tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post5262018439457897835..comments2024-03-29T08:14:52.205-03:00Comments on EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: Varón de 20 años con Odinofagia, Fiebre, y Rash Cutáneo.Juan Pedro Macalusohttp://www.blogger.com/profile/10093321011619650963noreply@blogger.comBlogger5125tag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-70529625726792192592013-02-21T12:01:53.966-03:002013-02-21T12:01:53.966-03:00 4 - Se ha insinuado el diagnóstico diferenci... 4 - Se ha insinuado el diagnóstico diferencial con la difteria faucial y también con la forma cutánea por Corynebacterium diphteriae. He visto muchas difterias fauciales – hoy prácticamente erradicadas – pero siempre conviene recordar que se caracterizan por: la seudomembrana está muy engastada sobre las amígdalas o en el hueco tonsilar; es muy adherente, cuando se pretende desprenderla hay mucho dolor y la superficie siempre sangra; se acompaña de adenitis con periadenitis; existe palidez y taquicardia que excede a la temperatura debido a la exotoxemia; en las formas severas de difteria al caer la seudomembrana es habitual una paresia de la úvula o del paladar membranoso. La taquicardia persistente debe hacer pensar en miocarditis diftérica, una grave complicación frecuente en las formas malignas de toxemia. La polineuritis periférica siempre acompaña a las formas graves de enfermedad.<br />Con respecto a la difteria cutánea, he podido observar un caso en un varón. Se sabe que C. diphteriae puede aclimatarse en suelos humosos y tras microtraumatismos ingresar en la piel y producir una seudomembrana. Esta seudomembrana se caracteriza por: siempre es llamativamente dolorosa; difícil de desprender!; que también se acompaña de un síndrome general de toxemia – con palidez cutánea, significativa taquicardia y que puede desembocar en una insólita miocarditis en el curso de su evolución.<br /> 5 – Las tubercúlides pápulonecrotizantes tiene dos características distintivas; son monomorfas, predominan en las superficies de extensión, son pruriginosas, se acompañan de adenomegalias generalizadas – exacerbación de la hipersensibilidad celular - ; y al cicatrizar dejan una depresión con una llamativa tonalidad violácea! <br /> 6 - Si nos atenemos a la presencia de una faringitis exudativa, acompañada de un exantema polimorfo identificado histológica e inmonológicamente como PLEVA (variedad minor), con una bacteriológía que permitió aislar Arcanobacterium haemolyticum , y donde la histología aboga a favor de una vasculitis leucocitoclástica, sería entonces bastante coherente proponer esta secuencia fisiopatológica:<br />a) Condición preparante; proceso faringoexudativo-exantemático debido a un microroganismo identificado como Arcanobacterium haemolyticum<br />b) Etapa de sensibilización del organismo que demandó un mes aproximadamente. Sensibilización a los antígenos de la bacteria, con síntesis de anticuerpos, formación de inmunocomplejos circulantes, depósito de linfocito T CD8+en el infiltrado dérmico, presencia de eosinófilos , linfocitos de memoria y neutrófilos perivasculares. Tal contexto histopatológico conduce a una vasculitis por hipersensibilidad tipo G.Ruiter, una suerte de fenómeno de Arthus por depósito en la íntima del vaso sanguíneo y consecutiva necrosis fibrinoide con vasculitis severa. Agreguemos que una vasculitis leucocitoclástica produce mucho residuo apoptósico – cadáveres de núcleos debido al fenómeno de cariorrexis – hecho que acrecienta el potencial de hipersensibilización y con ello el fenómeno vasculítico.