miércoles, 9 de abril de 2008

Ateneo Hospital Pintos Día 09/04/08. Varón de 50 años con fiebre y convulsiones

Paciente de 50 años derivado de Tapalqué al consultorio externo del servicio de Neurología el día 19/02/08 por haber presentado 5 días atrás, el 14/02/08 un episodio interpretado como crisis comicial, seguido de pérdida de conocimiento de 5 minutos de duración y amnesia posterior del episodio . El día 18/02/08 comienza con fiebre de 38ºC, por lo que se deriva al hospital de Azul, servicio de Neurología para realizar consulta ambulatoria. Mientras esperaba ser atendido sufre un episodio de intensos escalofrios con hipotensión arterial y gran compromiso del estado general seguido de fiebre de 39 ºC y sudoración por lo que se decide internación.
Como antecedentes figuran su ocupación como peón rural y etilismo moderado.
En el examen físico del ingreso, el paciente estaba lúcido , ubicado temporoespacialmente. TA 150/90 fcia cardíaca 96 x minuto, cianosis periorificial. No presentaba signos de foco neurológico, meningismo, lesiones cutáneas etc. El único elemento positivo del examen físico era un dolor en Fosa ilíaca izquierda a la palpación profunda. No consta en la HCL el resultado del fondo de ojo.
Se solicitaron análisis de laboratorio, hemocultivos y urocultivo, ecografía abdominal, Rx de tórax, y TAC de cerebro. No se realizó punción lumbar.
Laboratorio: GR 4300000 Hto 44% Hb 12,8 VCM 102, GB 5000, N 78%, L 17% M 5%, glucemia 132, urea 26, creatinina 1,4. TGO 144 TGP 160, FAL 213, Bilirrubina total 0,79. Na 136, K 3,94, Cl 95. PH 7,41, PCO2 30,2, HCO3 18,7, Sat O2 95%.HIV negativo.
Orina: sedimento con escasos leucocitos, piocitos y cilindros hialinos
Ecografía abdominal: hígado aumentado de tamaño en forma homogénea(higado graso), resto sp.
Se interpretó el cuadro en el Shock room como sepsis a punto de partida de foco urinario y se comienza tratamiento con Ciprofloxacina 200 mg EV c/12 hs y Carbamacepina 200 mg c/8hs
El día 20/02/08 el paciente estaba afebril, normotenso, y en el examen físico realizado por neurólogo se constata dismetría y ataxia leves, así como temblor fino distal
Se recibe el día 20/02/08 2 hemocultivos positivos para bacilos Gram (-)
Día 21/02/08 se recibió Urocultivo negativo, TAC de cerebro normal. El paciente comenzó con nocturia y dificultad miccional por lo que se realiza interconsulta a Urología, interpretándose el cuadro como Prostatitis aguda, no realizándose tacto rectal por la posibilidad de remover foco y producir nueva bacteriemia. Se agrega Terazosina 5 mg/día
Día 22/02/08 afebril flebitis superficial MSD , resto del examen sin cambios. Ecografía vesico prostática: próstata de 35 grs, ecoestructura algo heterogénea sin imágenes locales. Se obseva a nivel de asas delgadas signos ecográficos de enteritis.
Día 23/02/08 Hemocultivos positivos para Shigella Sonnei 2 de 2 sensible a Ciprofloxacina




Discusión:
Por razones prácticas no se detallan las intervenciones individuales de los participantes del ateneo, sino que se describe el eje de la discusión y los diagnósticos diferenciales que fueron considerados.
En un primer lugar se interpretó al paciente como portador de un cuadro febril asociado a convulsiones , y sobre esa asociación se centró la discusión, destacándose que esta situación clínica siempre debe evocar al clínico la posibilidad de infección de Sistema Nervioso Central (SNC), la meningitis bacteriana, micótica , tuberculosa, parasitaria, viral etc. La meningoencefalitis también es una posibilidad sobre todo, si como en este paciente aparecen signos neurológicos asociados como ataxia, temblor y dismetría, y entre las meningoencefalitis considerar siempre la etilogía herpética por el pronóstico que empeora cuanto mas se tarda en comenzar tratamiento específico. El absceso cerebral es otra posibilidad en este contexto, aún sin ígnos de focalización y en ese sentido las imágenes(TAC y RMN) son de gran ayuda. Se hizo muy difícil la explicación de porque no se llevó a cabo una punción lumbar, pero se supuso que los médicos que asistieron al paciente no encontraron elementos en el examen físico que ameritaran el procedimiento.
La condición de HIV negativo eximió de la consideración de otros muchos diagnósticos diferenciales.

