Cual es el diagnóstico? Perforación uterina por DIU

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Esta mujer de 60 años originaria de Somalia se presentó a la consulta en el departamento de emergencias por dolor en el hemiabdomen superior.Entre sus antecedentes figuraban la colocación de un dispositivo intrauterino (DIU) mientras estaba viviendo en Somalia Después de la colocación del DIU ella siguió teniendo hijos. La Rx de abdomen muestra un DIU en el cuadrante superior izquierdo. Posteriormente se arribó al diagnóstico de colecistitis aguda. Durante la laparoscopía llevada a cabo por la colecistitis el DIU fue removido.
La incidencia de perforación uterina y migración de DIU es de aproximadamente 1 a 2 casos por cada mil inserciones. Durante el puerperio, cuando el útero es pequeño y fino, hay un aumento del riesgo de perforación. La perforación es a menudo silente, y es detectado solo por injuria a otros órganos o fortuitamente en una Rx obtenida por otro motivo
Fuente:
Fred C. Cobey, M.D., M.P.H. Hiroo Takayama, M.D. University of Washington Seattle, WA 98195

Cual es el diagnóstico? Candidiasis hepatoesplénica

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Esta mujer de 19 años fue sometida a cinco ciclos de quimioterapia por leucemia mielomonocítica que había sido diagnosticada 7 meses antes. Durante el último ciclo desarrolló neutropenia que duró 22 días, durante los cuales tuvo fiebre tratada con ATB empíricos. Al recuperar el nivel de neutrófilos la fiebre persistió. Su evaluación fue notable por picos de 39,5ºC de temperatura y FAL sérica de 335U/l. Una TAC de abdomen mostró múltiples lesiones hipodensas en hígado y bazo (hallazgo compatible con microabscesos hepatoesplénicos, (Figura A, flechas). La falta de diagnóstico definitivo por otros métodos y la persistencia de fiebre llevaron a practicar una laparoscopía diagnóstica para obtener muestras para anatomía patológica y cultivos de las lesiones (Figura B, flechas). Diagnóstico?

El agente causal fue identificado como Candida Albicans. Fue tratada con Fluconazol y después de 1,5 meses de terapia su temperatura corporal fue normal. Su FAL descendió a 185 U/l y en la TAC de abdomen se observó una disminución del tamaño de las lesiones del hígado y bazo. Dos meses mas tarde fue sometida a transplante de médula ósea. Quince meses después la leucemia recurrió y la paciente falleció por complicaciones de la enfermedad. El diagnóstico de candidiasis hepatoesplénica es a menudo dificultoso de realizar debido a la presentación inespecífica. Fiebre de origen inexplicable que no responde a los ATB, en pacientes con inmunocompromiso debe evocar la posibilidad de infección invasiva por hongos.
Fuente:
Nermin Halkic, M.D. Riadh Ksontini, M.D. University of Lausanne Medical School CH-1101 Lausanne, Switzerland

Cual es el diagnóstico?. Divertículo de Zenker

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En el tránsito esofáfico con bario se observa a nivel del esófago cervical un divertículo de Zenker. Este divertículo se produce por mecanismo de pulsión y entre sus mecanismos patogénicos la falta de relajación del músculo cricofaringeo es el preponderante

Fuente:

"The New England Journal of Medicine"

Cual es el diagnóstico? Fibras nerviosas retinianas mielinizadas

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Un hombre de 42 años se presentó para un examen de rutina. El clínico llevo a cabo dentro de su examen un fondo de ojo y obtuvo el hallazgo que muestra la imagen. El paciente no tiene síntomas visuales, una vision 20/20 en ambos ojos. Cual es el diagnóstico mas probable?

La imagen muestra una nube amarilla rodeando ambos discos ópticos de este paciente de 42 años. Su agudeza visual y el examen del segmento anterior de ambos ojos son normales. El diagnóstico es fibras nerviosas retinianas mielinizadas, anomalía en que la mielina aparece mas allá de la lámina cribosa o la cabeza del nervio óptico, en las fibras ópticas del disco óptico y la retina. Las fibras mielinizadas parecen parches blancos estriados de bordes desflecados causados por la mielinización de los axones . Estas fibras mielinizadas se ven en el 1% de la población y mimetizan edema de papila; un elemento importante en la diferenciación es la ausencia de apariencia desflecada o desplumada en el edema de papila. La aparición es bilateral en el 17% al 20% de los casos. Es un hallazgo clínico curioso que no merece ningún tipo de seguimiento o control.

