sábado, 7 de julio de 2012

ENFERMEDADES AMPOLLARES.

La formación de ampollas cutáneas puede ocurrir en una variedad de contextos clínicos que incluyen enfermedades autoinmunes, reacciones por drogas, infección, trastornos genéticos y trauma físico. La capacidad de estrechar la lista de diagnósticos diferenciales en pacientes con enfermedades ampollares es esencial, especialmente para descartar condiciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

Las enfermedades ampollares se caracterizan por la presencia de lesiones de contenido líquido que ocurren como resultado de pérdida de adhesión entre las células de la epidermis (ACANTOLISIS), edema entre las células epidérmicas (ESPONGIOSIS), o disociación entre la epidermis y la dermis.

Ante cualquier dermatitis descamativa, y sobre todo en las que evolucionan a la formación de ampollas o despegamiento amplio de la piel, la biopsia es una herramienta diagnóstica obligada para estrechar el amplio espectro de diagnósticos diferenciales que se nos presentan. Por ello es importante tener en claro la histología normal de la piel.



Figura 1. Histología de la piel normal, formada por epidermis y dermis. Coloración tricrómico de Cajal. Citoplasma anaranjado, núcleo rojo, fibras colágenas azul intenso. (x50).



Figura 2. Detalle de la región superficial (x200).


Fig 3. Acantólisis. Se observa formación de ampolla intraepidérmica por despegamiento entre sus capas en un paciente con pénfigo foliáceo.



Fig 4. Espongiosis. Imagen de una dermatitis dishidrótica mostrando cambios espongióticos focales en piel.


El término específico para describir las enfermedades ampollares se basa en el tamaño de las mismas. VESÍCULA, se utiliza para designar lesiones de menos de 1 cm de diámetro (Figura 5), y BULLA, a las lesiones de más de 1 cm (Figura 6).



Figura 5. Múltiples vesículas en un paciente con herpes zóster. 



Figura 6. Bulla no inflamatoria en miembro inferior de un paciente. Diagnóstico en este caso: bullous diabeticorum.


El contenido de las vesículas y bullas puede ser claro, acuoso, o puede ser purulento en cuyo caso se denominan PÚSTULAS. Cuando la formación de vesículas se asocia a daño de los vasos sanguíneos en la piel estas pueden transformarse en AMPOLLAS HEMORRÁGICAS.

Como dijimos antes, las enfermedades ampollares pueden ocurrir en distintas localizaciones en la piel, y esto puede saberse exclusivamente por estudio histopatológico.

De esa manera, y basados en su localización en piel, las enfermedades ampollares se clasifican en:

  • INTRACÓRNEAS O SUBCÓRNEAS. Plano de clivaje dentro del estrato córneo, o inmediatamente por debajo del mismo. Tal es el caso del pénfigo foliáceo. Figura G. Otras patologías que producen ampollas intracórneas o subcórneas están el síndrome de la piel escaldada estafilocóccico, la miliaria, y el impétigo bulloso.


Figura 7. Formación de ampollas en las capas superficiales de la piel en un paciente con pénfigo foliáceo.


  • INTRAEPIDÉRMICAS. Plano de clivaje dentro del estrato de Malpighi de la epidermis pero excluyendo la región subcórnea y suprabasal, como se ve en las dermatitis de contacto, en la infección por herpes simplex, en la epidermolisis bullosa, en el eczema agudo palmoplantar, en las ampollas por fricción y en las dermatitis de contacto. Figura 8 y Figura 9.



Figura 8. Dermatitis alérgica de contacto. Espongiosis epidérmica y vesículas espongióticas en una biopsia de piel tomada de un paciente con dermatitis alérgica. Existe infiltrado linfocitario en la epidermis.  



Figura 9. Varicela. Paciente con varicela que muestra una vesícula intraepidérmica. Hay células gigantes multinucleadas e inclusiones nucleares.


  • SUPRABASALES. Plano de clivaje dentro de la epidermis con sólo la basal intacta. Ejemplos de esta localización son el pénfigo paraneoplásico, el pénfigo vulgar, la dermatosis acantolítica transitoria, la enfermedad de Darier, y la enfermedad de Hailey-Hailey. Figura 10.



Figura 10. Pénfigo vulgar. Muestra histológica de un paciente con pénfigo vulgar que muestra la característica pérdida de la cohesión entre las células epidérmicas (acantólisis) con la membrana basal intacta.


  • SUBEPIDÉRMICAS. Plano de clivaje dentro o debajo de la membrana basal. Ejemplos de esta localización son el síndrome de Stevens-Johnson, el síndrome de Sweet, el lupus eritematoso sistémico bulloso, el penfigoide bulloso o ampollar, el pénfigo gestacional, la dermatosis bullosa linear por IgA, la dermatitis herpetiforme, la epidermolisis bullosa de la unión dermoepidérmica, la epidermolisis bullosa distrófica, la enfermedad bullosa diabética, la vasculitis leucocitoclástica bullosa, el eritema multiforme, la porfiria cutánea tarda, las reacciones fototóxicas, las picaduras de artrópodos, la erupción fija por drogas, el pioderma gangrenoso y el penfigoide de las membranas mucosas. (Figura 11).

Figura11. Penfigoide ampollar.
Ampollas subepidérmica con una dermis papilar edematosa como base. El techo de la ampolla es la epidermis intacta incluyendo la capa basal. La ampolla está llena de células inflamatorias, fibrina, y tejido.


Existe alguna correlación clínica/histopatológica de acuerdo a la localización de la ampolla. Mientras que las enfermedades que presentan ampollas de localización subcórneas tienden a ser ellas más frágiles, que evolucionan rápidamente a escama y a descamación. Las vesículas o bullas intraepidérmicas o suprabasales tienen a ser menos frágiles. Finalmente, las bullas tensas son las típicamente vistas en las de localización subepidérmica dado la mayor proporción de epidermis que recubre la ampolla.


¿CUALES DE ESTAS ENFERMEDADES SON EMERGENCIAS?

Varias enfermedades ampollares representan emergencias potencialmente fatales que requieren un diagnóstico y terapia rápidas. Ella incluyen:


  • Necrólisis epidérmica tóxica. Amplios desprendimientos o exfoliaciones de la piel que se asocian al riesgo de sepsis (Figura 12)


Figura 12. Síndrome de Stevens-Johnson.

Erupción generalizada que inicialmente tuvo apariencia targetoide pero que después evolucionan a lesiones confluentes, brillantes eritematosas y bullosas. El paciente tiene compromiso extenso de piel, compromiso de mucosas, y traqueobronquitis. Cuando la extensión de las lesiones superan el 50% de la superficie corporal se llama necrólisis epidérmica tóxica, cuando tiene menos de 30%, síndrome de Stvens-Johnson, y entre 30% y 50% superposición SSJ/NET.
  • Síndrome estafilocóccico de la piel escaldada. Alta mortalidad en adultos se registra con este trastorno (Figura 13).

Figura13. Síndrome estafilocóccico de la piel escaldada.
Apariencia arrugada de la piel, bulas y descamación están presentes en este paciente con síndrome estafilocóccico de la piel escaldada.

  • Herpes simplex u herpes zóster diseminados en pacientes inmunodeprimidos. Pueden resultar en complicaciones que pongan en peligro la vida (Figura 14).


