martes, 31 de enero de 2017

ENFERMEDAD DE HODGKIN A FORMA DE MASA BULKY MEDIASTINAL EN MUJER DE 14 AÑOS


Paciente femenino de 14 años que inicio hace 3 semanas con fiebre nocturna que cedia con antipiréticos, presentaba también sudoraciones nocturnas, pérdida de peso (3kg en una semana)
Acudió a consulta ademas de lo anterior por presentar tumoración supraesternal, que no comprometía la respiración ni la deglución.
En la exploración física se encuentra paciente en regulares condiciones generales, consciente, palidez de piel y tegumentos, pupilas isocóricas, normorrefléxicas, cuello cilindrico, sin adenomegalias palpables, tórax longilíneo, buena amplexion y amplexacion, campos pulmonares hipoventilados en hemitorax derecho, no sibilancias ni estertores, precordio con ruidos cardiacos de buen ritmo, tono e intensidad, sin presencia de soplos, abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpacion, no presenta hepato ni espleno megalia, extremidades integras, region inguinal con adenomegalias pequeñas palpables, resto normal.
Paraclinicos:
Biometria hematica:
Hemoglobina 9.20 g Hematocrito 29 % VCM: 62 fl HCM 19pg CMHC 31g
Leucocitos 13.6 Neutrofilos 80% Linfocitos 12% Plaquetas 547,000
Glucosa 76mg BUN 12 Urea 25 Creatinina 0.34 Bilirrubina total 0.30 Indirecta .10 Directa .20
AST 12 , ALT 19
Fosfatasa alcalina 109 DHL 240
VSG: 50mm/h
Fibrinogeno 690mg
Alfafetoproteina 1.10
TP 15.5 seg
TTP 30
TSH .590
T4 total 13.9
T4 libre 1.5
T3 total 1.6
T3 libre 4.3


se adjunta video de TC contrastada







video



La paciente ya cuenta con una biopsia obtenida directamente de la tumoracion que se extendio al cuello, el estudio histopatologico reportó: Biopsia incisional a nivel de la base del cuello de tumor extendido desde mediastino superior y medio, con cambios histologicos que sugieren  Linfoma de Hodgkin, cortes histologicos que sugieren amplias zonas de necrosis, resto con acúmulos de linfocitos y celulas con atipías y eosinófilos abundantes. En la periferia se encontró fibroblastos y material hialino

Actualmente estamos en la espera del resultado de inmunohistoquimica para confirmar el diagnóstico de la histologia convencional.









Presentó
El Dr. Miguel Ángel Lopez Lizarraga

jueves, 19 de enero de 2017

ESPOROTRICOSIS EN VARÓN DE 78 AÑOS.


Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Sexo masculino 78 años de edad portador de Diabetes tipo 2 y Hepatitis cronica por virus C, que consulta el 30/12/16 porque desde hace 10 dias atrás nota lesión dolorosa en dedo índice izquierdo,  y posteriormente papulas en miembro superior homolateral. El paciente presume que la lesión inicial fue secundaria a una pinchadura que se ocasionó trabajando en su jardín.















Al examen se aprecian papulas rojas de 10-15 mm de diámetro,desde el dorso de mano hasta el brazo siguiendo un trayecto lineal ,  así como induracion ulcerada en dedo índice.















Se realizó examen bacteriologico directp donde se aprecian formas micoticas compatibles con Sporotrix, que se confirma a la semana con el cultivo.

Las fotos son las de inicio y la evolución a los 10 dias con tratamiento con Itraconazol 200 mg/d.

Examen directo de la lesión digital, supuesta puerta de entrada del proceso



Cultivo que muestra desarrollo de Sporothrix schenckii



























ESPOROTRICOSIS
La esporotricosis (también conocida como la "enfermedad del jardinero de rosas"  es una enfermedad causada por la infección del hongo Sporothrix schenckii.  Esta enfermedad fúngica suele afectar a la piel , aunque  puede afectar también  pulmones, articulacione, huesos , e incluso el cerebro . Debido a que las rosas pueden transmitir la enfermedad, es una de las pocas enfermedades que figuran como levantar-espina o enfermedad 'jardineros de rosas.

Debido a que S. schenckii se encuentra de forma natural en el suelo, heno, musgo y plantas, por lo general afecta a los agricultores, jardineros y trabajadores agrícolas. Penetra a través de pequeños cortes y abrasiones en la piel para causar la infección. En caso de esporotricosis pulmonar, las esporas de hongos entran a través de las vías respiratorias. Esporotricosis también puede adquirirse desde el manejo de gatos con la enfermedad; y por lo tantoes un riesgo laboral para los veterinarios.

