sábado, 12 de diciembre de 2015

ENFERMEDAD DE WHIPPLE DE COMIENZO BRUSCO A FORMA POLINEURÍTICA


ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 38 años sexo femenino, que acude a urgencias por cuadro de 72 horas de evolución de malestar general, artromialgias generalizadas (de predominio en miembros inferiores),
dolor en columna lumbar que se irradiaba hasta nivel cervical, con sensación de rigidez
cervical y parestesias en manos y miembros inferiores, sin alteraciones de la fuerza.
Se acompañaba de vómitos (sin sangre, ni pus, ni restos patológicos), que se habían
exacerbado las últimas 24 horas hasta un número superior a 10, con intolerancia para
la ingesta. No cefalea, ni fiebre. No alteraciones del hábito intestinal, ni dolor abdominal.
Sólo asociaba también leve tos seca con mucosidad nasal blanquecina, sin disnea, y
sin otros síntomas. En la exploración neurológica al ingreso los signos meníngeos eran
negativos, sin rigidez de nuca. No se apreciaron alteraciones de los pares craneales, del
tono,  de la fuerza, de la sensibilidad, ni de los reflejos. No se observaron dismetrías
ni disdiadococinesia. No alteraciones del lenguaje, aunque sí describieron una marcha
inestable. Resto de exploración (cardiovascular, respiratorio, abdomen y miembros) sin datos relevantes. A continuación, fue valorada por Internista de guardia, que ingresó a la paciente para estudio, y pautó tratamiento con Metilprednisolona, enantyum y pantoprazol, sin pautar
antieméticos porque los vómitos ya eran escasos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analíticas en urgencias: Hemograma: Hb 12,7g/dl. Hcto 39,3%. Leucocitos 8.100/dl
(PMN 73,9%, Linfocitos 23,1%). Plaquetas 340.000. Coagulación: Fibrinógeno elevado,
resto normal. Bioquímica: PCR 0,25. Función renal e iones normales. Enzimas hepáticas,
amilasa, Bilirrubina, y FAL en límites normales. 

Pruebas de imagen: Radiografía de tórax, abdomen, y columna cervical y lumbar: sin datos relevantes. ECG: Ritmo sinusal a buena frecuencia, sin trastornos de la repolarización.

EVOLUCIÓN
A las 36 horas del ingreso comienza con debilidad muscular generalizada severa,
sensación disneica e imposibilidad para deglutir (acción que le producía tos y vómitos)
e incontinencia urinaria. En dicho momento destacaba a la exploración la intolerancia
al decúbito supino, evidente debilidad muscular generalizada (que le imposibilitaba
moverse en la cama), sin ptosis palpebral, y un globo vesical. Tenía una saturación 99% y
el resto de constantes en límites normales. Analíticamente, destacaba una hiponatremia
(Na 122 mEq/l) e hipopotasemia (3,4 Me/l),  sin otros datos de interés. En escasas horas, la
paciente evolucionó tórpidamente presentando una insuficiencia respiratoria aguda,
requiriendo intubación orotraqueal y ventilación mecánica. A la exploración llamaba la
atención, unas pupilas medias reactivas a la luz, con fotomotor directo y consensual
conservado. Movimientos nistagmoides espontáneos verticales hacia arriba y flutter
palpebral. Reflejo nauseoso abolido y tusígeno presente. Hipotonía universal, fláccida,
tetraplejia, arreflexia universal y RCP bilateral flexor.

 Al hallarnos sindrómicamente con una Polirradiculoneuropatía aguda sensitivo motora, posible SIADH, e Insuficiencia ventilatoria, se decidió realizar el diagnóstico diferencial con (ver tabla). 



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE POLINEUROPATÍAS AGUDAS SENSITIVO MOTORAS


Se solicitó un TAC craneal sin contraste (sin alteraciones), y posteriormente se realizó una punción lumbar, solicitándose un amplio estudio del LCR (citoquímica urgente, ADA, GRAM, cultivo, lúes VDRL, borrelia, CMV, VHS, VVZ, VEB, enterovirus, West Nile, JC, Toscana, cultivo de micobacterias, listeria, borrelia, chlamydia, coxiella, mycoplasma, anti GAG, anti NMDA, anti canales de potasio, anti gangliósidos, PCR de Tropheryma whipplei y
baciloscopia. Se completó el estudio con las peticiones de:

  • En sangre: ANA, Ac antiDNA, ENAs, ANCAs, ECA, Ac antigangliósidos, Ac onconeuronales, anti-receptor de acetilcolina, anti musk, Serologías de lúes, borrelia, brucella, VHS, CMV, VEB, VVZ, campylobacter jejuni, legionella, ch. psittaci y pneumoniae, coxiella burnetii, mycoplasma pneumoniae, rickettsia conori, clostridium botulinum, VHB, VHC y VIH, porfirinas totales, Vit B12, ácido fólico, metabolismo de hierro, VSG, hormonas tiroideas, perfil lipídico, proteinograma e inmunoglobulinas, CPK, aldolasa, alfa-1-antitripsinay anti IA2.
  • En orina: metales pesados en orina (mercurio, plomo y arsénico), porfirinas totales en orina.
  • En la bioquímica del LCR se detectó una disociación albumino-citológica (líquidotransparente, sin color. Leucocitos 7, mononucleares 100%, hematíes 15 de aspecto espiculado, glucosa 55mg/dl, proteínas 125,7mg/dl, ADA 3,8 U/L), y se inició tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas durante 5 días.
  • Posteriormente, se realizó RMN con contraste (sin alteraciones) y ENG/EMG informadocomo signos de polineuropatía sensitivo-motora, de predominio sensitivo, axonal y desmielinizante con afectación predominante por la región más distal de extremidades superiores e inferiores. Lesión de grado moderado, que no encaja en el patrón típico de un síndrome de Guillain –Barré. Los resultados del resto de pruebas realizadas en sangre, LCR y orina fueron negativas o en límites normales, excepto por un resultado:




La PCR de Tropheryma Whipple en LCR que fue positiva.



Tras los hallazgos descritos, se diagnostica  Enfermedad de Whipple con síntomas neurológicos como forma de presentación, además de afectación articular. Y se inició tratamiento con ceftriaxona intravenosa.


DISCUSIÓN
Consideramos fundamental destacar en este caso:
  • Las manifestaciones clínicas neurológicas en la Enfermedad de whipple aparecen en el 4% de los casos, frente a la afectación articular que ocurre en el 67%.
  • Entre los pacientes con enfermedad de Whipple con afectación neurológica, la clínica inicial que presentaba la paciente de ataxia y déficit sensitivo, aparecen en el 20% y 12% de los casos respectivamente. Por otro lado, las alteraciones a oculomasticatorias tienen una prevalencia del 20%, y también se asocia a esta patología en ocasiones, el síndrome de secreción inadecuada de ADH.
  • El diagnóstico de las formas neurológicas de la enfermedad de Whipple es difícil, y su pronóstico puede ser fatal en ausencia de tratamiento. La prueba diagnóstica de elección es la biopsia a nivel duodenal.
  • La sensibilidad y especificidad de la PCR de Tropheryma Whipplei en LCR es muy elevada, recomendándose en los casos en los que es negativa y existe una alta sospecha clínica, la biopsia cerebral.


DIAGNÓSTICO FINAL: ENFERMEDAD DE WHIPPLE

Fuente: "Vómitos y artromialgias en mujer de 38 años"

E. Alarcón Manoja1, R. Gil de Castro2, M. L. Peinado Cantero2
1Servicio de Medicina Interna UGC Área Sanitaria Campo de Gibraltar. Hospital
Punta Europa, Algeciras (Cádiz)

2FEA UGC Neurología Hospital Punta Europa, Algeciras (Cádiz)

viernes, 4 de diciembre de 2015

ENFERMEDAD DE CRUTZFELD JAKOB ESPORÁDICA. A PROPÓSITO DE UN CASO.


El Dr. Juan Miguel Aleman envía estas imágenes con este resumen de historia clínica:
"Buenas tardes Dr. Macaluso, disculpe que utilice este medio para comunicarme con Ud. y es para presentarle un caso visto en nuestro Servicio"


Paciente femenina de 60 años sin antecedentes familiares ni personales que comienza hace 7 meses con cambios conductuales inexplicables hasta llegar a la abulia. Posteriormente presenta inestabilidad postural con temblor en acción y reposo. Además algunos familiares refieren que la paciente solo se comunica con monosílabos incoherentes; al examen físico no hay elementos positivos destacables excepto en el  examen neuropsicológico con un minimental de 18.
En el examen neurológico destaca una  rigidez rueda dentada,  ataxia,  lateropulsion a la izquierda Romberg positivo y movimientos mioclónicos. Envío las siguientes imágenes para analizar con los profesionales del grupo que lesiones encuentran en la RMN. Todas ellas están identificados con letras a lo mejor podamos coincidir con alguna lesión, obviamente todos coincidiremos en ECJ, sin embargo podríamos repasar si se evidencia alguna lesión en la RMN








































Las imágenes de control con TC tomadas alrededor de 6 meses de comenzados los síntomas mostraron una progresión impresionante respecto de los hallazgos iniciales. Se observa severa atrofia y pérdida de volumen cerebral 








