jueves, 24 de julio de 2014

ATENEO HOSPITALPINTOS 16/07/2014. MUJER DE 52 AÑOS CON HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR.

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente de sexo femenino, 52 años.

MOTIVO DE INGRESO: 
HTA refractaria (TA 220/110 mm Hg)

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que es seguida por consultorio externo por hipertensión arterial con mal control desde hace por lo menos 1 año. El médico de cabecera había solicitado en su última entrevista una ecografía reno vesical a raíz de haber presentado en el último control de laboratorio valores elevados de los parámetros nitrogenados ( creatinina 1,80 mg/dl Uremia: 85 mg/dl), otros hallazgos: orina PH 6, densidad 1015). Relación urea/creatinina plasmática: 47 ( + de 20 indica IR prerrenal).
La paciente tenía mal control de la TA  a pesar del tratamiento médico con cuatro drogas una de las cuales era un diurético.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Tabaquismo ( 22 paq/año). Hipercolesterolemia. Sobrepeso. Antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica. 
HTA (tratada con Enalapril 20 mg por día y Atenolol 25 mg por día Hidroclorotiacida 25 mg/día       Amlodipina 20 mg/día.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
En todos los controles asintomática. No presentaba soplo abdominal.
Refería persistir con controles elevados de TA a pesar del tratamiento
Ecografía renal un año antes: arenilla en grupos caliciales medios, RD: 10,8cm x 4,5 cm, RI: 8,7 cm x 4,3cm ( medida por termino medio de un riñón: 12cm long x 6cm ancho x 3cm de espesor).

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ECG: sinusal, FC: 75 lxm, eje: 60°, extrasístoles ventriculares, signos de HVI.
Ecocardiograma 2D hipertrofia de VI sin alteraciones de la función sistólica.
Clearence de creatinina: 53 ml/min, diuresis 1400 ml/24 hs, creatinina en orina 60 mg%, creatinina en sangre: 1,1 mg%, proteinuria: 0,18 mg/24 hs.
Orina completa: amarillo, ligeramente turbio, PH: 7, densidad 1015, nitritos, sedimento escaso, escasos leucocitos.

Control de creatinina a las 48 horas de estar internada: 1,2 mg/dl
Fondo de ojo: aumento del brillo arterial, cruces AV con desviación y leve ocultamiento venoso. Sin signos focales. Esclerohipertensivo moderado.

Se solicitó ecodoppler de vasos renales bajo sospecha de estenosis de arteria renal ( HTA resistente al tratamiento, Clearence de creatinina 53 ml/min)

Laboratorio control creatinina 1,20, K: 2,99.

Ecografía abdominal:
Riñón izquierdo: 7,7 cm x 3,4 cm x 3,7 cm. Espesor corticomedular: 0,84 cm
Riñón derecho: 11,1 cm x 5,1 cm x 6,8 cm. Espesor corticomedular: 1,8 cm.

Ecodoppler de vasos renales: riñón derecho de 12,4cm x 6 cm x 7cm, impresiona aumento de tamaño compensador. Ausencia de estenosis proximal hemodinamicamente significativas.
Riñón izq de tamaño reducido de 7 cm x 3 cm x 3,5 cm presenta espesor parenquimatoso disminuido. Arteria renal izquierda no se lograron muestras espectrales.
Conclusión: Asimetría de tamaño renal por reducción de tamaño del izquierdo.

Se solicitó RMN abdomen con angio RMN vasos renales con gadolinio:
Reducción volumétrica difusa renal izquierda con relación corticomedular conservada mostrando una señal tisular mas baja cortical generalizada, no se aprecia ectasia de su sistema excretor y la serie de angio-RMN muestra solamente el ostium de la arteria renal con una reducción abrupta de calibre. No se aprecia además función de concentración y eliminación de medio de contraste endovenoso en dicho parénquima.
El riñón derecho muestra un tamaño algo aumentado por su función vicariante.

