miércoles, 11 de junio de 2014

ATENEO HOSPITAL PINTOS 21/05/2014. PENFIGOIDE AMPOLLAR.


 Paciente masculino de 67 años de edad
Hospital " Dr Ángel Pintos" de Azul

MOTIVO DE INTERNACIÓN: Ingresa el 18/02 por deshidratación y pérdida de peso

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: 
Inicia a principios de enero con aftas orales, múltiples y dolorosas. Consultas al Servicio de Odontología recibiendo buches y analgésicos sin respuesta, en varias oportunidade
El 31/01 consulta a su médico de cabecera que interpreta las lesiones como faringoamigdalitis y cumple tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 hs por 7 días, sin respuesta
En los 15 días previos a la consulta agrega astenia, hiporexia, odinofagia importante qe le impide la alimentación a sólidos, seleccionando solo los blandos y líquidos. MEG

















         Antec: HTA (hidroclorotiazida 25 mg día y enalapril 10 mg día), ex tabaquista, ACV isquémico (2005), prostatismo (tamsulosina 0.4 mg dia), artrosis con consumo de DAINES. FR++ interpretado como AR sin aparente tratamiento.
         Reconsulta  por guardia el 18/02 por acrecentarse los síntomas:
         Deterioro del estado general
         Pérdida de peso
         Odinofagia
         Lesiones en cavidad oral
Laboratorio: GB 5000, Hto33, Hb11, plaquetas 290000, urea 98, creatinina 2.12, ionograma 124/4.56/92, TyCP 13” 100%. Colesterol 145, TG 82
            Toma de biopsia del carrillo izquierdo
Se interna para diagnóstico y tratamiento

EXAMEN FÍSICO:
         El  paciente se encontraba en regular estado general, adelgazado, afebril, hipotenso, con signo de pliegue ++
         En cavidad oral: mal estado dentario, nunca uso prótesis. Presentaba lesiones ulceradas algunas blanquecinas de tipo leucoplásica (que no se eliminan con el raspado), ubicadas en piso de la boca, labio inferior y ambos carrillos. Dificultosa evaluación de región amigdalina y retrofaringe limitada por el dolor y el edema.
         A nivel del cuello presentaba pequeños ganglios linfáticos no adenomegálicos de consistencia fibroelástica no adheridos a planos profundos, bilaterales en región yugulocarotideas.
         R1R2 en 4 focos hipofoneticos silencios libres
         BEAB con roncus aislados, Sat de O2 95%
         Abdomen BDI con RHA +, sin visceromegalias, diuresis y catarsis conservada







EVOLUCION:
         El 20/02 agrega tos que moviliza secreciones mucopurulentas, inicia tratamiento con Ceftazidime
         Lab: ERS 150
         Diagnósticos diferenciales:
         Penfigo ampollar
         Penfigoide cicatrizal
         Carc de cél escamosas de cavidad oral
         Liquen plano
         Otras: Lupus discoide, Shogren, etc
         En vista de los diagnósticos diferenciales planteados se solicitan estudios complementarios
         Solicita TAC cabeza cuello y torax
         Rx de ambas manos: erosiones y signos de osteopenia
         Se solicita en alta complejidad: AntiCCP, C3, C4, CH50, FAN, Proteinograma electroforético, PSA

         Por sospecha de lesión ampollar en cavidad oral:
Pénfigo Vs Penfigoide
         Inicia tto con corticoesteroides a altas dosis
dexametasona 8 mg cada 12 hs ev
  24 DE FEBRERO
Franca mejoría de las lesiones, se pasa corticoides  a vía oral deltisona 60 mg día



         Anatomía Patológica: aftoides bucales de mecanismo penfigoide
         TAC cabeza cuello tórax:
         En lób parietal posterior izquierdo área hipodensa sin efecto de masa, ni refuerzo con cte, sugerente de secuela vascular
         Imag ganglionares de aspecto reactivo y en rango no adenomeg de localización yugulo carotidea bilaterales
         Imagen subpleural LSD de 1.6 cm, imagen fibrótica basal izquierda. Derrame pleural
Se realiza IC con neumonología quien sugiere pequeña condensación LSD, completar ATB y realizar TC de torax control por consultorios externos
El 27/02 impresiona que las lesiones recrudecen
Se aumenta corticoesteroides vía oral a Deltisona 80 mg/día