La esporotricosis es una enfermedad que progresa lentamente - los primeros síntomas pueden aparecer de 1 a 12 semanas (promedio 3 semanas) después de la exposición inicial al hongo. Las complicaciones graves también pueden desarrollarse en pacientes que tienen un comprometido sistema inmune.


ESPOROTRICOSIS CUTÁNEA
Las formas y los síntomas cutáneos de esporotricosis son la forma más común de esta enfermedad. Días a semanas después de la inoculación cutánea del hongo. Se desarrolla una pápula en el sitio de la inoculación o puerta de entrada. Esta lesión primaria usualmente se ulcera pero puede permanecer como una forma nodular con eritema que la cubre; el drenaje de la lesión no demasiado purulento y es inodoro.Lesiones similares desarrollan generalmente a lo largo de los canales linfáticos proximales a la lesión original. A este elemento semiológico se lo llama forma de diseminación esporotricoide o linfangitis nodular o directamente forma linfoganglionar de la esporotricosis. El dolor en las lesiones es generalmente leve y no existen síntomas sistémicos la mayoría de las veces. El diagnóstico diferencial de esta forma de esporotricosis incluye:

  • Infección por mycobacterias no tuberculosas especialment Mycobacterium marinum.
  • Infecciones por Nocardia particularmente  Nocardia brasiliensis
  • Infección por Leishmania brasiliensis
  • Tularemia.


Sin embargo, muchas otros hongos, bacterias y virus pueden causaar aunque raramente síndromes linfocutáneos (también llamados linfangitis nodular).
Algunos pacientes tienen lesiones crónicas, fijas en la lesión de la inoculación.Esas lesiones fijas frecuentemente encontradas en la cara tienden a evolucionar a placas, o hacerse verrugosas o aun ulcerarse.  Las formas cutáneas no se resuelven espontáneamente sin tratamiento aunque a veces parecen regresionar o involucionar para recrudecer periódicamente.

ESPOROTRICOSIS PULMONAR
Esta forma rara de la enfermedad se produce cuando S. schenckii se inhalan las esporas. Los síntomas de la pulmonar esporotricosis incluyen disnea, tos productiva purulenta, hemoptisis,  nódulos y cavitaciones, fibrosis,así como la presencia de ganglios hiliares aumentados de tamaño .

ESPOROTRICOSIS OSTEOARTICULAR
Rara forma de esporotricosis que suele verse en pacientes de edad media especialmente alcohólicos. La enfermedad se produce por diseminación hematógena pero puede ocurrir por inoculación directa .Puede afectar una o varias articulaciones y puede o no tener lesiones cutáneas asociadas. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son la rodilla, el codo la muñeca y el tobillo. La lesión articular es más frecuente que la osteomielitis. Cuando el hueso es afectado, esto ocurre en contigüidad a una articulación afectada aunque existen también las formas osteomielíticas puras. La bursitis y la tenosinovitis han sido también reportadas, a veces presentándose como síndromes de atrapamiento nervioso.

ESPOROTRICOSIS MENÍNGEA
La meningitis es una rara manifestación de esporotricosis que se ve en pacientes con defectos de la inmunidad celular tal como linfoma o SIDA. Puede verse aisladamente o ser parte de esporotricosis diseminada. El LCR es similar a la TBC o criptococosis con pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia y glucosa baja. La clínica es fiebre y cefalea de semanas de evolución.

ESPOROTRICOSIS DISEMINADA
Cuando la infección se disemina desde el sitio primario a sitios secundarios en el cuerpo, la enfermedad se desarrolla en una forma sistémica llamada esporotricosis diseminada. La infección puede extenderse a las articulaciones y los huesos (esporotricosis osteoarticular ), así como el sistema nervioso central y el cerebro (esporotricosis meníngea).
Los síntomas de la esporotricosis diseminada incluyen pérdida de peso, anorexia. Raramente pueden afectarse pericardio, ojos, tejidos perirrectales, laringe, mama, epidídimo, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos.


ESPOROTRICOSIS EN ANIMALES
Esporotricosis se puede diagnosticar en los mamíferos domésticos y salvajes. En medicina veterinaria se observa con más frecuencia en los gatos y caballos. Los gatos tienen una forma particularmente severa de esporotricosis cutánea y también pueden servir como una fuente de infección zoonótica a las personas que los manipulan y están expuestos a exudado de lesiones de la piel.

DIAGNÓSTICO
La esporotricosis es una crónica enfermedad con progresión lenta y los síntomas a menudo sutiles. Es difícil de diagnosticar, ya que muchas otras enfermedades comparten síntomas similares y por lo tanto deben descartarse.
El cultivo es el gold standard diagnóstico de la esporotricosis siendo además el método más sensible. El material aspirado de la lesión, las muestras de una biopsia tisular, o líquidos corporales o esputo pueden sembrarse en agar Sabouraud dextrosa y puede ser incubado a temperatura ambiente. La incubación a esta temperatura favorece el crecimiento de la fase de micelio del S. schenckii con las características formas de conidias e hifas. El crecimiento del hongo suele comenzar a los cinco días pero puede tardar semanas.Para asegurarse que el hongo sea S. schenckii, el moho debe ser convertido a la forma de levadura en agar sangre a 37ºC. Raramente se ha visto desarrollo en hemocultivos usando métodos de lisis centrifugación.