Figura 14. Herpes zóster diseminado.
Múltiples vesículas y costras de herpes zóster que no están limitados a un dermatoma.

  • Púrpura fulminante. Aunque el hallazgo más importante en la púrpura retiforme o reticular es la púrpura fulminante, las bullas necróticas asociadas pueden también estar presentes (Figura 15).


Figura 15. Púrpura fulminante.
Grandes lesiones purpúricas retticulares están presentes en la piel. La púrpura fulminante se caracteriza por la presencia de púrpura extensa.


EVALUACIÓN DEL PACIENTE.
Las lesiones ampollares de piel pueden presentarse como un desafío diagnóstico.  El reconocimiento, de la distribución de las lesiones es una útil herramienta diagnóstica para comenzar a estrechar el diagnóstico diferencial. Una historia clínica completa, la identificación de elementos clínicos adicionales, y los estudios de laboratorio como los de anatomía patológica son esenciales.
Ejemplos de preguntas que pueden ser útiles durante la evaluación de un paciente con ampollas cutáneas incluyen:
  • ¿Dónde se localizan las lesiones? (generalizadas, localizadas, sitios específicos).
  • ¿Están afectadas las mucosas?
  • ¿Cuál es el tamaño y la forma de las ampollas?
  • Si hay bullas, ¿son fláccidas o tensas?
  • ¿Cuál es la edad del paciente?
  • ¿El paciente está expuesto a alguna medicación nueva?

DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES.

La identificación de ampollas cutáneas en forma generalizada, localizada o con compromiso mucoso puede ofrecer pistas diagnósticas.

DISTRIBUCIÓN GENERALIZADA.

DISTRIBUCIÓN GENERALIZADA CON  COMPROMISO GENERAL.

Síntomas o signos de enfermedad sistémica son frecuentes hallazgos de algunos trastornos que se presentan con ampollas generalizadas:


  • Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET).  El SSJ y la NET son trastornos agudos, severos, caracterizados por desprendimiento de la piel y las mucosas. Estas dos condiciones generalmente resultan de la exposición a alguna droga desencadenante. Siguiendo a un breve período de fiebre y síntomas de tipo gripales los pacientes desarrollan áreas de máculas eritematosas o purpúricas que duelen y que evolucionan a vesículas, bullas y desprendimiento amplio de la piel (Figura 16 y 17). La principal diferencia entre SSJ y NET es la extensión del proceso. Está discutido este tema actualmente y algunos hablan de SSJ cuando hay hasta 10 por ciento de la superficie corporal afectada y de NET cuando esta es mayor del 30 por ciento. Entre medio están los síndromes de superposición SSJ/NET. Algunos hablan de SSJ hasta 30 por ciento, NET más de 50 por ciento y superposición entre ambos.



Figura 16. Síndrome de Stevens-Johnson por carbamacepina. Se observa el compromiso de mucosa labial.



Figura 17. Amplio desprendimiento de la piel en una paciente con necrólisis epidérmica tóxica.



  • Síndrome estafilocóccico de la piel escaldada. El síndrome estafilocóccico de la piel escaldada ocurre como una reacción a la toxina liberada por Staphylococcus aureus, y ocurre más comúnmente en niños pequeños, adolescentes y adultos con fallo renal. Fiebre, malestar general y dolor generalizado en piel preceden generalmente a la erupción. Las frágiles bullas subcórneas a menudo demuestran la apariencia de piel arrugada con subsecuente desamación (Figura 18). El examen de una muestra de tejido de la piel desprendida por congelación (“jelly-roll”) puede ser utilizado como método rápido para distinguir entre síndrome estafilocóccico de la piel escaldada cuyo plano de clivaje se produce en la capa granular, subcórnea, del plano de clivaje más profundo de la NET a nivel de la unión dermoepidérmica es decir subepidérmica. También puede identificarse el origen primario de la infección estafilocóccica.


Figura 18. Niño con síndrome estafilocóccico de la piel escaldada.

  • Infección por virus de varicela-zóster. La varicela es un trastorno que ocurre más frecuentemente en niños que no están vacunados contra esta enfermedad. Los pacientes experimentan pródromos en forma de fiebre y malestar seguido del desarrollo de una erupción generalizada de vesículas intraepidérmicas de 1 a 3 mm rodeadas por eritema. Esas lesiones están descriptas como “gotas de rocío en un pétalo de rosa” que posteriormente evolucionan a costras (Figuras 19 y 20).

Figura 19. Varicela.Vesícula con base eritematosa, descripta como “gota de rocío en un pétalo de rosa”.



Figura 20. Varicela. Lesiones con base eritematosa características de la varicela. Las lesiones ocurren en brotes y se presentan en una variedad de estadios desde máculopapulares, vesiculares y aún pustulares. La necrosis central con costras es también visible.

  • Herpes zóster diseminado. El herpes zóster diseminado ocurre en inmunocomprometidos. A diferencia del herpes zóster clásico, las lesiones no están restringidas a un dermatoma (Figura 14) El herpes zóster diseminado puede poner en riesgo la vida del paciente y puede comprometer pulmón (neumonía), hígado (hepatitis), y cerebro (encefalitis).
  • Herpes simplex diseminado. Los pacientes con inmunocompromiso y con alteración de la barrera de piel (por ejemplo dermatitis atópica, enfermedad de Darier) pueden desarrollar vesículas diseminadas, pústulas, y costras debido a  infección por virus de herpes simplex. El término eccema herpético se utiliza para describir su ocurrencia en pacientes con dermatitis atópica (Figura 21)



Figura 21. Eccema herpético. 

  • Síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica aguda febril). Aunque lo más característico em el síndrome de Sweet son las placas eritematosas de aspecto seudovesicular, a veces las placas evolucionan a formación franca de vesículas o bullas (Figura 22 y 23)). Las placas se encuentran más frecuentemente en la parte superior del cuerpo; fiebre y leucocitosis están típicamente presentes. El síndrome de Sweet puede ocurrir en el contexto de cáncer, exposición a drogas, enfermedades autoinmunes o enfermedad inflamatoria intestinal.

Figura 22. Síndrome de Sweet.
Vesículas y pápulas inflamatorias em um paciente com síndrome de Sweet.





Figura 23. Síndrome de Sweet. Vesiculación presente em esta placa inflamatoria de um síndrome de Sweet.



  • Lupus eritematoso sistémico bulloso. El LES bulloso se presenta como bullas subepidérmicas, tensas diseminadas en pacientes con LES. Las lesiones de piel recuerdan al penfigoide bulloso o a la dermatitis herpetiforme. Hay anticuerpos contra el colágeno tipo VII.
  • Pénfigo paraneoplásico. El pénfigo paraneoplásico es un raro trastorno ampollar mucocutáneo que puede ser suprabasal o subepidérmico en el contexto de un cáncer. La estomatitis es característicamente severa (Figura 24) pero la morfología de las lesiones en piel es variable. En algunos casos las lesiones de piel pueden recordar a las ampollas del pénfigo vulgar o del eritema multiforme. El linfoma no Hodgkin, la leucemia linfática crónica y la enfermedad de Castleman son las condiciones que más frecuentemente se asocian a este trastorno. Los tests serológicos revelan reactividad con múltiples antígenos incluyendo desmoplaquinas, desmogleinas, y antígeno del penfigoide bulloso 1 (BPAg1, BP230).

