploration. Am J Surg. 1993;166:289-93.
5) Perez-Monte JE, Brown ML, Shah AN, Ranger NT, Watson CG, Carty SE, et al. Parathyroid adenomas: accurate detection and localization with Tc-99m sestamibi SPECT. Radiology. 1996;201:85-91.
6) Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O'Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm sestamibi--a new agent for parathyroid imaging. Nucl Med Commun. 1989;10:791-4.
7) Taillefer R, Boucher Y, Potvin C, Lambert R. Detection and localization of parathyroid adenomas in patients with hyperparathyroidism using a single radionuclide imaging procedure with technetium-99m-sestamibi (double-phase study). J Nucl Med. 1992;33:1801-7.
8) Akerstrom G, Malmaeus J, Bergstrom R. Surgical anatomy of human parathyroid glands. Surgery. 1984;95:14-21.
9) Bilezikian JP, Potts JT Jr, Fuleihan Gel-H, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:5353-61.
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Author
Jyoti Wadhwa, MBBS, MD Senior Registrar, Department of Endocrinology, Apollo Hospitals, New Delhi, India
Madhavi Tripathi, MBBS, MD, DNB(Nuclear Medicine), Research Scientist 'D', Institute of Nuclear Medicine and Allied Sciences, Brig. S.K.Mazumdar Marg, New Delhi, India
Madhur Kumar Srivastava, MBBS, DRM Trainee Institute of Nuclear Medicine and Allied Sciences, Brig. S.K.Mazumdar Marg, New Delhi, India
Revisor
Laurie E. Scudder, MS, NP
Editor
Rick G. Kulkarni, MD, FACEP Assistant Professor, Yale School of Medicine, Section of Emergency Medicine, Department of Surgery, Attending Physician, Medical Director, Department of Emergency Services, Yale-New Haven Hospital, CT
Erik D. Schraga, MD Clinical Instructor of Emergency Medicine, Stanford/Kaiser Emergency Medicine Residency Program, Department of Emergency Medicine, Kaiser Permanente, Santa Clara Medical Center, Santa Clara, CA
George T. Griffing, MD Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, Saint Louis University, Saint Louis, MO

Cuál es el diagnóstico? Enfisema espontáneo retrofaríngeo.


Una niña de 10 años se presentó a la consulta con una historia de 3 días de vómitos, diarrea, y odinofagia. No tenía antecedentes de fiebre, dolor torácico, dificultad respiratoria, pérdida de peso o viajes recientes. En el examen, estaba levemente taquicárdica, con presión arterial normal, afebril, con una frecuencia respiratoria normal, y con buena saturación de oxígeno respirando aire ambiente. Ella presentaba babeo y tenía limitada la movilización del cuello. Los análisis de laboratorio eran compatibles con deshidratación, y mostraban niveles elevados de sodio, urea creatinina y hemoglobina, así como elevación del hematocrito. Una Rx lateral de cuello mostró aire en el espacio retrofaríngeo sin evidencia de inflamación de partes blandas (Figura 1) Una Rx de tórax reveló un pequeño neumotórax bilateral y neumomediastino siguiendo en cuello y hombros (Figura 2) Los estudios con contraste fueron normales.


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Cual es su diagnóstico?

a) Ruptura espontánea del esófago (Síndrome de Boerhaave)
b) Enfisema espontáneo retrofarínfeo
c) Absceso retrofaríngeo
d) Injuria penetrante traumática.





La respuesta correcta es la (b) enfisema espontáneo retrofaríngeo (EER), un diagnóstico de exclusión que más a menudo se asocia a neumomediastino. El aire diseca los planos titulares desde el mediastino hasta el cuello. (1) Las causas de esta condición incluyen accesos explosivos de tos, cantar, levantar pesos, trabajo de parto, y vómitos explosivos, todos los cuales aumentan la presión intratorácica. (2) Los pacientes usualmente tienen disfagia, dolor de garganta y cuello. El examen físico puede revelar enfisema subcutáneo en cuello y tórax. Si también hay neumomediastino, el paciente puede tener disfonía y dolor retroesternal en el examen, y el signo de Hamman (un crujido escuchado sobre el tórax en casos de enfisema mediastinal). El signo de Hamman es clásicamente escuchado en la sístole y es a menudo transitorio. (3)
El tratamiento conservador, incluyendo reposos en cama, observación, analgesia y terapia con 100% de oxígeno para aumentar el gradiente de nitrógeno y así aumentar lla reabsorción, a menudo es suficiente. (4) Con este tratamiento, la mayoría de los casos se resuelven en 5 a 7 días dependiendo de la severidad de la injuria. La terapia con 100% de oxígeno es más útil cuando los pacientes tienen distress o disconfort. Los antibióticos no son necesarios a menos que haya signos de infección.


Diagnóstico diferencial
Aunque el enfisema espontáneo retrofaríngeo es usualmente un proceso benigno con buen pronóstico, otras causas de enfisema retrofaríngeo deben ser descartados (Tabla1) Esas causas incluyen: infección, trauma causado por intubación o ingestión de cuerpo extraño y perforación esofágica (síndrome de Boerhaave). Estas causas requieren investigación ulterior con estudios contrastados, endoscopía o consulta quirúrgica e intervención urgente.
El síndrome de Boerhaave , una perforación espontánea del esófago, fue descripto por primera vez en 1724. (5) Este síndrome debe ser descartado antes de que el diagnóstico de enfisema retrofaríngeo espontáneo pueda ser realizado. En nuestra paciente, llevamos a cabo estudios contrastados que no mostraron perforación esofágica.
El enfisema retrofaríngeo puede resultar de un proceso infeccioso en el área retrofaríngea, tal como un absceso retrofaríngeo. (6) Los signos clínicos,tales como fiebre o leucocitosis, pueden ser útiles en establecer el diagnóstico. También, las imágenes del cuello pueden revelar un engrosamiento del espacio retrofaríngeo.
Una historia de injuria penetrante traumática tal como impactación de cuerpo extraño, la intubación o la instrumentación esofágica ayuda a guiar las siguientes investigaciones que incluyen estudios con contraste. (6)

Traducido de:
Vomiting, diarrhea and stiff neck: What is your call?
Megan E. Harrison, MD* and Jean-Philippe Vaccani, MD
*Department of Pediatrics; Division of Otolaryngology, Children's Hospital of Eastern Ontario, Ottawa, Ont.
CMAJ. 2008 March 25; 178(7): 837–838.
Referencias bibliográficas
1) Granich MS, Klotz RE, Lofgren RH, et al. Spontaneous retropharyngeal and cervical subcutaneous emphysema in adults. Arch Otolaryngol 1983;109:701-4. [PubMed].
2) Parker GS, Mosborg DA, Foley RW, et al. Spontaneous cervical and mediastinal emphysema. Laryngoscope 1990;100:938-40. [
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3) Majer S, Graber P. Postpartum pneumomediastinum (Hamman's syndrome). CMAJ 2007;177:32. [
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4) Abolnik I, Lossos IS, Breuer R. Spontaneous pneumomediastinum: a report of 25 cases. Chest 1991;100:
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PubMed].
6) Wu ZB, Patel N, Holliday R. Spontaneous retropharyngeal emphysema. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:170-2. [
PubMed

miércoles, 1 de abril de 2009

Mejor respuesta.

