sábado, 26 de octubre de 2013

Piedras en el camino...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Un hombre de 20 años fue transferido a un centro médico universitario en Salt Lake City para ser evaluado por un cuadro de diarrea, dolor abdominal y fiebre. Dos meses antes de la internación consultó a un hospital de su pueblo por dolor sordo intermitente en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Se llevó a cabo una colonoscopía en ese momento, que mostró eritema en parches, edema y ulceraciones desde colon transverso hasta ciego. El íleon terminal aparecía inflamado con ulceraciones lineales. El examen anatomopatológico reveló inflamación crónica inespecífica.


Los síntomas del paciente han estado presentes  por dos meses definiendo el caso como diarrea crónica. Las diarreas agudas, más a menudo causadas por agentes infecciosos se resuelven dentro de 4 semanas. De las cuatro categorías mayores de diarrea crónica (osmótica, secretora, motora e inflamatoria), la fiebre y los hallazgos endoscópicos y anatomopatológicos ubican a esta diarrea como inflamatoria. Entre las causas a considerar están la enfermedad de Crohn, la enfermedad de Behçet, y los procesos infecciosos crónicos tales como tuberculosis, histoplasmosis, y amebiasis. Las infecciones virales ulcerativas (tales como la infección por CMV y virus del herpes simplex), serían una consideración importante si el paciente estuviera inmunodeprimido.  



En el hospital de su pueblo se le hizo un test para la toxina del Clostridium difficile que fue positiva. En consecuencia se lo trató con metronidazol y posteriormente con vancomicina oral con lo cual no mejoró. Se lo trató entonces intensivamente como una enfermedad de Crohn con mesalamina, corticoides (prednisona 60 mg/día) y dos infusiones de infliximab sin mejoría. Dado el aumento del dolor y la aparición de distensión abdominal, al paciente se le colocó una nutrición parenteral total y fue transferido a un centro universitario para avanzar en estudios diagnósticos y para el manejo del cuadro.



Los factores de riesgo para  infección por C. difficile incluyen edad avanzada, hospitalización y exposición a antibióticos. Aun sin el antecedente de uso de antibióticos, el paciente pudo haberse colonizado durante la internación. La mayoría de las infecciones por C. difficile  responden a vancomicina o metronidazol, y la falta de respuesta requiere una investigación en busca de un diagnóstico alternativo. Más aún, aunque se ha descripto el respeto por el recto, los hallazgos endoscópicos no son compatibles con el diagnóstico de colitis por C. difficile. Un brote de enfermedad de Crohn es posible; una asociación entre infección por C. difficile y enfermedad inflamatoria intestinal está perfectamente descripto. Aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn moderada a severa responden a la prednisona, o al infliximab (un anticuerpo monoclonal quimérico del  factor de necrosis tumoral), la ausencia de respuesta no descarta el diagnóstico. El tratamiento con corticosteroides e infliximab por presunción de enfermedad de Crohn sin evidencias histopatológicas convincentes es potencialmente peligroso dado que es bien conocido que las infecciones crónicas pueden mimetizar a la enfermedad de Crohn. 



El paciente había nacido en Guatemala y adoptado en el momento del nacimiento. Se  había mudado a los Estados Unidos a los 9 años de edad con su familia adoptiva. Dijo no haber viajado recientemente. Tenía diarrea de larga data con varias deposiciones acuosas diarias. Las deposiciones eran de volumen pequeño a moderado, ocasionalmente teñidas con sangre pero no eran grasosas ni malolientes. Había sido sometido a varias endoscopías y se le había diagnosticado colitis inespecífica. Un tratamiento con aminosalicilatos y corticosteroides produjo mínima mejoría. A los 12 años de edad se le diagnosticó malacoplaquia (pápulas y nódulos blandos amarillentos) en un centro médico universitario después de una colonoscopía que reveló histiocitos con cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos y bacilos intracelulares. Una evaluación extensa en ese momento, no mostró evidencias de enfermedad inflamatoria intestinal.  Los cultivos para bacterias y muestras de materia fecal en busca de huevos y parásitos fueron negativos. Fue tratado con trimetoprima-sulfametoxazol con mejoramiento moderado pero temporario y rápidamente recurrió la diarrea. En ese momento tuvo un test cutáneo positivo para tuberculina pero una radiografía de tórax normal; posteriormente recibió isoniacida por vía oral por seis meses. El paciente negó consumo de tabaco, alcohol ni drogas ilícitas, y no era sexualmente activo. Había recibido transfusiones de sangre durante la infancia por razones desconocidas.