Fuente:

"The New England Journal of Medicine"

Cual es el diagnóstico? Hipertricosis lanuginosa adquirida

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Se trata de una Hipertricosis lanuginosa adquirida. Síndrome poco frecuente que acompaña habitualmente a una neoplasia maligna interna. Los folículos previamente normales de todo tipo revierten en la producción de pelo con características de lanugo. El pelo fino y aterciopelado crece en una gran superficie del cuerpo sustituyendo al pelo normal. Se asocia con glositis. Los cánceres más frecuentes son de pulmón, gastrointestinal y carcinoide. Hay una forma desencadenada por fármacos (minoxidil, ciclosporina y diazóxido) y otra, asociada a anorexia nerviosa.

Fuente:

"The New England Journal of Medicine"

Dermatology Information Sistem

Cual es el diagnóstico? Flegmasia cerulea dolens

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Esta mujer de 85 años recientemente diagnosticada de cancer de pulmón no oat cell de pulmón fue internada para alivio del dolor. Dos días después de la internación presentó coloración azulada del dedo gordo izquierdo. Un eco Doppler reveló trombosis venosa femoropoplítea izquierda. Comenzó anticoagulación con Heparina, pero hubo una progresiva inflamación y cianosis del miembro inferior (Figuras Ay B). La paciente fue sometida a la colocación de filtro de vena cava. La fluoroscopía demostró que el trombo había progresado a la vena ilíaca y a la vena cava inferior. La colocación del filtro fue exitosa. Sin embargo, a pesar de la anticoagulación intravenosa continuada y los intentos de trombectomía mecánica el cuadro evolucionó a la gangrena. La Flegmasia cerúlea dolens (pierna dolorosa azul), es una rara manifestación de trombosis venosa profunda y resulta de una trombosis masiva que compromete masivamente el retorno venoso, secundariamente arterial por aumento de la resistencia al flujo del mismo, y finalmente isquemia.
Fuente:
Kalleen Barham, M.D. Tina Shah, M.D. Albert Einstein Medical Center Philadelphia, PA 19141

Cual es el diagnóstico? Livedo reticularis por crioaglutininas

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Esta mujer previamente sana de 56 años tuvo una erupción espontánea generalizada con aspecto de red, la cual era especialmente pronunciada en brazos y piernas (Figura A). El eritema de su antebrazo desapareció luego de la inmersión de este en un baño de agua a 37ºC. Su sangre presentó grumos al colocarla en una cápsula de Petri (Figura B). El examen microscópico mostró grumos de células rojas aglutinadas (Figura C). Los resultados de electrocardiograma, ecocardiograma y biopsia de piel (Figura A,flecha) fueron normales así como el hemogama y la función renal. No había evidencias de vasculitis o de síndrome antifosfolipídico. Había signos de anemia hemolítica. Crioaglutininas con alta amplitud térmica, que aglutinaban células rojas debajo de un umbral de 33ºc fueron encontradas. El título de anticuerpos a 4ºC fue bajo (1:64). El alto rango térmico explica el desarrollo de enfermedad, a pesar del bajo título de crioaglutininas. La presencia de estas crioaglutininas es de corta duración y espontáneamente reversible. Si hay necesidad de transfundir derivados de la sangre es necesario calentarlos previamente.
Fuente:
Teresa Kauke, M.D. Armin J. Reininger, M.D., Ph.D. University Clinic Munich D-80336 Munich, Germany

Cual es el diagnóstico? Pericarditis constrictiva. Calcificación pericárdica

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Este paciente desarrolló constricción pericárdica debido a calcificación del pericardio

Fuente: "The New England Journal of Medicine"

Cual es el diagnóstico? Hemangioma cavernoso hepático gigante

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La gran masa hepática vista en la TAC de abdomen es un hemangioma cavernoso gigante. Microscopicamente se observan grandes espacios tapizados por endotelio, y separados por finos septos, patrón típico del hemangioma cavernoso. Los pequeños hemangiomas hepáticos de hasta 2 cm o menos , son comunes, pero los mayores de 4 cm (hemangiomas gigantes) son raros. El promedio de tamaño en casos reportados de hemangiomas cavernosos gigantes es de 14 cm.