Tampoco se consideró la posibilidad de vasculitis de SNC debido a la falta de elementos clínicos que ameritaran solicitar estudios dirigidos a confirmar ese diagnóstico
Se mencionó la posibilidad de que el paciente hubiese tenido una sepsis a punto de partida de foco extraneurológico como parece que fué la interpretación de los médicos que asistieron a este paciente (por ej un foco de prostatitis aguda) que hubiese sido causa de su crisis comicial por disminución del umbral convulsivo, situación que en el adulto sin antecedentes de epilepsia es poco frecuente. En ese sentido se destacó que Ciprofloxacina no parece una opción adecuada de cobertura ATB, justamente por disminuir el umbral para las convulsiones.
Otras causas mucho menos frecuentes como encefalitis límbica de causa paraneoplásica fueron mencionadas aunque el paciente no era fumador y las neoplasias causales de este cuadro generalmente son pulmonares.
En cuanto a su condición de alcoholismo previo del paciente, en realidad no hay una cuantificación del hábito alcohólico por lo que se desprende de la historia clínica. Fue difícil la interpretación del cuadro de ataxia, dismetría y temblor referidos. Se consideró también la posiblidad de encefalopatía de Wernicke aunque no se menciona la presencia de nistagmus.
Con el resultado positivo de 2 de 2 hemocultivos para Shigella Sonnei , dato que sorprendió en el transcurso del ateneo el diagnóstico definitivo de Shigellosis con compromiso neurológico y asociado a respuesta inflamatoria sistémica con convulsiones fue establecido. Llamó la atención la ausencia de manifestaciones intestinales excepto por un dolor provocado a la palpación de fosa ilíaca izquierda y la presencia en la ecografía abdominal de “asas inflamadas” con abundante contenido líquido, (signo ecográfico de enteritis) de diarrea o específicamente de disentería que clásicamente se asocia a este cuadro, aunque como veremos están descriptas las formas asintomática así como las formas de manifestaciones exclusivamente extraintestinales.
Infecciones por Shigella
Shigella es un microorganismo Gram(-) intracelular facultativo, de los cuales se conocen 4 especies. Sonnei, Flexneri, Disenteriae, y Boydii. Son estas infecciones un problema sanitario serio en los países en vías de desarrollo. El humano es el único reservorio natural y el contagio es interhumano por vía fecal oral. La dosis infectiva es extremadamente baja, con solo 10 bacilos puede causar enfermedad clínica con S disenteriae, mientras que se requieren 100 a 200 bacilos de S sonnei o flexneri. La incubación es de 12 hs a 7 días(típicamente 2 a 4 días) y está inversamente relacionada a la carga bacteriana. El estado de portador de mas de 1 año es raro.
Los factores de virulencia del germen exceden las intenciones de esta presentación pero digamos que están mediados por un polipéptido codificado por un plásmido. Este polipéptido es el causante de la toxicidad , la Shigella que pierde el plásmido que lo codifica, pierde patogenicidad, y las E coli que albergan este plásmido se comportan como Shigella. También además del plásmido hay genes cromosómicos que codifican factores de virulencia
La respuesta primaria a la infección es caracterizada por la inducción de una inflamación aguda acompañada por infiltración de PMN que resultan en una destrucción masiva de la mucosa colónica , con edema mucoso, eritema, friabilidad, ulceración superficial y hemorragia mucosa que afecta especialmente la unión rectosigmoidea. . Microscópicamente hay necrosis epitelial infiltrado PMN, infiltrados mononucleares en la lámina propia y formación de abscesos en las criptas. La invasión de las placas de Peyer puede ser un evento temprano. El compromiso de la infección es superficial, raramente atraviesa la lámina propia por lo que es excepcional la bacteriemia
La mortalidad va desde el 1% en países desarrollados a 25% en estados Africanos.
La población de riesgo de contraer esta infección son los niños que concurren a guarderías, personas internadas en cárceles, viajeros internacionales, varones homosexuales, personas sin adecuada provisión de agua potable, y pacientes HIV (+)
Síntomas
Los síntomas incluyen comienzo brusco con calambres abdominales, fiebre alta vómitos, diarrea acuosa. Las convulsiones pueden ser una manifestación temprana. Posteriormente aparecen dolor abdominal bajo, tenesmo urgencia incontinencia fecal pudiendo ocurrir franca diarrea con sangre. Los signos incluyen temperatura muy elevada, aspecto tóxico, taquicardia, taquipnea, deshidratación.
Las manifestaciones extraintestinales incluyen:
Sistema nervioso central: cefalea severa, letargia, meningismo, delirium y convulsiones. Hay descripta una encefalopatía tóxica que es rara pero puede ser letal, que se presenta cuando los síntomas iniciales son seguidos por obnubilación del sensorio, convulsiones, coma y muerte en 6 a 48 hs.
Sindrome Urémico Hemolítico: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y fallo renal han sido reportadas con S disenteriae, debido a una vasculopatíamediada por la toxina Shiga. El principal órgano afectado es el riñón, se presume consecuencia de el alto flujo plasmático renal y abundante expresión en la membrana basal del receptor Gbe en la microcirculación glomerular.
Síndrome de secreción inapropiada de Hormona antidiurética: con profunda hiponatremia
Complicaciones gastrointestinales: hepatitis colestática, prolapso rectal, megacolon tóxico, colitis seudomembranosa, enteropatía perdedora de proteínas.
Septicemia: es rara y se ve en pacientes desnutridos con infección por S disenteriae, y a veces es producida por la penetración de otros gérmenes favorecidos por la destrucción mucosa que genera Shigella.
CID, Bronconeumonia y fallo multiorgánico: en casos graves
Síndrome de Reiter: (artritis, conjuntivitis y uretritis) es comúnmente visto en adultos portadores del antígeno de histocompatibilidad (HLA)- B27 (+)
Miocarditis: con shock cardiogénico, arritmias y bloqueo cardíaco
Síndrome de Ekiri: raro síndrome de extrema toxicidad con convulsiones, hiperpirexia, cefalea que puede ser rápidamnte fatal debido a edema cerebral
Laboratorio: el recuento de GB puede ir de 5000 a 15000/ml con alto porcentaje de bandas(bandemia). A veces hay leucopenia o reacción leucemoide. En SHU ocurre trombocitopenia. El examen de materia fecal puede revelar leucocitos y glóbulos rojos en 70% de los casos por separado y 50% asociados. El cultivo debe tomarse siempre que se sospeche Shigellosis. La muestra debe ser tomada con hisopado rectal y no anal y procesada inmediatamente en al menos dos medios de cultivo(Mc Conkey y Hektoen)
Se puede investigar toxina shiga por Elisa en pacientes en quienes se detecta S disenteriae.
Tratamiento
Medidas generales de hidratación oral o parenteral, antipiréticos. Es esencial el pronto reconocimiento de las convulsiones y o de la presión intracraneal aumentada. Ampicilina y TMP-SMZ son efectivas para cepas susceptibles, y la Amoxicilina menos por su alta absorción en el tracto gastroentestinal. Las drogas deben darse por via oral preferentemente o parenteral si el cuadro es muy grave. Si la cepa rescatada es resistente se debe tratar con Ceftriaxona o Fluoroquinolonas.(Cipro u Ofloxacina), o Azitromicina.
Infecciones por Shigella y convulsiones

Las convulsiones son las complicaciones neurológicas mas frecuentes asociadas a infección por Shigella. Siempre asociadas a fiebre, usualmente más de 39ºC . Las mismas son generalizadas, no recurrentes y sin signo de focalización neurológica. Se ven con cualquier serotipo pero menos con la S disenteriae. La prevalencia de convulsiones en paciente en edad pediátrica es 12 a 45% y es del 10% en todos los pacientes internados, independientemente de la edad.
El análisis del líquido cefalorraquídeo es generalmente normal aunque 15% pueden tener pleocitosis linfocitaria con mas de 12 células.
En el pasado las complicaciones neurológicas de la Shigellosis se creia eran producidas por la toxina Shiga, producida por S disenteriae, hoy se sabe que no es así ya que la mayoría de los pacientes que presentan convulsiones tienen los serotipos S sonnei o flexneri que no expresan toxina shiga.

