viernes, 23 de febrero de 2018

MUJER DE 32 AÑOS CON CEFALEA, DOLOR ABDOMINAL, TROMBOCITOPENIA Y ANEMIA.

Una mujer de 32 años ingresó en un hospital del Noreste de los EEUU por dolor de cabeza severo y pérdida de visión periférica. Esto sucedió en otoño de 2017.   La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 4 semanas antes de la internación, cuando se sometió a una interrupción electiva de embarazo con metotrexato. El embarazo había ocurrido a pesar de la presencia de un dispositivo  intrauterino, y el dispositivo se eliminó unos días después de la finalización del embarazo.  Se comenzó con anticoncepción oral. Tres semanas más tarde y 1 semana antes de la internación actual, presentó dolor en el cuadrante superior  izquierdo, sangrado vaginal y dolor de cabeza  por lo que fue internada en otro hospital.  En ese momento el nivel en sangre de la gonadotropina coriónica humana era 24 UI por litro (rango normal, menos de 6 UI por litro); el nivel había sido de 21,000 UI por litro 3 semanas antes, cuando estaba embarazada. Niveles en sangre de electrolitos, glucosa, amilasa,  lipasa, proteínas totales y  albúmina eran normales, al igual que los resultados de la función renal, el tiempo de protrombina, el RIN  y el tiempo de tromboplastina parcial. Un examen de un frotis de sangre periférica para babesia y una prueba de antiglobulina directa fue negativa; otros resultados de pruebas de laboratorio son los siguientes:

Hematocritoto 28%
Hb 9,8
GR: 2.690.000
GB 5600 (N 62% L 30% M 6,5% E 0,2%)
Paquetas 77000/mm3
VCM 105 u3
RDW 14%
Reticulocitos 4,5 %
Tiempo de protrombina 9,2 seg (9-11,9)
RIN 0,9 (0,8-1,2)
KPTT  28,5 seg (22-35)
Fibrinógeno 417 mg/dl (150-400)
Dímero D 4400 ng/ml (menos de 590)
Bilirrubina total (0,8 mg/dl)
Haptoglobina menos de 15 mg/dl (43-212)
LDH 678 mg/dl (100-190)
FAL 151 UI/L (31-116)
TGP 25 UI/L (7-35)
TGO 38 UI/L (10-32)


Se obtuvieron estudios de imágenes que mostraron en la TC de abdomen y pelvis (Fig 1): esplenomegalia (longitud del bazo, 15.6 cm en la dimensión craneocaudal (normal hasta  12 cm), así como un defecto de llenado central en la vena esplénica que fue compatible con trombosis aguda de la vena esplénica.  La TC de tórax, realizado después la administración de material de contraste intravenoso, reveló volúmenes pulmonares bajos, opacidades esparcidas en vidrio esmerilado y sin evidencia de embolia pulmonar.




Figura 1. TC de abdomen.
Una reconstrucción coronal de una TC de abdomen obtenida después de la administración de contraste EV mostró esplenomegalia (bazo de 15,6 cm cráneo-caudal), así como un defecto de relleno  central (flecha), en la vena esplénica, compatible con el diagnóstico de trombosis aguda de la vena esplénica.


Se interrumpió  la anticoncepción oral. En el tercer día de hospital, el dolor abdominal de la paciente disminuyó, y  fue dada de alta a su casa. Cuatro días después, presentó un cuadro de dolor de cabeza bifrontal severo y pérdida de visión en el campo visual izquierdo. La paciente fue evaluada por su médico de atención primaria. En el examen, ella tenía disminuida la visión periférica superior e inferior en el campo visual izquierdo. La imagen de resonancia magnética (RMN) de la cabeza fue programada, pero la gravedad de sus dolores de cabeza aumentó, y ella fue evaluada en  otro hospital. Se obtuvieron estudios DE  TC de cabeza y cuello (Fig. 2), la cual reveló un área confluente de hipodensidad y borramiento de las circunvoluciones a nivel del lóbulo parietal derecho superior que se extendía inferiormente a la derecha, lóbulo occipital y la parte derecha del esplenio del cuerpo calloso (hallazgo sugerente de infarto reciente) y áreas focales pequeñas de hiperdensidad (hallazgos consistentes con transformación hemorrágica). Aunque un trombo oclusivo focal no fue identificado, las ramas distales de las venas cerebrales posteriores derechas no eran visibles. La paciente fue transferida al departamento de emergencia de un hospital.