Los antecedentes de inmigración desde América Central sugieren la posibilidad de esprue tropical, síndrome que ocurre en personas que residen en ciertas zonas tropicales, presumiblemente causado por sobrecrecimiento bacteriano y caracterizado por diarrea crónica y malabsorción. Sin embargo el esprue tropical es raro en Guatemala y los hallazgos anatomopatológicos están limitados al intestino delgado más que al colon. Las condiciones predisponentes de malacoplaquia incluyen infección crónica por bacterias coliformes y procesos granulomatosos tales como sarcoidosis y tuberculosis. La tuberculosis colónica usualmente causa úlceras con nodularidad asociada, hallazgo no observado en este paciente. El diagnóstico es establecido por cultivo o examen histológico los cuales fueron negativos. No obstante, el rédito de los cultivos y la biopsia suele ser bajo, y el diagnóstico de tuberculosis intestinal puede ser un desafío en ausencia de manifestaciones extraintestinales. Los antecedentes de transfusión de sangre durante la infancia aumenta la posibilidad de que haya contraído el virus HIV por esa vía.


El paciente impresionaba como con alteraciones del crecimiento y crónicamente enfermo con disminución de la estatura y disminución de la masa muscular. En el examen físico la altura era de 160 cm y su pero de 46,5 kg. Su temperatura de 39,2°C, su presión arterial de 98/40 mm Hg, su frecuencia cardiaca 94 por minuto y su frecuencia respiratoria de 20 por minuto. Sus pulmones estaban limpios a la auscultación y su examen cardiaco no mostró anormalidades. El abdomen estaba blando con distensión leve, ruidos intestinales normales y no había órganomegalias. Había dolor difuso a la palpación que era peor en el cuadrante inferior derecho pero sin dolor a la descompresión. Un examen rectal no reveló  masas; una pequeña cantidad de materia fecal marrón fue obtenida la cual fue testeada y fue positiva para sangre oculta. Un examen de piel no reveló lesiones y un examen neurológico no mostró anormalidades.



El paciente tiene claramente diarrea crónica y malabsorción de nutrientes como se ve reflejado en el hábito corporal. Un recuento de sangre con medida del tiempo de protrombina y niveles de electrolitos, albúmina, calcio, fosfato, magnesio, hierro, folato, y vitamina B12 deben ser obtenidos en búsqueda de confirmar malabsorción; debe tomarse hemocultivos. Una TC de abdomen debe ser obtenida poniendo interés especial en la región ileocecal buscando signos de inflamación mural u omental, linfadenopatías, ascitis, o abscesos. Fiebre, dolor en cuadrante inferior derecho y una distribución ileocecal de la inflamación pueden ser pistas que orienten a  enfermedad de Crohn aunque pueden también sugerir  neoplasia o  infección como histoplasmosis, tuberculosis, amebiasis, Mycobacterium avium complex  y Yersinia enterocolítica.



El recuento de glóbulos blancos fue de 5500/mm3 con 10 por ciento de formas en banda. El hematocrito de 36 por ciento con un volumen corpuscular medio de 81 µm3, y recuento de plaquetas de 146.000/mm3. Otros valores de laboratorio fueron: sodio 138 meq/l, potasio 4,6 meq/l, bicarbonato 33 meq/l, nitrógeno urico 11 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl; lipasa 20 UI/L. La calcemia era normal. La albúmina sérica era de 2,9 g/dl. El nivel de aspartato aminotransferasa era de 95 U/l (normal 15 a 59); la alanino aminotransferasa era normal. El tiempo de protrombina estaba prolongado a 17,8 seg (RIN 1,4), con un KPTT de 31 segundos. La radiografía de tórax no mostró anormalidades. La TC de abdomen y pelvis mostró un engrosamiento del ciego y del íleon terminal sin signos de fistulización, abscesos o aire libre.



El paciente tiene anemia leve, probablemente resultado de deficiencia de hierro debida ya sea a malabsorción o a pérdida crónica de sangre. Alternativamente una infección en curso o un proceso inflamatorio puede causar anemia de los procesos crónicos. Su tiempo de protrombina prolongado probablemente refleje déficit de vitamina K como resultado de malabsorción de vitaminas liposolubles, en cuyo caso yo esperaría que se corrija con la suplementación parenteral.  La enfermedad celíaca se ha asociado a niveles elevados de aminotransferasas los cuales se normalizan cuando se instaura una dieta sin gluten. En América Central se observa una alta prevalencia de amebiasis, típicamente subaguda la cual puede estar asociada en raras ocasiones con una infección crónica no disentérica, dolor abdominal y pérdida de peso que puede durar años. El diagnóstico descansa en la evidencia microscópica de quistes o trofozoítos en materia fecal o en muestras de biopsias endoscópicas, ambas de las cuales fueron negativas en este paciente.  La tuberculosis es también un problema mayor de salud en América Central, particularmente la infección por cepas resistentes. La exacerbación de la tuberculosis intestinal mimetiza la enfermedad de Crohn y ha sido reportada después del uso de infliximab que este paciente recibió. Yo sigo preocupado por la posibilidad de infección intestinal no diagnosticada.



