jueves, 3 de octubre de 2013

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTES (SAMR) EN ADULTOS.

INTRODUCCIÓN.
El Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) fue descripto en 1961 rápidamente después de la introducción de la meticilina y un brote de SAMR fue reportado al comienzo de ese año (1,2). Desde ese momento el SAMR se ha diseminado en todo el mundo y su prevalencia ha aumentado tanto en ambientes hospitalarios como en la comunidad. Por ejemplo la prevalencia de SAMR en unidades de cuidado intensivo en EE UU es de 60% (3), y más de 90.000 infecciones invasivas debidas a SAMR ocurrieron en los Estados Unidos en 2005 (4).
La meticilino-resistencia es mediada por una proteína unida a la penicilina (PBP-2a), codificada por el gen mecA que permite al organismo crecer y dividirse en presencia de meticilina y otros beta-lactámicos. El gen mecA está localizado en un elemento genético móvil llamado casette cromosómico estafilocóccico. 

EPIDEMIOLOGÍA.
El SAMR asociados al cuidado de la salud (SAMR-CS) (anteriormente denominados intranosocomiales) y los SAMR de la comunidad  (SAMR-C) difieren con respecto a su clínica y a su epidemiología molecular.

Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado al cuidado de la salud (SAMR-CS).
Las infecciones por SAMR asociado al cuidado de la salud (SAMR-CS) se definen como las infecciones que ocurren después de las 48 hs de la internación o aquellas que ocurren fuera del hospital pero dentro de los 12 meses de haber estado expuesto a un medio hospitalario (cirugía, internación de cualquier causa, diálisis, o residencia en geriátricos) (4). La infección por SAMR-CS se asocia con enfermedad invasiva severa que incluye infecciones de piel y partes blandas, infecciones de la sangre y neumonía (4,11-14). De hecho SAMR es la principal causa de infección en el sitio quirúrgico en ambientes hospitalarios (15,16). Las cepas de SAMR-CS tienden a tener resistencia a múltiples drogas y son portadoras del casette cromosómico estafilocóccico tipo II (SCCmec type II) (17) tipificado por electroforesis de campo pulsado.
El  SAMR-CS ha sido un problema en contextos hospitalarios desde 1960; desde entonces se ha notado un aumento de la prevalencia de la resistencia antimicrobiana en las infecciones por S aureus  (3,11,19).
El SAMR es uno de los patógenos rutinariamente involucrados en cualquier infección intrahospitalaria. Esto se relaciona con la capacidad del microorganismo de formar biofilms que cubren dispositivos extraños tales como tubos endotraqueales y catéteres urinarios o intravasculares (22).  Los biofilms facilitan la sobrevida del SAMR y la multiplicación en esas superficies, prolongando la duración de los tratamientos antibióticos para su erradicación así como promoviendo la oportunidad potencial de transferir genes de resistencia antibiótica entre otros organismos (23).
Los factores de riesgo para las infecciones por SAMR-CS incluye: uso de antibióticos, hospitalización prolongada, internación en cuidados intensivos, hemodiálisis, colonización de SAMR y proximidad con pacientes que ya están colonizados (24,26).
Los pacientes con infección por SAMR tienen mayor mortalidad, mayor duración de las internaciones, y mayores costos en salud que los pacientes con infecciones con S. aureus meticilino sensible (SAMS) (14,27-30).

Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR-C).
La infección por SAMR-C se define como aquella que ocurre en ausencia de exposición a medio hospitalario (4). El SAMR-C se asocia muy a menudo con infecciones de piel y partes blandas en jóvenes por otro lado sanos (23). La mayoría de las cepas de SAMR-C son sensibles a antibióticos no-betalactámicos aunque se han aislado cepas resistentes a múltiples drogas en hombres que tienen sexo con hombres (32,33).  Estas cepas contienen el plásmido  pUSA03 que transporta genes de resistencia a beta-lactámicos, fluoroquinolonas, tetraciclinas, macrólidos, clindamicina y mupirocina (33)
La mayoría de las cepas de SAMR-C transportan el casette cromosómico estafilocóccico (SSCmec) tipo IV o V, y frecuentemente transporta genes para la leucocidina de Panton-Valentine que es una citotoxina que le confiere un aumento de la virulencia (33-38). La mayoría de los SAMR-C son tipificados con un patrón en la electroforesis de campo pulsado  USA300 o USA400.
La infección por SAMR-C fue inicialmente reportada entre pacientes drogadictos por vía intravenosa al principio de la década de 1980 (39), pero desde entonces se ha transformado en la causa más frecuente de infecciones de piel y partes blandas que se presentan a las salas de emergencia y en los consultorios ambulatorios en los Estados Unidos (40,41). Por otro lado, los SAMR-C tipificados como USA300 parecen ser más transmisibles entre los integrantes del hogar o los convivientes que otros backgrounds genéticos de S. aureus. Las infecciones de piel y partes blandas por SAMR-C patrón USA300 son a su vez un factor de riesgo para infecciones en la sangre así como también lo es la utilización de antibióticos con actividad antimicrobiana contra SAMR en los 30 días previos. (43)
Brotes de infección en la comunidad han sido reportados en los más diversos ámbitos incluyendo comunidades nativas y aborígenes, equipos deportivos, centros de cuidado de niños como guarderías, entre personal militar, entre hombres que tienen sexo con hombres, y en cárceles tanto en internos como en guardiacárceles (32,44-58). El estudio de estos brotes ha llevado a la identificación de algunos factores de riesgo pero de poco valor predictivo para infección por SAMR-C. Estos factores de riesgo son: traumas de la piel (abrasiones, laceraciones, tatuajes, uso de drogas intravenosas), rasurado corporal cosmético, compartir equipos no adecuadamente limpios entre los usuarios, contacto cercano con personas que son portadoras o están infectadas por SAMR (23,44,46,48-55,59). Los animales pueden ser también portadores de SAMR y hacer de fuente de transmisión (60-62). Es importante también que muchos pacientes con infecciones por SAMR-C no tienen ningún factor de riesgo conocido (63).
La piel y las partes blandas siguen siendo los sitios predominantes de infección por SAMR-C, aunque existen también infecciones invasivas y severas como la neumonía necrotizante, osteomielitis, infecciones urinarias, endocarditis y sepsis (con o sin síndrome de Waterhouse-Friderichsen) (23,56,64-69).

