miércoles, 28 de mayo de 2014

VARÓN DE 51 AÑOS HIV POSITIVO CON PROTEINURIA Y EDEMA.

Un hombre de 51 años con antecedentes de infección por HIV y hepatitis C (HCV), fue visto en el servicio de nefrología por proteinuria, edema e hipertensión.
El paciente había estado en su estado habitual de salud hasta 4 semanas antes, al comienzo de la primavera cuando comenzó con cefalea, congestión nasal, sensación de presión retroocular y tos no productiva que atribuyó a alergia estacional. Su médico de atención primaria le prescribió loratadina. Una semana después refirió cefalea, congestión nasal y visión borrosa intermitente. La presión sanguínea era de 154/100 mm Hg, el pulso 100 por minuto, el peso era de 106,8 kg y la altura 170 cm. Había acumulación grasa en la región posterior del cuello. El abdomen era prominente y el resto del examen físico era normal. Los resultados de laboratorio obtenidos cuando el paciente no estaba en ayunas revelaron un hemograma normal, electrolitos, calcio, fósforo fosfatasa alcalina, y lipasa normales; el recuento de CD4 era de 279/mm3 y la carga viral HIV de menos de 50 copias/ml. Otros resultados se muestran en la tabla 1. La dosis de lisinopril que tomaba para la hipertensión se aumentó. Dos semanas más tarde refirió persistencia de la visión borrosa. La presión arterial era de 140/100 mm Hgen el brazo derecho y de 142/98 en el izquierdo. El paciente vio a un oftalmólogo. Los niveles de hemoglobina glicosilada y bilirrubina eran normales; otros análisis de sangre y orina se muestran en la tabla 1. Fue derivado a un nefrólogo.




Tabla 1. Datos de Laboratorio.