Figura 24. Pénfigo paraneoplásico. Una mucositis erosiva fue seguida de una erupción difusa liquenoide papular. Las lesiones cutáneas y mucosas desaparecieron después que se extirpó un tumor consistente con enfermedad de Castleman.


OTROS TRASTORNOS BULLOSOS GENERALIZADOS CON COMPROMISO GENERAL.

Ejemplos de trastornos ampollares generalizados no necesariamente se asocian a enfermedades sistémicas. Ejemplo de ello son:


  • Miliaria cristalina. La miliaria cristalina es una dermatitis vesiculosa o pustulosa secundaria a la retención intraepidérmica de la secreción glandular ecrina, y usualmente ocurre en el contexto de calor excesivo. Las frágiles vesículas intracórneas o subcórneas de 1 mm se pueden observar típicamente en cara y tronco (Figura 25).

Figura 25. Miliaria cristalina.


  • Impétigo bulloso. Vesículas subcórneas y bullas conteniendo líquido claro o amarillento en cara, tronco, periné, o extremidades caracterizan al impétigo bulloso, trastorno que más frecuentemente ocurre en neonatos y niños (Figura 26). La ruptura de las ampollas es fácil por su localización subcórnea. A veces dan el aspecto de collarete o escama.


Figura 26. Impétigo bulloso.


  • Pénfigo. La formación de grandes bullas flácidas que rápidamente evolucionan a erosiones son típicas del pénfigo vulgar (Figura 27) La erosión en las membranas mucosas es un hallazgo frecuentemente asociado (Figura 28 A y B). El nivel de la formación de ampollas en el pénfigo vulgar es suprabasal. En contraste, el hallazgo más prominente del pénfigo foliáceo son las ampollas subcórneas con placas eritematosas, escamas o costras (Figura 29 A y B).


Figura 27. Pénfigo vulgar.
Bullas flácidas y erosiones presentes en la piel de un paciente con pénfigo vulgar.





Figura 28 A. Pénfigo vulgar. Erosiones en paladar.



Figura 28 B. Pénfigo vulgar. Erosiones en lengua y labios. 





Figura 29 A. Pénfigo foliáceo. Eritema, escamas y costras. La cara y el cuero cabelludo son los sitios más frecuentemente afectados en el pénfigo foliáceo.



Figura 29 B. Pénfigo foliáceo. Eritema, escamas y costras son característicos del pénfigo foliáceo. Estaslesiones aparecen primero en cara y cuero cabelludo y posteriormente en tórax y dorso.



  • Penfigoide bulloso. El penfigoide bulloso o ampollar es un trastorno caracterizado por la aparición de ampollas subepidérmicas que ocurre más comúnmente en pacientes adultos mayores (Figura 30 A y B). Las lesiones clásicas de piel son placas urticarianas y bullas tensas en el tronco y extremidades. El prurito intenso es común, y las lesiones típicamente no dejan cicatriz. Puede haber formas de penfigoide bulloso localizado.

Figura 30 A. Penfigoide bulloso. Múltiples bullas y erosiones asentando en una base eritematosa de localización axilar. 




Figura 30 B. Penfigoide bulloso. Múltiples placas eritematosas, bullas, erosiones y costras están presentes en tronco y extremidades.



  • Penfigoide gestacional. El penfigoide gestacional es un trastorno caracterizado por ampollas subepidérmicas que ocurre con el embarazo o en el posparto inmediato. Las placas urticarianas y vesículas típicamente comienzan alrededor del ombligo antes de diseminarse a otras zonas con formación de bullas grandes (Figuras 31 A, B, y C).

Figura 31 A. Penfigoide gestacional. Pápulas eritematosas periumbilicales, erosiones y costras en una paciente con penfigoide gestacional.





Figura 31 B. Penfigoide gestacional. Placas eritematosas ampliamente diseminadas, bullas y erosiones en una paciente con penfigoide gestacional diseminado.



Figura 31 C. Penfigoide gestacional. Múltiples bullas tensas en piel de una mujer embarazada con penfigoide gestacional.



  • Dermatosis ampollar por IgA lineal. La dermatosis ampollar por IgA lineal es un trastorno ampollar subepidérmico asociado con el depósito de IgA en la zona de la membrana basal de la piel y mucosas. Puede ocurrir como trastorno autoinmune primario, o como reacción por drogas. Las bullas cutáneas a menudo están agrupadas (Figura 32). El término enfermedad bullosa crónica de la niñez se usa para referirse a este trastorno en niños.


Figura 32. Dermatosis ampollar por IgA lineal.


  • Dermatitis herpetiforme de Duhring. La dermatitis herpetiforme es una manifestación cutánea de sensibilidad al gluten que se presenta con vesículas agrupadas y pápulas con excoriaciones con predilección por las zonas extensoras de las extremidades, cuero cabelludo y regiones glúteas. (Figura 33). Las lesiones ampollares son subepidérmicas e intensamente pruriginosas.

Figura 33. Dermatitis herpetiforme de Duhring. Vesículas, bullas, erosiones y costras em este caso de localización en codos.


  • Epidermolisis bullosa. La epidermolisis bullosa congénita es un raro trastorno genético con múltiples variantes. Dependiendo del tipo de epidermolisis bullosa, las lesiones pueden ser subepidérmicas o intraepidérmicas, localizadas o generalizadas y ser detectadas tanto en la niñez como en la edad adulta (Figura 34).



Figura 34. Epidermolisis bullosa distrófica. Múltiples bullas y erosiones presentes en este recién nacido con epidermolisis bullosa distrófica.



  • Epidermolisis bullosa adquirida. La epidermolisis bullosa adquirida es un raro trastorno caracterizado por ampollas subepidérmicas que pueden afectar la piel y las membranas mucosas (Figura 35). La formación de cicatrices es común. Se produce por anticuerpos contra  el colágeno tipo VII, que son patogénicos y pueden ser medidos en esta enfermedad.



Figura 35. Epidermolisis bullosa adquirida. Hay bullas tensas, erosiones y costras.


TRASTORNOS BULLOSOS DE DISTRIBUCIÓN LOCALIZADA.

El reconocimiento de que las ampollas están primariamente localizadas en ciertas localizaciones del cuerpo tales como áreas acras, o zonas expuestas al sol pueden ayudar al diagnóstico. Además, una distribución lineal, de las lesiones en piel sugiere la posibilidad de insultos externos como causa de las ampollas.

DEPENDIENTE DE LAS ÁREAS AFECTADAS.
  • Ampollas de coma. Las ampollas de coma son tensas bullas subepidérmicas que ocurren en sitios de presión de pacientes comatosos (Figura 36). Esas lesiones han sido asociadas a exposición a drogas (por ejemplo opiáceos, tricíclicos, y antipsicóticos) y a otra variedad de condiciones tales como fallo renal, cetoacidosis diabética, hiperparatiroidismo y enfermedades neurológicas. Placas eritematosas o purpúricas pueden preceder al desarrollo de las lesiones bullosas. Estas ampollas se resuelven espontáneamente en dos a cuatro semanas.

Figura 36. Ampollas de coma. Ampolla por presión en palma de mano de un paciente comatoso.



