domingo, 16 de junio de 2013

ERITEMA ACRAL NECROLÍTICO

Un hombre de 44 años de edad que trabajaba en la construcción consultó a su médico de atención primaria por unas  placas gruesas y secas en los dedos y las manos. El paciente tenía antecedentes de  hepatitis C, adicción a narcóticos y alcohol, intoxicación por plomo debido a la exposición ocupacional y sífilis.  Tenía  una hija con psoriasis. Las placas se habían vuelto ligeramente dolorosa durante los últimos meses. Se realizó un diagnóstico clínico de eczema, y ​​fue tratado con crema con corticosteroides. Regresó 2 meses más tarde porque no notaba mejoría del cuadro por lo que se le indicó por supuesta  infección por hongos,  ketoconazol en crema y se derivó a dermatología.





El dermatólogo lo trató  con una variedad de glucocorticoides tópicos potentes. Una prueba de parche realizado mientras su estado  empeoraba fue positivo para resinas epoxi (que se utilizan en la construcción). A pesar de la evitación de estas resinas, su condición se deterioró. En el examen, se observaron fisuras profundas y eritema en manos bilateralmente. El examen de una muestra de piel-biopsia mostró características que eran consistentes con eczema o la psoriasis. Teniendo en cuenta el aumento de la gravedad de su condición, el paciente comenzó a prednisona oral y  fototerapia tres veces a la semana, seguido por inyecciones intralesionales de triamcinolona.  Como no podía utilizar sus manos, el paciente perdió su trabajo y comenzó a ver a un psiquiatra para tratamiento de su depresión. Durante los siguientes  8 años, sus tratamientos incluyeron ciclosporina, acitretina, alefacept (Amevive) intramuscular y etanercept (Enbrel). Su erupción se extendió hasta incluir los dos pies, y las  biopsias repetidas fueron consistentes con psoriasis. El paciente continuó con episodios recurrentes de la celulitis, como resultado de sus profundas fisuras, con más de 10 visitas de atención de urgencia y numerosos ingresos hospitalarios por intentos de suicidio.

Después de 9 años de tratamientos infructuosos, el paciente comenzó a suplementos de zinc oral. Se inició una semana después del tratamiento un dosaje de su nivel de zinc el cual fue bajo (50 microgramos por decilitro) normal> 60. Dos semanas después del inicio de la terapia con zinc erupción del paciente estaba completamente resuelto, su funcionalidad regresó, y su dolor fue eliminado.

El eritema acral necrolítico es una enfermedad poco frecuente, descrita por primera vez en 1996. Está fuertemente asociada a la hepatitis C, a menudo se considera como un marcador cutáneo precoz de esta infección. Se manifiesta por prurito o sensación de quemazón, erupción eritematosa hiperqueratósica que afecta con mayor frecuencia las superficies acras. La patogénesis de eritema acral necrolítico es desconocida, pero se cree que está relacionada con la disregulación de zinc que puede ocurrir como resultado de la alteración metabólica inducida por el virus C. metabólica inducida por alteración. Desde el punto de vista histopatológico es  muy similar a la psoriasis.


Fuente
"The New England of Medicine"

2011; 364:1479-1480April 14, 2011DOI: 10.1056/NEJMc11018581
  1. el Darouti M, Abu el Ela M. Necrolytic acral erythema: a cutaneous marker of viral hepatitis C. Int J Dermatol 1996;35:252-256
  2. Tabibian JH, Gerstenblith MR, Tedford RJ, Junkins-Hopkins JM, Abuav R. Necrolytic acral erythema as a cutaneous marker of hepatitis C: report of two cases and review. Dig Dis Sci 2010;55:2735-2743 begin_of_the_skype_highlighting GRATIS 2735-2743 end_of_the_skype_highlighting
  3. Najarian DJ, Lefkowitz I, Balfour E, Pappert AS, Rao BK. Zinc deficiency associated with necrolytic acral erythema. J Am Acad Dermatol 2006;55:Suppl:S108-S110
    CrossRef | Web of Science | Medline4

  4. Bentley D, Andea A, Holzer A, Elewski B. Lack of classic histology should not prevent diagnosis of necrolytic acral erythema. J Am Acad Dermatol 2009;60:504-507
    CrossRef | Web of Science | Medline