<br />c) Instalación progresiva de PLEVA con remisiones y exacerbaciones que bien pueden corresponder a típicas respuestas de hipersensibilidad orgánica. <br /><br /> Lo saluda cordialmente<br />Olindo Adrián Martino<br /><br /><br /><br />Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-76758391088938921932013-02-21T12:01:19.994-03:002013-02-21T12:01:19.994-03:002 – De los antecedentes personales se rescata una ...2 – De los antecedentes personales se rescata una rinitis alérgica y cierto grado de hipersensibilidad a las cefalosporinas pero no a los betalactámicos, con lo cual si el caso hubiese correspondido a una mononucleosis infecciosa , el rash tampoco hubiera representado una reacción cruzada!<br />Me permito una pequeña corrección al texto: en los antecedentes se menciona: ¨… o picaduras ni mordeduras de insectos o garrapatas ¨(sic) Los artrópodos no muerden, sí pican porque poseen quelíceros pero no aparato mandibular como las serpientes cuya agresión sí representa una genuina mordedura. En relación a la palabra insectos, ¿cuáles?, porque hay que diferenciarlos de las garrapatas que también son artrópodos pero de la clase arácnida.<br />3 –Consideraciones acerca del exantema.<br />a) Erupción polimorfa – alternan lesiones de distinta morfología y edad evolutiva - ; distribución predominante acral (máximo centrífugo). Una imagen típica varicelosa pero con dos diferencias para mí capitales que la distancian: la varicela es centrípeta – predominio en cara, tronco y abdomen; la visualización de una erupción vesicular monomorfa localizada en superficie de extensión de ambas manos (foto panel B!) que en mi experiencia es bastante similar a los casos de alastrim (de los tantos que vi en el Muñiz y en Brasil). En el supuesto caso que fuera varicela sería mejor decir varicela alastrinoide. Por otra parte el alastrim tiene dos características distintivas: comienzo agudo, presencia de raquialgia – casi constante! – erupción monomorfa y centrífuga – el alastrim escapa por las puntas!<br />b) La observación atenta de las lesiones costrosas son muy similares a las observadas en las vasculitis necrotizantes del tipo Gougerot Ruitter. La varicela no da esa lesión histológica<br />c) Si se observa también con atención las últimas fotografías de la erupción pueden visualizarse lesiones papulosas pequeñas incoloras que alternan con el ¨ magnum ¨exantemático. Esto no suele darse en la varicela. <br />d) Se mencionó la erupción varicelosa por Rickettsia akari . Esta entidad fue bien estudiada por nosotros en el hospital Muñiz. Se trata de la denominada ¨rickettsial-pox ¨producida por Rickettsia africae, una enfermedad exótica procedente del continente africano pero donde la erupción es escasa, predomina en tórax y abdomen, es micropapulosa y vesiculosa con presencia, además, de enantema vesiculoso!<br /> Ultimamente hemos descrito en el Delta Bonaerense a la altura de Campana y Zárate. con los Dres. Alfredo Seijo, Favio Crudo y Tomás Orduna una nueva rickettsiosis máculo-pápulo-vesiculosa , ¨ variceliforme minor ¨, producida por Rickettsia parkeri y transmitida por Amblyoma triste. <br />e) Faringitis mas exantema= escarlatina. El caso está muy lejos de esta posibilidad diagnóstica: la escarlatina – hoy infrecuente y/o desdibujada por la avalancha de antimicrobianos debuta casi siempre con vómitos; existe facies de Filatow!; el exantema es monomorfo y al pasar suavemente los dedos la piel parece papel de lija; en los pliegues existen equimosis lineales(Signo de Pastia);siempre hay descamación que va desde la fina descamación polverulenta o furfurácea a la magna en grandes colgajos cutáneos!<br />CONTINÚAAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-6074323470319752182013-02-21T12:00:43.296-03:002013-02-21T12:00:43.296-03:00Estimado Juan Pedro