Figura 2
A: TC antes de la administración de contraste que muestra hipodensidad y borramiento de los surcos en el lóbulo parietal derecho que se extiende al esplenio del cuerpo calloso, hallzgo sugestivo de edema e infarto reciente.  También se ve una pequeña zona de hiperdensidad que indica transformación hemorrágica.   
B:  venografía por TC obtenida en proyección frontal después de la administración de contraste EV que no muestra evidencias de defectos de llenado en al menos una vena cortical que drena en el seno sagital superior.
C,D,E: RMN FLAIR, difusión, gradiente eco respectivamente que muestran evidencia de edema, isquemia y hemorragia afectando el lóbulo parietal derecho.
F: angiografía transfemoral obtenida en proyección lateral durante la fase venosa después de administrar contraste en la arteria carótida interna derecha que muestra múltiples defectos de relleno (flechas), hallazgo que indica de las venas corticales frontales y parietales derechas, sin compromiso de los senos durales.


EVALUACIÓN EN LA EMERGENCIA
La paciente se quejaba de cefalea persistente, cambios de visión en el campo visual izquierdo, fotofobia, fonofobia y dolor con los movimientos extraoculares. Ella tenía una historia crónica dolor de espalda relacionado con una hernia de  disco vertebral, por la cual ella se había sometido a una cirugía de fusión espinal 4 años antes. Durante los 3 años anteriores a la admisión, ella tuvo dos episodios de trombocitopenia autolimitada que se pensó que estaban asociados con tratamiento con metotrexato para un trastorno de la piel desconocido. Ella no tenía antecedentes de sangrado o trastornos de coagulación y no habían tenido abortos involuntarios. Ella tenía una historia de 2 años de dolor epigástrico sordo intermitente que se acompañaba de náuseas y episodios ocasionales de emesis biliosa; el dolor mejoraba parcialmente con omeprazol Los medicamentos de la paciente incluían diclofenaco, baclofeno, sulfato de morfina de liberación controlada, hidrocodona-paracetamol y omeprazol. Ella había tomado anticonceptivos orales en el pasado por períodos prolongados de tiempo Ella vivía en la costa de Nueva Inglaterra y trabajaba en comunicaciones. Bebía alcohol ocasionalmente y fumaba menos de 1 paquete de cigarrillos por semana; ella no tenía fumado durante los últimos meses. Ella no usaba drogas ilícitas, ni medicamentos de venta libre, o medicamentos herbarios. No había historia familiar de trastornos hemorrágicos o de coagulación, abortos espontáneos  o cáncer hematológico.
En el examen, la temperatura fue de 38.3 ° C, la presión sanguínea 126/72 mm Hg, el pulso 54 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente Estaba algo angustiada debido a su dolor de cabeza, pero estaba alerta y orientada en tiempo y lugar. El examen del cuello, corazón, pulmones, abdomen, piel y  mucosa oral era normal. Había una hemianopsia homónima izquierda; el resto de los nervios craneales eran normales. La fuerza, la sensibilidad al tacto ligero y los  reflejos tendinosos profundos de los brazos y las piernas eran normales. La prueba dedo-nariz eestaba normal sin dismetía. El examen de un frotis de sangre periférica mostró 0 a 2 esquistocitos por campo de alta potencia, células en lágrima  y células en lápiz, plaquetas grandes ocasionales y aspecto normal de los glóbulos blancos. El análisis de orina mostró 1+ cetonas, 2+ sangre, 1+ proteína, 1+ urobilinógeno, una densidad  mayor a 1.040 (normal rango, 1.001 a 1.035), y un pH de 5 (normal rango, 5 a 9) por tira reactiva; el examen  microscópico del sedimento no reveló glóbulos rojos y 3 a 5 glóbulos blancos por campo de alta potencia (normal rango, 0 a 2). Otros resultados de pruebas de laboratorio no diferían de los realizados anteriormente y mostrados arriba.
La  paciente fue admitida a la unidad de cuidados intensivos, y  se obtuvieron otros estudios de imagen.
La resonancia magnética  confirmó los infartos y la transformación hemorrágica que tenían
sido visto en la angiografía y venografía por tomografía computarizada (Figura 2). Una vena cortical no era visible en la lesión, que sugirió trombosis de la vena cortical o compresión secundaria debido a la masa. En el segundo día de hospital se realizó una angiografía cerebral transfemoral (Fig. 2) la cual mostró múltiples trombosis venosas cerebrales  involucrando venas corticales del lóbulo frontal y parietal derechos, sin participación de los senos durales.

