jueves, 8 de mayo de 2014

Una aguja en un pajar...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


 Un hombre de 63 años se presentó al departamento de emergencias con dificultad respiratoria que había comenzado la tarde anterior después de haberse acostado y fue empeorando progresivamente durante la noche. No había tenido fiebre, escalofríos, tos, hemoptisis, dolor torácico, o edema periférico, y no había antecedentes de fallo cardiaco. Cinco meses antes se le había hecho un diagnóstico de embolia pulmonar por lo que actualmente estaba recibiendo warfarina como terapia de mantenimiento. Los resultados de los tests de coagulación expresados como RIN estaban siempre por encima de 2.0. El paciente no consideraba los síntomas actuales fueran parecidos a los experimentados cuando tuvo el embolismo pulmonar.


Muchos trastornos se presentan con dificultad respiratoria algunos de los cuales son emergencias. Debe ser puesto como prioridad la evaluación de posibles diagnósticos como infarto agudo de miocardio o angina inestable. El fallo cardiaco congestivo precipitado por hipertensión maligna, arritmias supraventriculares o ventriculares, y enfermedades valvulares agudas tales como endocarditis deben ser descartadas.  Las enfermedades no cardiacas que pueden caracterizarse por dificultad respiratoria como forma de comienzo son la neumonía, el neumotórax, la obstrucción aguda de la vía aérea, la sepsis, y la enfermedad renal. En este caso, a pesar de seis meses de terapia con warfarina, el embolismo pulmonar debe ser tenido en cuenta como diagnóstico diferencial dado que puede tener consecuencias catastróficas para el paciente si no se establece el diagnóstico.


Los antecedentes del paciente incluían un riñón en herradura (una malformación estructural renal congénita), hipertensión arterial leve no tratada con medicamentos, depresión, y trastorno de ansiedad. El paciente había sido un gran fumador por más de 50 años y continuaba  fumando un paquete de cigarrillos por día. No usaba drogas recreacionales ni alcohol, vivía solo y trabajaba como custodio. Su medicación incluía mirtazapina y lorazepan. Refirió haber estado tomando ibuprofeno tabletas de 200 mg 2 por día durante la semana previa por malestar generalizado. 
En el examen físico impresionaba caquéctico y crónicamente enfermo, en mal estado general, la frecuencia respiratoria era de 22 por minuto y la saturación de oxígeno de 90 por ciento mientras respiraba aire ambiente. Estaba afebril, su TA era de 189/115 mm Hg, y la frecuencia cardiaca de 128 por minuto regular. Un examen cardiopulmonar no mostró ingurgitación yugular ni edema periférico; los sonidos respiratorios eran iguales bilateralmente con rales húmedos pero no sibilancias, y había un cuarto ruido sin soplos ni frote. Los pulsos eran iguales y simétricos; sin embargo se auscultaban soplos en ambas femorales las cuales eran rígidas a la palpación.


Los antecedentes de tabaquismo e hipertensión con evidencias de enfermedad vascular periférica en el examen físico aumentan la probabilidad de enfermedad arterial coronaria complicada con fallo cardiaco congestivo. La hipertensión maligna puede también precipitar un fallo cardiaco y edema agudo de pulmón. Un derrame pericárdico con taponamiento cardiaco parece un diagnóstico improbable dado la elevada presión arterial y la ausencia de distensión venosa yugular. Además, hay poca evidencia que apoye  diagnósticos como neumonía, derrame pleural, neumotórax o sepsis. La caquexia que puede estar o no relacionada con la actual presentación requiere evaluación.


Una radiografía de tórax reveló infiltrado alveolar perihiliar y cardiomegalia borderline sugestivo de edema pulmonar cardiogénico (Figura 1). 




Figura 1 Rx de tórax que muestra edema intersticial pulmonar y cardiomegalia leve.



