domingo, 18 de mayo de 2014

ATENEO HOSPITAL PINTOS 30/04/2014. LINFOMA NO HODGKIN ASOCIADO A SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA

Varón de 76 años.
Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul

MOTIVO DE INTERNACIÓN:
Marzo de 2014: hiponatremia  sintomática
Internado hace cuatro meses, en  noviembre  de  2013  por  síndrome  de impregnación, y  anemia. En esa internación se detectó  nódulo pulmonar  en  la  base del hemitorax  derecho (evaluado  en  consultorio  externo   se  constató  imagen pulmonar  en Rx Tórax y   análisis  del  13/10/13  con  Hto  28%, Blancos  5800 con  fórmula  normal  y  Ionograma con  Na sérico de  132).

INTERNACIÓN ACTUAL:  
Astenia,  adinamia, negativismo  a la ingesta,  somnolencia  las últimas  semanas.

ANTECEDENTES: 
Tabaquismo intenso(60  cigarrillos  x  dia),  EPOC.
 Internación  en su  ciudad  de origen (Tres Arroyos), por  un  ACV  según  refiere  la  HC  hemorrágico  un  mes  antes  de  su primera  internación.

EXAMEN FÍSICO
Paciente  adelgazado  en  regular estado general. Afebril, TA 115/75 mm Hg, fcia cardiaca de 88 por minuto regular.
Asimetría pacial a expensas de masa de partes blandas en carrillo derecho








Fosa temporal ocupada por otra masa de partes blandas


Asimetría a expensas de ocupación de fosa temporal. 







Se constata  masa  de  consistencia  aumentada  en  la  hemicara  derecha, que protruye en la mucosa yugal (que  según  el paciente  ya  la  tenía  hace un  año  aproximadamente), y otra de similares características en la fosa temporal derecha de consistencia duras.  

LABORATORIO:
Glóbulos blancos: 5000  Hto: 27  VCM: 84  hepatograma  normal  LDH  240    reticulocitos  1,8%
VSG  35. Natremia  113 meq/l, con LEC normal, osmolalidad 
calculada  de  236,  iniciándose  reposición  de  Na+ hipertonico.Na+  urinario  de  47 meq/l.

IMÁGENES

RMN  de  cerebro:   S/p  con  profundización  de  surcos  y  cisuras.


TAC  de  torax: 





Informe:  imagen  nodular para hiliar  en  pulmón izquierdo  de  1,8cm  aspecto  espiculado con  densidad  de partes blandas(considerar  formación organica)  Banda  de hipoventilacion  basal  derecha  y  derrame pleural bilateral.  Ausencia  de adenomegalias. Cortes  abdominales  aprecian  glándulas  suprarrenales  de  aspecto normal.


Se  solicita  IC  a  neumonología  para  decidir  conducta  con  respecto a  la imagen  nodular  encontrada:
Informe de interconsulta: “Paciente  con  cuadro  respiratorio  tipo  NAC  bilateral  c/derr  pleural  leve,  evoluciona  con  imagen tipo infiltrado  parahiliar  izquierdo, no  se  descarta patología oncológica pero impresiona  evolutivo  infeccioso.   Sugiere  AMS  y  reevaluar  en  7  dias”.

Ecografía  Abdominal  con  vesícula  con  imagen  de  0,5cm  compatible  con litiasis.                                                  
Ecografía  de  partes  blandas  de  cara:  se  constata imagen mixta  heterogenea  hipoecoica  de  3,3cm  de  diámetro  con  área  refringente central   de  1,7cm. 


El  paciente evoluciona  favorablemente  con  mejoría  de la natremia   y  su  estado general,  pasa  a  cirugía  para  biopsia  de lesión  en  cara y  es  externado.