El paciente recibió líquidos intravenosos y nutrición parenteral total. Su tratamiento con mesalamina fue continuado y se aumentó la dosis de prednisona a 80 mg/día. El test para HIV fue negativo. Una nueva colonoscopía reveló mucosa de aspecto normal desde el colon distal hasta el colon transverso donde comenzaba un eritema en parches, edema y ulceraciones lineales. Una estrechez fue encontrada en el ángulo hepático del colon que impedía el avance del endoscopio (figura 1). Múltiples muestras de biopsia fueron tomadas incluyendo tejido para cultivos de virus y hongos.   Fue obtenida una biopsia de la unión rectosigmoidea a nivel de un nódulo de 4 mm localizado en esa región. El hallazgo endoscópico se interpretó como enfermedad de Crohn y se planeó la cirugía.




Figura 1. Estrechez en el ángulo hepático del colon con edema, eritema y ulceraciones lineales.




Revisando todos los datos y la mala respuesta a la terapia yo soy escéptico respecto del diagnóstico de enfermedad de Crohn. Todavía estoy preocupado por la probabilidad de infección crónica la cual debe ser descartada antes de proceder a la cirugía. La tuberculosis gastrointestinal, la histoplasmosis, amebiasis, y la actinomicosis pueden confundirse con enfermedad de Crohn. La infección por aeromonas, y yersinia, aunque típicamente infecciones autolimitadas pueden durar semanas y deberían considerarse. La materia fecal debe ser nuevamente examinada en busca de quistes y trofozoítos de Entamoeba histolytica. Los cultivos y los cortes histológicos obtenidos de la biopsia endoscópica deben ser cuidadosamente evaluados buscando evidencias de cualquier otro patógeno.



¿Cuál es el diagnóstico?


Antes de la cirugía se volvió a revisar la biopsia . Ambas muestras de biopsias del lado derecho y la muestra del nódulo de la unión rectosigmoidea incluían numerosos macrófagos conteniendo organismos compatibles con Histoplasma capsulatum (figura 2 y figura 3).



Figura 2.
Mucosa colónica ulcerada a bajo aumento con infiltrado inflamatorio crónico (hematoxilina-eosina)






Figura 3. Numerosos H. capsulatum en los macrófagos (hematoxilina-eosina)





Esto fue confirmado con tinción con metenamina de plata. No había distorsión en las criptas colónicas sugerentes de proceso inflamatorio intestinal. Una revisión de un frotis de  sangre periférica reveló organismos que no se habían visto antes consistentes con histoplasmosis (figura 4). El suero fue fuertemente positivo para antígeno de histoplasma.






Figura 4.
Frotis de sangre periférica mostrando organismos intracelulares.


El paciente tiene histoplasmosis generalizada que afecta el tracto gastrointestinal en hasta el 70 por ciento de los pacientes. El tratamiento usual es itraconazol, aunque la anfotericina B es usada en pacientes severamente inmunocomprometidos. Este paciente tiene un test de HIV negativo pero el curso prolongado de corticosteroides e inmunosupresores pueden predisponerlo a histoplasmosis generalizada por lo que yo comenzaría con anfotericina B hasta que se obtenga una respuesta clínica adecuada la cual puede ser lenta.

El paciente comenzó con anfotericina B y los corticosteroides fueron disminuidos lentamente. Tres días después de comenzar con la nueva droga presentó un cuadro brusco de dolor abdominal, hipotensión y rigidez abdominal generalizada que se interpretó como abdomen agudo quirúrgico y el paciente fue sometido a una laparotomía exploradora. La misma reveló necrosis intestinal amplia; se llevó a cabo hemicolectomía derecha con ileostomía. En los hemocultivos creció Streptococcus mitis. El intestino resecado mostró histoplasmosis extensa.  El paciente se complicó con neumonía intrahospitalaria y síndrome compartimental abdominal que requirió una reapertura abdominal prolongada para descompresión. Finalmente se procedió al cierre con colocación de malla. Las capas superficiales cicatrizaron por segunda intención. Fue dado de alta con itraconazol que debió continuar por seis meses. Dieciséis meses después del alta se sentía bien y había recuperado 25 kg.

