domingo, 8 de marzo de 2009

Thunderclap headache. (Cefalea en trueno). Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible

Dos días después de dar a luz un niño sano después de un embarazo a término sin complicaciones, una mujer sana de 31 años experimentó una severa cefalea difusa en “trueno” (“thunderclap headache”) y convulsiones generalizadas. Ella no había recibido anestesia espinal durante el parto. Su presión sanguínea era de de 140/90 mm Hg. Los resultados de una rutina de sangre y orina fue normal. Una TAC de cerebro fue normal. La angio resonancia magnética mostró estrechamientos de la arteria cerebral media y de la cerebral anterior bilateralmente así como de la arteria basilar y la cerebral posterior (Figura 1). La punción lumbar mostró un LCR claro sin células, y un nivel de proteínas de 0,4 g L y un nivel de glucosa de 4 mmol/L. Los tests en sangre para vasculitis fueron todos negativos. Después de 2 semanas la cefalea de la paciente desapareció completamente y no volvió a presentar convulsiones. La nueva RMN mostró arterias intracraneales normales con mejoría sustancial del estrechamiento de los vasos notados previamente. (Figura 2)















Cual es su diagnóstico?

A) Cefalea de baja presión.
B) Trombosis venosa cerebral
C) Hemorragia subaracnoidea con vasoespasmo
D) Pre-eclampsia o eclampsia.

E) Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible.
F) Vasculitis del sistema nervioso central.




Respuesta correcta (E)


Discusión:


En base a la historia clínica de la paciente, los resultados de la punción lumbar y los tests de laboratorio, y los hallazgos de la RMN la respuesta correcta es (E) síndrome de vasoconstricción cerebral reversible.
Este síndrome incluye condiciones tales como el llamado síndrome de Call-Fleming y la angiopatía posparto. Se caracteriza por una cefalea en trueno (thunderclap headache) sin déficits neurológicos. El típico paciente es una mujer de entre 20 y 50 años de edad que se presenta con “cefalea en trueno”. (1) Los hombres son también afectados. La “cefalea en trueno” es reconocida como una severa cefalea que alcanza el pico de intensidad dentro de un minuto. En el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, la cefalea puede ser occipital o difusa. Puede estar asociada a náuseas, vómitos, y fotofobia. Sin embargo, la cefalea tiene hallazgos que la diferencian de la migraña. Pueden ocurrir convulsiones generalizadas durante el episodio pero a ello no sigue una epilepsia definitiva.
El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible es a menudo idiopático pero está asociado a varias condiciones incluyendo el embarazo y el puerperio, exposición a ciertas drogas, y tumores secretores de catecolaminas. (1)
La patofisiología del síndrome de vasoconstricción cerebral reversible no está claro pero incluye anormalidades del tono vascular cerebral. El elemento marcador en las imágenes son las áreas multifocales de constricción y dilatación de las arterias cerebrales que se resuelven dentro de días a semanas. El tratamiento permanece empírico e incluye observación y posiblemente bloqueadores de los canales de calcio. (1) Lo más importante es el pronóstico en cuanto a secuelas y recurrencias, que tiende a ser favorable. Sin embargo, la vasoconstricción, si es severa puede causar infarto cerebral, hemorragia y edema cerebral, que puede dejar secuelas.

Diagnóstico diferencial

La cefalea en trueno ( thunderclap headache) es característica de la hemorragia subaracnoidea. Puede también presentarse en la disección de una arteria cervical, en la trombosis venosa, en la apoplejía pituitaria, en la cefalea de baja presión y en el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. (Tabla 1) Una TAC sin contraste de cráneo debe ser realizada para descartar hemorragia subaracnoidea y hemorragia intraparenquimatosa. Si la TAC es negativa,la punción lumbar debe ser realizada para descartar una hemorragia subaracnoidea con TAC negativa, meningitis, y enfermedades inflamatorias. Si los resultados de la punción lumbar son normales, se deben realizar otras imágenes tales como RMN e imágenes neurovasculares deben ser llevadas a cabo para descartar trombosis venosa, disección, vasculitis, y síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. Aunque la angio RMN y la angiografía por TAC de cerebro son a menudo usadas para evaluar los vasos intracraneales, la angiografía con catéter permanece siendo el “gold standard”. Sin embargo, aunque la angiografía cerebral tiene una alta sensibilidad en diagnosticar el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, la especificidad no es tan alta y el cuadro clínico es crítico en establecer el diagnóstico.
La incidencia de cefalea post parto ha sido reportada con una incidencia de entre 11% y 89% (2) La cefalea persitente en el período post parto es más a menudo debido a cefalea tensional. (3) Esta cefalea es bilateral, de carácter opresivo y no de tipo “cefalea en trueno” en su inicio. Las pacientes con cefalea tensional no tienen otros hallazgos asociados. La presencia de convulsiones y cefalea “en trueno” por lo tanto, descarta cefalea tensional en nuestra paciente.
El riesgo de punzar la dura mientras se lleva a cabo la inserción epidural durante el trabajo de parto es de 1 en 67. (4) La cefalea de baja presión aparece en 50% de esos casos de desgarro accidental de la duramadre. Es debida a escape de LCR por la zona de solución de continuidad. Usualmente tiene un componente postural siendo aliviada cuando la paciente está en posición horizontal. Nuestra paciente, sin embargo, no recibió anestesia durante el trabajo de parto. En pacientes que reciben anestesia epidural durante el trabajo de parto, la meningitis debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de cefalea. Rigidez de nuca, fotofobia y vómitos pueden estar presentes. La punción lumbar muestra típicamente leucocitosis, aumento de proteínas y bajo nivel de glucosa. La ausencia de rigidez de nuca y, sobre todo los resultados normales del líquido cefalorraquídeo excluyen la posibilidad de meningitis en nuestra paciente.
La pre-eclampsia debe ser descartada en todas las pacientes con cefalea post parto. Esas pacientes se presentan con hipertensión arterial y proteinuria además de la cefalea. La presencia adicional de convulsiones sugiere eclampsia. El reconocimiento de esta entidad es importante, ya que el rápido uso de sulfato de magnesio previene la recurrencia de convulsiones. Eclampsia es una importante consideración en nuestra paciente y se administró sulfato de magnesio y fenitoína para prevenir convulsiones. Sin embargo, la ausencia de proteinuria y de hipertensión arterial alejaron el diagnóstico de eclampsia en nuestro caso.
El riesgo de trombosis venosa cerebral está aumentado durante el embarazo y durante el post-parto debido a estado hipercoagulable en este período. La cefalea es usualmente severa y puede ser de tipo “cefalea en trueno” Vómitos, signos de foco neurológico y convulsiones pueden ser hallazgos acompañantes. La angio-RMN en tiempos venosos puede mostrar la oclusión y probablemente un infarto venoso. La venografía revela oclusión de las venas corticales o de los senos venosos.
La hemorragia subaracnoidea debida a ruptura de un aneurisma intracraneal clásicamente se presenta como “cefalea en trueno” (“thunderclap headache”) y debe ser descartada. Los síntomas acompañantes pueden ser vómitos, disminución del nivel de conciencia y déficits neurológicos focales. En el examen la paciente usuamente revela rigidez de nuca. Los hallazgos normales en la TAC, punción lumbar, y posterior angio-RMN descartaron trombosis venosa y hemorragia subaracnoidea en nuestra paciente.
La vasculitis del sistema nervioso central pueden causar estrechamiento de arterias intracraneales. Así, nuestra paciente debe ser cuidadosamente evaluada para vasculitis. La vasculitis de sistema nervioso central usualmente se presenta con una cefalea progresiva, indolente, que no tiene características de “cefalea en trueno”. Pueden ocurrir signos de foco neurológico. Los resultados de la punción lumbar son frecuentemente anormales, a diferencia del síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. El work-up para vasculitis incluyen tests de laboratorio tales como VSG, PCR (proteína C reactiva), test paraANCA, FAN y angiografía cerebral. La RMN muestra infartos en diferentes estadios. La angiografía muestra areas de estenosis u oclusiones que afectan a múltiples arterias. Las anormalidades son irreversibles. La presencia de “cefalea en trueno”, resultados normales de laboratorio y principalmente la reversibilidad del estrechamiento, descartan vasculitis del sistema nervioso central en nuestro caso.
El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se diagnostica siempre en forma retrospectiva, como en nuestra paciente. La presentación clínica inicial con “cefalea en trueno”, y convulsiones sugiere eclampsia. Sin embargo, no había proteinuria, ni hipertensión arterial significativa. Se administró sulfato de magnesio y fenitoína para prevenir las convulsiones, aunque el tratamiento el tratamiento de la eclampsia es sulfato de magnesio solo.
Otra posibilidad que consideramos fue la hemorragia subaracnoidea, pero la TAC sin contraste y la punción lumbar normales la descartaron. La presencia de múltiples areas de estrechamiento de las arterias intracraneales en la RMN sugerían vasculitis de sistema nervioso central. Sin embargo, la paciente se presentó con “cefalea en trueno” que es inusual en las vasculitis cerebrales. La rápida resolución clínica de los síntomas y el estrechamiento de los vasos cerebrales nos ayudaron a confirmar el diagnóstico final.
El diagnóstico de estrechamiento de vasos intracraneales nos ayudaron a confirmar el diagnóstico.
El diagnóstico de síndrome de vasoconstricción cerebral reversible debe ser sospechado en pacientes con “cefalea en trueno” en presencia de estrechamientos de vasos intracraneales, especialmente cuando otras causas han sido descartadas, el diagnóstico es a menudo retrospectivo y puede ser confirmado solo después de la resoluciónd elos síntomas y los estrechamientos vasculares.