El 04/03 debido a buena evolución se otorga alta hospitalaria
Se cita a control todos los viernes, para supervisar tratamiento



         Se recibe laboratorio de alta complejidad:
         AntiCCP 26.70U/ml (+débil)
         C3, C4 y CH50 Normal
         FAN -
         Proteinograma electroforético: leve descenso de las proteínas totales
         PSA 2.86 ng/ml


DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LESIONES ULCERADAS EN MUCOSA ORAL
Diagnósticos diferenciales de lesiones ulceradas en mucosa oral
         Liquen plano oral
         Pénfigo
         Penfigoide
         Carcinoma cavidad oral





LIQUEN PLANO ORAL
         Enfermedad muco-cutánea crónica
         Etiología desconocida
         Representa una reacción autoinmune, mediada por los linfocitos T y dirigida contra los queratinocitos basales
         Se ha reportado asociación con infecciones virales (hepatitis C), fármacos, alérgenos de contacto, neoplasias internas y stress
         Relación hombre mujer 1: 3-4


CLINICA:
         Lesión papular blanquecina, circunscrita, de pequeño tamaño
         Se pueden agrupar en racimos, estrías o placas
         El epitelio puede llegar a atrofiarse, haciéndose susceptible a la ulceración por roces o traumatismo, originando áreas de eritema y erosiones
         Afecta la mucosa oral, labios, zona gingival, suelo de la boca y paladar (en orden de frecuencia)
         El liquen plano erosivo es una variante dolorosa que conduce a deterioro severo por dolor persistente. Permanece por años, la remisión espontánea escasa, y el tratamiento insatisfactorio




HISTOPATOLOGIA
         Hiperqueratosis (aumento del espesor de la capa cornea)
         Acantosis (aumento del número de capas de cél granulares donde se disponen a modo de dientes de sierra
         Degeneración hidrópica del estrato basal (degeneración de los queratinocitos basales, relacionada con la patogenesis). Cuerpos de Civatte
         Infiltrado inflamat subepitelial en banda, a expensas de linf T



TRATAMIENTO
         El tratamiento va enfocado a eliminar las úlceras, aliviar los síntomas y reducir el riesgo de una posible malignización
         Eliminar los factores traumáticos próximos a la lesión, tales como restos radiculares, aristas cortantes, ganchos de prótesis
         Eliminar los factores irritantes locales como el tabaco, alcohol y especias
         La higiene bucal minuciosa eliminando los depósitos de sarro
         Los glucocorticoides siguen siendo los fármacos de elección en el caso de la variante atrófico-erosiva.

PENFIGO VULGAR
         Enfermedad autoinmune, ampollare, de carácter crónico
         Donde las lesiones en la mucosa oral pueden anteceder a las lesiones cutáneas
         El odontólogo asume un papel importante en la identificación de las lesiones
         Incidencia de 0.1-0.5 por 100000habit año
         Afecta a amos sexos por igual.
         Pico incidencia 40-60 años
         El comienzo y desarrollo del pénfigo depende de la interacción entre los factores genéticos predisponentes y factores inductores, que condicionan una rta inmunológica del individuo contra los desmosomas epidérmicos
Clínica:
         Es la forma de comienzo alrededor del 50-70 % de los casos, con lesiones mucosas.
         Es muy característica y frecuente, siendo un hecho casi constante que aparece en la evolución del PV.
         De ellas, la mucosa oral es la más frecuentemente involucrada, y en ocasiones marca el comienzo de la enfermedad.
         Estas lesiones suelen ser dolorosas y resistentes al tratamiento sint.
         Son lesiones en forma de erosiones irregulares, grandes y extensas, que dejan al descubierto una mucosa hiperémica, o a veces cubiertas de lesiones blanquecinas
          En los labios erosiones y costras con un collarete descamativo o con restos epidérmicos



Histopatología
         Edema intercelular que se localiza en las capas más inferiores de la epidermis, con desaparición de los puentes intercelulares: fenómeno de acantolisis
         Cuando progresa da lugar a la ampolla intraepidérmica suprabasal cuyo suelo está formado por una hilera de células basales, que se disponen como una «hilera de lápidas sepulcrales», y cuyo techo se encuentra constituido por el resto de la capa espinosa, las capas granulosas y la córnea