Estoy de acuerdo con el Dr Juan Miguel Aleman en que frente a una paciente joven con síndrome demencial rápidamente evolutivo (menos de un año), severo deterioro de las funciones mentales superiores, en la que se agregan mioclonías es muy sugerente de enfermedad de Creutzfeld-Jakob. Los signos neurológicos extrapiramidales como la rigidez con rueda dentada, el temblor, e inclusive algunos signos cerebelosos no son contradictorios con el diagnóstico de ECJ sino que muy frecuentemente pueden encontrarse como parte del cuadro general de la enfermedad.
En cuanto a las imágenes (aclaro que no tengo experiencia con RMN en ECJ), llama la atención entre otras cosas una hiperintensidad asimétrica en T2 a nivel de la cabeza del caudado (flecha roja), y el putamen (flecha negra). Con los mismos colores se señalan en el corte coronal (flecha negra caudado, flecha roja putamen).  Estos hallazgos si bien no son específicos están descritos en  ECJ.



Dr Juan Miguel Aleman: Agradezco al Dr. Macaluso realmente está en toda la razon se ve lesiones a nivel de ganglios basales tales como nucleo caudado y también en el putamen de hecho se han realizado estudios y son los indicadores imagenológicos más tempranos en la ECJ tempranas en su variedad esporádica..... saber que la ECJ relacionada con la EEB encefalopatia espogiforme Bovina que tuvo su fama en los años 80's llamada por la prensa con enfermedad de vacas locas, todos los casos exhiben lesiones hipercaptantes en tálamo en FLAIR y DWI
La paciente tuvo una evolución letal.... dos meses posteriores al estudio evolucionó con estupor y neumonía con postración total.... se realizo una TAC de control como se observaron en las imagenes anteriores no posee atrofia cortical marcada pero en estas de control se ve una amplia atrofia con degeneración difusa con el aspecto espogiforme

Realmente es una enfermedad letal y no es tan agradable hacer su diagnóstico el cuadro tuvo una evolucion de 1 año 3 meses desde el cambio de comportamiento hasta el fallecimiento.... al inicio se confundio con un cuadro depresivo y fue tratada por casi 8 meses como tal
CONCLUSIÓN DEL DR ALEMAN: quiero destacar la importancia de hacer un minimental test como parte del examen neurológico; quizás la pregunta del millón como saber diferenciar una patología demencial neurológica de una afección psiquiatrica?; por ejemplo la distracciones,  desatención es una característica importante, si el paciente sigue un interrogatorio sin embargo sus respuestas son inadecuadas nos orientaría a una patología psiquiatrica; pero la desatención es un elemento que a mi juicio debiera orientar hacia una entidad de base neurológica

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB
Las enfermedades priónicas son enfermedades neurodegenerativas que tienen largos períodos de incubación y  progreso inexorable una vez aparecen los síntomas clínicos. Cinco enfermedades priónicas humanas son reconocidos actualmente: kuru, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ), el síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS), y el insomnio familiar fatal (FFI). ECJ representa más del 90 por ciento de las enfermedades  priónicas esporádicas.

Estas enfermedades priónicas humanas comparten ciertos rasgos neuropatológicos comunes, incluyendo la pérdida neuronal, proliferación de células gliales, la ausencia de una respuesta inflamatoria, y la presencia de pequeñas vacuolas dentro del neuropilo, que produce una apariencia espongiforme.

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es la más frecuente de las enfermedades priónicas humanas, aunque es poco frecuente. Se reconocen las formas esporádica (sCJD), familiar (fCJD), iatrogénica (iCJD), y la forma variantes de ECJ (vECJ). La gran mayoría de casos de CJD son esporádicos (85 a 95 por ciento), mientras que 5 a 15 por ciento se deben a fCJD; iCJD generalmente representa menos del 1 por ciento.

Aproximadamente un caso de ECJ esporádica se produce por millón de habitantes por año, con una distribución en todo el mundo. La edad promedio para el inicio de la enfermedad es de entre 57 y 62 años, aunque los casos raros en los adultos jóvenes y los mayores de 80 años de edad se han descrito. Los pacientes con vECJ y iCJD tienden a ser mucho más jóvenes, lo que llevó a una apreciación temprana de que el modo de transmisión puede ser diferente. Pacientes fCJD sólo tienen una edad ligeramente más joven de aparición en comparación con sCJD [8]. No hay predilección de género para la ECJ. En los Estados Unidos, la incidencia de la ECJ parece ser menor en los afroamericanos, indios americanos y nativos de Alaska en comparación con la población blanca, sin embargo esta observación puede ser el resultado de determinación sesgo.
La incidencia de la ECJ se incrementa de 30 a 100 veces en ciertas regiones geográficas, incluyendo las zonas del norte de África, Israel, Italia y Eslovaquia, debido principalmente a grupos de Fcjd
La ECJ ha a veces seguido a la administración de hormona de crecimiento humana, trasplantes de duramadre, uso de material dural en embolizaciones, trasplantes de córnea, trasplante hepático, y uso de instrumental neuroquirúrgico contaminado como electrodos de estereotaxia.

