Cual es el diagnóstico? Hombro de Milwaukee (hombro hemorrágico senil)

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Paciente de 76 años de edad, sexo femenino, que consulta por dolor de hombro. Antecedentes: HTA en tto con enalapril 10 mg/día. Sin otros antecedentes de importancia.Consulta por dolor de carácter inflamatorio localizado en hombro derecho, de aprox. 9 meses de evolución, de comienzo insidioso, acompañado por disminución de la movilidad.A la inspección el hombro se notaba tumefacto, se palpaba líquido en la articulación, con leve dolor a la palpación del manguito rotador. La movilidad activa y pasiva se encontraban francamente disminuídas, sobre todo la abeducción y la rotación externa.En la rx de hombro se observaba al mismo subluxado, con erosiones en la cabeza humeral, con marcados signos artrósicos. En el laboratorio, ERS normal, FAL levemente aumentada.Blancos normales.Dado la edad de la paciente y los hallazgos clínicos y de imágenes, procedí a realizar artrocentesis que dió salida a líquido sinovial hemorrágico, con lo cual se arribó a un diagnóstico clínico
Cual es el diagnóstico?
Diagnóstico: Hombro de Milwaukee (hombro hemorrágico senil)
Descripción:Esta patología es una artritis por cristales de hidroxiapatita, que se observa en ancianos, con predominio del sexo femenino. Aparentemente los cristales estimularían la producción de prostaglandina E2, estromelisina y colagenasa que inducirían la condrolisis y la lesión del aparato tendinoso que se ven en estos pacientes (como el caso que nos ocupa).El compromiso simétrico se observa en el 60% de los pacientes. El comienzo puede ser insidioso. El dolor no siempre está presente, puede aparecer con los movimientos o ser nocturno. La movilidad está limitada, con crepitación e inestabilidad articular.El diagnóstico se establece por la aspiración de líquido hemorrágico e identificación de cristales de hidroxiapatita mediante tinción con rojo de Alizarina. Puede hallarse cristales de pirofosfato de Ca en el 50% de los casos acompañando a los de hidroxiapatita.En la RX se observa extenso daño en ambas superficies articulares, con artrosis secundaria.El tto es sintomático e incluyen AINES, inyección de corticoides, plan de ejercicios, fisioterapia y aspiración articular. En casos avanzados, el tratamiento es quirúrgico.
Presentó:
Dr. Gustavo Rabazzano.Especialista en Reumatología.

Cual es el diagnóstico? Aspergilosis pulmonar invasiva. Signo del "cuarto creciente" ("air crescent" sign)

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Este paciente neutropénico febril fue sometido a una TAC de tórax encontrándose un nódulo pulmonar. Después de 1 semana de tratamiento se repitió la misma.
Cual es el diagnóstico?
En la primera TAC se observa un nódulo pulmonar rodeado de una opacidad en vidrio esmerilado consistente con infección angiofúngica invasiva(Aspergilosis invasiva). Una semana después de tratamiento con Anfotericina liposomal se repitió la TAC que muestra signos de buena respuesta con uno de los nódulos que presenta el signo del “air crescent” o creciente aéreo.
En la infección fúngica angioinvasiva (Aspergilosis invasiva) los nódulos están compuestos por tejido pulmonar hemorrágico infartado. A medida que los neutrófilos se recuperan y el paciente restablece su respuesta inmune, la reabsorción periférica de tejido necrótico causa la retracción del centro infartado y el aire llena el espacio comprendido entre ambas zonas. Esto crea una región de aire creciente dentro del nódulo que es un hallazgo de buen pronóstico debido a que marca la fase de recuperación de la infección. Este signo se ve en el 50% de los pacientes

Reference: Abramson S. The Air Crescent Sign. Radiology. 2001; 218:230-232

Cual es el diagnóstico? Acromegalia

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Estos dos hermanos son gemelos univitelinos. Cual es el enfermo?.
Y cual es la enfermedad?


El paciente es el de la izquierda, y tiene Acromegalia causada por macroadenoma pituitario hipersecretor de hormona de crecimiento. Él consultó por trastornos en el campo visual y una RMN mostró un macroadenoma con extensión supraselar (Figura 1 B es un corte coronal y 1C, un corte sagital). Unos meses antes del diagnóstico había sido diagnosticado de apnea obstructiva del sueño. Tenía tambien cefalea, agrandamiento de los pies, aumento de la sudoracióny dolores y rigidez articular. El factor de crecimiento insulina like estaba aumentadoa 56,5 nmol/litro (promedio para la edad 17,0 nmol/litro), y el test de tolerancia oral a la glucosa mostró fallo en suprimir la hormona de crecimiento (5mUpor litro; valor normal <2)
Fuente
Anne Niuwlaat, MD Gelach Peters, MD University Medical Center Sint Radboud 6500 HB Nijmegen, the Netherlands

