viernes, 3 de julio de 2015

ATENEO HOSPITAL PINTOS 10/06/2015. MUJER DE 55 AÑOS CON SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS

Paciente femenina
55 años

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul
MOTIVO DE CONSULTA (12 de marzo 2015): dolor y parestesias en miembros inferiores

ENFERMEDAD ACTUAL: comienza hace 30 días con parestesias, disestesias y dolor en ambos pies desde el tobillo hacia distal especialmente en cara lateral externa de pies.
Simultáneamente nota la aparición en cuero cabelludo en región frontal bilateral la aparición de nódulos duros de aproximadamente 1 cm de diametro bastante fijos a los planos óseos. También nota uno o dos en región occipital. Aparecen asimismo en dorso de manos especialmenteen región de nudillos lesiones ligeramente sobreelevadas eritematosas.
Evoluciona a dolor de tipo polineurítico con crisis lancinantes especialmente nocturnas por lo que decide consultar a neurología quien interpreta el cuadro como polineurítico y la medica con gabapentin y amitriptilina con mala respuesta sintomática.
Desde entonces y hasta la actualidad el dolor ha empeorado y le impide caminar ya que el apoyo del peso del cuerpo le desencadena dolor.
Ha tenido en ocasiones cambio de color en región distal de pies de aspecto livedoide.
Hace una semana aparece dolor en región carpiana izquierda que impresiona como sinovitis de carpo y hace tres días aparece púrpura palpable distal en ambos miembros inferiores.
Ha notado alteraciones de la sensibilidad profunda de pie izquierdo y alteraciones de la sensibilidad superficial en cara lateral externa de pie izquierdo.Debilidad en la dorsiflexión de pie izquierdo.
La Rx de tórax del comienzo de la enfermedad actual  (imagen) impresiona normal. 
La paciente impresiona adelgazada pero sin demasiada repercusión de su estado general.
Afebril.

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS:
Asma desde la primera infancia (regular control). Espirometría (2012): moderado defecto obstructivo con escasa respuesta broncodilatadora.
Rinosinusitis crónica alérgica. Cirugía de tabique y cornetes nasales. Otitis media serosa crónica bilateral.
Neumonía adquirida en la comunidad a los 25 años de edad.
No presentaba antecedentes heredofamiliares de relevancia.

MEDICACIÓN HABITUAL
Fluticasona/salmeterol 50/500 mcg una inhalación cada 12 horas
Salbutamol/ipratropio puff a demanda.
Meprednisona 20 mg cada 15 días.
Ciclos de tratamiento con montelukast.

EXAMEN FÍSICO
Temperatura axilar: 36,5º C    TA: 130/80   Fc: 80 lpm
Buen estado general. Eupneica, buena entrada de aire bilateral, sibilancias espiratorias aisladas en ambos campos pulmonares. No presentaba edema periférico. Ruidos cardíacos R1 y R2 de intensidad conservada, silencios libres a la auscultación de precordio. Abdomen no doloroso a la palpación, no se constató hepatomegalia ni esplenomegalia. No se palparon ganglios linfáticos patológicos. No presentaba dolor a la movilización activa ni pasiva de las articulaciones.

EXAMEN NEUROLÓGICO:
Paciente vigil, totalmente orientada.  Los pares craneales eran normales.  Fuerza muscular normal. El tono muscular y el trofismo estaban conservados.  Sensibilidad superficial: hipoestesia táctil e hipoalgesia  en las caras laterales y plantas de ambos pies y caras laterales de la parte inferior de ambas piernas.  Sensibilidad profunda: compromiso de la batiestesia del hallux izquierdo, y disminución de la palestesia del pie izquierdo.  Hiporreflexia aquiliana bilateral. Babinski con respuesta flexora bilateral. Maniobra de Romberg negativa.