La histopatología de la esporotricosis da un cuadro que es mezcla de lesiones granulomatosas con lesiones piogénicas. Elorganismo puede no ser visualizzado aun con tinciones especiales para hongos tales como metenamina de plata, Gomori, y PAS, debido a que el número de organismos es pequeño. Cuando el organismo es encontrado se ve que mide 3 a 5 mcrones de diámetro y tiene una forma de cigarro u oval y puede tener varias gemaciones.
Raramente los cuerpos asteroides que consisten en levaduras centrales basofílicas rodeadas por material eosinofílico que se irradia  en forma de rueda de carro.

La PCR (Polymerase chain reaction), puede identificar   S. schenckii en tejidos.
La serología no se usa de rutina aqunque se están desarrollando métodos queapriori generan sensibilidad de 90% y especificidad de 80%

PREVENCIÓN
La mayoría de los casos esporotricosis se produce cuando el hongo se introduce a través de un corte o punción en la piel durante la manipulación de la vegetación que contiene las esporas fúngicas. La prevención de esta enfermedad incluye el uso de mangas largas y guantes mientras se trabaja con el suelo, heno, arbustos, plantas de pino, musgo Sphagnum y rosas. También, mantener a los gatos dentro es una medida preventiva.

TRATAMIENTO
La forma linfocutánea puede ser tratada con itraconazol 100 a 200 mg por día por vía oral y continuado por 2 a 4 semanas después que las lesiones se hayan resuelto habitualmente un total de 3 a 6 meses.El éxito es 90 a 100%. La terbinafina 500mg dos veces por día y el fluconazol 400 a 800 mg/día son otras alternativas
We favor the 200 mg dose, since some patients will not respond to the lower dose and will require dose escalation. However, in a report about an established epidemic of sporotrichosis associated with exposure to cats in Rio de Janeiro, Brazil, a high rate of success was observed with the 100 mg dose [14]. (See 'Choice of antifungal agent' above.)
Las formas diseminaas o pulmonares deben tratarse con anfotericina B.


La solución de yoduro de potasio Saturada de yoduro de potasio sunque su mecanismo no se conoce, puede curar esporotricosis cutánea. Esto por lo general requiere de 3 a 6 meses de tratamiento.


Fuente UpToDate.















Cortesía
Dr Rodolfo Álvarez Prat
Ex Jefe de Departamento de Clínica Médica 
Hospital Municipal "Dr Ángel Pintos" de Azul

lunes, 16 de enero de 2017

VARÓN DE 34 AÑOS CON SIDA Y NEUMONÍA POR P JIROVECI.


Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul

Paciente de 34 años que consulta al Hospital Pintos por tos, fiebre ocasional y disnea esporádica de 2 meses de evolución.
Antecedentes patológicos: diagnóstico de VIH/SIDA hace 3 años en oportunidad de su primera gesta. Comenzó con tratamiento antirretroviral el cual abandonó al cabo de un año “por sentirse mejor”
En el examen físico no se encontraron elementos de relevancia excepto unas lesiones maculares en ambos antebrazos y dorso de manos que dice las presenta desde el diagnóstico de su enfermedad hace 3 años. Eritema palmar.
TA: 85/40 mmHg. Frecuencia cardíaca 90 por minuto regular.
Saturación 87%


Tenue infiltrado bilateral a predominio bibasal


 Se solicitó una TC de tórax




















En la TC se puede observar un infiltrado intersticial/alveolar bilateral a predominio bibasal, con áreas de vidrio esmerilado,quistes pulmonares característicos de la neumonía por P jiroveci. Se observa asimismo bullas apicales seguramente como consecuencia de enfisema bulloso en relación a tabaquismo intenso. 





La interpretación fue de P jirovecii que posteriormente se confirmó en el BAL. Las imágenes de la TC son muy sugestivas en el contexto de este paciente de neumonía por P jirovecii, el vidrio esmerilado difuso bilateral parcheado, y sobre todo los numerosos quistes pulmonares visualizados son característicos de P carini. Elos son además, como consecuencia de su rotura, los generadores de neumotórax tan frecuentes en esta neumonía. El paciente fue tratado con TMP/SMZ y corticoides en dosis de 1 mg/kg de peso de prednisoa con exclente respuesta clínica, gasométrica e imagenológica.




miércoles, 11 de enero de 2017

MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA INDUCIDA POR DROGAS.

