sábado, 11 de enero de 2014

DERMATOMIOSITIS. SÍNDROME ANTISINTETASA.

Ateneo de reumatología.
Dr. Gustavo Rabazzano.   Dra. Cecilia Higuera
Clínica Chacabuco . Tandil. (Bs As.)


PACIENTE DE SEXO FEMENINO, 62 AÑOS DE EDAD.

ANTECEDENTES: colecistectomía 2 meses previos al cuadro actual.
Resección de pólipo gástrico un año previo.
Último control ginecológico hace 2 años.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Debuta en forma insidiosa con  mialgias generalizadas a predominio de muslos, astenia, Raynaud, fiebre y artralgias en manos, muñecas y rodillas. A la semana del debut, evaluada en guardia se le indica AINES.
A las 2 semanas agrega disnea CF II por lo que consulta a su médico.
Se solicitaron estudios de laboratorio y Rx de tórax.



En laboratorio: Hto 33, Hb 10,9, FR (+) a títulos bajos, ERS 30 mm 1h y PCR de 24 mg/dl.
Rx Tx: infiltrados algodonosos bilaterales, en parches. Se inició tto. con ceftriaxona IM y esteroide de depósito. 





La paciente evoluciona con persistencia de fiebre y disnea.
Su médico solicita TAC de tórax: infiltrados algodonosos bilaterales dispersos. Broncograma aéreo y compromiso intersticial. Adenomegalias a nivel mediastinal. 
Iinterconsulta  a neumonología.






NEUMONOLOGÍA:
Fue evaluada por la Dra Higuera, quien al encontrarla febril, disneica, con desaturación y compromiso de piel  decidió internarla y realizar interconsulta con reumatología.
REUMATOLOGÍA:
ARTICULACIONES: oligoartritis asimétrica con compromiso de algunas metatarsofalángicas, rodilla izquierda y muñeca derecha.
PIEL: refirió Raynaud días previos. Presentó eritema que comprometía escote, dorso (sobre todo a nivel de hombros), cara externa de ambos muslos y cara anterior de rodilla izquierda. Eritema violáceo en párpado superior derecho.














 La piel de palmas y cara palmar de  algunos dedos mostraban lesiones hiperqueratósicas, descamación y fisuras que se presentaron asociados al cuadro clínico.






MÚSCULO: leve debilidad proximal de muslos. Fuerza: 3/5.
AP. RESPIRATORIO: disnea CF II. Rales crepitantes tipo “velcro” en bases.
LABORATORIO DE INGRESO:
Hto: 35%. Rto blancos: 10200/mm3 (no había fórmula)
Glucemia 152 mg/dl. Urea: 31 mg/dl
Creatinina. 0,8 mg/dl. Na:  137  mEq/l. K: 4,1 mEq/l
Ph 7,43; PCO2 31; PO2 85; HCO3- 21; EB -2; sat O2 95%, FiO2 21%.
SEDIMENTO URINARIO:  Proteínas (-),  sin cilindros,  hematíes 8-10/campo,  leucocitos 4/campo.


DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

Miopatía inflamatoria idiopática.

DERMATOMIOSITIS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE BOHAN Y PETER
  1.   Debilidad simétrica de músculos proximales de cintura escapular y/o pelviana que progresa en semanas a meses.
  2.  Biopsia muscular característica con evidencia de necrosis de fibras tipo I y II e infiltración inflamatoria frecuentemente perivascular
  3.  Elevación de enzimas musculares, particularmente CK y frecuentemente de aldolasa y transaminasas.
  4. Cambios miopáticos en EMG
  5. Cambios dermatológicos: eritema en heliotropo, pápulas de Gottron, eritema de Gottron, eritema en cara, cuello y parte superior del dorso.

DERMATOMIOSITIS
DEFINIDA: criterio cutáneo con 3 o 4 de los criterios restantes.
PROBABLE: criterio cutáneo con 2 criterios restantes.
POSIBLE: criterio cutáneo y  1 de los criterios restantes.