Cual es el diagnóstico? Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

Un paciente de 69 años con cancer de páncreas en estadio no quirúrgico, estaba siendo tratado con Gemcitabina y 5-fluorouracilo (5-FU) asociado a radioterapia antálgica con buena respuesta, comienza con anorexia, nauseas, y malestar general seguido de cefalea, irritabilidad y confusión, calambres y debilidad generalizada.
Por ello se le realiza una TAC de craneo sin contraste que no mostró alteraciones. Se realiza una punción lumbar que tampoco aclara el cuadro clínico.
Al cuarto día de comenzado el cuadro presenta un episodio comicial generalizado después de lo cual recupera en forma incompleta la conciencia quedando con un estado estuporoso. Se lo medica con Difenilhidantoina, solución glucosada hipertónica, Flumazenil, complejo B.
Al quinto día un observador cree observar una leve paresia crural derecha que no es confirmada por neurología.
En el examen físico el paciente se encontraba afebril, con ictericia de piel y mucosas TA 125/87 mm Hg, fcia cardíaca 86 x minuto regular, frecuencia respiratoria 18 por minuto.
No se objetivaron signos de foco neurológico y el fondo de ojo no fue posible de realizar por cataratas bilaterales. En abdomen se palpaba la vesícula distendida, dura que despertaba leve dolor a la palpación. En el centro del abdomen se palpaba una masa dura irregular fija a los planos profundos. Resto del examen físico sp.
Laboratorio: Gr 3.290000. Gb 12300 con fórmula normal. ESD 85 mm, Urea 49 mg%, creatinina 1,1 mg%, uricemia 8,3 mg%, Proteinograma electroforético hipergamaglobulinemia policlonal e hiper alfa 2 globulina. TGP 66 TGO 70 Bilirrubina total 10,5 mg% Bilirrubina directa 7,9 mg%. FAL 1150 mg%. Na 119 meq/L, K 5,6 meq/L, Cl 105 meq/L. Calcemia 11,1.
Función tiroidea, Cortisol, ACTH normales. La orina era normal excepto por pigmentos biliares y vestigios de proteinas.
Cual es el diagnóstico?
El Sodio urinario era de 30 meq/L y la osmolaridad urinaria mayor que la plasmática Al paciente se le repuso cloruro de sodio a una tasa de 10 mEq/L en las primeras 24 hs con lo que el estado de conciencia se recuperó rápidamente y no volvió a presentar convulsiones.
Se estableció el diagnóstico de Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética paraneoplásico.

Cual es el diagnóstico? Babesiosis

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Este paciente de 38 años HIV positivo y con antecedentes de esplenectomía por accidente automovilístico 4 años antes se presentó a la consulta por escalofrios, fiebre de 39ºC, cefalea y artromialgias intensas de 72 horas de duración. Se agregaron nauseas vómitos dolor abdominal por lo que quedó internado. Al técnico de laboratorio le llamó la atención una alarma del contador automatizado por lo que envió al hematólogo un frotis de sangre periférica
Cual es el diagnóstico?

Diagnóstico: Babesiosis.
Figura:
Ixodes scapularis (garrapata transmisora de la Babesiosis y de la enfermedad de Lyme)

La Babesiosis humana es una emergente enfermedad zoonótica transmitida por garrapatas. La Babesia es un parásito de amplia distribución mundial en animales que parasita los glóbulos rojos de animales domésticos y salvajes. La Babesiosis humana es mucho menos frecuente que la animal y ocurre en zonas geográficas limitadas, donde hay abundancia del vector transmisor. Las manifestaciones de la Babesiosis humana van desde la infección asintomática hasta la enfermedad severa y muerte en pacientes esplenectomizados y la gravedad del cuadro depende de la cantidad de glóbulos rojos parasitados.
De las mas de 70 especies de Babesia, las infecciones humanas son principalmente debidas a Babesia microti (encontrada solo en Estados Unidos), Y Babesia Boris (encontrada solo en Europa).
La garrapata que la transmite es Ixodes scapularis, también llamada Ixodes dammini, que es el mismo vector que transmite Borrelia Burgdorferi, el agente etiológico de la enfermedad de Lyme. Estas enfermedades son mas prevalentes en los meses de primavera y verano, época en que las garrapatas son mas activas.
Los esporozoitos entran al torrente circulatorio del huésped por la picadura de la garrapata y se incorporan al eritrocito. Evolucionan a trofozoitos que a su vez derivan en 2 a 4 merozoitos por división asexuada. A medida que estos merozoitos dejan el eritrocito la membrana del mismo es dañada. El mecanismo preciso de la hemólisis no se conoce, pero a diferencia del Plasmodium la hemólisis masiva no ocurre. . El bazo ejerce un rol crítico en la defensa contra esta infección secuestrando los eritrocitos parasitados, y de ahí la severidad en pacientes esplenectomizados.
La activación del complemento por Babesia puede conducir a la generación de TNF e IL-1. La generación de estos mediadores por macrófagos puede explicar muchos de los hallazgos de la enfermedad como fiebre, anorexia, artralgias y mialgias. Asi como el shock fulminante descripto en esplenectomizados.
El período de incubación después de la picadura va de 1 a 3 semanas pero puede prolongarse a 9 semanas. Los pacientes con bazo intacto suelen tener mas de 50 años y generalmente mas de 60 años, sugiriendo que la edad juega un rol importante . Los síntomas iniciales son inespecíficose incluyen. Malestar, fatiga, anorexia, esclofrios, fiebre sostenida o intermitente que puede alcanzar los 40ºC, cefalea, artralgias, mialgias, nauseas, vómitos, dolor abdominal, orinas oscuras, fotofobia, inyección conjuntival, odinofagia, tos y sudoración. En algunos pacientes no tratados la Babesiosis puede durar meses. La infección subclínica puede recrudecer espontáneamente después de una esplenectomía o de terapia inmunosupresora.
En el examen físico puede haber hepatoesplenomegalia, petequias, equimosis, y rash similar al eritema crónico migrans (característico de la enfermedad de Lyme), ouede haber ictericia y distress respiratorio agudo.
El diagnóstico diferencial es con enfermedad de Lyme y Paludismo.
En el laboratorio, hay anemia hemolítica, disminución del nivel de Haptoglobina sérica y reticulocitosis. La anemia puede ser severa. El porcentaje de eritrocitos parasitados es de 1 a 10% generalmente aunque puede llegar a 85%. Los glóbulos blancos suelen estar descendidos o normales. Puede haber trombocitopenia, la VSG puede estar elevada. Puede haber una reacción de Coombs positiva. Enla orina puede haber proteinuria y hemoglobinuria. Y puede haber aumento de bilirrubina, FAL , TGO, TGP, LDH.
El diagnóstico usualmente se hace por examen microscópico de un frotis coloreado con Giemsa o Wright. La Babesia puede confundirse con Plasmodium sobre todo con los anillos del P Falciparum . La tétrada en la división del parásito como se ve en la figura principal en el centro del extendido, dando una forma de cruz es patognomónica de la Babesiosis. Esta es la llamada cruz de malta. En la infección severa puede verse Babesia fuera de los glóbulos rojos.
Un test de investigación de anticuerpos por Inmunogluorescencia indirecta está disponible para el diagnóstico de Babesiosis, y los títulos de >de 1/256 son diagnósticos de infección reciente. La mayoría delos pacientes tienen títulos de > de 1/1024 dentro de pocas semanas de adquirida la infección. Recientemente una prueba con PCR aumentó la sensibilidad de detección.
El tratamiento aconsejado es Clindamicina 300 a 600 mg/6 hs IV/IM, y Quinina oral 650 mg durante 7 a 10 dias.
Como alternativa o en fracasos con el régimen anterior se usa Atovaquone(750 mg/12 hs) y Azitromicina (500 mg/día)