El paciente reportó aumento de la frecuencia urinaria sin disuria así como orina espumosa. El paciente había tenido dos episodios de nefrolitiasis (asociado a la administración de indinavir); en dos ocasiones, 10 y 11 años antes separados por 18 meses, había tenido proteinuria en los análisis de orina (2+ y 3+ respectivamente). Dos años más antes, una ultrasonografía de riñones fue informada como normal. Él había tenido hipertensión arterial durante 5 a 10 años. Un diagnóstico de infección por  HIV y HCV 12 años antes durante una internación por endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus asociada al abuso de drogas intravenosas. Una biopsia hepática llevada a cabo 3,5 años antes de la evaluación actual mostró hepatitis crónica activa leve con score de fibrosis de 2 en una escala de 0 a 6 con 6 indicando el mayor grado de fibrosis; el nivel de HCV RNA era mayor a 700.000 UI/ml. Una RMN del hígado dos años antes de esta internación reveló infiltración grasa difusa.
El paciente roncaba intensamente y tenía sudoración nocturna crónica, cefalea y rigidez articular (para lo que tomaba ibuprofeno), enfermedad arterial coronaria (con antecedentes de infarto de miocardio 6 años antes), regurgitación tricuspídea secundaria a endocarditis, obesidad, depresión, condilomas acuminados, intolerancia a la glucosa, hiperlipemia, gota, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y hemorroides. Estaba casado y tenía dos hijos, vivía en una ciudad y trabajaba en una oficina. Era de raza negra, había sido adoptado y su información sobre su biología familiar era escasa. Su madre había tenido enfermedad tiroidea, su abuela había tenido una enfermedad en los riñones y sus hermanas eran sanas. Había dejado de fumar cigarrillos después de su infarto de miocardio y no abusaba de drogas desde su diagnóstico de infección por HIV. Tomaba alcohol y fumaba cigarros ocasionalmente. La medicación que tomaba incluía amlodipina, antirretrovirales (efavirenz, emtricitabina, tenofovir, y raltegravir), lisinopril, metoprolol, pantoprazol, allopurinol, colchicina, trazodone, aspirina, loratadina, vardenafil, L-glutamina, multivitaminas, aceite de pescado omega 3, suplementos de fibras dietéticas e ibuprofeno. Era alérgico a la quinina. 
En el examen la presión arterial era de 130/90 mm Hg en ambos brazos, el pulso de 130/90 mm Hg y el pulso de 88 latidos por minuto, la altura 170 cm y el peso de 107 kg.Pequeñas adenopatías se palpaban en la región cervical  y epitroclear izquierda.El cuello era grueso más prominente en el área submentoniana. Los ruidos respiratorios estaban difusamente disminuidos. El primero y segundo ruidos cardiacos eran normales y había un soplo holosistólico grado 3/6 en el ápex. No se palpaba el choque de la punta. Había edema 2+ en las rodillas. El resto delexamen era normal.   
La electroforesis sérica mostró un nivel de IgG de 1392 mg/dl (normal de 614 a 1295); los niveles de IgA, IgM y complemento (C3 y C4) eran normales. La inmunofijación mostró dos componentes M  de cadenas IgG kappa (0,17 g/dl 7 0,12g/dl), y un componente M IgG lambda (0,08 g/dl) en la región gama. Un test de ANCA fue negativo. La electroforesis de proteínas en la orina mostró grandes cantidades de albúmina, alfa y beta globulinas y probablemente inmunoglobulinas intactas; tres componentes M en la misma localización que las bandas vistas en la electroforesis de proteínas séricas; y no había proteínas de Bence-Jones (en orina que estaba concentrada por un factor de 50). Un test para anticuerpos antinucleares fue positivo a una dilución de 1:40 y 1:160 con un patón moteado. El nivel sérico de ácido úrico era normal; otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.  Al paciente se le aconsejó que suspendiera amlodipina y las drogas antiinflamatorias no esteroides (AINES); se le prescribió furosemida y acetaminofén para el dolor de acuerdo a necesidad.
Un mes más tarde una ultrasonografía reveló tamaño normal de los riñones el derecho  de 11,7 cm y el izquierdo 11,4 cm con ecogenicidad difusamente aumentada, sin evidencia de hidronefrosis o masas. Un estudio de sueño reveló un índice de apnea/hipopnea (número de episodios de apnea e hipopnea por hora de sueño), de 97 (apnea o hipopnea leve va de 5 a 15, moderada de 15 a 30 y severa más de 30). La severa apnea hipopnea del sueño estaba en este caso asociada a despertares y desaturaciones de oxígeno de 81% que mejoraban con la administración de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP).
Diez semanas después de la evaluación inicial el paciente volvió al nefrólogo. Refirió  que había dejado absolutamente de tomar AINES. El edema había mejorado subjetivamente y la orina era espumosa intermitentemente. La presión arterial era de 142/100mm Hg y el peso de 111 kg, había edema 1+ en las piernas; el resto del examen no había cambiado. El nivel sérico de cadenas livianas kappa era de 44,8 mg/litro (normal 3,3 a 19,4), y la cadena liviana lambda libre era de 49,6 mg/litro (normal 5,7 a 26,3).  No había crioproteínas en el suero y los niveles de electrolitos, calcio y fósforo eran normales; otros tests se muestran en la Tabla 1.  Durante las siguientes 8 semanas el paciente comenzó a usar CPAP, y su sueño mejoró. En el seguimiento con el nefrólogo; la presión arterial 125/80 mm Hg, el pulso de 100 por minuto y el peso de 112 kg; el resto del examen físico no presentaba cambios.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial
Un mes después de la presentación un estudio ultrasonográfico de riñones (Figura 1) mostró ecogenicidad  difusamente aumentada de ambas cortezas renales hallazgo consistente con enfermedad renal médica. Los riñones eran de tamaño normal (11,7cm el derecho, 11,4 cm el izquierdo), sin hidronefrosis ni masas sólidas.






Figura 1. Ultrasonografía de Riñones

Imágenes de ultrasonografía de riñón derecho (Panel A) y de riñón izquierdo (PanelB) muestran ecogenicidad leve cortical difusa. Los riñones son de tamaño normal. No hay hidronefrosis ni masas. 


La resolución del caso el miércoles 04/06/2014


En síntesis este paciente de 51 años con infecciones por  HIV y HCV, síndrome metabólico y apnea obstructiva del sueño que se presentó con empeoramiento de la hipertensión arterial, leve insuficiencia renal, proteinuria en rango nefrótico, microhematuria e hiperlipemia. Hay dos fases de su enfermedad: un antecedente de proteinuria  10 años antes sin seguimiento posterior y un reciente inicio de síndrome nefrótico.
El diagnóstico diferencial de enfermedad glomerular en pacientes con infecciones por HCV y por HIV es amplia (Tabla 2)

           


Tabla 2. Diagnóstico Diferencial de Enfermedades Glomerulares en este Paciente con Infección por HCV y HIV