POLIMIOSITIS: (se excluye el criterio 5)
DEFINIDA: los 4 criterios
PROBABLE: 3 criterios
POSIBLE: 2 criterios

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES CONSIDERADOS

  • Vasculitis asociada a ANCA?: compromiso pulmonar, microhematuria, deterioro del estado general
  • Síndrome de Goodpasture?: compromiso pulmonar, microhematuria
  • LES?: artritis, rash cutáneo, compromiso pulmonar.
  • Linfoma?: adenomegalias mediastinales, fiebre.
  • Neumonía atípica?: fiebre, compromiso pulmonar. Infiltrados mixtos
  • Dermatomiositis como cuadro paraneoplásico?
  • Sarcoidosis?: adenomegalias, compromiso pulmonar, fiebre, deterioro del estado general, artritis.
  •  TBC?:
  • Parasitosis?
SE SOLICITARON EN PRIMERA INSTANCIA
Rutina con hemograma, enzimas musculares, hepatograma, urea, creatinina y sedimento urinario fresco.
FAN (título y patrón)
ANCA P y C
Serología viral.
Resultado  de enzimas musculares: CPK: 2940 UI/L. TGO: 130  U/L. TGP: 113 U/L.


DADO EL COMPROMISO PULMONAR Y DE PIEL ASOCIADO A MIOPATÍA SE SOSPECHÓ SÍNDROME. ANTISINTETASA

No se descartó cuadro paraneoplásico

MIOSITIS ASOCIADA CON  CANCER

FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO
. Edad mayor a 50 años.
. Sexo femenino.
. Disfagia, compromiso muscular distal o diafragmático
. Enfermedad refractaria o recurrente.
. Anticuerpo anti 155/140 (sensibilidad 50 % - especificidad 96 %)

FACTORES QUE REDUCEN EL RIESGO
. Anticuerpos específicos de miositis.
. Enfermedad intersticial pulmonar.
. Asociación con otras enfermedades del tejido conectivo.

SCREENING de acuerdo a edad y sexo. Evaluación exhaustiva en pacientes con factores de riesgo y ausencia de anticuerpos específicos de miositis (Curr Opin Rheumatol 2009;21:594-98)


SÍNDROME ANTISINTETASA?
  • Miopatía proximal

  • Poliartritis

  • Fenómeno de Raynaud

  • Fiebre

  • Intersticiopatía pulmonar.

  • Manos de mecánico


CON ESTOS HALLAZGOS DE LABORATORIO Y LA SOSPECHA DE SME. ANTISINTETASA VS SME. PARANEOPLÁSICO  SE SOLICITÓ:

Anti Jo-1
Anti Mi – 2
Anti SRP
Anti Pl 12
Anti Pl 7
Anti pm/scl
Anti Scl 70
Anti ku
Anti P-155
CA 125
CEA
TAC de abdomen y pelvis con cte:
RMI de cintura lumbar y muslos para evaluar grado de afectación muscular y dirigir eventual biopsia
Ecografía mamaria y ginecológica

Sin esperar resultados  Y CON FUERTE SOSPECHA DE SÍNDROME ANTISINTETASA
se inició tratamiento con: 3 pulsos de solumedrol (metilprednosolona 1000 mg) seguidos de 60 mg de deltisona diario + pulso de CFM 1g (ciclofosfamida).

RMI con secuencia STIR potenciada en T2.


(sirve para ver edema por injuria muscular y dirigir la biopsia) Kuo G.  Curr Op Rheum 2007 19:530-535

Se dirigió la  biopsia al  músculo vasto externo del cuádriceps y biopsia de piel suprayacente.

Evolución: Tórpida con agravamiento de su cuadro pulmonar. TACAR: consolidaciones alveolares con broncograma. 






A los 20 días de internación, manifiesta disfagia alta y dolor retro esternal. Se encontraba disneica ante pequeños esfuerzos. Candidiasis orofaringea.
Presentaba hipoventilación en bases con rales tipo velcro y algunos roncus. Marcada debilidad muscular proximal. Sin fiebre.
Dato epidemiológico: quien la cuidaba en oportunidades, inoculaba semillas con Aspergilus.
Se decidió solicitar nueva TACAR de tórax considerando posible rebrote de su patología.
Se observó neumomediastino en la TACAR.


Neumomediastino injertado en una ILD

El neumomediastino es una complicación rara pero seria de la ILD (intersticial lung disease) en síndrome antisintetasa.
Se mantuvo  el mismo esquema de tratamiento:
 60 mg día de deltisona, pulsos mensuales de CFM, TMP-SMX día por medio.
Revisión  exhaustiva de la paciente por eventual progresión de disnea, desaturación ,  enfisema sc. o aparición de infección.
Se solicitó derivación para eventual  manejo con plasmaféresis  o gammaglobulina EV y Disponibilidad de BAL. No se pudo concretar derivación por dificultades con su cobertura social.








