domingo, 15 de julio de 2012

Abundancia de opciones.


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Un campesino de 33 años se internó por un cuadro de fiebre de 4 días de evolución, lumbalgia, artralgias y mialgias. Dos días antes de la internación en el hospital presentó cefalea, náuseas, vómitos y fiebre de 39,7ºC.



Uno de los primeros pasos más importantes en abordar a este paciente es enmarcar el problema, esto es, definirlo en términos de diagnósticos o síndromes, y después pensarlo tanto fisiopatológicamente y probabilísticamente. En este paciente yo enmarcaría el cuadro como síndrome febril agudo indiferenciado. El principal problema en este caso es:  fiebre de pocos días de duración. No hay nada que apunte a ninguna parte particular del cuerpo o sistema orgánico, pero la fiebre puede ser causada por un proceso infeccioso diseminado. La historia clínica tiene elementos intrigantes. El hecho que el paciente sea un campesino que trabaja al aire libre puede ser útil más tarde para pensar en la probabilidad de varias enfermedades. Me preocupa la posibilidad de infección  bacteriana diseminada, y me gustaría saber más de sus antecedentes como de su examen físico. 


El paciente había tenido gonorrea a los 21 años, y mordedura de víbora de cascabel  a los 33. Consumía drogas recreacionales por vía oral e intravenosa, había viajado recientemente a California y había estado en prisión en Utah. Trabajaba como ranchero y estaba en contacto con animales de la granja, animales salvajes y perros, uno de los cuales había estado recientemente enfermo. El paciente era un ávido cazador y a menudo se exponía a animales salvajes; frecuentemente comía carne de animales que él mismo cazaba y generalmente tomaba leche no pasteurizada.


Esta parte de la historia es particularmente rica desde el punto de vista epidemiológico y costumbres sociales lo que abre las posibilidades a un abanico amplio de diagnósticos diferenciales. Aunque yo prefiero razonar primero fisiopatológicemente y más adelante probabilísticamente, para hacer una aproximación diagnóstica de este paciente, hay elementos de la historia que obviamente sugieren  trastornos tales como infección por el virus de la inmunodeficencia humana (VIH), sífilis, brucella, tularemia, leptospirosis, y quizás aún peste. No obstante, las causas de un síndrome febril agudo indiferenciado son numerosas, y las causas en este caso pueden ciertamente ser otras que no he mencionado. Yo primero, antes de seguir planteando diagnósticos probables, quisiera saber los datos del examen físico, aún aunque no sea de gran ayuda en este caso, y algunos datos de laboratorio de rutina.


El paciente impresionaba en mal estado general. Su piel estaba caliente, colorada y sudorosa. Los signos vitales incluian presión arterial 114/70 mm Hg, pulso 90 por minuto, respiraciones de 20 por minuto y temperatura de 39,1ºC. El fondo de ojo era normal, y no había hemorragias ni manchas de Roth. Las conjuntivas no estaban ictéricas, y no había hemorragias conjuntivales. No había lesiones orales ni faríngeas, y no había linfadenopatías cervicales.  Había ganglios axilares bilaterales ligeramente sensibles pequeños y duros tipo “perdigonada”. Los pulmones estaban limpios a la percusión y a la auscultación. Un soplo sistólico grado 2/6 se auscultaba en la base, con irradiación al borde esternal inferior izquierdo. Había dolor a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen, pero no había hepatomegalia ni esplenomegalia. No había lesiones en piel, pero tenía hemorragias subungueales en astilla que él atribuia a sus trabajos manuales.



Tal como sospechaba, el examen físico no fue de gran ayuda. Hay pocos hallazgos que podrían tener cierta relevancia; los ganglios axilares levemente agrandados que podrían ser  importantes o no;  un soplo que yo sospecho no debe ser importante; un dolor en cuadrante superior derecho del abdomen que sugiere compromiso hepático. Sospecho que los tests de función hepática van a estar alterados; dudo sin embargo, que esto pueda ser de ayuda, dado que muchos microorganismos, así como complejos inmunes circulantes, que invaden el torrente sanguíneopueden comprometer el hígado y causar algún grado de disfunción hepática. No creo que la hemorragia en astilla pueda tener importancia.

Todo lo que nosotros sabemos es que este paciente tiene un síndrome febril agudo indiferenciado. Creo que las posibilidades diagnósticas más probables son una infección sistémica generalizada, o una enfermedad inmunológica; la infección es la más probable. En una aproximación diagnóstica de este paciente, sería importante considerar todas las posibilidades diagnósticas, pero particularmente aquellas que puedan poner en riesgo la vida del paciente y para las cuales existan tratamientos efectivos. Algunos pacientes con fiebre aguda indiferenciada están gravemente enfermos a las pocas horas del inicio de los síntomas. Esos pacientes tienen generalmente bacteriemias abrumadoras o fuera de control con replicación bacteriana intravascular (sepsis fulminante). Los microorganismos más comúnmente rersponsables de tales síndromes incluyen Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A, Neisseria meningitidis, y en niños, Haemophilus influenzae. En algunos casos determinados, con antecedentes de exposición y epidemiología determinada, hay que considerar a  Yersinia pestis, Capnocytophaga canimorsus, y Vibrio vulnificus. Más a menudo sin embargo, pacientes con una infección generalizada se presentan con un curso más indolente, como lo hizo este paciente, que presentó un cuadro de fiebre y síntomas  progresivos en un período de cuatro días. En esos casos, los microorganismos han sido inoculados a través de la piel o de los tractos respiratorio, gastrointestinal, o génitourinario y han sembrado el torrente sanguíneo para depués replicarse en otro sitio. Algunos organismos,  tales como los virus de las hepatitis (virus hepatotropos), tienen como target al hepatocito para replicarse allí. Algunos pocos de ellos como plasmodios y babesia, se replican en los glóbulos rojos. Otros, particularmente las rickettsias se replican en las células endoteliales. Pero la mayoría se replican por un período de días en el sistema retículoendotelial. 