Traducido de:
"Postpartum thunderclap headache"
Pranshu Sharma, MD*, Alexandre Y. Poppe, MD , Muneer Eesa, MD*, Nikolai Steffenhagen, MD and Mayank Goyal, MD*
*Department of Diagnostic Imaging, Foothills Medical Centre; Calgary Stroke Program, Department of Clinical Neurosciences, University of Calgary, Foothills Medical Centre, Calgary, Alta

CMAJ. 2008 November 4; 179(10): 1033–1035.
doi: 10.1503/cmaj.080344


Bibliografía

1)Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, et al. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Intern Med 2007;146:34-44.

[Abstract/Free Full Text]
2)Scharff L, Marcus DA, Turk DS. Headache during pregnancy in the post-partum: a prospective study. Headache 1997;37:203-10.
[CrossRef][Medline]
3) Stella CL, Jodicke CD, How HY, et al. Post-partum headache: Is your work-up complete? Am J Obstet Gynecol 2007;196:318.e1-7.
[Medline]
4) Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth
2003;91:718-29.[Abstract/Free Full Text]

viernes, 6 de marzo de 2009

Mejor respuesta.

Un hombre de 38 años, alcohólico y consumidor de drogas endovenosas, es hospitalizado debido afiebre alta y escalofríos. En el examen físico, la frecuencia cardiaca es de 100 por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto, y la presión arterial de 130/70 mm Hg. El pulso yugular muestra una onda V prominente y hay rales inspiratorios diseminados. Hay un soplo sistólico precoz grado 2/6 que se incrementa en intensidad con la maniobra de Muller. El segundo ruido cardiaco se separa normalmente en la inspiración. No hay hipocratismo digital, cianosis o petequias. El hígado es pulsátil. Los estudios de laboratorio revelan anemia, leucocitosis y un recuento plaquetario normal. La Rx de tórax muestra múltiples infiltrados en ambos pulmones , algunas con cavitación.



Cual de los siguientes es el paso próximo más apropiado en el manejo de este paciente.



A) Broncoscopía de emergencia.
B) Ecocardiografía esofágica de emergencia.
C) Hemocultivos seguidos de antibióticos.
D) Cateterismo cardiaco de emergencia.
E) Cirugía cardiaca de emergencia
.

Respuesta correcta: C

Objetivo educacional: reconocer las características diagnósticas tempranas y el manejo de la endocarditis de la válvula tricúspide en un paciente drogadicto.

El paciente tiene una endocarditis de la válvula tricúspide que produce una regurgitación tricuspídea asociada con embolias sépticas pulmonares. Los soplos cardíacos derechos normalmente son más fuertes durante la maniobra de Muller (succión con las narinas cerradas). Luego de los hemocultivos iniciales debe iniciarse un tratamiento antibiótico para el Staphylococcus, el organismo más probablemente involucrado. La ecocardiografía es el segundo paso para determinar si se pueden visualizar o no las vegetaciones de la válvula tricúspide. Independientemente de esto, el tratamiento debe continuar mientras se esperan los hemocultivos. La endocarditis de la válvula tricúspide puede frecuentemente detectarse por un ecocardiograma transtorácico; la ecocardiografía transesofágica está indicada cuando el diagnóstico es dudoso luego de que un ecocardiograma transtorácico y los hemocultivos han sido realizados. No está indicada en este paciente la broncoscopía.
Muchos pacientes con un episodio pueden curarse sin reemplazo valvular. Si se produce endocarditis recurrente, debe realizarse una escisión en la válvula tricúspide sin reemplazo valvular, particularmente para los pacientes que continúan recibiendo drogas intravenosas. La regurgitación tricuspídea crónica resultante habitualmente es mejor tolerada con una leve insuficiencia cardíaca derecha y edemas periféricos como secuela.

Bibliografía:

1) Shively BK, Gurule FT, Roldan CA, Legget JH, Schiller NB. Diagnostic value of transesophageal compared with transthoracic echocardiography in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol; 18:391-7.
2) Taams MA, Gussenhoven EJ, Bos E. Enhanced morphological diagnosis by transeophageal echocardiography. Br Heart J. 63: 109-13

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

martes, 3 de marzo de 2009

Cual es el diagnóstico? Síndrome de Löfgren. Sarcoidosis

Paciente femenina de 27 años con fiebre de 10 días de evolución que presenta la lesión dermatológica observada en la figura. La misma se comporta como dolorosa en forma espontánea pero sobre todo a la palpación de la misma.

La Rx de tórax se muestra más abajo



Cual es el diagnóstico?








El síndrome de Löfgren es una forma aguda de sarcoidosis, frecuente en mujeres escandinavas, judías, africanas y portoriqueñas.
Fue descripto en 1953, y se caracteriza por adenomegalias en hilios pulmonares (Figura 2), eritema nodoso (Figura 1). A veces hay artritis, fiebre y uveitis.
El pronóstico es excelente, y remite al cabo de 2 años. Responde rápidamente al uso de Aines, AAS y esteroides

Contra viento y marea.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina



Una mujer de 58 años fue internada debido a dolor torácico. La noche antes del ingreso, la paciente se despertó con un dolor torácico de severa intensidad, aplastante, no pleurítico que se irradiaba hacia el brazo izquierdo, asociado a estado presincopal y diaforesis. El dolor era igual a otro experimentado antes por la paciente. No tenía disnea, fiebre, escalofrios o tos. Ella tenía hipertensión arterial de larga data, y diabetes mellitus asociada a terapia corticosteroidea por púrpura trombocitopénica autoinmune, así como historia familiar de enfermedad coronaria prematura. Ella había tenido 2 embarazos normales y 1 aborto espontáneo. Cinco meses antes de esta internación, había tenido otra internación por dolor torácico. Se hizo en esa oportunidad el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en base a cambios electrocardiográficos y CPK elevada. La cateterización cardíaca reveló en esa oportunidad, oclusión total de la arteria descendente anterior izquierda, que fue tratada con angioplastia y colocación de stent. Esa internación estuvo complicada por una dehiscencia de la herida de la zona inguinal izquierda donde se había realizado el cateterismo, y por una infección urinaria por Escherichia coli, por lo que debió estar confinada a la cama por 10 semanas.

La historia es sugestiva de isquemia miocárdica . El dolor es como el que previamente estuvo asociado a infarto de miocardio. Un nuevo infarto de miocardio, o una angina inestable por oclusión del stent es una posibilidad muy probable, debido a que alrededor de 30% de los vasos ocluidos tratados con angioplastia se reocluyen dentro de los 6 meses. El síndrome de Dressler, o pericarditis post infarto puede presentarse con este tipo de dolor, aunque el uso de corticosteroides por la paciente y la ausencia de síntomas sistémicos hacen a este diagnóstico menos probable. La disección aórtica puede también mimetizar al infarto agudo de miocardio, y debe ser considerado en un paciente con hipertensión y enfermedad vascular. El confinamiento en cama aumenta el riesgo de embolismo pulmonar, pero la paciente no tiene disnea y su dolor torácico no es de tipo pleurítico. Neumotórax, neumonía, y procesos abdominales tal como pancreatitis, y úlcera perforada no son posibilidades fuertes en este caso dado los síntomas de la paciente, aunque deben ser tenidas en mente. Yo enfocaría el examen físico en la búsqueda de elementos de disección aórtica o pericarditis, debido a que el manejo de estos trastornos difiere sustancialmente de el manejo del infarto de miocardio. Quisiera ver una Rx de tórax y un electrocardiograma.

En el examen, la paciente tenía un aspecto cushingoide; no estaba en distress agudo. Su tensión arterial era de 120/70 mmHg en ambos brazos, su pulso de 80 por minuto, regular, su frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y su temperatura de 36,4º C. Ella tenía numerosas petequias en la boca, una ampolla hemorrágica en la lengua, y xantelasmas bilaterales. No había ingurgitación yugular ni soplos carotídeos, y la auscultación cardíaca y pulmonar era normal. No había frotes ni soplos de regurgitación aórtica. El abdomen estaba blando, indoloro sin masas pulsátiles. Había una cicatriz de esplenectomía. Había una úlcera de decúbito grado I en sacro y una herida en región inguinalizquierda con buen lecho de granulación. Numerosas equímosis estaban presentes en las cuatro extremidades. Los pulsos eran iguales y simétricos en las cuatro extremidades. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal y secuela necrótica que no presentaba cambios con respecto al electrocardiograma post infarto de meses atrás. Una Rx de tórax mostró pulmones claros sin ensanchamiento mediastínico.
La disección aórtica es poco probable pero no puede ser descartada por una Rx de tórax normal, pulsos simétricos y ausencia de regurgitación aórtica en el examen físico. Aunque la historia es sugestiva de isquemia miocárdica recurrente, no hay evidencias electrocardiográficas ni de laboratorio de síndrome coronario inestable, a menos que el paciente tenga isquemia silente. Mi índice de sospecha para isquemia permanece alto. Yo comenzaría con betabloqueantes, pero no daría aspirina ni heparina por su púrpura trombocitopénica autoinmune activa, con riesgo de sangrado.