  • Enfermedad bullosa de la diabetes (bulla diabeticorum). La enfermedad diabética de la diabetes es un término que se usa para describir la aparición abrupta  de una bulla subepidérmica, tensa, no inflamatoria, en un paciente por lo demás normal (Figura 37). Las lesiones más comúnmente ocurren en los pies o piernas y pueden tener hasta varios centímetros de diámetro. Estas bullas se resuelven espontáneamente en el curso de algunas semanas.


Figura 37. Bulla diabeticorum.


  • Vasculitis leucocitoclástica bullosa. Vesículas hemorrágicas o bullas pueden ocurrir entre máculas purpúricas,  pápulas o placas de vasculitis leucocitoclásticas (Figura 38). La necrosis de la piel en áreas que recubren los pequeños vasos conduce al desarrollo de lesiones bullosas subepidérmicas.

Figura 38. Vasculitis leucocitoclástica bullosa. Vesículas tapizando máculas purpúricas en una región de la pierna.


  • Bullas por edema. Se pueden formar bullas en áreas de edema (Figura 39). Esas lesiones asintomáticas a menudo ocurren en miembros inferiores y se resuelven con la resolución del edema. Hay poca información acerca de este tipo de bullas y no está clara su localización si son subepidérmicas o intraepidérmicas.


Figura 39. Ampolla por edema o dermatitis por estasis. Bulla en miembro inferior, a consecuencia de edema.


MANOS Y PIES.


  • Eccema dishidrótico palmoplantar. Vesículas intensamente pruriginosas en manos y pies son típicas de este trastorno (Figura 40). Palmas, plantas, y borde de los dedos son los típicos sitos de compromiso. Vesículas espongióticas intraepidérmicas están presentes en el examen histopatológico.



Figura 40. Eccema dishidrótico. Pequeñas vesículas en el borde lateral de los dedos.



  • Dermatofitosis. La tiña pedis ampollar está más a menudo asociada a infección con Trichophyton mentagrophytes o Epidermophyton floccosum. Las vesículas y bullas espongióticas intraepidérmicas se presentan a menudo en plantas de pies o entre los dedos (Figura 41). Además, las reacciones dermatofíticas (autoeccematización) pueden resultar en erupciones vesiculares en las manos (Figura 42).



Figura 41. Tiña pedis aguda. La parte media del borde lateral del dedo gordo muestra lesiones pápulo-vesiculares causada por Trichophyton mentagrophytes.



Figura 42. Autoeccematización. Numerosas pápulas vesiculares en palma de mano.



  • Ampollas de fricción. Las ampollas de fricción son intraepidérmicas y resultan del trauma induciendo separación de las capas de la epidermis. Los más frecuentes ocurren en los talones y plantas de los pies debido a frcción por calzado durante caminatas o carreras (Figura 43). La posibilidad de epidermolisis bullosa simplex debe ser considerada siempre en pacientes con formación excesiva de ampollas.



Figura 43. Ampolla de fricción por calzado después de una extensa caminata.


  • Ampollas por succión. Ampollas en manos y pies debido a succión intrauterina pueden detectarse en neonatos. Figuras 44 A y B).


Figura 44 A. Ampolla de succión en el pulgar de un neonato.





Figura 44 B. Ampollas por succión intrauterinas. Suelen verse en el dorso de los dedos o en la cara radial de las muñecas.


  • Eritema multiforme. Los acros de las extremidades son un sitio predilecto para las lesiones del eritema multiforme, un trastorno que más comúnmente se asocia a infección por virus del herpes simplex. Las clásicas lesiones en target pueden exhibir  una ampolla subepidérmica central (Figura 45). Las mucosas se afectan también frecuentemente (Figuras 46 A y B).


Figura 45. Típica lesión en target del eritema multiforme. En el centro de las lesiones en target pueden verse bullas.



Figura 46 A. Eritema multiforme. Erosiones en mucosa del pene de un paciente con eritema multiforme. Se observa una lesión target distal.



Figura 46 B. Erosión mucosa de labios y lengua en un paciente con eritema multiforme.



  • Epidermolisis bullosa simple. La variante Weber-Cockayne de la epidrmolisis bullosa simple es un raro trastorno genético autosómico dominante en el que las ampollas intraepidérmicas se forman en sitios de fricción o trauma (Figura 47 A y B). Las manos y pies están frecuentemente afectados.


Figura 47 A. Epidermolisis bullosa simple. Bullas en las manos de este niño con epidermolisis bullosa simple.




Figura 47 B. Epidermolisis bullosa simple. Múltiples erosiones y bullas en este niño con epidermolisis bullosa simple.



LESIONES FOTODISTRIBUIDAS.


  • Erupción polimorfa por luz. La erupción polimorfa por luz es un trastorno más o menos frecuente que desarrolla dentro de las horas de estar expuesto al sol. Aunque la manifestación más común son las pápulas eritematosas y pruriginosas , o placas, pueden también ocurrir vesículas o bullas como manifestación de extenso edema dérmico ( Figura 48).


Figura 48. Erupción polimorfa por luz. Mujer de 35 años con erupción pápulo vesicular simétrica en antebrazos. Las lesiones estaban también presentes en cuello y miembros inferiores.


  • Porfiria cutánea tarda. La fotosensibilidad es el hallazgo clave de la porfiria cutánea tarda, un trastorno metabólico adquirido que puede presentarse con la formación de vesículas predominantemente no inflamatorias y bullas (Figuras 49 A y B). Las zonas expuestas al sol son típicamente afectadas. El dorso de las manos y antebrazos son sitios comunes de compromiso, y las costras, cicatrices están a menudo presentes. Otros hallazgos de porfiria cutánea tarda incluyen hiperpigmentación, hipertricosis, y placas esclerodérmicas.


Figura 49 A. Porfiria cutánea tarda. Vesículas y erosiones en el dorso de las manos en paciente con porfiria cutánea tarda en relación a hepatitis C.





Figura 49 B. Porfiria cutánea tarda. Eritema macular, erosiones, costras y cicatrices en manos de paciente con porfiria cutánea tarda.


  • Pseudoporfiria. Aunque la pseudoporfiria se presenta con hallazgos clínicos e histopatológicos que recuerdan la porfiria cutánea tarda no existen aquí alteraciones del metabolismo de las porfirinas como en la porfiria. Como la porfiria cutánea tarda, las bullas subepidérmicas, costras, y cicatrices en la región dorsal de las manos son hallazgos frecuentes Figura (50).


Figura 50. Pseudoporfiria.Vesiculación y costras en dorso de mano.


  • Reacciones fototóxicas y quemaduras solares.  Quemaduras de sol severas pueden resultar en formación de ampollas en la piel (Figura 51). Las erupciones fototóxicas, que usualmente ocurren como consecuencia de la exposición solar después de la ingesta de drogas sensibilizantes, recuerdan a las quemaduras de sol y pueden presentarse con ampollas.


Figura 51. Quemadura solar. Eritema edema y bullas, en un niño con quemadura solar severa.


LESIONES DE LOCALIZACIÓN DERMATÓMICA.


  • Herpes zóster. El herpes zóster se presenta con erupciones agrupadas de vesículas intraepidérmicas en una distribución dermatómica (Figura 52). En inmunocomprometidos pueden ocurrir lesiones generalizadas.


