tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post7242760059522637205..comments2024-03-28T04:13:04.047-03:00Comments on EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: Abundancia de opciones.Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.comBlogger13125tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-60491868001003844032012-07-25T12:32:03.569-03:002012-07-25T12:32:03.569-03:00MUchas gracias Juan Pedro.
Ahora sí me da pie par...MUchas gracias Juan Pedro. <br />Ahora sí me da pie para finalizar el comentario que ahuna la epidemiología, la bacteriología y el perfil clínico<br />Al sospechar que la serovariedad de L autumnalis no me era conocida en su expresión clínica dudé cuando debía considerar las placas maculosas - y no nudosas - características de la clásica hipodermitis nodosa, la cual sí la he visto en el modelo de leptospirosiscausada por otras serovariedades prevalentes en la Argentina. En mi modesta experiencia nunca ví - tal como lo expresé - una fiebrfe pretibial de Fort Bragg, la cual parece identificar la presencia de L autumnalis, descrita creo en Carolina del Norte en 1942.<br />Pues entonces ¨ coño ¨ lo justo es lo justo como diría el vasco honesto!<br />Al reiterarle mi profundo agradecimiento por el favor concedido, le envío un fuerte abrazo que hago extensivo a mi distinguido ex-alunno de la Carrera de Ciencias Veterinarias - y ahora un orgullo académico - Ramón Noceda<br /><br />Nota Le ruego me haga saber si le llegó el presente correo porque lo envío `por otra PC que todavía no domino. A los ancianos nos cuesta aprender a jugar con juguetes de la globalización<br /><br />OlindoAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-24104215443214782802012-07-25T12:30:09.873-03:002012-07-25T12:30:09.873-03:00Estimado Juan :
Mis disculpas por la demora...Estimado Juan :<br /> <br /> <br /> <br /> Mis disculpas por la demora en contestar la pregunta de mi apreciado Profesor Martino. La variedad L.autumnalis,no es comun en nuestro pais,pero si la L.canicola o L.griphotyphosa ,como lo describe en en caso en cuestion.Llama la atencion no haber manifestado lesiones hepaticas,renales o pulmonares y si una lesion dermica de placas maculares bilaterales de ambas tibias (cosa poco habitual en la clinica de leptospirosis humana de nuestro pais) . <br /><br /> <br /> <br />Un abrazo <br />Ramon NosedaAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-11088877959085855362012-07-25T12:29:22.523-03:002012-07-25T12:29:22.523-03:00Estimado Pedro
Leí el ultimo párrafo del comentar...Estimado Pedro<br /><br />Leí el ultimo párrafo del comentario que hace referencia a la fiebre pretibial de Fort Brag debido a la leptospira serovariedad autumnalis . Le ruego que, si está a su alcance, pregunte al Académico Dr. Ramón Noceda si esa serovariedad es prevalente en la Argentina y en que dimensión epidemiológica. Personalmente he visto casos de leptospirosis en pacientes pero nunca con esa manifestación dermatológica. Debo decirle que de acuerdo con el dato descriptivo de la historia, dudé en poner eritema nudoso pero por la simetría y porque hemos visto casos con eritema nudoso en esta zoonosis, decidí por tal diagnóstico dermatológico.<br /><br />Gracias<br /><br />Un abrazo para Usted y para Ramón<br /><br />OlindoAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-31703523798000722152012-07-18T22:15:04.328-03:002012-07-18T22:15:04.328-03:00Fuera de este compacto zoonótico no puede descarta...Fuera de este compacto zoonótico no puede descartarse una endocarditis bacteriana por los hábitos del enfermo, la presencia de soplo y petequias subunqueales. De igual modo cabe la posibilidad de que esta entidad clínica sea originada por estreptococo beta hemolíticos o viridans. Además he visto endocarditis bacterianas en sujetos inmunocomprometidos debidas a Brucelas, salmonelas y Listeria monocytogenes.