LABORATORIO:
Hematocrito 40%, Hb 13,1 g/dl. Leucocitos 12.900/dl. PMN neutrófilos 71%, linfocitos 17%, eosinófilos 4% (516). VCM 94 u3. Plaquetas 388.000/dl. VSG 51 mm/h. Glucemia 72mg/dl. Urea 29 mg/dl. Creatinina 0,79 mg/dl. Transaminasas y bilirubina normales. FAL 369 UI/L.  GGT  94. CPK 306 UI/L. TSH 2,01. Proteinograma normal. Vitamina B12 normal. 
Orina: proteínas (++) hemoglobina (++), leucocitos 5, hematíes (6, sin GR dismórficos). Proteinuria de 24 hs 0,8 grs.


Rx de tórax de laprimera consulta.

SEGUNDA CONSULTA (10/04/2015)
Intensificación del dolor en ambos pies que le impedían la deambulación. Dolor en mano derecha. Lesiones cutáneas en miembros inferiores.
Temperatura: 37,7º C   TA: 120/80    Fc: 80 lpm
Facies de dolor, decúbito dorsal preferencial.
Sinovitis de primeras dos articulaciones metacarpofalángicas derechas.
Debilidad en la dorsiflexión de pie izquierdo (foot drop).
Marcha en steppage.
Nódulos subcutáneos en cuero cabelludo (Imágenes 2,3,4)
Púrpura palpable en miembros inferiores (Imágenes 5,6)



Nódulos subcutáneos en cuero cabelludo





Nódulos subcutáneos en cuero cabelludo



Nódulos subcutáneos en cuero cabelludo




Púrpura palpable en miembros inferiores




Lesiones rojizas de 2 a 3 mm de diámetro que no se blanquean con la presión, sobreelevadas, en piernas y dorso de pies. Púrpura palpable.



Púrpura palpable en miembros inferiores



Púrpura palpable en miembros inferiores



Púrpura palpable en miembros inferiores



Imagen 7: Lesiones nodulares de consistencia blanda sobre articulaciones interfalángicas proximales

Se interpretó como un cuadro de neuropatía periférica en el contexto de enfermedad sistémica probablemente  vasculítica basados en un síndrome de mononeuritis múltiple/polineuritis, púrpura palpable, sinovitis. En ese sentido nos pareció apropiado revisar las causas hereditarias y adquiridas de neuropatías periféricas y ver en cual de ellas podría encajar nuestra paciente.







Tabla1 y 2 Causas de neuropatías periféricas


Y nos pareció apropiado considerar un algoritmo diagnóstico frente a un paciente con neuropatía periférica.




Tabla 3
Algoritmo diagnóstico frente a una neuropatía periférica.


ESTUDIO DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA
Tempo de la evolución:
Agudo, Subagudo o Crónico

Tipo de síntomas:
Sensitivo, Motor o Mixto

Patrón de distribución:
Focal, Multifocal o Difuso
Simétrico o Asimétrico

Nuestra paciente tenía un tiempo de evolución agudo, los síntomas eran mixtos (motores y sensitivos), y elpatrón de distribución era asimétrico.
A partir de la categorización clínica podemos considerar al síndrome de nuestra paciente como mononeuritis múltiple.

MONONEURITIS MÚLTIPLE. CAUSAS
Neuropatías hereditarias con propensión a la parálisis por presión
Neuropatía diabética
Vasculitis
Sarcoidosis
Lepra
Enfermedad de Lyme
HIV
Amiloidosis
Infiltración neoplásica

Nuestra paciente tenía: mononeuritis múltiple, púrpura palpable, marcadores de inflamación y artralgias lo que nos hizo sospechar VASCULITIS  SISTÉMICA.

Una de las maneras clásicas de clasificar a las vasculitis es de acuerdo al tamaño de los vasos afectados en la entidad. El siguiente esquema, propuesto por Jennette. JC, y Falk RJ (New England Journal of Medicine 1997),  es ya un clásico en el estudio de las vasculitis.