Enfermedad Glomerular Relacionada con HCV.
Este paciente está infectado con HCV. La infección con HCV se asocia a glomerulonefritis (membranoproliferativa, membranosa, o fibrilar), (1) y por lo tanto, la glomerulonefritis es una importante consideración en este caso. La presentación clínica de la glomerulonefritis incluye la combinación de proteinuria, microhematuria, insuficiencia renal e hipertensión todos los cuales estaban presentes en este caso. La forma clásica es la glomerulonefritis membranoproliferativa. (2,3) La glomerulonefritis membranoproliferativa relacionada al HCV se asocia a crioglobulinemia mixta (4,5), en la cual una IgM monoclonal con actividad de factor reumatoideo forma complejos inmunes que son depositados en los vasos sanguíneos incluyendo capilares glomerulares y desencadenando una respuesta inflamatoria. La crioglobulinemia mixta puede tener síntomas sistémicos inespecíficos, púrpura palpable, hepatoesplenomegalia e hipocomplementemia (típicamente C4 bajo). El sedimento urinario es típicamente nefrítico (glóbulos rojos, cilindros hemáticos y proteinuria). La insuficiencia renal es una importante complicación. (6) Evidencias de enfermedad hepática están usualmente presentes pero son habitualmente leves (como en este caso), o clínicamente ausentes. Este paciente tenía tres pequeños componentes M pero no tenía crioglobulinas y tampoco tenía evidencias de vasculitis sistémica ni hipocomplementemia.
El HCV se ha asociado a glomerulonefritis membranosa en un pequeño número de pacientes en reporte de casos (7), pero esta asociación es controversial. En un estudio la prevalencia d positividad de HCV en pacientes con glomerulonefritis membranosa no fue más alta que en pacientes con nefropatía diabética. (8) Por ello el diagnóstico de glomerulonefritis membranosa es improbable en este caso.
La glomerulonefritis fibrilar y las cercanamente relacionadas glomerulonefritis inmunotactoides son formas de enfermedad glomerular inmunomediada. (9) No hay patrones clínicos específicos que puedan predecir la existencia de esas lesiones; el diagnósticose hace por microscopía electrónica. Esas entidades raramente se han descripto asociadas a HCV. (10)   No obstante en este paciente con infección por HCV y sin evidencias de crioglobulinemia, las glomerulonefritis fibrilares puede ser una posibilidad.

Enfermedad Glomerular Asociada a HIV.
¿Puede este paciente tener glomerulopatía asociada a HIV? En la era previa a la terapia antirretroviral, la nefropatía asociada a HIV tenía un comienzo abrupto con síndrome nefrótico, lesiones glomerulares colapsantes en las biopsias renales y una rápida progresión al fallo renal o muerte. (11) El paciente es de raza negra y la nefropatía asociada a HIV se ve predominantemente en pacientes con ascendencia Africana. En blancos con enfermedad renal asociada a HIV, la enfermedad por complejos inmunes es predominante con una glomerulonefritis “lupus like” o nefropatía por IgA. (12) En la era de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), ha habido un desvío de la epidemiología de la enfermedad glomerular asociada al HIV, al punto que los pacientes con niveles de carga viral de menos de 400 copias tienen más probablemente nefrosclerosis hipertensiva que nefropatía asociada a HIV. (13) En este paciente, la infección por HIV estaba bien controlada haciendo que la nefropatía asociada al HIV fuese muy improbable; sin embargo, la nefrosclerosis hipertensiva puede ser probable preocupación dado los antecedentes de hipertensión e hiperlipemia.
El paciente tenía antecedentes de drogadicción por vía intravenosa. Hasta un tercio de drogadictos que son HIV + están coinfectados con HCV como estaba este paciente. (14) ¿Qué implicancias tiene el hecho de que un paciente esté infectado con ambos virus (HIV, y HCV)? En un pequeño estudio de pacientes con enfermedad renal relacionada con HCV y coinfectados con HIV casi el 80% tenían glomerulonefritis membranoproliferativa y 20% tenían nefropatía membranosa. El curso clínicose caracerizaba por progresión rápida a insuficiencia renal o muerte en un promedio de 5,8meses. (15)

