tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post6043313917297899583..comments2024-03-28T04:13:04.047-03:00Comments on EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: Diagnóstico Tardío.Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.comBlogger8125tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-25951197255701056052013-07-26T04:55:36.823-03:002013-07-26T04:55:36.823-03:00Estimadísimo Juan Pedro
Agradezco muy especialment...Estimadísimo Juan Pedro<br />Agradezco muy especialmente el interesante, difícil y desafiante caso <br />clínico que auna la neumonología convencional con la <br />infectoinmunogenética. Personalmente y por pertenecer a la generación <br />casi olvidada, me satisface, con la presente observación clínica, haber <br />estado cerca del meollo diagnóstico<br />Reciba el abrazo agradecido y fraterno de<br />Olindo Martino,<br />Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-44846383262290050122013-07-23T18:51:04.155-03:002013-07-23T18:51:04.155-03:00ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRONICA
DARIOENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRONICA<br />DARIOAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-72943944205684403472013-07-20T05:51:15.826-03:002013-07-20T05:51:15.826-03:005 – Me parece atinado recordar aquí una granulomat...5 – Me parece atinado recordar aquí una granulomatosis pulmonar bastante parecida con el padecimiento que nos ocupa, conocida como enfermedad de Hot Tub, transmitida por contacto con agua contaminada con Mycobacterium avium o bien adquirida por frecuente exposición a agua de duchas o sauna contaminadas. Con un perfil clínico caracterizado por tos, disnea, poca fiebre, hipoxemia, opacidades pulmonares y nódulos centrolobulillares y una patología caracterizada por granulomas bronquiolocéntricos poco o nada necrotizados y neumonía organizada. <br /><br />6 – En recientes estudios se consideró que agentes infecciosos tales como Propionibacterium acnés y Prropionibacterium granulosum pueden ocasionar reacciones granulomatosas en sujetos predispuestos. Hoy ya hay acuerdo que la reacción sarcoide expresa un estado de hipersensibilidad sujeto dependiente.<br />Recordemos que el paciente presentaba lesiones acneiformes distribuidas en dorso y ambos miembros inferiores. Sabemos que la flora microbiana que coloniza los comedones está representada fielmente por el género Propionibacterium. Cabe entonces la hipótesis de que antígenos de este cepario, vehiculizados a distancia pudieron contribuir, en parte, a la producción de granulomas en ambos pulmones en situación basal y simétrica. <br /><br />7 – Si bien existen referencias bibliográficas que incluyen a Burkholderia cepacea como posible agente etiológico de granulomas en el pulmón, creo que hay que ser prudente en imputar a esta bacteria como una exclusiva causa del proceso toda vez que sabemos que este microorganismo es un frecuente colonizador intranosocomial donde su comportamiento se asemeja al de Pseudomonas. No olvidemos que el enfermo estuvo en varias oportunidades sometido a exámenes y maniobras cruentas que bien pudieron contribuir a la colonización de esta bacteria en las muestras biópsicas. <br /><br />Con independencia del meollo diagnóstico, estimo que el paciente en cuestión padece una patología de base en un terreno predispuesto e hipersensibilizado quizás por superantígenos de variada genética microbiológica que a modo de target impactan en el parénquima pulmonar. Inclusive como oportunistas como se ha comprobado frente a un linfomas o carcinomas primitivos o metastásicos. Al respecto hemos podido vincular infecciones por Micoplasmataes en sujetos con carcinoma pulmonar con aislamiento de Mycoplasma pneumoniae en aparato respiratorio. Aunque este microorganismo no produce granulomas en pulmón, las opacidades redondeadas que observé en bases de pulmonares de este enfermo me rememoraron a: micobacterias, ciertas micosis(criptococosis) , lúes, brucelosis (la casi ya desaparecida Brucella melitensis), Legionella, Coxiela burnetii, dirofiaria (Dirofilaria canis),Toxocara canis, esquistosomiasis, metástasis de seminoma, Gran. de Wegener, nódulo reumatoideo en la AR.<br /><br />Cordialmente<br /><br />Olindo Martino<br /><br />Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-3216726125243888812013-07-20T05:50:35.201-03:002013-07-20T05:50:35.201-03:002 –Frente al desafío terapéutico instituido, apunt...2 –Frente al desafío terapéutico instituido, apuntando a una neumonía de la comunidad, el padecimiento no mejoró. Cabe aquí agregar el descubrimiento de pequeñas bronquiectasias en la TAC. ¿Cómo se explica este hallazgo en un sujeto joven? Significa que hubo injuria broncopulmonar reiterada , episódica o de evolución prolongada (aún sin signo-sintomatología visible!)que llevaron a la dilatación de sectores broncoalveolares? La hemos comprobado en el Hospital Muñiz en sujetos con sinusitis crónicas reagudizadas, bronquitis crónica, fibrosis pulmonar, fibrosis quística, en secuestros pulmonares, etc). Por ello la presencia de bronquiectasia en este joven, sin anomalía de desarrollo habla a favor de que sus neumopatías fueron más prologadas de lo habitual y dejaron secuelas bronquiectásicas. Es decir hay que pensar que quizás se trate de una enfermedad que subsiste y que se manifiesta por empujes episódicos y probablemente la presente enfermedad sea el tercer capítulo de la tragedia pulmonar. Es por ello que como diagnóstico diferencial la bronquiolitis obliterante con organización pulmonar( BOOP)considero