En este paciente yo sospecharía una infección con un microorganismo que tiene propensión a invadir el sistema retículoendotelial. Existen muchos de tales microorganismos; ellos incluyen algunos de los que ya he mencionado antes y a los que este paciente pudo haber  estado expuesto (VIH, Francisella tularensis, brucellas, y Coxiella burnetii), pero organismos tales como salmonella y campilobacter también pueden ser responsables. Tres grupos de virus pueden causar síndromes de fiebre aguda indiferenciada.  El primer grupo se asocia  con síndrome mononucleósico que son el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y virus de las hepatitis; el segundo grupo incluye arbovirus y en este paciente la fiebre por mordedura de garrapatas; y en el tercer grupo incluyo a los virus exantemáticos de los niños, pero que son poco probables en un adulto.



El recuento de glóbulos blancos fue de 11.000 por mm3, con 6 por ciento en cayado, 71 por ciento de polimorfonucleares segmentados, 14 por ciento de linfocitos, y 8 por ciento de monocitos. Su hemoglobina era de 17,8 g/dl, y su recuento de plaquetas de 175.000 por mm3. La eritrosedimentación era de 15 mm por hora. Un perfil bioquímico fue normal excepto por lo siguiente: fosfato sérico 1,4 mg/dl; uricemia 2,5 mg/dl (debajo de lo normal para el rango de este laboratorio), aspartato aminotransferasa 70 U/L; alanino aminotransferasa 187 U/L. Un análisis fue positivo para bilirrubina y contenía 1+ de proteínas, con 2 a 5 glóbulos rojos por campo de alto poder, y ocasinales células blancas. Los hemocultivos obtenidos por su clínico dos días antes de la internación fueron informados como negativos. Las Rx de tórax y senos paranasales fueron negativas . Se obtuvo sangre para determinación de títulos de anticuerpos relacionados con brucelosis, tularemia, leptospirosis, Epstein-Barr, VIH, enfermdad de Lyme, y enfermedades rickettsiales. Una TC de abdomen era sugestiva de adenopatías pélvicas y retroperitoneales.



Parte de mi definición personal de fiebre de origen desconocido recuperar toda la información de la historia, del examen físico, y de los estudios de laboratorio uno sigue sin tener idea de cuál es el problema del paciente. Este paciente ciertamente reúne tales requisitos. Como era de esperar, los resultados de las pruebas de laboratorio de la función hepática son anormales, aunque sólo levemente. El hemograma no es especialmente de ayuda. No existe linfocitosis y probablemente no tenga síndrome mononucleósico. Su hemoglobina elevada sugiere hemoconcentración. La presencia de adenopatías retroperitoneales y pélvicas no es de gran ayuda, dado que un número importante de de enfermedades infecciosas, inmunológicas, y neoplásicas, particularmente linfomas, pueden producir algún grado de adenopatías retroperitoneales y pélvicas. Los títulos serológicos para entidades que mencioné antes fueron solicitados, y fue apropiado incluir títulos serológicos para leptospirosis y fiebre recurrente debido a infección por borrelia. La infección por borrelia puede asimismo ser diagnosticada por un extendido de sangre periférica (gota gruesa). El resultado más intrigante de laboratorio es la eritrosedimentación de 15 mm. Ciertamente el paciente tiene un fenómeno inflamatorio, aunque no está claro si este es inmunológico o infeccioso. Casi todas esas enfermedades aumentan la eritrosedimentación. Una peculiar excepción es la brucelosis. No sé muy bien porqué la brucelosis cursa con eritrosedimentación baja pero es así. Esto es lo único que puedo decir de estos resultados de laboratorio.

En este punto, creo que sería apropiado considerar terapia antibiótica empírica. La decisión depende en parte de cuán enfermo o cuán comprometido esté el paciente y de las probabilidades de las distintas enfermedades infecciosas que se consideren.  Tengo la sensación de que este paciente no tiene un cuadro descontrolado ni está séptico. Más aún, sabemos que los hemocultivos vienen siendo negativos después de 48 horas, lo cual hace que la presencia de una bacteria letal en juego sea altamente improbable. Yo probablemente lo trataría con una tetraciclina. Ese antimicrobiano cubriría alguna de las posibilidades más probables incluyendo brucelosis, fiebre manchada de las Montañas Rocosas, tularemia, y leptospirosis. Yo no llevaría a cabo un procedimiento invasivo todavía como por ejemplo biopsiar los ganglios o la médula ósea, pero sí lo haría como próximo paso si sigo sin diagnóstico y el paciente no mejorara rápidamente.



En el segundo día de internación, aparecieron placas maculares bilateralmente en las regiones anteriores de ambas tibias. Varias lesiones vesiculares también aparecieron en el paladar blando.  Se inició tratamiento antibiótico con penicilina G 2 millones de unidades cada 4 horas y 100 mg de doxiciclina cada 12 horas.



¿Cuál es el diagnóstico?