Los valores de las enzimas cardiacas, electrolitos, función renal, función hepática, tiempo de protrombina, y KPTT eran normales. El recuento de glóbulos blancos era de 7900 por mm3, el hematocrito 33,7%, y el recuento de plaquetas de 24000/mm3 (durante el tratamiento con 4 mg de dexametasona /día tiene valores habitualmente de 60000/mm3). Los gases en sangre mientras el paciente recibía 4 litros de oxígeno eran: pH 7,50, pCO2 38 mmHg, pO2 89 mmHg.


El elevado gradiente alvéolo arterial aumenta la probabilidad de embolismo pulmonar, aún en ausencia de dolor pleurítico, disnea, y taquicardia. Yo obtendría un centelleograma pulmonar inmediatamente.Debido a que la paciente tiene sangrado activo y trombocitopenia, yo no lo trataría con anticoagulantes hasta que esté convencido de que padece embolismo pulmonar.


El centelleograma de ventilación perfusión mostró un único defecto de perfusión en el lóbulo superior izquierdo sin defecto de la ventilación. El hallazgo fue interpretado como de “probabilidad intermedia” de embolismo pulmonar. El eco Doppler duplex color de extremidades inferiores fue normal. Se comenzó tratamiento con heparina endovenosa. El recuento de plaquetas obtenido 6 horas más tarde fue de 4000/mm3, y el paciente tuvo epistaxis y empeoramiento de las equímosis en sus extremidades. El cultivo de orina y dos muestras de hemocultivos fueron positivos para E coli, y se comenzó tratamiento con antibióticos.


Su infección ha probablemente empeorado la trombocitopenia y desencadenado el sangrado, y ahora hay riesgo de hemorragia catastrófica. Debido al alto riesgo de sangrado, yo estoy muy preocupado por la administración de heparina. El centelleograma pulmonar indicando probabilidad intermedia de embolismo pulmonar tiene una moderada tasa de falsos positivos, y en vista de los hallazgosnormales del estudio con Doppler venoso de miembros inferiores, creo que sería esencial obtener un angiograma pulmonar (hoy podría ser indicada una angiotomografía pulmonar previa a la angiografía). No se debe olvidar que los trombos pueden formarse a pesar de severa trombocitopenia. Yo también lo trataría con gamaglobulina intravenosa por la trombocitopenia.

Se llevó a cabo una angiografía pulmonar sin complicaciones, y un coágulo en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo fue encontrado. Otros resultados de laboratorio obtenidos antes de iniciar la terapia con heparina incluyeron un tiempo del veneno de Russell (para investigación de anticoagulante lúpico) de 37,3 seg (normal 21,4 a 36,2) y un test de IgG anticardiolipina positivo. Los resultados de tests para proteína C proteína S, y antitrombina III fueron normales; Un test para HIV y para mutación para factor V de Leiden fue negativo. Una revisión de sus otras internaciones en otro hospital, sin embargo, reveló una historia de trombosis venosa profunda el año previo. El tratamiento con warfarina resultó en anticoagulación sin ulterior sangrado, y la heparina fue discontinuada. Varios días después de la iniciación del tratamiento con globulina inmune intravenosa y antibióticos, su recuento plaquetario aumentó a más de 200000/mm3, y no volvió a tener nuevos episodios de sangrado ni de hemorragia.


Comentario:


El tromboembolismo pulmonar da cuenta de más de 250000 hospitalizaciones y 50000 muertes cada año en los EE UU. (1) Solo un tercio de las embolias confirmadas en autopsias son diagnosticadas antes de la muerte, (2,3) reflejando la dificultad de establecer el diagnóstico. Desde la década de 1960, no ha habido una reducción en la mortalidad por embolismo de pulmón, (4) a pesar de un amplio uso del centelleograma y la angiografía. (5,6) La experiencia con esta paciente, pone en evidencia la importancia de un alto índice de sospecha clínica y un approach racional de testeo.
La paciente se presentó con dolor torácico que era similar a un infarto previo en un contexto de confinamiento en cama por púrpura trombocitopénica autoinmune. El índice de sospecha para isquemia miocárdica recurrente fue alto debido a que 30% de los vasos coronarios se reocluyen dentro de los 6 meses de la angioplastía. (7) Aún así, el médico que analizó el caso formuló un diagnóstico diferencial que incluyó procesos vasculares, pericárdicos, pulmonares y gastrointestinales. La evaluación inicial se focalizó en los signos de disección aórtica y pericarditis, ya que los approaches iniciales para el tratamiento de infarto agudo de miocardio (anticoagulación, trombolisis, angioplastía) podrían ser peligrosas en presencia de esos trastornos. Sin embargo, el médico no encontró evidencias de síndrome de angina inestable, disección aórtica, neumotórax, o neumonía.
Es crítico tener un alto índice de sospecha para embolia pulmonar en un paciente con inexplicado dolor torácico de reciente aparición, disnea o taquipnea. Palla y colegas (8) mostraron que la presencia de cualquiera de esos síntomas, sin una explicación obvia, indicados por el hallazgo de una Rx de tórax normal, y un ECG normal, tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 24% para detectar embolismo pulmonar. Este énfasis inicial en la sensibilidad diagnóstica minimiza la posibilidad de pasar por alto el diagnóstico, ya que los criterios clínicos solos, no son confiables en establecer el diagnóstico. De hecho, la paciente no tenía ninguno de los hallazgos conocidos como específicos para embolia de pulmón, tal como dolor torácico pleurítico, (9) disnea súbita, (9) taquipnea, (10,11) hemoptisis, (12) y distensión venosa yugular. (9) En vez, hallazgos menos específicos estaban presentes, incluyendo una historia de confinamiento a la cama (reportado en 55% de los pacientes con embolismo pulmonar), dolor torácico no pleurítico (reportado en 14%), y diaforesis (reportada en 27%). (12) La Rx de tórax, que es anormal en más de 80% de los pacientes, (9) fue normal en nuestra paciente. Las anormalidades electrocardiográficas en pacientes con embolismo pulmonar, taquicardia sinusal (en 44% de los pacientes) (9) y depresión del ST (en 50%), estuvieron ambos ausentes en nuestra paciente. Manteniendo un alto índice de sospecha para embolismo pulmonar, con un énfasis inicial en la sensibilidad diagnóstica, el médico consideró el diagnóstico desde el comienzo.
Un diagnóstico definitivo de embolismo pulmonar fue establecido por evaluaciones standard (13,14). El centelleograma ventilación-perfusión, fue el paso inicial, interpretado como de probabilidad intermedia de embolismo pulmonar, pero debido a que aproximadamente el 30% de los pacientes con este tipo de resultados tienen embolia de pulmón, (5) el eco Doppler venoso de miembros inferiores fue llevado a cabo, no mostrando trombos. Hull y col (6) reportaron que los pacientes ambulatorios, clínicamente estables con embolismo pulmonar y centelleogramas pulmonares no diagnósticos, andan bien sin anticoagulación, si los tests no invasivos seriados son negativos. Sin embargo, debido a que el paciente tenía factores predisponentes (confinamiento en cama), una angiografía pulmonar (el gold standard diagnóstico) fue obtenida documentándose un trombo.
Fue apropiado exponer a un paciente con sangrado activo a los riesgos de una angiografía? Un artículo previo de “Clinical Problem-Solving” (15) examinó el daño potencial de un procedimiento invasivo y los riesgos del tratamiento empírico de cara a una situación de incertidumbre diagnóstica. Ese caso particular consideró a un paciente con síntomas y signos típicos de síndrome hipereosinofílico, al menos retrospectivamente. Numerosos tests invasivos fueron llevados a cabo para descartar cáncer antes de iniciar la terapia corticosteroidea. El autor concluyó que la certeza diagnóstica era razonablemente alta y el riesgo de terapia empírica no era considerablemente mayor que la de seguir con nuevas evaluaciones. En nuestra paciente, sin embargo, la certeza diagnóstica era baja, debido a la combinación de severa trombocitopenia, sangrado activo, y centelleograma indefinido, con un Doppler de miembros inferiores negativo, no sostenían el diagnóstico de embolismo pulmonar. Aunque un trombo puede formarse sin plaquetas, (16) el médico que discutió el caso consideró que la terapia de anticoagulación empírica poseía un riesgo inaceptable de hemorragia catastrófica. (9) Por consiguiente, el riesgo de la angiografía, aunque no menor, era justificable, debido a que proveía un diagnóstico definitivo. Hoy día la angioTAC espiralada o la angio RMN proveen alternativas no invasivas que no estaban disponibles en el momento en que se planteó el caso en cuestión.
Una vez que la angiografía confirmó la presencia de un trombo, la siguiente decisión fue si tratar a la paciente con anticoagulantes o colocar un filtro en la vena cava inferior. La primera impresión en una paciente con púrpura trombocitopénica autoinmune activa con embolismo pulmonar parece que amerita la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Los filtros de vena cava, que ayudan a prevenir la embolia pulmonar de trombos distales a la vena cava inferior, son a menudo usados en pacientes con sangrado activo por anticoagulantes, en pacientes que tienen riesgo de sangrado por anticoagulantes, y aquellos en los que la anticoagulación falla; tales filtros son también usados para la profilaxis contra el tromboembolismo en pacientes con limitada reserva cardiopulmonar. (13,19) Aunque estos elementos como los filtros de vena cava son usados frecuentemente, hay pocos estudios de eficacia y seguridad. En un ensayo randomizado, (20) la presencia de filtros en pacientes con trombosis venosa profunda redujo la tasa de embolismo pulmonar en los primeros 12 días del tratamiento, pero no afectaron la mortalidad a los 2 años. Más aún, los filtros estuvieron asociados con una excesiva tasa de trombosis venosa profunda. Los filtros removibles, temporarios están aún bajo investigación y pueden ser una alternativa atractiva en pacientes tales como este, debido a que pueden proveer un beneficio a corto plazo de la interrupción de la vena cava sin los riesgos a largo plazo demostrados en este ensayo.
La paciente fue tratada con heparina intravenosa no fraccionada, que era la terapia standard para el tromboembolismo venoso en EE UU al momento de plantearse el caso actual. Esta práctica cambió posteriormente desde que ensayos clínicos ulteriores demostraron superioridad de las heparinas de bajo peso molecular en ensayos (21,22) y metaanálisis (23) sobre las heparinas no fraccionadas. Las heparinas de bajo peso molecular también producen anticoagulación más predecible (24) y causan menos probablemente trombocitopenia, (25) ambas, muy importantes en esta paciente. Inmediatamente después de la iniciación del tratamiento con heparina no fraccionada, la trombocitopenia empeoró, probablemente debido a la urosepsis, y no a trombocitopenia inducida por heparina, que típicamente desarrolla 5 días o más después de iniciado el tratamiento. (25) Aún si el paciente hubiera tenido una trombocitopenia inducida por heparina, la heparina de bajo peso molecular hubiese estado también contraindicada debido a la reactividad cruzada entre ambas formas. (26) Así, la terapia con heparina fue continuada para tratar el tromboembolismo venoso; se administraron inmunoglobulina intravenosa y antibióticos para combatir la púrpura trombocitopénica autoinmune y la urosepsis, las dos principales causas de trombocitopenia en la paciente.
La variable final que afectó al tratamiento de esta paciente fue la documentación de síndrome antifosfolipídico. Múltiples eventos tromboembólicos en un paciente con púrpura trombocitopénica autoinmune hicieron sospechar alguna forma de trombofilia. Las deficiencias congénitas de proteína C, proteína S, y antitrombina III, sí como la presencia de la mutación del factor V de Leiden, han estado asociados con trombofilia, pero esas anormalidades no estuvieron presentes en esta paciente. Su historia gestacional, sin embargo, era consistente con el diagnóstico de síndrome antifosfolipídico, y el elevado título de anticuerpos anticardiolipinas y la prolongación del tiempo del veneno de Russell confirmaron el diagnóstico. (27) Tanto las trombosis arteriales (28) como venosas (29) recurrentes están asociados con el síndrome antifosfolipídico, aún en presencia de severa trombocitopenia. (16) Así, los factores de riesgo protrombótico para esta paciente parecen ser el síndrome antifosfolipídico y el confinamiento en cama. La trombosis en tales pacientes es prevenida mejor con terapia con warfarina llevando el RIN a 3 o más, (28) que fue el tratamiento usado en este caso.
Que podemos aprender de este caso?
Primero, el dolor torácico en pacientes con embolismo pulmonar puede tener una presentación una presentación inusual, así que, un dolor torácico inexplicado amerita al menos la consideración de tromboembolismo.
Segundo, la angiografía pulmonar, (hoy la angio TAC) pueden ser necesarios para confirmar el diagnóstico. En esta paciente el aporte de la misma fue invalorable en la justificación de asumir el riesgo de la anticoagulación.
Tercero, la sepsis causa trombocitopenia.
Cuarto, múltiples factores de riesgo a menudo contribuyen al desarrollo de tromboembolismo venoso.
Finalmente, mejores estrategias son necesarias en el tratamiento del tromboembolismo venoso en pacientes con alto riesgo de hemorragias.
A pesar de las múltiples causas y consecuencias del compromiso hemostático, un apropiado approach diagnóstico y un criterioso juicio clínico permitió al médico que discutió el caso maniobrar navegando contra viento y marea, o más precisamente en nuestra paciente contra coágulo y sangrado.

