miércoles, 28 de noviembre de 2012

Gamapatía Monoclonal. Electroforesis e Inmunofijación.

 

 Electroforesis.

A)     Electroforesis que muestra un pico de base estrecha de movilidad gama de aspecto en  torre gótica (asterisco rojo). La banda monoclonal tiene el aspecto densitométrico de la albúmina (alb), y reducción de la banda policlonal gama normal.
B)      Una banda densa localizada (asterisco rojo) que representa una proteína monoclonal de movilidad gama es vista en el proteinograma suero en la electroforesis de suero en gel de agarosa (ánodo a la izquierda).
 
 
 
 
 

Inmunofijación.
Esta figura muestra el patron del proteinograma electroforético (SPEP) y el patrón de la inmunofijación  en una muestra de suero con antisueros para cadenas pesadas determinantes de IgG, IgA, e IgM, y para cadenas livianas kappa y lambda. Se muestra una discreta banda en el proteinograma electroforético (SPEP (asterisco rojo) y banda con similar movilidad que reacciona sólo con el antisuero IgG (asterisco azul) y cadena liviana kappa (asterisco negro), indicativo de proteína monoclonal IgG kappa.


Imágenes de la Sala. Íleo biliar.

Dilatación universal de delgado. Aerobilia.




Paciente masculino de 70 años que se interna en la sala hace 7 días por dolor abdominal generalizado de 12 horas de evolución asociado a vómitos. El dolor era predominantemente periumbilical y presentaba exacerbaciones cólicas, y los vómitos fueron de contenido alimenticio al principio y de aspecto en borra de café posteriormente. El laboratorio era anodino.

Se intervino quirúrgicamente con diagnóstico presuntivo de Íleo biliar.

Uno a 2% de las obstrucciones de delgado son causadas por íleo biliar. Afecta generalmente a pacientes añosos, resultando de una erosión y fistulización entre el tracto biliar y digestivo. La mayoría de las veces la comunicación entre el árbol biliar y el tubo digestivo ES a través de una fístula colecistoduodenal. Otros posibles sitios de entrada incluyen el estómago, el yeyuno, el íleon y el colon. A veces los cálculos pueden fistulizar al duodeno a través de un conducto biliar distal común.

Los signos radiográficos incluyen cálculos en sitios alejados del árbol biliar, neumobilia y obstrucción intestinal. Sólo en  la mitad de los pacientes se arriba al diagnóstico antes de la cirugía. El sitio más común de obstrucción es el íleon terminal, y los cálculos generalmente tienen 2,5 cm o más de diámetro.

La tasa de mortalidad en estos pacientes es de 12 a 27% según las series.

El tratamiento quirúrgicoconsiste en enterolitotomía sola (abierta o laparoscópica) durante el episodio agudo. La colecistectomía y la resolución de la fístula debe posponerse para más adelante, cuando el paciente se recupere del episodio agudo de obstrucción intestinal aunque en pacientes jóvenes de bajo riesgo puede hacerse todo en un tiempo.

 

La tríada de Rigler (pneumobilia, obstrucción del intestino delgado, y un cálculo que generalmente se observa en la fosa iliaca derecha), se considera altamente sugestiva de íleo biliar.

La evidencia actual indica que la  tríada de Rigler se puede ver en la radiografía de abdomen en el 15% de los pacientes, el 11% en la ecografía, y con la tomografía computarizada (TC) se demuestra la tríada en el 78% de los casos.

Otros estudios apoyan el papel de la TC en la evaluación de los pacientes con íleo biliar, poniendo de relieve su capacidad para detectar el tamaño, la ubicación y el número exacto de los cálculos ectópicos.

Sin embargo, es importante señalar que las imágenes avanzadas (como las de la TC) no deben retrasar el tratamiento quirúrgico de urgencia de los pacientes con evidencia de perforación intestinal y peritonitis.
 
Aerobilia proyectada en hipocondrio derecho.


 
Aerobilia.
 