Otras Posibilidades Diagnósticas.
Este paciente tiene otro factor de riesgo incluyendo el uso frecuente de AINES. Los AINES, causa usualmente nefritis intersticial pero  han estado implicaos también en enfermedad glomerular. La enfermedad de cambios mínimos con o sin infiltrado inflamatorio intersticial ha sido reportado como también la nefropatía membranosa. Con la enfermedad de cambios mínimos hay usualmente rápida remisión del síndrome nefrótico al suspender la droga lo cual no sucedió en este paciente. (16)
Este paciente también tenía obesidad. Coincidiendo con el brusco aumento de la prevalencia de obesidad en la población norteamericana ha habido un aumento de una nueva entidad  llamada glomerulopatía relacionada con la obesidad. Los pacientes se presentan con proteinuria (típicamente sin llegar a un síndrome nefrótico completo). La biopsia renal muestra glomerulomegalia con lesiones de glomeruloesclerosis focal y segmentaria; la sobrevida a 5 años es mayor dl 80%. Es posible que este paciente pueda tener glomerulopatía relacionada a la obesidad pero eso no explicaría el desarrollo de un síndrome nefrótico. (17)

Resumen
En este paciente que tiene coinfección por virus HCV y HCV que tuvo un reciente comienzo de síndrome nefrótico, el diagnóstico más probable es el de enfermedad renal asociada a HCV, ya sea una glomeulonefritis membranoproliferativa o la menos frecuente glomerulonefritis fibrilar. Una biopsia renal debe ser llevada a cabo para  establecer el diagnóstico.

Diagnóstico Clínico:
Enfermedad renal relacionada a HCV ya sea glomerulonefritis membranoproliferativa o glomerulopatía fibrilar.

Discusión Anatomopatológica.
Dos muestras de tejido de corteza renal que mostraban 12 glomérulos cada uno fueron evaluados; uno estaba globalmente esclerótico uno tenía esclerosis y adhesión. Todos los glomérulos mostraban leve hipercelularidad mesangial y aumento de material extracelular eosinofílico que se veía mejor en cortes de 1  µm de espesor (Figura 2A). Las membranas basales glomerulares aparecen normales a la microscopía de luz. Los glomérulos no tenían semilunas, colapso, ni inflamación. Los túbulos tenían gotitas de reabsorción proteica indicativas de proteinuria masiva así como pocos cilindros proteináceos. La fibrosis y atrofia tubular afecaba al 20% de la corteza en una distribución parcelar. No se incluyeron arterias en el corte.





Figura 2. Corte de Biopsia Renal
Un corte de  1-µm de grosor de un glomérulo (Panel A), muestra expansión mesangial,membrana basal normal, y adherencias segmentarias (flechas). La microscopía electrónica (Panel B),muestra randomizadamente orientadas fibrillas no periódicas en el mesangio, que ocasionalmente se extienden a la membrana basal glomerular (flecha). Ellos recuerdan al amiloide pero son más grandes y no se tiñen con Rojo Congo . Las fibrillas miden 15 a 16 nm de diámetro (Panel C asterisco) y parecen sólidas. Una micrografía por inmunofluorescencia (Panel D), muestra prominentes depósitos teñidos de IgG (3+) y teñidos igualmente de cadenas livianas kappa y lambda (no mostrados). Los depósitos mesangiales tiñen fuertemente para IgG 1 pero no para IgG2, iGg3, o IgG4.