Se realizó una prueba  diagnóstica.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer sana de 32 años de edad, presentó dolor abdominal, sangrado vaginal y dolor de cabeza  3 semanas después de la terminación electiva de su embarazo.  Una evaluación mostró trombosis de la vena esplénica y trombosis venosa cerebral.  Las pruebas de laboratorio revelaron trombocitopenia y anemia hemolítica. Esta constelación de  hallazgos despierta la  preocupación de coagulación intravascular diseminada  y  de anemia hemolítica microangiopática, entidades que requieren diagnóstico y tratamiento de urgencia.


COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
La coagulación intravascular diseminada no es una diagnóstico, sino más bien un estado o proceso de  consumo incontrolado de factores de coagulación que resulta de una condición subyacente, como sepsis o cáncer avanzado.  Se ha creado un sistema de scoring   para ayudar a evaluar la probabilidad de coagulación intravascular diseminada en pacientes con laboratorio anormal.1 En este paciente, el tiempo de protrombina estaba ligeramente prolongado, el nivel de fibrinógeno  normal, y la trombocitopenia era leve. Este patrón argumenta contra la coagulación intravascular diseminada, a pesar de la marcada elevación del nivel de dímero-D. El nivel elevado de dímero D se puede explicar por las trombosis conocidas que la paciente presentaba y  lo más probable es que refleje el proceso normal de la fibrinólisis, en los  que productos de degradación de fibrina como dímeros D se liberan en el torrente sanguíneo. La coagulación intravascular diseminada es poco probable en esta paciente.


ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA
La anemia hemolítica microangiopática, que es una trastorno caracterizado por daño mecánico de los glóbulos rojos, pueden ocurrir con la púrpura trombocitopenia trombótica (PTT),  y el síndrome urémico hemolítico (SHU). La anemia hemolítica microangiopática puede también ocurrir con la hipertensión maligna, eclampsia, vasculitis y enfermedad valvular del corazón, pero estos diagnósticos no parecen ser posibles en esta paciente. Cuando se considera el diagnóstico de anemia hemolítica microangiopática, un examen de sangre periférica (frotis),  es crítico para descartar la presencia de esquistocitos Por lo general, la presencia de más de 1% de esquistocitos por campo de alta potencia (gran aumento),  debe generar  preocupación por la presencia de  sobre un proceso microangiopático. Esta paciente tenía 0 a 2 esquistocitos por campo de alta potencia  (con más de 200 eritrocitos por campo); a pesar de que la anemia hemolítica microangiopática es un diagnóstico posible en esta paciente,  es poco probable.2


HISTORIA
Sobre la base de los resultados de las pruebas de laboratorio y los hallazgos en un frotis de sangre periférica, procesos que ponen en riesgo inmediato la vida de la paciente como coagulación intravascular diseminada y anemia hemolítica  y microangiopática parecen poco probables en este caso, por lo que ahora podemos enfocarnos en las características salientes de la historia (Fig. 3).