Figura 52. Herpes zóster.Vesículas agrupadas con eritema subyacente de distribución dermatómica.


LESIONES DE DISTRIBUCIÓN LINEAL.
  • Dermatitis de contacto. Dermatitis intensamente pruriginosa y bullas intraepidérmicas espongióticas a menudo desarrollan en pacientes con severa dermatitis de contacto tal como ocurre después de la exposición a ivy poison (veneno de ivy) (Figura 53). Desarrollan lesiones en sitios de contacto del agente desencadenante con la piel. La distribución lineal es común.


Figura 53. Dermatitis alérgica de contacto. Vesículas y ampollas em antebrazo después de la colocación de perfume.

  • Fitofotodermatitis. Eritema, edema y vesículas ocurren con una configuración lineal después de la exposición a ciertas plantaso sustancias derivadas de plantas (limones, lima, apio, perejil, helechos etc) seguidos de exposición solar (Figuras 54 A y B). El término “berloque dermatitis” se usa para describir las lesiones secundarias a aceites naturales o productos de bergamota usados en piel. Significativa hiperpigmentación postinflamatoria después de la resolución del proceso es común 

Figura 54 A. Fitofotodermatitis. Después de preparar limonada esta mujer de 38 años se presentó con eritema y costras lineales en cara.



Figura 54 B. “Berloque dermatitis”. Este adolescente desarrolló estrías hiperpigmentadas de un sensibilizador en su crema protectora solar. Después de varios días de eritema las placas rojas evolucionaron a marrones oscuras.  

OTROS TRASTORNOS AMPOLLARES LOCALIZADOS.
  • Herpes simplex. Una erupción localizada compuesta por pequeñas vesículo-pústulas a veces umbilicadas, intraepidérmicas agrupadas caracteriza a la infección por virus del herpes simplex (Figuras 55 A y B). Los labios, genitales y regiones glúteas son sitios comunes de compromiso. La infección primaria tiende a ser más severa y puede ser acompañada de linfadenopatía y síntomas de tipo gripal. Extensas lesiones puedenocurrir en pacientes con dermatitis atópica, condición ya mencionada antes y conocida como eccema herpético.      

Figura 55 A. Infección por herpes simplex genital femenino.



Figura 55 B. Herpes simplex labial.

  • Bullas por mordedura de artrópodos. Ocasionalmente ocurren vesículas o bullas en sitios de mordeduras o picaduras de artrópodos (Figuras 56 A y B).

Figura 56 A. Bullas por mordedura de artrópodo. Múltiples pápulas eritematosas en el pie de un paciente con mordedura de artrópodo. Una bulla llena de líquido está presente en el sitio de la lesión.


Figura 56 B. Bulla por mordedura de artrópodo. Uma bulla está presente em el sitio de la mordedura.


  • Erupción fija por drogas. Una bulla central puede aparecer em uma lesión de erupción fija por drogas, y se presenta como una o múltiples placas  redondas, de un color desde eritematoso oscuras hasta violáceo (Figuras 57). Los labios, genitales, cara, y zonas acras son sitios comunes de compromiso. Las lesiones tienden a curar con hiperpigmentación post inflamatoria significativa y típicamente reaparecen en el mismo sitio con la nueva exposición a la droga.

Figura 57. Erupción fija por drogas. Múltiples placas violáceas en piel. Una lesión tiene una vesícula central.

  • Dermatosis acantolítica transitoria (Enfermedad de Grover). La dermatosis acantolítica transitoria es un trastorno más comúnmente visto en hombres Caucásicos. Pápulas eritematosas pruriginosas, y pápulo-vesículas están típicamente localizadas en tronco (Figura 58). Acantolisis y disqueratosis son evidentes en el examen histopatológico de las lesiones pápulovesiculares.

Figura 58. Dermatosis acantolítica transitoria (Enfermedad de Grover). Típico aspecto de pápulo vesículas diseminadas eritematosas y pruriginosas en tronco.


  • Enfermedad de Hailey-Hailey. La enfermedad de Hailey-Hailey es un raro trastorno genético que se presenta con frágiles ampollas acantolíticas que rápidamente evolucionan a erosiones y que están principalmente localizadas en el cuello o áreas intertriginosas (Figuras 59 A, B y C). Placas vegetantes eritematosas desarrollan en áreas donde el proceso progresa.

Figura 59 A. Enfermedad de Hailey-Hailey.



Figura 59 B. Enfermedad de Hailey-Hailey. Típica placa axilar de la enfermedad de Hailey-Hailey mostrando erosiones y costras superficiales.



Figura 59 C. Enfermedad de Hailey-Hailey perianal.

  • Pioderma gangrenoso bulloso. Variantes atípicas de pioderma gangrenoso pueden presentarse con bullas subepidérmicas asociado a úlceras superficiales (Figura 60).

Figura 60. Pioderma gangrenoso bulloso. Tres grandes bullas hemorrágicas en el dorso de la mano y dedos. La bulla del dedo índice está rota por lo que evolución a una gran erosión con bordes irregulares, pustulares y exudado hemorrágico purulento.


COMPROMISO MUCOSO.

En una significativa proporción de trastornos ampollares el compromiso no se limita a la piel. Cuando el trastorno ampollar afecta mucosas a menudo no s e ven vesículas o ampollas francas, y las bullas a menudo no se ven. En lugar de ello, la inflamación de las mucossa o las erosiones tienden  a ser los hallazgos predominantes. Los siguientes trastornos son ejemplos de enfermedades que presentan tanto compromiso cutáneo como mucoso.

  • Penfigoide de membranas mucosas. El penfigoide de las mucosas es definido como un grupo de trastornos ampollares caracterizados por compromiso mucoso como sitio primario de compromiso. Puede verse mucosas inflamadas, erosionadas, o con cicatrices. Figuras 61 A, B, C, D, y E).

Figura 61 A. Penfigoide de membranas mucosas. Erosiones en la mucosa labial.



Figura 61 B. Penfigoide de membranas mucosas. Erosiones mucosas gingivales y en paladar



Figura 61 C. Penfigoide de membranas mucosas. Erosiones en mucosa genital.



Figura 61 D. Penfigoide de membranas mucosas. Penfigoide cicatrizal ocular. Nótese el puente (simbléfaron) entre el globo ocular y el párpado.



Figura 61 E. Penfigoide de membranas mucosas. Penfigoide cicatrizal. Erosión gingival en un paciente con penfigoide cicatrizal.



  • Pénfigo vulgar. (Figura 62)

Figura 62. Pénfigo vulgar. Compromiso de paladar por profundas erosiones que se extienden a la orofaringe.



  • Pénfigo paraneoplásico. (Figura 63).



Figura 63. Penfigo paraneoplásico. Severa estomatitis en pénfigo paraneoplásico asociado a enfermedad de Castleman.



  • Penfigoide bulloso. (Figura 64).

Figura 64. Penfigoide bulloso mucoso. Dos pacientes con compromiso cutáneo asociado a compromiso mucoso en penfigoide bulloso.


  • Dermatosis lineal por IgA. (Ver arriba)
  • Epidermolisis bullosa adquirida. (Ver arriba)
  • Eritema multiforme. (Ver arriba)
  • Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. (Ver arriba)
  • Infección por virus del herpes simplex. (Ver arriba).

