domingo, 13 de marzo de 2016

ATENEO “HOSPITAL PINTOS” 02/03/2016. MUJER DE 34 AÑOS CON ABSCESO HEPÁTICO PIOGÉNICO

Hospital "Dr Ángel Pintos" d
MUJER DE 34 AÑOS

MOTIVO DE CONSULTA 20/01/2016: dolor  en hipocondrio derecho, región lumbar y fiebre.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente oriunda de Perú que reside en  reside en la ciudad de Azul desde  hace 20 años. Desde entonces no ha vuelto a su país. Ocupación: ama de casa que consulta a la guardia en dos oportunidades por fiebre de 4 días de evolución asociado a dolor abdominal y malestar general.

ANTECEDENTES PERSONALES: Colecistectomia y CPRE en año 2008.  Enfermedad inflamatoria pélvica (EPI): internación en año 2013. Cuatro  partos. FUM: 17/1/16

EXAMEN FISICO
ESTADO ACTUAL: paciente lucida, febril (38 º C), regular estado general.TA 120/80 mm Hg. Frecuencia cardíaca 100 por minuto, saturación de O2 96% AA, peso 60 kilos.

APARATO RESPIRATORIO: buena mecánica respiratoria sin ruidos agregados.

ABDOMEN: blando, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, y región costal derecha. Dolor a la inspiración profunda.  RHA positivos. Catarsis: deposiciones normales.
Puño percusión renal: negativa bilateral. Sin signos meníngeos.  Sin adenopatías periféricas.

EXAMENES DIAGNOSTICOS

LABORATORIO DE INGRESO: Glóbulos blancos: 10.000, Hto 34, Hb 11, urea 17, creatinina 1, TGO 44, TGP 53, FAL 176, BT 0.81, Dap test negativo.  RX de tórax: sin infiltrados patológicos.

UROCULTIVO negativo.

ECOGRAFIA DE ABDOMEN: Imagen focalen segmento VI hepático



TAC:










La flecha marca la zona del absceso hepático segmento VI

Se interpreta como imagen focal hepática.
Se indica ampicilina sulbactam en forma empírica.
Es evaluado por cirugía y se solicita RM de hígado con angioresonancia para definir la imagen.

Hasta ese momento se discutían tres diagnósticos probables:
  1. Absceso
  2. Tumor
  3. Quiste hidatídico


Se realiza RM de hígado con angioresonancia :  imagen subcapsular en lóbulo derecho segmento VI de 65 mm por 45 mm de diámetro aproximado, heterogénea de bordes irregulares, con realce periférico. Podría corresponder a absceso hepático. Vía biliar s/p.


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VIDEO DE PUNCIÓN DEL ABSCESO

CULTIVO DEL ABSCESO: E. coli sensible a piperacilina tazobactam, meropenem, imipenem. resistente a AMS.
30/1: Se indica PTZ.
3/2: persiste febril, se realiza nueva TC de control que informa imagen con área hipodensa  en segmento VI de 52 por 32 mm compatible con colección.
5/2: se realiza nueva punción guiada por ecografía en quirófano, sin obtener material.
Los días posteriores evoluciona sin fiebre.
9/2: TAC de control: disminución del tamaño del absceso (mide 38 por 33 mm).



Se decide debido a mejoría clínica del cuadro completar 40 días de tratamiento antibiótico EV.
A la semana del alta se realiza otra TAC de abdomen: persiste a nivel del segmento VI imagen hipodensa que mide 1.5 cm compatible con absceso en involución respecto a estudios previos.









Presentó
Dra. Verónica Covatti
Residente de tercer año de Clínica Médica

Hospital “Dr. Ángel Pintos” de Azul. 








ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO
INTRODUCCIÓN
Los abscesos hepáticos piógenos se desarrollan más comúnmente tras una peritonitis debido a la filtración de los contenidos intestinales intraabdominales y la posterior propagación al hígado a través de la circulación portal,  o en el contexto de una infección biliar a través de difusión directa. También pueden resultar de siembra hematógena arterial en una infección sistémica.

EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia: Los abscesos hepáticos son el tipo más común de abscesos viscerales; en un informe de 540 casos de abscesos intraabdominales, los abscesos hepáticos piógenos representaron el 48 por ciento de los abscesos viscerales y 13 por ciento de los abscesos intraabdominales. La incidencia anual de absceso hepático se ha estimado en 2,3 casos por 100.000 habitantes y es mayor en hombres que en mujeres (3,3 frente a 1,3 por 100.000); tasas sustancialmente más altas se han reportado en Taiwán (17,6 casos por cada 100.000).

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo incluyen la diabetes mellitus, enfermedad  hepatobiliar o pancreática subyacente y el trasplante de hígado. Los factores geográficos y del huésped también pueden desempeñar un papel; por ejemplo, un síndrome de absceso hepático primario invasivo debido a Klebsiella pneumoniae se ha descrito en el Este de Asia.

ASOCIACIÓN CON NEOPLASIA COLORRECTAL
K. pneumoniae es la causa principal de  abscesos hepáticos piógenos en varias partes de Asia, y varios estudios han sugerido una asociación con  cáncer colorrectal subyacente. No está claro si estos hallazgos pueden ser aplicados a otras partes del mundo.

PRONÓSTICO 
La tasa de mortalidad en los países desarrollados va de 2 a 12 por ciento. Factores de riesgo independientes de mortalidad incluyen la necesidad de drenaje quirúrgico abierto, la presencia de malignidad, y la presencia de infección por anaerobios.

PATOGÉNESIS 
Una proporción considerable de los abscesos hepáticos piógenos sigue a uno o más episodios de piemia por vena porta, por lo general relacionados con fuga intestinal y peritonitis. Otra ruta importante es la difusión directa de la infección biliar. La  enfermedad de la vía biliar subyacente, como cálculos biliares o la obstrucción maligna está presente en el 40 a 60 por ciento de los casos. De vez en cuando, surgen abscesos de las heridas quirúrgicas o penetrantes, incluyendo lesiones causadas por la migración de un cuerpo extraño ingerido.

Los abscesos hepáticos pueden resultar también de siembra hematógena de la circulación sistémica. Un absceso hepático monomicrobiano debido a una especie de estreptococos o estafilococos debe motivar una evaluación de una fuente de infección, en particular,  endocarditis infecciosa.

Los abscesos hepáticos más comúnmente involucran el lóbulo derecho del hígado, probablemente debido a que es más grande y tiene un mayor suministro de sangre que los lóbulos izquierdo y caudado. El absceso hepático también puede ir acompañado de pileflebitis (trombosis infecciosa supurativa de la vena porta).


MICROBIOLOGÍA
Muchos patógenos se han descrito; esta variabilidad refleja las diferentes causas, tipos de intervención médica (por ejemplo, colocación de stents en el árbol biliar biliar, o la inmunosupresión debido a la quimioterapia contra el cáncer) y las diferencias geográficas. La mayoría de los abscesos hepáticos piógenos son polimicrobianos; especies anaerobias facultativas y entéricas mixtos son los patógenos más comunes. Los anaerobios son probablemente inferiores a las cifras  reales, ya que son difíciles de cultivar y  caracterizar en el laboratorio.

La microbiología muy variable justifica la búsqueda de un diagnóstico microbiológico en prácticamente todos los casos. Los patógenos potenciales incluyen:

● El grupo Streptococcus Milleri (incluyendo Streptococcus Anginosus, Streptococcus Constellatus, y Streptococcus intermedius) es una causa importante de absceso hepático. Cuando se los rescata de un absceso hepático, esto  debe motivar la búsqueda de infecciones metastásicas simultáneas en otros lugares.
● Streptococcus aureus, Streptococcus pyogenes y otros cocos gram-positivos se reconocen patógenos en circunstancias específicas. Por ejemplo, en un informe de los abscesos hepáticos en pacientes que se sometieron a embolización transarterial para  carcinoma hepatocelular, que representaron el 60 por ciento de los patógenos.
● Cándida  también ha sido implicada en el absceso hepático piógeno y representa el 22 por ciento de los abscesos hepáticos en una serie. La candidiasis hepatosplénica puede ocurrir en pacientes que han recibido quimioterapia y los presentes durante la recuperación del recuento de neutrófilos después de un episodio de neutropenia.
● K. pneumoniae es una importante causa emergente de absceso hepático primario, más comúnmente en Asia.
● Abscesos hepáticos tuberculosos son poco comunes, pero deben ser considerados cuando los organismos piógenos típicos no se recuperan a partir de cultivos.
● Burkholderia pseudomallei (el agente de melioidosis) debe ser considerado en pacientes procedentes de zonas endémicas (especialmente el sudeste de Asia y el norte de Australia).
● La amebiasis debe ser considerada como una causa de absceso hepático primario, especialmente en pacientes que son de, o han viajado a una zona endémica en los últimos seis meses. El curso clínico y la apariencia pueden ser difíciles de distinguir de absceso hepático piógeno.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas típicas de absceso hepático piógeno son fiebre y dolor abdominal. Otros síntomas comunes incluyen náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso y malestar general.
La fiebre se produce en aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes, y los síntomas abdominales ocurren en 50 a 75 por ciento. Los síntomas abdominales y signos son generalmente localizadas en el cuadrante superior derecho y pueden incluir dolor, reacción peritoneal, defensa, e incluso dolor de rebote. Cerca de la mitad de los pacientes con absceso hepático tiene hepatomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho, o ictericia. La ausencia de hallazgos en el hipocondrio derecho no excluye absceso hepático.
Laruptura del absceso es una complicación poco frecuente, que ocurrió en un 3,8 por ciento de 602 pacientes de una serie de Corea. Los abscesos mayores de  6 cm y la cirrosis coexistentes fueron los principales factores de riesgo de ruptura, con la mayoría de las rupturas siendo al espacio perihepático o en el espacio pleural.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de absceso hepático piógeno se hace por la historia, examen clínico y las  imágenes seguido por aspiración y cultivo del material absceso.

IMÁGENES
La tomografía computada (TC) y la ecografía son las modalidades de diagnóstico de elección (Figura 1a ) . TC suele mostrar una colección de líquido con edema circundante. También puede haber varamientos y loculados subcolecciones. El absceso hepático piógeno no se puede distinguir de forma fiable a partir de un absceso amebiano por estudios de imagen [22]. (Ver "Extraintestinal amebiasis Entamoeba histolytica", en la sección 'absceso hepático amebiano').





Figura 1A: una TC con contraste EV del abdomen superior demuestra  una gran masa abscedada que contiene gas en ellóbulo derecho del hígado.La localización es fácilmente accesible a la punción y a la colocación de un catéter percutáneo guiado por TC. 





Figura 2A:Absceso hepático multilocular en lóbulo derecho hepático.




Figura 3A: TC sin contraste EV que muestra absceso hepático en lóbulo derecho bien delimitado






Figura 4A: TC con reconstrucción coronal que muestra absceso en lóbulo hepático izquierdo.  



Los abscesos deben distinguirse de los tumores y quistes. Los tumores tienen un aspecto radiológico sólido y pueden contener áreas de calcificación. Necrosis y hemorragia dentro de un tumor puede conducir a confundir por tener un aspecto lleno de líquido; en tales circunstancias, la diferenciación radiológica con el absceso puede ser un desafío. Los quistes aparecen como colecciones líquidas sin inflamación periférica ni  hiperemia.

Un hemidiafragma derecho elevado, un  infiltrado basal derecho, o  derrame pleural derecho se pueden ver en la radiografía de tórax en el 25 al 35 por ciento de los casos; estos resultados deben generar una mayor investigación del cuadrante superior derecho con TC o ecografía. La resonancia magnética y tomografías de glóbulos blancos marcados son menos útiles para distinguir un absceso de otras causas de la masa hepática.

CULTIVOS MICROBIANOS
El material obtenido de la TC o la aspiración guiada por ultrasonido deben ser enviadas al laboratorio para la tinción de Gram y cultivo (tanto aeróbico como anaeróbico). El cultivo para anaerobios debe ser solicitado específicamente en la solicitud de laboratorio.

