lunes, 5 de octubre de 2015

INTOXICACIÓN POR PARAQUAT.

La Dra. Fabiana Lopez Loor envía estas imágenes con el siguiente texto:
Paciente de 45 años de edad que en un intento de suicidio ingirió de gramoxone (paraquat), líquido,  se ignora la cantidad y  llega a la consulta médica porque no puede ingerir alimentos con evolución de tres días desde la ingesta del herbicida.
Cuando llego a la consulta tenía todavía olor al tóxico
Se indicó a su llegada ranitidina intravenoso y se envió a hospital de segundo nivel para pruebas hepáticas, renales y otros  exámenes de  laboratorio.
En la consulta en el hospital se objetivó una paciente tranquila, consciente, no estaba taquicárdica (80 por minuto), Frecuencia respiratoria 20 por minuto. Afebril. Como dato positivo se auscultaba en campos pulmonares disminución de murmullo vesicular. A nivel de la boca se apreciaba una lengua cubierta por un exudado blanquecino que se muestra en las imágenes. En elpaladar blando se apreciaban lesiones ulcerosas cubiertas por pseudomembranas y sobre un fondo eritematoso.









La paciente fue derivada a un centro de mayor complejidad con diagnóstico de envenenamiento por paraquat.   
Mostramos las imágenes de la boca que son características de la intoxicación por paraquat, al punto que es una región que hay que examinar cuidadosamente si se sospecha la ingestión de este peligroso herbicida 
A continuación haremos una pequeña reseña de envenenamiento por paraquat.



Agradecemos a:
Dra Fabiana Lopez Loor
Médica Emergentóloga Universidad de Guayaquil

Médica del Ministerio de Salud Pública de Ecuador

INTOXICACIÓN POR PARAQUAT 

 INTRODUCCIÓN 
La ingestión de paraquat es una causa importante de intoxicación mortal en muchas partes de Asia, las naciones del Pacífico y las Américas [1]. El paraquat es un herbicida de acción rápida  no selectivo que es relativamente barato. Estas características contribuyen a su uso generalizado en gran parte del mundo en desarrollo.

El paraquat es razonablemente seguro de usar en la agricultura: el contacto dérmico o el rociado con spray en piel solo provoca una lesión de irritación localizada y  limitada [2]. Sin embargo, la ingestión accidental o deliberada tiene una muy alta tasa de letalidad [3]. En gran parte por esta razón, el paraquat ha sido restringido en muchas partes del mundo. En las zonas rurales de los países en los que sigue siendo de fácil acceso, es un método común para la auto-envenenamiento intencional [1].

El diquat es un herbicida relacionado que se formulan a menudo con paraquat. Hay relativamente pocos informes de envenenamiento por diquat, pero parece implicar mecanismos y características clínicas se manifiestan similares a los de paraquat [4]. Mientras que la evidencia es limitada, el tratamiento de la intoxicación por diquat es el mismo que el general que para la intoxicación por paraquat.

FARMACOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA CELULAR.
Químicamente, el paraquat y diquat se clasifican como compuestos biperidilo. Después de la absorción, el paraquat se concentra dentro de muchas células donde se somete a ciclos redox, a un proceso mediado por enzimas que involucra un  ciclo repetitivo entre paraquat y radicales de paraquat. Un subproducto de este proceso es un radical superóxido, una especie de oxígeno altamente reactivo, que pueden causar daño celular directo o reaccionan para formar otras especies reactivas del oxígeno y radicales nitrito [5]. El ciclo Redox consume NADPH, una de las defensas antioxidantes clave de la célula. El estrés oxidativo resultante creado por la producción de radicales libres y el agotamiento de NADPH provoca daño celular directamente (a través de la peroxidación lipídica,  disfunción mitocondrial, necrosis y apoptosis) y desencadena una respuesta inflamatoria secundaria pronunciada.

Durante un período de horas a días Estos procesos conducen a fallo multiorgánico. Los órganos más afectados son aquellos con alto flujo de sangre, la tensión de oxígeno, y requisitos de energía, en especial los pulmones, el corazón, los riñones y el hígado [6]. El cerebro es raramente afectado dado que el paraquat no atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica, aunque se ha detectado en el LCR [7].

Para reducir la toxicidad de estos herbicidas en caso de ingestión, los productos que contienen estos herbicidas son a menudo co-formulados con un emético y, más recientemente, un alginato en el caso de paraquat, en un intento de reducir la absorción.