La microscopía electrónica de un glomérulo mostró acomodamiento randomizado de fibrillas en el mesangio que penetran segmentariamente la membrana basal glomerular (Figura 2B). Las fibrillas medían 15 a 16 nm d diámetro y parecían sólidas más que tubulares (Figura 2C). Los podocitos mostraban extenso despegamiento del pie de los mismos. La membrana basal glomerular estaba levemente engrosada con depósitos fibrilares segmentarios. El endotelio no mostraba alteraciones. No había estructuras túbulo-intersticiales como podría esperarse con un proceso HIV activo y no había evidencias de mitocondriopatías que pudiesen estar relacionadas con la terapia antirretroviral. No fueron detectadas fibrillas en la membrana basal tubular.
La enfermedad glomerular con abundantes depósitos fibrilares (18), puede ser distinguido por la presencia o ausencia de depósitos de inmunoglobulinas. En este caso, los depósitos contenían predominantemente IgG (3+),primariamente en el mesangio, con C3 (2+), IgM (2+), y trazas deC1q. Un Fibrinógeno IgA no fue detectado. Esto y la pérdida de periodicidad descarta el grupo de no inmunoglobulinas del diagnóstico. El rojo Congo fue negativo en este caso descartando la posibilidad de depósitos de amiloide. Tanto las cadenas livianas kappa como lambda estaban presentes descartando la enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales. Los resultados de la microscopía electrónica no son típicos de la crioglobulinemia en los que las fibrillas están dispersas en un contexto de depósitos electrón densos amorfos más que un material fibrilar denso visto en este caso. 
Estamos en este punto en el diagnóstico diferencial entre enfermedad glomerular fibrilar y la inmunotactoide. La glomerulopatía inmunotactoide se caracteriza por frecuentes cadenas livianas monotípicas, agregados tubulares organizados vistos en la microscopía electrónica y enfermedad linfoproliferativa coexistente. (9,19) Este caso llena criterios de glomerulopatía fibrilar: las fibrillas tienen 15 a 16 nm de largo (usual 15 a 25), y randomizadamente dispuestas de aspecto sólido, y no hay cadenas livianas monotópicas. Un hallazgo común que distingue la glomerulonefritis fibrilar es la presencia de isotipo IgG4 en los depósitos. (9,19,20) En este caso, IgG1 (Figura 2D) fue el isotipo predominante con sólo trazas de IgG4. Este patrón ha sido reportado en una minoría de casos de glomerulonefritis fibrilar. (9,20)
El diagnóstico en este paciente es glomerulonephritis fibrilar asociada a HCV. Si existe una relación causal entre el HCV y los depósitos de IgG es desconocido. La glomerulonefritis fibrilar es vista raramente en pacientes con HIV excepto que están coinfectados con HCV (9,10,23), mientras que la glomerulopatía inmunotactoide ha sido reportada en pacientes HIV en ausencia d coinfección por HCV. (23,25,26)
La patogénesis de la glomerulonefritis fibrilar es un misterio. Los estudios de microscopía inmunoelectrónica han mostrado que las fibrillas contienen IgG y componente P de amiloide sérico, (27) que está también presente en los depósitos amiloides. Si hay otras sustancias, antígenos, o o components normales de la matriz no se conoce. El mecanismo más probable es que una respuesta immune aberrante conduzca al agregado monoclonal u oligoclonal de agregados de moléculas de inmunoglobulinas en forma fibrilar quizás promovidos por el componente P del amiloide sérico. Cualquier rol especial que la IgG4 pueda tener en elproceso  es desconocido. (19) De los isotipos IgG en la circulación, sólo 1 a 5% son IgG4. Aunque es un isotipo menor, IgG4 tiene propiedads antiinflamatorias . (28) Co el caso lo ilustra muy bien no es necesario  IgG4 para la formación de fibrillas.
La glomerulonefritis fibrilar  tiene muchas variantes morfológicas que son de significación pronóstica. La varianta proliferativa mesangial que este paciente tiene se asocia a una progresión de tiempo promedio hata laevolución a insuficiencia renal terminal de 80 meses, a diferencia con 44 y 20 meses para la variante membranoproliferativa y difusa respectivamente. (9) Desafortunadamente no existen Buenos anticuerpos para detectar HCV en los depósitos