Un interesante modelo experimental en ratones mostró que los animales a los que se les administraba previamente extractos de Shigella sonicada, eran mas sensibles a presentar actividad convulsiva cuando se los exponía a Pentilentetrazol(PTZ), una sustancia con actividad epileptógena conocida, que los animales no sensibilizados. Esta diferencia quedó neutralizada cuando a los animales sensibilizados se les administró previamente a la exposición al PTZ , anti TNF alfa y anti IL 1 beta. Esto confirma el rol patogénico del factor de necrosis tumoral alfa y de la interleukina 1 beta en las convulsiones por Shigella
Además de las convulsiones se han descripto en estos pacientes letargia , confusión cefalea, lo cual se ha observado en el 40% de los niños internados. Obnubilación y coma , así como sígnos neurológicos alterados como alteraciones de la postura son poco frecuentes.
En casos de encefalopatía se ha encontrado edema cerebral en las autopsias.
Una particularmente letal forma de Shigellosis conocida como Síndrome Ekiri, fue responsable de 15000 muertes por año en Japón en la era pre segunda guerra mundial. Está asociado a infección con S sonnei y se caracteriza por rápida instalación de convulsiones y coma, en pacientes con fiebre alta y pocos síntomas disentéricos. No ha habido recientes reportes de este cuadro y su mecanismo permanece desconocido

Resumen

Se presentó un paciente de 50 años con fiebre y convulsiones en quien se aíslan Shigella Sonnei en 2 de 2 hemocultivos. Lo interesante de este caso es que el paciente se presentó sin síntomas intestinales de la infección. De la investigación bibliográfica se desprende que este es un cuadro perfectamente posible, y que las manifestaciones intestinales no son obligatorias, aún en pacientes con severo compromiso sistémico. La revisión del tema alertó sobre las manifestaciones extraintestinales de las infecciones por Shigella, gérmen que por sus características moleculares, sus factores de virulencia codificados por un plásmido a veces transferible a otros gérmenes (E coli), o codificados cromosómicamente, así como el patrón de citoquinas que desencadena, tiene repercusión en diversos sistemas entre los cuales el Sistema Nervioso Central es muy prevalente. Esta prevalencia de manifestaciones neurológicas se ve en población predominantemente pediátrica pero están perfectamente descriptas en el adulto, tanto que el 10% de la población total de los pacientes internados por esta patología, independientemente de la edad tienen convulsiones, que es a su vez el síntoma neurológico mas frecuente.
Para concluir digamos que la evolución de nuestro paciente fue muy buena siendo externado después de 4 días de tratamiento ATB y seguido por consultorio externo de Clínica Médica

Presentó el Dr Enzo Farina

Eosinofilia

El eosinófilo es un granulocito pequeño derivado de la médula ósea, estimulado por la IL 5, IL3, y el Factor estimulante de colonias Granulocito-Macrofágico.Tiene una vida media en circulación de 3 a 4 días, antes de migrar a los tejidos donde vive varios días. Así es como la vida de un eosinófilo es mucho más larga que la de un neutrófilo, y puede extenderse por semanas en los tejidos, especialmente en aquellos con una interfase epitelial que la separa del medio, como el tracto respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. Tienen un núcleo bilobulado y tienen abundantes gránulos en su citoplasma, ricos en proteínas catiónicas que no solo le dan sus propiedades tintoriales al eosinófilo , sino que le sirven para muchas de sus propiedades funcionales. Las cuatro proteínas catiónicas son: la Proteína básica mayor, la Peroxidasa eosinofílica, la Proteína catiónica eosinofílica y la Neurotoxina derivada de los eosinófilos. Otro constituyente de los eosinófilos pero no de sus gránulos es la Lisofosfolipasa, responsable de la formación de los cristales de Charcott Leyden, a menudo encontrados en esputo, heces y tejidos। Además de sus gránulos con contenido preformado los eosinófilos sintetizan mediadores lipídicos , incluyendo 5-lipooxigenasa, Leucotrieno C2 y Factor activador de plaquetas. También son origen de varias citoquinas. Sin embargo, las proteínas catiónicas pueden ser tóxicas para el huésped también, y pueden contribuir a la patogénesis de enfermedades en que el número de eosinófilos es alto.
El número de eosinófilos en sangre no siempre refleja el grado de infiltración eosinofílica tisular. Usualmente los eosinófilos están en un número de 450/ ml en sangre periférica. Este conteo tiene una variación diurna siendo mayor en la mañana temprano, y cayendo a medida que los corticosteroides endógenos elevan su nivel. La eosinopenia ocurre con la administración de corticosteroides, y es también frecuente con la infección bacteriana y viral activas. En pacientes con eosinofilias de varias etiologías, los eosinófilos circulantes pueden exhibir cambios morfológicos y funcionales consecuencia de su activación. En algunos, pero no necesariamente en todos los pacientes con eosinofilias sostenida se produce daño tisular especialmente cardíaco como sucede en el síndrome hipereosinofílico. . Evidentemente el daño tisular no es relación solamente de la concentración de eosinófilos sino de la activación de los mismos.
El eosinófilo cumple varias funciones inmunológicas, como los neutrófilos pueden servir como efector final, pero actúan principalmente en la defensa contra parásitos multicelulares que no pueden ser erradicados por fagocitosis. Aunque pueden tener un efecto de fagocitosis y lisis bacteriana y de otros pequeños microbios, estas células no tienen gran capacidad de defensa contra tales patógenos microbianos, y no pueden reemplazar a los neutrófilos en situciones de deficiencia de estos. Es decir que los eosinófilos se constituyen en la principal defensa contra parásitos multicelulares y Helmintos.
En cuanto a la relación de los eosinófilos con las enfermedades alérgicas incluyendo al Asma, ellos elaboran mediadores lipídicos específicos, incluyendo Leucotrieno C4 y Factor activador de las plaquetas, que pueden contraer el músculo liso de la vía aérea, promover la secreción de moco, alterar la permeabilidad vascular, y producir infiltración neutrofílica y eosinofílica .