Traducción de: Through Thick and Thin
David R. Yu, M.D., Redonda Miller, M.D., and Paul F. Bray, M.D
Volume 338:1684-1687 June 4, 1998 number 23
Clinical Problem Solving.
The New England Journal of Medicine


Fuente
From the Department of Medicine, Johns Hopkins Hospital, Baltimore.
Address reprint requests to Dr. Bray at 720 Rutland Ave., Ross 1015, Baltimore, MD 21205.
References
1) Stauffer JL. Pulmonary thromboembolism. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papdakis MA, eds. Current medical diagnosis and management. 36th ed. Stamford, Conn.: Appleton & Lange, 1997:290-7.
2) Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, Newton EC, Godleski JJ. Factors associated with correct antemortem diagnosis of major pulmonary embolism. Am J Med 1982;73:822-826.
[Medline]
3) Bergqvist D, Lindblad B. A 30-year survey of pulmonary embolism verified at autopsy: an analysis of 1274 surgical patients. Br J Surg 1985;72:105-108.
[Medline]
4) Lilienfeld DE, Chan E, Ehland J, Godbold JH, Landrigan PJ, Marsh G. Mortality from pulmonary embolism in the United States: 1962 to 1984. Chest 1990;98:1067-1072.
[Abstract]
5) The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-2759.
[Abstract]
6) Hull RD, Raskob GE, Ginsberg JS, et al. A noninvasive strategy for the treatment of patients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 1994;154:289-297.
[Abstract]
7) Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, et al. Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO): a randomized, controlled trial of adding stent im-plantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996;28:1444-1451.
[CrossRef][Medline]
8) Palla A, Petruzzelli S, Donnamaria V, Giuntini C. The role of suspicion in the diagnosis of pulmonary embolism. Chest 1995;107:Suppl:21S-24S.
[Abstract/Full Text]
9) Manganelli D, Palla A, Donnamaria V, Giuntini C. Clinical features of pulmonary embolism: doubts and certainties. Chest 1995;107:Suppl:25S-32S.
[Abstract/Full Text]
10) Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991;100:598-603.
[Abstract]
11) Other observations related to pulmonary embolism and its study. Circulation 1973;47:Suppl II:II-86.
12) Bell WR, Simon TL, DeMets DL. The clinical features of submassive and massive pulmonary emboli. Am J Med 1977;62:355-360.
[Medline]
13) ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest 1996;109:233-237.
[Full Text]
14) Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism. N Engl J Med 1996;335:1816-1828.
[Full Text]
15) Putterman C, Ben-Chetrit E. Testing, testing, testing. . . . N Engl J Med 1995;333:1208-1211.
[Full Text]
16) Goodnough LT, Saito H, Ratnoff OD. Thrombosis or myocardial infarction in congenital clotting factor abnormalities and chronic thrombocytopenias: a report of 21 patients and a review of 50 previously reported cases. Medicine (Baltimore) 1983;62:248-255.
[Medline]
17) van Erkel AR, van Rossum AB, Bloem JL, Kievit J, Pattynama PM. Spiral CT angiography for suspected pulmonary embolism: a cost-effectiveness analysis. Radiology 1996;201:29-36.
[Abstract]
18) Meany JFM, Weg JG, Chenevert TL, Stafford-Johnson D, Hamilton BH, Prince MR. Diagnosis of pulmonary embolism with magnetic resonance angiography. N Engl J Med 1997;336:1422-1427.
[Abstract/Full Text]
19) Ballew KA, Philbrick JT, Becker DM. Vena cava filter devices. Clin Chest Med 1995;16:295-305.
[Medline]
20)Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1998;338:409-415.
[Abstract/Full Text]
21) The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1997;337:657-662.
[Abstract/Full Text]
22) Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 1997;337:663-669.
[Abstract/Full Text]
23) Siragusa S, Cosmi B, Piovella F, Hirsh J, Ginsberg JS. Low-molecular-weight heparins and unfractionated heparin in the treatment of patients with acute venous thromboembolism: results of a meta-analysis. Am J Med 1996;100:269-277.
[CrossRef][Medline]
24) Handeland GF, Abildgaard U, Holm HA, Arnesen K-E. Dose adjusted heparin treatment of deep venous thrombosis: a comparison of unfractionated and low molecular weight heparin. Eur J Clin Pharmacol 1990;39:107-112.
[Medline]
25) Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995;332:1330-1335.
[Abstract/Full Text]
26)Greinacher A, Michels I, Mueller-Eckhardt C. Heparin-associated thrombocytopenia: the antibody is not heparin specific. Thromb Haemost 1992;67:545-549.
[Medline]
27)Asherson RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J, et al. The "primary" antiphospholipid syndrome: major clinical and serological features. Medicine (Baltimore) 1989;68:366-374.
[Medline]
28) Khamashta MA, Cuadrado MJ, Mujic F, Taub NA, Hunt BJ, Hughes GRV. The management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody syndrome. N Engl J Med 1995;332:993-997. [Abstract/Full Text]
29)Ginsberg JS, Wells PS, Brill-Edwards P, et al. Antiphospholipid antibodies and venous thromboembolism. Blood 1995;86:3685-3691. [Abstract/Full Text]

domingo, 1 de marzo de 2009

Mejor diagnóstico.