Un paciente universitario de 20 años es referido para evaluación cardíaca. Está asintomático y corre varios kilómetros cada mañana. En el examen físico, su frecuencia cardíaca es de 60 por minuto, la frecuencia respiratoria es de 16/minuto, y su presión arterial de 150/60 mm Hg. Hay un pulso bisferiens, un ventrículo izquierdo vigoroso y ligeramente dilatado, un soplo diastólico precoz de 3/6 en la base y borde esternal izquierdo, un soplo sistólico medio-basal de 3/6 y un tercer ruido cardíaco. También hay un soplo diastólico-medio de 2/6 en el ápex cardíaco. La Rx de tórax muestra un ligero agrandamiento del ventrículo izquierdo y una raíz aórtica dilatada, y el ECG muestra una hipertrofia ventricular izquierda. Un ecocardiograma muestra moderado agrandamiento del ventrículo izquierdo, función sistólica ventricular izquierda normal, hipertrofia ventricular izquierda moderada, y no se encuentran anormalidades segmentarias de movimiento de la pared. Un ventrículograma radioisotópico muestra una fracción de eyección del 62% con agrandamiento ventricular izquierdo moderado.

¿Cual de las siguientes propuestas está indicada en este paciente?

A) Seguimiento médico con profilaxis para endocarditis bacteriana.
B) Cateterismo cardíaco con arteriografía coronaria.
C) Ecocardiograma intraesofágico.
D) Reemplazo de válvula aórtica.
E) Reparación de válvula aórtica.

Respuesta correcta: (A)

Objetivo educacional: manejo del paciente con regurgitación aórtica severa asintomática.
El paciente tiene hallazgos clínicos consistentes con regurgitación aórtica incluyendo un soplo diastólico de Austin Flint. Sin embargo, está asintomático y tiene una función sistólica ventricular izquierda medida por dos técnicas no invasivas. En pacientes con regurgitación aórtica severa asintomática, el desarrollo de los síntomas debido a la sobrecarga volumétrica crónica del ventrículo izquierdo o una depresión en la fracción de eyección indica el momento para el reemplazo de la válvula aórtica. Por otra parte, el paciente es seguido con ecocardiogramas anuales y profilaxis para endocarditis. La cateterización cardíaca está indicada para una evaluación prequirúrgica de la extensión de la regurgitación aórtica, la presencia o ausencia de otra enfermedad valvular cardíaca, y en pacientes mayores de 40 años de edad o con angina de pecho, para definir la anatomía de las arterias coronarias.
El reemplazo valvular en vez de la reparación valvular es la elección habitual para la cirugía en pacientes con regurgitación aórtica asintomática severa o con regurgitación aórtica asintomática severa con una fracción de eyección ventricular izquierda reducida. No es necesario en este paciente reducir marcadamente su actividad física.

Bibliografía:

1) Slater J, Gindea AJ, Freedberg RS, Chinitz LA, Tunick PA, Rosenzweig BP, et al. Comparison of cardiac catheterization and Doppler echocardiography in the decision to operate in aortic and mitral valve disease.. J Am Coll Cardiol; 17: 1026-36


MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Cuál es el diagnóstico? Cistitis enfisematosa


Una mujer de 77 años sin diabetes, fue ingresada en el hospital debido a síndrome confusional, fiebre y dolor abdominal, que evolucionó rápidamente a shock séptico. Una TAC de abdomen se muestra en la Figura 1.


Cual es el diagnóstico?


La TAC de abdomen mostró una pared vesical engrosada, trabeculada y conteniendo bolsillos de gas. En los cultivos de orina desarrolló Escherichia coli. A pesar de los antibióticos intravenosos y la cateterización de la vejiga, la paciente falleció pocos días después de la internación. El diagnóstico definitivo fue cistitis enfisematosa.

Cistitis enfisematosa


La cistitis enfisematosa(CE), descripta por primera vez en 1882 por Keyes, (1) es una rara condición caracterizada por colección de gas dentro de la pared de la vejiga. La presentaciónde la CE es inespecífica y va desde la infección asintomática del tracto urinario hasta el shock séptico, como en el caso de nuestar paciente. El gas que se colecciona en la pared vesical es dióxido de carbono producido por la fermentación de glucosa o albúmina por microorganismos que infectan la vejiga. E coli, Enterobacter aerogenes y Klebsiella pneumoniae son los organismos más frecuentemente presentes. El 50% por ciento de los casos de CE ocurren en pacientes diabéticos. El alcoholismo, la desnutrición y el pobre estado de salud son factores de riesgo. (2) Alrededor de 1 de cada 10 pacientes quienes reciben diagnóstico de CE morirán de esta condición. La Rx convencional y la ecografía son a menudo los métodos inicialmente utilizados para evaluar pacientes con dolor abdominal. Sin embargo, la TAC es considerada el método preferido debido a su alta sensibilidad y especificidad en la detección del gas y su extensión anatómica. (3)

Traducido de:
Emphysematous cystitis
Philippe Leclercq, MD*, Michel Hanssen, MD , Philippe Borgoens, MD , Pierre-Julien Bruyère, MD and Patrizio Lancellotti, MD PhD

CMAJ. 2008 March 25; 178(7): 836, 839.

Bibliografía
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2) Grupper M, Kravtsov A, Potasman I. Emphysematous cystitis — illustrative case report and review of the literature. Medicine 2007;86:47-53.
[CrossRef][Medline]
3)Grayson DE, Abbott RM, Levy AD, et al. Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. Radiographics 2002;22:543-61.
[Abstract/Free Full Text

domingo, 29 de marzo de 2009

A veces un poco de matemática ayuda.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Un hombre de 44 años, previamente sano consultó por una historia de 3 semanas de fatiga y temperaturas de hasta 38,2ºC. El paciente era un médico residente en un hospital municipal.

A pesar de la larga lista de causas de fiebre y fatiga, yo estaría más preocupado acerca de enfermedades relacionadas con su actividad profesional, u ocupacional, tal como infección primaria por virus HIV y hepatitis en su fase prodrómica.

La fiebre usualmente ocurría al final del día y se asociaba a mialgias y escalofríos. El paciente comenzó a tomar acetaminofen. Había sido visto en un departamento de emergencias por dolor epigástrico, donde un examen físico completo, un análisis de sangre, un dosage de electrolitos, y un programa excretor había sido normal. La semana previa había también notado dificultad respiratoria al subir escaleras, tos seca y un único episodio de sudoración nocturna. Había perdido 2,7 kg de peso en los 6 meses previos

En que época del año ocurrió este cuadro? Normalmente la temperatura corporal aumenta en la tarde con respecto a la mañana temprano. En los estados febriles esta característica se exagera, ampliándose el rango de temperatura entre la mañana y la tarde. La disnea sugiere neumonía viral, aunque sigo preocupado por sus factores de riesgo ocupacional.