<br /><br />La presencia de manifestaciones dermatológicas simétricas en piernas, compatibles con el eritema nodoso – y vesículas en paladar blando pueden corresponder en un sujeto – con bastante probablidad inmunocomprometido – a infecciones del grupo herpético: citomegalovirus, virus herpético 1, E.Barr, y virus de la Herpangina( Coxsachie A) . <br /><br /> <br /><br />Con mi saludo cordial<br /><br />Olindo MartinoAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-29393822555520837142012-07-18T22:14:03.526-03:002012-07-18T22:14:03.526-03:00Estimado Juan Pedro
El caso me permite hacer el s...Estimado Juan Pedro<br /><br />El caso me permite hacer el siguiente comentario:<br /><br />Muchas opciones diagnósticas fueron expuesta por los ilustres colegas<br /><br />Me pregunto ¿ Cuál sería el punto de partida orientador para elaborar una lista de probabilidades diagnósticas?<br /><br />A través de la anamnesis surgen tres evidentes factores de riesgo:<br /><br />1 – Antecedentes de ETS, drogas, prisión <br /><br />2 – Incursiones bucólicas frecuentes que lo pusieron en contacto con fauna doméstica y silvestre, entre ellas surge un contacto con perro enfermo<br /><br />3 - Hábitos alimentarios no confiables pues consumía carne de animales silvestres y leche no pasteurizada<br /><br />En razón de lo expresado el paciente tuvo la posibilidad de contactar con diversas zooantroponosis ( enfermedades naturalmente transmitidas desde al animal al hombre) , transmitidas por contacto directo ( ej.: mordedura, lamida, desollar animales ,etc.), vehículo alimentario (ej.:ingestión leche no pasteurizada y carne de animales silvestres) con vectores (ej.: pulgas ,garrapatas ) e inhalatorio: aerosoles (ej.: carbunco pulmonar, Fiebre Q, histoplasmosis) <br /><br />Además cabe preguntarse si este paciente es portador de infección por VIH. No puede descartarse esta posibilidad debido a sus antecedentes personales y, además, porque una TC de abdomen que detectó adenomegalias pélvicas y en retroperitoneo <br /><br />El examen clínico y complementarios a la vista orientan hacia una enfermedad infecciosa febril con disociación esfingotérmica ( bradicardia relativa – 90 de frecuencia - para 39ºC), leucocitosis neutrófila con desviación hacia la izquierda, linfopenia y una llamativa eritrosedimentación apenas elevada. Al sexto día de iniciado el cuadro mórbido le aparecen lesiones cutáneas simétricas en la piel de ambas piernas y lesiones vesiculares en paladar blando.<br /><br />En consecuencia las posibilidades etiológicas podrían orientarse a enfermedades de origen zoonótico que afectan a un sujeto probablemente inmunocomprometido:<br /><br />-a) Salmonelosis no tífica (probable)<br /><br /> b) Brucelosis ( probable)<br /><br /> c) Leptospirosis (probable)<br /><br /> d) Listeriosis<br /><br /> e) Rickettsiosis (probable)<br /><br /> f) Toxoplasmosis adquirida<br /><br /> g) Borreliosis de Lyme<br /><br /> h) Estomatitis vesicular (probable)<br /><br /> i) Pasteurelosis <br /><br /> j)Tularemia<br /><br /> k) Yersinia enterocolítica<br /><br /> l) Histoplasma capsulatum<br /><br /> m) Melioidosis (excepcional)<br /><br /> n) Fiebre Q (Coxiella burnetii)<br /><br />CONTINÚAAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-71512212445659543352012-07-18T20:39:46.321-03:002012-07-18T20:39:46.321-03:00Felicitaciones al Dr Buitrago´por su aporte a este...Felicitaciones al Dr Buitrago´por su aporte a este ejercicio.<br />AnaliaAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-67779942124219051062012-07-17T20:14:10.915-03:002012-07-17T20:14:10.915-03:00MI IMPRESION ES DX: BRUCELOSIS...!