En una mujer sana de 63 años de edad se encuentra un calcio sérico de 11,1 mg/dl durante un perfil bioquímico de rutina. La paciente está realizando una terapia de reemplazo estrogénico y evita los alimentos con calcio debido a que tiene intolerancia a la lactosa. En su historia médica se destacan dos episodios de cólicos renales, el más reciente de los cuales fue hace 3 años. En el interrogatorio la paciente niega la presencia de síntomas neuropsiquiátricos, poliuria y dolor óseo. Tampoco tiene antecedentes de úlcera péptica, hipertensión o fracturas óseas. Su examen físico es completamente normal. Pesa 46 kg. Otros estudios de laboratorio iniciales se encuentran dentro del rango normal, excepto la creatinina plasmática de 1,5 mg/dl y la fosfatasa alcalina sérica de 214 U/l.

Estudios de laboratorio:
* Repetición de calcio sérico en ayunas 10,9 mg/dl.
* Hormona paratiroidea intacta en plasma 86 pg/ml.
* Excreción urinaria de calcio 344 mg/24 hs.

Un estudio reciente de la densidad mineral ósea mediante absorciometría de rayos X de energía dual mostró resultados normales, con una densidad ósea de 0,9 desvíos estándar por debajo de la masa ósea pico en cuello femoral izquierdo, y 0,4 desvíos estándar por debajo de la masa ósea pico en columna lumbar.

La recomendación más apropiada en este momento es:

A) Comenzar con hidroclorotiazida 25 mg cuatro veces al día.
B) Comenzar un tratamiento con fosfatos por vía oral.
C) Derivar a la paciente para una paratiroidectomía.
D) Comenzar el tratamiento con bifosfonatos por vía oral.
E) Comenzar calcitonina nasal.


Respuesta correcta: C

Objetivo educacional: reconocer las indicaciones para la paratiroidectomía en una paciente con hiperparatiroidismo primario.

Aunque esta mujer de 63 años de edad parece relativamente asintomática por su hiperparatiroidismo leve, tiene antecedentes de nefrolitiasis, presumiblemente por cálculos de oxalato de calcio. Aunque no ha tenido un episodio de cólico renal en tres años, continúa teniendo un elevado riesgo de formación de cálculos y futuros síntomas debido a su importante hipercalciuria (>4 mg/kg por día) a pesar de la dieta de una insuficiencia renal leve, la que puede estar relacionada con su calculosis, o quizás con la enfermedad tubulointersticial inducida por calcio.
La paratiroidectomía probablemente llevará a la normalización del calcio sérico y urinario, y reducirá el riesgo de futuros cálculos en las vías urinarias. Las evidencias recientes sugieren una mejoría postquirúrgica en la densidad mineral ósea.
Aunque la hidroclorotiazida puede disminuir la excreción de calcio urinario, también puede aumentar el calcio plasmático, y está relativamente contraindicada en pacientes con hiperparatiroidismo primario.
Los fosfatos neutros por vía oral disminuyen la absorción intestinal de calcio mediante la formación de complejos intraluminales, y quizás a través de un efecto indirecto al disminuir los niveles circulantes de 1,25-dihidroxivitamina D. Sin embargo, a menos que estos agentes sean administrados en forma prudente, se puede producir un incremento significativo de los niveles plasmáticos de fósforo inorgánico. En pacientes con hipercalcemia mas pronunciada, el incremento del producto calcio-fosfato raramente llega a la calcificación de tejido metastásico. Aunque es probable que la excreción urinaria de calcio disminuya con esta terapia, es poco probable que se modifique el calcio plasmático. La terapia con fosfatos por vía oral también tienen efectos adversos tal como la diarrea.
La eficacia y seguridad del tratamiento con bifosfonatos para la terapia del hiperparatiroidismo primario todavía no son claras. Aunque se puede esperar una caída inicial en los niveles de calcio sérico los efectos a largo plazo son desconocidos. Esta paciente no requiere tratamiento con bifosfonatos para la osteoporosis. Según los resultados de la absorciometría con rayos X de energía dual, la masa ósea de esta paciente parece adecuada, lo que probablemente sea un reflejo de su terapia estrogénica.

Bibliografía:
1) Silverberg SJ, Bilezikian JP. Evaluation and management of primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81: 2036-40
2) Strewler GJ. Indications for surgery in patients with minimally symptomatic primary hyperparathyroidism. Surg Clin North Am. 1995; 75: 439-47

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

jueves, 26 de febrero de 2009

Infiltrados pulmonares migratorios. Síndrome de Goodpasture



Un hombre de 24 años consultó por severa anemia (hemoglobina 6,2 g/dl). Él tenía tos seca de 1 mes de evolución, dolor torácico intermitente, progresiva disnea de esfuerzo. El paciente reportó tener ocasionalmente escalofrios y sudoración nocturna. El dijo no tener adelgazamiento ni hemoptisis. Una Rx de tórax tomada 2 semanas antes de la consulta había mostrado infiltrados pulmonares en la región inferior de ambos pulmones (Figura 1A). Después de esa Rx se le indicó un curso de moxifloxacina. El paciente era un fumador. Dos o tres años antes reportó haber estado involucrado en varios episodios de sexo homosexual no protegido con un compañero del que después supo que había tenido relaciones con otros varios compañeros sexuales en el mismo período.
En el examen, el paciente estaba pálido y taquicárdico. Su saturación de oxígeno era de 96% por oximetría de pulso mientras respiraba aire ambiente. Sus pulmones estaban claros a la auscultación. Los tests de laboratorio mostraron una concentración de hemoglobina de 6,2 g/dl (VCM 82fL) y reticulocitos 84 x 10 9/L. La ferritina era de 86 ug/L y la creatinina sérica de 1,1 mg/dl. Su recuento leucocitario era normal. Su LDH, bilirrubina total, RIN, y KPTT estaban dentro de límites normales. Una Rx de tórax mostró una disminución en el infiltrado del lado derecho y un aumento del lado izquierdo (Figura 1B).

Cuales son los próximos tests o procedimientos diagnósticos más apropiados?

A) TAC de tórax.
B) Análisis de orina.
C) Test de HIV
D) Broncoscopía con lavado broncoalveolar.
E) Tests para hemólisis, incluyendo test para crioaglutininas.

Todas las investigaciones mencionadas pueden ser consideradas apropiadas en este punto. En nuestro paciente, el test que condujo al diagnóstico actual fueron B y D
Después de administrarle una transfusión de sangre, con lo que el paciente se sintió mejor, fue dado de alta. Se arregló con el paciente para un seguimiento cercano como ambulatorio a la espera de nuevos síntomas, estado HIV, y nivel de hemoglobina. Se le administró azitromicina por un diagnóstico presuntivo de neumonía por micoplasma, posiblemente asociado a anemia hemolítica por síndrome de crioaglutininas, o anemia secundaria a infección por HIV. El test de HIV se recibió a la semana y fue negativo.
El paciente se presentó nuevamente 6 semanas más tarde con los mismos síntomas. En este momento el nivel de hemoglobina fue de 7,3 g/dl, la creatinina de 1,7 mg/dl, y los análisis de orina mostraron proteinuria (3+) y hematuria microscópica (5+). No había cilindros. Una Rx de tórax mostró empeoramiento de los infiltrados en ambos lados (Figura 2)

Cual es su diagnóstico?

A) Infección por pneumocistis jiroveci.
B) Síndrome de Löffler.
C) Síndrome de Goodpasture.
D) Síndrome de Churg-Strauss.
E) Neumonía criptogénica en organización
.