Evolución de las observaciones epidemiológicas.
La clasificación de SAMR-CS y SAMR-C no difieren demasiado. En los años 2000 en San Francisco, la incidencia anual de infecciones por SAMR-C sobrepasó a las de SAMR-C (76).
El inicio en la comunidad de las infecciones por SAMR-CS ha sido observado con frecuencia creciente en contextos comunitarios. Esto fue ilustrado en un estudio de 209 pacientes que se fueron de alta de medios hospitalarios; dentro de los 18 meses siguiendo al alta hospitalaria, 49% de las infecciones nuevas por SAMR comenzaron fuera del hospital (77). En otra serie de 102 pacientes con infecciones por SAMR-C, 29% tuvieron estudios moleculares correspondientes a SAMR-CS (74).
De la misma manera, pacientes con infecciones debidas a cepas asociadas a la comunidad fueron observadas con frecuencia creciente en ambientes hospitalarios.
Las cepas de SAMR-C pueden también causar infecciones intrahospitalarias ya que estos pacientes colonizados por estas cepas pueden requerir internación y transmitir la colonización o la infección a otros pacientes o desarrollar infecciones ellos mismos mientras están internados (por ejemplo siguiendo a una cirugía o a la inserción de un dispositivo invasivo) (78).   La distinción epidemiológica entre SAMR-C y SAMR-CS es francamente borrosa o difuminada.

Resistencia al Linezolid
La resistencia al linezolid ha sido observada entre SAMR aislados. El mecanismo parece ser vía el gen cfr, que reside en un elemento genético potencialmente móvil (82). La reducción del uso de linezolid y las medidas de control de infecciones se asocian con terminación de los brotes (83,84).

Colonización.
La colonización con S. aureus aumenta el riesgo de infecciones estafilocóccicas después de procedimientos médicos o quirúrgicos. El screening de pacientes hospitalarios y el subsecuente tratamiento para eliminar el estado de portador antes que desarrolle infección se ha enfocado en las narinas  que son el sitio primario de colonización para este patógeno.
El National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) notó que la prevalencia de la colonización nasal de SAMR en 2003-2004 fue de 1,5% desde 0,8% en 2001-2002 (85). Alrededor de 19% de los individuos colonizados eran portadores de un tipo asociado a transmisión de la comunidad por electroforesis en gel de campo pulsado. La relativamente baja prevalencia de cepas de SAMR-C  en este estudio genera algunas preguntas dado la epidemia en curso de infecciones de piel y partes blandas por SAMR-C. Se piensa que el SAMR-C puede causar enfermedad sin la necesidad de colonización nasal previa y/o la colonización de piel, fauces, o tracto gastrointestinal. Entre los trabajadores de la salud la colonización nasal de SAMR es de 4 a 15% (86,87)
Sin embargo, algunos individuos son colonizados sólo en las fauces y tales individuos serían pasados por alto si solo se hacen relevamientos bacteriológicos de las narinas.

FACTORES DE RIESGO
El dramático aumento de la prevalencia de SAMR en ambientes hospitalarios  y en la  comunidad ha sido atribuido a varios factores (22,89). Los factores de riesgo para infecciones por SAMR-CS y SAMR-C son los siguientes:

  • Hospitalización reciente.
  • Pacientes institucionalizados por largos períodos (por ej geriátricos).
  • Terapia antibiótica reciente. Infección por HIV.
  • Hombres que tienen sexo con hombres.
  • Uso de drogas intravenosas.
  • Hemodiálisis.
  • Presidiarios.
  • Servicio militar.
  • Compartir agujas, afeitadoras u otros objetos punzantes o cortantes.
  • Diabetes.
  • Prolongada estadía hospitalaria.