EL SIGNO DE NIKOLSKY.

El signo de Nikolsky es um signo clínico que describe el comportamiento de la ampolla a la suave presión mecánica. Dependiendo del contexto clínico, un signo de Nikolsky positivo puede ser observado en el borde de una lesión existente, en un área de aspecto normal de la piel, o en ambas localizaciones. El signo de Nikolsky es a menudo citado como marcador la acantolisis del pénfigo vulgar con sus ampollas suprabasales; sin embargo, la ausencia de este hallazgo no descarta el diagnóstico. Además, el signo de Nikolsky puede verse en otras enfermedades ampollares con mecanismos diversos de formación de ampollas y niveles de clivaje incluyendo la necrólisis epidérmica tóxica, el síndrome de la piel escaldada estafilocóccica, y un subgrupo de penfigoide bulloso.


LESIONES PUSTULARES.

Las pústulas son colecciones circunscriptas de líquido seroso y glóbulos blancos. Muchas lesiones de piel se presentan como vesículas de líquido claro. Mucho menos frecuentes son las pústulas.


DIAGNÓSTICO DE LESIONES PUSTULARES DE ACUERDO A SU LOCALIZACIÓN.

CARA.

  • Acné rosácea. Acné rosácea es una enfermedad de adultos sanos que puede presentarse con erupciones pustulares, particularmente en casos moderados a severos. La rosácea pustular se encuentra frecuentemente en el centro de la cara, cuello y ocasionalmente en tronco. Hay que buscar telangiectasias, eritema, pápulas, nódulos, y prominencias sebáceas de la región central de la cara (Figuras 64 A, B, y C). Clásicamente la rosácea empeora con alcohol, comidas picantes, temperaturas extremas y estrés.


Figura 64 A. Rosácea. Múltiples pápulas eritematosas presentes en regón central de la cara.



Figura 64 B.  Rosácea. Pápulas y pústulas inflamatorias en nariz y mejillas.



Figura 64 C. Rinofima en rosácea. Existe marcada distorsión de la nariz en este paciente con rinofima rosácea.

  • Acné vulgar. El acné vulgar es común y los pacientes tienen pústulas o pápulas inflamadas en la cara, tronco y extremidades (Figura 65).

Figura 65. Acné vulgar. Pápulas eritematosas y pústulas.

  • Dermatitis perioral. La dermatitis perioral o periorificial se presenta como pequeñas pápulas, vesículas y o pequeñas pústulas com eritema, y descamación alrededor de la boca, nariz o región periorbitaria (Figura 66). Cuando tiene distribución perioral, la erupción clásicamente respeta la piel que la rodea (Figura 67).

Figura 66. Dermatitis perioral. Pequeñas pápulas y pústulas agrupadas en la región del mentón.



Figura 67. Dermatitis perioral. Múltiples placas acneiformes que respeta el borde de los labios.

  • Tiña de la barba. La tiña de la barba es una infección fúngica en la región de la barba que puede presentarse con componente pustular. Hay usualmente descamación y eventualmente tiene configuración circular. Los casos leves o tempranos pueden no tener pústulas y pueden asemejarse a la tiña corporis (Figura 68). El paciente con tiña de la barba es generalmente sano pero la tiña de la barba puede verse en inmunocomprometidos. Hay que interrogar sobre infección por dermatofitos en otras zonas del cuerpo o exposición a animales. El diagnóstico de tiña de la barba se confirma  por el test de hidróxido de potasio (KOH) desde el techo de la pústula y demostrando las hifas del hongo.

Figura 68. Tiña de la barba leve. No seobservan pústulas francas por tratarse de un estadio leve.



  • Acné queloide nuchae. El acné queloide nuchae es una condición que afecta la región de la nuca con formación de cicatrices que se ve más frecuentemente en individuos de raza negra (Figura 69). Pápulas, pústulas y cicatrices hipertróficas pueden ser vistas en etapas tardías.

Figura 69. Acné queloide nuchae. Pústulas y pápulas inflamadas son evidentes en la región posterior del cuello que curan como queloides.


  • Foliculitis bacteriana e impétigo. La foliculitis bacteriana puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo incluyendo la cara. La foliculitis es típicamente caracterizada por pústulas aisladas con un pelo en el centro. Hombres o mujeres que se afeitan pueden diseminar la bacteria a través del uso de la afeitadora. En mujeres son comunes los casos que desarrollan en axilas o piernas. El impétigo ocurre más comúnmente en la cara y puede presentarse como bullas, costras melicéricas, eritema, edema, y exudado (Figura 70).

Figura 70. Impétigo.

  • Herpes simplex. La erupción por herpes simplex puede presentarse como un grupo de pústulas o vesículas con una base eritematosa típicamente en el borde labial (Figura 71 y 72). También pueden presentarse en áreas genitales o sacras particularmente como enfermedad recurrente. Los pacientes frecuentemente tienen antecedentes de pródromos antes del inicio de las lesiones. Los factores precipitantes incluyen fiebre, viento, quemaduras solares o estrés.


Figura 71. Herpes simplex.



Figura 72. Herpes simplex de mano. En la vista cercana se aprecian vesículas de base eritematosa.



  • Herpes zóster. El herpes zóster puede presentarse tempranamente como un grupo de pústulas aisladas o vesículas con malestar general (Figura 73).

Figura 73. Herpes zóster que muestra presencia de pústulas en dorso. 



TRONCO Y EXTREMIDADES.


  • Acné vulgar. El acné vulgar es común y los pacientes a menudo presentan pústulas y/o pápulas inflamadas en la cara tronco y extremidades (Figura 74).


Figura 74. Acné de distintas localizaciones.

  • Uso crónico de glucocorticoides. El uso crónico de glucocorticoides puede causar lesiones pustulares en cara y tronco. Esas lesiones son típicamente asintomáticas.


  • Foliculitis por pytirosporum. La foliculitis por pytirosporum puede causar lesiones pustulares  asintomáticas o pruriginosas en tronco y en menor grado en cuello, cara, o miembros superiores en pacientes con antecedentes de estar mucho tiempo en ambientes húmedos.


Figura 75. Foliculitis por pytirosporum.



  • Foliculitis por gram negativos. La foliculitis por gram negativos es a menudo vista como una erupción pustular generalizada que va desde levemente sintomática hasta presentar dolor y prurito considerables (Figura 76). Esto puede ocurrir en la cara como un súbito brote pustular de acné previamente controlado por antibióticos orales. El compromiso del tronco es típicaente visto en pacientes sanos después del uso de baños calientes o hidromasaje. Pseudomona aeruginosa se ha identificado como patógeno en cultivos. 


Figura 76. Foliculitis por gram negativos.



  • Hidradenitis supurada. La hidradenitis supurada ocurre em áreas de glándulas sudoríparas apócrinas influenciadas hormonalmente, incluyendo regiones axilar, mamaria, inguinales, fundamentalmente en pacientes obesos (Figura 77). Pueden ser evidentes pústulas en lesiones tempranas. La ruptura folicular y el compromiso de las glándulas apócrinas ocurre en profundidad lo que resulta en tejido cicatrizal y formación de tractos sinusales en muchos pacientes. Las lesiones comedonales están usualmente presentes y ayudan a definir el diagnóstico con la enfermedad crónica recurrente como norma.