CINÉTICA
El paraquat es una sustancia altamente polar y corrosiva. Generalmente no se absorbe en cantidades significativas a través de la piel intacta o cuando se inhala en forma de gotitas [2]. El paraquat es rápida pero no completamente absorbido en el intestino después de la ingestión. A continuación, se distribuye rápidamente a otros tejidos, con los niveles de tejido máximo alcanzado unas seis horas después de la ingestión. El paraquat es rápidamente captado de forma activa por la espermidina / putrescina y otros transportadores de membrana celular, lo que resulta en concentraciones relativamente altas en los tejidos del pulmón, riñón, hígado y músculo [7].

El paraquat no se somete a biotransformación  significativa en fase  I o Fase II. La eliminación de paraquat es principalmente por los riñones, con la mayoría de paraquat ingerido que aparece en la orina dentro de 24 horas, en envenenamientos menores. Sin embargo, en función de la intoxicación por paraquat severa renal se reduce en gran medida que conduce a la eliminación mucho más lenta. En los pacientes con intoxicación grave paraquat que no mueren dentro de las 24 horas, la vida media de eliminación terminal aparente puede exceder de 100 horas [7].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE ENVENENAMIENTO
HISTORIA
El médico debe hacer hincapié en algunos aspectos ante un paciente con probable envenenamiento por paraquat
  1.  Debe tratar de averiguar la dosis  ingerida. La ingestión de más  de 30 ml (un bocado o dos), de 20 a 24 por ciento de paraquat concentrado es por lo general  letal, y tan sólo 10 ml puede causar una enfermedad significativa [8].
  2. 2)      Las comorbilidades y la edad del paciente son factores importantes. Una historia de la enfermedad renal y edad mayor de 50 años han estado vinculados a peo evolución [8,9].
  3. 3)      El tiempo desde la ingestión es importante en la interpretación de los niveles de paraquat y otros estudios de laboratorio.
  4. 4)      Síntomas orales y gastrointestinales son comunes. Los pacientes suelen tener una boca dolorosa y dolor al tragar. Náuseas, vómitos y dolor abdominal ocurren en la mayoría de los pacientes.
  5. 5)      Una sensación de "ardor en la piel"  generalizada que comienza en el primer día o dos después de la exposición se ve en más del 50 por ciento de los pacientes y se asocia con un  aumento sustancial en el riesgo de muerte [10].
  6. 6)      Molestias  respiratorias indican envenenamiento sistémico y se asocian con resultados fatales.


EXPLORACIÓN FÍSICA Y  SUPERVISIÓN BÁSICA
Lo siguiente debe hacerse hincapié Al examinar al paciente con intoxicación por paraquat confirmada o presunta.
1) Inspeccionar la boca y la faringe en busca de necrosis, inflamación o ulceración; Aunque la aparición de estas características puede retrasarse varias horas (posiblemente hasta 12) y alcanzar la máxima severidad algunos días más tarde (figura 1). La deshidratación puede estar presente como consecuencia de  vómitos.


Figura 1



2) Vigilar la frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso (evitar el oxígeno a menos que haya evidencia clara de la hipoxia (SpO2 menor de 90 por ciento), ya que aumentará la toxicidad).

3) Monitorear la frecuencia cardiaca y la presión arterial de cerca, ya que la muerte temprana puede ser el resultado de  hipotensión refractaria progresiva.

4) Examinar  el tórax - Los pacientes están a menudo disneicos y taquipneicos y pueden auscultarse ralescrepitantes bilaterales, indicando alveolitis. La extensión de la afectación pulmonar se correlaciona con un desenlace fatal [9]. El enfisema subcutáneo Indica mediastinitis y se asocia con frecuencia con un desenlace fatal.

5) Examinar el abdomen. Los pacientes a menudo se quejan de dolor abdominal y el abdomen puede estar sensible difusamente.

6) Examinar la piel y los ojos por la evidencia de contacto tópico; paraquat tópico puede causar ulceración corneal o dermatitis no específica. Sin embargo, lesión significativa de la exposición tópica es poco frecuente, y en casos de exposición sistémica potencialmente mortal las manifestaciones generales  eclipsan cualquier manifestación tópica.

EVALUACIÓN DE LABORATORIO
A pesar de que algunas pruebas de laboratorio parecen ser útiles para el pronóstico después de la exposición al paraquat, pocos de estos datos han sido validados  prospectivamente.   Algunas pruebas de laboratorio son útiles para la identificación de las causas prevenibles de muerte (por ejemplo, alteraciones electrolíticas graves) en pacientes con intoxicación aguda por paraquat.