El uso de antibióticos como cefalosporinas, fluoroquinolonas, se correlaciona fuertemente con el riesgo de colonización e infección por SAMR probablemente debido a la presión de selección ejercida por estos agentes (1,7,12,17,22,90-93). También los infectados con el virus HIV están en riesgo de colonización e infección por  SAMR (94-98).

Infección por SAMR con alta CIM para vancomicina.
Han sido reportados aumentos de la mortalidad y fallos en el tratamiento en pacientes tratados con vancomicina por bacteriemia por SAMR cuando esos aislamientos tienen una CIM elevada. Los factores de riesgo que predicen una CIM elevada para vancomicina de 2 mcg/mL  incluyen  edad mayor de 50 años, administración de vancomicina por más de 48 horas la semana previa a la bacteriemia, hepatopatía crónica, antecedentes de bacteriemia por SAMR y la presencia de una vía central.

TRANSMISIÓN
Las cepas de  SAMR-CS son más comúnmente transmitidas a pacientes por la vía de las manos transitoriamente contaminadas del trabajador de salud. Los pacientes internados pueden adquirir SAMR-CS de superficies ambientes contaminadas. El SAMR-C se transmite más comúnmente por contacto directo con un individuo colonizado o infectado. También el SAMR-C puede transmitirse de los fómites contaminados de un individuo infectado. La adherencia a las medidas de control de infecciones es crítica para interrumpir la transmisión del SAMR.

Colonización
Los individuos colonizados con SAMR sirven como reservorio para la transmisión. Los SAMR pueden colonizar la piel y las narinas de pacientes hospitalizados, de los trabajadores de salud y de los individuos sanos (hasta el 7%) (26,94,104-106).
La colonización aumenta el riesgo de infección. En un estudio de 758 pacientes para quien los cultivos de narinas fueron obtenidos en el momento de la admisión  hospitalaria y la tasa de infección por SAMR fue mayor en aquellos que estaban colonizados al ingreso sobre los que no lo estaban (19% versus 2%).
La colonización puede ocurrir de diversas formas (1,107):

  • ·         Contacto con heridas contaminadas o vendajes o apósitos de pacientes infectados.
  • ·         Contactos con otros individuos colonizados con piel intacta.
  • ·         Contacto con objetos inanimados.
  • ·         Inhalación de gotas aerosolizadas de portadores nasales crónicos.

La región anterior de las narinas es el sitio más común de colonización del SAMR (107-110). Los individuos portadores nasales de SAMR  transmiten más fácilmente la colonización en el contexto de sinusitis o infección del tracto respiatorio superior (111,112). Una mayoría de los individuos con colonización nasal  están colonizados en otras áreas que incluyen las manos, axilas, periné, y ombligo (en infantes) (107,109,113-115).
Otros sitios potenciales de colonización con SAMR incluyen heridas quirúrgicas, úlceras de decúbito, sitios de entrada de catéteres intravasculares, fauces, esputo, materia fecal, y tracto genitourinario. En un estudio de 71 pacientes hospitalizados  con colonización por S. aureus 67% tenían colonización del tracto gastrointestinal el cual se aasoció a aumento de la frecuencia de colonización de piel por S. aureus (116). La duración de la colonización por SAMR puede variar desde pocos días o semanas hasta varios años (108,117). En un estudio de cohorte prospectivo de 78 pacientes con colonización por SAMR la duración media de la hospitalización fue de 8,5 meses (118). Los pacientes con soluciones de continuidad en la piel más probablemente tengan  mayor duración que los pacientes con piel intacta. 
La historia natural de los  colonizados por S. aureus meticilino-sensible (SAMS)  fue evaluada en un estudio observacional prospectivo de 812 soldados (119). Las tasas de colonización inicial con SAMR fue menor que las tasas de colonización con SAMS (3 vs 28%), pero el desarrollo subsecuente de infección fue mayor entre aquellos colonizados con SAMR que los colonizados con SAMS (38 vs 3%).
La colonización individual con SAMR es un importante factor de riesgo para el desarrollo subsecuente de infección por SAMR (26). Los pacientes previamente colonizados deben ser considerados en riesgo de continuar siendo portadores por al menos 4 años (120). 

Superficies ambientes contaminadas.
Las superficies contaminadas con SAMR sirven como reservorio para la transmisión de SAMR (121,123). En un estudio de cultivos  prospectivos de 200 camas de hospital, los cultivos obtenidos de superficies inanimadas de las habitaciones de pacientes infectados con SAMR fueron positivos más frecuentemente en el contexto de infección de heridas o infecciones del tracto urinario que en el contexto de infección por SAMR de otros sitios (36% vs 6%) (121). En otro estudio las superficies ambientales de pacientes con fuerte colonización gastrointestinal y diarrea estuvieron contaminados en el 59% de los casos (124).
El SAMR puede también ser transmisible entre los trabajadores de la salud vía equipamiento médico. En un estudio de cultivos de 200 auriculares de estetoscopios, 80% estaban contaminados por el microorganismo. Entre los cultivos positivos 58% eran especies de staphylococcus y 17% eran SAMR (122)



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