El paciente era nativo de India, donde había recibido la vacuna BCG en su adolescencia. Veinte años antes había tenido una PPD positiva. Él había vivido en Barbados, Jamaica, y Bahamas antes de llegar a los Estados Unidos tres años antes. No tenía historia de viajes recientes o accidentes laborales con agujas. Su rotación clínica en los últimos nueve meses había sido en un hospital municipal y en un hospital de veteranos. No recordaba haber tenido contacto con pacientes con tuberculosis activa, pero había estado expuesto a varicela el mes previo. Fumaba medio paquete de cigarrillos por día, y no tomaba ninguna medicación además de acetaminofen.

La exposición a la vacuna BCG puede afectar permanentemente los resultados de los tests cutáneos con PPD, de modo que un test cutáneo puede ser útil en los vacunados para diagnosticar anergia en caso de ser negativa. La esquistosomiasis y la strogiloidiasis son endémicas en el Caribe. Es inconcebible que este paciente no haya estado expuesto a la tuberculosis dado su historia personal y profesional.

El paciente parecía en buen estado de salud. Sus signos vitales y la temperatura eran normales. Los electrolitos, creatinina, y calcemia eran normales, así como también los tests de función hepática y hemograma.

Yo continúo preocupado acerca de la posibilidad de infección aguda por HIV y tuberculosis. La varicela es posible pero no probable en ausencia de lesiones de piel. Yo obtendría una Rx de tórax, especialmente dado la historia ocupacional del paciente. La varicela puede causar neumonía severa, a menudo asociada a hemoptisis. En este caso la Rx es casi patognomónica, con unas lesiones redondeadas muy pequeñas de 2 a 3 mm, densamente calcificadas.

Una Rx de tórax mostró pequeños nódulos bilaterales con un patrón miliar. El hilio derecho, la región para traqueal derecha, y la ventana aórtico-pulmonar parecía levemente ensanchada con respecto a una Rx de un año atrás y se interpretó como secundaria a agrandamiento ganglionar. Se consultó a un infectólogo quien consideró alta la probabilidad de tuberculosis.

Yo investigaría tuberculosis mientras sigo estudiando al paciente. El rédito de una muestra de esputo para rescate de bacilos tuberculosos es bajo en las formas miliares, a diferencia de las formas cavitadas. Yo chequearía nuevamente los tests cutáneos, dado que un test cutáneo en este paciente me daría la pauta de que ha desarrollado anergia. La PPD es habitualmente positiva en pacientes con tuberculosis miliar, aunque en este paciente puede ser positiva por la inmunización con BCG previa. En este punto, la probabilidad de tuberculosis es de alrededor de 70%. Si este paciente viviera en California, una enfermedad micótica tal como coccidioidomicosis podría estar en mi lista. Yo dilataría sus pupilas y buscaría granulomas en el fondo de ojo, que si están presentes descartarían la posibilidad de varicela.

El resultado de la PPD fue negativo, con una reacción positiva a antígenos de control. La broncoscopía reveló inflamación bronquial leve a moderada; el examen del lavado broncoalveolar fue negativo para cáncer. Una biopsia transbronquial reveló granulomas, no caseosos con ocasionales células gigantes consistentes con la presencia de sarcoidosis. La tinción para bacilos ácido alcohol resistentes fue negativa, así como la tinción con metenamina de plata para hongos.

Aunque los granulomas no caseosos son compatibles con sarcoidosis, también son compatibles con muchas otras cosas. La tinción negativa para bacilos ácido alcohol resistentes no descarta tuberculosis. Este hombre no tiene anergia, por lo que uno esperaría una PPD positiva en alguien que recibió la vacuna BCG. La tuberculosis puede ocurrir en pacientes vacunados con BCG. Yo trataría con antituberculosos hasta que los resultados de los cultivos descarten completamente tuberculosis. Buscaría mayores evidencias de sarcoidosis, tales como lesiones de piel, o anormalidades en el examen del ojo con lámpara de hendidura. Un hallazgo de granulomas no caseosos en otro sitio sería de gran ayuda. Comenzar tratamiento con corticoides sería problemático sin un diagnóstico de sarcoidosis más firme.

El nivel de la enzima convertidora fue normal. Se comenzó tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Se aconsejó al paciente que no volviera al trabajo por dos semanas. Se le realizaron a su esposa test de PPD y Rx de tórax.

Cual es el diagnóstico?



El nivel de enzima convertidora de angiotensina no es ni sensible ni específico para descartar sarcoidosis, debido a que puede ser anormal en pacientes con cualquier proceso granulomatoso. Yo seguiría buscando evidencias de sarcoidosis, chequearía la fosfatasa alcalina y examinaría sus glándulas lagrimales y sus parótidas. Si la Rx de tórax de su esposa fuera anormal las probabilidades de tuberculosis aumentarían.

El paciente siguió teniendo fiebre, y dos semanas más tarde, empeoró la dificultad respiratoria. Los cultivos para micobacterias permanecían siendo negativos. Se comenzó tratamiento con 60 mg de prednisona por día debido a la posibilidad de sarcoidosis. Debido a que el paciente no era anérgico y había potencialmente estado expuesto a tuberculosis, la terapia antituberculosa fue continuada hasta el informe definitivo de los cultivos.

Estoy de acuerdo con este approach. Me alarma, sin embargo, la disnea progresiva del paciente. Parece estar recibiendo terapia adecuada para tuberculosis, así que los síntomas progresivos podrían indicar algún tipo de resitencia del micobacterium. Yo obtendría otra Rx de tórax.

Los síntomas del paciente mejoraron marcadamente después de tres días de tratamiento con prednisona. Después de seis semanas, los cultivos para micobacterias eran todavía negativos por lo que se suspendió el tratamiento anti tuberculoso. El diagnóstico definitivo fue sarcoidosis.


El problema que se plantea siempre ante un diagnóstico de sarcoidosis es, cuanta evidencia hay de este diagnóstico. Es el hallazgo de tejido granulomatoso en cualquier sitio suficiente para establecer el diagnóstico? Este paciente parece tener buena respuesta a la terapia con corticoides. Afortunadamente la tuberculosis parece improbable.