Un electrocardiograma reveló taquicardia sinusal a 120 por minuto, hipertrofia ventricular izquierda, y  no había evidencias de isquemia o infarto. El recuento de glóbulos blancos 9600/mm3 con 70 por ciento de neutrófilos, 20 por ciento de linfocitos 6 por ciento de monocitos y 4 por ciento de eosinófilos; la hemoglobina 13,7 g/dl y el recuento de plaquetas 178.000/mm3. La CPK era de 69 U/litro y la troponina T fue de 0,02 ng/ml. El RIN era de 2,2. El nitrógeno ureico era de 25 mg/dl, y un nivel alto de creatinina era de 2,7 mg/dl; cinco meses antes tenía una creatinina 1,2 mg/dl. El paciente fue tratado con oxígeno por vía nasal y nitroglicerina, furosemida y morfina por vía intravenosa. Sus síntomas se resolvieron en las siguientes 12 horas después de una diuresis de 1,5 litros. Su presión arterial cayó a 140/90 mm Hg  y su saturación de oxígeno subió a 98 por ciento. Se agregó metoprolol oral al régimen terapéutico y fue internado. Durante su hospitalización no se registraron arritmias por telemetría.


Basado en la forma de presentación, los hallazgos radiológicos, y la rápida respuesta al tratamiento un edema pulmonar parece ser el diagnóstico más probable. No hay evidencias de infarto agudo de miocardio o arritmia, y el embolismo pulmonar recurrente parece improbable. Un hallazgo inesperado es el fallo renal, que basado en los análisis previos es subagudo o agudo. Aunque leve, un fallo renal rápidamente reversible puede acompañar al fallo cardiaco congestivo, la triada de fallo renal, hipertensión arterial e infiltrados alveolares asociados con anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA). La ausencia de hemoptisis y la rápida resolución de la dificultad respiratoria después de la administración de diuréticos argumenta contra el diagnóstico de hemorragia pulmonar como causa de los infiltrados alveolares. Sin embargo, pacientes con esa y otras vasculitis pueden presentarse con glomérulonefritis rápidamente progresiva aislada. Evidencias de glóbulos rojos dismórficos, cilindros eritrocitarios y proteinuria en el sedimento de orina proveerían sostén al diagnóstico.
Otro diagnóstico a considerar en este punto es la hipertensión maligna que puede caracterizarse por una forma de presentación con tanto fallo renal agudo causado por isquemia renal microvascular e insuficiencia cardiaca congestiva causada por disfunción diastólica e isquemia. No sabemos si el paciente tiene hemorragias retinianas o edema de papilla, pero la disminución dramática en la presión sanguínea en respuesta a los diuréticos argumenta contra la presencia de hipertensión maligna. Los pacientes con mieloma pueden presentarse con compromiso cardiaco y renal y por lo tanto también debe considerarse este diagnóstico. La estenosis de la arteria renal bilateral puede también caracterizarse inicialmente por edema pulmonar debido a la combinación de sobrecarga de volumen y disfunción diastólica. En el grupo etario de este paciente la enfermedad aterosclerótica es la causa más común de estenosis de la arteria renal y su larga historia de fumador, junto a la presencia de soplos femorales bilaterales la hace una importante consideración. Sería inusual para ese nivel de creatinina que esta aumentara tan rápido como consecuencia de una enfermedad renovascular aislada a menos que el paciente hubiese usado inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina, drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINES), o inhibidores de la ciclooxigenasa-2; este paciente había estado tomando ibuprofeno por una semana. Finalmente la obstrucción renal, la nefritis intersticial, y la necrosis tubular aguda  causada por medicamentos o exposición a otros potenciales agentes tóxicos son otras consideraciones diagnósticas.


La ultrasonografía renal reveló riñones fusionados sin hidronefrosis ni aumento de la ecogenicidad. No había oliguria pero la creatinina sérica aumentó de 2,5 a 3.0 por decilitro en el tercer día de hospital. En ulteriores interrogatorios el paciente refirió constipación durante el año previo junto con disminución del apetito y una pérdida de peso no intencional de 30 kg (de 90,9 kg a 59,1kg) durante los seis meses previos. No había tenido fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, náuseas, rash, artralgias, dolor abdominal, hematuria u otros síntomas del tracto urinario. El examen físico reveló una masa abdominal en la línea media baja del abdomen, pero no había hepatoesplenomegalia, ascitis, linfadenopatías, rash edema o artritis. Un análisis de orina reveló una densidad de 1020, pH de 7,0 y la presencia de leucocito esterasa (2+), proteínas (2+), y vestigios de sangre. La revisión del sedimento por un nefrólogo no mostró cilindros ni cristales; escasas células blancas y glóbulos rojos no dismórficos. Una recolección de orina de 24 horas contenía 308 mg de proteínas. Un test para FAN fue positivo 1:640 con un patrón moteado. Un test par a ANCA y anticuerpos contra membrana basal glomerular y antifosfolípidos fue negativo, así como fueron también negativos las pruebas para hepatitis B y C. Los hemocultivos fueron negativos. El complemento sérico fue normal sin picos monoclonales en la electroforesis sérica y urinaria.