HISTOPATOLOGÍA
El principal hallazgo histológico en las enfermedades priónicas son los cambios espongiformes, pérdidas neuronales (particularmente de las capas corticales III-V), sin inflamación, y acumulación de proteínas priónicas anormales.  La acumulación de las proteínas priónicas son detectadas por técnicas  inmunohistoquímicas. 
Las alteraciones conductuales rápidamente progresivas y el mioclono son las dos manifestaciones clínicas cardinales de la ECJ. Los signos extrapiramidales tales como hipoquinesia  y manifestaciones cerebelosas son también comunes.
Las manifestaciones clínicas han estado asociadas a diferentes subtipos moleculares determinados por mutaciones del codón 29 del gen PRNP.
La ECJ se diferencia de otras causas de demencias  por su curso rápidamente progresivo con mioclono  permanente y trastornos  en la marcha. Otras enfermedades autoinmunes, infecciosas, malignas y tóxicas deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial.
Mientras que la biopsia cerebral es el gold standard diagnóstico, a menudo es innecesaria.

Electroencefalograma y el estudio del LCR  son en la mayoría de los casos suficientes para establecer el diagnóstico de ECJ probable, y excluir otras causas.
La RMN debe ser realizada de acuerdo a un protocolo sugerido, y típicamente muestra una señal anormal en el putamen y en la cabeza del caudado. La sensibilidad y la especificidad de los hallazgos típicos tienen u a sensibilidad y una especificidad de 87 y 93% respectivamente.  
El hallazgo de una onda aguda periódica en el EEG hace sospechar  fuertemente ECJ y tiene alta especificidad diagnóstica aunque tiene baja sensibilidad.
El test de la proteína 14-3-3 en el LCR es un  método diagnóstico específico de ECJ pero su sensibilidad puede ser baja particularmente en algunos subtipos moleculares.  
No existe tratamiento efectivo para la ECJ que es indefectiblemente fatal. La muerte ocurre dentro del año del comenzó de los síntomas.


.








Dr Juan Miguel Aleman
Médico del Hospital José Carrasco Arteaga.
Cuenca
Ecuador.











jueves, 26 de noviembre de 2015

ATROFIA MULTISISTÉMICA. A PROPÓSITO DE UN CASO.


Presentamos el caso de un varón de 50 años que por dificultad para articular la palabra, torpeza en sus movimientos, inestabilidad en la marcha e impotencia coeundi. En los meses siguientes desarrolló de forma rápidamente progresiva una afectación de distintos sistemas neurológicos, donde destacaba un síndrome cerebeloso, parkinsonismo simétrico, alteraciones autonómicas y distonía. Se realizó un ensayo terapéutico con escasa respuesta a levodopa y agonistas dopaminérgicos. En la exploración destacaba: ausencia de alteración cognitiva; disartria severa; disfonía; hipomotilidad velopalatina. No parálisis oculomotora. Distonía cervical con anterocolli. Temblor mixto de reposo y cinético bilateral. Rigidez plástica con bradicinesia, moderada, simétrica. Respuesta cutaneoplantar extensora bilateral. Dismetría dedo-nariz y talón rodilla bilateral. Marcha atáxica y en flexión anterior, sin braceo. Test del empujón +. Presión arterial decúbito 120/80mmHg y bipedestación 90/70mmHg. En el estudio de pruebas complementarias: análisis general, incluida ceruloplasmina, Cu en sangre y orina, dentro de la normalidad. DATSCAN con marcada hipocaptación en ambos estriados. MIBG cardiaco normal. RM de cráneo con atrofia cerebelosa (Figura 1), signo de la cruz en protuberancia, ribete hiperintenso en T2 del borde lateral putaminal e hipotenuación de la señal en secuencias T1-T2 del putamen posterior (Figura 2).


Figura 1.Signo de la cruz en protuberancia






Figura 2. ribete hiperintenso en T2 del borde lateral putaminal e hipotenuación de la señal en secuencias T1-T2 del putamen posterior 

ANÁLISIS CLÍNICO DEL CASO
Antes de dar mi opinión quiero agradecer al El Dr. Jose Miguel Villaprado Santana por compartir este caso tan interesante como aleccionador.
El cuadro clínico-neurológico impresiona como atrofia multisistémica ya que de acuerdo a la clínica de presentación y a la semiología neurológica destacan un síndrome cerebeloso, un síndrome de compromiso piramidal (respuesta plantar extensora bilateral sin causa metabólica que lo justifique), un parkisnonismo caracterizado por simetría y mala respuesta a la levodopa, alteraciones precoces del habla, así como de la marcha.  Por otro lado, presenta en forma asociada alteraciones de la función autonómica expresados por impotencia sexual en un paciente joven e hipotensión ortostática documentada. La distonía cervical que presenta este joven paciente caracterizada por anterocolis es también un elemento sugerente de atrofia multisistémica.
Las imágenes son compatibles con atrofia multisistemica, especialmente el signo de la cruz que aunque no específico de estos cuadros, en este contexto clínico imagenológico es de gran peso diagnóstico.