Comentario:

Distinguir entre sarcoidosis pulmonar y tuberculosis pulmonar puede ser un desafío, aún para clínico experimentados. El principal efecto de ambas enfermedades típicamente se dan en los pulmones, asociados a síntomas de fiebre, malestar, anorexia, pérdida de peso, y dependiendo del grado de compromiso pulmonar, disnea o tos. Ambas enfermedades afectan los mismos sitemas orgánicos; ambas producen granulomas, que pueden no revelar organismos en el examen histológico. Ambas pueden mimetizar una variedad de enfermedades. (1,2,3,4)
Aunque ordinariamente se establece el diagnóstico antes de comenzar el tratamiento, a menudo se debe comenzar el tratamiento antes de que el diagnóstico definitivo sea establecido. A medida que las evidencias, y los estudios solicitados van estando disponibles, vamos decidiendo si necesitamos más información para iniciar o no tratamiento. A medida que evoluciona el cuadro clínico, constantemente se comparan los beneficios y los riesgos de realizar tests adicionales o comenzar inmediatamente el tratamiento. En algunas situaciones sirve evaluar si la probabilidad de tener una enfermedad es lo suficientemente alta como para que los beneficios potenciales del tratamiento sobrepasen los riesgos de los efectos colaterales y las complicaciones del tratamiento. (5)
Tanto los clínicos que atendieron a este paciente como el que discutió el caso, estuvieron fuertemente atraídos por el diagnóstico de tuberculosis. Probablemente esta tendencia de pensamiento estuvo basada en la exposición ocupacional, en la historia de viajes junto a los hallazgos de la Rx de tórax.
Cuando la PPD fue informada como negativa, el nivel de enzima convertidora fue encontrada normal, y fueron identificados granulomas no caseosos en la biopsia transbronquial de pulmón, debieron los clínicos abandonar la hipótesis de tuberculosis?
Un simple análisis Bayesiano ofrece respuestas a esa pregunta. Asumamos que el paciente tiene tuberculosis o sarcoidosis. La Tabla 1 resume la probabilidad de cada hallazgo en presencia de tuberculosis y sarcoidosis, tanto individualmente como en combinación. Un cálculo Bayesiano (Tabla 2) muestra que si la probabilidad de tuberculosis en un determinado contexto clínico es 70% antes de conocer los tres resultados (valor sugerido por el médico que analizó el caso), la probabilidad posterior o revisada de padecer tuberculosis, que incluye la información reunida de los tres hallazgos podría ser aún muy alta (37%).
Que nos sugiere una probabilidad posterior de 40% de padecer tuberculosis acerca de la aconsejabilidad de usar tuberculostáticos o corticoides? Dado que ni la tuberculosis ni la sarcoidosis fue un diagnóstico establecido, la decisión se basa en los beneficios y los riesgos de ambos tratamientos propuestos. El hecho de que la tuberculosis miliar es una entidad que pone en riesgo la vida argumenta fuertemente a favor del uso de tuberculostáticos, al menos hasta que el diagnóstico pueda ser descartado (1,6,7,8,9,10) Aunque la hepatitis relacionada a la isoniacida no es infrecuente, en un individuo joven, que será controlado de cerca, la posibilidad de una reacción fatal durante el corto período de tratamiento (hasta la llegada de los cultivos) sería muy baja. (14,15,16) Si el paciente tuviera tuberculosis el balance entre los riesgos y los beneficios favorecerían claramente el uso de tuberculostáticos; si el paciente tiene sarcoidosis, el tratamiento con isoniacida lo expondría a riesgos innecesarios.
En algún punto entre estas dos posibilidades diagnósticas debe existir una equidistancia entre la posibilidad de que los riesgos equiparen los beneficios. Este nivel es llamado umbral terapéutico. (5) Para valores por encima del umbral, se debe dar tratamiento antituberculosos, y por debajo del mismo, el tratamiento debe ser retirado. El valor umbral depende de la relación beneficio/riesgo (B/R) para el tratamiento, y, de hecho iguala el cociente de la siguiente expresión: 1 dividido (B:R+1).
Como puede uno estimar los beneficios y riesgos para determinar el umbral terapéutico? Otra vez, asumimos que el paciente tiene o tuberculosis o sarcoidosis. Si también asumimos que una tuberculosis miliar tratada tiene una tasa de mortalidad de 20% cuando se compara con una mortalidad de 50% sin tratamiento, (1,6,7,8,9,10) el tratamiento está asociado con un beneficio absoluto de 30% en términos de sobrevida, si el paciente tiene tuberculosis y recibe el tratamiento apropiado. La hepatitis relacionada a la isoniacida es el principal riesgo del tratamiento. Aunque el riesgo de esta complicación es típicamente de 1% y algo mayor en hombres asiáticos, quizá 2%. Cada paciente que desarrolla hepatitis relacionada a isoniacida tiene 7,6% de riesgo de morir por esta complicación. Así, la tasa de mortalidad total entre todos los hombres asiáticos que toman isoniacida es 2 por ciento x 7,6%, o aproximadamente 15%. (14,15,16) Los pacientes que son tratados como tuberculosis miliar, y que realmente tienen sarcoidosis serían expuestos a riesgo sin ningún beneficio. La relación B/R para el tratamiento es, por lo tanto alrededor de 200 (30% dividido 0,15%). Así, el umbral terapéutico para terapia antituberculosa es 0,5% o 1 dividido (200+1). Mirando retrospectivamente, podemos ver que, mientras que la probabilidad clínica de tuberculosis (probabilidad antes de tener los resultados de la PPD, el nivel de enzima convertidora de angiotensina, y los granulomas no caseosos en la biopsia) excede 2 por ciento, la administración de terapia antituberculosa es apropiada.
El médico que discutió el caso estimó que la probabilidad de tuberculosis era de 70%. Ciertamente, los valores exceden el umbral terapéutico, y está en un nivel en que la terapéutica provee beneficios sustanciales. Aún después de que los resultados de la PPD, el nivel de enzima convertidora y la biopsia transbronquial se hubieran conocido, la probabilidad de tuberculosis fue de casi 40%, valor que todavía está por encima del muy bajo umbral terapéutico. Visto de otra forma, si la probabilidad de tuberculosis es de 40%, en una cohorte de 10.000 hombres similares incluiría 4000 con tuberculosis y 6000 con sarcoidosis. Sin terapia antituberculosa, solo 2000 de aquellos con tuberculosis (50%) sobrevivirían. Con terapia antituberculosa, 3200 sobrevivirían (80%) pero 5 morirían de hepatitis relacionada con isoniacida. Por otro lado, entre 6000 hombres con sarcoidosis, 9 morirían por hepatitis relacionada con la isoniacida. Para la cohorte de 10000 hombres, el uso de terapia antituberculosa mejoraría la sobrevida en 1186 hombres (1200-5-9). Por supuesto, si hubiera beneficios adicionales de la terapia antituberculosa (por ejemplo, si el tratamiento también previniera la transmisión a otras personas), el beneficio neto de la terapia podría ser aún mayor, la relación beneficios/riesgos sería mayor y el umbral terapéutico sería aún menor.
Si el paciente tuviera tuberculosis pero fuera tratado con corticoides por presunción de sarcoidosis, además de las drogas antituberculosas, podría tener riesgo de tuberculosis diseminada? El riesgo de la terapia con corticosteroides en pacientes con tuberculosis pulmonar, especialmente tuberculosis miliar es mucho menor de lo que se cree. Estudios durante cuatro décadas, enfatizan la seguridad, si no el beneficio, de la terapia corticoidea, siempre que se dé concomitantemente terapia antituberculosa. (17,18,19,20). Por otro lado, si el paciente tuviera sarcoidosis, el retirar los corticoides hubiera puesto en riesgo la vida a menos que la condición permaneciera estable? El tratamiento agresivo de los pacientes con sarcoidosis pulmonar quienes tienen síntomas respiratorios progresivos disminuye el riesgo de extensión de la enfermedad y el daño permanente a distintos órganos. (3,21) La relación beneficio:riesgo para el uso de corticoides en presencia de disnea progresiva, tal como ocurrió en el paciente bajo discusión, sería alta y el umbral terapéutico sería bajo. Sobre esta base, podemos concluir que una vez que la disnea desarrolló y que la probabilidad de sarcoidosis excedió 60% (Tabla 2), los clínicos seleccionaron una estrategia de manejo superior: agregaron corticoides al régimen anti-tuberculoso, hasta que los resultados de los cultivos estuvieron disponibles y el diagnóstico de tuberculosis pudo ser descartado.
La clave en el approaching de pacientes que están severamente enfermos y en quienes el diagnóstico permanece no claro, es pensar probabilísticamente. Primero, el uso de información disponible para estimar la probabilidad de cada enfermedad. Una vez hecho esto, medir los beneficios potenciales y los riesgos de cada terapia propuesta, en forma cuantitativa. A veces, más que elegir entre dos terapias, la mejor estrategia puede ser dar ambos tratamientos mientras se espera más información, como se hizo en este caso.