Los mayores de 5 cm pueden ser sintomáticos y requieren resección como en este caso. Aunque este caso es de un adulto , lo común es que ocurran en la infancia o niñez, casos de coagulopatía asociada a hemangiomas gigantes. El secuestro de plaquetas, así como anemia hemolítica microangiopática ocurren en asociación a hemangiomas cavernosos gigantes (Síndrome de Kasabach Merrit)

Fuente:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Ateneo Hospital Pintos 16/07/08. Paciente con cancer de próstata y metástasis óseas en remisión que presenta masa en sacro

Paciente de 70 años de edad
Diagnóstico de cáncer de próstata (Gleason 3+3)
PSA inicial: 1200 ng/ml
Centellograma óseo: múltiples hipercaptaciones óseas difusas
Tratamiento Bloqueo Androgénico Completo
Evolución a los 6 meses
Dolor lumbar con irradiación a miembro inferior izq.
Paresia progresiva de dicho miembro inferior progresiva
PSA: 8 ng/ml
Tomografía computada de columna lumbosacra
RNM de columna lumbosacra
Se realizó biopsia bajo control tomográfico

Diagnóstico?

Se realizó biopsia ósea por vía posterior de la masa en sacro que dio como resultado osteosarcoma
Conclusiones:
El paciente que se discutió en ateneo presentó una asociación de cáncer de próstata avanzado y osteosarcoma. Las asociaciones descriptas en la bibliografía relacionando cáncer de próstata con posterior aparición en la zona de osteosarcomas están relacionados con radioterapia local, que éste paciente no recibió.
Sin embargo hay descriptos en la base de datos de Medline la presencia de osteosarcoma prostático, así como metástasis de carcinoma de próstata que simulan osteosarcoma, en la zona de pelvis o a distancia, como a la región mandibular o apéndice.
O sea que la asociación que en la discusión del

ateneo pareció no estar relacionada podría tener alguna relación con la enfermedad de base del paciente
Osteosarcoma
El osteosarcoma es una antigua enfermedad todavía incompletamente comprendida. El término “sarcoma” fue introducido por el cirujano inglés John Abernathy en 1804, y deriva de raíz griega significando “excrescencia de tejido. En 1805 el cirujano francés Alexis Boyer (cirujano personal de Napoleón) fue el primero en usar el término “osteosarcoma” Alexis Boyer discriminó esta entidad de otras coproducían crecimiento en huesos como los condromas.
El barón Guillaume Dupuytren demostró sus sólidos conocimientos en anatomía patológica cuando escribió describiendo un osteosarcoma: “ El osteosarcoma, que es una verdadera degeneración cancerosa del hueso, manifiesta en si mismo en forma de una formación lardácea, blanca o rojiza, firme y dura en los primeros estadios de la enfermedad; pero que en períodos tardíos se va transformando en masa blanda, de aspecto cerebriforme con tendencia al sangrado, y un color blanco pajizo de consitencia de líquido viscoso en su interior”. El Osteosarcoma es una enfermedad musculoesquelética mortal que generalmente produce la muerte por metástasis pulmonares. Generalmente asientan en un foco único de los huesos largos de los niños. Las áreas mas afectadas son el fémur distal la tibia proximal y el húmero proximal, pero cualquier hueso puede afectarse. . No todos los osteosarcomas son solitarios, a veces asientan en múltiples sitios, haciéndose aparentes en un período menor a 6 meses entre un foco y otro(osteosarcoma sincró

nico), o después de 6 meses (osteosarcoma metacrónico). Sin embargo el osteosarcoma multifocal es una entidad rara y se ve en menores de 10 años.
Se ve en una incidencia de 4,8 por millón de habitantes de menos de 20 años. La tasa de sobreviva es de 63% a 5 años en los pacientes diagnosticados entre 1974 y 1994

Etiología: La causa exacta no se conoce, pero se sabe que la alta tasa de crecimiento óseo predispone al osteosarcoma, lo que explica su aparición en la adolescencia, y la aparición en grandes perros como San Bernardo, ovejeros y Gran Danés, en áreas cercanas al cartílago de crecimiento, en localización metafisaria. Los factores ambientales como la exposición a la radiación. La predisposición genética: algunas displasias óseas como la Enfermedad de Pager, la displasia fibrosa, la encondromatosis múltiple, las exostosis múltiples hereditarias y el retinoblastoma son todos factores de riesgo.