La importancia del frotis de sangre periférica en Medicina Interna

Un examen de extendido en sangre periférica puede ser solicitado por el médico clínico al laboratorio. Con el desarrollo de analizadores sofisticados de células sanguineas la proporción de pacientes que lo requieren ha descendido a 10 a 15% o menos. Sin embargo el frotis de sangre periférica sigue siendo un elemento de crucial ayuda diagnóstica. Para obtener máxima información del mismo, este debe ser realizado por un profesional experimentado hematólogo. En Europa solo los hematólogos entrenados “leen” el frotis , mientras que en Estados Unidos los Internistas tienen experiencia y frecuentemente lo realizan. Recientemente ha habido un mas estricto control regulatorio sobre este tema y los clínicos que no están certificados ya no pueden realizar la práctica. Pero sin embargo es importante que los clínicos soliciten a los hematólogos precisamente qué están buscando en un frotis y para que solicitan el estudio. El examen de un extendido de sangre periférica comparado con uno realizado por contador lleva mucho más tiempo y debe ser solicitado si es estrictamente necesario.
El internista cuando pide un frotis de sangre periférica es usualmente como consecuencia de alguna anormalidad detectada en algún análisis por un analizador automático. Generalmente alguna anormalidad en el conteo celular o las llamadas “alarmas” detectadas por el analizador son los disparadores de la solicitud del frotis. Otras veces el clínico solicita directamente el estudio debido a que detecta en el paciente esplenomegalia o adenopatías. Muchos laboratorios realizan un frotis directamente cuando la solicitud de un análisis automatizado se realiza con el diagnóstico de esplenomegalia o adenopatías.

Cuando los clínicos deben solicitar un estudio de sangre periférica?
Hay muchas razones válidas para solicitar este examen:
1) Hallazgos clínicos sugestivos de anemia, ictericia inexplicada o ambas.
2) Hallazgos sugestivos de Drepanocitosis( dactilitis, esplenomegalia aguda, dolor abdominal, torácico o en miembros)
3) Hallazgos sugestivos de trombocitopenia (petequias, equímosis), o neutropenia (infecciones severas inesperadas)
4) Hallazgos sugestivos de Linfomas o trastornos Linfoproliferativos (linfadenopatias, esplenomegalia, agrandamiento del timo u otros órganos linfoides, lesiones de piel sugestivas de infiltración, dolor óseo, síntomas sistémicos tales como fiebre, sudoración, prurito y pérdida de peso.
5) Hallazgos sugestivos de trastorno mieloproliferativo (esplenomegalia, plétora, prurito o pérdida de peso)
6) Sospecha de Coagulación intravascular diseminada.
7) Insuficiencia renal aguda o agrandamiento renal sobre todo en niños.
8) Hemorragias, exudados o signos de hiperviscosidad o atrofia óptica en el fondo de ojo.
9) Sospecha de enfermadad bacteriana o parasitaria puede ser sugerida por un frotis.
10) Hallazgos sugestivos de cancer no hematopoyético (pérdida de peso, malestar, dolor óseo)
11) Cualquier otra causa que denote enfermedad como malestar general, fiebre inexplicable sugestiva de Mononucleosis infecciosa u otra enfermedad viral o enfermedad inflamatoria o maligna.

A veces el frotis de sangre periférica logra un diagnóstico definitivo, aunque mas a menudo este es una herramienta importante en proveer pistas diagnósticas que orientan hacia la solicitud de nuevos estudios. Su mayor rol es en el estudio de las anemias y trombocitopenias así como en la caracterización de los Linfomas y Leucemias.