Traducido de: “A little Math Helps the Medicine Go Down”
Richard I. Kopelman, M.D., John B. Wong, M.D., and Stephen G. Pauker, M.D.
Clinical Problem-Solving. “The New England of Medicine”
Clinical Problem-Solving
August 5-1999. Volume 341:435-439. Number 6

From the Department of Medicine, New England Medical Center, Tufts University School of Medicine, Boston.
Address reprint requests to Dr. Pauker at New England Medical Center, Box 302, 750 Washington St., Boston, MA 02111, or at stephen.pauker{at}es.nemc.org .
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sábado, 28 de marzo de 2009

Acantosis nigricans.

Paciente de 60 años que consulta por adelgazamiento de 10 kg de peso en los úkltimos 4 meses, y la aparición de pigmentación generalizada predominante en cuello, axilas y regiones inguinales.
Las lesiones dermatológicas tienen 45 días de evolución!!!
Antecedentes de tabaquismo (20 cigarrillos/día en los últimos 40 años). Úlcera duodenal a los 45 años. Colecistectomía por litiasis a los 50 años

En el examen físico se observa palidez en zonas no pigmentadas y en mucosas, acantosis nigricans intensa en las zonas mencionadas, algunas adenomegalias en ambas axilas de menos de 1 cm de diámetro, próstata dura y nodular.
No presenta pigmentación mucosa en boca, palmas ni plantas.
Afebril con TA de 125/80 mmHg, sin hipotensión ortostática.
El paciente trae un laboratorio a la consulta que muestra una anemia microcítica (VCM 72 u3): glóbulos rojos 3990000, Hematocrito 29% hemoglobina de 8,7 g/dl, VSG 20 mm/hora, glóbulos blancos 14400/mm3 con neutrofilia de 76%, y 4% en cayado. Pruebas de función hepáticas y renales normales FAL normal. Investigación de sangre oculta en materia fecal normal en 2 oportunidades. PSA 6,09, PSA libre 0,67. Relación FPSA/TPSA 0,11. Biopsia de próstata: adenocarcinoma semidiferenciado Gleason 7. Centelleograma óseo normal.
Rx de tórax imagen nodular paraaórtica derecha alta (vascular?)
TAC tóraco addómino pélvica: conglomerado adenopático pretraqueal y precarinal de 50 mm x 25 mm.
Fibroendoscopía digestiva alta normal. Colon por enema normal.
Se interpreta el cuadro como acantosis nigricans paraneoplásica. Se estudiarán las adenomegalias mediastinales con fibrobroncoscopía y eventual biopsia ganglionar.




Acantosis nigricans

Historia:

Aunque Addison puede haber visto un caso de acantosis nigricans (AN) antes de 1885, y puede erroneamente haberlo diagnosticado como enfermedad de Addison, el primer caso documentado fue en 1889. Por el año 1909, esta dermatosis había sido descripta en aproximadamente 50 pacientes y ya se sospechaba que se asociaba a enfermedades malignas. En 1976, Kahn y col publicaron el estudio que demostró definitivamente asociación entre AN y resistencia a la insulina.
Fisiopatología:
AN es más probablemente causado por factores que estimulan la proliferación de queratinocitos epidérmicos y fibroblastos dérmicos. En la forma benigna de AN, el factor es probablemente la insulina, o un factor de crecimiento insulina-like que induce la proliferación de células epidérmicas. En la forma maligna de la AN, el factor estimulante es una sustancia secretada por el tumor o en respuesta al tumor. El factor de crecimiento transformador alfa, similar al factor de crecimiento epidérmico, es un probable candidato. Medicamentos administrados en forma exógena, pueden estar implicados en la etiología.

Frecuencia:

La exacta incidencia de la AN es desconocida. En una población de 1412 niños, los cambios compatibles con AN estuvieron presentes en 7,1%. La obesidad está muy íntimamente relacionada con la AN, y más de la mitad de los adultos quienes pesan más de 200% de su peso ideal tienen AN. La forma maligna de AN es lejos menos común, y en un estudio, solo 2 de 12000 pacientes con cáncer tuvo signos de AN.
Morbilidad/Mortalidad:

AN se divide en 2 amplias categorías, benigna y maligna.
· Los pacientes con la forma benigna de AN experimentan muy pocas, si alguna complicación de las lesiones de piel. Sin embargo, muchos de esos pacientes, tienen un estado de resistencia insulínica como causa de AN. La severidad de la resistencia insulínica es altamente variable, y va desde un hallazgo incidental en un estudio de rutina en sangre hasta la diabetes mellitus declarada. La severidad de los hallazgos de piel pueden ser paralelos al grado de resistencia insulínica, y una resolución parcial puede ocurrir con el tratamiento del estado de resistencia insulínica. La resitencia insulínica es la asociación más común de AN en la población más joven.
· Los pacientes con la forma maligna de AN se asocian a complicaciones significativas, ya que la enfermedad de base es a menudo un tumor agresivo. El promedio de sobrevida de los pacientes con AN maligna es 2 años, aunque hay descriptos caso con 12 años de sobrevida. La mayoría de pacientes de edad avanzada con nuevo AN reciente tienen un cáncer interno.
Raza:
La AN es más común en personas con piel más oscura. La prevalencia en blancos es menos de 1%. En Hispánicos, la prevalencia es 5,5%, y en Afro Americanos, la prevalencia es la más alta, de 13,3%
Sexo:
No hay predilección por ningún sexo.
Edad:
Las lesiones de AN puede estar presente a cualquier edad, incluyendo en el nacimiento, aunque se encuentra más frecuentemente en adultos. La AN maligna ocurre más frecuentemente en pacientes añosos; sin embargo han sido reportados caso en niños con tumor de Wilms.

