martes, 7 de abril de 2015

MUJER DE 63 AÑOS CON DISNEA Y FALLO RESPIRATORIO RÁPIDAMENTE PROGRESIVO.

Una mujer de 63 años de edad fue admitida en el hospital a causa de una insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva.
La paciente tenía antecedentes de Síndrome de Poland (agenesia de la mama derecha, músculo pectoral, y  tercero y cuarto cartílagos costales) y había recibido un implante de silicona en la mama derecha 28 años antes. Ella había estado bien hasta 5 años antes de la admisión, época en que se estableció un diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis (anteriormente denominada granulomatosis de Wegener), debido a que presentó uveítis y hemorragia pulmonar con insuficiencia respiratoria y requerimientos de intubación traqueal asociado a ANCA c,  anticuerpos anti mieloperoxidasa e histología compatible. El tratamiento con azatioprina y trimetoprim-sulfametoxazol resultó en una mejoría del cuadro; el título de anticuerpos antimieloperoxidasa se normalizó dentro de los 5 meses después del inicio del tratamiento y se mantuvo normal.
Nueve meses antes de su ingreso, la paciente refirió dolor asociado con el implante de mama derecha el cual fue removido y reemplazado por un implante de solución salina. Durante 6 semanas después del procedimiento, no hubo supuración ni induración locales en el sitio quirúrgico. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1