Discusión

El diagnóstico es (C) síndrome de Goodpasture. La presencia de factores de riesgo parainfección por HIV nos condujo inicialmente a buscar una causa infecciosa. Después que HIV fue descartado, se descubrió hematuria microscópica que aumentó la posibilidad de un síndrome pulmón-riñón. El test para anticuerpos antinucleares y ANCA fueron negativos. Sin embargo, el título de anticuerpos antimembrana basal glomerular estaba elevado a 1:40. La biopsia renal mostró lesiones segmentarias y necrotizantes con formación de semilunar (Figura 3A). La tinción con inmunofluorescencia de la membrana basal glomerular fue fuertemente positiva para IgG (Figura 3B). Las lesiones histológicas como la inmunofluorescencia son hallazgos diagnósticos de síndrome de Goodpasture.
Al paciente se le administró prednisona y ciclofosfamida, y se lo sometió a una serie de plasmaféresis. Después de 3 meses de terapia, los anticuerpos anti membrana basal fueron negativos.Después de 6 meses de seguimiento, el paciente está asintomático, y su creatinina sérica está en valores normales.
El síndrome de Goodpasture es raro, afecta a menos de 1 persona por millón de habitantes. (1)
Los anticuerpos dirigidos contra la membrana basal glomerular son producidos en respuesta a estímulos desconocidos y causan glomerulonefritis. En alrededor de 60% de los casos causan también hemorragia pulmonar por ataque de los anticuerpos a la membrana basal alveolar. El hábito de fumar cigarrillos aumenta el riesgo de compromiso pulmonar. (2) Los pulmones se afectan más frecuentemente en adultos jóvenes.
Los pacientes con manifestaciones pulmonares de síndrome de Goodpastura se presentan con disnea y tos. (3) La hemoptisis ocurre menos frecuentemente. Los infiltrados pulmonares son frecuentemente migratorios, y en ese contexto ocurre deficiencia de hierro.
El término “migratorio” es usado para describir infiltrados pulmonares recurrentes que aparecen y se resuelven en un corto período (días a semanas), con nuevos infiltrados que aparecen y se resuelven en cortos períodos (días o semanas), con infiltrados nuevos que aparecen en distintas zonas de los pulmones. Los infiltrados parecen así, “moverse” o “migrar” en los pulmones a través del tiempo.
Los tests de función pulmonar en pacientes con síndrome de Goodpasture muestran una elevada capacidad de difusión de monóxido de carbono. El pulmón se afecta más probablemente, si hay antecedentes de injuria parenquimatosa por factores tales como la infección, o, más frecuentemente hábito tabáquico.
Síntomas constitucionales, tales como fatiga, pérdida de peso, y fiebre son raros, y a menudo sugieren vasculitis.
El diagnóstico de síndrome de Goodpasture está basado en hallazgos de tests de anticuerpos anti membrana basal glomerular y de la biopsia renal. La biopsia muestra depósitos lineales de IgG a lo largo de la membrana basal, elemento patognomónico de este trastorno (Figura 3B). El tratamiento consiste en altas dosis de prednisona oral y ciclofosfamida en combinación con plasmaféresis. Sin embargo, hay poca evidencia disponible que sostenga este tratamiento. (4) El pronóstico a largo plazo del síndrome de Goodpasture depende del grado inicial de compromiso renal y la severidad de los hallazgos histológicos.
De este caso se pueden extraer tres enseñanzas:
Primero, la hemorragia pulmonar es una importante causa de anemia severa y debe ser considerada en el diagnóstico diferencial. La ausencia de hemoptisis no descarta hemorragia pulmonar significativa.
Segundo, aumentos relativamente pequeños en los niveles de creatinina pueden implicar una severa pérdida de la función renal. El nivel de creatinina de nuestro paciente se elevó solo mínimamente; sus síntomas pulmonares fueron mucho más prominentes. Por lo tanto no se consideró de entrada la posibilidad de síndrome pulmón-riñón. Nuestro ejemplo resalta la importancia de reconocer la relativamente pobre sensibilidad de la creatinina sérica para detectar reducciones tempranas de la tasa de filtrado glomerular en la injuria renal aguda. Los niveles de creatinina sérica cambian poco cuando la tasa de filtrado glomerular cae desde 120 ml/min a 90 ml/min. Pero aumenta significativamente con una reducción de la tasa de filtrado glomerular de 90 ml/min a 60 ml/min. Por lo tanto, los clínicos deben considerar medir directamente la filtración glomerular midiendo el clearence de creatinina cuando existe cualquier grado de incertidumbre en el valor de creatinina sérica.
Tercero, los análisis de orinadeben ser incluidos en análisis de rutina, debido a que son rápidos, baratos y a menudo informativos. Nosotros recién consideramos síndrome de pulmón-riñón en nuestro paciente, cuando nos anoticiamos de la hematuria microscópica. En suma, la hemorragia pulmonar debe ser considerada en cualquier paciente que se presenta con infiltrados pulmonares recurrentes, particularmente si tiene anemia inexplicada.

Tests diagnós
ticos
Consideraciones en cuanto a la selección de tests diagnósticos incluyen no solo la relevancia del resultado en descartar o confirmar una hipótesis diagnóstica (por ejemplo condiciones que ponen en riesgo la vida) sino también el costo, la facilidad, disponibilidad y velocidad en que el test puede ser realizado. Un test de HIV estuvo ciertamente indicado en este caso, pero los resultados no hubieran estado inmediatamente disponibles en este caso para su uso. Un examen de sangre periférica podría haber sido útil en estrechar el diagnóstico diferencial si la anemia del paciente fuera considerada como secundaria a hemólisis. Sin embargo, los marcadores de hemólisis fueron tranquilizadores. El análisis de orina es barato, fácil y rápido, y permite a los clínicos evaluar la posibilidad de un síndrome pulmón-riñón cuando evaluamos a un paciente con infiltrados pulmonares inexplicables. Por lo tanto, es el mejor test siguiente. La TAC y la broncoscopía son procedimientos más caros que deben ser considerados en algún punto de la evaluación diagnóstica pero que de entrada no ayudan a estrechar el diagnóstico diferencial eficientemente.
Diagnóstico diferencial: la infección con Pneumocystis jiroveci es una infección pulmonar oportunista en pacientes con infección por HIV mal controlada (Tabla 1). Típicamente se presenta como disnea de comienzo insidioso, tos seca, y síntomas constitucionales asociados a infiltrados pulmonares bilaterales. En nuestro paciente, la ausencia de factores de riesgo de inmunocompromiso (por ejemplo uso a largo plazo de corticosteroides, u otra medicación inmunosupresora) y el test HIV negativo, descartan la posibilidad de infecció por Pneumocystis jiroveci.
El síndrome de Löffler consiste en infiltrados pulmonares que están asociados a eosinofilia periférica. Es originado por el pasaje transpulmonar de larvas de helmintos, fundamentalmente ascariasis. Nuestro paciente, muy improbablemente tenga este diagnóstico dado la ausencia de eosinofilia periférica y la carencia de riesgo de tener infección parasitaria.
Pacientes que tienen manifestaciones pulmonares del síndrome de Churg Strauss clásicamente se presentan con síntomas de asma refractaria severa. La ausencia de los hallazgos típicos de la enfermedad, ausencia de eosinofilia periférica, y ANCA negativos descarta el diagnóstico.
La neumonía criptogénica en organización es un trastorno inflamatorio de la pequeña vía aérea, ductos alveolares y alvéolos que frecuentemente mimetiza la neumonía adquirida en la comunidad en su presentación. Es un diagnóstico de exclusión. La hemorragia pulmonar que se encontró en el lavado broncoalveolar confirmó un diagnóstico alternativo de hemorragia alveolar difusa.

Ewan C. Goligher, MD* and Allan S. Detsky, MD PhD
*Department of Medicine; Department of Medicine and Department of Health Policy, Management and Evaluation, University of Toronto, Toronto, Ont.


CMAJ • January 6, 2009; 180 (1). doi:10.1503/cmaj.081117.

1. Bolton WK. Goodpasture's syndrome. Kidney Int 1996;50:1753-66.
[Medline]
2. Donaghy M, Rees AJ. Cigarette smoking and lung hemorrhage in glomerulonephritis caused by autoantibodies to glomerular basement membrane. Lancet 1983;2:1390-2.
[Medline]
3. Ball JA, Young KR Jr. Pulmonary manifestations of Goodpasture's syndrome, antiglomerular basement membrane disease and related disorders. Clin Chest Med 1998;19:777-91.
[CrossRef][Medline]
4. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, et al. Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med 2001
;134:1033-42.[Abstract/Free Full Text]

martes, 24 de febrero de 2009

Amaurosis súbita fugaz. Fenómeno de Uhthoff. Uhthoff's phenomenon.

Una paciente de 29 años consulta al médico clínico porque en los últimos 45 días ha presentado 3 episodios reversibles de pérdida de visión en ojo derecho, que comienzan con visión borrosa hasta perder casi completamente la visión. En las tres oportunidades, la paciente lo relaciona con una ducha de agua muy caliente, produciéndose la recuperación de la visión “cuando el cuerpo se enfría” según palabras de la propia paciente.
El examen físico que incluyó un examen neurológico completo y un fondo de ojo realizado en el consultorio por su clínico son normales.
No existen antecedentes médicos personales ni familiares de interés.


Que estudio solicitaría?
1) Eco Doppler de vasos de cuello
2) Eritrosedimentación y PCR cuantitativa.
3) TAC de cerebro.
4) Punción lumbar con investigación de bandas oligoclonales en LCR.
5) Potenciales evocados visuales
6) Interconsulta con psiquiatría

La respuesta correcta es la 5
Se trata del fenómeno o síntoma de Uhthoff (Uhthoff phenomenon), que es característico de enfermedades desmielinizantes que afectan el nervio óptico, clásicamente la esclerosis múltiple, más precisamente en la neuritis óptica. Pequeños aumentos de la temperatura corporal (hipertermia), causados por el ejercicio, baños calientes, pueden producir la aparición de los síntomas, desapareciendo los mismos cuando la temperatura corporal vuelve a lo anormal después de algunos minutos a pocas horas. Fué descripto en 1890 como ambliopía que sigue al ejercicio.
Una explicación podría ser que la hipertermia induce un neuro-bloqueo de los axones parcialmente desmielinizados. Otra teoría sugiere que el calor, produce un bloqueo de los canales iónicos de calcio, cambios circulatorios, expresión de proteínas de shock térmico y otras sustancias humorales no identificadas, que es un fenómeno característico de enfermedades desmielinizantes que afectan el nervio óptico, clásicamente la esclerosis múltiple, más precisamente en la neuritis óptica. Pequeños aumentos de la temperatura corporal (hipertermia), causados por el ejercicio, baños calientes, pueden producir la aparición de los síntomas, desapareciendo los mismos cuando la temperatura corporal vuelve a lo anormal después de algunos minutos a pocas horas.

lunes, 23 de febrero de 2009

Hipertrofia gingival. Leucemia mielomonocítica aguda (M4)

Un hombre de 38 años se presentó a la consulta por fatiga, disnea, y sangrado de encías ante traumas menores. En el examen físico presentó hipertrofia de encías y rash petequial extenso. (Figura 1). Su hemoglobina era de 5,3 g/dl, el recuento de blancos era de 110.000/dl, y las plaquetas de 25.000/dl. Su coagulograma era normal. Una biopsia de médula ósea mostró una médula hipercelular con más de 50% de monoblastos y promonocitos (Figura 2)





Figura 1: Hipertrofia gingival y rash petequial en tórax.