Los estudios serológicos son negativos y el análisis del sedimento urinario descarta efectivamente una glomérulonefritis rápidamente evolutiva. Los tests de FAN positivos no despiertan sospechas de nefritis lúpica debido a que los niveles de complemento son normales mientras que deberían estar bajos en caso de una enfermedad por complejos inmunes como el lupus eritematoso sistémico. La pérdida de peso, la constipación y el embolismo pulmonar reciente aumenta la probabilidad de cáncer de base tal como cáncer colorrectal el cual puede asociarse a complicaciones renales incluyendo obstrucción, infiltración por tumor, y enfermedad glomerular asociada a tumores. La presentación más común de la enfermedad glomerular asociada a tumor es el síndrome nefrótico, pero este síndrome es descartado por la ausencia de proteinuria. El riñón en herradura puede estar asociado a glomeruloesclerosis focal y segmentaria con proteinuria pero la progresión de la enfermedad renal es típicamente mucho más lenta que en este caso, y además este paciente tiene sólo proteinuria mínima.  El fallo renal agudo asociado a cáncer es a menudo secundario a obstrucción de la vía urinaria por masas pélvicas o retroperitoneales o por linfadenopatías. Sólo tan importante es el hecho que la obstrucción parcial, aun con flujo urinario conservado puede ser causa de fallo renal. Por lo tanto la ausencia de hidronefrosis no descarta la obstrucción especialmente en pacientes con tumores malignos que engloban la pelvis y los uréteres y de esa manera evitan su dilatación. Así, la ausencia de oliguria e hidronefrosis en la ultrasonografía,  no debiera disuadirnos de seguir pensando en obstrucción especialmente dado los escasos hallazgos en los análisis del sedimento de orina lo cual puede ser compatible con obstrucción. El riñón en herradura puede limitar la confiabilidad del examen ultrasónico para descartar obstrucción. 


El paciente se sometió a un scan nuclear renal con tecnecio 99 mercaptoacetiltriglicina y administración de furosemida. El estudio reveló riñones fusionados con rápida excreción del isótopo no mostrando evidencias de obstrucción. La parte izquierda del riñón daba cuenta del 39 por ciento de la función renal y el derecho el 61 por ciento. En la palpación la masa abdominal fue considerada el riñón en herradura. 


Se descartó obstrucción ureteral. Los pacientes con enfermedades tubulointersticiales tales como la necrosis tubular aguda o la nefritis intersticial aguda causas por la ingestión de ibuprofeno usualmente presentan cilindros junto con leucocitos y glóbulos rojos en el sedimento; esos elementos no fueron vistos en este caso. Qué otra causa de fallo renal agudo con sedimento normal existe? El fallo cardiaco congestivo es una causa pero el nivel de creatinina generalmente mejora cuando se trata el cuadro agudo, justo lo opuesto de lo que aquí sucedió.  La azotemia prerrenal como consecuencia dela depleción de volumen es improbable. La explicación más probable en este punto es la enfermedad renovascular bilateral presentándose como fallo renal agudo debido a uso de AINES. No hay antecedentes de utilización reciente de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de bloqueadores del receptor de angiotensina que puedan precipitar esta forma de presentación.


Una angiografía por resonancia magnética con realce con gadolinio (Figura 2) mostró un riñón en herradura y una marcada enfermedad aterosclerótica de la aorta abdominal. Hay dos arterias renales derechas y dos izquierdas. Las cuatro fueron visualizadas y estaban permeables. Un ecocardiograma transtorácico mostró moderada regurgitación mitral y aurícula izquierda dilatada con alteraciones segmentarias de la motilidad parietal. La fracción de eyección era de 45 por ciento y no había derrame pericárdico. La aorta ascendente y había un ateroma móvil protruyendo en la luz vascular.





Figura 2. El panel A muestra ectopia fusionada con el riñón izquierdo unido al polo inferior del riñon derecho. En el panel B  múltiples arterias renales (flechas), se originan desde la aorta tanto a las arterias ilíacas primitivas  que perfunden el riñón en herradura. Hay marcada aterosclerosis de la aorta abdominal.