Tabla 1

La dosis de azatioprina se redujo de 75 mg a 50 mg al día. Debido al dolor persistente en el lugar, el implante tuvo que ser nuevamente reemplazado 7 meses antes de su ingreso y de nuevo 3 semanas antes de la internación, con  reconstrucción de la pared torácica derecha. Cinco semanas antes de su ingreso, la paciente comenzó a tener disnea de esfuerzo y dolor de espalda intermitente. El recuento de plaquetas se redujo a 16.000 por milímetro cúbico. Una biopsia de médula ósea mostró un aumento del número de megacariocitos, lo cual fue sugestivo de destrucción periférica de plaquetas. Azatioprina y trimetoprim-sulfametoxazol fueron suspendidos  comenzándose con  prednisona (40 mg diarios) y analgesia narcótica. Durante las 2 semanas antes del ingreso, se le administrò  inmunoglobulina intravenosa y una dosis de romiplostim, sin mejoría. Las pruebas de ANCA fueron negativas. La dosis de prednisona fue disminuida a 20 mg diarios. El día antes de su ingreso, la disnea empeoró por lo que acudió al servicio de urgencias.
La paciente dijo tener una tos no productiva, dolor en la parte pòstero-superior derecha del tòrax; no refirió fiebre, escalofríos, sudores, hemoptisis, ni sìntomas urinarios, intestinales o edema. Tenía antecedentes de hipotiroidismo, hipertensión, taquicardia supraventricular, hiperlipidemia, y herpes zoster en un dermatoma torácico (2 años antes); ella también tenía antecedentes remotos colecistectomía y amigdalectomía. Los medicamentos que tomaba eran  prednisona, atenolol, levotiroxina, simvastatina,  estrógeno (vaginal), multivitaminas e hierro. Ella no tenía alergias conocidas. Estaba casada, tenía hijos, y trabajaba en una oficina.  Había dejado de fumar 25 años antes y bebìa alcohol raramente. Su madre había tenido hipertensión, murió de insuficiencia cardíaca, y su padre habìa muerto de enfisema.
En el examen, la presión arterial era de 119/56 mm Hg, el pulso de 58 latidos por minuto, la temperatura de 35,6 ° C, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 93% mientras respiraba 3 litros de oxígeno por minuto a través de una cánula nasal. Habìa rales inspiratorios en ambos pulmones, y había un implante en la mama derecha bien cicatrizada en la pared derecha del tòrax y sin eritema, sensibilidad, fluctuación, crepitación o supuraciòn; no había linfadenopatía axilar. El resto del examen era normal.
Los niveles séricos de electrolitos, proteínas, albúmina, globulina, bilirrubina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, calcio, fósforo, magnesio, troponina T, troponina I, y isoenzimas de creatina quinasa eran normales, así como los resultados de las pruebas de coagulación; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma fue normal.
La tomografía computarizada (TC) de tórax, después de la administración de contraste intravenoso, realizado de acuerdo con protocolo para embolia pulmonar, no reveló ninguna evidencia de embolia pulmonar. Había áreas multifocales de opacidades en vidrio esmerilado mal definidas y consolidación en todos los lóbulos y pequeños nòdulos dispersos algunos de ellos con un halo en vidrio esmerilado circundante; había  un pequeño derrame pleural en el lado izquierdo y un derrame pleural tabicado dentro de la cisura mayor derecha, y había múltiples nódulos pleurales o de base pleural. Habìa un implante de mama derecha rodeada por una densidad de partes blandas que realzaban mìnimamente conteniendo focos de aire o de gas en la parte superior que se extendìa a traves de la pared torácica hacia el mediastino anterior.
Una muestra de hisopado nasal no mostrò evidencia de virus respiratorios o estafilococos resistentes a la meticilina. Los hemocultivos fueron estériles; los análisis de orina revelaron trazas de cetonas y proteínas y por lo demás eran normales. Vancomicina, cefepima, piperacilina-tazobactam, levofloxacino,  trimetoprim-sulfametoxazol, metronidazol, oseltamivir y metilprednisolona fueron administrados  ademàs de levotiroxina, simvastatina, atenolol, y sulfato de hierro. El suplemento de oxígeno se incrementó a 4 litros en reposo y 6 litros al caminar, para mantener la saturación de oxígeno entre el 92 y el 94%.
Temprano en el tercer día de hospitalización, la frecuencia respiratoria aumentó a 28 respiraciones por minuto, la saturación de oxígeno se redujo a 87%, y se auscultaban rales crepitantes difusos. Los niveles séricos de vitamina B12, ácido fólico, hierro, capacidad de fijación del hierro, IgG e IgA fueron normales. Los tests de ANCA, anticoagulante lúpico, anticuerpos IgM e IgG antifosfolípido y antígeno urinario para Legionella fueron todos negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax mostró opacidades bilaterales difusas persistentes de aire en el espacio con múltiples nódulos pulmonares. Se transfundieron  glóbulos rojos y  plaquetas.
Más tarde ese día, el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos para  intubación electiva. Una broncoscopía con lavado broncoalveolar en el lóbulo medio derecho reveló hemorragia alveolar difusa. El líquido de lavado era rojo, con un hematocrito de menos de 3,0% (intervalo de referencia, 0) y un recuento de glóbulos blancos de 463 por milímetro cúbico (72% de neutrófilos, 2%  en banda, 3% linfocitos, 6% monocitos, 1 % de eosinófilos, y 16% de macrófagos). Macrófagos cargados de hemosiderina estaban presentes. No hubo evidencia de virus respiratorios, hongos (incluyendo Pneumocystis jirovecii), bacterias o bacilos ácido-resistentes. Después del procedimiento, la paciente desarrollò hipotensión  por lo que se iniciaron vasopresores. Trimetoprim-sulfametoxazol fue suspendido, y se añadieron anfotericina B liposomal y atovacuona. El examen patológico de una muestra de una biopsia de médula ósea reveló  hematopoyesis de las tres series y no habìa poblaciones anormales de linfocitos o anormalidades citogenéticas. En el cuarto día, los cultivos  se mantuvieron negativos, y se suspendieron los agentes antimicrobianos a excepción de atovacuona.
Durante la semana siguiente, el paciente siguió dependiendo  del respirador y de vasopresores; grandes equimosis desarrollaron en la piel. La aspiración de secreciones  pulmonares era un esputo de gran densidad y hemático. Se administraron plaquetas y plasma fresco congelado. La ecocardiografía transtorácica reveló hipertrofia ventricular derecha, y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 74%. Àcido aminocaproico, inmunoglobulina y romiplostim fueron administrados, y se inició  nutrición parenteral. En el noveno día, se iniciaron ciclofosfamida, mesna, y ganciclovir.
En el día 10, la prueba de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi, Ehrlichia,  y Anaplasma  fueron negativas. El  antígeno galactomanano del líquido del lavado broncoalveolar obtenido el  tercer día fue de 1,03 (prueba negativa, menos de 0,5). Se repitiò la broncoscopía que  reveló secreciones sanguinolentas en todos los segmentos de los pulmones, sin lesiones focales o evidencia de sangrado activo. El examen de los lavados bronquiales mostró un moderado número de leucocitos, sin microorganismos, y las pruebas para virus respiratorios fue negativa. Se inició la administración de doxiciclina.
El día 13, de los cultivos del líquido de lavado broncoalveolar crecieron aspergillus. La doxiciclina se suspendió, se inició voriconazol, y se continuó ganciclovir. El día 14, la saturación de oxígeno disminuyò, y desarrolló  acidosis e insuficiencia renal (Tabla 1). Al día siguiente, la paciente falleció.
Se realizó una autopsia.
Diagnóstico diferencial