Se recibió el informe de la biopsia de piel y músculo:
Examen Microscópico
1) Fragmento de piel sin lesión epidermica; en dermis superficial hay leve infiltrado inflamatorio linfomononuclear superficial.
2) Músculo estriado con afectación inflamatoria focal, con distribución en "parches", caracterizada por infiltrado linfocitario perivascular y endomisial, asociado a necrosis segmentaria de fibras musculares, atrofia fibrilar con multunucleación, ocasional acúmulos de fagocitos  y pérdida de estriaciones transversales.








DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO:

1) PIEL: HALLAZGOS INCARACTERISTICOS.
2)MÚSCULO: COMPATIBLE CON  MIOPATIA INFLAMATORIA.
NOTA: SE SUGIERE CORRELACIONAR CON HALLAZGOS CLINICOS Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS, E INTERCONSULTA CON NEUROPATOLOGIA.

SÍNDROME ANTISINTETASA
  •  MIOPATÍA PROXIMAL
  • POLIARTRITIS
  • FENÓMENO DE RAYNAUD
  • FIEBRE
  • INTERSTICIOPATÍA PULMONAR.
  •  MANOS DE MECÁNICO
  •  PRESENCIA DE AC ANTISINTETASAS: anti JO-1+







ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR
Los anticuerpos antisintetasa (anti aminoacil tRNA sintetasa)
  son el factor predictivo más importante.
 
 Anti Jo1 (anti histidil tRNA sintetasa) es el más común 20 %

Histopatología      Neumonía organizada
                               Neumonía intersticial no específica
                               Neumonía intersticial usual
                               Daño alveolar difuso


Ac antisintetasa      70 % Enfermedad intersticial pulmonar
                                  40-50 % Miositis

Los anticuerpos antisintetasa deben medirse en todos los pacientes con miositis y en los que tienen enfermedad intersticial pulmonar de origen desconocido

TRATAMIENTO
Definir el tratamiento óptimo para estos desórdenes es dificil por la rareza de estas patologías y la falta de estudios randomizados doble ciego. (Bunch TW, Worthington JW, Combs JJ, et al. Azathioprine with prednisone for polymyositis. A controlled, clinical trial. Ann Intern Med 1980; 92:365.)
Los pacientes que son + anti Jo-1 tienden a presentar respuestata incompleta al tratamiento y peor pronóstico a largo plazo. Ello puede estar relacionado a la ILD frecuentemente observada asociada a este Ac. Dankó K, Ponyi A, Constantin T, et al. Long-term survival of patients with idiopathic inflammatory myopathies according to clinical features: a longitudinal study of 162 cases. Medicine (Baltimore) 2004; 83:35.
La piedra angular del tto siguen siendo los corticoides.  No existe una dosis pautada, en general 1 mg/kg día de prednisona (máx 80 mg) Si el paciente evidencia gravedad, 1000 mg día x 3 días.
Las primeras 6 semanas se debe mantener dosis de 1 mg/kg/día.

MIOPATIAS INFLAMATORIAS IDIOPATICAS. TRATAMIENTO
CORTICOIDES

. INMUNOSUPRESORES:
 - Methotrexate
 - Azatioprina
 - Ciclosporina
 - Ciclofosfamida
 - Micofenolato mofetil
 - Tacrolimus
 - Fludarabina
 - Clorambucilo

. INMUNOGLOBULINA IV (IGIV)

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
  - Hidroxicloroquina
  - Quinacrina
  - Isotretinoina
  - Tacrolimus tópico
  - IGIV
  - Methotrexate

. CALCINOSIS
  - Colchicina
  - Warfarina
  - Diltiazem








Evolución: la paciente fue tratada con esteroides a dosis inmunosupresoras durante 2 meses, CFM, TMP-SMX, AKR, cloroquina, rehabilitación muscular con buena respuesta.










Presentó
Dr. Gustavo Rabazzano.
Médico Reumatólogo


2 comentarios:

Adalberto PW dijo...

Gran caso,
Lo buscare en forma mas dirigida

Adalberto PW dijo...

Gran caso,
Lo buscare en forma mas dirigida