Anemia
Muchos laboratorios llevan a cabo el procedimiento cada vez que detectan niveles bajos de hemoglobina y el paciente no tiene diagnóstico de anemia. Esto acelera los tiempos y evita nuevas extracciones de sangre.
Los modernos instrumentos automatizados proveen información invalorable sobre la naturaleza de la anemia. Ellos no solo proveen un conteo de las células rojas, volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media (una medida de la cantidad de hemoglobina en una célula en particular) y concentración de hemoglobina corpuscular media (una medida de la concentración promedio de la hemoglobina en las células) sino también nuevas variables que puedan derivar en la solicitud de un frotis. Esas variables incluyen el RDW(red distribution width) o índice de distribución de los glóbulos rojos, que se correlaciona en el frotis con la anisocitosis. También se puede obtener el índice de distribución de la hemoglobina (HDW) y los porcentajes de células hipocrómicas e hipercrómicas. Puede ser posible detectar también el número de células hipercrómicas grandes células normocrómicas (normalmente macrocitos hemoglobinizados) y macrocitos hipocrómicos (reticulocitos o células rojas displásicas)
A pesar de toda esta información hay todavía anormalidades morfológicas que son críticas en el diagnóstico diferencial de la anemia y que solo puede detectarlas un frotis. Particularmente importante es la detección de la forma y de las inclusiones tales como los cuerpos de Howell-Jolly, los cuerpos de Pappenheimer (gránulos que contienen hemosiderina) y punteado basófilo (ribosomas alterados)

Anemia Hemolítica

En las anemias hemolíticas la forma de los glóbulos rojos es de considerale importancia diagnóstica. En algunos tipos de anemia hemolítica el frotis es de tal importancia diagnóstica que este es suficiente para hacer el diagnóstico. Esto es especialmente cierto en la Eliptocitosis hereditaria (la cual se asocia infrecuentemente con anemia), la Poiquilocitosis hereditaria y la Ovalocitosis del Sudeste Asiático, un tipo distintivo de anemia hemolítica heredada común en algunas partes del Sudeste de Asia, aunque ahora se está viendo en Europa y Norteamérica como resultado de la inmigración. La presencia de esferocitos no es específica en si mismo, ya que esta puede ser el resultado de la Esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune o aloinmune (por ejemplo la anemia hemolítica del recién nacido o una reacción tardía transfusional).
En ese sentido, la consideración del cuadro clínico general, junto a los resultados de la reacción de Coombs directa en pacientes con esferocitos nos conducirá al correcto diagnóstico.

Figura:

Panel A eliptocitosis hereditaria con numerosos eliptocitos y menor cantidad de ovalocitos. Panel B poiquilocitosis hereditaria, hay poiquilocitos, eliptocitos, ovalocitos y fragmentos. Panel C ovalocitosis del sudeste asiático muestra moderada poiquilocitosis incluyendo varios macroovalocitos (flechas). Panel D anemia hemolítica microangiopática esultado de terapia con Ciclosporina, con numerosos fragmentos de células rojas
Los microesferocitos (células que son, tanto hipercrómicos como reducidos de tamaño y por lo tanto en diámetro), pueden estar presentes en bajo número en pacientes con anemia hemolítica esferocítica pero son también características de las quemaduras y anemia hemolítica microangiopática. La deección d anemia hemolítica microangiopática es de considerable significancia clínica, ya que este tipo de anemia puede indicar hipertensión asociada al embarazo, cancer dseminado, coagulación intravascular diseminada, síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica. Las últimas dos condiciones requieren urgente diagnóstico y tratamiento. En la anemia hemolítica microangiopática, el examen del frotis es importante para validar el conteo de plaquetas, ya que los contadores automatizados pueden detectar fragmentos de glóbulos rojos como plaquetas. Los mismos hallazgos de la anemia hemolítica microangiopática se ven en las anemias hemolíticas mecánicas tales como las asociadas a válvula mecánicas protésicas.
Un frotis de sangre periférica es de particular importancia en el diagnóstico de hemólisis producida por daño oxidativo. La característica es la presencia de keratocytes o células “mordidas”, las células en “ampolla” (“blister” cell), y las células “contraidas”; las últimas deben ser distinguidas de los esferocitos debido a la diametralmente diferente significación diagnóstica. Estas células irregularmente contraidas, comparten con los esferocitos la pérdida de la palidez central pero difieren en el contorno irregular. La hemólisis inducida por oxidantes es mas a menudo observada en la deficiencia de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa (G6PD) pero puede también ocurrir en otros trastornos en el ciclo de las pentosas o en la síntesis de glutation y cuando la exposición a oxidantes sobrepasa los mecanismos protectores normales. El daño oxidativo puede ser exógeno como en la exposición a oxidantes químicos o drogas (mas a menudo Dapsona), o endógenos como en la enfermedad de Wilson.
La deficiencia de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa (G6PD) afecta millones de personas en el mundo. Un frotis es importante para el diagnóstico de esta condición por dos razones. Primero es mucho mas rápido y sencillo de realizar que el estudio específico para déficit G6PD, sobre todo en un paciente con historia clínica compatible y origen étnico acorde. Segundo, un frotis puede sugerir déficit de G6PD aún con una prueba normal de G6PD.
Otros hallazgos pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de una anemia hemolítica. Por ejemplo la presencia de células rojas aglutinadas usualmente indica la presencia de crioaglutininas, y la eritrofagocitosis es a menudo un hallazgo de la hemoglobinuria paroxística por frio.