La perforación es una complicación conocida de la histoplasmosis gastrointestinal (complicación que podría haberse evitado  si el tratamiento se hubiese indicado más tempranamente). A pesar del curso complicado su salud mejoro, recuperó peso y el tratamiento de su infección fue exitoso.

Comentario.
Un desafío que los clínicos enfrentan a diario es decidir  cuando existe suficiente información para establecer un diagnóstico. La medicina clínica está llena de escenarios en los que descartar una condición  que mimetiza o se asemeja mucho a otra es importante. Un ejemplo es la necesidad de descartar tuberculosis o infección por anaerobios en un anciano con antecedentes de fumador que se presenta con una masa pulmonar cavitada. El caso actual es otro ejemplo: la necesidad de considerar una infección que puede manifestarse con síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal.
Desafortunadamente ningún estudio es perfectamente sensible y específico para enfermedad de Crohn. El diagnóstico de esta entidad descansa en hallazgos endoscópicos, radiológicos e histopatológicos y en la exclusión de otras causas. Como se vio en este paciente el manejo temprano con inmunosupresión agresiva, sin un diagnóstico definitivo puede conducir a consecuencias catástroficas cuando una infección crónica no se diagnostica.
La histoplasmosis que primariamente afecta los pulmones es una infección causada por un hongo dimórfico que es endémico en ciertas regiones como en el medio oeste de los EE UU, así como en América Central y Sud América. El microorganismo es transmitido por inhalación de esporas desde el suelo contaminado por deyecciones de murciélagos o pájaros.  El diagnóstico de histoplasmosis no es fácil de establecer. Así, Goodwin y colaboradores señalaron hace más de una década  que: “el diagnóstico de histoplasmosis comienza con pensarla” (1).
Más del 90 por ciento de las personas infectadas permanecen asintomáticas y son identificados sólo por un resultado anormal de una radiografía de tórax o por un test cutáneo positivo. (2) Menos del 10 por ciento de todos los casos reconocidos representan enfermedad diseminada. La enfermedad diseminada es infrecuente en pacientes inmunocompetentes pero es común cuando la infección ocurre en pacientes  inmunocomprometidos. (3) El compromiso gastrointestinal ocurre en 70 a 90 por ciento de los pacientes con enfermedad diseminada. (3,4,5,6) 
Las manifestaciones clínicas de la histoplasmosis gastrointestinal van desde el paciente asintomático hasta el paciente con náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia digestiva, dolor abdominal, pérdida de peso, obstrucción y perforación.  Los sitios más frecuentemente comprometidos son el íleon terminal y el ciego. (4)  Los hallazgos endoscópicos incluyen placas, pequeños pólipos, edema de la mucosa rectal, ulceraciones, estenosis, y masas. (3,6) El diagnóstico definitivo se hace por anatomía patológica o desarrollo en el cultivo con la subsecuente identificación de H. capsulatum. El antígeno de histoplasma  en suero u orina es específico y sensible. Los organismos pueden a veces ser detectados en un frotis de sangre periférica. La detección de anticuerpos en los tests serológicos son menos confiables dado que los pacientes con inmunocompromiso pueden estar anérgicos. (4) Las opciones terapéuticas incluyen anfotericina B intravenosa u itraconazol oral; el tratamiento temprano generalmente es curativo. 
Ciertamente la diarrea de este paciente, el dolor en el cuadrante inferior derecho y los hallazgos endoscópicos de inflamación ileocecal y estenosis son consistentes con enfermedad de Crohn. Varias pistas sin embargo aumentaron las sospechas de que en su lugar, se tratare de una enfermedad que imita la enfermedad de Crohn incluyendo el haber vivido la época de  niñez del paciente  en un país de América Central, y la sustancial inflamación con células mononucleares en las biopsias colónicas en ausencia de distorsión de las criptas o granulomas típicos de enfermedad de Crohn.
Una importante pista adicional de que el diagnóstico era incorrecto fue la pobre respuesta a un tratamiento agresivo para enfermedad de Crohn. La terapia con corticosteroides generalmente mejora a estos pacientes con Crohn con tasas de remisión que van entre 80 a 90 por ciento entre pacientes con moderada a severa enfermedad. (7) Los pacientes con enfermedad de Crohn  que son refractarios a los aminosalicilatos y corticosteroides responden a cursos cortos de infliximab 50 a 80 por ciento de las veces. (8) Este paciente en vez de mejorar mientras recibía estas drogas, empeoró. Retrospectivamente ahora sospechamos que el infliximab puede haber conducido a la descompensación.
Infliximab junto a etanercept ejercen efectos biológicos  a través de antagonizar el factor de necrosis tumoral. Varios reportes han documentado histoplasmosis diseminada en pacientes tratados con etanercept o infliximab para artritis reumatoidea. (9,10,11) Los cultivos de células infectadas con H. capsulatum y tratados con infliximab muestran proliferación de organismos y disminución de la proliferación linfocitaria. (9) La tuberculosis también ha sido reportada  en pacientes tratados con infliximab  y los tests cutáneos de tuberculina deben ser llevados a cabo antes de comenzar el tratamiento con infliximab. (12) Aunque los tests de rutina para histoplasmosis no se recomiendan antes de iniciar tratamiento con infliximab un estudio de antígeno de histoplasma en suero u orina puede ser útil especialmente en casos de diagnóstico incierto.
La falta de tests patognomónicos para enfermedad de Crohn  hace que esta entidad sea frecuentemente mal diagnosticada. (13) La identificación de una infección crónica puede ser un particular desafío dado que este diagnóstico puede requerir varias biopsias, grandes cantidades de tejido, medios especiales de cultivo, y tiempos de cultivo prolongados. Este caso demuestra que las infecciones precipitadas por antagonistas del factor de necrosis tumoral  pueden mimetizar enfermedad de Crohn.