Control de laboratorio:
Clearence de creatinina: 75ml/24 hs, creatinina en sangre: 1,3, creatinina en orina: 49, diuresis: 2870/ 24 hs. Proteinuria : 0,15.
Calcemia total: 8,9. Ionograma en sangre normal, VSG: 10 mm. Colesterol: 258 mg/dl.
Sodio urinario: 238, K urinario: 89, Cloro urinario: 266 ( max: 210). 
Diuresis 24 hs: 2870 ml/24 hs.
Se solicita Radiorenograma isotópico: riñón derecho normal. Ausencia total de función renal izquierda, sin evidenciarse restos funcionantes del mismo.
No se consideró necesario realizar arteriografía renal diagnostica y eventualmente terapéutica que no realizo el estudio por no considerarlo necesario y sugirió aumentar dosis de medicación de base.


Ausencia de captación isotópica renal izquierda.  

SE CONSIDERÓ EL DIAGNÓSTICO DE HTA RENOVASCULAR:
Estenosis aterosclerótica  (90%)y displasia fibromuscular ( 10%).
(La paciente presenta factores de riesgo para aterosclerosis.)

La sospecha de enfermedad de la arteria renal  en esta paciente se fndó en   HTA resistente al tratamiento con 4 fármacos,presencia de asimetría en eltamaño renal.
Las pruebas más indicadas no invasivas que se indicaron fueron Eco doppler de arterias renales y  angiorresonancia. 
La arteriografía que no fue realizada en este caso, es la prueba de elección para establecer el diagnóstico y también como instrumento terapéutico ( angioplastia  colocación de stent aunque en la actualidad existen dudas sobre la superioridad de dicho tratamiento con respecto al tratamiento médico con antihipertensivos.

HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA
Insuficiencia renal
Enfermedades renovasculares
Coartación de aorta
Enfermedades endócrinas
Inducida por drogas

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
CLINICA:  se sospecha cuando existe  HTA de comienzo brusco, dificultad en el tratamiento con refractariedad al mismo, edema agudo de pulmón  flash, displasia fibromuscular en otros territorios, factores de riesgo aterosclerótico, o cuando en el examen físico existe  soplo abdominal, o existe en las imágenes una diferencia de tamaño renal de +  de 1.5 cm entre ambos riñones. Deterioro de la función renal con caída del filtrado glomerular cuando se utilizan  IECA.

DIAGNOSTICO: Eco Doppler arterias renales. Angioresonancia magnética. Arteriografía convencional (gold standard)


TERAPEUTICA
                                  Angioplastia                   Cirugía
Éxito                           94-100%                     90-98%    
Mortalidad                   0,5%                           2-6%
IAM                                                                 2-9%
ACV                                                                 0-3%
Hemorragia                                                      2-3%

ANGIOPLASTIA CON STENT
HIPERTENSION ARTERIAL:
Curación ________________________ 1-19%

Mejoría __________________________38-51% 
                                 
Sin cambios________________________30%

FUNCION RENAL:
Mejoría___________________________25-35%


Conclusiones del caso.
Mujer de 52 años con HTA severa y de comportamiento refractario con cuatro drogas una de las cuales era un diurético donde se sospechó una HTA secundaria dados estos elementos clínicos y a una diferencia de tamaño significativo entre ambos riñones en un estudio de imágenes ambulatorio. Los estudios tendientes a confirmar estenosis de la arteria renal izquierda mostraron un riñón izquierdo francamente reducido de tamaño.La ausencia de flujo en la arteria renal izquierda en Doppler con ausencia de señal espectral a ese nivel hicieron sospechar obstrucción completa o casi completa de la arteria renal lo cual se confirmó con angio RMN. Se creyó que la arteriografía no iba a aportar elementos que  hiciesen cambiar la conducta y la indicación fue optimizar el tratamiento farmacológico antihipertensivo. El diagnóstico final fue de hipertensión renovascular de causa aterosclerótica.
La paciente normalizó sus cifras tensionales con medidas higiénico dietéticas y aumento de dosis de los medicamentos que estaba recibiendo. Actualmente sigue en tratamiento médico. 







Presentó: 
Dra Silvina Mariela Brambilla                                                        
Médica de Planta Servicio de Clínica Médica
Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos” de Azul.



BIBLIOGRAFIA
Curso Superior de Medicina Interna de la Pcia de Bs As.
INTRAMED.
ANATOMIA HUMANA Descriptiva y Topográfica. H. ROUVIERE
UTODATE