Clínica:
Historia:
· Los pacientes se presentan habitualmente con un área de oscurecimiento y engrosamiento de la piel.
· El prurito ocasionalmente puede existir.
· La lesiones benignas son máculas hiperpigmentadas que progresan a placas palpables.
· En aproximadamente 1/3 de los casos de AN maligna, los pacientes se presentan con cambios en la piel, antes de las primeras manifestaciones del cáncer. En otro tercio las lesiones de AN aparecen simultáneamente con el descubrimiento del cáncer. En el tercio restantelos hallazgos de AN se descubren después de diagnosticado el cáncer.

Examen físico:
· La AN se caracteriza por ser placas simétricas, hiperpigmentadas, aterciopeladas que pueden aparecer casi en cualquier localización pero más comúnmente aparecen en áreas intertriginosas de la axila, ingle, y región posterior del cuello. Ésta última localización es más frecuente en niños. La vulva es la zona más comúnmente afectada en las mujeres que tienen hiperandrogenismo y obesidad.
· Verrugas y lesiones pediculadas se encuentran frecuentemente en las zonas comprometidas.
· Ocasionalmente, las lesiones de AN pueden estar presentes en las mucosas de la cavidad oral, nasal, laríngea y en esófago. También pueden afectarse la aréola y el pezón.
· El compromiso del ojo, incluyendo lesiones papilomatosas de los párpados y la conjuntiva pueden ocurrir.
· Cambios ungueales, tales como leuconiquia e hiperqueratosis han sido reportados.
· Las lesiones de AN malignas son clínicamente indistinguibles de las formas benignas.

Causas:
Existen ocho tipos de AN:
· 1) AN asociada a obesidad, antes llamada seudo acantosis nigricans, es la causa más común de AN. Las lesiones pueden aparecer a cualquier edad pero son más comunes en la edad adulta. La dermatosis es “peso-dependiente”, y las lesiones pueden regresar hasta desaparecer con la reducción de peso. La resistencia a la insulina está a menudo presente en estos pacientes; sin embargo, no es una constante.
· 2) AN sindrómica. Es el nombre dado a la AN que está asociada a un síndrome. Además a la ampliamente reconocida asociación entre AN con resistencia a la insulina, la AN ha estado asociada con numerosos síndromes. Los síndromes tipo A y tipo B son ejemplos de ellos. El síndrome tipo A es también llamado de hiperandrogenemia, resistencia a la insulina y AN (síndrome HAIR-AN). Este síndrome es a menudo familiar, afectando principalmente a mujeres jóvenes (especialmente negras), se asocia a ovario poliquístico, o signos de virilización (hirsutismo, hipertrofia de clítoris). Altos niveles plasmáticos de testosterona son comunes. Las lesiones de AN pueden comenzar en la infancia y progresar rápidamente durante la pubertad. El síndrome tipo B generalmente ocurre en mujeres que tienen diabetes mellitus no controlada, hiperandrogenismo ovárico, o enfermedades autoinmunes tales como LES, esclerodermia, síndrome de Sjögren, o tiroiditis de Hashimoto. Los anticuerpos circulantes contra el receptor de insulina pueden estar presentes.
· 3) AN acral (anomalía acantósica acral) , ocurre en pacientes que por otro lado son sanos. Es más común en Africanos. Las lesiones hiperqueratósicas aterciopeladas son más prominentes en manos y pies.
· 4) AN unilateral, a veces llamado AN nevoide, se lo considerada hereditario a través de un rasgo autosómico dominante. Las lesiones son unilaterales, y pueden aparecer durante la infancia la juventud o la edad adulta.
· 5) La AN familiar es una rara genodermatosis que parece ser transmitida de una forma dominante autosómica con penetrancia fenotípica variable. La lesión comienza típicamente durante la niñez pero puede manifestarse a cualquier edad. A menudo progresa hasta la pubertad época en que se estabiliza o comienza a regresar.
· 6) AN inducida por drogas, aunque poco frecuente, puede ser inducida por varias drogas, incluyendo ácido nicotínico, extracto pituitario, corticoides sistémicos, dietilestilbestrol. Más raramente los anticonceptivos orales, ácido fusídico y metiltestosterona. Las lesiones pueden regresar después de suspendida la medicación.
· 7) AN maligna, que está asociada con malignidad interna, es la más preocupante de las varientes de AN debido a que la neoplasia que la produce es un cáncer agresivo. Ha sido comunicada con varios tipos de cáncer, pero la causa más frecuente lejos es el adenocarcinoma de origen gastrointestinal. También ha sido descripto en cáncer de mama, esófago, pulmón, próstata, vía biliar, vesícula, linfoma de Hodgkin, ovario, páncreas, feocromocitoma, tiroides, hígado, endometrio, riñón y testículo. En un estudio de 191 pacientes con AN maligna, 92% tuvieron cáncer abdominal, de los cuales 69% eran gástricos. Otro estudio reportó 94 casosde AN maligna, de los cuales 61% eran secundarios a cáncer gástrico. En 25-50% de los casos de AN maligna,la cavidad oral está afectada. La lengua y los labios se ven más comúnmente afectados con elongación de las papilas filiformes y múltiples lesiones papilares que aparecen en la comisura de los labios. Las lesiones orales raramente son pigmentadas. La AN maligna es indistinguible de las formas benignas; sin embargo se debe sospechar malignidad en las lesiones que aparecen rápidamente, son muy extensas, son sintomáticas o tienen localizaciones atípicas. La regresión de lesiones de AN maligna se han descripto con el tratamiento de la neoplasia de base, y la reaparición puede sugerir recurrencia o metástasis del tumor primario.
· 8) AN mixtas se refieren a aquellas situaciones en que el paciente con un tipo de AN descripto arriba, desarrolla nuevas lesiones de diferente etiología. Un ejemplo de esta categoría podría ser un paciente con sobrepeso y AN asociada a obesidad, que subsecuentemente desarrolla AN maligna.

Diagnóstico diferencial:


Los diagnósticos diferenciales que se plantean en pacientes con AN son enfermedad de Addison, hemocromatosis, pelagra, nevus de Becker, papilomatosis confluente reticulada de Gougerot y Carteaud, enfermedad de Degos, queratosis seborreica hipertrófica, ictiosis, nevus epidérmico linear, parapsoriasis en placas, y pénfigo vegetante.