Diagnóstico Anatómico:
Glomerulonefritis fibrilar asociada a infección por HCV


CONCLUSIONES DEL CASO.
Este paciente de 51 años se presentó a la consulta  con síndrome nefrótico que presentó proteinuria masiva, siendo en un momento de casi 18 gramos en 24 horas. Cuando un síndrome nefrótico se presenta en un adulto, el 70% de los casos son consecuencia de nefropatías primarias tales como enfermedad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria y nefropatía membranosa, y  el 30 por ciento restante es consecuencia de nefropatías secundarias como diabetes, amiloidosis o lupus eritematoso sistémico entre otras. Ahora, cuando un síndrome nefrótico se presenta en un paciente infectado con los virus de la hepatitis C o el virus del SIDA se requiere tener un conocimiento de las glomerulopatías que estos dos virus son capaces de generar. Si agregamos que la obesidad extrema parece ser un factor de riesgo independiente de padecer una glomerulopatía, el abordaje de diagnósticos diferenciales se complejiza aún más.
Hay tres mecanismos de proteinuria conocidos, la proteinuria glomerular, la tubular y la proteinuria de hiperflujo. La proteinuria del síndrome nefrótico es siempre de origen glomerular, es el evento inicial del proceso y explica el resto de las manifestaciones del síndrome (hipoproteinemia, edema, hiperlipemia y lipiduria). La pérdida de proteínas del síndrome nefrótico se caracteriza por filtración aumentada de macromoléculas a través de la pared capilar glomerular. Las diferencias de potencial eléctrico generadas por el flujo transglomerular puede modular el flujo de macromoléculas a través de la pared del capilar glomerular aunque existen otras teorías. Los podocitos parecen ser el mayor blanco de la injuria en la enfermedad que causa síndrome nefrótico idiopático en adultos y niños (nefropatía membranosa, nefropatía de cambios mínimos y glomeruloesclerosis focal y segmentaria). La proteína que más se pierde es la albúmina generando hipoalbuminemia que a su vez dispara el aumento de su síntesis hepática explicada en parte por la hiopooncosis, la que a su vez aumenta la expresión del gen de albúmina. La baja presión oncótica tiene un segundo efecto clínicamente importante que es el aumento de la síntesis hepática de lipoproteínas lo que a su vez genera hiperlipemia. No se entiende bien cómo pacientes con proteinurias de 6 a 7 gramos por día no son compensados por un aumento de la síntesis hepática equivalente. Pareciera ser que existe un freno a la síntesis hepática de albúmina generada por citoquinas del tipo de factor de necrosis tumoral e interleuquina-1 que suprimen la síntesis de albúmina en la glomerulopatía de cambios mínimos o la nefropatía membranosa. Sin embargo en algunas formas de glomeruloesclerosis focal  y segmentaria secundarias, por ejemplo las  ocasionadas por nefropatía por reflujo tienen poca o ninguna hipoalbuminemia. 
El edema se explica en el síndrome nefrótico por la disminución de la presión oncótica del plasma. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes existe una caída de la concentración de la proteína del espacio intersticial y poco cambio en el gradiente transcapilar. El edema entonces parece estar mediado por retención de sodio en los túbulos colectores en los canales de sodio epiteliales y la ATPasa Na-K. Es importante la ausencia de hipovolemia  en la terapia diurética ya que permite remover líquido en exceso sin depleción de volumen.
La hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia  son alteraciomnes lipídicas más frecuentes en el síndrome nefrótico y parecen ser generados a través de la disminución de la presión oncótica lo cual estimula la síntesis hepática de lipoproteínas. La lipiduria finalmente son lípidos atrapados en los cilindros que se ven en el sedimento urinario encerrados por las membranas plasmáticas de las células epiteliales degeneradas (cuerpos ovales) o libres en la orina (Figura 1A y 1B).



Figura 1A. Sedimento de orina que muestra cilindros grasos. Las gotas de grasa (o glóbulos de grasa) pueden ser diferenciados fácilmente de los glóbulos rojos (que también tienen aspecto redondeado), por su tamaño variable (desde mucho más chicos a mucho más grandes que un glóbulo rojo), los bordes más oscuros y por la aparición de la cruz de malta cuando se los mira con luz polarizada. 





Figura 1B Sedimento de orina que muestra cilindros grasos en la luz polarizada. Las gotas de grasa tienen el aspecto de cruz de malta cuando se los mira con microscopio de luz polarizada.



Si bien el anasarca es la complicación más clásica y conocida del síndrome nefrótico, otras complicaciones probablemente tengan más importancia clínica, tal el caso de la mal nutrición proteica (con pérdida de la masa magra y balance nitrogenado negativo a veces empeorado por anorexia náuseas y vómitos dados por el edema en el tubo digestivo), hipovolemia (en pacientes con menos de 1,5 g/dl de albúmina), la injuria renal aguda (sobre todo en glomerulopatía de cambios mínimos y profunda hipoalbuminemia causando edema intersticial renal o nefrosarca, injuria tubular isquémica y el uso de AINES), la pérdida urinaria de hormonas, la hiperlipemia que potencialmente predispone a la aterosclerosis, una tendencia a la trombosis arterial o venosa (particularmente TVP y trombosis de las venas renales con tromboembolismo pulmonar por mecanismos no muy aclarados), y la susceptibilidad a las infecciones especialmente  neumocóccicas (por mecanismos no totalmente conocidos pero relacionados con bajos niveles séricos de IgG por pérdidas urinarias), lo que obliga a administrar vacuna antineumocóccica a todo paciente con síndrome nefrótico.
Otras complicaciones menos frecuentes como disfunción tubular proximal (con glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia, bicarbonaturia y deficiencia de vitamina D asociado a acidosis tubular renal proximal), disminución de las proteínas transportadoras de tiroxina que puede alterar los análisis de laboratorio del perfil tiroideo pero con pacientes eutiroideos, y la anemia relacionada con alteración de la síntesis de eritropoyetina.
El paciente analizado en este ejercicio presentó una causa poco frecuente de síndrome nefrótico relacionado con su infección crónica por el virus de la hepatitis C, la glomerulonefritis fibrilar que fue extensamente tratada en el transcurso de la discusión y cuya patogenia es todavía desconocida. En ella, estas fibrillas depositadas en el glomérulo contienen IgG y componente P de amiloide sérico.