Se define eosinofilia como la presencia de más de 600 eosinófilos/ml. Mientras que hipereosinofilia se considera cuando hay mas de 1500 eosinófilos /ml.
En las eosinofilias puede haber aumento de eosinófilos además de la sangre, en otros líquidos corporales como líquido cefalorraquídeo, orina, así como en muchos tejidos corporales (piel, vejiga, corazón, pulmón, nervios periféricos y músculo).
Las eosinofilias pueden ser secundarias o primarias.
Las eosinofilias secundarias son un fenómeno reactivo conducido por células no mieloides , que generan IL5, IL3, y Factor estimulante de colonias granulocito-macrofágico(GM-CSF). Los eosinófilos maduros son derivados a la sangre de donde migran rápidamente a los tejidos periféricos de la mucosa bronquial, gastrointestinal y piel. S u sobreviva no es larga a menos que sea bloqueada su apoptosis por la IL5, IL3 y GM-CSF. La producción no regulada de estas citoquinas por varias poblaciones celulares da origen a las eosinofilias secundarias como las vistas por ejemplo en Enfermedad de Hodgkin, carcinoma transicional de vejiga, adenocarcinoma de estómago, colon, útero, reacciones alérgicas, infecciones parasitarias etc.
La eosinofilias primarias incluyen a las clonales como a las idiopáticas(Síndrome hipereosinofílico primario). Ambos se definen por la presencia de eosinofilia de mas de 6 meses, sin evidencia de causas reactivas y con signos y síntomas de compromiso orgánico. Las clonales incluyen a la Leucemia Mieloide Crónica, la Leucemia Mieloide Aguda y algunos Síndromes Mielodisplásicos que cursan con eosinofilia.
Hay algún grado de superposición entre los Síndromes Hipereosinofílicos Primarios(SHP) y las hipereosinofilias por expansión clonal. Por eso la OMS ha intentado buscar criterios de diferenciación entre el SHP y la Leucemia Mieloide Crónica con diferenciación eosinofílica (LCE). Esta última se confirma por evidencias citogenéticas o moleculares de clonalidad, un aumento de blastos de >2% en sangre periférica o >5% de blastos en médula ósea (aunque menos de 19%), y además son excluidas otras causas. El SHP es un diagnóstico de exclusión en pacientes con eosinofilia prolongada
CLÍNICA
Es importante obtener una historia clínica completa que incluya viajes realizados a zonas endémicas de ciertas infecciones incluyendo infecciones helmínticas. La Coccidioidomicosis, y la Aspergilosis broncopulmonar alérgica (Asma Aspergilar) son las únicas infección fúngicas asociada frecuentemente a eosinofilia. También averiguar por uso de medicamentos así como la supresión de estos ya que la eosinofilia puede persistir mucho tiempo después de la cesación del uso. Interrogar sobre síntomas de Linfomas especialmente Linfoma de Hodgkin. Una historia sugestiva de insuficiencia suprarrenal, incluyendo la suspensión de corticosteroides administrados puede ser orientadora. La enfermedad de Addison es la endocrinopatía que mas frecuentemente produce eosinofilia. Evaluación de síntomas respiratorios, cardiovasculares incluyendo disnea de esfuerzo, fatiga, fiebre, mialgias, rash, cambios visuales y debilidad pueden indicar compromiso orgánico específico
En cuánto al examen físico es muy importante que éste sea exhaustivo, ya que los cuadros que cursan con eosinofilias pueden afectar piel, cerebro, ojos , ganglios, pulmones, corazón, hígado, bazo, intestino, hueso, y nervios periféricos. Las embolias de colesterol debido a ateroesclerosis, con o sin cateterización vascular reciente puede presentarse con eosinofilia y daño orgánico en riñones, piel, miembros inferiores (síndrome de blue/toe)
Causas de Eosinofilia
La nemotecnia CHINA (Conectivopatias, Helmintos, Idiopático SHP, Neoplasias, Alergias), para no dejar de lado ningún grupo de entidades al momento de hacer diagnóstico diferencial

Conectivopatías:
Enfermedad de Churg Strauss
Artritis Reumatoidea
Fascitis eosinofílica

Infecciones Helmínticas
Ascariasis
Esquistosomiasis
Triquinosis
Larva migrans visceral
Gnatostomiasis
Estrongiloidiasis
Fasciolasis
Paragonimiasis
Síndrome Hipereosinofílico Primario

Neoplasias
Linfoma (Hodgkin y no Hodgkin)
Leucemia/Linfoma de celulas T del adulto
Virus Linfotropo de celulas T humanos
Leucemia eosinofílica
Carcinoma gástrico o pulmón ( eosinofilia paraneoplásica)
Mastocitosis

Enfermedades/atópicas alergicas
Asma
Rinitis alérgica

Otras causas
Síndrome mialgia eosinofilia (debido a Triptófano EE UU 1989)
Síndrome del aceite de Colza (España 1981)
Coccidioidomicosis
Angioedema episódico con eosinofilia
Síndrome de Hiper IgE
Síndrome de Omenn
Rechazo de órganos(riñón, pulmón, hígado)
Insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de Adisson)
Enfermedad ateroembólica
Irritación de serosas incluyendo diálisis peritoneal


Laboratorio:
Realizar siempre hemograma completo con un recuento porcentual y absoluto de eosinófilos.
Estudios dirigidos a determinar compromiso de órganos específicos(hígado, riñón).
A veces está indicada la punción lumbar para investigar eosinofilia en LCR ,cuando se sospecha algunas infecciones helmínticas, reacción por drogas o meningitis por Coccidioides.
En los pacientes con rinitis alérgica se puede realizar un extendido de secreción nasal en busca de eosinófilos, y en los pacientes con Asma se pueden buscar eosinófilos en esputo.
El sedimento urinario puede servir en caso de infección por algunos parásitos o en el caso de sospechar nefritis intersticial alérgica por drogas en cuyo caso la investigación de eosinófilos en orina debe realizarse con técnica de Hansel. Cuando se sospecha Esquistosomiasis , la cistoscopia debe realizarse en búsqueda de huevos
La materia fecal debe analizarse en busca de huevos y parásitos.
Si no se encuentra una causa de eosinofilia secundaria debe hacerse PAMO (punción aspiración de médula ósea), y eventual biopsia de MO, buscando clonalidad. La presencia en sangre periférica de macrocitosis, trombocitosis granulocitopoyesis con desviación a la izquierda así como blastos circulantes debe hacer sospechar clonalidad. En médula ósea, la presencia de dishematopoyesis y fibrosis son sugestivas de clonalidad. La tinción para triptasa así como el inmunofenotipo debe hacerse si se sospecha eosinofilia primaria.
Imágenes
Las imágenes pueden ser de ayuda diagnóstica en algunas situaciones . La TAC toracoabdominopelviana para evaluar compromiso de distintos órganos por eosinofilia. En hígado pueden verse lesiones focales en casos de Fasciola hepática. La Coccidioidomicosis puede dar lesiones pulmonaresque son visibles en Rx y TAC. Los linfomas(Hodgkin y no Hodgkin) pueden mostrar adenomegalias en abdomen.
El ecocardiograma puede mostar trombos murales , compromiso endocárdico en casos de Síndrome Hipereosinofílico primario


Tratamiento
La mayoría de los casos de eosinofilia son tratados de acuerdo a la causa que la originó. Las enfermedades alérgicas y del tejido conectivo pueden ser pasibles del tratamiento con corticosteroides, en cambio las infecciones fúngicas y parasitarias pueden empeorar con los mismos.
En pacientes con eosinofilias primarias , si no hay daño tisular o compromiso de órgano específico el tratamiento no es necesario. En estas situaciones la función cardíaca por ecocardiograma debe ser periódicamente evaluada. La respuesta a los corticosteroides debe ser evaluada tanto para pronóstico(los respondedores a los corticoides tienen me

jor pronóstico), como para elegir opciones cuando el tratamiento esté indicado.
El tratamiento de las eosinofilias primarias con compromiso orgánico incluye corticosteroides Alfa INF en casos de resistencia a los mismos. Otros agentes se usan en casos de resistencia a esteroides com Hydroxiurea, Clorambucil, Vincristina, Citarabina y Etopósido. En los casos de mutaciones específicas puede usarse Imatinib que ha logrado remisiones duraderas. En casos de resistencia a múltiples regímenes la combinación de agentes quimioterápicos, inhibidores de la Tirosin Kinasa y anticuerpos monoclonales están siendo estudiados. Recientemente Mepolizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti IL5, se mostró efectivo en pacientes con Síndrome Hipereosinofílico primario sin mutaciones que hicieran sospechar clonalidad y que tenían requerimientos altos de corticoides para controlar la enfermedad.