bien pensada. <br /><br />3 - Primero una biopsia transbronquial y luego una biopsia a cielo abierto revelaron infiltrados inespecíficos de células plasmáticas y linfocitos, y granulomas necrotizantes con infiltración linfocítica atípica, respectivamente. Es decir ¨ a priori ¨ nada habla a favor de una neumonía bacteriana ¨ convencional¨ ( digo convencional porque existen agentes infecciosos que, como se verá en renglón seguido, pueden ocasionar esas alteraciones histológicas)<br /><br />Ahora bien, si se trata de granulomas necrotizantes (que según el informe no dicen ser supurativos; tampoco de la presencia de células gigantes) obviamente hay que distinguir aquellos infecciosos de los no infecciosos. Dentro de los infecciosos - no supurativos - menciono: sífilis, fiebre Q, criptococosis, histoplasmosis. Y entre los granulomas necrotizantes no supurativos no infecciosos, principalmente las granulomatosis: linfomatoide, broncocéntrica, necrotizante, sarcoidea y enf. De Hodgkin. <br /><br />4 – Conviene enfatizar que el hecho de no aislar en los cultivos del lavado broncoalveolar o de biopsias de pulmón un agente infeccioso pretendidamente causal de la patología presente, no invalida su participación. ¿Pero por cuál mecanismo? A través de la persistencia del antígeno, o debido a que ese antígeno es poco soluble o poco degradable de forma tal que si bien no existe presentismo microbiológico, Sí hay, en cambio, actividad inmunológica a través de de sus ¨ cadáveres ¨ estructurales. Podría ser el caso de la granulomatosis bronquiocéntrica con obliteración y destrucción necrotizante de la pared bronquiolar. Recordemos que en la TAC se visualizaron brionquiectasis!<br /><br />CONTINÚAAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-87302174536416340432013-07-20T05:49:48.900-03:002013-07-20T05:49:48.900-03:00Estimado Dr Juan Pedro Macaluso
El presente caso ...Estimado Dr Juan Pedro Macaluso<br /><br />El presente caso permite las reflexiones siguientes:<br /><br />1 –Es un muchacho de raza blanca que al momento de su ingreso, llamativamente, ya llevaba cuestas dos neumonías rotuladas como de la comunidad además el antecedente de una extirpación, cuando niño, de un quiste de cuello. No existen al menos antecedentes epidemiológicos de peso, ni factores de riesgo que permitan vincularlos con el proceso actual. Un joven que en apariencia sano, y sin mediar influencias medioambientales, ya tiene en su haber tres procesos pulmonares, contexto que amerita algunas preguntas y reflexiones:<br /><br />a) Los anteriores procesos neumónicos fueron realmente legítimas neumonías infecciosas de la comunidad?<br /><br />b) El quiste de cuello extirpado cuando niño fue realmente un quiste (¿simple, tirogloso, tiroides aberrante, adenitis supurada?)<br /><br />c) Llama la atención: las características clínicas no sugestivas de una neumonía aguda bacteriana; radiológicas: lesiones con asentamiento simétrico en lóbulos medios y basales bilaterales, algunas como opacidades redondeadas!); y de laboratorio: no sugestivas de un proceso infeccioso agudo. No hay datos sobre determinación de PCR y Procalcitonina simples referentes de laboratorio que apoyarían la etiología microbiana.<br /><br />d) Presenta pequeñas lesiones acneiformes en la espalda y en ambos muslos, dato semiológico cuya frecuencia puede ser esperada a esa edad pero me pregunto ¿también es común que existan, a esa edad, lesiones con tales características y simétricas en los miembros inferiores?<br /><br />Parado en este mojón de dudas y reflexiones creo lógico sospechar que este muchacho padece factores de riesgo probablemente congénitos y solapados en su sistema inmunofagocitario(¿?), toda vez que no existen aparentemente anomalías anatómicas en la anatomía del A R.<br /><br /><br />CONTINÚA<br />Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-19157461021458591722013-07-20T05:36:16.544-03:002013-07-20T05:36:16.544-03:00sÍNDROME DE KARTAGENER
JIsÍNDROME DE KARTAGENER<br />JIAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-39602447197968434782013-07-19T04:55:52.434-03:002013-07-19T04:55:52.434-03:00La verdad es que no conocía la enfermedad granulom...La verdad es que no conocía la enfermedad granulomatosa crónica que menciona el doctor Orozco pero he revisado el tema y encaja perfectamente en el cuadro de este paciente<br />Analía<br />Siempre es bueno tener referntes que piensen algo diferente que en cuadros cotidianos<br />Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-71028356461225326522013-07-16T20:39:23.768-03:002013-07-16T20:39:23.768-03:00Se estima que ante todo paciente con Burkholderia ...Se estima que ante todo paciente con Burkholderia cepacia positivo se descarten estados de inmunodeficiencia, particularmenete se trata de un varon joven, en el amplio espectro de inmunodeficiencias primarias y secundarias puede suponerse la enfermedad granulomatosa cronica, tal vez y como se menciona en el caso, ese quiste en cuello, podria haber sido una linfadenopatia infecciosa, ademas las neumonias comunitarias de repeticion son por si mismas orientativas y las lesiones acneiformes en espalda y muslos una infeccion cutanea por el mismo cuadro, si bien es cierto, que dicha patologia se diagnostica en edades mas tempranas y las lesiones piogenas son mas dramaticas y floridas, no en todos los casos la enfermedad granulomatosa cronica se expresa con la misma intensidad o en el mismo rubro de edad, sea o no el diagnostico definitivo, me parece digno mencionarla y tenerla en mente.Juan J Orozconoreply@blogger.com