Workup
Laboratorio:
· Para pacientes en quienes se sospecha malignidad, realizar un workup básico para descartar neoplasia.
· Screening para diabetes, con nivel de hemoglobina glicosilada o test de tolerancia a la glucosa.
· Screeing para resistencia a la insulina; nivel de insulina en plasma que en pacientes con resitencia a la insulina suele estar elevado. Este es el test más sensible para detectar anormalidad metabólica de esta clase debido a que muchos pacientes, sobre todos los más jóvenes no tienen aún diabetes mellitus declarada ni niveles elevados de hemoglobina glicosilada en plasma pero tienen altos niveles de insulina plasmáticos.

Hallazgos histológicos:


En el examen histológico se observa hiperqueratosis, papilomatosis, y leve acantosis irregular con mínima o nula hiperpigmentación. Las papilas dérmicas tienen proyecciones en forma de dedo hacia la superficie con afinamientos ocasionales de la epidermis. La discromía es secundaria a la hiperqueratosis y no está aumentada la deposición de melanina ni la cantidad de melanocitos.

Tratamiento
· El tratamiento descansa en el tratamiento de la enfermedad de base. El tratamiento de las lesions de AN es solo por rezones cosméticas. La corrección de la hiperinsulinemia, a menudo reduce las lesiones hiperqueratósicas. De la misma manera, la reducción de la obesidad puede resultar en una desaparición de la dermatosis.
No hay tratamiento de elección para la AN. La medicación tópica ha sido efectiva en algunos casos, sobre todo los queratolíticos (tretinoina). Los agentes orales han mostrado algún beneficio, incluyendo el etretinato, isotretinoina, metformina, y aceites de pescado. La ciproheptadina ha sido usada en casos de AN maligna debido a que puede inhibir la liberación de productos tumorales. La dermoabrasión y terapia con laser de alexandrita reduce la intensidad de las lesiones.

Conclusión:

Nuestro paciente, parece tener una AN paraneoplásica, dada la aparición brusca de las lesiones en los últimos 45 días, la severidad y la generalización del compromiso cutáneo, y el síndrome de repercusión heneral acompañante


Autor:
Jonathan Baron, MD, Consulting Staff, Dermatology GroupNorman Levine, MD, Professor, Department of Medicine, Section of Dermatology, University of Arizona Health Sciences Center



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viernes, 27 de marzo de 2009

Mejor respuesta.

Un hombre de 60 años de edad se presenta en urgencias de un pequeño hospital rural con una historia de 4 horas de disnea, diaforesis, y un “no me siento bien”. El examen físico revela una frecuencia cardiaca de 110 por minuto, TA 90/60 mmHg y rales en la parte superior de ambos campos pulmonares. El electrocardiograma revela elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales.
El paciente es tratado con oxígeno, diuréticos intravenosos, nitratos, heparina y tPa (activador tisular del plasminógeno). Después de varios minutos, la frecuencia del pulso se incrementa a 130 / minuto, con ritmo sinusal, la presión arterial sistólica desciende a 75 mm Hg , y continúa con disnea. Los gases revelan pH 7,29, PCO2 30 mmHg y una saturación de oxígeno de 90% con 6 litros de oxígeno por cánula nasal. El paciente es trasladado a la unidad coronaria, donde un catéter de Swan-Ganz revela una presión capilar pulmonar de 25 mmHg, un gasto cardíaco de 2 litros por minuto y una resistencia vascular sistémica de 2000. La presión arterial sistólica es ahora de 70 mmHg. El hospital no tiene instalaciones para realizar una angioplastia coronaria transluminal percutánea.


El tratamiento más apropiado en este momento es:


A) Digoxina intravenosa.
B) Furosemida intravenosa.
C) Dopamina intravenosa.
D) Intubación y ventilación mecánica.
E) Colocación de balón intraaórtico con balón y traslado para cateterismo cardíaco de emergencia.

Respuesta correcta: E

Objetivo educacional: diagnosticar shock cardiogénico y seleccionar el tratamiento apropiado basándose en los hallazgos clínicos hemodinámicos.
Este paciente tiene hallazgos clínicos y hemodinámicos de shock cardiogénico. Este se manifiesta por hipotensión y taquicardia con signos de hipoperfusión periférica (acidosis metabólica, piel fría y baja producción de orina). La presencia de un volumen adecuado está sugerida por los rales que presenta el paciente en el examen físico. Sin embargo, cuando se administran diuréticos el paciente puede, en efecto, ponerse normovolémico con una leve disminución del líquido de edema pulmonar. En esta situación, es beneficioso poner un catéter de Swan-Ganz para determinar con precisión el estado volumétrico del paciente. Este paciente parece estar adecuadamente hidratado sobre la base de una presión de wedge de 25 mm Hg. Además tiene signos de bajo gasto cardíaco y de una resistencia vascular sistémica elevada, todos consistentes con shock cardiogénico.
Se ha mostrado que los balones de contrapulsación aórtica son útiles en pacientes con isquemia en curso y disfunción ventricular izquierda severa. Se ha mostrado que reducen la resistencia vascular sistémica, mejoran el débito cardíaco, reducen las presiones pulmonares capilares (presión wedge, o enclavadas), así como mejoran la perfusión de las arterias coronarias. De este modo el balón de bombeo podría reducir la demanda miocárdica de oxígeno mientras mejora el aporte. Al mejorar la perfusión coronaria de las zonas con infarto así como de las no infartadas puede reducir la isquemia miocárdica global.
Los pacientes con shock cardiogénico generalmente tuvieron un infarto por lo menos de 40% del ventrículo izquierdo. El uso de tratamiento trombolítico en pacientes con shock está asociado con una baja tasa de reperfusión coronaria, así como altas de mortalidad (70-80%) Estos pacientes críticamente enfermos deberían tener definida su anatomía coronaria por cateterización cardíaca de emergencia aún si se requiere la derivación, dentro del hospital. El uso de angioplastia coronaria de emergencia o la cirugía de revascularización puede reducir la tasa de mortalidad al 50%.
El tratamiento con digoxina no es efectivo para aumentar agudamente la función ventricular izquierda. Los diuréticos intravenosos, pueden disminuir más aún la presión enclavada (wedge) del capilar pulmonar; sin embargo, este tratamiento no producirá un incremento de la presión arterial. Los diuréticos no son necesarios en este punto mientras el paciente esté bien oxigenado. Además, este paciente puede necesitar una presión de llenado ventricular mayor a fin de mantener la presión arterial dado su grado de disfunción ventricular izquierda. Es mejor intubar al paciente si es necesario, en vez de producir una excesiva diuresis en un paciente que ya está hipotenso; sin embargo, dados los gases arteriales la intubación no es necesaria.
El tratamiento con dopamina puede ser útil como una estrategia temporaria para incrementar la presión arterial. Sin embargo, en el marco de una resistencia vascular sistémica elevada, la dopamina podrá causar además vasoconstricción y taquicardia con un subsiguiente aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. La dobutamina puede ser útil para aumentar temporariamente el débito cardíaco y reducir la presión enclavada (wedge); sin embargo, los agentes inotrópicos no alteraron la mortalidad de los pacientes con shock cardiogénico.