Figura:

Panel A muestra hemólisis aguda en deficiencia de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa (G6PD), con células vacuoladas o fantasmas (flecha), así como macrocitos y células contraidas irregularmente (cabeza de flecha). Panel C muestra esferocitosis hereditaria caracterizada por numerosos esferocitos (células hipercromáticas delineadas regularmente). Panel D muestra hemoglobinuria paroxística por frio con eritrofagocitosis; la flecha señala una célula roja que ha sido fagocitada por un neutrófilo

Anemia Macrocítica

El frotis es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de las anemias macrocíticas. Para pacientes en quienes hay una deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, el frotis no solo muestra macrocitos, sino también macrocitos ovales e hipersegmentación de neutrófilos. Cuando la anemia es mas severa, puede haber marcada poiquilocitosis con células en “lagrima” (“tear drop”) y células rojas fragmentadas. Aunque esos estados de deficiencias son actualmente reconocidos por dosages de vitamina B12 o ácido fólico el frotis tiene mucha importancia por dos razones. Primero permite un diagnóstico instantáneo y una iniciación rápida del tratamiento mientras se esperan los resultados de los dosages. Segundo, ocasionalmente hay pacientes con deficiencia significativa de vitamina B12 que tienen resultados normales en los dosages. Esta discrepancia ocure como consecuencia que se el dosage tiene en cuenta también a la B12 unida a la haptocorrina sin capacidad funcional, mientras que la B12 funcional es únicamente la unida a transcobalamina, pudiendo dar la suma total valores normales en severas deficiencias de vitamina B12 funcionales.
En forma similar la deficiencia de ácido fólico a veces desarrolla en pacientes aún antes que el nivel de folato en las células rojas permanezca normal. La observacióndel frotis que es típico en la anemia megaloblástica a pesar de los dosages normales hace que uno pueda profundizar en los estudios diagnósticos o indicar directamente tratamiento. La enfermedad hepática y el exceso de consumo de etanol son comunes causas de macrocitosis , con un frotis que habitualmente células redondeadas más que macrocitos ovales y ausencia de hipersegmentación de neutrófilos; puede haber también target cells y estomatocitos.
En los viejos, los síndromes mielodisplásicos son una importante causa de macrocitosis. El hallazgo del frotis que puede hacer sospechar a este diagnóstico incluye neutrófilos hipogranulares o hipolobulados o blastos, plaquetas gigantes o hipogranulares, cuerpos de Pappenheimer, y la presencia de poblaciones menores decélulas microcíticas hipocrómicas, que muestran en conjunto un frotis dismórfico. La anemia macrocítica que resulta de una anemia diseritropoyética congénita también muestra un frotis característico con marcada poiquilocitosis. Cuando la macrocitosis es el resultado de hemólisis reciente o reciente pérdida de sangre, el frotis muestra policromasia que resulta de un aumento del conteo de reticulocitos.

Figura:

Panel A anemia perniciosa, con anisocitosis, macrocitosis, y neutrófilos hipersegmentados. Panel B muestra un síndrome mielodisplásico, con un blasto (flecha), y dos neutrófilos que tienen nucleos hipolobulados, uno de los cuales es binucleado, y el otro hipogranular. El panel C muestra un síndrome mielodisplásico con anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos, estomatocitos, y eritrocitos con prominentes cuerpos de Pappenheimer (flecha), el frotis es también dimórfico mostrando tanto macrocitos bien hemoglobinizados como microcitos hipocrómicos. El panel D muestra anemia diseritropoyética congénita, con anisocitosis, poiquilocitosis, y algunos macrocitos

Anemia Microcítica

El frotis en general es menos importante en el diagnóstico diferencial que en las macrocíticas. Los índices celulares y los niveles de Ferritina sérica, a veces combinados or otros marcadores de inflamación(para interpretar correctamente los valores de Ferritina), interpretados en el contexto clínico permiten un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. Sin embargo es importante destacar la presencia de cuerpos de Pappenheimer y células rojas dismórficas en las anemias sideroblásticas y punteado basófilo enla intoxicación por Plomo y en algunas Talasemias.

Hemoglobinopatías y Talasemia


Un frotis es útil en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la Drepanocitosis, principalmente si hay urgencia en saber el diagnóstico, y si no hay disponibilidad de electroforesis de hemoglobina o cromatografía líquida de alta presión para el diagnóstico. Los pacientes con Drepanocitosis (en que hay homocigocidad para hemoglobina S) tienen anemia, pero aquellos con heterocigocidad para hemoglobina S y hemoglobina C pueden tener un nivel normal de hemoglobina y la condición ser confundida con rasgo drepanocítico si el frotis no es observado.

Figura:

El panel A muestra un eritrocito con punteado basófilo prominente (flecha) como resultado de intoxicación por plomo. El panel B muestra Drepanocitosis con una célula roja nucleada (flecha negra), una célula drepanocítica (flecha blanca), y una célula en barco (cabeza de flecha). El panel C muestra Drepanocitosis con Hemoglobina C. El panel D la hemoglobina de Hammersmith (una hemoglobina inestable) con células irregularmente contraidas (flecha)

Trombocitopenia y Trombocitosis

Un frotis de sangre periférica siempre debe ser examinado en pacientes con trombocitopenia, tanto para confirmar la trombocitopenia como para encontrar la causa de la misma. Falsamente el recuento bajo de plaquetas puede ser resultado de pequeños coágulos o acúmulos de plaquetas y satelitismo plaquetario, o plaquetas anormalmente grandes. La presencia de filamentos o hebras de fibrina nos indica que la plaquetopenia es probablemente facticia. Las enfermedades de base que pueden ser reveladas por un frotis en un paciente con tromocitopenia incluyen la anomalía de May-Hegglin, trombopatias microangiopáticas, leucemias y linfomas. El conteo alto de plaquetas debe ser confirmado por un frotis, ya que plaquetas falsamente altas se ven en conteo de otras partículas (fragmentos de glóbulos rojos, fragmentos de células leucémicas u hongos) que son contados como plaquetas.