PRUEBAS GENERALES
En pacientes con intoxicación significativa, pruebas de sangre se toman  al ingreso y luego se repiten cada 6 a 12 horas durante las primeras 48 horas. La frecuencia de las pruebas, en especial más allá de 48 horas, depende de la situación clínica, incluyendo la presencia y severidad de los vómitos, la diarrea y la lesión renal, y elpronóstico. A menudo, las pruebas se utilizan para ayudar a determinar del pronóstico. Si el pronóstico es malo, por comodidad para el paciente, otras medidas paliativas tienen prioridad y no se aconseja a los análisis de sangre continuados.

ELECTROLITOS SÉRICOS –
  1. 1)      Los electrolitos puede ser alterado debido a vómitos, diarrea, insuficiencia renal aguda y disfunción multiorgánica. Estos deben ser corregidos de acuerdo a la atención clínica de rutina funcional.
  2. 2)      La función renal – la lesión renal aguda sugiere intoxicación significativapor  paraquat y se puede producir debido a necrosis tubular aguda inducida por paraquat o depleción de volumen. Insuficiencia renal se asocia con mayor mortalidad. Un número de biomarcadores de lafunción renal en suero y orina son importantes como la creatinina sérica y cistatina C sérica
  3. 3)      La tasa de aumento de las concentraciones de creatinina sérica se correlaciona con la supervivencia. Un aumento de menos de 0,034 mg / dl por hora durante cinco horas se asocia con buena supervivencia [11], mientras que un aumento superior a  0.049 mg / dl por hora por más de seis horas se asocia con  muerte [12].
  4. 4)      Un patrón similar se observa con la cistatina C sérica concentraciones, donde un aumento superior a 0.009 mg / L por hora durante seis horas predice la muerte [12].


La lesión renal aguda Resuelve general durante un par de semanas en los pacientes que sobreviven [13].
  1. 5)      Gases en sangre – la alcalemia se puede producir debido a vómito excesivos, pero es por lo general sólo se presente temprano en el curso de la intoxicación aguda. Acidemia comúnmente observada es debida  a una combinación de acidosis respiratoria (de alveolitis inducida por el paraquat-o neumonitis por aspiración) y acidosis metabólica (por diarrea, lesión renal aguda, toxicidad mitocondrial, o hipotensión).Una muestra de gases de sangre venosa (VBG) es una prueba de detección útil y puede utilizarse para la monitorización seriada, pero no es fiable en pacientes hipotensos. Los pacientes críticos lograron en un entorno de cuidados críticos por lo general recibe una vía arterial y su estado ácido-base es seguido de gases en sangre arterial, a menos que se introduzcan medidas paliativas.


Hiperventilación compensatoria por el paciente en respuesta a la hipoxia o acidemia puede corregir el pH de la sangre en la acidosis leve, pero por lo general  es insuficiente en casos de intoxicación grave.

En un estudio observacional de 51 pacientes con intoxicación aguda por paraquat, un gradiente de oxígeno alveolar-arterial alta (cuantificada como un índice respiratorio (A-aDO2 / PaO 2)> 1.5) se asoció con la muerte [14].
  1. 6)       lactato arterial - La acidosis láctica se produce en los casos de grave intoxicación por paraquat dos a la disfunción multiorgánica, hipotensión, y síndrome de dificultad respiratoria hipóxica aguda. La severidad de la acidosis láctica Siguiendo volumen de reanimación refleja la gravedad de la intoxicación. En un estudio retrospectivo, una concentración de lactato por encima de 4,4 mmol / L (40 mg / dL) se asoció con un desenlace fatal (sensibilidad 82 por ciento, especificidad 88 por ciento) [15]. Por lo tanto, la concentración de lactato se utiliza para ayudar determinantes pronóstico y serial
  2. 7)      La radiografía de tórax - Las radiografías de tórax son útiles para la evaluación de pacientes con características clínicas sugerentes de la lesión pulmonar aguda, incluyendo la hipoxia, la hiperventilación, y crepitantes en la auscultación. Infiltrados pueden ser un efecto directo de paraquat (generalmente bilateral) o aspiración (más comúnmente focal, Involucran particularmente el pulmón derecho). Los cambios radiográficos incluyen infiltrados alveolares difusos pueden también en la primera fase (de una a dos semanas después de la exposición) (imagen 2), síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y reticulointerstitial infiltrados varias semanas o más tarde después de la intoxicación por fibrosis progresiva (imagen 3) . Una radiografía de tórax de repetición se debe obtener para documentar la progresión o regresión de los signos de lesión pulmonar, particularmente si no es con respecto a duda las causas y otros tratos ha de ser perseguido.