Conclusiones del caso.
A pesar de que la crítica del ejercicio apunta a  los médicos que atendieron al paciente, estos  tenían argumentos suficientes para iniciar tratamiento de enfermedad de Crohn (EC) a la luz de la clínica (diarrea crónica, dolor en cuadrante inferior derecho, síndrome de malabsorción), hallazgos endoscópicos (colitis parcelar con ileítis y ulceraciones lineales, estrecheces), y si bien los exámenes anatomopatológicos no mostraron granulomas, se vio una colitis inflamatoria crónica la cual es perfectamente compatible con EC.   Todo esto sumado a la ausencia de demostración de procesos infecciosos y neoplásicos, habilitaban según nuestra opinión a tratar el cuadro como EC  por lo menos inicialmente. Quizás el elemento más en contra del diagnóstico de EC haya sido evolutivo y es la falta de respuesta primero a la mesalamina y corticoides y posteriormente a las nuevas terapias biológicas. La respuesta a un tratamiento determinado o la falta de la misma, son muchas veces tomadas por los médicos con experiencia como elementos de capital importancia tanto en apoyar como en debilitar o aun desechar hipótesis diagnósticas en base a las cuales se está realizando un tratamiento empírico. En este caso, el médico que analizó retrospectivamente el caso consideró como de alto valor predictivo negativo para el diagnóstico de EC la ausencia de respuesta al tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor con corticosteroides en dosis altas e infliximab, un anticuerpo monoclonal de potente efecto antiinflamatorio por un doble mecanismo, la inhibición del factor de necrosis tumoral y la inducción de apoptosis de linfocitos, ambos implicados en la etiopatogenia de la EC. Sin embargo, a la luz de la evolución del paciente, algo anduvo muy mal en la etapa diagnóstica para que el cuadro cursara de una manera tan tórpida, por momentos con riesgo vital y con la morbilidad y el impacto que dieciséis meses de internación generan al paciente y al sistema de salud. Y lo que anduvo mal no es precisamente la actitud y las decisiones tomadas por los médicos tratantes sino todos los elementos de los que estos se valen para establecer el diagnóstico correcto. La clínica médica depende probablemente mucho más que cualquier otra especialidad de los estudios complementarios que son sus herramientas diagnósticas Si estas fallan, son como piedras en el camino, y lo más probable es que el razonamiento clínico tome una orientación que lo aleje de la verdad. En este caso, todos los estudios solicitados para descartar una infección crónica oculta como la tuberculosis y la histoplasmosis fueron informados como negativos. Las biopsias, los cultivos de las biopsias, los cultivos en materia fecal y el frotis de sangre periférica fueron negativos para el diagnóstico de infección, el cual era el diagnóstico que más preocupaba a los médicos, que estaban sometiendo al paciente a una severa  inmunodepresión. La prueba fehaciente de que los estudios solicitados no fueron correctamente analizados,  es la presencia numerosos macrófagos conteniendo en su interior  organismos compatibles con Histoplasma capsulatum en la misma muestra que había sido informada como negativa. Es decir que para establecer el diagnóstico final no se llevó a cabo un nuevo procedimiento sino que se reexaminó la biopsia obtenida inicialmente de un nódulo de la unión rectosigmoidea. Por otro lado el reexamen del frotis de sangre periférica antes informado  como normal mostró en una segunda lectura la presencia de histoplasmas. El antígeno de histoplasma en suero fue fuertemente positivo. Probablemente en este caso puede haber fallado la falta de comunicación entre los clínicos que atendían al paciente y los profesionales que informaron los distintos estudios. La estrecha relación del equipo de salud es fundamental en los resultados y en la eficiencia diagnóstica. Es muchas veces necesario además de el resumen de historia clínica que acompaña a una muestra para cultivo o una pieza de tejido para su interpretación histológica, hablar personalmente con quien va a analizar estos elementos y transmitir inquietudes, apreciaciones sobre el caso, y qué es lo que se espera de la muestra remitida, o en otras palabras cuál es el diagnóstico presuntivo. A veces esto es disparador de un diálogo muy productivo entre las partes y esto redunda en un interés especial motivado por el conocimiento más profundo del caso. También de este diálogo entre profesionales de diferentes disciplinas trae aparejado nuevas hipótesis diagnósticas y en definitiva mayor eficiencia y mejores resultados.
Este caso nos mueve a considerar otro aspecto importante de la práctica diaria ante situaciones de difícil solución. Muchas veces el diagnóstico no se aclara de la mano de nuevos estudios, nuevos exámenes, nuevos procedimientos, sino del reexamen de los estudios ya solicitados antes y que ya constan en la historia pero que nadie se toma el trabajo de releer. Existen situaciones de pacientes en los que su historial es tan frondoso que es más fácil solicitar nuevos estudios que comenzar a rever cuidadosamente los ya existentes. Es muy  aleccionador para los nóveles profesionales y residentes o estudiantes de medicina  ver la actitud de médicos con experiencia, que antes de comenzar un nuevo plan de estudios toman pacientemente la historia clínica y la leen desde el principio. Y es muy gratificante ver como no pocas veces el diagnóstico se establece releyendo la historia, reexaminando los estudios que en ella constan, o solicitando reinformes de estudios de imágenes previas etc.
Creemos que este es un caso del cual debemos aprender que no basta con pensar en un diagnóstico y solicitar los estudios tendientes a confirmarlo sino que a la hora de analizar los resultados de los mismos, y sobre todo si estos no confirman nuestra presunción, debemos ser sumamente críticos antes de desechar nuestra hipótesis, y de ser necesario cambiar opiniones con los responsables de la realización de los estudios complementarios y de sus respectivos informes. Finalmente debemos tener muy en claro que como dijimos antes, dependemos cada vez más de herramientas diagnósticas complementarias a la clínica,  fundamentales en la etapa de estudio de los pacientes, y es por lo tanto crítico en los resultados que obtengamos, rodearnos de herramientas en manos de profesionales idóneos  y con los cuales estar permanentemente comunicados.