         En el interior de la ampolla se suelen encontrar queratinocitos acantolíticos, aislada o en grupos
         La demostración del depósito intercelular de IgG alrededor de los queratinocitos por inmunofluorescencia directa en piel perilesional es una prueba sensible y específica que confirma el diagnóstico de pénfigo




         El título de Ac IgG circulantes del suero de la mayoría de los enfermos está en relación con la extensión y la actividad de la enfermedad, y es un marcador evolutivo que, junto con la remisión clínica, se utiliza para valorar la eficacia del tratamiento
Tratamiento:
         Los corticoides son el tratamiento de primera elección.
         Se utilizan dosis de 1-3mg/kg día de prednisona oral dependiendo de la gravedad del cuadro, durante 6-10 semanas.
         Cuando remite el brote se bajan dosis paulatimanente hasta llegar a un mantenimiento de 10-40mgr cada 48 horas. Si es posible se elimina la corticoterapia o se mantiene con dosis mínima para evitar la recidiva.
         Inmunosupresores. Se utilizan con el fin reducir la dosis de corticoides o cuando el paciente no tolera el tratamiento con ellos.
         Se utiliza Metotrexato, Ciclofosfamida a dosis de 100mgr/día, Azatioprina  a dosis de 1-2mgr/kg/día
Analgésicos y antisépticos. Dieta blanda y lidocaina antes de las comidas cuando tenga lesiones que impidan comer.


PENFIGO PARANEOPLÁSICO
         Variante de pénfigo asociada a neoplasia oculta o previa/ diag. Casi siempre corresponde a un trastorno linfoproliferativo de linf B
         44% asoc a LNH, 19% a LLC, 16% a Enf de Castelman (hiperplasia folicular gigante)
         Severa estomatitis dolorosa, persistente y refractaria al tratamiento
         Se manifiesta como erosiones, úlceras, lesiones liquenoides y necróticas que afectan cualquier porción de la orofaringe. Siendo característico el compromiso de bordes laterales de la lengua y extensión hacia los labios
         Se diferencia del pénfigo vulgar  por el compromiso más severo y la refractariedad a todo tipo de tratamiento inmunosupresor

PENFIGOIDE
         Enfermedad ampollar cutaneomucosa crónica
de carácter autoinmune y benigna
         También llamado Penfigoide cicatrizal, vesículo-ampollar sub-epidérmica
         Aparece en las mucosas del cuerpo (bucal, ocular y genital) con menor frecuencia en la piel. En un 80% de los casos está afectada la mucosa bucal
         Edad media 60 años (40-80 años)
         Predominio sexo femenino 2:1
CLINICA
         Dentro de la cavidad oral las localizaciones preferentes de aparición son:
         Encías
         Paladar
         Mucosa yugal
         Infrecuente su presentación en la lengua
         Las lesiones son de < tamaño que las del pénfigo, con menor tendencia a la hemorragia y con ampollas más resistentes a la rotura.



         La ampolla es la lesión elemental, permanece intacta unas 24-48 horas gracias a su grueso techo, una vez que se rompe deja una erosión cubierta por una membrana blanca friable.
         Las lesiones en la mucosa ocular son habituales. Secuelas cicatriciales,e incluso ceguera
Hay 6 variantes clínicas de penfigoide cicatrizal
         Penfigoide cicatrizal con anticuerpos anti-laminina- 5. Los pacientes padecen ampollas y cicatrices en las mucosas oral y ocular y en algunos de estos, el penfigoide  es paraneoplásico.
         Penfigoide cicatrizal con afectación ocular exclusivamente: Los autoAc van dirigidos contra la subunidad β4 de la integrina (proteínas transmembrana), en su mayor parte de dominio extracelular de los hemidesmosomas de la unión dermo-epidérmica.
         Penfigoide cicatrizal con lesiones cutáneas y mucosas
         Penfigoide cicatrizal con lesiones orales exclusivamente
         Penfigoide cicatrizal con afectación de varias mucosas, pero sin afectación cutánea
         Penfigoide cicatrizal de Brunsting-Perry: Cursa con lesiones cutáneas localizadas en cara, cuero cabelludo y parte alta del tronco, pero sin afectación de mucosas.
HISTOPATOLOGIA:
 Ampolla subepidérmica, con un moderado a  denso infiltrado inflamatorio superficial constituido principalmente por neutrófilos, tanto en la dermis superficial como en el interior de la cavidad




DIAGNOSTICO:
         Los estudios de IFD en las biopsias de penfigoide cicatricial demuestran un  depósito lineal de IgG y C3 a lo largo de la zona de la membrana basal
         Los de IFI sólo detectan Ac circulantes anti-membrana basal en el 20% de los pacientes
         La mayoría de los pacientes muestran fijación de inmunoglobulinas en el lado epidérmico de la ampolla, excepto los pacientes con penfigoide cicatricial anti-laminina 5, que muestran fijación en el lado dérmico, porque la laminina 5 está situada en la lámina densa, debajo de la lámina lúcida.



TRATAMIENTO
         Los corticoides sistémicos constituyen el tratamiento de elección.
         Se  administrar prednisona, a una dosis inicial de 40-60 mg/día, durante 2-3 semanas y luego reducirla gradual/.
         Habitual/ es necesario dejar una dosis de mantenimiento de 10 mg/día.
          La combinación de prednisona y dapsona son la mejor terapéutica para el control de la enfermedad. Dapsona (50-200mgr/día).
         Otra alternativa: prednisona 0,5mg/Kg. Con bajas dosis de azatioprina (100mgr/día)
         Todos estos tratamientos pueden ser eficaces para remitir los brotes, pero el peligro es la cicatrización y las secuelas en la mucosa ocular, que en brotes sucesivos pueden ocasionar erosiones y sinequias y acabar con ceguera del paciente

CARCINOMA ESCAMOSO CAVIDAD ORAL
         El cáncer oral ocupa, a nivel mundial, el 8ª lugar de incidencia en hombres y 14ª en mujeres
         Representando el 3% de todos los cánceres en el mundo
         Tasa mundial de mortalidad de 8,3 por 100.000
         Corresponde en un 94% a carcinoma epidermoide, localización más frecuente en labio inferior
         Principales fact de riesgo:
         Alcohol
         Tabaco
         Infección por HPV de alto riesgo oncogénicos 16 y 18
         El orden de frecuencia decreciente, que se encontró para los carcinomas intraorales es:
         Lengua
         Encía
         Piso de la boca
         Paladar duro
         Carrillo
         Media de 50 años
         Relación hombre-mujer 4:1

         El motivo de consulta de la mayoría de los pacientes es: una lesión tumoral indurada, de varios centímetros de diámetro, con ulceración central, coexistencia de placas blancas (leucoplasia) pueden observarse en la adyacenciadel carcinoma
         Lo que confirma que el diagnóstico, se realiza en etapas avanzadas en un número importante de casos.
         Síntomas asociados: otalgia, halitosis, dificultad al hablar, al abrir la boca,trismus, odinofagia, pérdida de peso, deterioro del estado general
         Un gran tamaño tumoral de presentación, se asocia a alto riesgo de recurrencia local, metástasis en ganglios linfáticos cervicales y pobre sobrevida
         La mayoría posee un grado de diferenciación moderado. Hay publicaciones que han encontrado hasta un 90% de carcinomas orales y orofaríngeos moderadamente diferenciados
         En etapas iniciales y loco-regionalmente avanzadas pero resecables, el abordaje terapéutico inicial es quirúrgico
         Y las metas son dos:
         la remoción completa del tumor primario con márgenes suficientes en forma tridimensional, manteniendo siempre un equilibrio entre la seguridad oncológica, la funcionalidad y la calidad de vida
         además de lograr una adecuada estadificación histopatológica que nos permita diferenciar entre pac con riesgo moderado y con riesgo elevado de recurrencia para que se decida el tratamiento oncológico adyuvante (únicamente radioterapia o asociación de quimioterapia-radioterapia concomitantes).
         Tiene gran capacidad de enviar metástasis ganglionares en fase temprana, principal/ a los primeros relevos, considerados los localizados en los niveles submentoniano, submaxilares, yugulares superiores y yugulares medios
         La tasa de metástasis clínicas y ocultas depende del tamaño del tumor y oscila entre 30% y 70%
         Debido a la elevada tasa de metástasis ganglionares cervicales de ésta neoplasia, en el tratamiento quirúrgico inicial se debe incluir además de la resección del tumor primario, la linfadenectomía cervical







Presentó
Dra. María Josefina Rodríguez Kelly                           
Residente de Clínica Médica de 3° año.
Hospital “Ángel Pintos” de Azul.