Signo de la cruz observado en este paciente






Signo de la cruz de un caso tomado de la bibliografía 

En conclusión  creo que el diagnóstico es atrofia multisistémica. Este diagnóstico  que incluye un grupo de entidades neurodegenerativas que no afectan un solo sistema y que algunos todavía insisten en discriminar entre atrofia olivopontocerebelosa, degeneración estriato-nígrica y síndrome de Shy-Drager, diferenciación que hoy día creo sin demasiada trascendencia habida cuenta que los hallazgos anatomopatológicos son similares. Siempre debemos sospechar estos cuadros cuando ante un síndrome parkinsoniano encontramos elementos que “se salen del Parkinson” (“parkinsonismo plus”), y que además no responden al efecto de la levodopa ni a los agonistas dopaminérgicos, que se asocia a diferentes grados de disfunción cerebelosa, disfunción autonómica y degeneración córticospinal.






Agradecemos a:
Dr. Jose Miguel Villaprado Santana
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México D.F

miércoles, 11 de noviembre de 2015

ATENEO HOSPITAL PINTOS 22/10/2015.ASCITIS NEOPLÁSICA EN PACIENTE CON ADENOCARCINOMA DE OVARIO.


Hospital "Ángel Pintos" de Azul

Paciente femenina de 66 años oriunda de la ciudad de Azul.
Ocupación : ama de casa.

MOTIVO DE CONSULTA: dolor y distensión abdominal.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: paciente derivada por médico de cabecera por cuadro de ascitis sintomática de 3 meses de evolución.
Refiere pérdida de peso de aproximadamente 6 kilos en los últimos 3 meses, con sensación de plenitud abdominal.

ANTECEDENTES PERSONALES
HTA
Dislipemia
Tromboflebitis superficial en miembro inferior
Medicación habitual: amlodipina 5 mg/dia, atorvastatina 10 mg/dia, aspirina 100 mg/dia.

ESTUDIOS PREVIOS A LA INTERNACION:
5/15/2015: Ecografía abdominal: litiasis única vesicular, ascitis leve.
8/15/2015: Colon por enema: enfermedad diverticular en colon izquierdo, severa en sigma.
7/9/2015: Laboratorio: Ac para enfermedad celíaca negativos
7/9/2015: TAC de abdomen y pelvis con cte oral: ascitis multicompartimental, litiasis vesicular, imágenes diverticulares en sigmoides, derrame pleural bilateral.

EXAMEN FISICO
ESTADO ACTUAL: paciente lucida, afebril, normotensa, saturación de O2 93 % AA, peso 64.600 Kg.

DATOS RELEVANTES
APARATO RESPIRATORIO: buena mecánica respiratoria, disminución del murmullo vesicular en campo medio y basal izquierdo.

APARATO CARDIOVASCULAR: R1 R2 positivos en 4 focos, sin signos de insuficiencia cardiaca.

ABDOMEN: distendido, con ascitis severa, signo del tempano positivo.
Sin signos de hipertensión portal.
Sin adenopatías periféricas.

SE REALIZA PARACENTESIS:
Líquido peritoneal amarillo, exudado, GASA 0,6
Leucocitos 830 con 70% linfocitos

LABORATORIO DE INGRESO
Blancos 5900, HTO 42, TGO 37, TGP 31, FAL 271, BT 0.56, ionograma 142/ 3.26/ 104, VSG 10, UREA 38, CREAT 1.00.



Rx: derrame pleural bilateral a predominio izquierdo

RADIOGRAFIA DE TORAX: evidencia  de derrame pleural.

Se envían muestras de líquido ascítico a bacteriología y anatomía patológica.
Cultivo y BAAR de liquido ascítico: negativos.
PPD: negativa

CITOLOGÍA: colgajos de células neoplásicas de estirpe adenocarcinomatosas
Se realiza  evaluación por ginecología que informa: útero y anexos no se reconocen debido a abundante cantidad de líquido. Se solicitan marcadores tumorales (CA 125, CEA, AG 19-9) y ecografía ginecológica.



