jueves, 20 de octubre de 2016

QUISTE ARACNOIDEO EN CISURA DE SILVIO

Varón 22 anos, totalmente asintomático, deportista, con hábitos sanos. Hace poco presentó una crisis epiléptica parcial y una leve cefalea.
Se adjuntan imágenes y  EEG.













DIAGNÓSTICO: QUISTE ARACNOIDEO.


El paciente  se ha derivado a neurocirugía para evaluación quirúrgica.


QUISTES ARACNOIDEOS
Los quistes aracnoideos son colecciones  de líquido cefalorraquídeo dentro de las membranas aracnoideas, con el LCR secretado por las células aracnoideas que tapizan el quiste. Si bien el mecanismo de crecimiento del quiste  no se entiende bien, las teorías incluyen la difusión pasiva del LCR en el quiste o el atrapamiento progresivo debido a un mecanismo  de válvula.

Los quistes aracnoideos representan aproximadamente el 1 por ciento de las masas intracraneales. La incidencia de quistes aracnoideos asintomáticos va en aumento a medida que más pacientes se someten a procedimientos de neuroimágenes por  síntomas no relacionados. En una revisión retrospectiva de más de 48.000 imágenes de resonancia magnética del cerebro consecutivas en adultos, la prevalencia de quistes aracnoideos fue de 1,4 por ciento; de éstos, sólo el 5 por ciento eran sintomáticos. De esos quistes aracnoideos que son sintomáticos, el 75 por ciento ocurre en niños.

Los quistes aracnoideos por lo general contienen LCR claro con un recuento normal de células y proteínas. La hemorragia en el quiste puede causar xantocromía. Proteínas o pleocitosis marcadamente elevada sugiere la posibilidad de neoplasia quística en lugar de un quiste aracnoideo.

Aproximadamente la mitad de los quistes aracnoideos se originan en la cisura de Silvio, aunque pueden ocurrir en cualquier parte del sistema nervioso donde haya aracnoides. Otros sitios comunes son la convexidad cerebral, la cisura interhemisférica, la cisterna supraselar, cisterna cuadrigémina, ángulo pontocerebeloso, línea media de la fosa posterior, y la columna vertebral. Los quistes en la cisura de Silvio suelen ser asintomáticos, pero pueden presentarse con dolor de cabeza, convulsiones y menos comúnmente, déficits neurológicos focales. Hematomas subdurales pueden ocurrir después de un traumatismo craneal relativamente menor.

Los quistes aracnoideos de la unión cráneo-espinal son lesiones raras, con menos de diez casos reportados en la literatura. Tales quistes se extienden a través del foramen magnum al nivel de la columna vertebral superior.

Una revisión de los signos y síntomas neurológicos que presentaron en una revisión  45 pacientes de edad pediátrica (2 a 17 años), se encontró que la cefalea fue el síntoma principal en el 61 por ciento, mientras que el 31 por ciento tenían epilepsia. Entre las personas con convulsiones, 91 por ciento tenía quistes localizados en la región temporal izquierda.

Los quistes en otros lugares también tienen presentaciones características. Los quistes  supraselares suelen causar hidrocefalia obstructiva; de vez en cuando los quistes en esta zona causar disfunción visual y / o endocrina. Los quistes de la fosa quadrigeminal y de la fosa posterior del tronco cerebral pueden causar síntomas como la hidrocefalia.

La radiografía simple de imágenes puede revelar adelgazamiento del hueso adyacente en las lesiones de larga data. Los hallazgos de la TC son consistentes con una masa de densidad de LCR con efecto de masa leve, sin realce, a menos que haya una hemorragia o infección concomitante. La RMN muestra de manera similar características del LCR (de baja densidad en la densidad potenciadas en TI y alta en las imágenes ponderadas en T2)  sin realce.

El diagnóstico diferencial de los quistes aracnoideos incluye higromas crónicos subdurales, infartos, gliomas de bajo grado, glioblastoma, quistes epidermoides y hemangioblastomas del cerebelo. La RMN con difusión  no muestra ninguna restricción a la difusión del agua y puede ser útil para distinguir los quistes aracnoideos de los quistes epidermoides. En las imágenes potenciadas en difusión,los  quistes epidermoides son hiperintensos, y mapas de ADC son hipointensos debido a su alto contenido de queratina y  colesterol y su naturaleza sólida. Por el contrario, los quistes aracnoideos no tienen ninguna restricción a la libre circulación de agua por lo que la señal es similar a LCR y lo contrario de quistes epidermoides.