Figura 2: imágen histológica de biopsia de médula ósea mostrando médula hipercelular con promonocitos (flecha negra), monoblastos (flecha blanca) y mielocitos (cabezas de flecha)






(Clickear sobre las imágenes para ampliarlas).


Cual es el diagnóstico?

Los monocitos y monoblastos fueron positivos para CD14 y CD64. Se diagnosticó leucemia aguda mielomonocítica(M4). Después de la quimioterapia con daunorrubicina y citarabina su hipertrofia gingival y el rash petequial se resolvieron, y su recuento de blancos fue de 6.000/dl
Las células leucémicas ocasionalmente infiltran el sistema nervioso central, piel, hígado, bazo o encías en los tipos M3 y M4 de leucemia mieloide aguda.

Fuente:
Krishna Gundabolu, MD*, Guanghui Kong, MD PhD and Amit Verma, MD
*Department of Internal Medicine, Jacobi Medical Center, Albert Einstein College of Medicine; Department of Hemato-Pathology, Jacobi Medical Center, Albert Einstein College of Medicine; Department of Oncology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY

CMAJ. 17 February 2009, Volume 180, Issue 4

sábado, 21 de febrero de 2009

Una causa pesada…

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina



Un hombre de 43 años fue hospitalizado debido a una historia de 3 días de dolor epigástrico en el cuadrante superior derecho y constipación. El dolor era intermitente y no estaba asociado a nauseas, vómitos, fiebre ni se exacerba con la alimentación.
El paciente había nacido en Israel de padres de origen Libio. Era comerciante y a menudo viajaba especialmente a España y Egipto. Él había tenido diabetes mellitus 2 por 6 años, para lo que había tomado gliburida 5 mg por día. Aproximadamente 13 meses antes de la presente admisión, él había sido hospitalizado en un hospital por neumonía de lóbulo inferior derecho, de la que se había recuperado completamente. Su historia familiar no revestía interés médico.
En el examen, el paciente refería un dolor epigástrico de gran severidad en cuadrante superior derecho. Su tensión arterial era de 150/90 mmHg, pulso regular de 110 latidos por minuto, y su temperatura de 36 ºC. Los sonidos cardíacos se auscultaban normales, y los pulmones estaban claros. Había severo dolor a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen conleve defensa pero sin dolor a la descompresión. El signo de Murphy estaba ausente, la peristalsis estaba levemente disminuída, y no había hematoma en la pared abdominal. No se encontraron déficit neurológicos. El examen rectal fue normal.



Las causas comunes de severo dolor en cuadrante superior derecho del abdomen y epigastrio son las enfermedades de la vesícula biliar y los trastornos gástricos. Así, la diabetes mellitus está asociada a una incidencia aumentada de gastritis e infección por Helicobacter pylori así como colelitiasis. La ausencia de fiebre, y de signo de Murphy, hacen improbable el diagnóstico de colecistitis, pero la colelitiasis no puede ser descartada. La ausencia de signos de abdomen agudo y la duración de los síntomas son incompatibles con el diagnóstico de úlcera duodenal perforada, aunque la exacerbación de enfermedad ulcerosa péptica, aún con penetración pancreática, así como gastritis aguda, no han sido descartadas todavía.
La diabetes 2 puede estar asociada a hiperquilomicronemia, que puede también causar pancreatitis aguda. La cetoacidosis diabética no parece ser una explicación razonable para este dolor abdominal, debido a que esta acompaña generalmente a la diabetes 1. El ileo manifestado por constipación y dolor abdominal asociado a neumonía de lóbulo inferior derecho no pueden descartarse todavía.



La concentración de hemoglobina era de 8,9 g/dl, con índices hematimétricos normales; el recuento de blancos era de 8300/mm3, con un conteo diferencial normal, y las plaquetas de 214000/mm3; la eritrosedimentación era de 40 mm por hora (por el método de Westergren). Los tests de laboratorio revelaron los siguientes resultados: glucemia 175 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, bilirrubina total 1,9 mg/dl bilirrubina directa 0,5 mg/dl, FAL 83 U/L, gama glutamil transpeptidasa 85U/L, aspartato amino transferasa 46 U/L, alanino amino transferasa 97 U/L, albúmina4,4 g/l, colesterol total 189 mg/dl, triglicéridos 191 mg/dl, calcio 9,7 mg/dl y ácido úrico 5,9 mg/dl.
El tiempo de protrombina y los resultados de los análisis de orina fueron normales. La amilasa fue normal, así como la Rx simple de abdomen. La ecografía mostró vesícula normal e infiltración grasa del hígado. El páncreas no pudo ser visualizado claramente debido a la interposición de gas del intestino.


En base a estos resultados, yo descartaría los trastornos vesiculares y la obstrucción así como la perforación de intestino. Aunque el páncreas no puede ser claramente visto en la ecografía, la concentración normal de amilasa en suero no sugiere la presencia de pancreatitis. La hiperquilomicronemia, diabetes descompensada, y neumonía pueden ser descartadas. Los hallazgos notables son: la presencia de anemia normocítica normocrómica, que puede indicar pérdida de sangre en tubo digestivo; la hiperbilirrubinemia indirecta, que puede sugerir la presencia de hemólisis o de síndrome de Gilbert; y la alteración leve del hepatograma. En este momento yo estudiaría un trastorno gastrointestinal superior.


El paciente continuó reportando severo dolor abdominal superior intermitente, que ocurría varias veces en el día, cuando ocurría durante el sueño lo despertaba, y no tenía relación con la ingestión de alimentos. El dolor se agravaba por la palpación superficial del epigastrio. No era aliviado por la ingesta de antiácidos, bloqueantes H2 endovenosos, analgésicos ni AINES. El dolor era aliviado por inyecciones de meperidina, y al menos una vez con la inyección de placebo. El paciente presentaba un bajo grado de fiebre (37,4 a 37,8ºC). La repetición de los tests de sangre mostraron una concentración de hemoglobina estable y anormalidades hepáticas persistentes. La concentración de hierro sérico era de 150 mg/dl, y el conteo de reticulocitos era de 45%. La concentración de transferrina, haptoglobina, vitamina B12, ácido fólico y glucosa 6 fosfato deshidrogenasa estaban dentro de los límites normales. Las muestras de materia fecal fueron negativas para la investigación de sangre. Una seriada gastroduodenal con bario no mostró alteraciones del esófago estómago ni parte alta del intestino delgado. Una TAC abdominal reveló una leve distensión del colon, infiltración grasa leve del hígado, y resto sin particularidades. El resultado de la endoscopía digestiva alta y colonoscopía fueron normales.


Es hora de buscar una explicación menos común del severo dolor abdominal. La diabetes puede estar asociada a aterosclerosis prematura, que puede causar angina abdominal. Sin embargo, la presentación clínica de este paciente no parecen corresponder a esa causa, debido a que su diabetes 2 es de relativo reciente comienzo y ha estado bien controlada. Aunque no está indicada la angiografía mesentérica un eco doppler podría ser de ayuda.
En ausencia de evidencia de daño neurológico, la neuropatía diabética no impresiona como probable. La fiebre mediterránea familiar es caracterizada por episodios recurrentes de dolor abdominal, peritonitis, pleuresía, fiebre y artritis que duran 24 a 96 horas. El background étnico del paciente es consistente con la posibilidad de fiebre mediterránea familiar, pero dado la ausencia de antecedentes familiares, la ausencia de presentación característica de la enfermedad, y el hecho de que el dolor abdominal es de reciente comienzo, hacen que dicho diagnóstico sea improbable. La respuesta del paciente a la inyección de placebo agrega la posibilidad de una causa psicológica del dolor, aunque dejarían sin explicación la anemia y las alteraciones de los tests de funcionamiento hepático.
Antes de llevar a cabo una evaluación psicológica, yo investigaría las restantes causas raras de dolor abdominal: defieciencia de el inhibidor de C1 esterasa, porfiria, y intoxicación con metales pesados.



Un doppler duplex color de la mesentérica superior no mostró trastornos del flujo. La excreción urinaria de porfirinas estaba elevada: ácido aminolevulínico 204 mg por día .

Cual es el diagnóstico?