Punción de líquido ascítico: colgajos de células neoplásicas de estirpe adenocarcinomatosas 


Se decide realización de paracentesis evacuadora: se extraen 3. 5 litros.
ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA: abundante liquido ascítico, se observa imagen anecoica de paredes lisas en región anexial derecha compatible con ovario derecho. Ovario izquierdo no visualizable


 Ecografía: imagen anecoica de paredes lisas en región anexial derecha.


Se sugiere laparotomía o laparoscopia exploradora

TAC DE TORAX: derrame pleural de moderada magnitud de predominio izquierdo, derrame cisural. Pequeñas adenopatías intercavo-aórticas.

TAC DE ABDOMEN Y PELVIS: ascitis importante magnitud. Litiasis vesicular. Engrosamiento y edema de la pared del colon transverso y ángulo esplénico.
La paciente presenta mejoría sintomática con la evacuación de líquido ascítico.
Se decide su derivación a centro de mayor complejidad para continuación de estudios.
Pendientes los resultados de marcadores tumorales.


video














DIAGNÓSTICO: ADENOCARCINOMA DE OVARIO
CARCINOMATOSIS PERITONEAL

ASCITIS RELACIONADA A TUMORES MALIGNOS
INTRODUCCIÓN
Entre los pacientes con ascitis, la mayoría ( 85%) tiene cirrosis e hipertensión portal.
La ascitis relacionada con tumores malignos representa sólo el 7%.
Algunos tienen las dos causas para la formación de la ascitis.

ETIOLOGÍA
La ascitis relacionada con tumores se ve en: tumores de ovario, mama, colon, pulmón, páncreas, hígado, linfoma.
La ascitis relacionada con tumores no es sinónimo de carcinomatosis peritoneal.

CAUSAS DE ASCITIS RELACIONADA A MALIGNIDAD



Tabla 1


TUMORES
La ascitis se desarrolla en el contexto de un tumor recurrente y/o avanzado.
Los pacientes pueden tener ya MTS en peritoneo o hígado, ganglios linfáticos abdominales  agrandados, antes del desarrollo de la ascitis.

Tumores de vejiga, ovario, mesotelioma peritoneal tienden a causar carcinomatosis peritoneal.
El liquido se acumula por la obstrucción del drenaje linfático, y `por el aumento de la permeabilidad vascular.
Tumores de colon, estomago, mama, páncreas y pulmón pueden causar carcinomatosis peritoneal y/o MTS hepáticas masivas, lo que conduce a la ascitis.
Linfomas: pueden causar obstrucción de los ganglios linfáticos con la acumulación de ascitis quilosa.
Las células malignas de un derrame de un linfoma primario implican la superficie serosa, dando   derrames serosos sintomáticos que contienen linfocitos malignos de alto grado.
Los pacientes con enfermedad hepática subyacente: es por lo general debido a un carcinoma hepatocelular (CHC).
El desarrollo de ascitis puede ser la primera indicación de un CHC.

ASCITIS RELACIONADA CON CHC
Hepatitis B crónica adquirida en la infancia (Asia).
Enfermedad de hígado graso no alcohólico.
Hepatitis C crónica.
Cirrosis alcohólica.

CLINICA
Dolor abdominal: por invasión del nervio por el tumor, extensión a la capsula hepática, y por ascitis tensa.
Dificultad para respirar.
Saciedad temprana.
La ascitis generalmente se desarrolla en el contexto de una gran carga tumoral, los pacientes previamente han perdido típicamente una gran cantidad de peso.

DIAGNOSTICO
Se basa en la clínica, estudios por imágenes, y análisis del liquido ascítico.
Los pacientes con un tumor maligno conocido que desarrollan ascitis frecuentemente no requieren una extensa evaluación.
Cáncer  epitelial de ovario y ascitis: no esta necesariamente asociado con un mal pronostico.

EXAMEN FISICO: un nódulo umbilical: nódulo de la Hermana María José, es una evidencia de malignidad en la causa de la ascitis.
PAAF del nódulo puede dar un diagnostico rápido.
El cáncer gástrico, de colon, CHC, linfoma y mesotelioma peritoneal rara vez dan ascitis con nódulo umbilical.

IMÁGENES 
Para confirmar la presencia de ascitis, visualizar el hígado, y otros hallazgos que hagan sospechar malignidad.
Ecografía abdominal: como primer estudio.
TAC o RM.

