miércoles, 4 de octubre de 2017

ATENEO HOSPITAL PINTOS 27/09/2017. SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE EN TUBERCULOSIS ASOCIADA A SIDA

Hospital Municipal “Dr. Angel Pintos”. Azul
Septiembre 2017
 
Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul

Paciente de 57 años sexo masculino 
MOTIVO DE INTERNACIÓN:  síndrome de repercusión general, adelgazamiento

ANTECEDENTES PERSONALES
 Persona privada de su libertad durante 3 meses en 2015 y arresto domiciliario durante 2016, que consulto por guardia el 26/07/2016.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: al interrogatorio refiere que perdió 10 kilos en dos meses. También asociado a hiporexia, sudoración nocturna, y que se descubrió  una adenopatía axilar izquierda.

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO (DATOS POSITIVOS): vigil, afebril (36,3°C), TA 100/60, frecuencia cardíaca 100 por minuto
TCS disminuido, piel seca, adenopatía axilar izquierda.
Respiratorio: BEAB. MV conservado. Eupneico sin ruidos agregados. Sat 96% AA.
Resto Examen físico sin particularidades.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Síndrome de repercusión general
Tuberculosis
Linfoma
Se obtuvo una Rx de tórax Imagen 1






Figura 1 Rx de tórax:



Y posteriormente se obtuvo una TC de tórax (video1)







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Video 1 TC de tórax 



Informe de TC








Laboratorio  y resumen clínico de la 1° internación




Biopsia por punción excisional de adenomegalia axilar :  granuloma tuberculoso con amplias  áreas de necrosis caseosa.



Paciente pálido, adelgazado, candidiasis oral.
Se recibe Carga viral VIH: 564442 copias
CD4:  21/dl valor absoluto.
Inicia Tratamiento con AZT-3TC -EFV+ Fluconazol+ TMS. 
Se recibe Western-Blot positivo (+)
Se va de alta 06/08/2017

SEGUNDA INTERNACIÓN 26/08/2017
Motivo de la segunda internación: síndrome de repercusión general, anorexia, adelgazamiento,ictericia.





Resumen de la 2° internación 




Se solicita control Rx





Figura 5 Rx de tórax de control
Imágenes nodulillares en amboscampos pulmonares que se interpretan como tuberculosis miliar


Se solicita nueva TC sin contraste  de control (video 2)






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Video 2. TC de tórax control 









Informe de TC (imagen 6)









RESUMEN
En el presente ateneo se presenta un caso clínico de un paciente  masculino, con diagnóstico de tuberculosis ganglionar en un paciente HIV positivo que intercurre con hepatitis toxica secundaria a drogas antituberculosas. En la segunda internación, se diagnostica Tuberculosis miliar, completando el tratamiento con los fármacos de segunda línea; que luego de 15 días mejora consiguiendo el alta hospitalaria.

INTRODUCCION
Las unidades penitenciarias pueden representar un grave problema de salud pública. Actualmente, más de 9,25 millones de personas están privadas de la libertad en centros de reclusión en todo el mundo, y cada vez va en aumento. Muchas de ellas, son detenidas por cortos periodos de tiempo, lo que arroja tasas de admisión y liberación casi equivalentes. Por tanto, la población que transita por los servicios penitenciarios es de 4 a 6 veces más alta que la reconocida anteriormente. La tuberculosis en un problema prioritario en la población privada de su libertad. Según reporta la OMS, 17 países latinoamericanos presentaron 22,2 veces más la enfermedad que al comparar PPL sobre población general,  el 58 % de estos casos fueron bacilíferos, lo cual favorece la trasmisión  que en condiciones de hacinamiento, el estrés psicológico y violencia  con llevan a unas bajas defensas inmunitarias y a la diseminación de la enfermedad. La prevalencia de VIH en estos pacientes es mayor al 5%, que muchas veces no se diagnostica por falta de reactivos o rechazo del paciente.
El objetivo de esta presentación es describir la experiencia de un caso de hepatotoxicidad sintomática secundaria a drogas antituberculosas de primera línea, en un paciente HIV +; hospitalizado en el año 2016

MATERIALES Y METODO
El presente trabajo se basa en un caso clínico de un paciente hospitalizado en el año 2016, por lo que tiene diseño observacional y  retrospectivo, realizado en julio del año 2017 en la Ciudad de Azul.  La fuente de información fue su Historia Clínica, de la que se extrajo los datos de las evoluciones, estudios complementarios y seguimiento por infectologia en consultorio externo.

CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 56 años con antecedente de ser Persona privada de su libertad durante 3 meses hace 1 año, y actualmente con arresto domiciliario que consulto el 26 de julio del año 2016 por pérdida de peso de 10 kilos en 2 meses, hiporexia, sudoración nocturna y adenopatía axilar izquierda, con impresión diagnostica de tuberculosis o linfoma. Se solicitó TAC de tórax y cuello, serología para HIV que fue positiva, evaluación por hematología, neumonología y cirugía.  Lbt de ingreso: sin datos relevantes. TAC de tórax y cuello: Trazos fibrosos secuelares en lóbulo medio derecho, sin alteraciones pleuroparenquimatosas en actividad, presencia de adenopatías intercavo-aorticas y en espacio pre vascular, presencia de adenopatía axilar izquierda; cuello sin particularidades.  Se evaluó por cirugía general quien realiza adenectomía para estudio por anatomía patológica; cuyo resultado informa: granuloma tuberculoso con escasa reacción histiocitica y amplias áreas de necrosis caseosa. Se solicita por evaluación con neumonología cultivo y baciloscopía  de esputo x3 para BAAR. Una semana después (6/08/2016) se indica alta hospitalaria con seguimiento por infectología para iniciar TAARV.
 El día 9/08/2016 inicio TAARV de alta eficacia (azt, 3tc y efv) + fluconazol + TMS. El día 26/08/2016, reingresa por deterioro del estado general y negativa a la ingesta de solidos de 1 mes de evolución, refiere tomar medicación antirretroviral apropiadamente. Al EF, mal estado general, adelgazado, BEAB  sin ruidos agregados. Se inicia tratamiento antituberculoso con H R Z E indicado por neumonología. 4 días después intercurre con hepatitis toxica con deterioro de la coagulación secundaria a medicación antituberculosa, se consulta a infectologia y se suspenden los antituberculosos,  el fluconazol y el Bactrim, y se indica vitamina K; se rota streptomicina + levofloxacina + etambutol. Lbt 6/09: GB 700 HTO: 19% Hb 6,3 PQT 82000 TGO 241 TGP 295 FAL 533 BIT 4,7 Bid 3,30 Bd 1,4 Coag s/p. Por pancitopenia se decide suspender 3tc complex,  transfundir con 2U GR,  iniciar filgastrin y aislamiento respiratorio y neutropénico; con mejoría clínica y de la ictericia. Se rota a Efavirenz + tenofovir + emtricitabina. Se reintenta iniciar rifampicina pero es suspendida por empeoramiento del hepatograma.  El 14/09 inicia nuevamente tto con fluconazol 100mg/día. Intercurre con bacteriemia,  se toman hemocultivos x2 y se inicia piper-tazo + vancomicina; cumpliendo 10 días de tto. El 19/09 se solicita TAC de tórax en la que se observan múltiples imágenes nodulillares en ambos campos pulmonares. Continúa con 2da línea de tto para la tuberculosis; con mejoría clínica y del hepatograma. Logrando alta hospitalaria el 20/10 con seguimiento por infectologia.


DISCUSIÓN
 De acuerdo a la bibliografía, la toxicidad hepática por drogas antituberculosas es relativamente infrecuente, debido probablemente a la falta de criterios claros para definir hepatotoxicidad. Sumado a eso es muy variable, varia en los pacientes internados desde el 0,07% al 11% y la mayoría de las veces no requiere suspensión de los antituberculosos. En el caso clínico planteado, el paciente intercurre con hepatitis toxica con repercusión general e ictericia, que obligó a suspender las drogas, luego de la normalización del hepatograma y reincorporar la rifampicina, se alteró nuevamente el hepatograma, con lo que se tuvo que completar el tratamiento con la segunda línea de tratamiento. Además faltan estudios para confirmar influencia de la TAARV en la hepatotoxicidad y si es influenciada por las drogas antituberculosas.

CONCLUSIÓN
La hepatotoxicidad sintomática  por drogas antituberculosas es una entidad rara, que obliga, en estos pacientes complejos, el abordaje interdisciplinario en la sala de internación.

BIBLIOGRAFIA 
•          Organización Panamericana de la Salud. Guía para el control de la tuberculosis en poblaciones privadas de libertad de América Latina y el Caribe. Washington, D.C.: OPS, © 2008

•          Aguayo M. Rodriguez C. Hígado y terapia antituberculosa. Rev Chil Enf Respir 2011; 27: 53-57.





 


Presentó
Ferreyra Maximiliano,
Residente Clínica Médica 1° año

Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos” de Azul 

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