Figura

El panel A muestra grandes acúmulos de plaquetas que producen un conteo de plaquetas falsamente bajo. El panel B muestra satelitismo plaquetario. El panel C muestra bandas de fibrina (flecha), el panel D muestra la anomalía de May-Hegglin con grandes plaquetas y una inclusión característica en un neutrófilo (flecha). El panel E muestra Cándida Glabrata (flecha)que conduce a un súbito o inesperado aumento en el recuento plaquetario. Todos teñidos con May-Grunwald-Giemsa.

El examen del frotis en presencia de trombocitosis sirve también para descartar trastornos mieloproliferativos, tales como plaquetas gigantes, o un aumento en el conteo de basófilos; el último no es detectado en forma confiable por contadores automatizados. Un brusco e inesperado aumento de las plaquetas debe ser confirmado por un frotis ya que que el mismo puede ser facticio.

Figura

El panel A muestra un Linfoma de Burkitt con tres células linfomatosas vacuoladas. En el panel B se observa una Leucemia Promielocítica con las características células bilobuladas. En el panel C se observa deposición de Crioglobulinas en una muestra de sangre de un paciente con Hepatitis C. El panel D muestra una "target cell" ("célula en blanco de tiro") señalada con la flecha corta, acantocitos (flecha larga), y cuerpos de Howell-Jolly (cabeza de flecha), todos hallazgos de hipoesplenismo, en un paciente con deficiencia de hierro y atrofia esplénica por enfermedad celíaca. Todos los frotis están teñidos con May-Grunwald-Giemsa.

Leucemia, Linfoma o Fallo de médula ósea

El frotis debe ser siempre examinado cuando hay leucocitosis inexplicable, linfocitosis, o monocitosis, o cuando el sistema de alarma de los instrumentos automatizados sugieran la presencia de blastos. Dependiendo del instrumento o la práctica del laboratorio, la presencia de linfocitos atípicos también puede ser una indicación de examinar un frotis de sangre periférica ya que esto, a veces es indicativo de la presencia de blastos. A veces los conteos bajos por parte de los contadores automatizados pueden ser motivo de el estudio de frotis en sangre periférica ya que a veces estos conteos bajos son expresión de anemia aplásica, leucemia aguda, leucemia de células peludas (tricoleucemia), o infiltración por células no hemopoyéticas de la médula ósea. El rol del frotis en el diagnóstico de la leucemia o linfoma es sugerir un diagnóstico probable, o un rango de diagnósticos, para indicar qué tests adicionales deben llevarse a cabo, y para proveer un contexto morfológico sin los cuales la inmunofenotipación u otros tests mas sofisticados no pueden ser interpretados. Para dos condiciones, Linfoma de Burkitt y para la Leucemia aguda promielocítica un frotis es de particular importancia debido a que facilita un rápido diagnóstico y tratamiento específico.


Probables resultados facticios

Los miembros del staff del laboratorio deben siempre iniciar de oficio un frotis cuando el instrumento automatizado determine resultados altamente improbables. Tales resultados pueden ser causados por congelamiento o calentamiento accidental de la sangre, por hiperlipemia, o por la presencia de crioaglutininas, Crioglobulinas, bacterias u hongos. Los resultados facticios también pueden causar seudoneutropenias en cso de deficiencia de mieloperoxidasas cuando los instrumentos emplean una reacción de peroxidasa en la identificación de neutrófilos, eosinófilos y monolitos.Conteos falsamente bajos pueden ser resultado de la formación de grumos plaquetarios o satelitismo plaquetario.

Hallazgos fortuitos

Ocasionalmente un frotis conduce a un diagnóstico fortuito que puede ser muy importante para el paciente. Por ejemplo un hipoesplenismo inesperado puede sugerir ausencia congénita de bazo, atrofia esplénica, deposición de amiloide esplénico, infiltración por células neoplásicas del bazo (leucemia, linfoma, carcinoma), infarto esplénico previo, o aun esplenectomía que el apciente desconocía. Inversamente la ausencia de detección de hipoesplenismo en un frotis de un paciente que fue sometido a esplenectomía para tratamiento de Púrpura Trombocitopénica Autoinmune puede indicar que hay un tejido esplénico residual ya sea por esplenosis o por un bazo accesorio que pueden ser responsables de recidiva o mal control de la enfermedad.

El frotis de sangre periférica como parte de la historia clínica

A veces el frotis de sangre periférica provee la única evidenca primaria de un diagnóstico específico, tal como síndrome mielodisplásico, leucemia, linfoma o anemia hemolítica. Es importante que si es posible ese frotis sea almacenado a largo plazo, con o sin un extendido de punción de médula ósea. Estos elementos pueden ser importantes en la evolución posterior del paciente. La digitalización de imágenes puede ayudar en ese sentido.

El futuro

La importancia del frotis de sangre periférica ha sido realzado por la introducción reciente de la fotografía del frotis como elemento rutinario en los journals de Hematología , por el desarrollo de contadores automatizados que detectan alteraciones cada vez mas específicas y por la telehematología que permite la interpretación remota de un frotis por expertos en determinadas áreas.

Conclusiones :
Aun en la era de los análisis moleculares, el frotis de sangre periférica sigue siendo una herramienta diagnóstica importante. Los clínicos deben requerirlo cada vez que tenga indicación. Los miembros del staff del laboratorio deben examinar un frotis cada vez que los resultados de los contadores automatizados sean inesperados o ameriten la validación por medio de este simple pero costoefectivo método

Fuente:

"The New England Journal of Medicine"

Diagnosis from the Blood Smear
Barbara J. Bain, F.R.A.C.P., F.R.C.Path.