PARACENTESIS ABDOMINAL.
ASPECTO: el aspecto macroscópico puede ser útil en el diagnostico diferencial.
FLUIDO CLARO: ascitis no infectada en el entorno de cirrosis o MTS hepáticas masivas, es claro si la Birr en el liquido ascítico es normal y si las proteínas son bajas (< 1 gr/dl).
TURBIO: en carcinomatosis peritoneal por la presencia de células. Y los TGC: 50 a 100 mg/dl hacen liquido opalescente.
LIQUIDO LECHOSO: TGC en suero > 200 mg/dl , a menudo con > 1000 mg/dl. Se llama ascitis quilosa.
Según un estudio prospectivo 1 de cada 200 pacientes con cirrosis tiene ascitis quilosa en ausencia de cáncer.
ROSADO O SANGUINOLENTO: rosado > 10.000 GR/mm3, y liquido sanguinolento tiene > de 50.000 GR/mm3.


El LA es sanguinolento en el 50% de los CHC, en el 20% de ascitis relacionadas a malignidad y  en 2/3 pacientes con carcinomatosis peritoneal y MTS hepáticas masivas.

PRUEBAS EN EL LIQUIDO ASCITICO
RTO  CELULAR Y DIFERENCIAL
Blancos: Más de 500 cs/mm3 en el 75 % de carcinomatosis peritoneal. Y en 80% de CP mas MTS hepáticas. La CP imita una PBE ( pero con predomino de linfocitos)
Un 8 % tiene > de 250 neutrófilos
GASA
GRADIENTE > 1.1 INDICA HT PORTAL CON 97 % DE PRECISION, EN CIRROSIS, EN CHC, EM MTS HEPATICAS EN EL 94%
GRADIENTE < 1.1 G/DL: LOS PTES CON CARCINOM. PERIT. EN AUSENCIA DE CIRROSIS O MTS CASI SIEMPRE (95%) TIENEN GASA < 1.1




CULTIVOS
En ascitis de reciente comienzo con fiebre o dolor abdominal se inocula en frascos de hemocultivos.

GLUCOSA Y LDH 
Glucosa baja en carcinomatosis peritoneal (en una serie 70% tenían menos de 100 mg/dl)
LDH: relación LDH líquido/suero mayor a 1: infección o tumor

CITOLOGIA
Sensibilidad global 58 a 75 %. Muestra 50 ml de líquido ascítico

PRUEBAS NO COMPROBADAS
CEA:  Sirve como indicador de actividad de la enfermedad. Se eleva en tumores tracto GI. Sensibilidad y especificidad limitados.
CA 125: el dx de ascitis debido a cáncer de ovario debe hacerse con la citología y no con los niveles de Ca 125.
Todos los pacientes, con ascitis o líquido pleural de cualquier causa tienen un nivel sérico elevado de CA 125.
En un estudio, los valores en pacientes con enfermedad hepática crónica y ascitis promediaban los 321 U / ml .
Cuando se controla la ascitis, el nivel de CA 125 en suero disminuye.
Los  niveles de CA 125 en suero y liquido ascítico  no son útiles para diferenciar entre la ascitis que es debido a un cáncer de ovario y ascitis que se debe a tumores o a  causas benignas.
LAPAROSCOPIA con biopsia de los implantes peritoneales con sensibilidad para la detección de carcinomatosis cerca del 100%.
BIOPSIA OMENTAL: guiada por ecografía transabdominal se realiza biopsia del epiplón mayor. O guiada por TAC.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO
ALGORITMO A Y B







TRATAMIENTO
Enfoque general : la  paracentesis terapéutica es el tratamiento primario para la carcinomatosis peritoneal por causas distintas al cáncer de ovario.
Puertos peritoneales y catéteres: pacientes que no toleran la paracentesis repetidas.
Los diuréticos: en pacientes con hipertensión portal.
No implementamos una restricción de sodio en la dieta en pacientes con ascitis relacionada a tumores malignos con el fin de no alterar  su calidad de vida.
Shunts peritoneovenosos: para minimizar la necesidad de paracentesis, si un cirujano experimentado está disponible, aunque los resultados no son buenos.
 En los pacientes con ascitis  relacionada al cáncer de ovario avanzado: cirugía de cito reducción y la quimioterapia.