Pronóstico
Depende de la condición asociada a la eosinofilia. Muchas enfermedades helmínticas se cronifican causando morbilidad pero no mortalidad lo mismo que muchas enfermedades alérgicas.
El pronóstico de la eosinofilias primarias es determinado por el grado de compromiso orgánico, el diagnóstico precoz , la respuesta al tratamiento y las alteraciones citogenéticas así como la patofisiología molecular


domingo, 6 de abril de 2008

Ateneos Hospital Pintos de Azul


El próximo Miércoles 9 de Abril a las 10 hs comienza el ciclo 2008 de los Ateneos Clínicos del Hospital Municipal de Azul "Dr Angel Pintos". Los Mismos se realizan todas las semanas desde hace 30 años en forma ininterrumpida. En los mismos se discuten casos Clínicos de pacientes autóctonos del hospital, aprovechándose para actualizar temas vinculados al caso presentado. Participan profesionales del establecimiento, médicos, residentes, así como profesionales no vinculados al hospital ya que se trata de un espacio abierto.

viernes, 4 de abril de 2008

ABSCESO DE PSOAS EN VARÓN DIABÉTICO DE 48 AÑOS

Se presenta un paciente masculino  de 48 años derivado de la ciudad de 25 de Mayo por un cuadro de 3 meses de fiebre, astenia, descompensación diabética, adelgazamiento de 10 kg de peso y dolor en región lumbar izquierda. El paciente tenía antecedentes de Diabetes tipo 2 de 5 años de evolución medicado con dieta e hipoglucemiantes orales, prostatismo, y traumatismo lumbar remoto por caída desde altura varios años antes.
La enfermedad actual comienza hace 3 meses con dolor lumbar irradiado a flanco izquierdo y a miembro inferior izquierdo a lo que se agrega fiebre de 38/ 39,5ºC de carácter intermitente con características de tipo héctico. Es tratado con múltiples cursos de ATB por cuadros de infección urinaria con respuesta parcial. Se suma un estado de consunción, anorexia y pérdida de peso asociado a descompensación metabólica de su DBT, que la convierten en Insulinorequirente desde entonces. Por razones familiares el paciente es derivado al Hospital de Azul donde se interna.
Al ingreso se observaba un paciente en mal estado general, febril, adelgazado, con dolor abdominal en flanco y región lumbar izquierda y con una actitud antálgica de rotación externa de cadera izquierda. En el laboratorio presentaba Gr 3.900000, Hb 10,5, GB 12300 70% neutrófilos , 10% en cayados. VSG 82mm urea 42 mg%, creatinina 1,1 mg%, glucemia 392 mg%. Gases en sangre normales. Hepatograma normal, orina: glucosuria+++ sin cetonuria, Piocitos no se observan, leucocitos escasos, vestigios de proteínas . Urocultivo negativo, Hemocultivos positivos 2 de 3 para Staphylococcus aureus.
En el examen físico presenta dolor a la palpación profunda del flanco izquierdo sin lograr determinarse masas intraabdominales ni órganomegalias. El signo del psoas izquierdo es positivo. La puño percusión izquierda es ligeramente dolorosa respecto al lado contralateral. El resto del examen físico era irrelevante. Existían signos de atrofia muscular generalizada. 
Se realiza ecografía abdominal que muestra colección a nivel de psoas izquierdo en contacto con riñón homolateral, que se confirma por TAC y RMN. Se comienza con un esquema ATB de Cefalotina 1Gr c/4 hs y se procede al drenaje percutáneo con colocación de catéter de la colección, con lo que se obtienen 300 cm3 de líquido purulento. El paciente presentó una buena reacción clínica inicial, aunque volvió a presentar dolor y fiebre al cabo de 4 días, por lo que se repiten las imágenes que mostraron la no resolución completa del proceso. Se procede al drenaje abierto por cirugía con abordaje posterior(lumbar). En el procedimiento se objetiva la colección que era multiloculada, y se procede a drenaje, debridamiento y lavado de la zona. Se objetiva asimismo la indemnidad de la cápsula renal durante la intervención. El paciente tuvo una muy buena evolución posterior con normalización de la temperatura ,laboratorio, y recuperación ponderal. Recibe actualmente terapia ATB hasta completar 6 semanas.
La duda que se planteó en este paciente inicialmente fue si se trataba de un absceso primario de psoas o secundario a una infección renal debido a antecedentes de infecciones urinarias a repetición. La evolución posterior del paciente, el tipo de germen, la indemnidad del riñón durante el acto quirúrgico hicieron pensar en un absceso primario de psoas . El

antecedente remoto de traumatismo en región lumbar, sugiere sospechar un mecanismo fisiopatológico asociado a la formación de un hematoma retroperitoneal estéril inicialmente, y posteriormente colonizado por via hematógena a punto de partida de un foco nunca demostrado, aunque su condición de diabético hace sospechar en algún origen dermatológico banal (piodermitis, forunculosis etc).