ATTE. RUBENMI IMPRESION ES DX: BRUCELOSIS...!<br /><br /><br />ATTE. RUBENAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-22774819313406809692012-07-16T12:18:25.181-03:002012-07-16T12:18:25.181-03:00Primero consideraría patología infecciosa. En un a...Primero consideraría patología infecciosa. En un adicto a drogas IV solicitaría serología viral, sobre todo HIV y serología para hepatitis B y C. Dado sus antecedentes laborales y el consumo de leche sin pasteurizar habría que considerar la Brucelosis. La endocarditis sería otra posibilidad a tener en cuenta (soplo, fiebre, hemorragias en astilla, lumbalgia), aunque los cultivos son negativos. Si es adicto a drogas EV, endocarditis derecha con foco pulmonar, aunque en la Rx no se observó nada.<br />Si las lesiones en piel además de máculas, aparecen algo sobreelevadas al tacto no nos debemos olvidar de la Sarcoidosis. <br />En ese caso las lesiones de piel serían compatibles con eritema nodoso, pero el tratamiento elegido no sería el adecuado.<br />El Still quedaría como último diagnóstico diferencial. En este caso las máculas generalmente son muy tenues y se asocian a la aparición de la fiebre.<br />Veremos.Gustavo Rabazzanonoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-59576319973537374112012-07-16T12:18:24.143-03:002012-07-16T12:18:24.143-03:00Primero consideraría patología infecciosa. En un a...Primero consideraría patología infecciosa. En un adicto a drogas IV solicitaría serología viral, sobre todo HIV y serología para hepatitis B y C. Dado sus antecedentes laborales y el consumo de leche sin pasteurizar habría que considerar la Brucelosis. La endocarditis sería otra posibilidad a tener en cuenta (soplo, fiebre, hemorragias en astilla, lumbalgia), aunque los cultivos son negativos. Si es adicto a drogas EV, endocarditis derecha con foco pulmonar, aunque en la Rx no se observó nada.<br />Si las lesiones en piel además de máculas, aparecen algo sobreelevadas al tacto no nos debemos olvidar de la Sarcoidosis. <br />En ese caso las lesiones de piel serían compatibles con eritema nodoso, pero el tratamiento elegido no sería el adecuado.<br />El Still quedaría como último diagnóstico diferencial. En este caso las máculas generalmente son muy tenues y se asocian a la aparición de la fiebre.<br />Veremos.Gustavo Rabazzanonoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-16257218733310270652012-07-15T21:44:00.901-03:002012-07-15T21:44:00.901-03:00Considero la Brucelosis como el diagnostico mas pr...Considero la Brucelosis como el diagnostico mas probable.<br /><br /><br />-El paciente posee antecedentes de consumir leche bronca.<br />-Los sintomas podromicos son compatibles, aunque no unicos de esta entidad, llamando la atencion la lumbalgia.<br />-Los resultados paraclinicos, en especial los niveles eritrosedimentacion relativamente bajos en comparacion con otras enfermedades inflamatorias, los hemocultivos negativos no extrañan pues en un principio de tiempo patogenico estos tienden a no arrogar resultados en la Brucelosis.<br />-Dicha infectopatia puede producir distintos tipos de exantemas y lesiones cutaneas en tronco y extremidades.Juan J. Orozco.noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-84582590271081721572012-07-15T19:55:14.759-03:002012-07-15T19:55:14.759-03:00( en el primer comentario tuve un error no es la b...( en el primer comentario tuve un error no es la brucelosis el más probable sino la endocarditis sea por esa entidad o ya sea por GRam+ o por coxiella, Gram- del grupo HACEK, o bartonella) Entonces en ese orden de ideas los Diagnósticos probables irían en este orden:<br /><br />1. Endocarditis ( se por cualquiera de los nombrados como coxiella [Fiebre Q] etc ) <br />2. leptospirosis ( Muy probable ) <br />3. Sífilis tardía. <br />4. Enf. Lyme <br />5. Rikettsiosis <br />6. Causas Virales como VCH, VEB 7.¿Tularemia?<br />8. ¿Reiter ? <br />9. Tener en cuenta los otros diferenciales nombrados con anterioridad.<br /><br />Juan G. Buitrago ( JuanSunyata)- Colombia!Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-16665146850441617472012-07-15T19:19:40.634-03:002012-07-15T19:19:40.634-03:00Olvidé la leptospirosis que sería un Diagnóstico d...Olvidé la leptospirosis que sería un Diagnóstico diferencial muy probable, que suele cursar con mialgias y artralgias, aunque las mialgias tienen un dolor exquisito sobretodo en pantorrillas, suele iniciar con un cuadro gripal ( algo que no encajaría en el cuadro clínico ) puede haber hepatomegalia, dolor a la palpación en hipocondrio derecho, adenopatías y elevación leve de las enzimas hepáticas tal como en este caso. ( es un diagnóstico probable también por la exposición del paciente a animales, y tal vez estar en contacto con ratas ) Podría estar en la fase anictérica de esta entidad.