IMÀGENES
La TAC de tórax realizada al ingreso no reveló embolia pulmonar o linfadenopatías. Los pulmones revelaron un patrón aleatorio de nódulos pulmonares discretos, algunos con halos en vidrio esmerilado (Figura 1A









Figura 1A y B. Tomografía computarizada del tórax.)
Una imagen coronal (Panel A) muestra nódulos pulmonares con halos en vidrio esmerilado (flecha) con un fondo de consolidación multifocal y opacidades en vidrio esmerilado. Una masa de partes blandas amorfa, con realce heterogéneo y focos de gas (Panel B, flecha) rodea un implante mamario derecho intacto y se extiende a través de la pared torácica en el mediastino anterior.




Sobre un fondo de difuso, opacidades en vidrio deslustrado y consolidación mal definidos, múltiples pequeños nódulos pleurales también estaban presentes, más en las bases pulmonares.Habìa un pequeño derrame pleural izquierdo y un derrame pleural derecho loculado. La mama derecha, músculo pectoral menor, y el tercer y cuarto cartílagos costales estaban ausentes, con asimetría resultante de la pared torácica. El implante de mama derecha estaba intacto, pero tenìa una forma irregular y estaba comprimida por una masa heterogénea de partes blandas, que contenía áreas de baja atenuación y varios focos de gas superiormente (Figura 1B). La masa se extendìa superior y centralmente a través de la pared del tórax, en el mediastino anterior a nivel de la arteria pulmonar. No había evidencias de neumotórax o neumomediastino.



Cuál es el diagnóstico?


CAUSAS COMUNES DE DOLOR ASOCIADO A IMPLANTES.
La gran mayoría de los implantes mamarios son bien tolerados. Las causas más comunes de dolor implante asociada son la rotura, la contractura de la cápsula de colágeno que se forma alrededor del implante, y las infecciones bacterianas, micobacterianas, o fùngicas que pueden sembrar implantes por inoculación directa en el momento de la cirugía o por diseminación hematógena. En este caso, las 6 semanas de drenaje persistente después de la sustitución inicial del implante es el primer indicio de que una infección purulenta u otro proceso inusual asociado con el implante de mama originales pueden haber sido responsables del dolor de la paciente.
La primera tomografía computarizada de tórax muestra hallazgos dramáticos de una estructura heterogénea que parece estar asociada con la cápsula alrededor del implante. En el momento de la admisión, había comenzado con un cuadro de disnea progresiva, con hipoxemia e infiltrados pulmonares. Es difícil encontrar un diagnóstico unificador  que explique los hallazgos de la pared torácica asociado a implante con los hallazgos pulmonares. Por lo tanto, vamos a comenzar con la construcción de dos diagnósticos diferenciales separados, uno para el proceso de la pared torácica y otra para los infiltrados pulmonares, para ver si de esa manera emerge un diagnóstico unificador.