Department of Internal Medicine, University of Utah, Salt Lake City (C.J.G., C.T., I.S.S.); and the Medical Service, Ann Arbor Department of Veterans Affairs Medical Center (R.H.M., S.S.); the Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence (S.S.); and the Department of Internal Medicine, University of Michigan Health System (R.H.M., S.S.) — all in Ann Arbor, Mich.

Referencias
1.         Goodwin RA, Loyd JE, Des Prez RM. Histoplasmosis in normal hosts. Medicine (Baltimore) 1981;60:231-266.[ISI][Medline]
2.         Deepe GS Jr. Histoplasmosis capsulatum. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious disease. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:2718-33.
3.         Lamps LW, Molina CP, West AB, Haggitt RC, Scott MA. The pathologic spectrum of gastrointestinal and hepatic histoplasmosis. Am J Clin Pathol 2000;113:64-72.[CrossRef][ISI][Medline]
4.         Cappell MS, Mandell W, Grimes MM, Neu HC. Gastrointestinal histoplasmosis. Dig Dis Sci 1988;33:353-360.[ISI][Medline]
5.         Mullick SS, Mody DR, Schwartz MR. Cytology of gastrointestinal histoplasmosis: a report of two cases with differential diagnosis and diagnostic pitfalls. Acta Cytol 1996;40:989-994.[ISI][Medline]
6.         Hertan H, Nair S, Arguello P. Progressive gastrointestinal histoplasmosis leading to colonic obstruction two years after initial presentation. Am J Gastroenterol 2001;96:221-222.[CrossRef][ISI][Medline]
7.         Sands B. Crohn's disease. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2002:2005-38.
8.         Targan SR, Hanauer SB, van Deventer SJ, et al. A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor  for Crohn's disease. N Engl J Med 1997;337:1029-1035. [Abstract/Full Text]
9.         Wood KL, Hage CA, Knox KS, et al. Histoplasmosis after treatment with anti-tumor necrosis factor-  therapy. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1279-1282. [Abstract/Full Text]
10.       Lee JH, Slifman NR, Gershon SK, et al. Life-threatening histoplasmosis complicating immunotherapy with tumor necrosis factor  antagonists infliximab and etanercept. Arthritis Rheum 2002;46:2565-2570.[CrossRef][ISI][Medline]
11.       Colombel JF, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, et al. The safety profile of infliximab in patients with Crohn's disease: the Mayo Clinic experience in 500 patients. Gastroenterology 2004;126:19-31.[CrossRef][ISI][Medline]
12.       Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor  -neutralizing agent. N Engl J Med 2001;345:1098-1104. [Abstract/Full Text]
13.       Lavy A, Militianu D, Eidelman S. Diseases of the intestine mimicking Crohn's disease. J Clin Gastroenterol 1992;15:17-23.[ISI][Medline]