Existen muchos datos interesantes. Quizás ellos deberían llevarme a un diagnóstico específico, pero no lo hacen. El paciente puede tener una enfermedad primariamente inmunológica; las placas en la tibia podrían sugerir eritema nodoso. Las infecciones por estreptococos del grupo A son causa de eritema nodoso, pero el dolor de garganta o la odinofagia no han sido quejas particularmente importantes en este paciente, y las lesiones vesiculares del paladar blando no son características de las infecciones por estreptococos del grupo A. Las lesiones de las piernas pueden ser consecuencias inmunológicas de enfermedades bacteriémicas tales como  la endocarditis. Para mi, las lesiones vesiculares del paladar blando generan dos posibilidades: una es la vasculitis, y otra es la infección viral tales como primoinfección por virus del herpes simplex, herpangina, u otra infección enteroviral. Una posibilidad interesante es la leptospirosis; en un brote de leptospirosis en Fort Bragg (Carolina del Norte), fueron evidentes lesiones pretibiales. Ciertamente estoy de acuerdo como dije antes con la administración de doxiciclina.



En 36 horas su temperatura volvió a ser normal  y estaba subjetivamente y objetivamente mejor. En el cuarto día del tratamiento el paciente comía normalmente y el rash se había resuelto. Se obtuvieron nuevas muestras de sangre para medir títulos serológicos de convaleciente. Los títulos para leptospirosis fueron negativos en el suero en la etapa aguda pero positivos en la fase de convaleciente a una dilución de 1/50 para Leptospira interrogans serotipo canícola, 1/100 para el serotipo bratislava, y 1/200 para el serotipo gripphotyphosa. Estos resultados no estuvieron disponibles hasta después que el paciente se hubo recuperado y había sido dado de alta del hospital. 



No tengo mucha experiencia en leptospirosis, pero creo que los cambios serológicos son diagnósticos ya que pasaron de negativos a positivos en lo que parece ser un título alto. Dado los antecedentes epidemiológicos, el paciente probablemente estuvo en contacto con orina de ratas, animales de la granja y perros. Sospecho que se infectó después de ingerir alimentos contaminados con la orina de alguno de esos animales. La leptospirosis puede ser contraída a través de la piel por contacto con orina contaminada.



Comentario.

Aunque la leptospirosis es a menudo considerada en el diagnóstico diferencial de fiebre prolongada de causa inexplicada, la mayoría de los clínicos nunca encuentran pacientes con esta enfermedad, para después en la evolución descartar esta hipótesis diagnóstica. Es esencial considerar siempre en un contexto adecuado el diagnóstico de leptospirosis (1,2).

El microorganismo leptospira, una espiroqueta Gram negativa, es ubicua, con un reservorio en los roedores, zorros, zorrinos, ganado, y ranas. La leptospirosis se asocia al uso de sistemas de provisión de agua (1). La enfermedad es adquirida por tomar agua de superficie, por exposición de heridas de piel al agua contaminada, por contacto directo con la orina de ganado, o por manejo o manipulación de tejidos animales (2). En áreas de enfermedd endémica la leptospirosis es causa de 5 a 15% de las enfermedades febriles (1).

El diagnóstico de leptospirosis, o al menos el sospechar  y tratar al paciente por dicha causa puede ser crítico. Aunque la enfermedad es generalmente autolimitada, en series seleccionadas la mortalidad es tan alta como 10 por ciento (2). El diagnóstico es dificultoso en los estadios tempranos, como sucedió en este paciente dado la baja especificidad del síndrome clínico. Los síntomas típicos incluyen fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos; es virtualmente imposible sin embargo, distinguir pacientes con leptospirosis de aquellos sin la enfermedad en base a los síntomas de presentación. Sesenta a 70 por ciento de los pacientes a los que finalmente se les diagnostica leptospirosis son al comienzo de la enfermedad rotulados de otro cuadro, y leptospirosis es sólo el diagnóstico inicial en 30 por ciento de los casos (1). El período de incubación es 2 a 26 días (promedio 10 días), y los síntomas de presentación son similares a los del paciente que se discutió aquí. La sufusión conjuntival es considerada un importante hallazgo, aunque este paciente no presentó tal elemento. En alrrededor de la mitad de los pacientes la enfermedad comienza muy abruptamente en un período de una a dos horas y se asocia a fiebre, severo dolor retroorbitario o cefalea occipital, severa mialgia, náuseas, o vómitos, y una temperatura de hasta 40 ºC con esclofríos. La enfermedad dura usualmente cuatro a nueve días  y se resuelve espontáneamente. Generalmente tiene un curso monofásico, pero en algunos pacientes hay una segunda fase que dura dos a cuatro días y usualmente se asocia a meningitis. En la segunda fase de la enfermedad, las alteraciones de la función hepática y la hematuria microscópica son también comunes. Dado que el organismo no es fácilmente cultivado de la sangre o la orina, el diagnóstico usualmente es establecido serológicamente. Los anticuerpos IgM contra leptospiras aparecen en el suero después de cuatro a cinco días.

Es interesante reflexionar acerca de la enfermedad de este paciente. El médico que discutió el caso, consideró adecuadamente los diagnósticos diferenciales, pero se sintió frustrado no sólo por la extraordinaria lista de posibilidades diagnósticas dado las múltiples exposiciones  a las que había estado sometido el paciente, sino por la naturaleza inespecífica de los síntomas, los signos físicos, y los resultados de laboratorio. Él mencionó leptospirosis como una de las posibilidades diagnósticas después de ver los resultados de laboratorio, pero en el contexto de otras varias enfermedades que podrían responder a terapia con antibióticos de amplio espectro. Tanto los médicos que atendieron al paciente como el médico que discutió el caso estuvieron de acuerdo en tratarlo aún sin un diagnóstico específico, ya que el riesgo de no tratarlo parecía mayor al riesgo de unos pocos días de terapia con tetraciclina.