ANOMALÍAS RELACIONADAS CON EL IMPLANTE EN LA PARED TORÁCICA
La anatomía asimètrica de la pared torácica asimétrica vista en la TC es característica del síndrome de Poland, 2, que se cree que resulta de un insulto del feto en desarrollo, lo que genera una  agenesia unilateral de esas estructuras de la pared torácica externa. 3 Es probable que la ausencia de barreras de la pared torácica anatómicas normales haya facilitado la erosión intratorácica del proceso del implante de la pared torácica en este caso. El diagnóstico diferencial de la masa en la pared torácica incluye los procesos relacionados con el implante (Tabla 2)




Tabla 2  Diagnóstico Diferencial de masas asociadas a implantes mamarios.

INFECCIONES
El estado de inmunocompromiso de esta paciente, el recuento elevado de glóbulos blancos, y cirugías recientes con mala cicatrización de heridas todos plantean preocupación por una posible infección asociada al implante. De las infecciones no purulentas que pueden ser sembradas sobre la cápsula del implante incluso después de largos períodos de estabilidad. Las infecciones micobacterianas son las más comunes, en particular las causadas las por Mycobacterium chelonae y M. fortuitum1,  hongos tales como Aspergillus también puede infectar los implantes, sea por inoculación directa o después de permanecer  inactivos en los implantes por muchos meses.4 La actinomicosis es una infección bacteriana que puede erosionar a través de la pared torácica y ha sido reportado en raras ocasiones se manifiesta como un masa en la mama.5  Dado que estas infecciones también pueden causar infiltrados pulmonares,  deberían incluirse en el diagnóstico diferencial.
La presencia de gas en el líquido que rodea al implante sugiere además, infección. Una amplia variedad de bacterias, incluso hongos, en raras ocasiones, pueden producir gas; Sin embargo, el gas que rodea el lecho del implante podría también ser resultado de la cirugía (causa externa), o a partir de un neumotórax o fistula broncopleural (causa interna). Por lo tanto, el gas alrededor del implante no ayuda asegurar un diagnóstico o patógeno específico.

VASCULITIS
El antecedente de vasculitis asociada a ANCA 5 años antes de esta enfermedad plantea la posibilidad inusual de una recaída de la vasculitis manifestada como una masa tumoral en la mama, junto con infiltrados pulmonares hemorrágicos. En los casos de manifestaciones tumorales extratorácicos de vasculitis asociada a ANCA, los sitios de presentación más comunes son  mama y riñón.6 Sin embargo, sólo hay un reporte de un caso anterior en la literatura de un brote de vasculitis asociada con  implante mamario.7 Los argumentos en contra de un brote de vasculitis en este caso incluyen el sedimento de la orina anodino, el fracaso de la enfermedad para responder a los glucocorticoides y ciclofosfamida, y las pruebas de ANCA negativas repetidas durante la enfermedad actual, ya que se observa un aumento en los títulos de ANCA en la mayoría de los casos de recaída de vasculitis asociadas a ANCA.

TUMORES MALIGNOS
Aunque los cánceres de mama primarios son una causa común de las masas de la pared torácica en las mujeres, la asociación de la lesión con la cápsula alrededor de un implante de mama en este caso nos lleva a considerar las neoplasias más inusuales. Aunque no hay una correlación clara entre los implantes de mama con tumores malignos, hay reportes de casos que describen una variedad de tumores raros que involucran cápsula-mama-implante (Tabla 2). El linfoma anaplásico de células grandes se ha descrito asociado con cápsulas de implantes mamarios en varios reportes, sin embargo, los linfomas de células grandes anaplásicas típicamente no erosionan la pared torácica. Se ha postulado que los implantes mamarios pueden causar una respuesta de por injuria en las células mesenquimáticas de la pared del tórax, lo que podría explicar los varios tipos de tumores mesenquimáticos, tales como fibromatosis (tumor desmoide), y una variedad de sarcomas reportados  en asociación con la cápsula-mama-implante.8,10-12  Cabe destacar que ambos,  sarcomas y fibromatosis son capaces de erosionar la pared torácica. De los sarcomas que se describen en las personas con implantes mamarios, el angiosarcoma debe ser colocado alto en la lista, ya que puede dar lugar  metástasis pleurales y pulmonares hemorrágicas.