9 comentarios:

Juan J Orozco dijo...

Se trata de un paciente varon joven de 20 años de edad con datos de padecer una enfermedad inflamtoria cronica de un modo muy florido, destaca la sintomatologia clinica y endoscopica de una enfermedad de Crohn, sin embargo el resultado terapeutico con las medidas estandarizadas ha dado resultados infructuosos, por tal motivo y como bien menciona el medico que analizo el caso deben de considerarse otras variedades patologicas que emulen tal condicion entre ellas considero a la tuberculosis intenstinal como la posibilidad diagnostica mas probable ya que, el tracto intestinal es un sitio comun de manifestacion, la sintomatologia se reparte: dolor abdominal está presente en 85% de los pacientes,
pérdida de peso en 66%, fiebre en 30-50% y
diarrea en la quinta parte de pacientes con tuberculosis
intestinal. Hay cambios en los hábitos intestinales en
20%. Otros síntomas menos frecuentes son: debilidad
generalizada, náuseas, vómitos, sudoración nocturna,
melena y hemorragia rectal. A la exploración física el
abdomen se encuentra distendido, en algunos casos blando
y depresible. Es usual palpar una masa abdominal en
cuadrantes inferiores principalmente en el derecho, aunque
también puede encontrarse en mesogastrio en 20-
50%,8 su presencia se debe al proceso inflamatorio de la
válvula ileocecal y puede incluso llegar a provocar obstrucción
en intestino delgado, los hallazgos endoscopicos tambien incluyen lesiones nodualres y ulcerosas con hemorragias y tendencia a la estenosis y obstruccion que es su principal complicacion, si bien la confrimacion diagnostica la dara el cutlivo y alisis histopatologico de la biopsia es recomendable iniciar une esquema antifimico de modo empirico en vez de aumentar la dosis de esteoides que tiene repercusiones catastroficas.

Gustavo Rabazzano dijo...

Por el sitio de afección puede ser una enfermedad de Crohn, pero ella hubiese respondido a dosis inmunosupresoras de esteroides e Infliximab. Me parece raro la falla en la respuesta a esas drogas- Por otro lado también creo que fue algo audaz usar terapia biológica sin descartar infección. Otras entidades que se me ocurren son la colitis colágena o la colitis linfocítica pero hubieran respondido al tratamiento. No hay que descartar la TBC. Este paciente tiene PPD +

Gustavo Rabazzano dijo...

También tener en cuenta la enfermedad de Whipple ya que presentó bacilos en una biopsia en oportunidad de endoscopía.

Julián Rondón-Carvajal dijo...

Además de la mencionada TB gastrointestinal, añadiría el esprúe tropical a la lista de posibles diagnósticos, más aun teniendo en cuenta la notable repercusión del síndrome malabsortivo crónico en este paciente. En casos severos, también hay reportes de estenosis por compromiso transmural inflamatorio crónico.

Luis Ignacio Bejarano Cordoba dijo...

Excelente caso, están muy bien sustentados los diagnostico
diferenciase posibles, considero recalcar en las tres enseñanzas claras.

No iniciar biológicos sin antes descartar una causa infecciosa
Siempre mantener una buena comunicación con el personal de laboratorio.
Retrospectivamente, dudar de l diagnostico de EII, sobre todo cuando no responde a un Biológico.

Juan Macaluso dijo...

Gracias a todos por la participación.

Anónimo dijo...