La leptospirosis se transformó en la más prominente elección diagnóstica después que el médico que discutió el caso supo de la aparición de las lesiones en piel. Al principio consideró la posibilidad de infección estreptocóccica, endocarditis, o vasculitis, pero después mencionó que lesiones similares en piel  pueden aparecer en leptospirosis, una entidad que ya había mencionado en sus diagnósticos diferenciales.

Esta aparente conexión entre un hallazgo clínico y el diagnóstico específico despierta la curiosidad de cómo los clínicos finalmente alcanzan el diagnóstico. Probablemente en una gran mayoría de casos, el reconocimiento del patrón, de experiencias en casos similares sea la explicación (3,4). Por ejemplo, aproximadamente 1 en 2000 pacientes con diabetes mellitus insulino dependientes tengan insuficiencia adrenal primaria. Sin embargo, uno no tiene que ver 2000 pacientes con diabetes insulino dependientes antes de encontrar una insuficiencia adrenal. De hecho, el primer paciente que uno ve puede tener esta combinación de endocrinopatías. Por otro lado, las variaciones geográficas en las enfermedades tiene mucha importancia y deciden porqué un clínico piensa en determinada enfermedad inusual cuando cualquier otro diagnosticaría enfermedad viral.

Otro aspecto de gran interés para arribar a un correcto diagnóstico tiene que ver con la especialidad o la subespecialidad del médico que analiza el caso. En un caso tratado en otro artículo de esta serie, un cardiólogo experto llegó muy tardíamente al diagnóstico de enfermedad amiloide cardíaca, debido a que él ignoró la presencia de síndrome de túnel carpiano, enfocándose en cambio en la enfermedad cardíaca. Me atrevería a decir que los endocrinólogos, reumatólogos, o experimentados generalistas podrían haber arribado al diagnóstico más rápidamente aún aunque ellos supieran menos de enfermedad amiloide cardíaca, pero en cambio se hubiesen enfocado en el síndrome del túnel carpiano. Así, la perspectiva es importante y como dijo Albert Einstein: "It is the theory which decides what we can observe".

Hay que reconocer que se ha seleccionado un caso especial para discusión, es decir, un caso con una innumerable cantidad de exposiciones a agentes infecciosos poco comunes. Esas múltiples exposiciones evocaron un gran número de opciones diagnósticas que el médico que discutió el caso consideró apropiadamente. Pero, ¿cuáles fueron los ingredientes exitosos en este caso? Primero una historia clínica suficientemente detallada para reconocer las posibles exposiciones infecciosas. Segundo, el clínico que discutió el caso, era un médico internista de la zona rural de Montana, área conocida por ser endémica de leptospirosis, y área donde el paciente había estado viajando. Tercero,  se decidió tratar al paciente sin tener un diagnóstico definitivo. Esta decisión, como se dijo antes, es función del beneficio neto de tratar o esperar para comenzar el tratamiento, y a menudo depende  del juicio del médico respecto del estado del paciente. El médico que analizó el caso consideró que el paciente no estaba “gravemente enfermo”, pero aún así aconsejó tratamiento,  y la misma decisión fue tomada por los médicos que atendían al paciente. Tratar al paciente demasiado tarde es algo a lo que todos tememos. Tratar a un paciente quien se hubiera recuperado sin tratamiento es otra cosa que debemos tratar de evitar, aunque más a menudo elegimos esta última opción, sobre todo considerando el margen de seguridad de la mayoría de los antibióticos. 

Para establecer un correcto diagnóstico nosotros necesitamos tomar elecciones correctas (6). Para considerar las elecciones correctas debemos tener la información correcta. Para obtener información correcta, necesitamos hacer las preguntas correctas. Hacer las preguntas correctas son  marcadoras de la experiencia clínica. El internista de Montana la tenía.  (“To make the correct diagnosis we need the right choices. To consider the right choices we need the right information. To obtain the right information we need to ask the right questions. Asking the right questions is the hallmark of clinical expertise. The internist from Montana has it.”)


Conclusiones del Caso.


A diferencia del cuadro denominado síndrome febril prolongado, o fiebre de origen desconocido, o simplemente fiebre prolongada, cuadro sobre el que los clínicos sentimos fascinación, y al cual le hemos dedicado una gran cantidad de artículos en este mismo blog, el síndrome febril agudo indiferenciado requiere una actitud en cierto sentido diferente por parte del médico. Una de las primeras consideraciones que planteamos en estos casos, es si estamos frente a un cuadro potencialmente grave, que puede poner en riesgo la vida del paciente, o si se trata de un proceso benigno que se autolimitará como por ejemplo un cuadro viral. Un paciente febril, y sobre todo con fiebre alta, siempre es motivo de preocupación para el médico, sobre todo cuando todavía no tiene en claro el origen de la misma. Todos los que hemos vivido cuadros de sepsis fulminantes, meningococcemias, o estafilococcemias, sepsis en esplenectomizados, fascitis necrotizantes, gangrena gaseosa etc,  y hemos sido testigos de cómo un paciente pasa de un relativo buen estado general en la presentación, a estar gravemente enfermo en el curso de pocas horas, sabemos a qué nos referimos.  Es esa incertidumbre la que nos genera siempre algún grado de preocupación cuando estamos frente a un cuadro febril agudo sin causa clara,  por lo que tratamos de establecer rápidamente el diagnóstico, buscando ávidamente en el interrogatorio, en los antecedentes epidemiológicos, o en el examen físico, elementos que sean orientadores, y que nos permitan con algún grado de certeza saber si estamos en presencia de un cuadro que no requerirá ningún tratamiento excepto el sintomático, como por ejemplo control de la fiebre, o si por el contrario, estamos ante un cuadro que requiere una actitud mucho más activa de nuestra parte, actitud que puede incluir por ejemplo, un tratamiento empírico para cubrir entidades que prima facie no podemos descartar.