Los cultivos de sangre son fundamentales ya  que son positivos en hasta el 50 por ciento de los casos.

Los cultivos obtenidos a partir de los drenajes existentes no son lo suficientemente fiables para guiar la terapia antimicrobiana, ya que a menudo están contaminados con flora de la piel y otros organismos. Esto se demostró en un estudio de 66 casos de absceso hepático; el resultado de los cultivos  obtenidos a través control por imágenes se compararon con los resultados de los cultivos obtenidos a partir de un drenaje que había estado en el lugar durante al menos 48 horas y la correlación entre ambos fue sólo de la mitad de los casos. 

LABORATORIO
Las anormalidades de laboratorio pueden incluir niveles elevados de bilirrubina y / o enzimas del hígado. La fosfatasa alcalina en suero es elevada en el 67 a 90 por ciento de los casos y la bilirrubina sérica y las concentraciones de aspartato aminotransferasa están elevados en aproximadamente la mitad de los casos.

Otras anomalías de laboratorio pueden incluir leucocitosis, hipoalbuminemia, y la anemia (normocrómica, normocítica).

TRATAMIENTO 
Tratamiento de absceso hepático piógeno debe incluir el drenaje y tratamiento antibiótico.

DRENAJE
Drenaje técnicas incluyen guiada por TC o el drenaje percutáneo guiado por ecografía (con o sin colocación de catéter), drenaje quirúrgico, o el drenaje de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). El enfoque depende del tamaño y el número de abscesos.

● Abscesos individuales con un diámetro iguales o menores de 5 cm. Tanto  el drenaje percutáneo como la aspiración con aguja son aceptables. Los catéteres de drenaje deben permanecer en su lugar hasta que el drenaje sea  mínimo (por lo general hasta siete días). La aspiración con aguja  puede requerir varias re punciones hasta en la mitad de los casos si no se deja colocado un catéter in situ.
● Abscesos individuales con diámetro mayor de 5 cm.   Para el manejo percutáneo, es preferible un catéter de drenaje  a la aspiración con aguja. Este enfoque se apoya en los resultados de un estudio de 60 pacientes con absceso hepático piógeno tratados con antibióticos y drenaje percutáneo vía catéter o aspiración con aguja. Se observaron resultados positivos para todos los pacientes con absceso iguales o  menores de 5 cm, independientemente de la modalidad de drenaje. Sin embargo, entre los pacientes con absceso diámetro mayor de 5 cm, el tratamiento tuvo éxito en 100 por ciento de los pacientes tratados con catéter de drenaje en comparación con el 50 por ciento de los pacientes con aspiración con aguja. Incluso muy grandes abscesos (más de 10 cm) pueden ser manejados con éxito con catéter de drenaje, aunque el riesgo de fracaso del tratamiento y otras complicaciones es sustancial. En un estudio de un solo centro de Singapur, que incluyó a 44 abscesos hepáticos piógenos mayores de 10 cm de diámetro, 39 fueron tratados con drenaje percutáneo. De ellos, el 25 por ciento experimentó una complicación, incluyendo la muerte por sepsis, derrame pleural que requirió drenaje y necesidad de repetir el drenaje percutáneo.
Sin embargo, algunos estudios han sugerido que el tamaño absceso mayor de 5 cm se asocia con fracaso del drenaje percutáneo. En un estudio retrospectivo de 80 pacientes con absceso de más de 5 cm, la tasa de fracaso del tratamiento fue menor con drenaje quirúrgico (7 frente a 28 por ciento), pero no hubo diferencias en la mortalidad, la morbilidad, la duración de la fiebre, o las tasas de complicaciones con percutánea frente drenaje quirúrgico.
El drenaje quirúrgico es generalmente preferido en las siguientes circunstancias:

● Abscesos múltiples
● Abscesos loculados
● Los abscesos con contenidos viscosos que obstruyen el catéter de drenaje
● Enfermedad de base que requiere un manejo quirúrgico primario
● Respuesta inadecuada para el drenaje percutáneo dentro de los siete días
En algunos casos específicos, los abscesos múltiples o loculados  pueden ser manejados con éxito por drenaje percutáneo, en particular cuando los abscesos son pequeñas y de fácil acceso por vía percutánea. Esto se puso de manifiesto en un estudio retrospectivo en el que se describe el drenaje percutáneo con éxito en el establecimiento de múltiples abscesos (22 de 24 pacientes) y abscesos multiloculados (51 de 54 pacientes).