El tratamiento depende de si los quistes son sintomáticos o asintomáticos. Los exámenes de las imágenes y neurológicas en serie son adecuados en la gran mayoría de las lesiones que son asintomáticos. La cirugía está indicada si hay síntomas de hipertensión intracraneal, convulsiones, déficits neurológicos focales, o deterioro cognitivo. Las opciones quirúrgicas incluyen la craneotomía para  cistectomía parcial o completa, la fenestración en el espacio subaracnoideo, o  derivación peritoneal del quiste. La aspiración con aguja suele ser de beneficio temporal y no es una buena opción de tratamiento a largo plazo.

Fuente: UpToDate


Gentileza
Dr. Sandro Lorini

martes, 4 de octubre de 2016

ATENEO HOSPITAL PINTOS 21/09/2016. VARÓN DE 45 AÑOS CON SIDA Y CRIPTOCOCOSIS MENÍNGEA

Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul

DATOS FILIATORIOS: paciente de sexo masculino de 45 años de edad, oriundo de la cuidad de Azul, separado, 5 hijos.

MOTIVO DE INTERNACIÓN (18/04/2016): convulsión tónico clínico generalizada con relajación de esfínteres. Vómitos.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: paciente con diagnostico de HIV en  Mayo de 2015, con 3 internaciones previas por criptococosis meníngea. Refiere que hace dos meses no toma medicación antiretroviral, y hace 1 semana no toma fluconazol.

ANTECEDENTES PERSONALES: tabaquista, consumo de alcohol (bebedor social).

EXAMEN FÍSICO
En sala de clínica, lúcido, normotenso, afebril, satura 98% AA.
APARATO RESPIRATORIO: buena mecánica respiratoria sin ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR: R1 R2 positivo en 4 focos normofoneticos.
ABDOMEN : blando indoloro.
SISTEMA NERVIOSO: rigidez de nuca, cefalea holocraneana. Fotofobia

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
LABORATORIO DE INGRESO: glóbulos blancos 5000 mm3 (N39.7%, L 30%, M6%), Hepatograma normal, Na 140, K 3.81, cloro 108, glucemia 103 mg%, creatinina 1.03, urea 36 mg%.
Hemocultivos y urocultivo.
Se realiza Tac de cerebro 19/4: ventrículos laterales de tamaño ligeramente aumentados.
PUNCION LUMBAR 19/4: cristal de roca,  aspecto ligeramente turbio, glucosa 23 mg%, proteínas 39 mg %, leucocitos 1500 cel/mm3 con 80 % de linfocitos. Se observan elementos levaduriformes. Se realiza tinta china para criptococo.


Figura 1


Rx de tórax: sin infiltrados patológicos.

SE INTERPRETA COMO MENINGITIS CRIPTOCOCOCICA.
SE INICIA  TRATAMIENTO CON ANFOTERICINA B Y FLUCONAZOL. (800 mg/ día vía oral)


EVOLUCIÓN
Intercurre durante la internación con:
 Hipopotasemia.  Dolor de oído. Flebitis superficial en sitio de infusión.  Constipación.
El dia 16 de anfotericina y fluconazol por persistencia de cefalea se realiza nueva PL.
Pl.: aspecto cristal de roca, glucosa 45, proteínas 48, con abundantes levaduras.
Se reciben resultados de cultivos:

LCR: positivo para criptococcus neoformans.
Sensible a clotrimazol, fluconazol, anfotericina, voriconazol.
Baciloscopia directa : negativa.