Figura 3. Hallazgos salientes de la paciente


La paciente no tenía antecedentes de anemia clínicamente significativa y es por lo tanto poco probable que padeciera un trastorno heredado de los glóbulos rojos, como una deficiencia enzimática, un defecto de la membrana o una hemoglobinopatía. La paciente describió una historia de 2 años de episodios de dolor abdominal, que plantea preocupaciones acerca de la posibilidad de que padeciera porfiria aguda, un diagnóstico a menudo buscado pero raramente encontrado. Sobre la base de los hallazgos de las imágenes, el dolor abdominal parece ser debido a la trombosis de la vena esplénica;  hay que tener en cuenta que la paciente también tenía trombosis venosa cerebral.  Dado la presencia múltiples trombosis en lugares inusuales y dado también que la  trombosis no es un hallazgo común en pacientes con porfiria, este diagnóstico es es poco probable en este caso.
Una característica de la presentación de esta paciente  que debe considerarse es la relación entre el momento de su enfermedad,  la terminación electiva del embarazo y el inicio de la anticoncepción oral. El alto nivel de estrógeno del embarazo y el agente anticonceptivo (que contiene estrógeno) son ambos protrombóticos, al igual que el consumo de tabaco (aunque según los informes, no había fumado cigarrillos recientemente). Aunque esta constelación de eventos puede ayudar a explicar el desarrollo de trombosis, no explica las otras características de este caso, como por ejemplo la anemia.


RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO
Una evaluación más minuciosa de los resultados de las pruebas de laboratorio puede ayudarnos a determinar el diagnóstico más probable. La combinación de anemia,  elevación de LDH, y un nivel de haptoglobina indetectable sugieren un proceso hemolítico. Sin embargo, en el examen de sangre periférica el frotis no mostró esferocitos, que se ven en la anemia hemolítica autoinmune o grumos de glóbulos rojos aglomerados como se ve en la enfermedad por crioaglutininas.  Además, una prueba de Coombs  fue negativo, lo que argumenta en contra de  procesos como  autoinmune autoinmune tanto por anticuerpos calientes como fríos. El recuentosanguíneo completo mostró anemia y trombocitopenia, y el volumen  corpuscular medio  sugirió una macrocitosis subyacente. Sin embargo el recuento de reticulocitos fue anormalmente  bajo en relación con el grado de anemia, un hallazgo que indica subproducción de glóbulos rojos. La macrocitosis de la paciente no se explica sólo por la presencia de reticulocitos dado que el tamaño promedio de un reticulocito es de  111 fl y la presencia de aproximadamente 4% de reticulocitos como tenía esta paciente no se espera que aumente el volumen corpuscular medio a un nivel mayor de 100 fl (que se vio en esta paciente) .3 Si la paciente tuviera una deficiencia de hierro concomitante  subyacente, se  esperaría que el ancho de distribución de los glóbulos rojos (RDW) sea mayor, y si tuviera un proceso que causase esferocitosis, como la anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes, esperaría que la concentración de hemoglobina corpuscular media sea elevada.
En el análisis de orina, hubo una discrepancia entre el análisis de tira reactiva, que mostró 2+ de sangre, y el análisis microscópico, que no mostró ningún glóbulo rojo En el contexto de una sospecha proceso hemolítico, esta combinación de hallazgos (hemoglobinuria sin hematuria), son sugerentes de  hemólisis intravascular, en el cual se libera hemoglobina libre al plasma, en oposición a la hemólisis extravascular, en la que los glóbulos rojos son eliminados por los monocitos fagocíticos del sistema reticuloendotelial. Tomados todos estos datos juntos, la hemoglobinuria, la macrocitosis, la trombocitopenia y los eventos trombóticos  inusuales plantean preocupación sobre un diagnóstico de hemoglobinuria paroxística  nocturna (HPN).


HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
Varios aspectos de la presentación de este paciente son compatibles con un diagnóstico de HPN. Aproximadamente un tercio de las pacientes con HPN reciben el diagnóstico en el momento del embarazo; los niveles elevados de estrógeno presumiblemente contribuyen al aumento del riesgo trombótico de estas pacientes. A pesar del nombre de la condición, la mayoría de los pacientes afectados no refieren hemoglobinuria nocturna. 4 En la HPN, se produce hemólisis intravascular, liberándose hemoglobina libre en el plasma. Se cree que la liberación de hemoglobina libre conduce a atrapamiento de óxido nítrico, lo que desencadena distonía muscular lisa y puede ser la causa de dolor abdominal  episódico (que esta paciente presentaba). Trombosis en sitios inusuales y disfunción de  médula ósea (macrocitosis y trombocitopenia) son ambas características destacadas de la HPN, pero los mecanismos detrás de estos procesos son poco conocidos. Sobre la base de la mayoría de los hallazgos en este caso, sospecho que el diagnóstico más  probable  es HPN. Para confirmar este diagnóstico, me gustaría obtener una muestra de sangre para citometría de flujo para buscar la expresión alterada de glicosilfosfatidil inositol (GPI) proteínas ancladas tales como CD55 y CD59, sobre eritrocitos y leucocitos.



CONSIDERACIONES QUE SE HICIERON EN EL CURSO DE LA INTERNACIÓN DE ESTA PACIENTE.
El servicio de neurología se planteó inicialmente la preocupación por la cefalea de esta paciente en el contexto de nuevos déficits neurológicos focales.  Varias características de su presentación sugirieron una causa secundaria de dolor de cabeza; esas características eran por ejemplo el aumento progresivo del dolor de cabeza, el dolor abdominal, la trombosis de la  esplénica, exámenes de laboratorio hematológico anormales, y una hemianopsia homónima de instalación reciente que indicaba la presencia de una  lesión cerebral temporo-occipital derecha.  Una hemorragia subaracnoidea aneurismática o una apoplejía hipofisaria eran pocoprobables, ya que estas condiciones son generalmente tienen una forma de  inicio repentino de dolor de cabeza severo  de trueno(thunderclap headache). La ausencia de fiebre y rigidez de nuca hace que las causas infecciosas sean poco probables. Dado el inicio repentino de un nuevo déficit focal y la presencia de varios factores de riesgo para accidente cerebrovascular ( tabaquismo, embarazo reciente,y uso de píldoras anticonceptivas orales), la hipótesis diagnóstica inicial en el servicio de neurología fue de un accidente cerebrovascular embólico o venoso en la región temporo-occipital derecha. El empeoramiento de dolor de cabeza en un lapso de 1 semana, el embarazo reciente,  el  inicio de la anticoncepción oral, y el nivel elevado de dímero-d hicieron que elprimer diagnóstico considerado fuese el de trombosis  venosa cerebral.
Mientras tanto en el servicio de hematología consideraron  que la interrupción reciente del embarazo con una complicación de sangrado vaginal, la exposición a metotrexato y el inicio de la anticoncepción oral podría explicar la anemia, la trombocitopenia, y la  trombosis, pero no la hemólisis en curso. Por lo tanto se centró el diagnóstico diferencial entre procesos que causan trombosis asociados a hemólisis concomitante La escasez de esquistocitos en el frotis de sangre periférica, el recuento de  plaqueta estable, y la presencia de macrotrombos (no microtrombos), hicieron que prácticamente se descartar púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). Aunque el  nivel de dímero d fue elevado, el nivel de fibrinógeno fue normal y el tiempo de protrombina estaba solo ligeramente prolongado, y por lo tanto la consideración de coagulación intravascular diseminada perdió fuerzas en el  diagnóstico diferencial.
En el contexto de un embarazo reciente, se consideró el síndrome HELLP (caracterizado por hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y bajo recuento de plaquetas), pero posteriormente se descartó ya  que el tiempo de presentación alejado estuvo fuera del marco típico para este diagnóstico. La exposición a metotrexato y la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa podría causar hemólisis, pero ninguna condición explicaría las trombosis. Dado sus antecedentes de dolor abdominal episódico, se prefirió a  la HPN como la causa más probable de la hemólisis Coombs negativa asociada a trombosis.


DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO:  HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La  HPN es una enfermedad adquirida, trastorno clonal de células madre hematopoyéticas potencialmente mortal  que es causado por una mutación adquirida en el gen que codifica para fosfatidilinositol glicano clase A (PIG- A). La mutación reduce o inhibe la expresión de proteínas ancladas a glicosilfosfatidilinositol (GPI) en la superficie de las células hematopoyéticas.5 Los marcadores de superficie celular CD55 y CD59 son los más ampliamente expresados de las proteínas ancladas a GPI, y funcionan en la regulación del complemento. Las proteínas ancladas a GPI CD24 y CD14 se expresan normalmente en neutrófilos y monocitos, respectivamente. La citometría de flujo de sangre periférica es una forma sensible y específica de detectar la expresión disminuida de proteínas ancladas a GPI, y permite la medición del clon HPN.4,6 Los  anticuerpos monoclonales  contra proteínas específicas ancladas a GPI (por ejemplo, CD59, CD24 y CD14) y la tinción con proaerolisina marcada con fluoresceína (FLAER) es típicamente usado en el análisis. En este caso, la citometría de flujo reveló  una pérdida anormal de proteínas ancladas a GPI y una tición de anormal  FLAER anormal  (Fig. 4).







Figura 4. Citometría de flujo de sangre periférica.
A: se ve expresión de CD59 en eritrocitos glicoforina A+; aproximadamente 1% de los eritrocitos glicoforina A+ muestra una deficiencia parcial de CD59 (células tipo II), y aproximadamente  5% muestran una deficiencia completa de CD59 (células tipo III)
B: se muestra el nivel de expresión de CD24 Y proaerolisina marcada con fluoresceína (FLAER) en neutrófilos CD15+. SSC un marcador de complejidad y granulaciones citoplasmáticas  (parte superior del gráfico), aproximadamente 57% de los neutrófilos  CD15+ muestran pérdida de la expresión de CD24 y no se tiñen con FLAER, hallazgo consistente con un clon de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)(gráfico inferior).
C: muestra el nivel de expresión de CD14 y tinción con FLAER en monocitos CD64+ que tienen un bajo nivel de SCC (parte superior del gráfico); aproximadamente 60% de los monocitos CD64+ muestran pérdida de la expresión de CD14 y tinción con FLAER negativa, hallazgo consistente con un clon de HPN (parte inferior del gráfico).