Figura 77.  Hidradenitis supurada. Comedones y puentes cicatrizales en región de axila.


  • Miliaria. La miliaria es causada por acumulación de secreción sudoral de las glándulas écrinas con ductos obstruidos por queratina a nivel del estrato córneo. La miliaria cristalina se caracteriza por pequeñas vesículas de paredes finas que reucerdan gotas de rocío sin inflamación (Figura 78). La miliaria rubra ocurre cuando cuando la obstrucción llega a la dermis y causa respuesta inflamatoria lo que resulta en un grupo de pápulas eritematosas y pústulas (Figura 79).


Figura 78. Miliaria cristalina.





Figura 79. Miliaria rubra.


  • Escabiosis. La infestación por escabiosis puede producir pápulas aisladas, vesículas y pústulas, que son intensamente pruriginosas, particularmente localizadas en los espacios interdigitales, en la cara palmar de las muñecas, axilas, mamas, región umbilical y regiones axilares (Figuras 80 A y B). Los miembros de la familia están a menudo sintomáticos. Lesiones de rascado, pústulas, vesículas o pápulas pueden mostrar ácaros, sus huevos o materia fecal.

Figura 80 A. Escabiosis. Lesiones interdigitales.


Figura 80 B. Escabiosis. Lesiones peneanas de escabiosis.

  • Infección por cándida. Las infecciones por cándida tienden a estar asociadas con áreas rojas descamativas, predominantemente en áreas de humedad (pliegues inguinales, comisuras orales). Pústulas satélites pueden ocurrir en candidiasis (Figura 81). Una preparación de KOH del techo de la pústula demostrará los organismos característicos.


Figura 81. Intertrigo candidiásico. Es evidente un área roja de la piel con pústulas satélites.

  • Infección por dermatofitos. Los infecciones por dermatofitos (hongos superficiales) tales como la tiña pedis o corporis, ocurren típicamente con pápulas, placas, y escamas periféricas (Figura 82). Las pústulas pueden ser la lesión primaria clave cuando están afectadas las unidades foliculares, particularmente de las piernas, cuero cabelludo, o antebrazos. El techo de las pústulas demostrará hifas (Figura 83).


Figura  82. Tiña pedis aguda. La parte media del borde externo del dedo gordo muestra lesiones eritematosas pápulo vesiculares causadas por Trichophyton mentagrophytes.



Figura 83. Tiña pedis aguda. Hifas ramificadas y segmentadas de dermatofitos visibles en una preparación de KOH.



PÚSTULAS EN PACIENTES CON FIEBRE U OTROS SÍNTOMAS SISTÉMICOS.


  • Varicela. Las lesiones de varicela pueden presentarse tanto con vesículas como con pústulas en forma generalizada. Las lesiones están generalmente en distintos estadios en un paciente febril (Figura 84). Pueden también ocurrir lesiones orales. La infección estafilocóccica puede resultar en una erosión pustular no solo viral sino de origen bacteriano.

Figura 84. Varicela.



  • Medicaciones. Las medicaciones pueden causar erupciones generalizadas en tronco. Las drogas más frecuentemente implicadas en causar erupción pustular difusa son los bromuros, ioduros, isoniacida, litio, y fenitoína. La pustulosis exantemática generalizada aguda es una rara erupción por drogas más comúnmente causada por antibióticos, estando descripta también con otros fármacos como la hidroxicloroquina. (Figura 85)  Los pacientes experimentan un inicio rápido de lesiones pustulares aproximadamente 24 horas después de comenzar con la droga.


Figura 85. Pustulosis exantemática generalizada aguda medicamentosa.
Hay numerosas pústulas no foliculares de 1 a 2 mm de diámetro en el abdomen (Panel A). En el dorso hay extensas áreas de descamación superficial con signo de Nikolsky positivo (Panel B inserto). Hay máculas de aspecto “targetoide” o en blanco de tiro y placas en los muslos (Panel C), y palmas (Panel D).



  • Gonococcemia diseminada. La gonococcemia diseminada puede presentarse con lesiones que inicialmente comienzan como pápulas y vesículas, y finalmente causando no más de 10 pústulas con base necrótica (Figura 86). Además del rash, los pacientes pueden tener fiebre, poliartritis migratriz, o tenosinovitis. Un gram obtenido después de destechar la pústula revela el organismo causal.


Figura 86. Infección gonocóccica diseminada. Típicas lesiones pustulares pequeñas en un paciente con infección gonocóccica diseminada.


 
  • Sífilis secundaria. El rash es el hallazgo más característico de la sífilis secundaria. El rash es clásicamente una erupción simétrica papular que compromete todo el tronco y extremidades incluyendo palmas y plantas. Las lesiones individuales son rojo tenues o amarronadas y miden 0,5 a 2 cm de diámetro (Figura 87). A menudo son descamativas pero pueden ser lisas o pustulares.



Figura 87. Sífilis secundaria. El rash afecta típicamente palmas y plantas.


 
  • Pioderma gangrenoso. El pioderma gangrenoso ya fue mencionado antes (Fig 60).


  • Psoriasis pustular. La psoriasis pustular típicamente se localiza en palmas y plantas pero también ocurre como descamación furfurácea generalizada pustulares en el contexto de placas eritematosas descamativas (Figura 88). El prurito no es tan intenso como en la ecabiosis pero las lesiones pueden ser dolorosas con fisuras asociadas.


Figura 88. Psoriasis pustular.



METODOLOGÍA  DIAGNÓSTICA.
Dado que muchas enfermedades ampollares pueden tener presentación clínica similar, las pruebas diagnósticas son esenciales. Las principales pruebas utilizadas en la evaluación de los pacientes con enfermedades ampollares son la microscopía de luz, la inmunofluorescencia directa, la inmunofluorescencia indirecta, las pruebas serológicas antígeno-específicas, y los estudios microbiológicos.



Biopsia de piel.
La biopsia de piel con o sin estudios de inmunofluorescencia es a menudo el primer paso en la evaluación de pacientes con ampollas de etiología desconocida.


Microscopía de luz.
El examen de la biopsia de piel es útil para diferenciar los hallazgos histopatológicos que caracterizan estos trastornos específicos. Puede detectar el nivel de la formación de la ampolla en la piel, el tipo de infiltrado, la presencia de células disqueratósicas, y puede detectar signos sugestivos de infección (Figura 89 A y B).


Figura 89 A. Pénfigo vulgar. Muestra de una lesión bullosa en un paciente con pénfigo que muestra la característica pérdida de cohesión entre las células epidérmicas (acantolisis), con una membrana basal intacta.



Figura 89 B. Penfigoide bulloso. Ampolla subepidérmica, en cuya base hay una dermis papilar edematosa. El techo de la ampolla está formado por la epidermis completa, incluyendo la capa basal. Células inflamatorias, fibrina, y restos de tejido son el contenido de la ampolla.


Las muestras para examen con microscopía óptica son usualmente obtenidos del tejido lesionado. Si hay vesículas pequeñas es preferible hacer una remoción completa de la lesión. Para lesiones más grandes las muestras deben ser obtenidas del borde de la ampolla; la muestra debe contener tanto porciones de ampolla como de piel intacta.