Figura 2



Figura 3

  1. 8)      Examen toxicológico - por lo general le intoxicación por paraquat no conduce a alteraciones en el nivel de conciencia del paciente. Por lo tanto, en pacientes con alteración del estado mental, hay que investigar otros agresores como  acetaminofeno  y hay que  obtener un electrocardiograma para detectar la exposición a agentes cardiotóxicos. En la experiencia de los autores, la coingesta de otras toxinas es poco frecuente en los pacientes con intoxicación por paraquat.

Pruebas específicas para la exposición al paraquat

  1. 1)      Paraquat en orina - confirmación cualitativa de paraquat en la orina es de bajo costo y fácilmente realizable en cualquier laboratorio. La función principal de esta prueba es para confirmar o descartar la exposición al paraquat [16-18]. La presencia de paraquat es confirmado por un cambio de color Destaca después de las adiciones de una solución de ditionito. La prueba es que por lo general positiva un plazo de seis horas de la ingestión y sigue siendo positivo durante varios días.
  2. 2)      Paraquat en suero. La concentración de paraquat de suero con respecto al tiempo de la intoxicación predice la probabilidad de muerte después de la intoxicación aguda. Varios nomogramas validados desarrollados se han correlacionado con  riesgo de mortalidad paraquat concentración sérica. La precisión de estos nomogramas es similar, con una sensibilidad y especificidad del 90 por ciento, aunque son mejores para predecir la muerte y la supervivencia [3].
  3. 3)      Pruebas cualitativas de paraquat  en suero.  Un enfoque alternativo es llevar a cabo la prueba de ditionito en el plasma de pacientes con una prueba de ditionito urinaria positiva. Aquí, se prepara la solución de ditionito como se describió anteriormente, pero se añadió a 2 ml de plasma, en lugar de orina. En comparación con la solución de control, un cambio de color equívoca se asoció con 50 por ciento de mortalidad, mientras que un cambio de color definitivo se asoció con 100 por ciento de mortalidad [18].


DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico de intoxicación por paraquat generalmente  viene determinado por una historia de ingestión, u otra exposición, junto con una fuerte evidencia de apoyo de la exploración física, la presencia de quemaduras orofaríngeas Cabe destacar que en el caso de la exposición oral (foto mostrada de la lengua,más arriba), y  posterior desarrollo de la lesión renal aguda, acidosis metabólica, o síndrome de dificultad respiratoria aguda son sugestivos de intoxicación por paraquat. El diagnóstico puede ser confirmado con sangre u orina, como la prueba de ditionito en orina ditionito.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de intoxicación por paraquat  por lo general se desprende de la historia. Las dificultades son más propensos a surgir en el contexto de una ingestión de un producto agroquímico desconocido cuando paraquat / diquat son posibilidades. La combinación de quemaduras graves orofaríngeos y toxicidad sistémica hacen que laintoxicación por  paraquat sea muy probable. No hay otros plaguicidasque  provoquen tales quemaduras graves de la mucosa  [21,22]. Por el contrario, las sustancias más corrosivas no causan toxicidad sistémica aguda (por ejemplo, lesión renal aguda). El síndrome típico asociado con intoxicación aguda por paraquat se ha confundido inicialmente con  infecciones relacionadas con el VIH (candidiasis oral y la neumonía por Pneumocystis jiroveci) [23]. El diagnóstico de intoxicación por paraquat puede confirmarse rápidamente con la prueba de orina ditionito.

MANEJO
El manejo La gestión de laexposición a paraquat o diquat  se determina individualmente dependiendo de la cantidad ingerida y el tiempo transcurrido desde la exposición. Aunque los tratamientos recomendados son similares, hay mucha más experiencia con paraquat que con diquat. En general, ninguno de los tratamientos actuales ha demostrado ser eficaz para los pacientes con intoxicación grave y el pronóstico es pobre de manera uniforme en todos los centros, incluidos los que tratan agresivamente con terapias multimodales.

Los síntomas y signos de intoxicación por paraquat generalmente se manifiestan dentro de 6 a 12 horas para que los pacientes deben ser controlados durante al menos este tiempo. Una prueba de ditionito urinaria  negativa por más de seis horas sugiere que la exposición es mínima.