Clínica: los síntomas pueden estar presentes por semanas o meses, ocasionalmente mas tiempo antes de que los pacientes sean diagnosticados. El mas común de los síntomas es el dolor, particularmente con la actividad, que en los niños puede ser interpretado como esguince, artritis o dolores de crecimiento. A menudo hay una historia de trauma, pero el rol preciso del trauma en el desarrollo de osteosarcoma no está claro. Las fracturas patológicas no son comunes así como tampoco los síntomas sistémicos como fiebre y sudoración nocturna. Las metástasis son a pulmón y generalmente asintomáticas a no ser que sean masivas. Metástasis a otros sitios son muy raras.
En el examen físico los hallazgos se limitan a masa palpable, la cual puede ser dolorosa, caliente signos indistinguibles de la osteomielitis. La alta vascularización hace que pueda tener características pulsátiles o soplo. Adenomegalias regionales no son usuales

Laboratorio: La mayoría de los estudios de laboratorio están destinados al uso eventual de quimioterapia. El único test con significado pronóstico es la LDH y La Fosfatasa Alcalina (FAL). Los pacientes con una FAL alta es mas probable que tengan metástasis pulmonares.

Imágenes: Rx simple frente y perfil. Las lesiones de osteosarcoma pueden ser osteolíticas puras (30%) osteoblásticas puras(45%), o mixtas. No hay imágenes radiológicas patognomónicas de la entidad.La elevación del periostio puede aparecer como el característico “triángulo de Codman”
La TAC debe realizarse de la lesión primaria para delinear bien la lesión y la extensión del tumor, es crítica para la decisión quirurgica y del tórax(con alta resolución) que es mas sensible que la Rx convencional para detectar metástasis, hacerla antes de la biopsia ósea ya que después de la misma las metástasis pueden ser confundidas con atelectasia postanestésica.
RMN: es el método de elección para evaluar la extensión intramedular de la enfermedad, así como la evaluación de partes blandas
El centelleograma con Metilin Difosfonato marcado con Tecnecio 99

Diagnóstico: la biopsia debe ser realizada por un cirujano ortopédico.
Histología: la característica es la presencia de material osteoide en la lesión aun en sitios distantes del tumor como el pulmón. Aunque la formación osteoide es obvia la microscopía electrónica puede ser necesaria para revelar el proceso. La células estromales con forma de huso con núcleos de forma irregular. Hay un número de diferentes tipos histológicos de osteosarcoma. El tipo convencional es el mas común en la niñez y adolescencia y se ha subdividido en base a las células predominantes (osteoblástico, condroblástico, fibroblástico), aunque los subtipos son clínicamente indistinguibles. El tipo telangiectático tiene grandes espacios llenos de sangre. El tipo parosteal asienta en la corteza
Tratamiento:
Terapia médica: antes del uso de la quimioterapia (que comenzó en 1970) el osteosarcoma era tratado en forma primaria con cirugía (usualmente amputación). A pesar del buen control local mas del 80% de los pacientes desarrollaban metástasis pulmonares. La alta tasa de recurrencia es porque la mayoría de los pacientes tienen enfermedad micrometastásica en el momento del diagnóstico. Por lo tanto el uso de adyuvancia sistémica posoperatoria es crítica.
La quimioterapia llamada neoadyuvante (preoperatoria) mejora la remoción quirúrgica causando achicamiento del tumor y puede haber según el tipo histológico hasta un 95% de muerte o necrosis tumoral preoperatoria.
Los pacientes que reciben Metotrexato no deben recibir suplementación con folatos o Bactrim porque interfiere con el efecto del Metotrexato
Terapia quirúrgica: el cirujano ortopédico es de primordial importancia en pacientes con osteosarcoma, sobre todo por la eventual colocación de prótesis a esto pacientes. Como los osteosarcomas no son radiosensibles la única opción terapéutica es la cirugía
La resección de los nódulos metatásicos pulmonares pueden en ocasiones curar la enfermedad metastásica. La resección lobar o la neumonectomía pueden ser necesarios.
Bibliografía
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Department of Medical Oncology, Royal Darwin Hospital, Darwin, NT, Australia.

Presentó el Dr Pablo Pisa

Médico Especialista en Urología