Cuál es el diagnóstico?

La angio RMN es altamente sensible (aunque no altamente específica) para estenosis de la arteria renal. Es especialmente útil en casos tales como este; las arterias renales fueron visualizadas normales descartando estenosis arterial renal bilateral.  No obstante, los segmentos aórticos visualizados tanto en el ecocardiograma como en la angio RMN sugieren una enfermedad aterosclerótica severa aunque respetando las arterias renales. Yo sospecho que los factores de riesgo del paciente, la aterosclerosis visualizada en las imágenes, y las alteraciones de la motilidad regional apuntan a enfermedad coronaria no diagnosticada. La isquemia precipitada por sobrecarga de volumen inducida por AINES o una exacerbación de la hipertensión que podría explicar el edema de pulmón inicial.
La presencia de aterosclerosis aórtica extensa hace que se deba pensar en un diagnóstico todavía no considerado, la enfermedad renal ateroembólica. No se nos ha dicho nada acerca de ningún signo cutáneo de ateroembolismo tal como livedo reticularis, o embolia o el signo del blue toe. También el embolismo de colesterol se asocia a menudo con eosinofilia, hipocomplementemia y cilindros granulosos en el sedimento de orina ninguno de los cuales estaban presentes en este paciente. Sin embargo, esas manifestaciones pueden variar ampliamente, y este paciente presentó síntomas sistémicos que pueden haber estado relacionados con ateroembolismo incluyendo anorexia y pérdida de peso. No habiendo otro diagnóstico que explique el cuadro yo debo considerar fuertemente la enfermedad renal ateroembólica en este paciente. Yo llevaría a cabo una biopsia renal pero sólo después de haber discutido cuidadosamente los riesgos del procedimiento en este caso concreto, incluyendo el riesgo de embolia pulmonar recurrente relacionado a la discontinuación de la warfarina.

La función renal se estabilizó, con un nivel de creatinina de 3,1 mg/dl. Una cateterización cardiaca fue diferida debido al fallo renal. El paciente abandonó el hospital contra el consejo médico pero regresó con edema pulmonar recurrente a las dos semanas. La creatinina sérica aumentó a 5,0 mg/dl. No había oliguria, y los resultados de un sedimento urinario no habían cambiado. Subsecuentemente una biopsia renal percutánea fue llevada a cabo (Figura 3).





Figura 3. Biopsia percutánea del riñón.
Tanto la microscopía óptica (Panel A hematoxilina eosina) como la microscopía electrónica (Panel B), muestran hendiduras con forma de agujas producto de la ateroembolia en la arteriola aferente.  



El examen anatomopatológico en la microscopía de luz reveló esclerosis global en dos de seis glomérulos; el resto de los glomérulos no presentaban alteraciones. Se encontró vacuolización grosera en el epitelio tubular con pérdida del borde en cepillo sugestivo de injuria isquémica. Las arterias mostraron engrosamiento de la íntima y fibrosis consistente con la presencia de hipertensión. El estudio de inmunofluorescencia fue negativo descartando enfermedad de complejos inmunes. La microscopía electrónica mostró borramiento segmentario mínimo del pie de los podocitos y no mostró depósitos electrón-densos. Dos hendiduras en forma de aguja de cristales de colesterol fueron identificados en dos arteriolas diferentes, y fueron consistentes con la presencia de enfermedad renal ateroembólica. Durante los dos meses siguientes desarrolló uremia y se comenzó hemodiálisis.

Comentario
Como ilustra este caso, la dificultad en diagnosticar ateroembolismo renal está a menudo  relacionado al hecho de que el diagnóstico nunca es considerado. En esta ocasión el diagnóstico fue especialmente dificultoso debido a que inicialmente no hubo signos o síntomas obvios. Más aún, tratando de encontrar una causa única, o un diagnóstico unificador que conectara el embolismo pulmonar con la posterior afectación renal, el médico que discutió el caso no consideró que el tratamiento utilizado en el proceso inicial (tromboembolismo pulmonar),  pudiera haber sido el link entre el cuadro embólico inicial y la enfermedad renal.  Así, aunque la manipulación aórtica es la causa líder de ateroembolismo, el ateroembolismo espontáneoes a menudo precipitado por trombolisis o anticoagulación que fue la causa probable en este caso. (1,2) Fue sólo después de una detallada evaluación de otras potenciales causas  de fallo renal y después de la angio RMN, ordenada por otras razones que se sospechó esta hipótesis. La angio RMN mostró aterosclerosis difusa por lo que el médico que discutió el caso consideró el diagnóstico de ateroembolismo espontáneo y encontró “la aguja en el pajar”.  Sin embargo lo importante del caso es haber descartado primero las causas que pueden poner en peligro la vida del paciente y que puedan ser pasibles de un tratamiento que revierta el cuadro. En este caso, el diferimiento en el diagnóstico tuvo poco efecto clínico  dado que actualmente no hay tratamiento efectivo para el ateroembolismo.
El ateroembolismo da cuenta de aproximadamente 5 a 10 por ciento de las causas de fallo renal agudo. (3) Esas tasas pueden estar subestimando la verdadera prevalencia de la enfermedad, dado que los síntomas son inespecíficos y el curso indolente lo cual hace que el diagnóstico sea esquivo. Estos elementos incluyen: eosinofilia, hipocomplementemia, livedo reticularis y embolias cutáneas son altamente variables o pueden estar ausentes. (4) Las embolias retinianas  conocidas como placas de Hollenhorst, pueden proveer pistas al diagnóstico, pero ellas sólo ocurren raramente. (5) Como en este caso, los resultados de los análisis de orina fueron no reveladores para otros diagnósticos tales como nefritis intersticial, necrosis tubular aguda, o aún glomerulonefritis. (6,7,8) Más aún, la mayoría de los casos de ateroembolismo renal son disparados por angiografías en las que  la nefropatía inducida por el radiocontraste es fácilmente invocada como diagnóstico alternativo. (5,9)
Los factores de riesgo para ateroembolismo incluyen edad avanzada, sexo masculino, hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica o coronaria y antecedentes de tabaquismo. (4) En estudios de pacientes con enfermedad ateroembólica probada por biopsia, la anticoagulación fue considerada un factor precipitante en 33 a 55 por ciento de los casos. (3,4,5) Los agentes anticoagulantes son considerados como desestabilizantes de la placa aterosclerótica permitiendo que los cristales de colesterol  previamente cubiertos por coágulos, sean expuestos a la circulación. El pronóstico para pacientes con enfermedad renal ateroembólica  es malo y en hasta 25 por ciento la condición progresa a el fallo renal terminal y en un estudio prospectivo 38 por ciento murieron dentro de los 5 años.(5)
La identificación de cristales de colesterol con formas de aguja en la biopsia renal es requerida para establecer el diagnóstico (sitios de ateroembolismo disueltos durante la fijación). Sin embargo, aún en la biopsia renal el compromiso parcelar de los riñones puede conducir a falsos negativos por desafortunadas zonas de toma de muestras. Además, cambios consistentes con la presencia de necrosis tubular aguda, enfermedad de cambios mínimos, y glomerulopatía colapsante, una agresiva glomeruloesclerosis focal y segmentaria han sido descriptas en la biopsia de pacientes con ateroembolismo. (10,11) Aun cuando los huecos o bolsillos de los cristales de colesterol sean encontrados en la biopsia este hallazgo puede ser incidental  en un paciente con otro diagnóstico. Sin embargo, en este caso dado el curso del fallo renal el diagnóstico  es consistente con aterombolismo y además, fueron descartados otros diagnósticos.
La enfermedad ateroembólica es parte de un espectro de enfermedades renales subdiagnosticadas asociadas con aterosclerosis. Los clínicos deben considerar el diagnóstico en pacientes con enfermedad vascular que se presentan con fallo renal.


CONCLUSIONES DEL CASO
Debido a que es capaz de afectar una red vascular sumamente amplia que no respeta casi ningún sistema, el  ateroembolismo es uno de los síndromes de manifestaciones más ubicuas de la medicina interna. Debido a esas particulares características es capaz de generar síndromes isquémico/inflamatorios en cualquier parénquima y así dar origen a una diversidad de cuadros clínicos que motivaron que también se lo bautizara (como a otras entidades en medicina: tuberculosis, brucelosis, sífilis),  como “el gran imitador”. Por eso suele presentarse como un difícil desafío  si no tenemos en cuenta el elemento más importante en la consideración diagnóstica: tener un bajo umbral de sospecha en todo paciente con enfermedad vascular aterosclerótica, en los pacientes con soplos arteriales o con importantes factores de riesgo aterogénico, dislipémicos, diabéticos, hipertensos, fumadores, o aquellos con frondosos antecedentes familiares de enfermedad arterial degenerativa.  Especialmente si han sido sometidos a cirugía vascular o procedimientos diagnósticos invasivos con introducción de catéteres intravasculares. En este caso el paciente no tenía antecedentes de ningún procedimento invasivo. La ingesta de anticoagulantes orales, que este paciente recibía, está descripta como evento desencadenante de ateroembolismo.
La presencia de compromiso renal como tuvo este paciente es prevalente en ateroembolismo. Cuando por algún motivo la ruptura o una solución de continuidad de una placa aterosclerótica deja expuesto los cristales de colesterol subyacentes, a la fricción de la circulación arterial se produce una lluvia de cristales de colesterol y desechos de la pared que embolizan distalmente ocluyendo la circulación a nivel de arteriolas de menos de 200 micras de diámetro. Miles de fragmentos de entre 20 y 40 micras y cientos de entre 100 y 200 micras son recuperados de autopsias de pacientes fallecidos de ateroembolismo. La arteriola aferente mide entre 20 y 40 micras de diámetro y es alcanzada por esta “tormenta cristálica”. Estos cristales al presentar forma irregular y no ser distensibles ni deformables no ocluyen completamente el vaso dando como resultado que el sedimento urinario sea  generalmente de tipo “blando”, es decir anodino,  ni tampoco da los síntomas de dolor en flanco o dolor abdominal ni el aumento de la LDH  del infarto renal por  tromboembolismo,  así como tampoco la hematuria micro o macroscópica tan característica del infarto renal (aunque puede haber microhematuria, eosinofiluria y proteinuria leve). Excepcionalmente puede verse síndrome nefrótico y sedimento activo con microhematuria y excepcionalmente cilindros hemáticos lo cual puede generar confusión con glomerulonefritis especialmente si se asocia a manifestaciones sistémicas (Figuras 1,2, 3, 4, 5, 6, 7) a lo que a veces se agregan eosinofilia e hipocomplementemia.





Figura 1. Livedo reticularis en ateroembolismo







Figura 2. "Blue toe" o síndrome del dedo azul, clásico del ateroembolismo. El pulso pedio está generalmente presente en estos pacientes. 






Figura 3. Placa de Hollenhorst en una arteria retiniana.




Figura 4Placa aterosclerótica en la aorta torácica y abdominal en TC. Severas placas ateroscleróticas  (flechas) visualizadas en una TC axial (Panel A) y sagital (Panel B).




Figura 5. Aterosclerosis aórtica (flecha), visualizada por RMN (T2 con supresión grasa)





Figura 6. Severa placa aórtica (flecha), visualizada por transductor de ecoendoscopía gastrointestinal.





Figura 7. Ecocardiograma transesofágico de la aorta torácica descendente en un apaciente que más tarde murió de embolización de cristales de colesterol con infarto intestinal y fallo renal. Nótese la enorme placa aterosclerótica masiva. Las figuras de la derecha  (1A, 2A, 3A), fueron tomadas uno o dos segundos después de sus respectivas imágenes de la izquierda. Las flechas señalan pequeñas partículas de material embólico en tránsito en la luz aórtica

El hallazgo histológico característico del ateroembolismo es la presencia de “fantasmas de cristales de colesterol” ("ghosts of cholesterol crystals”), o particiones o huecos dentro de las arteriolas (cholesterol clefts), ya que los cristales de colesterol no suelen verse en la biopsia debido a que son eliminados durante el proceso de fijación del preparado histológico, y solo queda el lugar que ellos ocupaban (Figuras 8 y 9).





Fig 8
Microscopía de luz de una arteria renal muscular  mostrando hendiduras o grietas (flecha) debido al lavado de los cristales de colesterol en el proceso del procesamiento histológico






Fig. 9
Tinción con azul de toluidina que muestra las características hendiduras de la ateroembolia en una pequeña arteria renal.



Esos huecos o fisuras tiene a veces formas de semilunas terminadas en puntas en arterias de tamaño medio o arteriolas. Rápidamente después del impacto embólico de este material cristálico se produce una reacción inflamatoria con proliferación y fibrosis de la íntima. Estos fenómenos reactivos son los que generan oclusión y daño isquémico resultante. Este tipo de oclusión casi nunca es completa como la tromboembolia por lo que evoluciona a la atrofia isquémica más que al infarto renal. Con el tiempo (3 a 8 semanas), se puede desarrollar una reacción inflamatoria de cuerpo extraño con la formación de células gigantes lo cual estrecha aún más la luz del vaso conduciendo a la declinación progresiva de la función renal la cual se desarrolla en tres a ocho semanas después de comenzado el cuadro. Sin embargo el cuadro clínico depende de la severidad del ateroembolismo es decir el número de arteriolas impactadas. En los cuadros de embolización masiva se puede ver una caída rápida de la función renal. Lo más común es que el ateroembolismo se presente como un cuadro de deterioro subagudo de la función renal con un patrón “en escalera” es decir con períodos de caída de la función seguidos de períodos de estabilización de la misma en forma alternada de aspecto escalonado. Este patrón podría deberse a la combinación de  períodos de embolización recurrente seguidos de reacción de cuerpo extraño.  La forma menos común de presentación es el deterioro crónico estable de la función renal similar a la que se ve en la nefropatía isquémica de la estenosis bilateral de las arterias renales y a la nefrosclerosis. Ambas situaciones suelen coexistir también con ateroembolismo.
Este paciente se presentó como un edema agudo de pulmón hipertensivo que respondió rápidamente al tratamiento. La presencia de soplos femorales,  el antecedente de tabaquismo intenso durante 50 años y la instalación de una insuficiencia renal rápida con un sedimento de orina  anodino fueron las pistas para sospechar ateroembolismo. Y quizás el hecho que explica el diagnóstico tardío es la ausencia de causas desencadenantes claras entre sus antecedentes aunque como dijimos, la anticoagulación oral, así como la heparina y los trombolíticos  han sido inculpados como determinantes  de ateroembolismo. Si bien es poco lo que podemos hacer desde el punto de vista terapéutico para cambiar el curso natural de la enfermedad ateroembólica, es importante como dijimos conocer perfectamente el cuadro con sus formas típicas y no frecuentes de presentación, saber en qué situaciones sospecharlo y esgrimirlo como diagnóstico diferencial, pero sobre todo apuntar a la prevención del mismo y saber a qué riesgo exponemos a nuestro paciente cuando solicitamos estudios invasivos que puedan obrar como evento desencadenante del cuadro.

 Fuente
From the Renal Division, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital (K.R.P.); and the Nephrology Division, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital (M.W.) — both in Boston.
Address reprint requests to Dr. Wolf at Massachusetts General Hospital, 55 Fruit St., Bartlett-917, Boston, MA 02114, or at mswolf{at}partners.org .
References
1.         Moll S, Huffman J. Cholesterol emboli associated with warfarin treatment. Am J Hematol 2004;77:194-195. [CrossRef][ISI][Medline]
2.         Wong FK, Chan SK, Ing TS, Li CS. Acute renal failure after streptokinase therapy in a patient with acute myocardial infarction. Am J Kidney Dis 1995;26:508-510. [ISI][Medline]
3.         Mayo RR, Swartz RD. Redefining the incidence of clinically detectable atheroembolism. Am J Med 1996;100:524-529. [CrossRef][ISI][Medline]
4.         Thadhani RI, Camargo CA Jr, Xavier RJ, Fang LS, Bazari H. Atheroembolic renal failure after invasive procedures: natural history based on 52 histologically proven cases. Medicine 1995;74:350-358. [CrossRef][ISI][Medline]
5.         Scolari F, Ravani P, Pola A, et al. Predictors of renal and patient outcomes in atheroembolic renal disease: a prospective study. J Am Soc Nephrol 2003;14:1584-1590.  [Abstract/Full Text]
6.         Espejo B, Herrero JC, Torres A, et al. Immunoallergic interstitial nephritis vs. cholesterol atheroembolism: differentiating characteristics. Nefrologia 2003;23:125-30. [ISI][Medline]
7.         Scolari F, Tardanico R, Pola A, et al. Cholesterol crystal embolic disease in renal allografts. J Nephrol 2003;16:139-143. [ISI][Medline]
8.         Goldman M, Thoua Y, Dhaene M, Toussaint C. Necrotising glomerulonephritis associated with cholesterol microemboli. BMJ 1985;290:205-206. [ISI][Medline]
9.         Scolari F, Tardanico R, Zani R, et al. Cholesterol crystal embolism: a recognizable cause of renal disease. Am J Kidney Dis 2000;36:1089-1109. [ISI][Medline]
10.       Liss KA, Gaughan WJ, McCue PA, Burke JF. Coexistence of atheroemboli and minimal-change disease. Clin Nephrol 1997;47:125-128. [ISI][Medline]
11.       Greenberg A, Bastacky SI, Iqbal A, Borochovitz D, Johnson JP. Focal segmental glomerulosclerosis associated with nephrotic syndrome in cholesterol atheroembolism: clinicopathological correlations. Am J Kidney Dis 1997;29:334-344. [ISI][Medline]

1 comentario:

José Caso dijo...

Desde el punto de vista clínico el paciente acude con hipertensión arterial, aumento de BUN y de creatinina, proteinuria discreta, vestigios de sangre y células blancas. Los hematíes en orina no son dismórficos, lo que podría sugerir un origen inferior al glomerular y, en este caso, habría que estar alerta frente a un posible cáncer de vías urinarias (el paciente es fumador y se presenta con un adelgazamiento y debilidad crónica muy considerables). Mi opinión es que, al margen de la interpretación de la forma de los eritrocitos, el cuadro inicial es un Síndrome Nefrítico Agudo que debe ser estudiado, siempre que se haya descartado una neoplasia urotelial.

Lo primero que haría sería una biopsia renal para valorar el estado del parénquima y su probable relación con el cuadro. Los hallazgos anatomo-patológicos y la utilización de métodos de inmunofluorescencia aportarán datos cruciales en el diagnóstico etiológico si es que se trata realmente de un Síndrome Nefrítico Agudo.

Diagnóstico diferencial del Síndrome Nefrítico Agudo:

- Glomerulonefritis
hipocomplementémicas. El paciente presenta un complemento normal, por lo que en principio hay que descartar glomerulonefritis postinfecciosa, membranoproliferativa, endocarditis bacteriana subaguda y LES. Descartada.

- Nefropatía por IgA. Infrecuente fuera de adultos jóvenes y niños. No hay una hematuria macroscópica intensa, que es el hallazgo principal de la nefropatía por IgA. Improbable, la biopsia renal confirmará el descarte.

- Vasculitis por ANCA. La negatividad de la serología para ANCA en principio debería descartar estas patologías. Desde el punto de vista clínico no parece ni una granulomatosis de Wegener, ni una poliangitis microscópica ni una enfermedad de Churg-Strauss porque no presenta un cuadro típico artrálgico y purpúreo de una vasculitis. Tampoco hay eosinofilia. Descartado.

- Púrpura de Schönlein-Henoch. El cuadro clínico no presenta manifestaciones renales, abdominales o dermatológicas. Es muy improbable, pero se descartará con la biopsia.

- Glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal. Los datos clínicos y analíticos apoyan fuertemente el diagnóstico de Síndrome de Goodpasture no sólo por los datos renales sino por la presentación bifocal pulmonar-renal. Si bien esta enfermedad es típica de jóvenes también se ha descrito un pico de incidencia de 60-70 años que cursa con síntomas más larvados que el síndrome nefrítico florido y la hemoptisis de los jóvenes. En el paciente añoso las manifestaciones pulmonares pueden consistir en disnea que muestra un infiltrado intersticial o alveolar pulmonar similar al del edema agudo de pulmón pero que es, en realidad, una hemorragia alveolar difusa basal o parahiliar.Apoya esta sospecha el valor ligeramente descendido de hemoglobina.

Diagnóstico: glomerulonefritis y hemorragia alveolar difusa como consecuencia de anticuerpos antimembrana basal (Síndrome de Goodpasture).

Pruebas complementarias: biopsia renal y examen de AP e inmunofluorescencia. Pruebas de función renal seriadas.

Manejo terapéutico: de corroborarse el diagnóstico tendrá que iniciarse una terapia con prednisona oral e inmunosupresores. Tras 2 semanas, las formas menos graves remiten.