Volume 353:498-507 August 4, 2005 Number 5

Videos en medicina clínica. Cateterización uretral femenina

Clickear sobre la dirección de abajo para acceder al video
http://content.nejm.org/cgi/video/358/14/e15/
Fuente:
"The New England Journal of Medicine"

Cual es el diagnóstico? Nefrocalcinosis en riñones transplantados por hiperparatiroidismo terciario

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Una mujer de 34 años quien estaba siendo dializada por insuficiencia renal crónica y había tenido varios episodios de pericarditis urémica en los últimos años, consulta por dolor abdominal. Se solicita una Rx que es la imagen de la derecha.
Que muestra la imagen?

El dolor abdominal de la paciente era referido, por un nuevo episodio de pericarditis urémica. La Rx obtenida para estudio de su dolor abdominal no mostró otra causa de dolor. La paciente había recibido 2 transplantes renales, 18 y 20 años antes y se había sometido a una paratiroidectomía parcial 4 años antes por hiperparatiroidismo terciario. La imagen abdominal muestra los dos transplantes renales osificados y los clips quirúrgicos adyacentes. Hay marcados cambios oseos indicativos de osteomalacia.


Leslie A. Kory, M.D. Jacobi Medical Center Bronx, NY 10461

Cual es el diagnóstico? Meningococcemia fulminante

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Este paciente de 32 años comenzó con odinofagia y un cuadro febril de 39,5ºC por lo que se autoprescribió Ibuprofeno 600 mg con mejoría parcial. Al cabo de 48 hs presentó vómitos, escalofrios y rash morbiliforme en tronco y miembros que atribuyó a alergia medicamentosa. A la mañana siguiente su esposa lo encontró confuso y decidió llevarlo al departamento de emergencia. Al arribo al hospital el paciente se encontraba comatoso y con cuadro hemodinámico caracterizado por hipotensión de 70/40 mmHg, frecuencia cardiaca 125 por minuto. Presentaba signos de mala perfusión en sus extremidades con necrosis digitales distales en manos. Los intentos de tratamiento con soporte hemodinámico, asistencia respiratoria etc fueron infructuosos y el paciente falleció a las 24 hs.
En la autopsia se encontraron las suprarrenales de las características que la imagen muestra.
Cual es el diagnóstico?

La imagen muestra necrosis hemorrágica de ambas suprarrenales características del síndrome de Waterhouse-Friderichsen característico de la meningococcemia fulminante.
En los hemocultivos y en el líquido cefalorraquideo tomados al momento de su ingreso desarrolló Neisseria meningitidis
Fuente:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Ateneo Hospital Pintos 30/07/08 Linitis plástica

Mujer de 69 años de edad.
Motivo de internación: Anemia en estudio. Omalgia derecha de una semana de evolución.
Antecedentes: HTA; obesidad; dislipemia; artrosis que recibió diferentes tratamientos, sin respuesta adecuada.
Histerectomizada hace 25 años aprox.
Exámenes complementarios realizados previamente
Colon por enema normal
SOMF negativa
Laboratorio 08/02/07
GB: 5500 (61/30/9); GR: 3.850.000; Hb: 11,5; Hcto:; Plaq:; Gluc: 112; Urea: 37; VES: 25; VCM:μm³ ; HCM: μg; CHCM: %
Laboratorio 08/07/08
GB: (74/21/5); GR: 2.990.000 ; Hb: 7,45; Hcto: 22; Plaq: 381.000; Gluc: 99; Urea: 44; VES: 150; VCM: 75,86μm³ ; HCM: 33.86μg; CHCM: 24,91%
Examen Físico
No refiere descenso de peso ni cambios en el hábito evacuatorio.
Palidez generalizada de piel y mucosas. Signo del pliegue negativo.
Dolor a la movilización activa y pasiva en rodilla izquierda y hombro derecho. Ligero aumento del dolor a la percusión de clavícula derecha.
Mamas péndulas. No se palpan irregularidades.
Sin adenopatías axilares, submandibulares, inguinales ni cervicales
Exámenes complementarios
Laboratorio: GOT:14 ; GPT:17 ; FAL:495 ; Bb:0,5 Coagulograma: 13'' 100% Plaq:281000 Grupo y Factor: 0+
LDH:521 ; GGT:67
Laboratorio: GOT:14 ; GPT:17 ; FAL:495 ; Bb:0,5 Coagulograma: 13'' 100% Plaq:281000
RX Tórax: Hemidiafragmas ascendidos, Senos costofrénicos libres, mediastino s/p.
RX Ambos hombros frente, impresiona imagen lítica en hombro derecho.
Ecografía abdominal: Hígado de tamaño aumentado y ecoestructura heterogénea a expensas de imágenes hiperecogénicas de bordes irregulares, con halo hipoecoico, algunas de centro hipoecoico.
Se decide:
IC hematología
TAC abdominopélvica con contraste VO y EV
Mamografía
Evolución 17/07/08
Buen estado general, afebril, compensada hemodinamicamente.
Al no ceder la omalgia con AINE se administran opioides con aparición posterior de vómitos por lo que se adiciona metoclopramida
18-07-08
Buen estado general, afebril, compensada hemodinamicamente.
TAC: Hígado algo aumentado de tamaño, mostrando en su porción central con afectación del lóbulo derecho y lóbulo caudado una imagen hipodensa mal definida que se define mejor con el contraste por realce del parénquima vecino que podría corresponder a patología atípica (hepatoma, mtts), como posibilidad diagnóstica, sugiriéndose su evaluación cit

ológica.
Huellas quirúrgicas pelvianas de histerectomía radical.
Se decide consultar con Servicio Cirugía que realiza punción biopsia hepática guiada bajo ecografía con toma de muestra para enviar a Patología
Laboratorio 21-07-08
GB: 9.900 (74/21/5); GR: 2.980.000; Hb:7.8; Hcto:24; Plaq:386.000; Gluc:103; Urea:52; Creat:1.6; Na:139; K:4.3; Cl:103; VES:120; VCM:82,75μm³
Evolución 22/07/08
Paciente en buen estado general, sin vómitos, lúcida, afebril, hemodinámicamente estable
Tras interconsulta con Servicio de Oncología se decide solicitar: proteinograma electroforético, alfa fetoproteína, serología para VHB y VHC