Estimado Juan Pedro
El interesante caso enviado merece algunas consideraciones:

Alguna vez escuché decir:...dadas las circunstancias, cualquier cosa
puede surgir en lugar alguno del ser humano. Porque no se puede negar
que
todo individuo responde como puede y no como quiere. Y en esta última
reflexión creo importante recordar ¨al paso ¨ la influencia del mosaico
genético - estudio poco alcanzable para el bolsillo - frente a
diferentes factores de riesgo para enfermar.
1 - Es indudable que se trata de un paciente que en su niñez recibe
transfusiones de sangre sin saber la razón, como tampoco de su genuino
origen
progenitor, lo cual impide valorar los factores de riesgo
adquirido antes y después de su nacimiento. Sí, debido a las
transfusiones, que hubo
probabilidad de introducir algún agente infeccioso(conviene
recordad a la hepatitis viral, CMV, virus Epstein Barr, paludismo,
amastigotes de
Tripanosoma cruzi, amastigotes de leishmania visceral, VIH, etc.)

CONTINÚA

Anónimo dijo...

2 - Pensar que este muchacho tenía a cuestas un inmunocompromiso
orgánico es bastante atinado por los motivos siguientes:
a) A los 12 años se le diagnostica malacoplaquia. Proceso a tener
en cuenta como factor contribuyente a un seria deficiencia del sistema
macrofágico
que si bien afecta preferentemente el árbol urinario, también se
han involucrado otros órganos de la economía como el amplio piso
retroperitoneal,
páncreas, ganglios mesentéricos, piel, pulmones, hígado, lengua,
cerebro y aparato digestivo!. Se trata de una enfermedad granulomatosa
crónica
donde el organismo no puede desembarazarse de agentes
infecciosos diversos (E coli, Klebsiella, Pseudomonas, Estreptococos,
etc.)
b) ¿Qué produce la malacoplaquia en el tubo digestivo? Fiebre,
diarrea, dolor abdominal, síndrome de mala absorción, hematoquecia y
lesiones
semejantes a las encontradas en este paciente. Seguramente este
padecimiento crónico en un sujeto inmunocomprometido inicialmente,
contribuyó para
que el síndrome de mala absorción se tradujera en un
crecimiento defectuoso y en la anemia de carácter crónico por falta de
absorción de
nutrientes, sobre todo vit K que, como sabemos, se sintetiza en
el intestino grueso.
3 - ¿No resulta llamativo que frente a un padecimiento de origen larga
data, inmunodeficitario, detectado en época de desarrollo se com-
plique con una infección oportunista? No llama la atención que
donde se encontró tamaña invasión de H.capsulatum fue el mismo órgano
asiento de la
malacoplaquia?
CONTINÚA

Anónimo dijo...

4 - El leucocitograma y la desviación a la izquierda condice con la
infección generalizada por H.capsulatum. Así lo hemos visto en el
Hospital Muñiz.
Mientras tanto el tiempo de protrombina alterado coincide con el
déficit de Vit. K por deterioro absortivo intestinal.
5 - Cabe preguntarse si pudo existir algún otro factor para exacerbar
la virulencia de H.capsulatum. Es cierto que en sujetos
inmunocomprometidos - caso
de infecciones por VIH - este hongo intracelular asienta con
predilección en intestino. Sabemos también que según la presentación de
ciertos
marcadores genéticos - ej.:HSP8-2 que regulan la virulencia de las
cepas de H.capsulatum - se favorece una infección más o menos severa.
También se
sabe que H.capsulatum produce catalasas y oxidasas que se oponen al
efecto destructor de los radicales libres de los fagosomas
macrofágicos. Lo
cierto es que en el caso presentado la infección masiva del
intestino grueso coincidió donde, mucho tiempo atrás, asentaba una
enfermedad marcadora e
indicadora de inmunodeficiencia como lo era la malacoplaquia.
6 - Una posibilidad que explicara el lado oculto de este iceberg sería:
infección asintomática por H.capsulatum - malacoplaquia antigua-
síndrome de mala
absorción -déficit nutrientes - alteraciones en el desarrollo -
deterioro inmunológico - infección masiva oportunista por H. capsulatum
7 - ¿Se hubiera llegado a un diagnóstico precoz si se hubiese examinado
en profundidad los tacos biópsicos? Sin ánimo de crítica, creo que sí.
Al
respecto recuerdo que el Prof. Salvador Mazza solía decir cuando
había que mirar al microscopio un extendido de sangre o una gota gruesa
para
descubrir amastigotes o tripanosomas metacíclicos: ¨...Más de una
vez hay que calentar el c...en el banco y bajo el sol mucho tiempo para
descubrir
esta enfermedad miserable ¨
Estimo oportuna la mención de la enfermedad de Whipple como diagnóstico
diferencial. Apenas me permitiría agregar que Trophyrema whippleii - una
suerte de actinomicetal - cursa con frecuencia con poliartritis severa

Le saluda cordialmente
Olindo Martino