<br /><br />Juan G.Buitrago. Colombia! Saludos!Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-12628459902652936552012-07-15T19:08:57.655-03:002012-07-15T19:08:57.655-03:00Lo primero sería enfocar al paciente como un cuadr...Lo primero sería enfocar al paciente como un cuadro de fiebre y poliartritis, sin embargo no se especifica muy bien como es la poliartritis, si es migratoria, si es simétrica o asimétrica.<br />En ese orden de ideas las causas pueden ser Infecciosas o autoinmunes.<br />Las causas infecciosas que más llaman la atención en este caso sería la endocarditis bacteriana, el paciente tienen mialgias, artralgias y hemorragias en astilla y fiebre, aunque no cumple todos los criterios de Duke, sería una causa posible. EL soplo cardiaco lo hace muy sugestivo de esta entidad ( además de que el paciente es usuario de drogas intravenosas lo que nos diría que el agente causal sería el S. Aureus aunque el hemocultivo fue negativo). Aclarar que podría tratarse de un caso de endocarditis por Coxiella Burnetti por el contacto con animales que suele dar hemocultivos negativos así como las endocarditis por Granulicatella, Abiothropia, Cocobacilos gram- del grupo HACEK, bartonella, y por Brucellosis ( además del factor de riesgo de estar en contacto con animales, la Brucelosis se acompaña de fiebre y síntomas musculoesqueléticos, linfadenopatías y hepatoesplenomegalia, endocarditis en 1% de los casos, lo que la hace el diagnóstico más posible) . En la literatura suelen referir el dolor articular de la endocarditis como asimétrico aunque en este caso no lo nombran. Otras causas a tener en cuenta son la Tularemia la cual presenta cefalea, fiebre, rash maculopapuloso que evoluciona a pústulas, además de adenopatías como en este caso, además de que es una zoonosis por lo que también sería un diagnóstico a tener en cuenta. Evidentemente sería pensar en una riketssiosis ( entre las cuales están la fiebre moteada de la montañas rocosas, la linfadenopatía por Garrapatas, tifus epidémico [ aunque en este el 70% de los pacientes tienen tos ], tifus murino el cual también puede ser una posibilidad diagnóstica y sífilis ( además sería mandatorio en este caso tomar una prueba de ELISA para VIH y un VDRL) la sífilis podría ser de carácter tardío con afección cardiovascular hasta se podría pensar en una hepatitis sifilítica. La enfermedad de Lyme se debería tener en cuenta por el antecedente de exposición a animales (y posiblemente a picadura de garrapatas) sin embargo la enf. De Lyme suele producir en muchos casos un eritema crónico migratorio, cefalea, mialgias, artralgias, hepatitis, linfadenopatía, algunos casos con irritación meníngea, pude producir afección cardiaca pero principalmente represantada por bloqueos del nodo AV ( se podría tener en cuenta esta entidad en este caso) otro diferencial a tener en cuenta es la artritis gonocócica ( que suele ser una oligoartritis asimétrica con fiebre y rash ) y las no gonocócicas ( por Gram+ como S. Aureus lo que también le pudiera haber generado compromiso valvular, aunque esta oligoartritis aimétrica migratoria es más frecuente en pacientes mayores de 50 años lo que no encajaría mucho con el cuadro)<br />Otras causas infecciosas a tener en cuenta en este paciente serían las virales como la infección por hepatitis C, que puede producir un cuadro con poliartritis, fiebre y Rash, y una elevación mínima de enzimas hepáticas ( como en este caso ) otras causas virales que podrían ser diagnóstico diferencial en este caso sería por virus del Epstein Barr.<br />Dentro de las causas inmunes a tener en cuenta podrían ser el síndrome de Reiter que se pude manifestar con fiebre , fatiga, pérdida de peso, oligoartritis, y tener en cuenta la fiebre reumática ( aunque en esta entidad la VSG suele estar elevada lo que no encajaría con el dx en este caso )<br /><br />Por último sería excluir causas neoplásicas.<br />Y tener en cuenta la Enfermedad de Kikuchi ( algo no tan frecuente ) que puede cursar con mialgias artralgias, y adenopatías y fiebre ( como en este caso ). <br /><br />Juan Guillermo Buitrago ( JuanSunyata) ¡Colombia!Anonymousnoreply@blogger.com