Una mujer de 35 años presentó  escalofríos, mialgias, náuseas y calambres abdominales mientras conducía a su casa después de  una fiesta de la oficina una tarde de tarde  otoño de 2009. Ella había estado previamente en buen estado de salud. Esa noche tuvo fiebre (temperatura, 38,9 ° C ), diarrea explosiva, sin sangre, vómitos frecuentes,   dolor abdominal y lumbalgia. Cuando se presentó al servicio de  de su hospital a la mañana siguiente, ella no parecía estar gravemente enferma. La temperatura era de 37,6 ° C , TA 153/51 mm Hg  y frecuencia cardíaca de 67 latidos por minuto. El examen físico fue normal, excepto por dolor abdominal y de espalda leves. Los  resultados de las pruebas de sangre:   hemoglobina de 13,8 g/dl, un recuento de GB de 18.400/mm3, con 63% de neutrófilos y 27% en cayado, y un recuento de plaquetas de 132.000 por milímetro cúbico. No se pudo obtener una muestra de orina. Una muestra de heces se envió a cultivo. El presunto diagnóstico fue de gastroenteritis viral. La  paciente fue tratada con líquidos intravenosos y ondansetron y fue instruido para ver a su médico de atención primaria dentro de los próximos 3 a 5 días.
La evaluación del paciente en el servicio de urgencias no tuvo en cuenta el resultado  de los datos de laboratorio obtenidos por la mañana que mostraban un nivel de nitrógeno de urea en sangre de 17 mg/dl, creatinina 2,6 mg/dl , alanina aminotransferasa 52 U/L (rango normal, 12 a 48), aspartato aminotransferasa 248 U p (rango normal, 8-41), y bilirrubina total 3,5 mg por decilitro; los niveles de bilirrubina directa e indirecta no se midieron. Diez meses antes, en el momento de una visita de rutina, los resultados de las pruebas en el mismo laboratorio mostraron un nivel de hemoglobina de 13,5 g por decilitro, un recuento de glóbulos blancos de 6800 por milímetro cúbico con una fórmula normal, un recuento de plaquetas 286.000 por milímetro cúbico, nivel de creatinina de 0,7 mg por decilitro, el nivel de alanina aminotransferasa de 27 U por litro, nivel de aspartato aminotransferasa de 21 U por litro, y el nivel de bilirrubina total de 0,6 mg por decilitro.
La  paciente volvió a la sala de urgencias 2 días después de su primera visita. El vómito y la diarrea  habían cesado, pero no  había orinado desde el inicio de su enfermedad. Su dolor de espalda persistía. Ella no tenía fiebre o erupción cutánea. Se informó que no había antecedentes de  uso excesivo de alcohol o abuso de drogas. La presión arterial era de 146/88 mm Hg. Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron los siguientes:  hemoglobina de 11,6 g por decilitro, recuento de glóbulos blancos de 14.900 por milímetro cúbico con 67% de neutrófilos y 6% de neutrófilos banda, el recuento de plaquetas 54.000 por milímetro cúbico, nivel de creatinina de 9,3 mg por decilitro,  alanina aminotransferasa 274 U por litro,  aspartato aminotransferasa 350 U por litro, el nivel de bilirrubina total 1,0 mg por decilitro, el RIN era de 1.0, el tiempo de tromboplastina parcial activado de 28 segundos, y el nivel de fibrinógeno 549 mg por decilitro (rango normal, 150 a 450 mg por decilitro). Un cultivo de heces fue negativo para los patógenos de rutina. La tomografía computarizada (TC) del abdomen y pelvis de la paciente ( sin la administración de contraste) fue normal. Fue ingresada en el hospital.

CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?


PONENTE
Una  lesión renal aguda grave que ocurre junto con anemia, trombocitopenia, y  niveles de transaminasas elevadas puede ser causada por hipotensión y coagulación intravascular diseminada asociada con una enfermedad crítica. Sin embargo, la paciente estaba cursando una enfermedad  crítica, y los resultados de las pruebas de coagulación, incluyendo el nivel de fibrinógeno elevado, no son compatibles con el diagnóstico de CID. La combinación de  anemia, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda sugiere un síndrome de microangiopatía trombótica (MAT) o, menos probablemente , una glomerulonefritis rápidamente progresiva asociada a trombocitopenia, tales como la que puede producir el lupus eritematoso sistémico o una crisis renal esclerodérmica. Ni el inicio súbito de los vómitos ni las alteraciones del hepatograma serían esperables en una MAT especialmente por sus dos causas más probables, la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), o el síndrome urémico hemolítico (SHU),  inducido por toxina Shiga.  Otros hallazgos son inconsistentes con estos diagnósticos, por ejemplo en pacientes con PTT, la trombocitopenia es más severa (el recuento inicial suele ser menor a 20.000/mm3), que lo observado en esta paciente, y la insuficiencia renal aguda de la severidad de esta paciente también  es poco probable.  Los pacientes con SHU, típicamente se presentan con dolor abdominal que dura varios días seguidos por diarrea sanguinolenta.  