 
Añadir leyenda
 
TC. Aerobilia


 
 
Imagen cálcica en fosa ilíaca derecha correspondiente a litiasis.
Litiasis en íleon terminal.
 
TC. Íleo de delgado.



 Lito en fosa ilíaca derecha.










 
 

Imágenes de la Sala. Íleo biliar.

Dilatación universal de delgado. Aerobilia.




Paciente masculino de 70 años que se interna en la sala hace 7 días por dolor abdominal generalizado de 12 horas de evolución asociado a vómitos. El dolor era predominantemente periumbilical y presentaba exacerbaciones cólicas, y los vómitos fueron de contenido alimenticio al principio y de aspecto en borra de café posteriormente. El laboratorio era anodino.

Se intervino quirúrgicamente con diagnóstico presuntivo de Íleo biliar.

Uno a 2% de las obstrucciones de delgado son causadas por íleo biliar. Afecta generalmente a pacientes añosos, resultando de una erosión y fistulización entre el tracto biliar y digestivo. La mayoría de las veces la comunicación entre el árbol biliar y el tubo digestivo ES a través de una fístula colecistoduodenal. Otros posibles sitios de entrada incluyen el estómago, el yeyuno, el íleon y el colon. A veces los cálculos pueden fistulizar al duodeno a través de un conducto biliar distal común.

Los signos radiográficos incluyen cálculos en sitios alejados del árbol biliar, neumobilia y obstrucción intestinal. Sólo en  la mitad de los pacientes se arriba al diagnóstico antes de la cirugía. El sitio más común de obstrucción es el íleon terminal, y los cálculos generalmente tienen 2,5 cm o más de diámetro.

La tasa de mortalidad en estos pacientes es de 12 a 27% según las series.

El tratamiento quirúrgicoconsiste en enterolitotomía sola (abierta o laparoscópica) durante el episodio agudo. La colecistectomía y la resolución de la fístula debe posponerse para más adelante, cuando el paciente se recupere del episodio agudo de obstrucción intestinal aunque en pacientes jóvenes de bajo riesgo puede hacerse todo en un tiempo.

 

La tríada de Rigler (pneumobilia, obstrucción del intestino delgado, y un cálculo que generalmente se observa en la fosa iliaca derecha), se considera altamente sugestiva de íleo biliar.

La evidencia actual indica que la  tríada de Rigler se puede ver en la radiografía de abdomen en el 15% de los pacientes, el 11% en la ecografía, y con la tomografía computarizada (TC) se demuestra la tríada en el 78% de los casos.

Otros estudios apoyan el papel de la TC en la evaluación de los pacientes con íleo biliar, poniendo de relieve su capacidad para detectar el tamaño, la ubicación y el número exacto de los cálculos ectópicos.

Sin embargo, es importante señalar que las imágenes avanzadas (como las de la TC) no deben retrasar el tratamiento quirúrgico de urgencia de los pacientes con evidencia de perforación intestinal y peritonitis.
 
Aerobilia proyectada en hipocondrio derecho.


 
Aerobilia.
 
 
 
TC. Aerobilia


 
 
Añadir leyenda
 
TC. Íleo de delgado.



 
 

Imágenes de la Sala. CREST.


Mujer de 81 años que consulta por cambio de coloración en un dedo de la mano.
Laboratorio normal excepto FAN + 1/1380 patrón centromérico.
Antecedentes personales.
Eritema nodoso en año 2000
FAN+ 1/ 620. Año 2000
Polineuritis en miembros  inferiores asociada a púrpura palpable en piernas interpretada como vasculitis Litiscitoclástica/crioglobulinemia.
Crioglobulinemia asociada a hepatitis C?
Hepatitis C
Hipotiroidismo
Anemia de mecanismo inflamatorio o vasculitis (macroesferocitosis hipocromía,  target cells).
ANCA c y p negativos.
Latex negativo.
Actualmente Raynaud con necrosis distal.