INFILTRADOS PULMONARES CON HEMORRAGIA
El diagnóstico diferencial de disnea progresiva con infiltrados pulmonares difusos también es un principio amplio. El patrón de infiltrado en este caso consiste en  varios nódulos redondeados rodeados por un halo característico de opacidad en vidrio esmerilado en la tomografía computarizada,  hallazgo llamado el signo del halo. El signo del halo fue descrito por primera vez asociado a  aspergilosis invasiva como un nódulo central de infección angioinvasiva rodeado de un halo de opacidad en vidrio esmerilado causada por hemorragia alveolar en el tejido pulmonar circundante. Desde su descripción original, se ha reconocido que otros procesos angioinvasores pueden causar lesiones similares; éstos incluyen otras infecciones por hongos, tumores hemorrágicos (angiosarcoma, coriocarcinoma, melanoma, osteosarcoma, carcinoma de células renales, o sarcoma de Kaposi), y la inflamación no infecciosa que involucran los vasos pulmonares, como vasculitis asociada a ANCA. Los  procesos no hemorrágicos también a veces pueden dar signo del  halo si el edema o la infiltración celular  de una enfermedad pulmonar nodular se disemina al parénquima. La observación broncoscópica de hemorragia alveolar en este caso es importante, ya que sugiere que el signos del halo se debe a un proceso hemorrágico. El antecedente de vasculitis y la evidencia más reciente de una infección o un tumor en la pared torácica hacen sospechar  que el signo del halo sea causado por una infección micótica invasiva, una recaída de vasculitis asociada a ANCA, o metástasis hemorrágicas de un tumor asociado a implante tal como el angiosarcoma. La presencia de nódulos pleurales que  favorece la probabilidad de un tumor maligno metastásico.

RESULTADOS DE LABORATORIO
INFECCIÓN POR HONGOS
El único microbio cultivado en este caso es aspergillus, de una muestra de lavado broncoalveolar. El Aspergillus es un hongo ubicuo que a menudo se cultiva a partir de líquidos  respiratorios en ausencia de cualquier evidencia de infección. Sin embargo, también se reportaron dos pruebas positivas para antígenos de la pared celular del hongos:  el 1,3-beta-D-glucano sérico y galactomanano del  lavado broncoalveolar. El antígeno 1,3-beta-D-glucano en suero no es específico para aspergillus, estando presente en las paredes celulares de una variedad de especies de hongos. Cuando se utiliza para la detección de infecciones fúngicas invasivas, este ensayo tiene una sensibilidad de 64% y una especificidad del 84%.  En contraste, el ensayo de galactomanano es más específica para los componentes de la pared celular liberadas por las especies de Aspergillus. Aunque dos pruebas de galactomanano en suero fueron negativos en este caso, la prueba de lavado broncoalveolar para galactomanano fue positivo, quizás debido a su ligeramente mayor sensibilidad (sensibilidad y especificidad para la prueba de galactomanano en suero, 71% y 89%, respectivamente, y la sensibilidad y especificidad para la prueba de lavado broncoalveolar de galactomanano, 88% y 87%, respectivamente, cuando se utiliza un valor de índice positivo de más de 0,5 como valor de corte. Es importante observar que el ensayo de galactomanano reacciona de forma cruzada con histoplasmosis y penicillium, aumentando la posibilidad de un falso positivo en presencia de penicilinas semisintéticas, tales como la piperacilina-tazobactam que se administró en este paciente.
En general, en el contexto de un huésped inmunosuprimido con infiltrados pulmonares, el cultivo de  aspergilus positivos, y dos pruebas-hongos antígeno positivo es altamente sugestivo de la aspergilosis invasiva. Aunque esta infección no puede explicar todas las características del caso, sería sin duda puede explicar el alto recuento de glóbulos blancos, las granulaciones tóxicas en el frotis de sangre, los neutrófilos en el lavado broncoalveolar, y el síndrome de shock séptico que desarrolló  esta paciente.

TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia grave, que en este caso era debida a la destrucción o el consumo de plaquetas periférica, es un hallazgo dramático  que tiene un amplio diagnóstico diferencial. Aunque la trombocitopenia inducida por drogas  es una causa común de destrucción de las plaquetas, sulfametoxazol había sido suspendido  varias semanas antes de su ingreso y no consta en la historia sobre  exposición a heparina, otra causa común de trombocitopenia inducida por fármacos. La ausencia de esquistocitos en el frotis de sangre y los resultados normales de pruebas de coagulación hacen otras causas de la destrucción de las plaquetas, como la púrpura trombótica trombocitopénica o coagulación intravascular diseminada, sean poco probable, y la púrpura trombocitopénica idiopática suele ser un diagnóstico de exclusión que no debe hacerse  en presencia de sospecha de neoplasia. De los tumores considerados, el angiosarcoma puede presentar trombocitopenia por consumo, llamado el síndrome de Kasabach-Merritt.  En este síndrome, se cree que las células endoteliales de los tumores vasculares (hemangiomas o angiosarcomas)  activan y consumen plaquetas circulantes, causando trombocitopenia y  hemorragia, como se ve en este paciente.


RESUMEN
En conclusión, un solo diagnóstico unificador, tal como un angiosarcoma asociado a implante, aspergilosis invasiva, o  recaída de vasculitis asociada a ANCA, podrían explicar tanto los hallazgos de pared del tòrax  como los hallazgos pulmonares. Sin embargo, dos diagnósticos en lugar de un único diagnóstico pueden explicar mejor las características de este caso. La rápida progresión de la enfermedad a un shock séptico en presencia de inmunosupresión, leucocitosis neutrofílica en la sangre y muestras de lavado broncoalveolar, y las pruebas micológicos positivos son todos muy sugerente de infección por hongos. Sin embargo, una infección fúngica invasiva parece poco probable como explicación los nódulos pleurales y la masa de partes blandas en la pared torácica, y es difícil imaginar que el primer síntoma de dolor  asociado a implante, 9 meses antes de la admisión, se debió a una infección invasiva  por hongos y que esta fuera  mínimamente progresiva durante tantos meses. Por lo tanto, dos diagnósticos separados explican mejor  la enfermedad de este paciente: un tumor maligno, probablemente un angiosarcoma de la pared torácica o de mama con metástasis hemorrágicas pleuropulmonares, y una infección pulmonar progresiva, como la aspergilosis invasiva.
La paciente falleció de un cuadro de hemorragia pulmonar.

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS
Angiosarcoma de mama implante relacionados con metástasis pulmonares.
La aspergilosis pulmonar invasiva.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La autopsia se limitó a examinar el corazón y los pulmones. El pulmón izquierdo pesaba 1,174 ( referencia, 325-570) g, y el derecho de pulmón 1,172 g ( referencia, 360-570). La pleura visceral presentaba múltiples nódulos pálidos con anillos eritematosos, que iban desde 0,3 hasta 2,7 cm de diámetro (Figura 2A)



Figura 2. Imagen macroscópica de los pulmones en la autopsia.
Múltiples, nódulos en blanco de tiro pálidos con borde eritematoso están presentes en la superficie pleural de los pulmones (panel A). La superficie de corte de pulmón izquierdo (panel B) es difusamente hemorrágico y contiene múltiples nódulos pálidos de tamaños diferentes (recuadro). En el Panel C, cortes de los nòdulos más grandes subpleurales en el lóbulo inferior derecho que muestra una masa rosa, hemorrágica rodeada por un borde fino (círculo).



El parénquima pulmonar era hemorrágico y contenía múltiples nódulos y áreas de consolidación (Figura 2B y 2C), de color rosa pálido.
Microscópicamente, la mayor parte del pulmón mostró hemorragia alveolar difusa con organización de fibrina intraalveolar e intravascular. El área irregular de consolidación en el pulmón derecho (Figura 2C) contenía abundantes hifas de hongos que eran consistentes con aspergillus. Las hifas estaban presentes con un fondo de necrosis y focalmente invadìan la adventicia de una arteriola pulmonar, característica diagnóstica de la aspergilosis pulmonar invasiva. Los nódulos pleurales y parénquima estaban compuestos de células poco cohesivas epitelioides que se alineaban en canales vasculares (Figura 3A y 3B) infiltrando difusamente el parénquima pulmonar, e involucrando  extensamente los vasos linfáticos (Figura 3A).