En el caso que nos ocupa, el médico que analizó el caso, fue escéptico respecto de los eventuales hallazgos del examen físico antes de que se le informara de los mismos. Este es el único aspecto que no se comprende bien de su razonamiento, ya que por ejemplo, para no explayarnos en datos del examen físico que pueden ser de alta especificidad diagnóstica en estos casos, el caso puntual de la leptospirosis tiene un hallazgo en el examen físico que es la sufusión hemorrágica conjuntival, de alto valor predictivo positivo (curiosamente ausente en este caso).

La fiebre de causa no infecciosa que se presenta como síndrome febril agudo indeterminado casi nunca implica un riesgo tan importante como las enfermedades infecciosas, y nos dan más tiempo para solicitar estudios, formular nuestras hipótesis diagnósticas, elaborarlas, refinarlas, y pensar  con más tranquilidad el caso, con algunas excepciones como podría ser una crisis de insuficiencia suprarrenal aguda, una crisis lúpica, una crisis tirotóxica, o una reacción transfusional entre otras.

De importancia capital en la evaluación de estos pacientes es el estado general del mismo, en otras palabras, el aspecto, la impresión visual de la situación, elemento no reemplazable por ningún estudio. La experiencia de ver al paciente, conversar con él, tocarlo, tomarle el pulso, sentir su piel, observar y escuchar su respiración, si existe desasosiego, inquietud, y todas esas cosas que no hace falta mencionar ya que son parte del rito del examen clínico, y del cual surge esa intangible transferencia de mayor valor cuanto mayor la experiencia del examinador. Muchas veces, aún sin tener una orientación diagnóstica clara, tenemos la sensación de que “algo anda mal”, y percibimos el peligro, sin poder siquiera explicar porqué. Otras veces la situación nos evoca historias pasadas y allí podemos reconocer el patrón basado en experiencias anteriores. Es así que alimentados por diversos elementos, la mayoría de las veces empezamos a transitar un camino conocido. Todo es más fácil cuando existe el reconocimiento del patrón. Sin embargo esto no siempre es así, y muchas veces tenemos que actuar en terreno desconocido. Para eso actuamos en forma sistemática, tratando de no olvidar nada importante y no dejar descubierto flanco alguno. Ya el gran maestro de la Medicina Interna Sir William Osler decía que “la Medicina es una ciencia de probabilidades y el arte de manejar la incertidumbre”. Uno de los recursos a los que echamos mano los médicos cuando estamos desorientados es lo que se hizo en este caso, es decir, pensar fisiopatológicamente, y probabilísticamente. Para lo primero, utilizando nuestros conocimientos de las ciencias médicas básicas como son la fisiología, la patología, y aún la anatomía. Para lo segundo, contextualizando el paciente, su hábitat, sus antecedentes laborales, tóxicos, contacto con personas enfermas, plan de vacunación, viajes etc. En este caso, el médico que analizó el caso hizo una brillante exposición fisiopatológica de los síndromes infecciosos agudos, logrando encasillar los mecanismos patogénicos de la mayoría de ellos. Es así que habló de las tan temidas sepsis fulminantes donde existe multiplicación intravascular de gérmenes como puede suceder con Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A, Neisseria meningitidis, y en niños, Haemophilus influenzae, y en  algunos casos determinados, con antecedentes de exposición y epidemiología determinada, Yersinia pestis, Capnocytophaga canimorsus, y Vibrio vulnificus. Siguió con las infecciones menos agresivas, donde dijo: “más a menudo sin embargo, pacientes con una infección generalizada se presentan con un curso más indolente, como lo hizo este paciente, que presentó un cuadro de fiebre y síntomas  progresivos en un período de cuatro días. En esos casos, los microorganismos han sido inoculados a través de la piel o de los tractos respiratorio, gastrointestinal, o génitourinario y han sembrado el torrente sanguíneo para depués replicarse en otro sitio. Algunos organismos,  tales como los virus de las hepatitis (virus hepatotropos), tienen como target al hepatocito para replicarse allí. Algunos pocos de ellos como plasmodios y babesia, se replican en los glóbulos rojos. Otros, particularmente las rickettsias se replican en las células endoteliales. Pero la mayoría se replican por un período de días en el sistema retículoendotelial”.  Y más adelante suscribió la hipótesis de que el cuadro al cual se enfrentaba era una infección, y que se comportaba como aquellas que se replican en el sistema retículoendotelial, lo cual es cierto para la leptospirosis después de cursar su etapa bacteriémica.