 EVOLUCIÓN
En la evaluación en el hospital, la historia clínica del paciente fue notable sólo para  asma leve y dolores de cabeza ocasionales. Su única medicación eran rizatriptán e ibuprofeno (tomado según necesida por dolores de cabeza) y montelukast (tomado a diario). Ella no tenía antecedentes de fenómeno de Raynaud y no refirió erupciones, artralgias, u otras manifestaciones sugestivos de lupus eritematoso sistémico. No había antecedentes familiares de enfermedad renal. Había estado trabajando regularmente hasta la aparición de la enfermedad actual. Estaba afebril; su presión arterial era 154/98 mmHg. El resto de su examen físico fue normal, excepto por dolor lumbar bilateral. El nivel de hemoglobina fue de 10,7 g por decilitro, recuento de glóbulos blancos de 10.400 por milímetro cúbico con un 83% de neutrófilos, recuento de plaquetas 42.000 por milímetro cúbico, creatinina 10,7 mg por decilitro, alanina aminotransferasa 183 U por litro, aspartato aminotransferasa 174 U por litro, y lactato deshidrogenasa 2402 U por litro. Un examen del frotis de sangre periférica mostró muchas células rojas policromatófilas (reticulocitos),  y muchas células rojas fragmentadas (esquistocitos). Una prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs) fue negativa.





PONENTE
Los glóbulos rojos policromatófilos sugieren hemólisis, en lugar de insuficiencia de la médula ósea, como  causa de la anemia. La anemia hemolítica con eritrocitos fragmentados (lo que sugiere daño estructural causado por un flujo sanguíneo turbulento), pero sin evidencia de hemólisis inmuno mediada (es decir, una prueba de antiglobulina directa negativa) es consistente con una anemia hemolítica microangiopática. En ausencia de dispositivos mecánicos intravasculares, la causa se supone que es la obstrucción microvascular, que es comúnmente el resultado de trombos ricos en plaquetas con creación de alta tensión de cizallamiento, que fractura las células rojas. El nivel elevado de lactato deshidrogenasa es consistente con hemólisis intravascular, pero también podría indicar una lesión isquémica de órganos.




EVOLUCIÓN
El  diagnóstico inicial de los médicos que la atendieron fue de  PTT o SHU. Un catéter venoso central se colocó. Se llevó a cabo un  intercambio de plasma y se inició  hemodiálisis. Ella también fue tratado con metilprednisolona a una dosis de 120 mg al día.






PONENTE
Hay múltiples causas de anemia hemolítica microangiopática trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. La hipertensión severa puede causar este cuadro, pero la hipertensión de esta  paciente no es de la gravedad típicamente asociada con MAT (presión arterial generalmente mayor que 160/110 mm Hg). El lupus eritematoso sistémico y la crisis renal esclerodérmica son otras causas, pero el paciente no tiene ningún manifestaciones clínicas que sugieren ninguno de esos  diagnósticos. Puedo entender la consideración inicial de sus médicos de PTT y el inicio de la plasmaféresis y los glucocorticoides. Aunque algunas de las características de la enfermedad de este paciente no eran características de PTT como dijimos antes, se cumplían los criterios clínicos fundamentales para PTT (es decir, la presencia de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia sin una causa aparente alternativa).
Si estuviera considerando el caso ahora, estaría preocupado por la posibilidad de MAT  mediada por el complemento (también conocido como síndrome urémico hemolítico atípico); Sin embargo, en 2009, cuando fue vista esta paciente, esta condición no era una causa bien conocida de MAT en  adultos. Desde la aprobación 2011 Food and Drug Administration (FDA) de eculizumab (un inhibidor de la activación de C5) para este trastorno, la conciencia de MAT mediada por  complemento ha ido aumentando. Características clínicas del paciente se ajustan a las indicaciones aprobadas por la FDA para el uso de eculizumab, como se indica en el prospecto: "el tratamiento de pacientes con SHU atípico para inhibir la microangiopatía trombótica mediada por el complemento." El intercambio de plasma también puede beneficiar a los pacientes con esta condición.






EVOLUCIÓN
Se inició la hemodiálisis. A la mañana siguiente, la paciente continuaba con anuria. Al recordar el momento preciso en que los severos síntomas  habían comenzado cuando se dirigía a casa desde la fiesta de la oficina, dijo, "Fue como un rayo." Ella reafirmó que los únicos medicamentos que tomaba eran montelukast (que había estado tomando diariamente desde hace varios años) , rizatriptán e ibuprofeno (que había tomado de vez en cuando, pero no era poco). Informó de que ella no utilizaba plantas medicinales, pastillas de quinina, o drogas ilegales.