Reingresa  el  07/03/14  nuevamente  con  cuadro clínico de hiponatremia  sintomática,  con empeoramiento en su  estado general,  mas  adelgazado,  habiendo presentado  caída  con pérdida del conocimiento el día del ingreso.
Se  constata  natremia  de  118,  con Osm calculada  de  244.
 Se  interpreta el  cuadro como  SIADH  manejándose  con  reposición  de  sodio y  restricción hídrica.                                                                      
En  análisis  tenia  además  Hto  24,7  por lo que se  indica  además  tratamiento con  Fe ++  endovenoso y  ácido  fólico.
Como  el paciente presentaba  el antecedente  del  nódulo pulmonar  en internación  previa,  se interpreta  como  posible  cuadro  paraneoplásico  secundario a  probable cáncer de pulmón  y  se  solicita  TAC  que  quedo pendiente  de la internación  anterior,  agregándose  estudio radiológico   digestivo.
Se  solicitaron  TSH y  Cortisol plasmático que  también quedaron pendientes los  resultados y  además  proteinograma  electroforético y proteinuria  de  Bence Jones.
En  análisis  se  constata: glóbulos blancos  de  3700  con formula  normal, VSG  135,  función  renal normal (Urea  20  y  creatininia  de  0,6).

Frotis  de  sangre periférica:  anisocitosis, hipocromía  y microcitosis moderada,  algunos macrocitos.  GB 4000  con  fórmula  conservada y plaquetas normales.




Tac de control Tx  enfisema  panacinar  bilateral,  derrame pleural izquierdo  basal.  Bandas  de  consolidación del  espacio  aéreo derecho, por hipoventilacion. Ausencia  de  adenomegalias. No se observan nódulos




Tac  abdomen.  Hígado  aumentado  de  tamaño sin imágenes focales.  Páncreas, bazo y  adrenales  normales.  Riñones  normales.  Ausencia  de  adenomegalias.  Correcta progresión  del contraste sin imágenes  agregadas.


En   análisis  se  aprecia  mejoría  de la natremia  con el  tratamiento  indicado, pero  anemia  sin  cambios. Persistencia  de  VSG  elevada,  TSH  y  cortisol  en  valores  normales.
Proteinuria  de  Bence Jones negativa
Proteinograma  Electroforetico  con  leve aumento de alfa2(1gr/dl)  y  el  resto normal.

Se  realiza  un procedimiento  diagnóstico.
Se biopsió la masa localizada en la región del carrillo por vía intraoral.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.





“Macroscopia:  tumor polilobulado  de  3 cm y  fragmento aparte  de  1 cm.
Microscopía: Proliferacion monomorfa de celulas linfoides con atipia celular anisocitosis y anisocariosis  , nucleolos prominentes . algunas celulas con nucleos convolutos cerebriformes y la mayoria redondeados
No se identifica estructura ganglionar preexistente  por eso decimos consistente con linfoma extranoda

DIAGNÓSTICO: 
Linfoma No Hodking  difuso,  extranodal  de  grado intermedio.            
Inmunomarcacion pendiente”

CONCLUSIONES DEL CASO

Se presentó un paciente de 76 años que se internó  por  un cuadro de hiponatremia sintomática que respondió a la corrección del sodio sérico. El paciente tenía clínica de hiponatremia con líquido extracelular normal, no había signos de insuficiencia cardiaca, cirrosis descompensada etc, así como tampoco había elementos clínicos de deshidratación.  La natremia era de  118 meq/l y la osmolalidad calculada de 244 mosm/kg.  El sodio urinario era de 45 meq/l y la osmolaridad urinaria mayor de 100 mosm/l. La función renal, suprarrenal y tiroidea estaban normales. Se concluyó que se trataba de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y como tal se trató de encontrar una enfermedad de base que lo justificara dado que el paciente tampoco  tomaba medicamentos capaces de ocasionar este síndrome. En el contexto de un paciente con deterioro del estado general, adelgazamiento, anemia y eritrosedimentación elevada se sospechó una  enfermedad neoplásica. La presencia de un nódulo pulmonar en una internación anterior hizo pensar que ese podría ser el origen del SIDHA. Sin embargo la imagen en una tomografía de control había desaparecido con lo cual se hizo diagnóstico retrospectivo de proceso infeccioso parenquimatoso que respondió a los ATB administrados oportunamente. Siguiendo el algoritmo de la investigación de la causa del SIDHA se llevó a cabo una biopsia de una de las masas en la región de la mejilla derecha que el paciente decía que tenía desde hacía un tiempo. El diagnóstico fue de linfoma no Hodgkin todavía no tipificado. Los linfomas están descriptos como causa de SIDHA




Presentó:
Dr. Juan José Dours.
Jefe de Departamento de Clínica Médica
Hospital Municipal "Dr Ángel Pintos" de Azul