Cuando quiso hacer una evaluación probabilística se vio abrumado por los antecedentes del paciente que hicieron que el título de este ejercicio fuera: “An Abundance of Options”. El paciente vivía en el campo, estaba en contacto con animales salvajes y varias mascotas, uno de las cuales estaba enferma, comía animales salvajes que él mismo cazaba, tomaba leche no pasteurizada, había estado en prisión, y consumía drogas recreacionales por vía oral e intravenosa, etc etc. En ocasiones como esta, el interrogatorio y los antecedentes epidemiológicos, en vez de servir como modo de encasillamiento o de acotamiento en el diagnóstico diferencial, no solo que no lo hacen sino que disparan una cantidad de nuevas opciones con lo que el flujograma en vez de confluir, se expande hacia fuera como un abanico.

Finalmente, digamos que a pesar del escepticismo del médico que discutió el caso respecto del examen físico, fue un dato del mismo el que le hizo reconocer el patrón y encontrar el camino conocido. Las máculas eritematosas en la región anterior de la tibia que aparecieron el segundo día de internación le recordaron aquellas descriptas en la fiebre de Fort Brag o fiebre pretibial, una forma clínica descripta de leptospirosis

Fuente: University of Alabama at Birmingham, Birmingham.

Bibliografía.  

  1. Sasaki DM, Pang L, Minette HP, et al. Active surveillance and risk factors for leptospirosis in Hawaii. Am J Trop Med Hyg 1993;48:35-43.[Medline]

  1. McClain JB. Leptospirosis. In: Wyngaarden JB, Smith LH Jr, Bennett JC, eds. Cecil textbook of medicine. 19th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992:1777-8.

  1. Schmidt HG, Norman GR, Boshuizen HPA. A cognitive perspective on medical expertise: theory and implication. Acad Med 1990;65:611-621. [Erratum, Acad Med 1992;67:287.][Abstract]

  1. Edwards JC. Using classic and contemporary visual images in clinical teaching. Acad Med 1990;65:297-298.[Medline]

  1. Thibault GE. Rare x rare. N Engl J Med 1992;327:714-717.[Medline]

  1. What is a differential diagnosis? In: Kassirer JP, Kopelman RI. Learning clinical reasoning. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991:109-14.

13 comentarios:

Anónimo dijo...

Lo primero sería enfocar al paciente como un cuadro de fiebre y poliartritis, sin embargo no se especifica muy bien como es la poliartritis, si es migratoria, si es simétrica o asimétrica.
En ese orden de ideas las causas pueden ser Infecciosas o autoinmunes.
Las causas infecciosas que más llaman la atención en este caso sería la endocarditis bacteriana, el paciente tienen mialgias, artralgias y hemorragias en astilla y fiebre, aunque no cumple todos los criterios de Duke, sería una causa posible. EL soplo cardiaco lo hace muy sugestivo de esta entidad ( además de que el paciente es usuario de drogas intravenosas lo que nos diría que el agente causal sería el S. Aureus aunque el hemocultivo fue negativo). Aclarar que podría tratarse de un caso de endocarditis por Coxiella Burnetti por el contacto con animales que suele dar hemocultivos negativos así como las endocarditis por Granulicatella, Abiothropia, Cocobacilos gram- del grupo HACEK, bartonella, y por Brucellosis ( además del factor de riesgo de estar en contacto con animales, la Brucelosis se acompaña de fiebre y síntomas musculoesqueléticos, linfadenopatías y hepatoesplenomegalia, endocarditis en 1% de los casos, lo que la hace el diagnóstico más posible) . En la literatura suelen referir el dolor articular de la endocarditis como asimétrico aunque en este caso no lo nombran. Otras causas a tener en cuenta son la Tularemia la cual presenta cefalea, fiebre, rash maculopapuloso que evoluciona a pústulas, además de adenopatías como en este caso, además de que es una zoonosis por lo que también sería un diagnóstico a tener en cuenta. Evidentemente sería pensar en una riketssiosis ( entre las cuales están la fiebre moteada de la montañas rocosas, la linfadenopatía por Garrapatas, tifus epidémico [ aunque en este el 70% de los pacientes tienen tos ], tifus murino el cual también puede ser una posibilidad diagnóstica y sífilis ( además sería mandatorio en este caso tomar una prueba de ELISA para VIH y un VDRL) la sífilis podría ser de carácter tardío con afección cardiovascular hasta se podría pensar en una hepatitis sifilítica. La enfermedad de Lyme se debería tener en cuenta por el antecedente de exposición a animales (y posiblemente a picadura de garrapatas) sin embargo la enf. De Lyme suele producir en muchos casos un eritema crónico migratorio, cefalea, mialgias, artralgias, hepatitis, linfadenopatía, algunos casos con irritación meníngea, pude producir afección cardiaca pero principalmente represantada por bloqueos del nodo AV ( se podría tener en cuenta esta entidad en este caso) otro diferencial a tener en cuenta es la artritis gonocócica ( que suele ser una oligoartritis asimétrica con fiebre y rash ) y las no gonocócicas ( por Gram+ como S. Aureus lo que también le pudiera haber generado compromiso valvular, aunque esta oligoartritis aimétrica migratoria es más frecuente en pacientes mayores de 50 años lo que no encajaría mucho con el cuadro)
Otras causas infecciosas a tener en cuenta en este paciente serían las virales como la infección por hepatitis C, que puede producir un cuadro con poliartritis, fiebre y Rash, y una elevación mínima de enzimas hepáticas ( como en este caso ) otras causas virales que podrían ser diagnóstico diferencial en este caso sería por virus del Epstein Barr.
Dentro de las causas inmunes a tener en cuenta podrían ser el síndrome de Reiter que se pude manifestar con fiebre , fatiga, pérdida de peso, oligoartritis, y tener en cuenta la fiebre reumática ( aunque en esta entidad la VSG suele estar elevada lo que no encajaría con el dx en este caso )

Por último sería excluir causas neoplásicas.
Y tener en cuenta la Enfermedad de Kikuchi ( algo no tan frecuente ) que puede cursar con mialgias artralgias, y adenopatías y fiebre ( como en este caso ).