Este perfil bioquímico puede ser atribuido a un ataque agudo de neuroporfiria. Las manifestaciones clínicas de porfiria varian y pueden consistir en dolor abdominal, neuropatía periférica y trastornos mentales con o sin fotosensibilidad. La presencia de porfiria puede ciertamente explicar los síntomas de este paciente, los resultados alterados de los tests de funcionamiento hepático, y posiblemente la anemia, pero, que hay acerca de la ausencia antecedentes familiares de porfiria? (habitualmente un rasgo autosómico dominante) y la de ausencia de antecedentes de dolor abdominal? Necesitamos explorar las causas de excreción elevada de porfirinas y sus precursores. Esto es debido a un ataque agudo de porfiria o a alguna otra causa, tal como enfermedad hepática o intoxicación por metales pesados ?
El paciente negó el uso de barbitúricos, anticonvulsivantes, u hormonas, y él tomaba alcohol solo socialmente. La concentración de porfirinas y sus precursores en orina, heces y sangre, y la actividad enzimática fueron medidos y se determinó que no correspondía a ningún tipo específico de porfiria. Más aún, el hallazgo de la concentración urinaria de ácido aminolevulínico 41 veces mayor de lo normal, contrastaba con un valor de porfobilinógeno solo aumentado 4 veces, lo que hizo sospechar intoxicación con metales pesados (probablemente plomo).
La excreción urinaria de plomo era de 651 ug/día.
El cuadro clínico comienza a aclararse. La intoxicación por plomo causa dolor abdominal e irritabilidad y puede explicar la anemia con punteado basófilo, las anormalidades de los tests de función hepáticas, y las anormalidades en la síntesis de porfirinas. Para tratar los síntomas y corregir la alta concentración de plomo en sangre está indicado un quelante.

Se administró ácido meso 2, 3-dimercaptosuccínico durante 5 días a una dosis de 30 mg/kg de peso corporal, después de lo cual se bajó la dosis a 20 mg/kg por otras dos semanas. El paciente se volvió asintomático. Un mes más tarde, la función hepática volvió a lo normal, la hemoglobina era de 12,5 g/dl y las anormalidades del metabolismo de las porfirinas eran mucho menos severas. Lo único que todavía no termina de cerrar el cuadro es el origen de la intoxicación con plomo. El paciente negó exposición a plomo o productos que lo contengan, tal como gasolina, pinturas, y cañerías de plomo. Alrededor de 3 meses antes del ingreso, sin embargo, él había comenzado a tomar 2 tabletas de “plantas de la India” por día Las tabletas habían sido expendidas en un envase plástico no rotulado. Esas tabletas las había obtenido de una persona a la que había consultado por su diabetes. El paciente gradualmente fue aumentando la dosis diaria hasta 8 por día. El examen toxicológico de las tabletas mostraron que cada tableta contenía 10 mg de plomo. Así la ingesta acumulada antes de la internación era de aproximadamente 4 g.
Comentario: En este paciente, la concentración anormal de porfirinas fue la primer pista para establecer un diagnóstico correcto. Las porfirias pueden ser clasificadas en base a los síntomas clínicos como neuroporfirias, porfirias cutáneas, o trastornos mixtos, (1) mientras que la clasificación tradicional (eritropoyética o hepática) está basada en la localizacióndel trastorno. Las manifestaciones clínicas varían dependiendo del tipo de porfiria. (2) En este paciente, aunque los síntomasy los resultados de laboratorio eran consistentes con el diagnóstico de porfiria, la ausencia de historia familiar de la enfermedad, y la ausencia de factores precipitantes conocidos (tal como el uso de drogas) condujo a la búsqueda de otra causa de porfirinuria. Así, la intoxicación crónica con plomo, una causa conocida de porfiria adquirida, fue la mejor explicación. La determinación del origen (un preparado de hierbas), y la desaparición de los síntomas, anemia, y anormalidades de laboratorio después de la discontinuación del preparado resolvieron el rompecabezas Este caso subraya la importancia del bien establecido, aunque muchas veces olvidado hecho de que las porfirinurias no establecen necesariamente el diagnóstico de porfiria. En este paciente, la intoxicación crónica por plomo explica todos los hallazgos. El dolor abdominal, debilidad, irritabilidad, y trastornos neuropsiquiátricos son síntomas comunesde intoxicación por plomo en adultos, aunque muchos pacientes están asintomáticos. La anemia normocítica con punteado basófilo, tests de función hepática alterados, y concentración anormal de porfirinas son hallazgos característicos de laboratorio. (3) En adultos, la intoxicación crónica por plomo es debida generalmente a exposición ocupacional, especialmente en personas afectadas a la manufactura de pinturas, gasolina y baterias. Sin embargo, las preparaciones de hierbas son una causa recientemente identificada de fuente de plomo y otros metales pesados. El uso de medicinas alternativas, incluyendo tratamiento con hierbas están ganando popularidad, Un estudio de sondeo en Estados Unidos encontró que un tercio de la población había usado alguna forma de medicina alternativa al menos una vez, (4) y en Australia, aproximadamente la mitad de la población reportó el uso de medicinas alternativas. (5) Aunque los medicamentos herbarios son usualmente percibidos como naturales, y así, desprovistos de efectos colaterales, pueden tener materiales tóxicos. (6) La contaminación con plomo de remedios tradicionales de Asia (encontrados en más del 60% de tales productos cuando se miden por peso), así como la contaminación con otros metales pesados está bien documentada. (7,8,9,10,11,12) De hecho, ha habido reportes de intoxicación por plomo de plantas de la India en pacientes con diabetes. (13,14) Pudo haberse hecho antes el diagnóstico, y así evitado algunos de los sofisticados y costosos tests diagnósticos? Un alto índice de sospecha basado en la historia médica, el examen físico, una evaluación completa y la prevalencia de una enfermedad específica es el primer paso en establecer el diagnóstico. Una historia médica completa, incluyendo terapia con drogas, previas y actuales debe ser obtenida al momento de la internación. Sin embargo, algunos pacientes no consideran drogas a los medicamentos herbarios, mientras que otros se sienten incómodos comunicando este antecedente a los profesionales. Eisenberg y col (4) encontraron que más de 72% de los pacientes quienes usaban tratamientos no convencionales no lo informaban a sus médicos. Así, como parte integral al tomar la historia clínica, los clínicos deben esforzarse en interrogar a los pacientes acerca del uso de medicinas no convencionales. En este caso, si los clínicos hubieran estado enterados de que el paciente consumía preparaciones herbarias el diagnóstico se hubiera alcanzado antes.

Traducido de “A leading question”. Clinical problem-solving. The New England of Medicine. September 17,1998 Origen de la información From the Department of Internal Medicine A (Y.B., I.O.) and the Porphyria Reference Laboratory (N.S.), Rabin Medical Center, Petach Tikva, and the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv — both in Israel. Address reprint requests to Dr. Beigel at the Department of Internal Medicine A, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petach Tikva 49100, Israel. References 1) Tefferi A, Colgan JP, Solberg LA Jr. Acute porphyrias: diagnosis and management. Mayo Clin Proc 1994;69:991-995.[Medline]
2) Kappas A, Sassa S, Galbraith RA, Nordmann Y. The porphyrias. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 7th ed. Vol. 2. New York: McGraw-Hill, 1995:2103-59.
3) Cullen MR, Robins JM, Eskenazi B. Adult inorganic lead intoxication: presentation of 31 new cases and a review of recent advances in the literature. Medicine (Baltimore) 1983;62:221-247.
[Medline]
4) Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbanco TL. Unconventional medicine in the United States: prevalence, costs, and patterns of use. N Engl J Med 1993;328:246-252.
[Abstract/Full Text]
5) MacLennan AH, Wilson DH, Taylor AW. Prevalence and cost of alternative medicine in Australia. Lancet 1996;347:569-573.
[Medline]
6) Abbot NC, White AR, Ernst E. Complementary medicine. Nature 1996;381:361-361.
[Medline]
7) Woolf GM, Petrovic LM, Rojter SE, et al. Acute hepatitis associated with the Chinese herbal product jin bu huan. Ann Intern Med 1994;121:729-735.
[Abstract/Full Text]
8) Mitchell-Heggs CAW, Conway M, Cassar J. Herbal medicine as a cause of combined lead and arsenic poisoning. Hum Exp Toxicol 1990;9:195-196.
[Medline]
9) Smitherman J, Harber P. A case of mistaken identity: herbal medicine as a cause of lead toxicity. Am J Ind Med 1991;20:795-798.
[Medline]
10) Markowitz SB, Nunez CM, Klitzman S, et al. Lead poisoning due to hai ge fen: the porphyrin content of individual erythrocytes. JAMA 1994;271:932-934.
[Abstract]
11) Bayly GR, Braithwaite RA, Sheehan TMT, Dyer NH, Grimley C, Ferner RF. Lead poisoning from Asian traditional remedies in the West Midlands -- report of a series of five cases. Hum Exp Toxicol 1995;14:24-28.
[Medline]
12) Kew J, Morris C, Aihie A, Fysh R, Jones S, Brooks D. Arsenic and mercury intoxication due to Indian ethnic remedies. BMJ 1993;306:506-507.
[Medline]
13) Pontifex AH, Garg AK. Lead poisoning from an Asian Indian folk remedy. Can Med Assoc J 1985;133:1227-1228.
[Medline]
14) Keen RW, Deacon AC, Delves HT, Moreton JA, Frost PG

martes, 10 de febrero de 2009



Esta página no se actualizará desde el 12/02/09 hasta el 23/02/09




Hasta entonces.