 Fuente
From the Division of Nephrology, Department of Medicine, Columbia University Medical Center, New York (J.R.); and the Departments of Radiology (R.N.U.) and Pathology (R.B.C.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Radiology (R.N.U.) and Pathology (R.B.C.), Harvard Medical School — both in Boston.

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2 comentarios:

Juan J Orozco dijo...

Ante la presentación clínica, USG y pruebas inmunologicas, debe tenerse en cuenta poderosamente el diagnostico de enfermedad por deposito de cadenas ligeras, pues el epicentro de este paciente VIH positivo esta en el riñón, la presencia de cadenas Kappa y Lambda, en suero y orina, son solo la punta del iceberg de una serie de posibles diagnósticos que expliquen este estado, dentro de ellas destaca el mieloma múltiple, este paciente tiene dolor articular crónico y sudoración nocturna intermitente, si bien no hay evidencia de proteínas de Bence-Jones en orina, existen pruebas mas sensibles para este diagnostico tales como biopsia e inmunotipificacion, otra causa menos común que el mieloma es el linfoma de células B, mas común en pacientes con VIH, recordar que presenta múltiples adenomegalias este paciente, otras causas son la amiloidosis y la gamapatia monoclinal de origen incierto, dado los datos anteriores, la biopsia renal con inmunotipificacion y reporte histologico con glomeruloesclerosis siendo mas común la variante nodular, dará la confirmación diagnostica pero debe integrase con la causa de dicho deposito de cadenas ligeras anteriormente mencionadas.
Juan J. Orozco

José Caso dijo...

Diagnóstico sindrómico: síndrome nefrótico, por la proteinuria elevada (más de 3,5 g en 24 h) y la presencia de edemas francos junto a un descenso de la TFG.

Diagnóstico diferencial:

-Glomerulosclerosis focal segmentaria. Representa la mitad de los síndromes nefróticos en el adulto de raza negra, se asocia a múltiples enfermedades sistémicas, entre las que se encuentran la infección por VIH y la obesidad con apnea del sueño, que padece este paciente. Suele manifestarse con proteinuria nefrótica o subnefrótica junto con hipertensión arterial, IR leve y un sedimento patológico (hematíes y leucocitos, como en este caso). La biopsia renal aportará más datos.

-Glomerulonefritis membranosa. Puede aparecer de forma idiopática, en la mayoría de los casos, o bien acompañar a multitud de enfermedades sistémicas, entre ellas la hepatitis B y C y la toma de fármacos (AINE, captopril). En este caso el síndrome nefrótico también tiene las mismas características que en el caso anterior, con sedimento anormal; si bien se resuelve de manera espontanea y completa hasta en el 40% de los casos, lo que encaja más con el caso que nos ocupa, que no ha requerido el tratamiento con corticoides para mejorar (como sí ocurriría con la glomerulosclerosis focal y segmentaria). En todo caso la biopsia renal aclarará las dudas.

-Enfermedades por depósito glomerular. Las discrasias de células sanguíneas deben ser descartadas, especialmente el mieloma múltiple (aunque no haya anemia ni hipercalcemia) y otras gammapatías. La amiloidosis AL ocasiona depósitos glomerulares en el 75% de los casos, debe ser una entidad a descartar (biopsia de grasa abdominal o rectal). Sin embargo en este caso no habría una resolución tan fácil del cuadro.

-Linfoma. En un paciente inmunodeprimido, VIH positivo, que refiere sudores nocturnos y visión borrosa creo que convendría descartar la existencia de un linfoma no Hodgkin. La dificultad de palpar adenopatías en una persona obesa exigirá que se utilicen métodos de imagen, aparte de la radiografía simple de tórax. El análisis del hemograma debe ser cuidadoso. Además, el linfoma puede provocar también una glomerulosclerosis focal segmentaria, con lo que pueden ser cuadros relacionados.