Le envío comentario vinculado ...Estimado Juan Pedro<br />Le envío comentario vinculado con el caso del varón de 20 años <br /><br />1 – paciente joven sin aparentes factores de riesgo que presenta angina febril de carácter recurrente con presencia de exudado, petequias y rash difuso. No manifiesta adenomegalias cervicales ni generalizadas; tampoco síndrome tóxico. Se le efectúan dos estudios criteriosos – test para presencia de Estreptococo del grupo beta hemol. , y para mononucleosis - pero creo que hubiese sido útil agregar desde el principio un cultivo del exudado debido a que no fue casual el hallazgo de una PCR casi el cien por ciento elevada, con leucocitosis neutrófila, indicadora de un proceso seguramente bacteriano. Tampoco debe invalidarse el diagnóstico presuntivo de infección por Epstein Barr – paciente joven, con angina, exudado, petequias en paladar (signo de Holdsted) y rash cutáneo - ; sin embargo en la mononucleosis infecciosa existen tres signos frecuentes: adenopatías generalizadas y dolorosas, edema periorbitario!, presencia de linfocitos atípicos(citoplasma hiperclaro!) en sangre periférica, esplenomegalia que no consta en la historia clínica.<br /> En aquel momento hubiese sido conducente verificar a qué tipo de grupo sanguíneo pertenecía el paciente porque se ha comprobado una tendencia a adquirir procesos amigdalares – y en las mujeres infecciones urinarias - recidivantes en poblaciones con grupo sanguíneo A.<br />Hasta aquí no había pruebas de una angina por Estreptococo del grupo beta hemol. Tampoco una infección por Epstein Barr. Si fuera una mononucl. Infecciosa, el rash bien podría haber correspondido a la tan mentada reacción cruzada entre etiología – preparante - y un desencadenante betalactámico.<br /><br />CONTINÚAAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-72564903293130082462013-02-16T18:14:09.730-03:002013-02-16T18:14:09.730-03:00Es importante extender el diagnostico diferencial ...Es importante extender el diagnostico diferencial con psoriasis guttata, cuya aparicion es de mayor incidencia en pacientes menores de 30 años, con antecedentes de procesos infecciosos faringoamigadlinicos.<br /><br /><br />Juan J Orozco.Juan J Orozconoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-7678502328094315786.post-46493003772588343092013-02-15T00:17:09.381-03:002013-02-15T00:17:09.381-03:00Estamos ante un paciente Joven de 20 años, sexualm...Estamos ante un paciente Joven de 20 años, sexualmente activo, con un cuadro clínico de fiebre ,rash maculopapular que se vuelve vesiculobuloso, faringitis, odinofagia, pérdida de peso, diarrea, leucocitosis . Deberíamos considerar los siguientes diagnósticos diferenciales:<br /><br />- Faringitis Arcanobacteriana: ( síndrome de exantema-faringitis)Que se caracteriza por ser una erupción maculopapulosa, eritematosa, difusa, que abarca tronco y porción proximal de las extremidades, y puede descamar. La faringitis Arcanobacyteriana se presenta en pacientes de 10-30 años, y puede acompañarse de andenopatías.<br />El cultivo de este paciente fue positivo para el agente etiológico de esta entidad. También es necesario recordar que la difteria puede dar cuadro con lesiones en sacabocados, o difteria cutánea.<br /><br />Es de tener en cuenta que La faringitis aguda puede ser causada por otros agentes como la Yersinia enterocolítica, Neisseria G. , Treponema P. , VEB, VHS, Etc. <br /><br />Los otros diagnósticos diferenciales serían <br /><br />- Ectima gangrenoso; por Pseudomona A. ( Tal vez poco probable) son lesiones induradas que evolucionan a bulas hemorrágicas, que muestran esfacelo con aureola eritematosa (pero afecta a pacientes a neutropénicos); Sífilis secundaria (por lo que sería necesario solicitar un VDRL); Riketsiosis pustulosa ( aunque el paciente no tuvo contacto con roedores ); ¿VIH descartado?; ¿ Causas autoinmunes, pénfigo ?<br /><br />Att: Juan G. Buitrago. ¡Saludos!<br /><br /><br /><br />Anonymousnoreply@blogger.com