Tabla 4 Causas de vasculitis de acuerdo al tamaño de los vasos afectados.

Ahora bien, un cuadro clínico humoral caracterizado por mononeuritis múltiple, púrpura palpable, marcadores de inflamación y artralgias corresponde generalmente a vasculitis de vasos pequeños o mediano calibre
Los trastornos clínicos que combinan vasculitis con neuropatía periférica (neuropatía vasculítica) están bien detallados en el siguiente cuadro de Vallat J et al publicado en  The New England Journal of Medicine de 2007








Tabla 5


NEUROPATÍA VASCULÍTICA
La neuropatía vasculítica generalmente es una manifestación dentro de un cuadro sistémico.
Puede ser una enfermedad devastadora, llevando a discapacidad funcional severa.
Los dos mecanismos que llevan al daño vasculítico del nervio periférico son el depósito de inmunocomplejos y la inmunidad mediada por células.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NEUROPATÍA VASCULÍTICA
Dolor, parestesias, entumecimiento y debilidad.
Comienzo abrupto o insidioso.
Existen tres patrones de afectación nerviosa:
Mononeuritis múltiple
Polineuropatía simétrica y distal
Radiculopatía y/o plexopatía






Imagen 8.  Progresión de la neuropatía vasculítica.







Imagen 9. Caída de muñeca en neuropatía vasculítica.


EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA NEUROPATÍA VASCULÍTICA
Anamnesis
Examen físico
Estudios de laboratorio:
Hemograma.
Creatinina sérica, clearance de creatinina.
Orina completa, con examen microscópico  del sedimento urinario.
Anticuerpos antinucleares.
ANCA.
Anticuerpos anti ADN doble cadena.
Anticuerpos anti antígenos nucleares extraíbles (anti-Sm, Anti-Ro, anti-La, y anti-RNP).
Factor reumatoideo.
Crioglobulinas.
Tests para infecciones por virus de la hepatitis B y C.
Estudios para enfermedad de Lyme.
Complemento (C3 y C4).

ESTUDIOS ELECTRODIAGNÓSTICOS EN NUESTRA PACIENTE:
“Daño axonal comprometiendo múltiples nervios individuales en forma asimétrica.
Los estudios de conducción nerviosa muestran potenciales de acción de nervio sensitivo de baja amplitud, potenciales de acción del componente muscular de baja amplitud, y velocidades de conducción nerviosa normales o ligeramente lentas.
La electromiografía del músculo afectado puede mostrar signos difusos de denervación con fibrilaciones y ondas positivas agudas.”

Para completar el estudio clínico de una neuropatía vasculítica está indicado muchas veces la biopsia de nervio periférico.

El diagnóstico presuntivo en nuestra paciente en este punto de la evolución fue: Neuropatía vasculítica posiblemente vinculada a  Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Enfermedad de Churg-Strauss).
A continuación se informan los datos de laboratorio solicitados, los cuales arrojaron los siguientes resultados:
Serología para hepatitis B y C negativos. HIV negativo, VDRL negativa, FR (+)  1/64. Fan (+) 1/80 patrón punteado nuclear. Crioglobulinas negativas. Complemento normal.Anticuerpo anti péptido citrulinado negativo. ANCA-C negativo. ANCA-P positivo 1/160. ANTI-PR3 negativo. ANTI-MPO (mieloperoxidasa) positivo 19,4 U/ml.
PPD negativa.  

Se realizó TAC de tórax (Figura 10)




Imagen 10 TAC de tóraxTC de torax sin alteraciones patológicas





Imagen 11. TC de senos paransales: engrosamientos mucosos de los senos maxilares y celdillas etmoidales. Complejos ostiomeatales muestran material de densidad de partes blandas.







Imagen 12 TC de senos paransales: engrosamientos mucosos de los senos maxilares y celdillas etmoidales. Complejos ostiomeatales muestran material de densidad de partes blandas.