Aproximadamente el 1% de los eritrocitos glicoforina A+   mostraron una parcial deficiencia de CD59 de superficie, y aproximadamente 5% de eritrocitos glicoforina A+ e mostraron una deficiencia completa de CD59. Además, aproximadamente el 57% de los neutrófilos CD15 + mostraron pérdida de expresión de CD24 y sin tinción de FLAER, y aproximadamente el 60% de los monocitos CD64 + mostraron pérdida de expresión de CD14 y ausencia de tinción de FLAER.
Estos hallazgos son diagnósticos de HPN.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
Esta paciente tenía hemólisis, trombosis y evidencia de HPN en ausencia de otras causas de disfunción de la médula ósea; estas características son consistentes con el diagnóstico de  HPN clásica. A menudo hay un retraso en el diagnóstico de HPN (como se vio en este caso), porque la condición es rara y se asocia con clínica de características  inusuales. Desde que la HPN fue reconocida por primera vez, 7 el tratamiento se ha vuelto más avanzado, porque ha habido un aumento en el entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad y en el desarrollo de terapias biológicas que se dirigen a la anormalidad subyacente.
Los eventos trombóticos ocurren en hasta 40% de pacientes con HPN y son la principal causa de muerte asociada con esta condición.8,9 Esta paciente fue tratada con heparina no fraccionada, que se hizo la transición a warfarina antes del alta.
Tratamiento con ácido fólico, suplementos de hierro, y medroxyprogesterone también fueron indicados.
La  paciente tenía varias indicaciones para el tratamiento de HPN, incluyendo trombosis, dolor, y fatiga severa Las dos opciones para el tratamiento de HPN  clásica son eculizumab y el trasplante de médula ósea alogénico. Eculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea conversión de C5 y la formación del complejo de ataque de membrana (MAC) (C5-9) y protege a los eritrocitos HPN de la hemólisis intravascular mediada por complemento. Eculizumab es relativamente seguro y se ha asociado con reducción de la hemólisis, de la fatiga y de la necesidad de transfusiones, así como una mejor calidad de vida en pacientes con HPN.10-14 El tratamiento con eculizumab no solo disminuye el riesgo de trombosis sino que también mejora la supervivencia.12,14-16 Antes de que el  eculizumab llegara  a estar disponible, la mediana de supervivencia entre los pacientes con HPN era de solo 10 años.9 En un reciente estudio retrospectivo, la tasa de supervivencia general a los 6 años fue del 92% entre los pacientes con HPN que fueron tratado con eculizumab, en comparación con un tasa del 68% en una cohorte de control histórico.15 En esta paciente, el eculizumab se inició en la dosis estándar para adultos; la paciente fue monitoreada semanalmente para  hemólisis las primeras 4 semanas y  monitoreada mensualmente desde entonces. Ella no ha tenido hemólisis, pero si esto ocurriese se podría  acortar el intervalo entre las dosis de eculizumab o aumentar la dosis.
Varios efectos secundarios están asociados con eculizumab, y esta paciente ha tenido muchas de las  más comunes, incluyendo dolor de cabeza, nasofaringitis, náuseas, dolor de espalda, mareos y fatiga. La mayoría de sus síntomas se habían disipado semana 26 de terapia, que es consistente.16 Aunque  ha recibido eculizumab durante varios meses, ella ha permanecido levemente anémica.  Nuevos test han mostrado  una prueba de Coombs positiva. No es raro que una hemólisis extravascular  desarrolle o se haga  clínicamente evidente por primera vez en pacientes que están recibiendo eculizumab, porque este tratamiento sólo  previene  la hemólisis intravascular. Aunque el trasplante de médula ósea es el único tratamiento potencialmente curativo para HPN, se asocia con una morbilidad y mortalidad clínicamente significativas y la tasa de supervivencia general a los 5 años es 68% .17 Desde que se introdujo eculizumab, el trasplante de médula se indicó solo en pacientes con HPN que tienen severas concurrencias como anemia aplástica o síndrome mielodisplásico o en pacientes que no tienen una respuesta a eculizumab o no pueden obtener eculizumab debido a su costo sustancial. Varios meses después de que la paciente recibiera el diagnóstico de HPN, ella seguía presentando trombocitopenia persistente y anemia por lo que se  sometió a una biopsia de médula ósea para evaluar  anemia aplástica y  síndrome mielodisplásico,  dos causas potenciales de anemia en pacientes con HPN.
El resultao de labiopsia de médula ósea mostró médula normocelular para la edad de la paciente. Mostró evidencia de  maduración hematopoyética normal de las tres líneas sin evidencias genéticas de síndrome mielodisplásico ni de neoplasia mieloproliferativa



DIAGNOSTICO FINAL:
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

Fuente: 
Case 40-2017: A 32-Year-Old Woman
with Headache, Abdominal Pain, Anemia,
and Thrombocytopenia
NEJM
David B. Sykes, M.D., Ph.D., Rachel P. Rosovsky, M.D., Aneesh B. Singhal, M.D.,

R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and Andrea P. Moy, M.D.


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