Absceso primario de psoas

El absceso primario del psoas es una entidad clínica poco frecuente, que requiere para sudiagnóstico un alto índice de sospecha, ya que el diferimiento en el diagnóstico conlleva un aumento significativo de la morbimoralidad. Descripto por Mynter en 1881 asociado a la tríada de la “psoitis” (fiebre, dolor lumbar y dolor a la flexión del muslo), el absceso primario del psoas probablemente ocurre como resultado de diseminación hematógena de un proceso infeccioso de origen a veces oculto.
Suele afectar a pacientes debilitados por condiciones tales como el alcoholismo , la Diabetes, edad avanzada, status económico bajo, adicción a drogas por vía parenteral o el antecedente de traumatismo
Con el advenimiento del ultrasonido, la TAC y la RMN ha aumentado la incidencia de este proceso. El gérmen mas común es el Staphylococcus aureus en el 88% de los casos Streptococcus species 4.9%, Escherichia coli 2.8%. Otros patógenos son Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus , Escherichia coli, Salmonella enteritidis, Pneumococcal, Pseudomonas aeruginosa, Proteus Mirabilis, Yersinia enterocolitica, Bacteroides, Pasteurella multocida, Klebsiella, Serratia marcescens Mycobacterium kansasii, yMycobacterium xenopi y Staphylococcus aureus meticilino resistentes
Los síntomas clásicos son fiebre dolor en flanco o dolor abdominal y en miembro inferior homolateral. Otros síntomas incluyen, malestar, pérdida de peso, o presentación como una masa. El examen físico puede mostrar rotación externa de cadera homolateral resitencia a la palpación del flanco. El laboratorio suele mostrar leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda, asociado a anemia y VSG acelerada. El rescate bacteriológico es de suma importancia.
Las imágenes tienen un lugar destacado en el diagnóstico del absceso del psoas, Rx, eco, TAC y RMN se utilizan de acuerdo a disponibilidad y experiencia de cada lugar. La TAC con contraste de abdomen es el mas eficiente método utilizado, ya que no solo ayuda en el diagnóstico sino en la identificación de la etiología, para propósitos terapéuticos y seguimiento.
En cuanto al tratamiento, el "approach" antibiótico empírico inicial debe estar dirigido a cubrir S Aureus asociado a Cefalosporinas, Quinolonas, Imipenem o Clindamicina, hasta obtener el aislamiento del agente causal।
Junto a la terapia ATB se debe drenar el absceso preferentemente por vía percutánea , y si esta no es suficiente o técnicamente es dificultosa por la localización, abscesos multiloculados, etc, proceder al drenaje quirúrgico ,aunque siempre debe intentarse primero el abordaje percutáneo con control de imágenes (TAC o Ecografía).

Rinofima


La rinofima es una condición desfigurante de la nariz , expresión de una forma grave de rosácea, que ocasiona serios trastornos de adaptación social a los pacientes que la padecen. Antiguamente se la creyó relacionada al alcoholismo, hoy se sabe que esa no es una asociación real
Los nombres alternativos son: Nariz bulbosa; Rosácea fimatosa
Los síntomas incluyen apariencia anormal de la nariz, la cual se observa engrosada, con forma de bulbo rojiza, y de superficie amarillenta y cerosa.Se dispone actualmente de tratamientos muy efectivos para el rinofima. El tratamiento mas utilizado para la rinofima es rehacer quirúrgicamente la nariz, lo cual se puede llevar a cabo por medio de láser, radiofrecuecia escalpelo o dermoabrasión. El uso de antibióticos como la Minociclina y otros, utilizados para el acné han dado buenas respuestas en casos seleccionados
Enlace de video
http://es.youtube.com/watch?v=kOl6UUDL-_Y&feature=related

miércoles, 2 de abril de 2008

Lengua vellosa negra

Es una condición benigna, temporaria que típicamente resulta de sobrecrecimiento bacteriano y a veces hongos en la boca. Algunos de estos microorganismos producen porfirinas que pueden dar la apariencia negra. Este cuadro se asocia a mala higiene oral, uso de antibióticos por tiempo prolongado, medicaciones , sobre todo los que contienen Bismuto. También el hábito de fumar, o tomar cantidades excesivas de café, mate o té.
El defecto básico del componente velloso(“lengua peluda”), con la cual se asocia la lengua negra frecuentemente , es una es una hipertrofia de las papilas filiformes en la superficie dorsal de la lengua debido a la pérdida del estímulo mecánico y falta de descamación. Esta condición ocurre en individuos con pobre higiene oral (no uso de cepillo de dientes, comer una dieta blanda, sin fibra dietética).
El cultivo de la superficie dorsal de la lengua se debe realizar cuando se sospecha superposición con Cándida, u otra infección. Es importante diferenciar de la leucoplasia vellosa oral si el paciente es HIV positivo ya que ésta última entidad puede ser ocasionada por el virus de Epstein Barr.
El tratamiento es sencillo y consiste en el cepillado regular 2 o mas veces por día, buches con peroxido de hidrógeno diluído (1 parte en 5 partes de agua), o aplicar esta solución con cepillo de dientes. Antibióticos y antimicóticos si correspondiera

martes, 1 de abril de 2008

Síndrome Sinopulmonar

No tan infrecuentemente nos encontramos en la práctica médica con pacientes que presentan signosintomatología relacionada con senos paranasales(sinusitis crónicas o a repetición), asociados a patología broncopulmonar como tos crónica expectoración, disnea, sibilancias. A estas situaciones se les ha dado en llamar Síndromes sinopulmonares. Lejos, la causa mas común de esta asociación es el asma asociada a rinitis alergica. Sin embargo debemos recordar otras entidades, sobre todo en los pacientes con mala respuesta al tratamiento y de evolución tórpida.
Diagnóstico Diferencial del Síndrome Sinupulmonar
1) Alteraciones de los mecanismos defensivos:
Déficit de IgA
Déficit de IgG
Inmunodeficiencia común variable
Fibrosis quística
Síndrome de las cilias inmóviles
Síndrome de Young
2) Causas Infecciosas
Aspergilosis invasiva
Rinoscleroma
HIV
3) Causas Idiopáticas
Granulomatosis de Wegener
Enfermedad de Churg Strauss
Panbronquiolitis difusa
4) Causas Alérgicas
Asma y rinitis alérgica
Aspergilosis broncopulmonar alérgica y sinusitis fúngica

La primera imagen corresponde a un paciente con Rinoscleroma y la segunda es una TAC de un paciente con Granulomatosis de Wegener