Figura 3. Microscopìa  de los nódulos pulmonares y capsulectomía mama.
Los nódulos pulmonares y pleurales parénquima (Panel A, hematoxilina y eosina) consisten en grandes células poliédricas que infiltran el parénquima pulmonar con un fondo de hemorragia difusa. Las flechas indican diseminación linfática del tumor. Las células atípicas tienen abundante citoplasma y grandes núcleos pleomórficos con contornos irregulares nucleares, cromatina gruesa y nucléolos prominentes (Panel B, hematoxilina y eosina). Las células atípicas también muestran tinción membranosa para CD31, un marcador de células endoteliales (Panel C, de inmunoperoxidasa en una sección en parafina), y  tinción nuclear para factor de transcripción FLI1, también característico de células endoteliales (Panel D, inmunoperoxidasa). CD31 y FLI1 también tiñen las células endoteliales que revisten el vaso linfático ocupada por las células tumorales. El examen microscópico del tejido que rodea el implante mamario derecho que le extirparon 9 meses antes del ingreso muestra grupos focales de células malignas dentro de un estroma fibroso (Grupo E, hematoxilina y eosina). Las células son idénticas en apariencia a los de la angiosarcoma metastásico que fueron vistas en los pulmones.





La tinción inmunohistoquímica de las células tumorales reveló expresión membranosa de CD31 (Figura 3C) y  expresión nuclear de FLI1 (Figura 3D), características consistentes con un origen vascular. La tinción para marcadores epiteliales (citoqueratina), marcadores melanocíticos (S100 y HMB-45), marcadores epiteliales pulmonares (factor de transcripción tiroideo 1), y marcadores hematopoyéticas (CD45, CD30, CD3, CD20 ) fueron negativos. Estos hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos son diagnósticos de  angiosarcoma epitelioide de alto grado. La afectación difusa de ambos pulmones por tumor y la ausencia de una masa pulmonar claramente dominante sugieren enfermedad metastásica en los pulmones, en lugar de un angiosarcoma pulmonar primario.
¿Cuál fue el sitio primario del angiosarcoma? El examen microscópico del corazón reveló un solo foco de angiosarcoma metastásico que involucraba  la adventicia de una arteria epicárdica pero sin evidencia de enfermedad primaria o metastásica en otra parte del corazón. La autopsia se restringió a examinar el corazón y los pulmones, no se obtuvieron muestras de otros tejidos. Sin embargo, denso tejido fibroso y hemorrágico fue visto subyacente al implante de mama derecha cuando se abrió el tòrax, que parecía haber erosionado la superficie anterior de las costillas a la derecha.
Los angiosarcomas son poco frecuentes,  representan menos del 1% de todos los sarcomas.23 Pueden ocurrir en cualquier región del cuerpo, pero los sitios más comunes son  piel y partes blandas.24,25 El bazo es otro sitio primario común. La mayoría de los casos de angiosarcoma en el pulmón metastásico son, a menudo de un tumor primario en el corazòn.26-28 Una vez que el diagnóstico de angiosarcoma era conocido en este caso, las imágenes de tórax fueron revisadas por los radiólogos, que sugirieron que la masa en la pared del tòrax podría representar un tumor asociado mama-implante-càpsula.  Se recuperaron las diapositivas de la capsulectomía mamaria realizada 9 meses antes de la admisión. Este tejido contenía grupos focales de células malignas (Figura 3E) asociados con los canales vasculares y hemorragia, idénticos en apariencia a los de la angiosarcoma metastásico en los pulmones, lo que confirma que el sitio primario del tumor era el implante-càpsula-mama.
Los angiosarcomas de la mama o de la pared torácica son clásicamente asociados con la irradiación local o linfedema crónico después de la mastectomía y disección axilar para el tratamiento de cáncer de mama. Angiosarcomas También se ha informado que surjen en asociación con diversos materiales extraños, incluyendo balas, esponjas retenidas de laparotomía, cera de hueso, injertos aórticos sintéticos, derivaciones de diálisis e implantes  ortopédicos implants.29,30 Los angiosarcomas  asociados a implantes de silicona  mamaria   sin antecedentes de irradiación, incluyendo esta paciente, tienen una larga latencia hasta  la manifestación clínica de angiosarcoma. La patogénesis de angiosarcomas asociados a cuerpos extraños es incierta. Este caso pone de relieve la importancia del examen histológico de todo el material de implante asociado que se retira de los pacientes.