Cuando sea apropiado, se recomienda la descontaminación gastrointestinal para limitar la exposición sistémica, seguido de hemodia-filtración hemoperfusión o hemoperfusión repetida que pueden ser beneficiosos si son iniciados en un  plazo de cuatro horas desde la intoxicación.

Muchos antídotos específicos con mecanismos lógicos de acción han sido propuestos en las terapias anti-inflamatorias y anti-oxidantes particulares. Sin embargo, los datos en animales y seres humanos son limitados Esto se relaciona, en parte, a las limitaciones de los estudios conducidos hasta la fecha.  
Dada la alta mortalidad por intoxicación aguda por paraquat, algunos centros administren todos los tratamientos potenciales para los pacientes con intoxicación por paraquat aguda con la esperanza de un efecto beneficioso. Un mejor enfoque puede ser para enfatizar los cuidados paliativos del paciente fuera de un entorno de cuidados críticos (por ejemplo, se valora la morfina parenteral o fentanilo para el dolor y la disnea y el oxígeno para la disnea con desaturación) Cuando la muerte parece altamente probable  basada en la historia (cantidad de exposición ), pruebas de pronóstico, o signos clínicos de deterioro,una analgesia adecuada debe ser proporcionada en todos los casos.

REANIMACIÓN INICIAL
Reanimación del paciente con intoxicación aguda por paraquat sigue las directrices estándar, excepto la terapia de oxígeno que no debe ser administrado a menos que se haya confirmado la hipoxemia, ya que puede agravar el daño celular mediado por oxígeno inducida por el ciclo redox. Las pérdidas de líquido por lo general se trata con 2 o 3 litros de cristaloides isotónicos, menos que la presentación al hospital haya sido muy tardía (por ejemplo, más de 24 horas), en cuyo caso, puede ser necesario un mayor volumen. Se requiere la oximetría de pulso continua para monitorear el deterioro del intercambio de gases. Los signos de una enfermedad grave sistémica (por ejemplo, la hipoxia severa, hipotensión, o acidosis) indican un mal pronóstico. La institución de los tratamientos más avanzados, incluyendo la intubación traqueal, la ventilación mecánica y soporte hemodinámico con vasopresores, es inútil generalmente en este contexto, pero las decisiones clínicas también  deben basarse en la historia (cantidad de exposición), pruebas de pronóstico, y los signos clínicos de deterioro..

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL - El carbón activado (1 g / kg en el agua; dosis máxima de 50 g) o Tierra de Fuller (2 g / kg en el agua; máximo 150 g de agua) debe administrarse lo antes posible a la vía oral o a través de una sonda nasogástrica para pacientes que se presentan dentro de aproximadamente dos horas de la ingestión. El tratamiento no debe demorarse con pruebas de confirmación. Los ensayos clínicos que demuestran la eficacia de la descontaminación gastrointestinal no existen todavía, pero ambos, carbón activado y tierra de Fuller adsorben paraquat Por lo tanto in vitro y pueden ser beneficiosos en exposiciones más bajas (por ejemplo, pequeña ingestión accidental) [2]. Ni el tratamiento es tóxico. Tierra de Fuller  no está ampliamente disponible.

Descontaminación no es útil con el retraso en la consulta dado la rápida absorción y la alta toxicidad de paraquat. El lavado gástrico y la emesis forzada están contraindicados debido a la lesión cáustica inducida por el paraquat. Sin embargo, en los casos de consulta precoz  se debe colocar sonda nasogástrica y el contenido del estómago aspirado antes de la administración de carbón.

EXPOSICIÓN TÓPICA E INHALACIÓN
La piel expuesta debe lavarse bien con agua y jabón tan pronto como sea posible hasta un máximo de 15 minutos.El personal está en riesgo insignificante de contaminación secundaria (siendo envenenado mientras que trata al paciente),cuando se utilizan las precauciones universales.

Exposiciones oculares deben descontaminarse utilizando métodos estándar para exposiciones de corrosivos. Se recomienda enjuagar el ojo usando una técnica apropiada durante 30 minutos con solución salina isotónica y luego administrada según las directrices estándar para exposiciones oculares.