Juan Guillermo Buitrago ( JuanSunyata) ¡Colombia!

Anónimo dijo...

Olvidé la leptospirosis que sería un Diagnóstico diferencial muy probable, que suele cursar con mialgias y artralgias, aunque las mialgias tienen un dolor exquisito sobretodo en pantorrillas, suele iniciar con un cuadro gripal ( algo que no encajaría en el cuadro clínico ) puede haber hepatomegalia, dolor a la palpación en hipocondrio derecho, adenopatías y elevación leve de las enzimas hepáticas tal como en este caso. ( es un diagnóstico probable también por la exposición del paciente a animales, y tal vez estar en contacto con ratas ) Podría estar en la fase anictérica de esta entidad.

Juan G.Buitrago. Colombia! Saludos!

Anónimo dijo...

( en el primer comentario tuve un error no es la brucelosis el más probable sino la endocarditis sea por esa entidad o ya sea por GRam+ o por coxiella, Gram- del grupo HACEK, o bartonella) Entonces en ese orden de ideas los Diagnósticos probables irían en este orden:

1. Endocarditis ( se por cualquiera de los nombrados como coxiella [Fiebre Q] etc )
2. leptospirosis ( Muy probable )
3. Sífilis tardía.
4. Enf. Lyme
5. Rikettsiosis
6. Causas Virales como VCH, VEB 7.¿Tularemia?
8. ¿Reiter ?
9. Tener en cuenta los otros diferenciales nombrados con anterioridad.

Juan G. Buitrago ( JuanSunyata)- Colombia!

Juan J. Orozco. dijo...

Considero la Brucelosis como el diagnostico mas probable.


-El paciente posee antecedentes de consumir leche bronca.
-Los sintomas podromicos son compatibles, aunque no unicos de esta entidad, llamando la atencion la lumbalgia.
-Los resultados paraclinicos, en especial los niveles eritrosedimentacion relativamente bajos en comparacion con otras enfermedades inflamatorias, los hemocultivos negativos no extrañan pues en un principio de tiempo patogenico estos tienden a no arrogar resultados en la Brucelosis.
-Dicha infectopatia puede producir distintos tipos de exantemas y lesiones cutaneas en tronco y extremidades.

Gustavo Rabazzano dijo...

Primero consideraría patología infecciosa. En un adicto a drogas IV solicitaría serología viral, sobre todo HIV y serología para hepatitis B y C. Dado sus antecedentes laborales y el consumo de leche sin pasteurizar habría que considerar la Brucelosis. La endocarditis sería otra posibilidad a tener en cuenta (soplo, fiebre, hemorragias en astilla, lumbalgia), aunque los cultivos son negativos. Si es adicto a drogas EV, endocarditis derecha con foco pulmonar, aunque en la Rx no se observó nada.
Si las lesiones en piel además de máculas, aparecen algo sobreelevadas al tacto no nos debemos olvidar de la Sarcoidosis.
En ese caso las lesiones de piel serían compatibles con eritema nodoso, pero el tratamiento elegido no sería el adecuado.
El Still quedaría como último diagnóstico diferencial. En este caso las máculas generalmente son muy tenues y se asocian a la aparición de la fiebre.
Veremos.

Gustavo Rabazzano dijo...

Primero consideraría patología infecciosa. En un adicto a drogas IV solicitaría serología viral, sobre todo HIV y serología para hepatitis B y C. Dado sus antecedentes laborales y el consumo de leche sin pasteurizar habría que considerar la Brucelosis. La endocarditis sería otra posibilidad a tener en cuenta (soplo, fiebre, hemorragias en astilla, lumbalgia), aunque los cultivos son negativos. Si es adicto a drogas EV, endocarditis derecha con foco pulmonar, aunque en la Rx no se observó nada.
Si las lesiones en piel además de máculas, aparecen algo sobreelevadas al tacto no nos debemos olvidar de la Sarcoidosis.
En ese caso las lesiones de piel serían compatibles con eritema nodoso, pero el tratamiento elegido no sería el adecuado.
El Still quedaría como último diagnóstico diferencial. En este caso las máculas generalmente son muy tenues y se asocian a la aparición de la fiebre.
Veremos.

Anónimo dijo...

MI IMPRESION ES DX: BRUCELOSIS...!


ATTE. RUBEN

Anónimo dijo...

Felicitaciones al Dr Buitrago´por su aporte a este ejercicio.
Analia

Anónimo dijo...

Estimado Juan Pedro

El caso me permite hacer el siguiente comentario:

Muchas opciones diagnósticas fueron expuesta por los ilustres colegas

Me pregunto ¿ Cuál sería el punto de partida orientador para elaborar una lista de probabilidades diagnósticas?

