lunes, 23 de febrero de 2015

MUJER DE 88 AÑOS CON ÍLEO BILIAR.



Hospital"Ángel Pintos" de Azul

Paciente femenina de 88 años que se interna por dolor abdominal periumbilical y vómitos.

MOTIVO DE INTERNACIÓN: dolor abdominal, vómitos.
Enfermedad actual: hace 48 horas comenzó con dolor en región periumbilical de gran intensidad acompañado de vómitos alimenticios inicialmente y posteriormente biliosos. El dolor es continuo pero con exacerbaciones cólicas. Se interna, se suspende toda ingesta por boca y se coloca hidratación parenteral. Se solicitan análisis y Rx de abdomen y tórax.


ANTECEDENTES PERSONALES, FAMILIARES  Y PATOLÓGICOS:  HTA,  colico renal, artrosis generlizada, osteoporosis, mielopatia cervicoartrosica,  angiomiolipoma hepatico en RMN, fibroma calcificado. Litiasis vesicular asintomática. CPRE con papilotomía endoscópica año 2008 por litiasis coledociana. Se extrajo litiasis de 1 cm de la vía biliar.  No presenta cirugías abdominales previas.
Padre fallecido de IAM a los 62 años. Hijos 2 v y s. Tios paternos fallecidos a los 56 años de IAM. Hermanos 3. Uno con by pass coronario, una hermana cardiopatia isquemica.

EXAMEN FÍSICO:
Paciente en buen estado general, menos dolorida TA 145/90 mm Hg, frecuencia cardíaca 100 por minuto. Frecuencia respiratoria 20 por minuto.
Diuresis conservada.
Abdomen sin cicatrices,no se observan hernias ni eventraciones,  distendido en forma generalizada, simétrico, doloroso a la palpación profunda en forma generalizada, no impresiona reacción peritoneal. Ruidos hidroaéreos conservados a disminuidos. Catarsis positiva.
Cardiovascular:soplo de esclerosis valvular aórtica irradiado al cuello, segundo ruido aumentado de intensidad. No hay galope, no tercero ni cuarto ruidos.
Aparato respiratorio: buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, escasos rales secos en ambas bases.
Laboratorio: 13300 GB 80% neutrófilos.Transaminasas x 2. FAL x 2. Función hepática y renal normales.
Rx distensión de delgado que impresiona como íleo sub obstructivo.
Se colocó sónda nasogástrica.
Al día siguiente paciente mejorada sintomáticamente. Abdomen signológicamente mejor. Radiología igual. No se pudo realizar TC por problemas técnicos delequipo.


Laboratorio: GB 14.500. Se decide laparotomía exploratoria.

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Hallazgo operatorio, subobstrucción intestinal a la altura de íleon por litiasis biliar.
Se realiza enterolitotomías con extracción de un cálculo de 3 cm de diámetro y  enterorrafia con buena evolución post operatoria






Diagnóstico definitivo: íleobiliar.



ÍLEO BILIAR


 Uno a 2% de las obstrucciones de delgado son causadas por íleo biliar. Afecta generalmente a pacientes añosos, resultando de una erosión y fistulización entre el tracto biliar y digestivo. La mayoría de las veces la comunicación entre el árbol biliar y el tubo digestivo es a través de una fístula colecistoduodenal. Otros posibles sitios de entrada incluyen el estómago, el yeyuno, el íleon y el colon. A veces los cálculos pueden fistulizar al duodeno a través de un conducto biliar distal común.

Los signos radiográficos incluyen cálculos en sitios alejados del árbol biliar, neumobilia y obstrucción intestinal. Sólo en  la mitad de los pacientes se arriba al diagnóstico antes de la cirugía. El sitio más común de obstrucción es el íleon terminal, y los cálculos generalmente tienen 2,5 cm o más de diámetro.

La tasa de mortalidad en estos pacientes es de 12 a 27% según las series.

El tratamiento quirúrgico consiste en enterolitotomía sola (abierta o laparoscópica) durante el episodio agudo. La colecistectomía y la resolución de la fístula debe posponerse para más adelante, cuando el paciente se recupere del episodio agudo de obstrucción intestinal aunque en pacientes jóvenes de bajo riesgo puede hacerse todo en un tiempo.



La tríada de Rigler (pneumobilia, obstrucción del intestino delgado, y un cálculo que generalmente se observa en la fosa iliaca derecha), se considera altamente sugestiva de íleo biliar.

La evidencia actual indica que la  tríada de Rigler se puede ver en la radiografía de abdomen en el 15% de los pacientes, el 11% en la ecografía, y con la tomografía computarizada (TC) se demuestra la tríada en el 78% de los casos.

Otros estudios apoyan el papel de la TC en la evaluación de los pacientes con íleo biliar, poniendo de relieve su capacidad para detectar el tamaño, la ubicación y el número exacto de los cálculos ectópicos.

Sin embargo, es importante señalar que las imágenes avanzadas (como las de la TC) no deben retrasar el tratamiento quirúrgico de urgencia de los pacientes con evidencia de perforación intestinal y peritonitis.