Las biopsias con punch (Figura 90) son las más frecuentemente utilizadas en las lesiones ampollares, ya que permiten una evaluación completa de la epidermis y de la dermis, las cuales pueden ser útiles sobre todo en aquellos casos en los que la dermis puede tener pistas diagnósticas importantes. Una biopsia quirúrgica más profunda puede ser útil ya que puede llegar hasta la dermis reticular, pero tiene el inconveniente de que puede dar como resultado una cicatriz importante Figura 91).



Figura 90. Biopsia con punch.
La piel es estabilizada entre el pulgar y el índice y estirada suavemente, perpendicular a las líneas de tensión de la piel. Un punch es entonces colocado perpendicular a la piel y rotado hacia la profundidad con una presión firme y constante.




Figura 91. Biopsia quirúrgica.
La biopsia quirúrgica se ve facilitada por la inyección de un habón anestésico. Una hoja de bisturí nº 15 es colocada tangencialmente a la superficie de la piel. Se remueve entonces la lesión con un recorrido de la hoja del bisturí por debajo y a través de la lesión.

Inmunofluorescencia directa.
La inmunofluorescencia directa es una técnica que permite detectar depósitos de anticuerpos o complemento dentro de la piel. Se utiliza esta técnica típicamente cuando se sospecha que la formación de la ampolla obedece a una patogenia autoinmune. El reconocimiento del patrón y la localización del anticuerpo puede dar pistas importantes al diagnóstico. Por ejemplo, el depósito de anticuerpos intercelulares en la epidermis caracteriza al pénfigo vulgar y al pénfigo foliáceo, mientras que el depósito lineal a lo largo de la zona de la membrana basal ses típico del penfigoide bulloso (Figuras 92 A, B, y C).




Figura 92 A. Pénfigo vulgar. Inmunofluorescencia directa.
Un patrón intercelular de depósito de IgG es evidente en la inmunofluorescencia directa en esta muestra de un paciente con pénfigo vulgar.



Figura 92 B. Pénfigo foliáceo. Inmunofluorescencia directa.
La deposición de anticuerpos intercelulares es visible en las capas más superficiales de la epidermis en la inmunofluorescencia directa de este paciente con pénfigo foliáceo.



Figura 92 C. Penfigoide bulloso. Inmunofluorescencia directa.
Penfigoide bulloso. La microscopía de inmunofluorescencia directa revela depósitos de C3 e IgG a lo largo de la zona de la membrana basal.


La muestra para biopsia debe ser tomada de la piel de aspecto normal adyacente a la ampolla, técnica llamada biopsia perilesional. Una biopsia lesional, es decir de la ampolla misma muy probablemente resulte en un resultado falso negativo debido a la destrucción de los inmunoreactantes por el proceso inflamatorio. El tejido obtenido para inmunofluorescencia directa no debe ser colocado en formalina sino más bien en un medio de Michel o de Zeus para su preservación. Deben enviarse muestras frescas al laboratorio, mantenidas húmedas en solución salina y procesadas dentro de las 24 horas.

Tests serológicos.
Los estudios de inmunofluorescencia indirecta y tests serológicos antígeno específicos pueden ser útiles para la evaluación de las enfermedades ampollares.

Inmunofluorescencia indirecta.
La inmunofluorescencia indirecta puede ser utilizada para detectar anticuerpos en la circulación. En esta técnica, la presencia de anticuerpos  en el suero de pacientes son enfrentados a muestras de epitelio no propios del paciente (esófago de mono, vejigas de rata o piel humana de acuerdo al diagnóstico sospechado).  (Figura 93). Similar a la inmunofluorescencia directa este test es típicamente utilizado en el diagnóstico de enfermedades ampollares autoinmunes.  


Figura 93. Pénfigo vulgar. Inmunofluorescencia indirecta.
Inmunofluorescencia en esófago de mono que muestra depósito de IgG intercelular.


Tests serológicos antígeno específicos.
Si el blanco (target) de los anticuerpos circulantes asociados a las enfermedades ampollares autoinmunes es conocido, pueden utilizarse tests antígeno específicos para detectar la presencia de anticuerpos en suero. El método ELISA es el más utilizado, y se emplean en trastornos como penfigoide bulloso, penfigoide gestacional y pénfigo vulgar. Otros tests serológicos específicos de antígeno como inmunoblotting  e inmunohistoquímica han sido utilizados para este tipo de enfermedades. Estos tests pueden ser más complejos y laboriosos que ELISA pero pueden ser la única forma de identificar definitivamente la epidermolisis bullosa adquirida y el penfigoide laminina 332. Estos trastornos se asocian a enfermedad inflamatoria intestinal y neoplasias respectivamente.

Técnica de clivaje de piel inducida por sal (salt-split skin).
Se obtienen muestras de piel a la que artificialmente se le induce un clivaje entre la dermis y la epidermis para obtener información más precisa en cuanto a la localización de los anticuerpos respecto de la membrana basal ya vista en estudios previos con inmunofluorescencia directa e indirecta.
La incubación de la piel  con cloruro de sodio 1M induce la separación de la piel a nivel de la lámina lúcida (que es una capa de la basal entre el epitelio y el tejido conectivo de base). La localización del anticuerpo del lado de la epidermis (techo), o de la dermis (piso) puede ser usado para el diagnóstico diferencial (Figura 94).


Figura 94. Penfigoide bulloso. Técnica de salt-split skin.
Depósito lineal de IgG presente en el ládo epidérmico con la técnica de salt-split skin.


Estudios microbiológicos.
Si se sospecha infección, los estudios microbiológicos pueden ser útiles. Una preparación de hidróxido de potasio (KOH) es un test diagnóstico rápido para la tiña bullosa pedis (Figura 95).



Figura 95. Preparación de hidróxido de potasio para dermatofitos.
Hifas septadas visibles en un fondo de células escamosas en una preparación de hidróxido de potasio tomada de una lesión de tiña corporis. Las preparaciones de hidróxido de potasio de tiña pedis y tiña cruris tienen apariencia similar.

Además, los cultivos de piel del sitio de la ampolla pueden ayudar en el diagnóstico del impétigo bulloso, y en el síndrome de la piel escaldada estafilocóccico. También los cultivos de los potenciales sitios primarios de infección pueden ser de ayuda. En los pacientes con sospecha de virus herpes simplex o varicela zóster, los estudios de citodiagnóstico de Tzanck pueden ayudar (Figura 96), así como los cultivos virales, la reacción de cadena de polimerasa (PCR), y tests de anticuerpos fluorescentes  directos que pueden usarse para el diagnóstico.


 
Figura 96. Preparación de Tzanck.
Preparación de Tzanck en un paciente con infección por virus del herpes simplex, mostrando células gigantes multinucleadas.  

Fuente.



Weedon D. The vesicobullous reaction pattern. In: Weedon's Skin Pathology, 3rd ed, Elsevier Limited, 2010. p.123.


















McGovern TW. Dermatoses due to plants. In: Dermatology, 2nd ed, Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (Eds), Elsevier Limited, 2008. p.243.



Weedon D. The vesicobullous reaction pattern. In: Weedon's Skin Pathology, 3rd ed, Elsevier Limited, 2010. p.123.












1 comentario:

Anónimo dijo...

espectacular documento, deberia ser mas difundido, puesto que aparecen muchas enfermedades que pueden ser diagnostico diferencial de otras.