lunes, 17 de octubre de 2011

Paciente Masculino de 37 Años con Espondilitis Anquilosante.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul

Paciente de 37 años de edad que el 07/11/09 consulta por dolor lumbar.

Sin antecedentes patológicos de importancia.

Refiere inicio de los síntomas desde hace aproximadamente 10 años, localizados en raquis, con predominio de sus molestias en zona lumbar y cervical. Al comienzo, sus síntomas fueron molestias vagas, pero luego el dolor lo refirió con intensidad 8/10. Durante estos años no consultó a ningún facultativo, salvo en los últimos meses previos a la primera consulta en los que el dolor fue más intenso, siendo tratado con AINES con mejoría sintomática parcial. El dolor lumbar y cervical fue de ritmo claramente inflamatorio llegándolo a despertar durante el reposo nocturno y se acompañó de rigidez matinal de 3 horas, atenuándose parcialmente con su actividad laboral (albañil).




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Al examen físico el paciente evidenció enfermedad axial crónica, con cifosis marcada, disminución de la expansión torácica, distancia nuca-pared de 12 cm y test de Chobert positivo (excursionó de 10 a 11 cm ) lo que documentó el franco compromiso axial. No había soplo que indique compromiso valvular aórtico.

Las radiografías de columna lumbar mostraron la presencia de sindesmofitos.



Se visualiza el encuadramiento vertebral asociado a calcificación del ligamento vertebral común anterior vertebral.

Con diagnóstico clínico de espondilitis anquilosante se inició tratamiento con 10 mg de prednisona, paracetamol+diclofenaco cada 12 horas, omeprazol 20 mg/día.

Sindesmofitos en la Rx de perfil de columna lumbar.

Se solicitaron rx de Fergusson, pelvis, columna cervical, laboratorio con serología viral para HCV, HBsAg, HIV, HLA B27 entre otros.



Sacroileitis bilateral. Pérdida de la interlínea articular.


El 19/12/09 fue nuevamente examinado. Persistía francamente sintomático, sin cambios respecto el examen de la primer consulta.



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Había sido despedido de su trabajo debido a su incapacidad secundaria a su patología de base.

En rx se observó sacroileitis grado IV, sindesmofitos en columna cervical,

Rx de tórax con leve ensanchamiento mediastínico, EKG normal, orina completa normal, ERS 25 mm 1h, HIV-, urea 44, creatinina 1,20, tgo 56, tgp 114 (probablemente secundario a la ingesta crónica de antiinflamatorios).

Se rotó diclofenac a indometacina 100 mg supositorios a la noche y la prednisona 10 mg a 12 mg de deltisona por falta de respuesta.

Se indico la toma de Ibandronato 150 mg mensuales.




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Dado el franco compromiso inflamatorio axial de su espondilitis anquilosante, evidenciado por el dolor de ritmo inflamatorio y la rigidez matinal > a 3h que no responde a esteroides ni antiinflamatorios y teniendo en cuenta que ningún DMARDS ha demostrado utilidad en enfermedad axial, se inició tratamiento con infliximab a razón de 5 mg/kg/dosis en semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas en el mes de septiembre de 2010.



La dosis total es de 300 mg/dosis (3 ampollas) y la duración del tratamiento es a determinar según evolución clínica.

La respuesta clínica fue muy buena. El paciente ha abandonado los antiinflamatorios y los corticoides.




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Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó a 1h.

Actualmente la distancia nuca-pared es de 10 cm, distancia trago-pared: 20 cm, Chobert excursiona 2,5 cm, distancia dedo-piso 33 cm, rigidez matinal de ½ hora, lateralización de columna lumbar a la izquierda 4,5 cm, lateralización a la derecha 8 cm, rotación de columna cervical a la derecha 80 cm, a la izquierda 85 cm.

Dado que los pacientes con espondilitis anquilosante con compromiso axial puro sin artritis periférica suelen tener valores normales de PCR y ERS, se utilizan otros parámetros para medir su actividad inflamatoria. Entre ellos, el más importante es el BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index).

El BASDAI actual del paciente es de 2,75, mientras que cuando le fue denegado el infliximab se registró un BASDAI de 5,5 el día 4/3/11.

El paciente, con el tratamiento recibido, ha recuperado su trabajo de albañilería.

Laboratorio de junio de 2011: bl 5600 (n54, l 39, m7), hto 39, tgo 35, tgp 46, fal 216, bt 0,6, bd 0,1, bi 0,5. ERS 20 mm 1h, hb 12,8.

Tratamiento: Infliximab a razón de 5 mg/kg cada 8 semanas (3 fco ampollas), AINE en caso de dolor.






Presentó:
Dr. Gustavo Rabazzano.
Médico Reumatólogo
MN 94946 – MP 55121