Bibliografía

1) Forrester JS, Diamond G, Chaterjee K, Swan HJ. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamics subsets. N Engl J Med 295; 1404-13
2) DeWood MA, Notske RN, Hensley GR, Shield JP, O´Grady WP, Spores J. Intraaortic balloon conterpulsation with and without reperfusion for myocardial infarction shock. Circulation 61. 1105-12



MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

martes, 24 de marzo de 2009

Cuál es el diagnóstico?

Una mujer de 43 años se presentó a una clínica reumatológica con una historia de 6 meses de inflamación progresiva en miembros inferiores en rodillas y tobillos. No tenía antecedentes de condiciones médicas previas, y era no fumadora. Ella decía no sentirse bien. En particular no tenía síntomas ni signos de repercusión de su estado general, así como tampoco síntomas cardíacos, gastrointestinales ni respiratorios tales como tos, fiebre, disnea ni hemoptisis. En el examen físico, presentaba aumento de la temperatura y dolor en rodillas y tobillos, así como hipocratismo en dedos de manos y pies (Figura 1). Los resultados de los tests de laboratorio que incluían hemograma, análisis de orina y tests dirigidos a control de función hepática y renal eran normales. Se diagnosticó artritis reumatoidea, pero la terapia con AINES mejoró solo parcialmente el dolor. El factor reumatoideo era negativo, y los FAN y el péptido cíclico citrulinado fueron negativos. Debido al hipocratismo digital, se ordenaron tests de función respiratoria y ecocardiograma que fueron todos normales. Seis meses más tarde, una Rx de tórax mostró una gran lesión en el lóbulo inferior izquierdo (Figura 2)










Cual es el diagnóstico más probable?


a) Granulomatosis de Wegener.
b) LES con compromiso pulmonar atípico.
c) Artritis reumatoidea con nódulos pulmonares.
d) Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
e) Osteoartropatía hipertrofiante néumica.

Discusión:
La respuesta correcta es (e) osteoartropatía hipertrofiante néumica (OHN) (síndrome de Bamberger-Marie). Se diagnosticó adenocarcinoma después de una biopsia de la masa pulmonar. Una TAC de de tórax mostró un tumor pulmonar de 3,5 cm de diámetro en el lóbulo inferior izquierdo. Una TAC de cerebro fue negativa para metástasis. En la cirugía no se encontraron adenopatías metastásicas. Las artralgias de rodillas y tobillos mejoraron 4 meses después de la resección del tumor
.

Osteoartropatía hipertrofiante néumica (OHN):


OHN es un síndrome paraneoplásico caracterizado por hipocratismo de dedos de manos y pies, periostitis de huesos largos, o síntomas de artritis en muñecas, codos, rodillas y tobillos. (1) La Rx de huesos puede mostrar una sólida reacción perióstica a lo largo de los huesos largos, tales como la tibia o fémur. El centelleograma de cuerpo entero muestra un patrón característico y es el método preferido de diagnóstico del síndrome. (Figura 3)
OHN está a menudo asociada con el cáncer de pulmón primario o metastático, más comúnmente un adenocarcinoma primario de pulmón. (2) Algunos cánceres abdominales están asociados con la enfermedad. Aunque la causa no es totalmente comprendida, un flujo sanguíneo aumentado en los huesos largos ha sido descripto, así como la elevaciónde factores asociados a tumores, incluyendo la hormona de crecimiento, factor de crecimiento transformador beta, factor de crecimiento endotelial vascular y endotelina. (3)
El tratamiento OHN descansa en el tratamiento de la lesión primaria. OHN relacionado a cáncer de pulmón, en algunos casos remitió después de la resección de la lesión primaria.


Diagnóstico diferencial:


Enfermedades granulomatosas, incluyendo la granulomatosis de Wegener, puede causar compromiso local o sistémico y se caracteriza por infiltración histiocítica y formación de granulomas. La granulomatosis de Wegener (4) afecta el tracto respiratorio superior e inferior y los riñones. La Rx pueden mostrar infiltrados y nódulos con o sin cavidades. Úlceras orales, secreción nasal, anormalidades del sedimento urinari
o y ANCA son las pistas diagnósticas. La granulomatosis de Wegener a veces se asocia a artralgia.
El LES es una enfermedad autoinmune en que la poliartritis es común. Más de 90% de los pacientes experimentan síntomas articulares durante el curso de la enfermedad. Si los pulmones están comprometidos, la Rx de tórax suele tener derrame pleural, enfermedad intersticial pulmonar o hemorragia pulmonar.
La artritis reumatoidea comúnmente tiene alteraciones en el intersticio pulmonar, pero otras manifestaciones son el derrame pleural, obstrucciones de la pequeña vía aérea, o, menos frecuentemente nódulos pulmonares reumatoideos. Los anticuerpos contra el péptido cíclico citrulinado tienen un 88% de sensibilidad y 89% de especificidad para artritis reumatoidea. (5)
La artritis tuberculosa desarrolla después de la diseminación pos primaria. La Rx de tórax puede mostrar un patrón activo o una tuberculosis vieja como fibrosis y calcificación en las regiones superiores de los pulmones.

Traducido de:
Leg pains, clubbing of digits and lung mass: What is your call?
Jenn-Yu Wu, MD and Jin-Yuan Shih, MD PhD
Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan
CMAJ. 2008 February 12; 178(4): 395–396.

CMAJ invites contributions to the Clinical Quiz column, which uses multiple-choice questions to guide a focused image-based discussion of the diagnosis or management of clinical cases. Submit manuscripts online at
http://mc.manuscriptcentral.com/cmaj.
Competing interests: None declared.

1) Dickinson CJ. The aetiology of clubbing and hypertrophic osteoarthropathy. Eur J Clin Invest 1993;23:330-8.[Medline]
2) Kishi K, Nakamura H, Sudo A, et al. Tumor debulking by radiofrequency ablation in hypertrophic pulmonary osteoarthropathy associated with pulmonary carcinoma. Lung Cancer 2002;38:317-20.
[CrossRef][Medline]
3) Martinez-Lavin M. Exploring the cause of the most ancient clinical sign of medicine: finger clubbing. Semin Arthritis Rheum 2007;36:380-5.
[CrossRef][Medline]
4) Leavitt RY, Fauci AS. Wegener's granulomatosis. Curr Opin Rheumatol 1991;3:8-14.
[Medline]
5) Suzuki K, Sawada T, Murakami A, et al. High diagnostic performance of ELISA detection of antibodies to citrullinated antigens in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2003;32:197-204.
[CrossRef][Medline]