Finalmente se llevó a cabo una biopsia de uno de los nódulos que presentaba en cuero cabelludo (Figuras 13,14, 15)




Imagen 13: Infiltrados granulomatosos compuestos por linfocitos, histiocitos, escasas células gigantes mal delimitadas, eosinófilos y centro degenerativo fibrinoide





Imagen 14: Granuloma con centro degenerativo fibrinoide





Imagen 15: Célula gigante multinucleada





Imagen: 16 Vasos capilares con pared edematosa e infiltrados linfoides a su alrededor.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS




Imagen 17

¿Sigue siendo necesario realizar una biopsia tisular para el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA cuando tenemos un resultado de ANCA positivo?

ANCA
Anticuerpos contra antígenos del citoplasma de neutrófilos. Rol esencial en el diagnóstico y clasificación de  las vasculitis.

TÉCNICAS:
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA: sensible, se utiliza para screening.   ANCA-C. ANCA-P                                                                                       
ELISA: específica, se utiliza como prueba confirmatoria. ANTI-PR3. ANTI-MPO (mieloperoxidasa)





Imagen 18. ANCA-C
Patrón citoplasmático por IFI. Casi siempre PR3-ANCA (proteinasa 3) por ELISA, aunque a veces es MPO-ANCA (mieloperoxidasa).





Imagen 19. ANCA-P
Patrón perinuclear de ANCA-p, correspondiente a MPO-ANCA por ELISA, dirigido a la mieloperoxidasa. Sin embargo, algunos ANCA-p pueden ser dirigidos a otros antígenos como elastasa y lactoferrina (esto último en varios trastornos no vasculíticos).

ANCA-P
El 70% de los pacientes con poliangeítis microscópica son ANCA+, la mayoría de los cuales son ANCA-p (anti-MPO).
La mayoría de las glomerulonefritis pauciinmunes son ANCA+, de las cuales el 80% son ANCA-p (anti-MPO).
El 50% de los pacientes con Churg-Strauss son ANCA+, con una predilección por los ANCA-p (anti-MPO).




Imagen 20


RESULTADOS DEL ESTUDIO EUROPEO:
La combinación de IFI y ELISA resultó en un leve descenso de la sensibilidad, pero un aumento significativo de la especificidad.
La sensibilidad de tanto ANCA-C combinado con anti-PR3 o ANCA-P combinado con anti-MPO, fue de 73% para enfermedad de Wegener, 67% para poliangeítis microscópica, y 82% para glomerulonefritis con semilunas pauci-inmune.
La especificidad fue de 99% para ambas combinaciones.

¿Sigue siendo necesario realizar una biopsia tisular para el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA cuando tenemos un resultado de ANCA positivo?

Valor predictivo positivo
Sensibilidad
Especificidad
Prevalencia de la enfermedad (probabilidad previa)

El valor diagnóstico de los ANCA dependen en gran parte de la presentación clínica del paciente en el que se realiza el test.

La pregunta de si el tratamiento puede realizarse sin biopsia de tejido es controversial. Algunos clínicos inician el tratamiento sin realizar biopsia en casos seleccionados en los que la presentación clínica es altamente consistente con vasculitis pauci-inmune y los resultados de los ANCA son inequívocos (por ejemplo, tanto ANCA-C y anti-PR3 positivos).

Sin embargo, en general es aceptado que debe llevarse a cabo todo intento razonable para confirmar la sospecha clínica con pruebas histopatológicas antes de someter a los pacientes a tratamientos a largo plazo con medicaciones potencialmente tóxicas, principalmente debido a que la habilidad para establecer la probabilidad previa de la enfermedad varía ampliamente con la experiencia del médico.

Imagen 22



DIAGNÓSTICO FINAL
ENFERMEDAD POR  ANCA-MPO ) CHURG-STRAUSS)









Presentó
Mariano Macaluso
Médico de Planta Servicio de Clínica Médica
Hospital Pintos de Azul


Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires