miércoles, 23 de abril de 2014

VARÓN DE 53 AÑOS CON ARTRALGIAS, ÚLCERAS ORALES, PÉRDIDA DE VISIÓN Y PARÁLISIS DE CUERDA VOCAL.

Un hombre de 53 años fue visto en consultorio eterno de reumatología por artralgias, úlceras orales, pérdida de visión y parálisis de cuerda vocal.
El paciente había estado bien hasta 19 meses antes de la presentación del cuadro cuando se despertó con severo dolor articular. Lo vio su clínico un mes más tarde y objetivó imposibilidad de cerrar completamente el puño de ambas manos y disminución de la extensión del codo derecho sin deformidades articulares o inflamación sinovial. Los niveles séricos de electrolitos, bilirrubina, calcio, tirotrofina,creatinkinasa, proteína C reactiva, ácido úrico, eritrosedimentación y tests de función renal y hepáticas normales. Los tests para ANCA fueron negativos. Diez días más tarde un reumatólogo detectó derrame articular en rodilla izquierda. El análisis del líquido sinovial reveló un recuento de glóbulos blancos de 13.000 por campo de alto poder (85% de neutrófilos), no se vieron cristales y los cultivos fueron estériles. Las radiografías de manos, muñecas y tórax fueron normales. Los FAN, factor reumatoideo y anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado fueron negativos. Se comenzó tratamiento con metilprednisolona, metotrexato y ácido fólico. Durante los meses siguientes aumentó la fatiga cada vez que se bajó la metilprednisolona debajo de los 10 mg por día.
Catorce meses antes de la evaluación comenzó un tratamiento con etanercept. Dos meses más tarde comenzó con inflamación articular,mialgias,febrícula y acúfenos. Durante los siguientes 2 meses el dolor muscular aumentó y aparecieron hormigueos. Los tests de ANCA fueron negativos; otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.










Tabla 1.En la columna de la derecha se destacan los valores de referencia normales para el laboratorio, en la segunda se muestran análisis realizados 8 a 10 meses antes, en la tercera análisis realizados 2 a 3 meses antes y en la columna extrema derecha los obtenidos en la actual internación. 


Se suspendió etanercept. Ocho meses antes de la evaluación actual se detectó proteinuria de Bence-Jones (Tabla 1). El nivel sérico de proteínas y complemento era normal y la electroforesis proteica con inmunofijación no mostró componente M. Una Rx ósea de cuerpo entero, y una TC de tórax, abdomen y pelvis no mostraron alteraciones osteoblásticas ni osteolíticas, ni evidencias de ninguna enfermedad maligna. Dos semanas más tarde el recuento de glóbulos blancos fue de 2400/mm3 con neutropenia absoluta y linfopenia.   Se suspendió el metotrexato. El examen de anatomía patológica de aspirado de la médula ósea y la biopsia de médula ósea mostraron aumento de los depósitos de hierro y 5% de células plasmáticas en la médula pero el resto fue normal.
Se bajó la dosis de meprednisona a 4 mg por día.
Cuatro meses antes de la actual evaluación comenzó con febrícula vespertina con temperaturas que alcanzaban los 38,1°C, asociado a malestar, mialgias, artralgias (más intensas al despertarse por la mañana o después de las 4 PM después de dormir su siesta, dolor de garganta, grandes úlceras en la lengua acompañadas por inflamación de la lengua, migrañas oftálmicas (líneas ondulantes en la visión del paciente no asociadas a cefalea). El paciente se despertaba frecuentemente por dolor en hombros, caderas, codos o dedos. Se le prescribió eszopiclona sin mejoría. En dos ocasiones se le dio metilprednisolona (48 mg en una única dosis) por su migraña oftálmica con resolución de los síntomas oculares por 1 semana en cada ocasión. La febrícula diaria persistió.
Tres meses antes de la evaluación actual el acúfeno y la hipoacusia empeoraron. Un test de audición reveló pérdida auditiva en la alta frecuencia del oído derecho que se atribuyó al metotrexato. Cuatro días más tarde desarrolló dolor en hemitórax izquierdo. El paciente concurrió a la sala de emergencias donde se le realizaron estudios radiológicos  que revelaron derrame pleural izquierdo con atelectasia y engrosamiento del pericardio. Se le administró metilprednisolona 125 mg por vía intravenosa seguidos de 40mg por vía oral, dosis que fue disminuida hasta la suspensión en un período de 9 días. El dolor torácico se resolvió. Se comenzó nuevamente con metotrexato. Al día siguiente aparecieron severas úlceras en la boca y disfagia. Se comenzó tratamiento con Aciclovir, metilprednisona que fue reinstituida, y los síntomas mejoraron en 24 horas.
Más tarde esa misma semana un neurooftalmólogo prescribió propanolol (20 mg dos veces por día) debido a migraña oftálmica. Ese mismo día el paciente vio a un otorrinolaringólogo debido a dolor severo de garganta y odinofagia asociada a la deglución. En el examen había una úlcera epiglótica; se administró valaciclovir y la metilprednisona se disminuyó a razón de 1 mg por día. Cuatro días más tarde la paciente vio a un reumatólogo y a un especialista en enfermedades infecciosas debido a la persistencia de las úlceras de la lengua y la febrícula vespertina persistente. Los cultivos para CMV fueron negativos.
La tarde siguiente súbitamente tuvo pérdida de visión en el ojo izquierdo diseminándose en parches desde la zona nasal a la región temporal con ceguera total en el ojo izquierdo de aproximadamente 30 minutos de duración presentándose posteriormente recuperación parcial en el campo visual inferior. El paciente fue admitido a otro hospital donde los resultados del examen oftalmoscópico fueron interpretados como oclusión de la arteria central de la retina. Los tests para ANCA fueron negativos; otros resultados se muestran en la Tabla 1. Una angio RMN de cerebro y vasos de cuello fue normal. Se suspendió metilprednisolona y se comenzó tratamiento con 60 mg de prednisona y 100 mg de aspirina por día. Un ecocardiograma transtorácico y otro transesofágico fueron normales. El examen de una biopsia de la arteria temporal derecha se interpretó como negativa para arteritis de células gigantes en el informe de un patólogo pero se informó como “arteritis curada” por otro patólogo. Los síntomas músculo-esqueléticos del paciente y la cefalea mejoraron pero persistió el defecto del campo visual.
Nueve días después de la oclusión de la arteria central de la retina y dos meses antes de la presentación actual presentó ronquera de aparición súbita. Un otorrinolaringólogo le diagnosticó parálisis de cuerda vocal derecha. Una RMN de cabeza y cuello mostró inflamación de la cuerda vocal derecha. Tres semanas más tarde un dentista notó una úlcera en la lengua de 1 cm de diámetro y 0,5 cm de profundidad. Metotrexato y leucovorina fueron suspendidos y se comenzó con amoxicilina. Seis días más tarde se comenzó con fluconazol y triamcinolona parenteral (80 mg en la lengua). Durante los siguientes nueve días presentó  odinofagia y aparicieron más cantidad de lesiones en la lengua. Se recomenzó tratamiento con Aciclovir. Catorce días antes de la consulta actual se suspendió Aciclovir y se comenzó con famciclovir.   Ocho días antes de la consulta actual se llevó a cabo un test de esfuerzo cardiaco y que debió ser suspendido después de 12 minutos de cefalea bitemporal taladrante. En el examen, las arterias temporales no estaban inflamadas ni dolían. La cefalea se resolvió gradualmente dentro de los 30 minutos después de detener la prueba sin medicación.
En la evaluación en un consultorio de reumatología el paciente refirió dolor temporomandibular y episodios recurrentes de diplopía; la diplopía se había atribuido a un síndrome de Brown adquirido (parálisis transitoria o tendinopatía del músculo oblicuo mayor). Había tenido proctitis ulcerosa décadas antes. El paciente era médico oftalmólogo, estaba casado y tenía dos hijos los cuales estaban todos sanos. No había antecedentes de cáncer familiar ni enfermedades autoinmunes. Era alérgico a las picaduras de abeja. Su medicación en ese momento era: prednisona 20 mg en la mañana y 15 mg en la tarde, diclofenac, propanolol, ácido acetilsalicílico 100 mg, lidocaína viscosa en aplicación tópica oral, suspensión de sucralfato para las úlceras orales, ácido fólico,zinc, multivitaminas, calcio y vitamina D. 
En el examen el paciente se sentía bien, pero su voz era débil. Los signos vitales eran normales. Tenía una cicatriz curada de la biopsia de la arteria temporal derecha y tenía pulsos normales en ambas arterias temporales. Había úlceras bilaterales no inflamadas en la lengua y pequeñas erosiones en la punta de la lengua posteriormente (Figura 1).





Figura 1. Úlcera de la lengua.
La fotografía de la lengua del paciente en el momento de la internación después de haber sido tratado meses con dosis variables de prednisona y había tenido algún grado de remisión, mostrando una úlcera profunda con bordes elevados. Una lesión similar estaba presente del otro lado de la lengua.


El resto del examen era normal. Los niveles séricos de electrolitos, calcio proteínas totales, albúmina, globulinas, bilirruina total, complemento, y cadenas livianas séricas así como los tests de coagulación y las funciones renal y hepáticas las cuales eran todas normales. Los tests para anticuerpos anti Sm, y antígenos U1-RNP, beta2 glicoproteína I, péptido cíclico citrulinado, factor reumatoideo, anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico fueron todos negativos.
La inmunoelectroforesis sérica era normal. El resto de los resultados se muestran en la Tabla 1.


Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.



Diagnóstico Diferencial
El paciente describe sus síntomas de la siguiente manera:
“La pérdida de visión sucedió a las 7:07 PM mientras cenaba. Súbitamente noté distorsión en la visión. Si tapaba alternadamente mis ojos por separado noté una mancha con forma de diamante que a medida que progresaba me iba haciendo perder la visión de mi campo visual desde el campo nasal hasta el temporal. El evento duró aproximadamente 30 segundos. Cuando terminó el episodio no tuve más percepción de luz en mi ojo izquierdo. Comencé a realizar presión digital intermitente y llamé al residente del hospital donde trabajo. El residente notó una pupila de Marcus Gunn 3+ (constricción disminuida de ambas pupilas cuando la luz iluminaba en el ojo izquierdo),  indicando un  defecto pupilar aferente, y confirmó la presencia de oclusión de la arteria central de la retina que era lo que me temía. Continuamos con presión digital intermitente y a las 7:35 PM volvió una visión borrosa en blanco y negro a la mitad de mi campo visual. En ese momento el examen de fondo de ojo  mostró que el coágulo se había movido desde la arteria central de la retina  hasta el brazo inferior de la arteria. A las 8 PM volvió la visión en colores al campo visual inferior aunque persistió cierta borrosidad. El campo visual completo permaneció negro hasta el día siguiente cuando comencé a percibir la luz periférica”.

Veremos ahora las imágenes del fondo de ojo aproximadamente 40 horas después del inicio de la pérdida visual que muestra una oclusión del brazo inferior de la arteria retiniana del ojo izquierdo con edema retiniano asociado (Figura 2A). No hay visualización de embolias retinianas. La retina superior parece normal, compatible con recuperación espontánea del campo visual inferior. La angiografía con fluoresceína se llevó a cabo en el mismo momento (Figura 2B) muestra un trombo en el brazo inferior del brazo inferior de la arteria retiniana









Figura 2. Fondo de ojo aproximadamente 40 horas después del inicio de la pérdida de visión.
Una fotografía a color del fondo de ojo (Panel A), muestra evidencias de oclusión del brazo inferior de la arteria retiniana con un coágulo que causa estrechamiento  tanto de la primera como de la segunda bifurcación (cabezas de flecha) y edema retiniano en la mitad inferior de la retina (flechas). La retina superior parece normal compatible con recuperación espontánea del campo visual inferior. Una imagen de angiograma por fluoresceína (Panel B), tomada 5 minutos después de la inyección de contraste muestra un foco brillante de trombo mural (flecha).La perfusión fue normal en el momento de la angiografía.  



Estos hallazgos junto a la no percepción de la luz, sugiere una oclusión o de la arteria central de la retina o de la arteria oftálmica con restauración espontánea de la perfusión al arco retiniano superior central asociado con recuperación del campo visual inferior. Causas de oclusión de la arteria central de la retina  incluyen aterosclerosis, embolismo cardiogénico, enfermedades hematológicas (por ejemplo enfermedad drepanocítica, estados hipercoagulables, leucemias), y enfermedades inflamatorias (por ejemplo vasculitis).
En otras palabras este paciente, médico oftalmólogo presentó oclusión de la arteria central de la retina. Este evento que alteró su vida ocurrió en el contexto de un cuadro de dolor inflamatorio articular, úlceras en la lengua, parálisis de cuerdas vocales y fiebre. En la evaluación surgió como dato importante la presencia de proteinuria de Bence-Jones. Además, los FAN, pasaron de  negativos a ser positivos y el título de los mismos aumentó en cada determinación.  Una biopsia de la arteria temporal no fue diagnóstica.
La presentación de este paciente tiene varias potenciales luces de alarma. Su síndrome se fue instalando lentamente en un período de 18 meses durante los cuales fue evaluado por 10 especialistas. Además, ha estado tomando medicación inmunosupresora que probablemente hayan alterado el curso natural de su enfermedad. 

Amiloidosis
Lo más urgente aquí es descartar amiloidosis. Un análisis de orina que muestra proteinuria de Bence-Jones, que es el resultado de la producción de inmunoglobulinas monoclonales por un clon de células plasmáticas. (1,2) La amiloidosis aparece cuando una porción de polipéptido de cadenas livianas adopta la forma de plegamiento beta que se acumula en los tejidos. (3) La amiloidosis puede causar macroglosia que puede a su vez asociarse a úlceras de la lengua y en vista de este tropismo por los vasos sanguíneos, muchos de otros hallazgos en la presentación del paciente pueden ser explicados por la amiloidosis AL. Sin embargo, el paciente no tenía macroglosia, la electroforesis sérica no mostró componente M, una radiografía de cuerpo entero y una TC de tórax y abdomen no mostró anormalidades y la biopsia de médula ósea mostró solamente 5% de células plasmáticas.

Lupus Eritematoso Sistémico y Artritis Reumatoidea.
Hallazgos clínicos sugestivos de lupus eritematoso sistémico, incluyendo aumento de títulos de FAN, pleuropericarditis y citopenia son una segunda luz de alarma. Los FAN fueron negativos al momento de la primera evaluación. Debido a que presentó síntomas inflamatorios articulares, el paciente fue tratado con etanercept, un antagonista del factor de necrosis tumoral (TNF-). Los inhibidores del TNF- pueden causar una serie de  problemas autoinmunes incluyendo lupus inducido por drogas. (4) El hecho de que este paciente tuviera un FAN negativo en la primera evaluación pero que se hiciera fuertemente positivo en la evolución puede ser porque estén implicados anticuerpos antihistona que se ve en lupus inducido por drogas y que podría explicar muchos de los síntomas de este paciente.  Este proceso inmunológico podría haber conducido a una sobreproducción de cadenas livianas de inmunoglobulinas lo que produjo positividad de la prueba de Bence-Jones en orina. Sin embargo, el lupus inducido por drogas se caracteriza por rash cutáneo, artritis, serositis, y otras alteraciones relativamente leves. Por lo tanto no explica la totalidad del cuadro.
Otra posibilidad es que el paciente tenga una artritis reumatoidea seronegativa. Los síntomas músculo esqueléticos incluyendo artralgias simétricas, así como artritis afectando articulaciones proximales y distales son compatibles con artritis reumatoidea. Sin embargo, la artritis reumatoidea seronegativa es improbable que cause extensa enfermedad extraarticular. La artritis reumatoidea extraarticular (por ejemplo vasculitis), usualmente aparece sólo después de años después del inicio de artritis destructiva y es inusual en un paciente que tiene factor reumatoideo negativo y anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado negativo. 
Tres formas de vasculitis sistémica ameritan una cuidadosa consideración. Ellas son el síndrome de Behçet's, la granulomatosis de Wegener y la arteritis de células gigantes.

Síndrome de Behçet.  
El síndrome de Behçet se caracteriza por ulceraciones orales y genitales. (5) Puede  causar complicaciones oculares incluyendo eventos trombóticos (por ejemplo oclusión de la arteria central de la retina u obstrucción de la vena central de la retina), o más comúnmente, alguna forma de uveítis (panuveítis o uveítis anterior, intermedia o posterior). (6) Este paciente tuvo alteraciones oculares y úlceras orales. Sin embargo, hay varios puntos en contra del diagnóstico de síndrome de de Behçet, el más importante de los cuales es el tipo de las lesiones orales. El síndrome de Behçet causa generalmente úlceras orales aftosas que son más superficiales que las úlceras grandes y profundas que presentaba este paciente. También, las úlceras aftosas del síndrome de Behçet pueden ocurrir en la lengua pero igualmente probable es que afecte la mucosa yugal y el paladar blando, mientras que en este paciente estas úlceras ocurrieron únicamente en la lengua. (7) Más aún, las oclusiones de la arteria central de la retina improbablemente ocurran en el síndrome de Behçet en ausencia de otras manifestaciones oculares más clásicas. (8)

Granulomatosis de Wegener.
La Granulomatosis de Wegener, puede causar úlceras orales idénticas a la que presentó este paciente. También puede causar oclusiones de la arteria central de la retina y lesiones de cuerdas vocales. (10,11) Sin embargo, la lesión ocular más común de la granulomatosis de Wegener es la escleritis y el pseudotumor orbitario, y la lesión laringotraqueal clásica es la estenosis subglótica. (12,13) Después de 19 meses de enfermedad casi continua sería muy improbable que este paciente tenga diagnóstico de Wegener, ya que no tiene evidencias de compromiso renal, pulmonar o sinusal; varios tests ANCA negativos argumentan también contra este diagnóstico. 

Arteritis de Células Gigantes.
El diagnóstico final mayor a considerar es la arteritis de células gigantes, una enfermedad de vasos grandes y medianos que tiende a afectar vasos de cabeza y cuello. La arteritis de células gigantes es raramente diagnosticada en personas menores de 50 años de edad, (14) así que este paciente que tiene 53 está en el espectro más joven de la población afectada.  El diagnóstico de arteritis de células gigantes es sostenible si la explicación de sus prominentes síntomas músculo-esqueléticos obedecen a polimialgia reumática, que es un síndrome que afecta clásicamente la cintura escapular y pelviana y acompaña a la arteritis de células gigantes en el 50% de los casos. (15) Varios elementos de este paciente sugieren polimialgia reumática particularmente el comienzo abrupto, la respuesta dramática a los corticosteroides, y la tendencia a ocurrir en la mañana temprano. Los síntomas distales fueron más prominentes en la presentación de la enfermedad y en algunos pacientes es difícil distinguir estos síntomas de la artritis reumatoidea en sus comienzos. (16,17,18) Los síntomas proximales como distales estuvieron presentes  al comienzo de la enfermedad y permanecieron durante todo su curso. Los pacientes con polimialgia reumática raramente se someten a artrocentesis pero las sinovitis con derrame articular están perfectamente descriptos. (17 La rodilla está entre las articulaciones más comúnmente afectadas. La neuropatía óptica anterior isquémica, causada por lesiones dentro de la arteria ciliar posterior es la causa más frecuente del síndrome de pérdida de visión en arteritis de células gigantes. Sin embargo, la oclusión de la arteria retiniana ocurre en aproximadamente 8% de los pacientes con arteritis de células gigantes que pierden la visión. (19) Las úlceras de la lengua en arteritis de células gigantes fueron descriptas en 1962 (20,21) Pero posteriormente muchos reportes se han publicado. (22) Ronquera y parálisis de las cuerdas vocales son manifestaciones inusuales pero reconocidas de la arteritis de células gigantes, (23) enfatizando el concepto de la arteritis de células gigantes debe ser sospechada en una edad apropiada con lesiones inflamatorias que ocurran por encima del cuello.
El paciente tuvo pérdida de audición de causa sensorioneural, fiebre, dolor articular temporomandibular y síndrome de Brown que cae dentro del espectro de arteritis de células gigantes. La pérdida de la audición sensorioneural es amenudo subdiagnosticada  entre otros de los prominentes síntomas de la arteritis de células gigantes particularmente entre aquellos pacientes que tienen presbiacusia. (25) El dolor en la articulación temporomandibular puede ser representado por la claudicación mandibular, que por otro lado es el hallazgo de la historia clínica que tiene el mayor valor predictivo de positividad en la biopsia de arteria temporal. (14) En forma similar, aunque el síndrome de Brown se asocia con diplopía causada por una tendinopatía del tendón oblicuo mayor o superior (26,27), la arteritis de células gigantes puede causar también diplopia por una variedad de mecanismos: isquemia de los músculos extraoculares, neuropatía vasculítica de los nervios craneales e isquemia de tronco cerebral. (28)
Finalmente hay que considerar el antecedente de migrañas oftálmicas en el paciente. A diferencia de las migrañas clásicas, las migrañas oftálmicas no se asocian con cefalea y son fenómenos visuales transitorios, indoloros y reversibles. No están descriptos en la arteritis de células gigantes. Sin embargo, la arteritis de células gigantes se ha asociado a alucinaciones llamadas síndrome de Charles Bonnet, (29) y que ocurren durante la isquemia. Es fácil imaginar que los fenómenos visuales tales como las migrañas oftálmicas puedan ocurrir en la arteritis de células gigantes.
En resumen la explicación más probable para el síndrome de este paciente es la arteritis de células gigantes. El paso siguiente podría ser una segunda biopsia temporal y una angiografía por TC de los grandes vasos. Aunque lo que se decidió fue revisar la primera biopsia 

Diagnóstico Presuntivo: arteritis de células gigantes con oclusión de la arteria central de la retina.
Lupus eritematoso inducido por drogas.

Discusión Patológica.
La muestra de biopsia de la lengua mostró ulceración y necrosis consistente con isquemia. No había evidencias de infección fúngica invasiva o vasculitis y la tinción de rojo Congo fue negativa para amiloide. La biopsia de la arteria temporal mostró extensa hiperplasia de la íntima con fragmentación de la lámina elástica interna y cicatrización focal de la pared del vaso (Figura 3A). Aunque no es específica la cicatrización vascular es compatible con vasculitis curada. El examen de los slides también mostró infiltrados inflamatorios dispersos principalmente en la adventicia (Figura 3B). Para caracterizar inmunohistoquímicamente el infiltrado se  llevaron a cabo algunos estudios. Múltiples macrófagos CD68+ estaban presentes dentro de la pared de la arteria alrededor de la elástica interna (Figura 3C), y algunos linfocitos CD3+ estaban presentes en la adventicia (Figura 3D). No se observaron células gigantes. El infiltrado inflamatorio era compatible con compromiso leve por arteritis de células gigantes activa.







Figura 3. Biopsia de Arteria Temporal.
Una muestra de un corte de la arteria temporal a baja magnificación (Panel A), hematoxilina eosina), muestra extensa hiperplasia de íntima y cicatrices de la pared (flecha). A gran aumento (Panel B hematoxilina eosina) muestra algunos linfocitos en la adventicia. El marcador de macrófagos CD68  (Panel C inmunoperoxidasa), resalta múltiples macrófagos presentes en la lámina elástica interna (flechas).Los linfocitos son  células T CD3+ (Panel D cabezas de flecha; inmunoperoxidasa).


 La arteritis de células gigantes es una enfermedad parcelar, y así, las muestras histológicas pueden mostrar un espectro de severidad desde un compromiso transmural florido hasta un compromiso mucho más sutil de la adventicia y la elástica interna. En casos de compromiso limitado el infiltrado inflamatorio puede ser predominantemente linfocitario y localizado en la lámina elástica interna pudiendo contener predominantemente macrófagos. No existe un consenso multiinstitucional de los patólogos para determinar formalmente los criterios mínimos de diagnóstico de arteritis de células gigantes activa y los estándares varían según la institución. Aunque no se requiere una inflamación completa transmural para el diagnóstico de arteritis de células gigantes activa (30), algún grado de compromiso de la media o de la íntima o ambas están típicamente presentes en la arteritis de células gigantes. (31) Dado la sutil infiltración de la pared de los vasos por macrófagos pueden no ser fácilmente apreciados en los cortes y tinción con hematoxilina eosina la tinción inmunohistoquímica para macrófagos con CD68 puede ayudar al diagnóstico de arteritis de células gigantes como pasó en este caso. (32,33,34)

Discusión del manejo
La biopsia de la arteria temporal es el método standard de diagnóstico en arteritis de células gigantes. Sin embargo, hay muchas situaciones en las que la biopsia de la arteria temporal puede arrojar resultados falsos negativos (Tabla 2). En el diagnóstico de arteritis de células gigantes el elemento diagnóstico más importante es la historia clínica. Sin una cuidadosa historia clínica es difícil sospechar el diagnóstico excepto en los casos muy clásicos. Además de la importancia de la historia clínica, este caso ilustra la importancia de un patólogo experto. La tinción de la arteria temporal para CD68 debe ser hecha de rutina cuando los hallazgos histopatológicos no se correlacionen con la clínica.





Tabla 2. Posibles razones para resultados falsos negativos en las biopsias de arteria temporal en arteritis de células gigantes.


Después de confirmar el diagnóstico de arteritis de células gigantes se comenzó a bajar la dosis de prednisona durante el término de 16 semanas hasta llegar a una dosis de 10 mg. Se continuó bajando a razón de 1 mg por mes. Actualmente toma 8 mg por día junto a 325 mg de aspirina. (44,45)
Un análisis repetido de orina 7 meses después de la evaluación inicial mostró que la  pequeña cantidad de proteína de Bence Jones que se había detectado inicialmente, no se volvió a encontrar. La cantidad de cadena liviana kappa en la orina disminuyó de 154,2 a 37,9 mg/litro y el título de FAN de 1:2560 a 1:1280. Estos hallazgos pueden explicarse por un desorden inmune que condujo a un disbalance en la relación de cadenas livianas kappa/lambda en orina.  El disbalance parece estar resolviéndose lo cual puede explicarse por un lupus inducido por drogas presumiblemente por etanercept.

Diagnóstico anatómico:
Arteria temporal hallazgos consistentes con leve compromiso por arteritis de células gigantes.
Probable lupus inducido por drogas presumiblemente por etanercept


Conclusiones del caso.
Este paciente de 53 años comenzó su enfermedad 19 meses antes con un cuadro de poliartralgias periféricas que involucraban las articulaciones de las manos y sinovitis de rodilla izquierda que no pudo ser caracterizada y que se trató empíricamente con metotrexato y metilprednisona inicialmente, a lo que se agregó posteriormente un agente biológico inhibidor del TNF alfa (etanercept).  El laboratorio era prácticamente normal entonces con VSG de 3 mm en la hora y PCR de 6 mg/dl.
La aparición de FAN en títulos altos asociados a anti-histona positivos en el contexto de uso de etanercept hizo sospechar lupus inducido por drogas.
Hasta ese momento había muy pocos elementos clínico-humorales como para sospechar arteritis de células gigantes. Cuatro meses antes de la internación sí presentó un cuadro compatible con polimialgia reumática con un dato muy prevalente en esta entidad que es el empeoramiento de los síntomas por el reposo y especialmente a la mañana al despertarse y después de dormir la siesta. A eso se agrega odinofagia severa, dolor y úlceras en la lengua, migraña oftálmica,  pérdida de audición, ronquera y pérdida súbita de visión en el ojo izquierdo por oclusión de la arteria central de la retina.
Recién cuando es interrogado por un reumatólogo refiere dolor temporomandibular y episodios recurrentes de diplopía.
El patrón de reconocimiento clásico de la arteritis de células gigantes en el concepto del clínico es el de aquél paciente añoso, especialmente del sexo femenino que presenta cefalea localizada en la región de la arteria temporal con dolor a la palpación de dicha zona, trastornos visuales, fiebre, claudicación mandibular, síntomas de polimialgia reumática, anemia y eritrosedimentación aceleradas. De hecho, casi todos esos elementos agregando la edad de más de 50 años y la anatomía patológica característica son los criterios propuestos por el Colegio Americano de Reumatología. 
Sin embargo no siempre la manera de presentación es tan clásica y es en tales situaciones cuando se puede retrasar el diagnóstico si se desconocen estos síntomas atípicos. La forma de presentación de la enfermedad tiene que ver con factores individuales y con el patrón de citoquinas involucradas en la generación de las manifestaciones clínicas. Por ejemplo se sabe que altos nivelesde RNA  de interferón gama y de interleukina -1 beta se encuentran en las paredes de las arterias con síntomas isquémicos como claudicación mandibular y alteraciones visuales, mientras que los pacientes con síntomas de polimialgia reumática tienen típicamente niveles mayores de interleukina-2.
Debemos estar atentos a formas atípicas de presentación ya que los otros elementos del cuadro casi nunca se dan juntos de entrada sino que como la mayoría de las entidades médicas van apareciendo en la evolución. Haremos un pequeño detalle de las manifestaciones menos comunes de presentación ya que las clásicas no ofrecen demasiada difcultad pen la sospecha inmedata de la entidad.
Es importante saber que un paciente de tercera edad con síndrome febril prolongado (a veces fiebre de más de 39°C), sin ninguna otra manifestación puede ser el comienzo de una arteritis de células gigantes. La pérdida de peso y el síndrome de repercusión del estado general a veces pueden hacer confundir con neoplasias ocultas dado la prevalencia de estos diagnósticos a la edad en que esta entidad  se presenta. Si bien la claudicación mandibular es un síntoma clásico además de prevalente en arteritis de células gigantes (50%), hay que tener en cuenta que la mayoría de las veces los pacientes no lo refieren como síntoma espontáneamente ya que suelen minimizarlo o adaptan su masticación de acuerdo a la aparición de molestias. Además la claudicación no siempre se expresa como dolor en los músculos masticatorios sino que muchas veces se manifiesta como trismus por contractura o calambres de los masticadores. El dolor en la lengua o el dolor de garganta durante la masticación debido a isquemia son otras manifestaciones que debemos indagar puntualmente. La aparición de úlceras isquémicas en la lengua como pasó en este paciente no es frecuente aunque estaban perfectamente descriptas antes de esta publicación.
Además de los síntomas de la polimialgia reumática, la arteritis de células gigantes puede dar otras manifestaciones osteorticulares, y es así como las sinovitis periféricas afectando frecuentemente las pequeñas articulaciones de la mano y simulando una artritis reumatoidea del adulto, edema que deja signo de la fóvea en extremidades pero especialmente en dorso de manos están siendo cada vez más reconocidas. Existe un gran componente de superposición don el síndrome de RS3PE ( Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema).  Este paciente tuvo un cuadro de sinovitis periférica al comienzo del cuadro antes de que se agregara polimialgia reumática.
Un 10 por ciento de los pacientes con arteritis de células gigantes tienen tos no productiva y que conduce a confusiones diagnósticas. Se cree que esta es producida por vasculitis afectando los receptores de la tos los cuales se localizan en todo el árbol respiratorio.
Aunque la arteritis afecta especialmente las ramas craneales de las arterias que se originan del arco aórtico, cualquier otra arteria que nazca de tal estructura puede afectarse y los síntomas por lo tanto estar relacionados con la distribución de las arterias. Y es así que el estrechamiento de arterias como subclavias pueden ocasionar claudicación isquémica de miembros superiores al esfuerzo y fenómeno de Raynaud. La aortitis seguida de aneurismas de aorta ascendente o descendente a veces complicados con disección puede ser expresión de arteritis de células gigantes. Puede haber ausencia o disminución de pulsos lo que a veces plantea diagnóstico diferencial con la arteritis de Takayasu. Si bien la afectación de vasos intracraneales es infrecuente, el compromiso de carótidas y vertebrales hace que las manifestaciones neurológicas de la arteritis de células gigantes sean posibles. Suelen verse cuadros de isquemia cerebral transitoria, vértigo, pérdida de audición y aun accidentes cerebrovasculares isquémicos. Otros síntomas aún menos frecuentes son: masas mamarias que simulan tumores, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, mononeuritis múltiple, disartria, debilidad de músculos extraoculares con estrabismos, e isquemia mesentérica.
En suma la arteritis de células gigantes ofrece  un espectro amplio de síntomas que involucran muchos sistemas orgánicos y localizaciones anatómicas y es por eso una de las entidades que le puede plantear al clínico dificultades diagnósticas. Conociendo en profundidad todas las manifestaciones que es capaz de dar, y teniendo un bajo umbral de sospecha en pacientes añosos ante cualquiera de los síntomas mencionados seguramente arribaremos antes al diagnóstico del promedio general que según la bibliografía es de alrededor de 7 meses desde el comienzo de los síntomas.





Fuente
From the Departments of Rheumatology, Allergy, and Immunology (J.H.S.) and Pathology (J.R.S.), Massachusetts General Hospital; the Department of Ophthalmology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary (G.N.P.); and the Departments of Medicine (J.H.S.), Ophthalmology (G.N.P.), and Pathology (J.R.S.), Harvard Medical School — all in Boston; and North Fulton Eye Center, Roswell, GA (M.R.D.).
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3 comentarios:

Anónimo dijo...

excelente!!!!!

Sarah Barreno Moreira dijo...

behcet???

JMC dijo...

El cuadro clínico me parece altamente sugestivo de una vasculopatía autoinmune, con un síndrome general inflamatorio (fiebre, artromialgias) y proteínas de fase aguda elevadas. Atendiendo a los síntomas encontramos al menos 5 de los 11 criterios clásicos del Lupus Eritematoso Sistémico (úlceras bucales, artritis, derrame pleural, linfopenia menor de 1.500 en dos ocasiones y título positivo de ANA), situación a la que se une un antecedente de una oclusión vascular (arteria central de la retina). No considero probable que sea una granulomatosis de Wegener por la ausencia de alteraciones respiratorias ni tampoco una arteritis de células gigantes porque la biopsia ha salido negativa. Mi opinión es que se trata de un Lupus Eritematoso Sistémico.

Con esta sospecha llevaría a cabo medidas para valorar la función renal y haría una biopsia de riñón. Finalmente establecería un tratamiento a base de corticoides y otro fármaco inmunosupresor de eficacia probada en la enfermedad. El metotrexato es poco potente en este caso (una oclusión de la arteria central de la retina es un dato de gravedad). La ciclofosfamida puede ser de utilidad.