El déficit de IgA es la causa mas común de inmunodeficiencia. Aunque puede ser asintomática (mas del 80%), se puede presentar como infecciones sinopulmonares recurrentes, trastornos atópicos (asma atópica, rinitis alérgica, dermatitis atópica, alergias alimentarias mediadas por IgE), enfermedades gastrointestinales(especialmente enfermedad celíaca), trastornos neurológicos autoinmunidad (LES, PTI, Anemia perniciosa) y neoplasias (carcinomas gástricos y linfomas).
El déficit aislado de IgG así com la inmunodeficiencia común variable también se presentan principalmente con manifestaciones sinopulmonares infecciosas a repetición.
El Síndrome de las cilias inmóviles o Síndrome de Kartagener (situs inversus, sinusitis crónica, bronquiectasias),es una condición heredada en forma autonómica recesiva y se presenta siempre con manifestaciones sinopulmonares.
El Síndrome de Young es un trastorno donde los síntomas sinopulmonares se asocian a azoospermia, todo esto producido por una formación de moco anormalmente viscoso que obstruye las vias aereas asi como el epidídimo, y se manifiesta por síndrome sinupulmonar asociado a esterilidad.
La Aspergilosis invasiva se ve en el contexto de pacientes inmunodeprimidos, especialmente neutropénicos por períodos prolongados, sometidos a quimioterapia, transplante de medula osea, infectados con VIH. Es un cuadro grave que cursa con síntomas pulmonares (tos, dolor en el torax, fiebre, disnea), pero que se puede asociar a compromiso de senos paranasales, constituyendose entonces en un síndrome sinupulmonar.
El Rhinoscleroma es una condición granulomatosa crónica de la nariz y de otras estructuras del tracto respiratorio superior causada por la bacteria Klebsiella rhinoscleromatis que se ve en América Central, Africa y Egipto.Se contrae por inhalación de gotitas de material contaminado. Es una rara enfermedad granulomatosa, que debe sospecharse en pacientes provenientes de paises donde la enfermedad es endémica, sobre todo si tienen polipos nasales que estan adheridos al tabique con respeto relativo por los senos. Los síntomas son de obstrucción nasal, rinorrea, epistaxis , disfagia, deformidad nasal, anestesia del paladar blando, dificultad respiratoria que progresa al estridor, disfonia, anosmia. Afecta cavidad nasal(95 a 100%), nasofaringe (18 a 43%), laringe(15 a 40%), traquea (12%) y bronquios (2 a7%). A veces los rinoscleromas pueden invadir la órbita.
Un cultivo positivo para K rhinoscleromatis es diagnóstico, aunque solo es positivo en 50 a 60%.
La Aspergilosis broncopulmonar alérgica es una reacción alérgica al hongo del género Aspergillus, la cual ocasiona inflamación de las vías respiratorias y los alvéolos pulmonaresEl hongo del género Aspergillus es común y puede crecer en las hojas muertas, los granos almacenados, el excremento de las aves, el estiércol o abono y en la vegetación en descomposición. Aunque la mayoría de las personas con frecuencia están expuestas al Aspergillus, es raro que se presenten las infecciones causadas por este hongo, como la neumonía o bola fúngica (aspergiloma).Sin embargo, algunas personas tienen una reacción alérgica (hipersensibilidad) a este hongo, llamada aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), caracterizada por la inflamación de las vías respiratorias (bronquios) o los alvéolos. Esta enfermedad se puede asemejar al asma o a la neumonía y, de hecho, la mayoría de los pacientes que la padecen también sufre de asma.Los pacientes que padecen asma o fibrosis quística están en alto riesgo de padecer aspergilosis alérgica.

ARTRITIS INTERMITENTE

Paciente de 26 años, sexo femenino, que consultó por haber presentado artritis de rodilla.
Antecedentes de hipotiroidismo en tto con T4, 1 embarazo con parto normal. Sin antecedentes familiares de importancia.
EA: la paciente refiere que desde hace 8 años sufre cuadros de artritis franca de una u otra rodilla, con marcado dolor y notable tumefacción y rubor, que duran aproximadamente 3 días acompañado de rigidez matinal y que ceden generalmente con AINES IM que le dan en la guardia del Hospital Municipal de Tandil. Estos cuadros se repetían en dos oportunidades por año, pero últimamente los brotes se repiten cada 3 meses aprox. En forma esporádica presenta lumbalgia.
Al exámen, llama la atención la facies con labios afinados y nariz afilada, con leve exoftalmos.
No presentaba artritis al exámen físico. No Raynaud, sin lesiones en piel. No existen anormalidades al exámen respiratorio.
Se solicitó rx de Fergusson, de rodillas y de columna dorsolumbar que fueron normales.
LABO: HTO 39, BL 8700, CON FÓRMULA CONSERVADA, FAN-, ERS 86 mm 1h, LATEX-, PCR-, Proteinograma normal. Orina completa normal.
Cuando trajo éstos resultados refiere haber presentado otro cuadro de artritis de rodilla, de comienzo nocturno, acompañado de rigidez al levantarse. Cedió al 2do día con AINES IM.
El exámen físico tampoco mostró esta vez artritis, aunque se notaba inestabilidad articular de rodillas.
Se solicitaron HIV, y Huddleson que fueron -. ERS 72.
Con diagnóstico presuntivo de Reumatismo Palindrómico se inició tto con Hidroxicloroquina 400 mg/día.
Se solicitó RMN de ambas rodillas.
Gustavo Rabazzano

domingo, 30 de marzo de 2008

Cuantificación del Calcio coronario. Un nuevo factor de riesgo




El score de factores de riesgo derivado de la cohorte de Framingham para estimar el riesgo coronario en personas asintomáticas, predice los mismos solo moderadamente bien, por lo que los investigadores se han lanzado a la búsqueda de otros métodos que ayuden a identificar pacientes que puedan beneficiarse de esfuerzos intensivos de prevención
La medición del Calcio coronario es un marcador de enfermedad coronaria, por lo tanto si medimos la cantidad de calcio coronario, es decir cuantificamos en un “score” de calcio coronario, obtenemos una valoración de riesgo de complicaciones(angina, evento coronario agudo, muerte de causa cardiovascular o arritmia)
Además de los factores de riesgo coronario conocidos a través de la cohorte de Framingham (valores anormalmente altos de colesterol, historia familiar de enfermedad coronaria, Diabetes, Hipertensión Arterial, hábito de fumar , sobrepeso, sedentarismo), hay que sumar este nuevo avance tecnológico que viene a explicar la aparición de enfermedad coronaria, en pacientes sin factores de riesgo “clásicos”.
El objetivo de este nuevo método es detectar enfermedad coronaria precozmente, cuando todavía no hay síntomas y determinar su severidad .
La metodología utilizada está basada en Tomografía Computada con un grado máximo de sofisticación, habida cuenta que hay que realizar el estudio con un órgano que se mueve constantemente como el corazón. Los nuevos equipos, recientemente ingresados al país son el electron beam computed tomography (EBCT) y el multidetector computed tomography (MDCT). De todas formas una frecuencia cardíaca de mas de 90 latidos por minuto durante el estudio no es aconsejable para obtener imágenes de buena calidad por lo que si es necesario y no existen contraindicaciones se les suministra a los pacientes Bloqueantes Beta, u otra droga cronotrópica negativa.
Recientemente en “The New England Journal of Medicine” se publicó el estudio “MESA” (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), que validó el procedimiento hasta ahora estudiado en individuos de raza blanca a otros grupos etnicos y raciales, como negros hispánicos y chinos.

jueves, 27 de marzo de 2008

Benigno ha muerto. Morir con dignidad

Artículo extractado del Blog del Dr Julio Bonis , (http://gofiococido.blogspot.com/2007/11/benigno-ha-muerto.html)
médico residente en un Hospital de Madrid y con la debida autorización para transcribirlo