CONCLUSIONES DEL CASO.
La reconstrucción de la mama siguiendo a mastectomía uni o bilateral es una práctica frecuente debido a la incidencia de cáncer de mama. Esta paciente no tenía cáncer de mama pero tenía un síndrome de Poland que comprende agenesia de mama, músculo pectoral  y tercero y cuarto cartílagos costales, el cual requirió el implante de una prótesis de siliconas 28 años antes. Nueve meses antes de la internación última la paciente presentó dolor en la zona del implante que requirió reemplazo por otro de solución salina, el cual debió ser reemplazado por dolor dos meses después con una nueva reconstrucción de la pared torácica.
Las complicaciones de la colocación de implantes reconstructivos así como de expansores mamarios son fundamentalmente la infección, la contractura de la cápsula, en la cual la cicatriz alrededor del implante se contrae perdiéndose el contorno de la mama, el escape del contenido protésico con pérdida de volumen mamario, la extrusión de la prótesis a través de un proceso inflamatorio o isquémico de la pared, la ruptura protésica traumática, y desde el año 1995 el Colegio Americano de Reumatología llamó la atención sobre aparición de enfermedades autoinmunes relacionadas con la colocación de prótesis de siliconas, aunque  los estudios epidemiológicosno lograron confirmar esta hipótesis . Las neoplasias relacionadas con implantes mamarios son un hecho altamente infrecuente aunque se describe al linfoma anaplásico de células grandes que se origina en la cicatriz fibrosa alrededor de la cápsula. El angiosarcoma que presentó esta paciente es un hecho extremadamente raro existiendo pocos casos publicados en la literatura. Probablemente la utilización de drogas inmunosupresoras como  azatioprina (y probablemente ciclofosfamida aunque no se menciona en la historia), durante algunos años puedan haber alterado  de algún modo la vigilancia inmune y hayan tenido algo que ver con la oncogénesis y además con la aparición de aspergilosis invasiva en este caso.  No sabemos si la detección de la neoplasia en la cirugía 9 meses antes de la muerte (ya que la misma fue confirmada en una revisión de la pieza quirúrgica) hubiesen cambiado el pronóstico de esta paciente.



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3 comentarios:

Sergio Santana dijo...

Soy estudiante de medicina, y no vengo a responder, sino a preguntar. ¿Por qué se administran tanto fármacos en el tratamiento empírico?

Daniel Gallego dijo...

Yo tambien soy estudiante de medicina, y creo que es porque no tienen puta idea de que tiene.

Joserra-262 dijo...

Hola:

Muchas veces ocurre que en el tiempo que se realizan las pruebas el paciente ha de estar mínimamente atendido por lo que se recurre a fármacos que pueden mejorar la sintomatología, básicamente por tratamiento farmacológico. No siempre es lo adecuado por riesgo de enmascarar alteraciones que darían la cara, pero tampoco es adecuado dejar a una persona sin tratamiento de su disnea, por poner un ejemplo, cuando le queramos hacer algún procedimiento. A veces, suena la flauta, y las sospechas se confirman a posteriori y se permite comprobar que el tratamiento se instaura de modo que se cubre lo que se sospecha y permite el tratamiento sintomático.

Por otro lado, no os falta razón al preguntar el por qué, a veces lo "idiopático"/no sé qué ponerle a este señor/esta señora, se atraganta al más pintado.

Un saludo a todos, de otro compañero estudiante de Medicina de último año.