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Video de las características del catéter de drenaje percutáneo

Sin embargo, es difícil hacer recomendaciones generales acerca de un enfoque quirúrgico versus percutánea en estas circunstancias. La decisión generalmente se hace de manera individual por un equipo multidisciplinar, teniendo en cuenta el número, el tamaño y la accesibilidad del absceso; la experiencia de los cirujanos y radiólogos; y, especialmente, la enfermedad subyacente y comorbilidades del paciente.



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Figura 5A:  Drenaje laparoscópico de un absceso hepático

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede ser útil para el drenaje de los abscesos hepáticos en pacientes con procedimientos anteriores biliares cuya infección se comunica con el árbol biliar.

ANTIBIÓTICOS
No hay ensayos controlados aleatorios que hayan evaluado los regímenes de antibióticos empíricos para el tratamiento de abscesos hepáticos piógenos. Las recomendaciones de tratamiento se basan en la fuente probable de infección y deben guiarse por los patrones de resistencia bacteriana locales, si se conocen.

Antibióticos parenterales de amplio espectro empírico debe administrarse absceso Cultivo y tinción de Gram resultados pendientes.

En la Tabla1 se muestran los esquemas más utilizados.









Tabla  1 Terapia antibiótica empírica para Gram negativos y anaerobios.

Independientemente del régimen empírico inicial, el régimen terapéutico debe ser revisada una vez que los cultivos y los resultados de sensibilidad estén disponibles. La recuperación de más de un organismo debe sugerir  infección polimicrobiana incluyendo anaerobios, incluso si no se aíslan anaerobios en los cultivos. En tales circunstancias, la cobertura anaeróbica debe continuar.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
No hay ensayos controlados aleatorios que evalúen la duración óptima del tratamiento. Esto se determina típicamente por la extensión de la infección y la respuesta clínica del paciente a la administración inicial. Los pacientes con absceso que son difíciles de drenar por lo general requieren una terapia más prolongada.

Los indicadores clínicos útiles a seguir son el dolor, la temperatura, recuento de glóbulos blancos, y la proteína C-reactiva en suero. Las imágenes de seguimiento sólo debe realizarse en el contexto de los síntomas clínicos persistentes o si el drenaje no está avanzando como se esperaba; alteraciones radiológicas se resuelven mucho más lentamente que los marcadores clínicos y bioquímicos. Entre 102 pacientes abscesos hepáticos piógenos en Nepal, el tiempo medio de resolución ecográfica de abscesos  de menos de 10 cm fue de 16 semanas; el tiempo medio de resolución de abscesos> 10 cm fue de 22 semanas.

Los catéteres de drenaje deben permanecer en su lugar hasta que el drenaje sea mínimo (por lo general hasta siete días). Si la aspiración con aguja percutánea se realizó sin la colocación del catéter, puede haber necesidad de repetir la aspiración  hasta en la mitad de los casos.

La terapia con antibióticos debe continuar durante cuatro a seis semanas. Los pacientes que han tenido una buena respuesta inicial al drenaje deben ser tratados con dos a cuatro semanas de terapia parenteral, mientras que los pacientes con drenaje incompleto deben recibir cuatro a seis semanas de terapia parenteral. El resto del curso a continuación, se puede completar con terapia oral adaptada a cultivo y susceptibilidad resultados. Si los resultados del cultivo no están disponibles, razonables opciones de antibióticos orales empíricos incluyen amoxicilina-ácido clavulánico solo o una fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino) más metronidazol.


FUENTE

UPTIDATE 2016