24-07-08Informe Hematologia
Morfologia serie roja normal.No células atípicas. GB 9.600. Coombs D negativa
25-07-08Informe RNM Abdomen
Se observa una masa polilobulada que afecta la porción central hepática con limites poco definidos con extensión hacia el segmento 1. Con gadolinio EV se observa un realce irregular de la masa (10 cm de extensión aprox) demostrándose algunas áreas de necrosis irregular en su interior. Esta lesión podría corresponder a patología neoplásica primaria como posibilidad diagnostica principal (hepatoma).

No se observa extensión a las estructuras vasculares regionales.
Existen algunas imágenes nodulares satélites a la misma visibles en el lóbulo derecho sugerentes de extensiones secundarias.
Bazo y pancreas s/p
No se aprecian adenopatías regionales.
Resultados de Laboratorio
Proteinograma electroforético: leve aumento de alfa 1 y alfa 2
Alfa fetoproteína: dentro de valores normales
HBS Ag: negativo
Anti HVC: negativo
Endoscopía digestiva alta 28/07/08
Esófago: mucosa sin evidencia de lesiones
Estómago: se identifica proceso infiltrativo, proliferativo, ulcerado, friable, sangrante, que compromete desde área subcardial hasta antro, compatible con linitis plástica. Se toman múltiples biopsias.
Duodeno: sin evidencia de lesiones
Informe de Patología
Material: punción biopsia hepática
Macroscopía: varios fragmentos milimétricos
Diagnóstico: MTTS hepáticas de adenocarcinoma poco diferenciado de tipo intestinal. Parénquima hepático sin alteraciones

Conclusiones: Se presentó una paciente de 69 años con una anemia que estaba siendo estudiada por consultorio externo y omalgia derecha. La paciente permanece internada aun por lo que el cuadro no se ha cerrado definitivamente.
Se arribó al diagnóstico de metástasis hepáticas por cáncer de estómago.
De todas maneras no están aclarados algunos aspectos de la presentación del cuadro.
En primer lugar la anemia que inicialmente impresionaba como microcítica hipocrómica con un VCM de 75,86μm³ y HCM: 33.86μg, que no fue confirmada por hematología informándose un frotis normal presentó en análisis posteriores características de normocítica. Con respecto a su etiología, no se pudo demostrar pérdidas por el tubo digestivo, ni tampoco impresionaba como anemia de los trastornos crónicos, aunque tenía algunos elementos para ella como la VSG de 150 mm, y la hiper alfa 2 globulina. Tampoco existia en el frotis presencia de leucoeritroblastos para sospechar compromiso de la médula ósea por el tumor. No se observaron asimismo esquistocitos en sangre periférica como suelen verse en grandes tumores por hemólisis de causa microangiopática. Creemos importante esperar el resultado del estudio de metabolismo del hierro, transferrina, saturación de transferrina, ferritina plasmática y reticulocitos todavía no informados . Se volvieron a solicitar muestras de materia fecal para investigar la presencia de sangre oculta(causa mas probable del trastorno hematológico).
En cuanto al mecanismo de la omalgia derecha, la imagen descripta como osteolítica en húmero (en una Rx de torax), no se confirmó en una Rx localizada de hombro, por lo que en el ateneo se discutieron los mecanismos de la génesis del dolor. Se argumentó que podría tratarse de un dolor generado por afectación de estructuras relacionadas con la articulación del hombro como cápsula articular, músculos, articulación, huesos etc, y que estos podrian ser de etiología inespecífica, o relacionadas con la enfermedad de base(mtts). También se dijo que otro mecanismo podría ser el dolor referido al hombro por irritación del nervio frénico derecho por el tumor hepático. En relación a eso se dijo que las mtts hepáticas raramente infiltran fuera de la cápsula hepática e invaden estructuras vecinas, pero si, las hepatomegalias de rápido crecimiento pueden producir dolor por distensión de la cápsula de Glisson y eventualmente irritar la superficie del diafragma. Se solicitó una RMN de hombro para confirmar la presencia de mtts ósea a nivel de cabeza humeral
En cuanto al tratamiento será considerado un plan terapéutico en conjunto con el servicio de Oncología, aunque se trata de un tumor fuera de la etapa con posibilidades quirúrgicas curativas. Probablemente tratamientos paliativos, eventual quimioterapia con cisplatino u oxaliplatino combinados con 5 Fu o Capecitabina.
Los anticuerpos monoclonales en el tratamiento del cancer de estómago todavía se encuentran en fase de investigación pero hay algunos casos en la literatura de tratamiento con Bevacizumab(Avastin de Roche), un inhibidor de la angiogénesis , y Trastuzumab (Herceptin de Roche), un inhibidor del factor de crecimiento epidérmico. Ambos son anticuerpos monoclonales humanizados y su uso está siendo muy cuestionado en cancer de estómago debido a los pobres resultados y a su alto costo
Presentó:
El Dr Martín Maraschio