EVOLUCIÓN
12/5 : no recibe anfotericina B (por falta de medicación en el hospital).
Debido a esto se indico fluconazol 1600 mg/dia vía oral.
Se interconsulta con infectologia y se decide continuar con anfotericina y realizar nueva PL en 10 días.
14/5: presenta fiebre, se manda a cultivar punta de catéter . (con resultado negativo), se pancultiva. Se realiza Rx de tórax.
Hemocultivo: positivo por dos para criptococcus spp.
21/5: presenta episodio de desorientación , por lo cual se solicita RM de cerebro con gadolinio.
Persiste febril, se indica bactrim por flebitis en antebrazos, y PTZ por probable infección IH.

Debido a mala evolución se decide luego de pase de sala  su derivación a Hospital Muñiz.
En dicho nosocomio persiste con signos de hipertensión endocraneana, y  LCR con levaduras.
Por decisión de la familia el paciente regresa al hospital de Azul donde fallece.

CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
INTRODUCCIÓN
La infección diseminada  por crytococcus neoformans es una infección oportunista grave que se produce en los pacientes con SIDA no tratados.
La meningoencefalitis es la manifestación mas frecuente.
En el mundo se estiman 957.900 casos de meningitis cada año, lo que resulta en mas de 600.000 muertes.
La mayor parte de los casos en pacientes con SIDA, con CD4 más de 100/ml.
Principal causa de muerte en el mundo en desarrollo, donde el acceso a la terapia antiretroviral es limitado, y la prevalencia del VIH es elevada.
El diagnostico y tratamiento temprano reducen la mortalidad.
Detección del CrAg (Ag criptococcocico) en suero, se detecta 3 semanas antes de los síntomas neurológicos.

CLÍNICA
Inician con indolencia en un periodo de una a dos semanas.
Fiebre, malestar general, dolor de cabeza, rigidez de cuello, fotofobia y vómitos; en un cuarto a un tercio de los pacientes.
Otros: tos, disnea y erupción de la piel, perdida visual y auditiva.
Examen físico: letargo, confusión y fiebre. El 24 % se presenta con alteraciones ,mentales , y el 6% con déficits neurológicos focales. Aumento de la presión diastólica por aumento  de la presión intracraneal.
Laboratorio: inespecíficos. Leucopenia, anemia, hipoalbuminemia, y fracción de Ac gammaglobulina aumentados.

Sospecha en infección por VIH avanzada (CD4 < 100 cs/ml), fiebre y cefalea.
Historia clínica cuidadosa, examen neurológico y antígeno criptococo en suero. Punción lumbar y cultivo de LCR.
TAC o RM: si sospecha de aumento de PIC o tumor.
PL: recuento bajo de GB en el LCR (menos de 50 cs/ml), a predominio mononuclear. Proteínas ligeramente elevadas, y glucosa baja. El 25 a 30% tienen LCR normal. Determinar la PIC.
Cultivo: colonias de color crema en placas de agar a los 3 a 7 días.
Tinta china: levaduras encapsuladas en un 60 a 80 % de los pacientes. Da diagnóstico rápido.
CrAg: factor pronostico. Aglutinación de látex o por ELISA.
Fluido espinal: un Ag Criptocócico positivo en los cultivos es suficiente para iniciar tratamiento.
Suero : la sensibilidad de la prueba de antígenos en suero es comparable a un análisis de LCR. En pacientes que no pueden someterse a una PL.

Hemocultivos: son positivos en dos tercios de los pacientes.
La glándula prostática : sitio donde puede residir el hongo, lo que lleva a recaída con la diseminación sistémica después de la interrupción del tratamiento.
Si no se puede hacer la Pl, debe trasladarse al paciente.
OMS recomienda: realizar pruebas en suero o plasma si los resultados están en menos de 24 horas. Prueba positiva para AgCr iniciar tratamiento antifúngico.
Si el AgCr en plasma o suero es negativo el tto empírico no debe administrarse.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SIDA AVANZADO Y CEFALEA: toxoplasmosis, meningitis TBC, linfoma, sífilis, LMP (leucoencefalopatía multifocal progresiva).

Toxoplasmosis: signos focales, como debilidad de la mano.
Meningitis TBC: tos, hemoptisis, y Rx de tórax anormal.
Linfoma del SNC: déficits neurológicos focales con neuroimagenes con tumor intracraneal.