A través de la anamnesis surgen tres evidentes factores de riesgo:

1 – Antecedentes de ETS, drogas, prisión

2 – Incursiones bucólicas frecuentes que lo pusieron en contacto con fauna doméstica y silvestre, entre ellas surge un contacto con perro enfermo

3 - Hábitos alimentarios no confiables pues consumía carne de animales silvestres y leche no pasteurizada

En razón de lo expresado el paciente tuvo la posibilidad de contactar con diversas zooantroponosis ( enfermedades naturalmente transmitidas desde al animal al hombre) , transmitidas por contacto directo ( ej.: mordedura, lamida, desollar animales ,etc.), vehículo alimentario (ej.:ingestión leche no pasteurizada y carne de animales silvestres) con vectores (ej.: pulgas ,garrapatas ) e inhalatorio: aerosoles (ej.: carbunco pulmonar, Fiebre Q, histoplasmosis)

Además cabe preguntarse si este paciente es portador de infección por VIH. No puede descartarse esta posibilidad debido a sus antecedentes personales y, además, porque una TC de abdomen que detectó adenomegalias pélvicas y en retroperitoneo

El examen clínico y complementarios a la vista orientan hacia una enfermedad infecciosa febril con disociación esfingotérmica ( bradicardia relativa – 90 de frecuencia - para 39ºC), leucocitosis neutrófila con desviación hacia la izquierda, linfopenia y una llamativa eritrosedimentación apenas elevada. Al sexto día de iniciado el cuadro mórbido le aparecen lesiones cutáneas simétricas en la piel de ambas piernas y lesiones vesiculares en paladar blando.

En consecuencia las posibilidades etiológicas podrían orientarse a enfermedades de origen zoonótico que afectan a un sujeto probablemente inmunocomprometido:

-a) Salmonelosis no tífica (probable)

b) Brucelosis ( probable)

c) Leptospirosis (probable)

d) Listeriosis

e) Rickettsiosis (probable)

f) Toxoplasmosis adquirida

g) Borreliosis de Lyme

h) Estomatitis vesicular (probable)

i) Pasteurelosis

j)Tularemia

k) Yersinia enterocolítica

l) Histoplasma capsulatum

m) Melioidosis (excepcional)

n) Fiebre Q (Coxiella burnetii)

CONTINÚA

Anónimo dijo...

Fuera de este compacto zoonótico no puede descartarse una endocarditis bacteriana por los hábitos del enfermo, la presencia de soplo y petequias subunqueales. De igual modo cabe la posibilidad de que esta entidad clínica sea originada por estreptococo beta hemolíticos o viridans. Además he visto endocarditis bacterianas en sujetos inmunocomprometidos debidas a Brucelas, salmonelas y Listeria monocytogenes.

La presencia de manifestaciones dermatológicas simétricas en piernas, compatibles con el eritema nodoso – y vesículas en paladar blando pueden corresponder en un sujeto – con bastante probablidad inmunocomprometido – a infecciones del grupo herpético: citomegalovirus, virus herpético 1, E.Barr, y virus de la Herpangina( Coxsachie A) .



Con mi saludo cordial

Olindo Martino

Anónimo dijo...

Estimado Pedro

Leí el ultimo párrafo del comentario que hace referencia a la fiebre pretibial de Fort Brag debido a la leptospira serovariedad autumnalis . Le ruego que, si está a su alcance, pregunte al Académico Dr. Ramón Noceda si esa serovariedad es prevalente en la Argentina y en que dimensión epidemiológica. Personalmente he visto casos de leptospirosis en pacientes pero nunca con esa manifestación dermatológica. Debo decirle que de acuerdo con el dato descriptivo de la historia, dudé en poner eritema nudoso pero por la simetría y porque hemos visto casos con eritema nudoso en esta zoonosis, decidí por tal diagnóstico dermatológico.

Gracias

Un abrazo para Usted y para Ramón

Olindo

Anónimo dijo...

Estimado Juan :



Mis disculpas por la demora en contestar la pregunta de mi apreciado Profesor Martino. La variedad L.autumnalis,no es comun en nuestro pais,pero si la L.canicola o L.griphotyphosa ,como lo describe en en caso en cuestion.Llama la atencion no haber manifestado lesiones hepaticas,renales o pulmonares y si una lesion dermica de placas maculares bilaterales de ambas tibias (cosa poco habitual en la clinica de leptospirosis humana de nuestro pais) .



Un abrazo
Ramon Noseda

Anónimo dijo...

MUchas gracias Juan Pedro.
Ahora sí me da pie para finalizar el comentario que ahuna la epidemiología, la bacteriología y el perfil clínico
Al sospechar que la serovariedad de L autumnalis no me era conocida en su expresión clínica dudé cuando debía considerar las placas maculosas - y no nudosas - características de la clásica hipodermitis nodosa, la cual sí la he visto en el modelo de leptospirosiscausada por otras serovariedades prevalentes en la Argentina. En mi modesta experiencia nunca ví - tal como lo expresé - una fiebrfe pretibial de Fort Bragg, la cual parece identificar la presencia de L autumnalis, descrita creo en Carolina del Norte en 1942.
Pues entonces ¨ coño ¨ lo justo es lo justo como diría el vasco honesto!
Al reiterarle mi profundo agradecimiento por el favor concedido, le envío un fuerte abrazo que hago extensivo a mi distinguido ex-alunno de la Carrera de Ciencias Veterinarias - y ahora un orgullo académico - Ramón Noceda

Nota Le ruego me haga saber si le llegó el presente correo porque lo envío `por otra PC que todavía no domino. A los ancianos nos cuesta aprender a jugar con juguetes de la globalización

Olindo