PONENTE
Su descripción precisa del momento  en que comenzaron sus síntomas es sugerente de una reacción adversa mediada inmunológicamente. Sin embargo, ella no había tomado ningún medicamento de una forma que justifique el modelo para el desarrollo de anticuerpos dependientes de las drogas (de tomar un medicamento todos los días por menos de varias semanas o tomarlo de forma intermitente y  unas horas antes del inicio de los síntomas). La quinina, que está contenida en el agua tónica y otras bebidas (así como en algunas píldoras), es la causa más común de MAT inducida por fármacos. Otros fármacos que han sido reportados como causantes de MAT inducida por drogas incluyen ciprofloxacina , gemcitabina y oxaliplatino.






EVOLUCIÓN
La  paciente fue interrogada sobre la ingestión de “gin  tónic”. Ella dijo que nunca había tenido esta bebida. Sin embargo, entonces recordó que  había tomado  vodka y tónic ( "pero sólo un sorbo") justo antes de abandonar la fiesta. En un nuevo interrogatorio, recordó que la última vez que había bebido vodka tonic antes de esa noche fue de 16 meses antes, en una fiesta de bodas. Había tenido escalofríos, fiebre, vómitos, dolor de cabeza severo, dolor de cuello y posterior dentro de una hora después de consumir esa bebida, y  había sido llevada a un servicio de urgencias en aquella oportunidad. Una revisión posterior de los registros del servicio de urgencias  reveló en aquella ocasión se había sospechado  meningitis, pero el examen del líquido cefalorraquídeo y la TC de cráneo eran  normales. El nivel de hemoglobina fue de 12,9 g por decilitro, el recuento de plaquetas de 227.000 por milímetro cúbico, y el nivel de creatinina de 1,7 mg por decilitro. No se estableció un diagnóstico. A los 6 meses después de ese episodio (10 meses antes de la enfermedad actual), el nivel de creatinina había vuelto a la normalidad (0,7 mg por decilitro).






PONENTE
El antecedente  de dos episodios en los que la aparición repentina de síntomas graves se produjo inmediatamente después de la exposición a la quinina proporciona una fuerte evidencia clínica de MAT inducida por quinina  como la causa de la enfermedad actual de la paciente. El valor de creatinina sérica anterior sugiere que una lesión renal aguda reversible se había producido en el momento de la exposición a la quinina antes. Las reacciones adversas a la quinina también pueden causar lesión hepática aguda, la cual proporciona una explicación de los elevados niveles de transaminasas y bilirrubina que se produjeron con el episodio actual.






EVOLUCIÓN
Una actividad de ADAMTS13 (una desintegrina y metaloproteinasa con una trombospondina tipo 1 motivo, el miembro 13), de 100% se informó de varios días más tarde. El recuento de plaquetas posteriormente se normalizó. El intercambio de plasma se suspendió, y fue dada de alta. Ella requirió diálisis durante 2 meses más. Anticuerpos inducidos por quinina, reactivos tanto contra plaquetas como neutrófilos se identificaron en el suero del paciente en pruebas en el BloodCenter de Wisconsin.






PONENTE
La actividad normal de ADAMTS13  proporciona evidencia adicional contra el diagnóstico de PTT. Con raras excepciones, los pacientes con PTT tienen una deficiencia severa de la actividad de ADAMTS13 (típicamente menos del 10%). La documentación de los anticuerpos inducidos por  quinina apoya la identificación de la quinina como la causa de MAT de la paciente. Los anticuerpos inducidos por quinina  son inofensivos a menos que la quinina está presente. El recuento de plaquetas volvió  a la normalidad una vez que la quinina se eliminó del plasma. Sin embargo, la recuperación de la función renal después de la isquemia inducida por el MAT es a menudo incompleta.






EVOLUCIÓN
Varios años después de este episodio, como resultado de una mayor conciencia de la existencia de MAT  mediada por  complemento, fue examinada  para la detección de  anomalías genéticas del  complemento que podrían haber causado que ella fuese  vulnerable a lesión renal grave. No se identificaron mutaciones en CFH, CFI, MCP, CFB, THBD, C3, ni en la región   CFHR , un cluster genético de cinco genes altamente homólogos relacionados con el factor H del complemento. 
En una reciente visita de seguimiento (7 años después de la enfermedad), la paciente informó que desde el momento de la enfermedad  a menudo no puede pensar en palabras en particular durante las conversaciones y tiene que parar en medio de sus oraciones a "esperar a que mi cerebro se ponga  al día. "Las pruebas neuropsicológicas revelaron anormalidades menores. A pesar de estos problemas, la paciente se ha mantenido en condiciones de cumplir sus responsabilidades familiares y sigue siendo eficaz en su carrera como director de marketing de una empresa pequeña. En la exploración, la presión arterial era de 132/87 mm Hg ( con  dos agentes antihipertensivos); su tasa de filtración glomerular estimada fue de 47 ml por minuto por 1,73 m 2 de superficie corporal, lo cual es consistente con la enfermedad renal crónica en etapa 3. Ella es muy cuidadosa para evitar cualquier exposición a la quinina.







COMENTARIO
La quinina, que es el componente activo de la corteza del árbol de la quina, fue el primer tratamiento eficaz contra la malaria hace 400 años. Sigue siendo un tratamiento común y eficaz para la malaria. 1 Durante siglos, la quinina también se ha utilizado para tratar dolencias menores, tales como calambres en las piernas. Durante los últimos 20 años, las advertencias de la FDA han sido publicadas y difundidas  respecto a las reacciones hematológicas que amenazan la vida, inducidas por quinina, incluyendo trombocitopenia y MAT (descrito tanto  sea por SHU como por  PTT). La quinina está  aprobada por la FDA para el tratamiento de la malaria solamente. 2 La compra de tabletas de quinina requiere receta médica en los Estados Unidos, pero siguen estando disponibles las pastillas sin receta médica en otros países, incluyendo Canadá. 3 Las bebidas que contienen quinina están disponibles en todas partes.
La quinina puede causar diversos y graves reacciones sistémicas inmuno mediadas. 3 Una revisión sistemática de las reacciones adversas a la quinina identificó 77 pacientes con reacciones graves, sistémicas inmunes que se atribuyeron a la quinina, tal como se determina por la recurrencia de episodios agudos con exposición repetida a la quinina, la presencia de anticuerpos de quinina-dependientes, o ambos . 3 En 13 de los pacientes, la fuente de exposición fue el agua  tónica u otra bebida que contenía quinina. Treinta de los pacientes tenían MAT; otras reacciones incluyeron neutropenia, coagulación intravascular diseminada, hepatotoxicidad, escalofríos, fiebre, hipotensión y rabdomiolisis. 3 Una revisión sistemática de todos los casos reportados de MAT inducida inmunológicamente por fármacos,  mostró que la quinina era la causa más común de esta enfermedad. 4
Anticuerpos quinina dependientes o quinina inducidos se pueden derivar de anticuerpos de origen natural que reaccionan débilmente con proteínas autólogas. Las propiedades anfipáticas de la quinina permiten  que se  integre a ls regiones determinantes complementarias de  anticuerpos presentes en la naturaleza, creando un paratope híbrido que causa aumentos de más de 10.000 veces en la afinidad de unión a antígenos de la superficie celular ( Figura 1 ). 5,6 La diversidad de trastornos causados por la quinina 3 puede estar relacionado con la diversidad de antígenos de tejido con el que los anticuerpos de quinina dependiente puede reaccionar.






FIGURA 1
Mecanismo de quinina dependiente de la unión de anticuerpos a antígenos de la superficie celular.
Ciertas personas pueden tener naturalmente  anticuerpos que reaccionan débilmente contra células autólogas. Las drogas pueden unirse a las regiones determinantes de complementariedad (CDR) de esos anticuerpos, remodeler su estructura y aumentar más de 10.000 veces la afinidad por los epitopes antigénicos. La union de las drogas a los anticuerpos es reversible por lo tanto cuando se testea los anticuerpos dependientes de drogas se require un exceso de droga soluble para prevenir la disociación de la droga de los anticuerpos y prevenir que se reviertan los cambios estructurales del CDR. En pacientes con trastornos inducidos por drogas, inmunomediados, las drogas se disocian (se separan), de los anticuerpos cuando estas son aclaradas del plasma.   La reacción immune mediada por drogas entonces se detiene dad que naturalmente existen anticuerpos que reaccionan débilmente con antígenos autólogos.  Sin embargo, esos anticuerpos persisten por muchos años, y permite a la reacción recurrir inmediatamente cuando hay reexposición a la droga. La descripción de este proceso es derivado de estudios que involucran anticuerpos dependientes de quinina   contra la glicoproteína de la superficie de la plaqueta  (GP) IIb/IIIa. Nosotros asumimos que el mecanismo del anticuerpo dependiente de la droga involucra también las células  del endotelio vascular y otros tejidos. La respuesta fisiológica  a la union del antígeno con el anticuerpo provoca entonces injuria vascular y MAT.



Entre todos los pacientes incluidos en el registro de Oklahoma PTT-SHU una cohorte de inicio que comprende todos los pacientes dentro de una región geográfica definida (población, 2,5 millones) para los que se solicita el intercambio de plasma para el tratamiento de PTT o SHU - 19 pacientes tenían un diagnóstico deMAT inducida por  quinina, según lo determinado por los síntomas agudos recurrentes con la exposición repetida la quinina, la presencia de anticuerpos de quinina-dependiente, o ambos, entre 1995 y 2015. 7 Para la comparación, durante los mismos años, el registro inscrito 78 pacientes que habían tenido un primer episodio de PTT adquirida, como se determina por la actividad de ADAMTS13 de menos de 10%, y una familia con tres hijas que tienen PTT hereditaria.
La MAT inducida por  puede sospecharse cuando los síntomas sistémicos, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y lesión renal aguda se producen repentinamente después de la exposición a la quinina, ya sea en forma de pastillas o en una bebida. Los efectos tóxicos de las drogas, tales como las causadas por el mal uso intravenoso de oximorfona (Opana-ER), 8 también pueden causar MAT con lesión renal aguda y severa. Las características clínicas que presentan los pacientes con MAT mediada por el complemento son similares a los de los pacientes con MAT inducida por quinina, aunque la aparición de los síntomas en el caso de la primera condición no es típicamente tan repentina como la aparición de los síntomas con la última condición . 9,10 La MAT mediada por el complemento puede producirse incluso cuando las pruebas genéticas no identifican una anomalía genética del complemento. 9 Aunque el diagnóstico de MAT mediada por el complemento implica que otras causas de MAT se han descartado, la activación del complemento puede contribuir al desarrollo de MAT en los pacientes con otros trastornos.
Hay varias formas en las que la activación del complemento puede ser amplificado en  presencia de anticuerpos dependientes de  quinina: En primer lugar, la activación de complemento se pueden producir a partir de la interacción de complemento con complejos inmunes que resultan de anticuerpos quinina dependiente de la unión a antígenos en varios tipos de células. En segundo lugar, la apoptosis de las células endoteliales isquémica resultante de la trombosis microvascular puede causar la pérdida de proteínas reguladoras del complemento, como factor de complemento H. 11 En tercer lugar, el agotamiento de óxido nítrico y la activación plaquetaria en la MAT puede conducir a una mayor expresión de P-selectina soluble y la activación del complemento. 12 En cuarto lugar, la trombosis microvascular estimula la fibrinolisis y la generación de plasmina; la plasmina puede actuar como una convertasa C5, iniciando la activación de la vía alternativa del complemento. 13
¿Qué pasa si este paciente se ve hoy en día,en vez de en el año 2009? Se podrían prevenir la enfermedad renal crónica, hipertensión y deterioro cognitivo leve? Nuestra experiencia con los registros de Oklahoma PTT-SHU  indican que la enfermedad renal crónica ocurre comúnmente después de la MAT inducida por quinina  (datos no publicados). Los datos sobre el deterioro cognitivo después de la MAT inducida por quinina faltan, pero el deterioro cognitivo después de la recuperación de la PTT  es común. 14 La consideración de que la activación del complemento puede jugar un papel en la enfermedad de esta paciente conduce a la consideración de que la enfermedad puede ser tratada con eculizumab. En los pacientes con MAT  mediada por  complemento, eculizumab puede prevenir la enfermedad renal crónica, y el inicio más temprano del tratamiento se asocia con una mayor recuperación de la función renal. 15 Sin embargo, los datos relativos a la función que desempeña el complemento en pacientes con MAT  inducida por  quinina con respecto al uso de eculizumab para tratar esta condición falta. Este uso de eculizumab no se ajusta por completo a la indicación aprobada por la FDA. Además, el costo de eculizumab es alto: el precio mayorista promedio actual para los primeros cuatro dosis semanales de 900 mg por semana es más de $ 90.000. 16 El aspecto clave de la gestión de esta condición es evitar la exposición adicional a la quinina, que este paciente ha hecho.
La lección más importante que aprender de este caso es que el reconocimiento de que una enfermedad sistémica severa puede ser causada por un medicamento es fundamental para prevenir la enfermedad recurrente. El no reconocer una causa inducida por fármacos puede ser tanto común como trágica.





Fuente: NEJM.org.

Desde la Sección de Hematología-Oncología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, y el Departamento de Bioestadística y Epidemiología, Escuela de Salud Pública, Universidad de Oklahoma Health Sciences Center, de Oklahoma City (JNG, JMM, NWL); y el Departamento de la Familia Stead de Pediatría y el Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Iowa, Iowa City (CMN).
Solicitudes de reimpresión al Dr. George en los Departamentos de Medicina Interna y Bioestadística y Epidemiología, Universidad de Oklahoma Health Sciences Center, PO Box 26901, Oklahoma City, OK 73126-0901, o por lo james-george@ouhsc.edu .




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