MONITOREO
La oximetría de pulso debe ser monitoreado continuamente para detectar signos de deterioro del intercambio de gases. La toxicidad cardíaca es poco frecuente y monitorización cardíaca es generalmente innecesaria.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS Y  ANTÍDOTO

INDICACIONES DE LAS TERAPIAS EXTRACORPÓREAS 
Nos sugieren el tratamiento con hemoperfusión durante cuatro horas si se puede iniciar dentro del plazo de cuatro horas desde la ingestión. Desafortunadamente, esto no es posible en la mayoría de casos de ingestión paraquat. Idealmente, la exposición al paraquat debe confirmarse pero los signos de intoxicación grave no deben estar presentes antes de comenzar la terapia, ya que se requiere más tiempo para presentarse a estas y pronóstico es malo en este contexto.

Los estudios en animales y varios estudios clínicos en humanos utilizando diferentes enfoques, incluyendo un solo tratamiento con hemoperfusión, múltiples tratamientos, o hemoperfusión seguido de hemodiafiltración continua, muchos están publicando en revistas de lengua no Inglesa han reportado los beneficios de la terapia extracorpórea temprana [24-26] .


Otras terapias extracorpóreas, como la hemodiálisis o hemofiltración, son igualmente eficaces.  Por lo tanto, en pacientes que se presentan poco después de la ingestión, es razonable utilizar estos tratamientos si la hemoperfusión no está disponible. La hemodiálisis o hemofiltración pueden también  utilizarse en pacientes con insuficiencia renal aguda como terapia de reemplazo renal de acuerdo con los criterios estándar funcionales.

TERAPIA ANTI-INFLAMATORIA Y INMUNOSUPRESORA
El entusiasmo inicial de este enfoque terapéutico, principalmente mediante una combinación de ciclofosfamida y glucocorticoides, que no han sido validados por estudios rigurosos y no se recomienda dicho tratamiento. El ensayo controlado aleatorio más grande realizado hasta la fecha (298 pacientes) no reportó ningún beneficio [27].

TERAPIA ANTI-OXIDANTE
Varios antioxidantes han sido estudiados para el tratamiento de la intoxicación aguda por paraquat, pero no hay datos suficientes en humanos para apoyar su uso rutinario. Antioxidantes ineficaces incluyen acetilcisteína (por lo general se administra en una dosis similar o mayor que la utilizada para el envenenamiento por acetaminofeno / paracetamol), salicilato de sodio, deferoxamina, la vitamina C (ácido ascórbico) y vitamina E (alfa-tocoferol).

MANEJO CONTINUO
Evitar  la terapia de oxígeno a menos que haya marcada  hipoxia. Anomalías electrolíticas deben corregirse de acuerdo con la práctica habitual. El control regular de las concentraciones de lactato en sangre y la función renal da una idea del pronóstico del paciente. Se pueden producir lesión hepática aguda y pancreatitis, pero no se han demostrado que influyen en el pronóstico.


Generalmente se resuelve la insuficiencia renal durante un número de semanas, pero la terapia de reemplazo renal de mantenimiento puede ser necesaria durante ese tiempo [13]. Por el contrario, la lesión pulmonar se convierte en general  en más  progresivamente graves durante varias semanas (imagen vista). El trasplante de pulmón se ha realizado, pero no ha logrado debido a  persistente, aunque bajas concentraciones séricas de paraquat que lesionan el aloinjerto pulmonar [31].

EL TRATAMIENTO MÉDICO Y CUIDADOS PALIATIVOS
La ingestión de más  30 ml de paraquat al 20 a 24 por ciento (w / v) formulación de es habitualmente letal [8] una vez que aparecen las manifestaciones de toxicidad sistémica Con  terapias agresivas e invasivas en una unidad de cuidados intensivos son poco probable que mejoren los resultados. En lugar de ello, creemos que los pacientes manifiestan signos clínicos y bioquímicos de la intoxicación grave deben proporcionarse cuidados de apoyo (pero no intensivo). Manifestaciones notables de intoxicación grave incluyen taquipnea y la hipoxia en el aire ambiente, hipotensión refractaria a pesar de la reanimación con líquidos adecuados, y  evidencia clínica o radiográfica de mediastinitis (incluyendo neumotórax). Otros signos asociados con una alta mortalidad incluyen acidosis grave, un gradiente de oxígeno de alta alveolo-arterial, y una rápida disminución de la función renal.

CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Las exposiciones en niños menores de 10 años de edad suelen ser accidentalmente, a diferencia de los adultos cuya frecuencia es la exposición intencional. Por lo tanto, en los niños A menudo hay una gran incertidumbre acerca de la dosis ingerida. Si el niño escupe el herbicida sin tragar, puede haber orofaríngea pero sin características sistémicas. De lo contrario, las manifestaciones y el tratamiento son similares a las de los adultos.


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