martes, 14 de junio de 2016

SIGNO DE KUSSMAUL EN HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA


Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul
Lo que se observa es  ingurgitación yugular estando la paciente sentada pero especialmente se ve el comportamiento  paradojal  de la columna de sangre en inspiración. 












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Normalmente en inspiración, la presión negativa intratorácica “chupa” como una aspiradora la sangre alojada en los grandes troncos venosos del cuello. Cuando esto no sucede, o como en este caso se produce el fenómeno de mayor repleción venosa estamos en presencia del signo de Kussmaul.

El signo de Kussmaul consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular, es decir de la columna venosa en cuello  durante la inspiración por la dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre. Este fenómeno es  observado principalmente en la constricción pericárdica (aumento de rigidez del pericardio), pero también aunque mucho más raramente en situaciones como  taponamiento cardíaco y en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardíaca derecha severa y el infarto del ventrículo derecho. En este caso el primer estudio que hicimos al internarse la paciente fue un ecocardiograma con Doppler para descartar fundamentalmente taponamiento cardíaco,  e hipertensión pulmonar (HTP), ya que nuestra sospecha respecto del mecanismo de la disnea era un TEP subagudo que curse con hipertensión pulmonar, en segundo lugar una linfangitis carcinomatosa pulmonar, y en tercer lugar taponamiento cardíaco (a pesar de que no logramos demostrar pulso paradojal) como manifestación de progresión de su enfermedad de base.

Esta paciente tiene una neoplasia de mama y MTTS óseas y se interna por un cuadro de disnea de reciente aparición menos de 30 días. La misma fue aumentando en intensidad y restringiendo la capacidad funcional de la paciente. Hace una semana se instaló como disnea funcional clase III/IV.

Nódulo mamario duro

En el examen físico, además de lo mostrado en el cuello, la paciente se encontraba en relativo buen estado general, con frecuencia respiratoria en reposo de 22 por minuto pero con franca disnea a los mínimos movimientos como caminar algunos metros. 


Hipercaptación patológica del radiotrazador en arcos costales anteriores y posteriores bilateralmente


Hipercaptación patológica del radiotrazador en arcos costales anteriores y posteriores bilateralmente y en alerón sacro derecho












Frecuencia cardíaca 86 por minuto regular. TA 130/70 mmHg .  Se auscultan los dos ruidos cardíacos  sin galope, soplo sistólico mesocárdico que aumenta en inspiración (regurgitación tricuspídea?). 

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Insuficiencia tricuspídea severa




Rales crepitantes finos al final de la inspiración en ambos campos pulmonares. 
En mama izquierda se palpa formación dura en la unión del cuadrante inferior con el superior externos, fija a los planos profundos que hace relieve en la superficie de la piel. La piel sobre la lesión muestra signos de biopsias percutáneas  recientes. En axila izquierda se palpa  adenomegalia dura indolora contra la pared costal.
No se palpan visceromegalias en abdomen.
No hay edema en miembros inferiores.  
El ecocardiograma descartó la presencia de derrame pericárdico pero en cambio mostró una HTP  severa de >70 mmHg de sistólica pulmonar. Se vio regurgitación tricuspídea severa, dilatación de VD, así como insuficiencia mitral moderada. Con el hallazgo  de HTP severa quedó aclarado el mecanismo de nuestro hallazgo semiológico en el cuello, y también apoyó nuestra sospecha diagnóstica de TEP en el contexto de neoplasia avanzada (síndrome de Trousseau)