FACTORES PRONÓSTICOS
Los predictores clínicos y de laboratorio significativos de mal pronóstico en las primeras semanas de tratamiento son:
Estado mental alterado.
LCR con titulo de Ag  más de 1: 1024.
Glóbulos blancos en CSF menos de 20 /microlitro.
Aumento de la presión intracraneana

TRATAMIENTO
La terapia de combinación con anfotericina B y flucitosina es fungicida, y el fluconazol por si solo es fungistático.
El uso de un fungicida durante la fase inicial de la terapia se asoció con mejores resultados clínicos.
Son 3 fases : inducción (2 semanas), consolidación (8 semanas).
Inducción y consolidación: la esterilización rápida disminuye las recaídas.
El periodo de inducción se extiende más de dos semanas si los cultivos siguen siendo positivos luego de dos semanas de tto o si no tuvo mejoría clínica.
Un ensayo multicentrico doble ciego evaluó  la eficacia de 2 semanas de anfotericina B ( dosis mayores de 0.7 mg/kg/dia) con o sin la flucitosina (100 mg/kg/dia) como terapia de inducción en 381 pacientes.
La esterilización del LCR fue mas frecuente en el tto combinado en comparación con solo anfotericina B (60% frente al 51%).

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO
El enfoque preferido inicial incluye para la fase de inducción   tratamiento combinado seguido de fase de consolidación solo con fluconazol.
Se recomienda anfotericina B liposomal (3 a 4 mg/Kg/dia EV, y flucitosina (100 mg/kg VO en 4 dosis divididas) por un mínimo de 2 semanas , seguido por fluconazol 400 mg/dia vo por 8 semanas.
Sino anfotericina B desoxicolato (0.7 mg/Kg/dia) .
Si flucitosina no esta disponible: anfotericina B liposomal o desoxicolato mas fluconazol 800 mg/dia , por 2 semanas. Luego  fluconazol por 800 mg/dia  por un mínimo de 8 semanas.
La terapia de inducción se continua sino hay mejoría clínica o si el LCR no esta estéril en dos semanas.

Mantenimiento: fluconazol en dosis bajas (200 mg/dia) mínimamente por un año.
Se puede interrumpir si los CD4 son más de 100 cs/ml con la terapia antiretroviral eficaz. (ART).

EFECTOS ADVERSOS:
Desoxicolato de anfotericina B : trastornos electrolíticos, anemia, insuficiencia renal, reacciones en el sitio de la infusión : fiebre por drogas. Esto se reduce con preparaciones liposomales.
Premedicar con acetaminofeno.  y/o difenhidramina.
Disfunción renal se reduce con infusión de solución  salina normal antes y durante la terapia.
Flucitosina: intolerancia gastrointestinal. Aumento transaminasas, anemia.
Fluconazol: sarpullido, o aminotransferasas anormales.
“Manejar las reacciones adversas sin un cambio en la terapia. “
Intolerancia a anfotericina B : fluconazol 800 mg/ día mas Flucitosina.
Intolerancia a  anfotericina y flucitosina : fluconazol solo (1200 mg/dia ).
Estos regímenes modificados son menos eficaces.

PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Iniciación temprana de TAR. Esta reduce la mortalidad, el SIDA y las complicaciones graves no relacionadas con el SIDA, debe iniciarse con independencia del rto de CD4
Se sugiere no usar profilaxis antifungica de rutina para la prevención primaria de infección criptococica.
Detección de CrAg en suero de ptes asintomáticos que no reciben TAR con CD4 más de 100 cs/ml.
Si el resultado es negativo para Ag Cr deben iniciar TAR.
Si es positivo: examen, PL para evaluar la presencia de AgCr  en el LCR o cultivos positivos.
Si la PL es negativa el tto con fluconazol se debe continuar (400 mg/dia) y ART se puede iniciar al mismo tiempo.
Si con TAR llegan a CD4 más de  100 cs/ml se interrumpe fluconazol preventivo durante al menos 3 meses.
Afectación del SNC ( cultivo positivo) los ptes se tratan, y la ART debe iniciarse de 2 a 10 semanas después del tto de inducción.










Prersentó
Dra Verónica Covatti
Residente de cuarto año de Clínica Médica

Hospital Municipal Dr “Ángel Pintos” de Azul