Benigno ha muertoBenigno murió anoche, viernes. Benigno tenía 90 años. Nació, vivió y murió en Canencia de la Sierra. Murió donde quería morir, en su casa, en su cama, con su mujer al lado. Nicanora es la mujer de Benigno, hoy ya su viuda. Su amor por Benigno es de otra época y de siempre. El amor de una buena mujer por un buen hombre. Nicanora cuidó de Benigno hasta el último momento, con el deseo de que no sufriera y de que muriera en casa. Benigno no sufrió, y murió en casa. No tenían hijos, pero sí una familia que les ayudó de continuo. Además, últimamente también contaba el matrimonio con ayuda pública a domicilio, en la persona de Magdalena, competente y cariñosa.Caso clínicoPaciente de 90 años que fallece bruscamente, tras el esfuerzo de ir al baño. Desde el domingo previo a la muerte, deterioro progresivo, con pérdida de fuerza en extremidades y minusvalía de desplazamiento, de forma que aunque pasaba la mayor parte del día en un sillón precisaba de una o dos personas para ir al baño. Visitado el lunes y el jueves por la enfermera, y el martes y el viernes por el médico del pueblo (firmante de este texto). Consciente y bien orientado. Control de esfínteres sin problemas. El deterioro se acompañó de edemas en extremidades inferiores, que empezaron a ceder con aumento de la dosis de furosemida. Dolores articulares atribuidos a su poliartrosis. En 1986 infarto de miocardio, por enfermedad coronaria que en 2002 llevó a una revascularización, e implantación de marcapasos por bloqueo auriculo-ventricular. Desde entonces, fibrilación auricular, y tratamiento anticoagulante (último control, el día previo a la muerte, la INR 3,1). Desarrollo paulatino a lo largo de dos décadas de insuficiencia cardiaca. Tratamiento apropiado (básicamente, IECA, betabloqueante y diurético). La noche anterior a la muerte, dolor en reborde costal anterior derecho, acompañado de timpanismo abdominal. Atendido por el servicio de urgencia, y tratado con hioscina. El mismo viernes, atendido por el médico del pueblo (acompañado por una residente de Medicina de Familia), timpanismo abdominal, tos, no fiebre, dolor mal definido en reborde costal con estertores en base derecha, que se juzga como inicio de neumonía y se trata con antibiótico (amoxicilina/clavulánico). El paciente mejora por la tarde, y antes de acostarse pide ser ayudado para ir al servicio. Se siente mal al terminar y la sobrina y la esposa que le estaban ayudando lo llevan a la cama, y llaman al 112 y al médico del pueblo. Llega primero el segundo, pero ya sin posibilidades de intervención, aparte de consolar a la esposa y la familia, certificar la muerte y anular el aviso al 112.Alta tecnologíaConsta en la historia clínica, el 13 de julio de 2007, que el médico del pueblo le dejó su teléfono personal a Nicanora, para que pudiera llamarle en cualquier ocasión y momento. Lo hizo en una de las visitas a domicilio de rutina, ante el progresivo deterioro de la situación del paciente, y dada la consideración de su situación como terminal. El número del teléfono personal del médico de cabecera “no entra por el Seguro”, pero es “alta tecnología”, un arma terapéutica definitiva para tranquilizar a la familia del paciente terminal que desea firmemente que el paciente fallezca en casa. Nicanora dudó y no lo utilizó la noche previa a la muerte. La sobrina no dudó en utilizarlo la noche de la muerte. Contar con “su” médico, oírlo llegar antes que ningún otro servicio urgente, recibirlo y dejar en sus manos las cuestiones más duras e inmediatas en torno a la muerte es algo que consuela hasta extremos difíciles de explicar. No es comprobar la muerte, no es ofrecer el hombro al llanto desconsolado y sereno de la ya viuda, no es reconocer en público el trabajo incesante y constante de la misma para su marido, ante los primeros vecinos y familiares que se acercan al velatorio espontáneo, no es demostrar empatía y consolar a los que sufren ante lo irreparable: es todo ello y mucho más.Morir a deshora¡Ojo con la hora de morir! Morir fuera del horario laboral del médico de cabecera, sobre todo en fin de semana, es muy inconveniente. Puede que el médico de urgencias no lo vea claro, o tenga “por norma” no certificar. Puede que tengan que venir el juez y el forense. Puede que la Guardia Civil precinte y custodie la casa. Puede que una familia sufra el horror de no tener un médico “conocido” que certifique la muerte y evite todo el horror previo descrito, que se suma al dolor de la muerte del ser querido. Puede que quepa el descrédito de una familia que dio todo en vida por el paciente terminal. Puede que haya quien, en el pueblo y/o vecindad, piense que “vaya usted a saber, si ha tenido que venir el forense…”.Morir en casa con dignidadLas muertes de cientos de pacientes terminales en urgencias del hospital de Leganés son un aldabonazo en la conciencia de profesionales y pacientes. Pero no por su eco mediático ni por la indignidad de las intervenciones políticas consiguientes, sino por el propio “morir en urgencias”. Urgencias no es un lugar para morir. Muchas veces, además, los pacientes mueren incluso más indignamente, en las ambulancias, en medio del trajín de ir y volver de urgencias al domicilio, y del domicilio a urgencias.Hay pocos derechos, pero uno debería ser poder elegir, al menos, el lugar para morir, y el servicio sanitario organizarse para hacer posible que en ese lugar se muera con dignidad. No se trata de duplicar servicios, ni de inventar más “equipos de terminales”, sino de lograr que se impliquen los médicos y enfermeras “naturales”, los de cabecera. Tener el teléfono del médico de cabecera, y tenerlo localizado las 24 horas, es sólo un ejemplo del uso racional de tecnología que facilita el morir dignamente en casa. Hay muchas otras aplicaciones y formas de organización para conseguir el mismo objetivo. Habría que tener en cuenta, claro, el múltiple apoyo a la familia, y dotar de autonomía, autoridad, responsabilidad y capacidad de coordinación al médico de cabecera.¿Nos ponemos a ello los profesionales de Atención Primaria de España? ¿Pasamos de “mirar para otro lado” a “mirar de frente” al problema?Comentario finalEn el caso práctico comentado, el teléfono funcionó también para localizar a la farmacéutica del pueblo, de forma que fue rápido y sencillo el conseguir el certificado de defunción. Los servicios sanitarios son mucho más que la estructura pública. Son una impresionante red que aporta un inmenso “capital social”.Hay instituciones que han demostrado interés por la propuesta de “morir en casa con dignidad”. Convendría que los médicos generales/de familia, las enfermeras, los farmacéuticos comunitarios, los trabajadoras sociales, los gerentes y otros profesionales implicados nos comprometiéramos para elaborar propuestas que hagan posible, al menos, morir con en casa con dignidad (también debería ser posible nacer en casa con dignidad, pero esa es otra historia).Si crees que hay un futuro para la Atención Primaria de calidad, si crees que es indigno morir como norma en urgencias (o en las ambulancias), si crees que vale la pena hacer posible morir en casa con dignidad, difunde este texto y propón y exige medidas al respecto.