PARACENTESIS TERAPEUTICA
Las series de casos sugieren que  el 90 por ciento de los pacientes responderá sintomáticamente a paracentesis, con tan sólo unos pocos litros de líquido removidos.
Es generalmente necesaria cada una o dos semanas, aunque la frecuencia debe guiarse por los síntomas del paciente.
La hospitalización no es necesaria y la infusión de líquidos por vía intravenosa no es necesario después de la paracentesis.
El objetivo en pacientes con ascitis relacionada a tumores malignos  es drenar de manera eficiente todo el fluido fácilmente eliminable.
Esto maximiza la cantidad de tiempo antes de que se requiere la siguiente paracentesis.
PARACENTESIS TERAPEUTICA
Las series de casos sugieren que  el 90 por ciento de los pacientes responderá sintomáticamente a paracentesis, con tan sólo unos pocos litros de líquido removidos.
Es generalmente necesaria cada una o dos semanas, aunque la frecuencia debe guiarse por los síntomas del paciente.
La hospitalización no es necesaria y la infusión de líquidos por vía intravenosa no es necesario después de la paracentesis.
El objetivo en pacientes con ascitis relacionada a tumores malignos  es drenar de manera eficiente todo el fluido fácilmente eliminable.
Esto maximiza la cantidad de tiempo antes de que se requiere la siguiente paracentesis.
Puertos peritoneal o catéteres se pueden colocar para facilitar la paracentesis  para los pacientes sintomáticos con ascitis por tumores recurrentes, aunque dan fugas alrededor del sitio de inserción del catéter peritoneal.
Aunque la infección es una complicación potencial, el riesgo general parece ser bajo y las infecciones a menudo puede ser tratada sin necesidad de retirar el catéter.
En una serie de 24 pacientes que se sometieron a 155 drenajes utilizando un puerto peritoneal, 40 (26 %) se realizaron en casa. Sólo un paciente desarrolló una infección (4 % de los ptes, 0,6 % de paracentesis).
Complicaciones:  hipoalbuminemia (3 Pte.), hipotensión (1 Pte. ),  hiponatremia (1 Pte. ).
A diferencia de los pacientes con ascitis por HT portal, los pacientes con ascitis maligna pueden tener grandes volúmenes de líquido (hasta 21 litros) retirados sin temor a secuelas hemodinámica.
La necesidad para el reemplazo de coloide para evitar el deterioro hemodinámico después de paracentesis de gran volumen sigue siendo controvertido.
Sin embargo, la experiencia clínica indica que la infusión intravenosa de albúmina generalmente no es necesario en los pacientes con ascitis relacionados con malignidad.

DIURETICOS

Eficaces en aquellos con hipertensión portal.
No existen ensayos aleatorios que evalúan la efectividad de los diuréticos en ascitis relacionada a tumores malignos, y su uso en este entorno es inconsistente.
En una encuesta, el 61 % de los médicos prescriben diuréticos en pacientes con ascitis maligna pero sólo el 45%  creía que eran eficaces.
GASA ≥1.1 g / dL el tratamiento diurético es un primer paso razonable en este contexto.
Dosis diuréticas son 100 mg / día de espironolactona y 40 mg / día de furosemida oral.
Derivaciones -peritoneovenosa (PV), se pueden colocar para minimizar la necesidad de paracentesis.
Contraindicaciones para la derivación PV: ascitis hemorrágica, alto contenido de proteínas del fluido ascítico (> 4,5 g / dl), ascitis loculados, HT portal, trastornos de la coagulación, y la IC o renal.
Complicaciones de la derivación PV : edema pulmonar, embolia pulmonar, CID, infección, y  muerte.
 En una serie de 89 pacientes sometidos a PV de maniobras para la paliación de la ascitis relacionada a tumores malignos , las tasas de mortalidad de 30 y 60 días fueron 43 y 61 %, respectivamente.
Entre los 38 pacientes que murieron dentro de los 30 días de la cirugía, 12 muertes (31 %) estaban directamente relacionados con una complicación del procedimiento.
El alivio sintomático se logró en sólo 57 pacientes (62 %) y sólo 28 pacientes (31 %) mantienen una derivación de patentes y ha vivido por mas de dos meses.
Las derivaciones son de utilidad limitada y que los métodos alternativos son los preferidos para la gestión de la ascitis intratable.
Cuestiones nutricionales: tienen poco apetito, una dieta o suplementos nutricionales deben ser sugeridos para maximizar la ingesta de calorías.

TRATAMIENTO ORIENTADO AL TUMOR
Ca de ovario: cito reducción quirúrgica seguida de quimioterapia
La QT intraperitoneal puede proporcionar mejores resultados que (IV), la terapia sistémica intravenosa sola para mujeres seleccionadas con cito reducción óptima enfermedad en estadio III.
Más del 50% de los pacientes con ca de ovario avanzado tendrá una remisión completa de la terapia inicial, aunque sólo el 10 a 30 %  se mantendrá libre de progresión a largo plazo.
Una gran proporción con cáncer epitelial de ovario resistente al platino desarrollan ascitis, que es frecuentemente resistente a la quimioterapia sistémica.
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) parece tener un papel importante al permitir que los tumores puedan insertarse en el peritoneo.
 Aunque la evidencia es limitada, la administración sistémica de inhibidores del VEGF (bevacizumab y Aflibercept) puede proporcionar alivio sintomático en mujeres con ascitis refractaria.






Prersentó
Dra Verónica Covatti
Residente de tercer año de Clínica Médica
Hospital Municipal Dr “Ángel Pintos” de Azul