lunes, 9 de mayo de 2011

Una Cura Especial...

Un hombre de 42 años consultó por dolor lumbar bajo, caderas, tobillos y pies. Él había comenzado con dolor que se fue haciendo más intenso durante 16 meses antes de que fuera encarcelado. Un tratamiento con AINES no había brindado mejoría significativa. El dolor se había hecho tan severo, que el paciente tenía dificultad para caminar. Él se había sentido bien, salvo por el dolor, aunque había perdido 8,5 kg de peso sin haber cambiado su dieta. No había sentido fiebre, sudoración nocturna, diarrea, anorexia, vómitos, distensión abdominal, ni disfagia.

Un número de características distinguen al cuadro de este paciente de los casos típicos de lumbalgia: su dificultad para caminar, la larga duración del dolor, la pérdida de peso, y la presencia de dolor severo en ambas extremidades inferiores. Todas esas características me hacen preocupar acerca de alguna condición neoplásica, infecciosa, o inflamatoria. Su residencia en prisión lo expone a ciertos riesgos de salud. La tuberculosis tiene predilección por la columna dorsal y lumbar, y puede causar parálisis a través de destrucción de una vértebra con compresión de la médula espinal. Aunque la tuberculosis puede manifestarse como una monoartritis indolente, puede dar raramente una poliartritis simétrica bilateral. Trauma y fracturas en la columna o en extremidades inferiores como consecuencia de altercados en prisión, deben ser descartados. Otra posibilidad, es que tenga algún trastorno inflamatorio que curse con poliartritis. La lista de posibles diagnósticos es muy larga, pero uno de los que me viene primero a la mente son las espondiloartropatías seronegativas, particularmente las artritis reactivas, las cuales tienen predilección por los miembros inferiores. Ellas pueden ser autolimitadas o ser crónicas y progresivas. Sin embargo, la pérdida de peso no es un hallazgo común en estos trastornos.

El paciente había nacido con gastrosquisis (una externalización congénita del intestino), que había sido corregida quirúrgicamente. Cuatro años antes de la evaluación actual, se le diagnosticó simultáneamente anemia por déficit de hierro, hepatitis C, e hipotiroidismo, por lo que había sido tratado con hierro oral y levotiroxina. Tenía antecedentes de drogadicción intravenosa, uso esporádico de alcohol, y antecedentes de fumador (20 pack-year). Su madre había muerto de cáncer de estómago, y a los 27 años había requerido colostomía por una enfermedad que el desconocía.

Yo no creo que una malformación congénita sea causa de un trastorno mecánico o una alteración fisiológica cuarenta años después de su resolución quirúrgica exitosa. Sin embargo, me preguntaría si el genotipo asociado a gastrosquisis puede estar asociado a algún trastorno del tracto gastrointestinal más tarde en la vida. Aunque la deficiencia de hierro en hombres, es casi siempre explicada por pérdidas de sangre por el tubo digestivo (úlcera péptica, gastritis, etc), puede raramente ser el resultado de un fallo en la absorción, debido a trastornos como la enfermedad celíaca. El hipotiroidismo es usualmente de etiología autoinmune, y está descripto como manifestación extrahepática de la infección por el virus de la hepatitis C. El antecedente de drogadicción por vía endovenosa, aumenta la probabilidad de HIV/SIDA.
El antecedente familiar de patología gástrica y colónica, la malformación congénita, y la anemia por déficit de hierro, apuntan todos al tracto gastrointestinal.  La pérdida de peso sin un cambio en la dieta, evoca la posibilidad de malabsorción; otras causas importantes de pérdida de peso no intencional, con apetito conservado son el hipertiroidismo y la diabetes mellitus. Tratando de unificar estas posibilidades con los síntomas progresivos a nivel de columna lumbar y miembros inferiores, yo todavía estoy considerando la posibilidad de una espondiloartropatía seronegativa, ya que estas pueden ocurrir asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal, y otras patologías gastrointestinales. Un argumento contra este razonamiento es sin embargo, la ausencia de síntomas gastrointestinales. Otra posibilidad es que los síntomas en sus extremidades inferiores sean causados por crioglobulinemia asociada a hepatitis C, con neuropatía y artralgia. Debo que confesar que no tengo una orientación diagnóstica clara sobre este paciente hasta ahora.

La temperatura del paciente era de 37,1ºC, la frecuencia cardíaca de 70 por minuto, la presión arterial de 115/70 mmHg, y la frecuencia respiratoria de 20 por minuto. Él estaba adelgazado y pálido, aunque no parecía comprometido. El examen de los pulmones y el corazón, no mostró alteraciones. El abdomen tenía una cicatriz en la línea media; no había órganomemalias ni dolor a la palpación abdominal. La materia fecal era guayaco positiva. La movilidad articular era normal sin derrames articulares ni signos de flogosis en ninguna articulación. Su fuerza muscular era normal, y no había dolor a la palpación de las masas musculares. Aunque el paciente tenía marcado dolor cuando movilizaba cualquier articulación, el dolor no podía localizarse a la palpación de ningún punto articular en especial. Sus reflejos eran simétricos y normales en forma generalizada. Tenía hipocratismo leve en los dedos de las manos. El resto del examen era normal.

 Las heces guayaco positivas apuntan a una patología del tracto gastrointestinal que podría explicar la deficiencia de hierro del paciente, e indica la necesidad de un examen endoscópico. El paciente no tiene debilidad motora; su incapacidad para caminar parece estar relacionada con dolor a la movilización.  El examen físico no es sugestivo de artritis inflamatoria, aunque el paciente no puede tolerar la movilización de las articulaciones afectadas. Aunque no puedo descartar definitivamente enfermedad articular, sus síntomas me hacen considerar un proceso patológico en las estructuras periarticulares, quizá entesopatía o periostitis. El hecho que los dedos presenten hipocratismo, me sugiere solicitar inmediatamente una Rx de tórax para descartar la posibilidad de cáncer de pulmón, el cual se asocia muy comúnmente a hipocratismo digital. Las enfermedades cardíacas cianosantes son otras de las enfermedades que merece citarse como causa de hipocratismo digital, sobre todo teniendo en cuenta que el paciente ya tuvo otra enfermedad congénita a nivel del aparato digestivo; sin embargo, la ausencia de síntomas cardiopulmonares, o cirugías correctivas en las últimas cuatro décadas descarta prácticamente el diagnóstico. El hipocratismo digital puede ser una manifestación extraintestinal de enfermedad inflamatoria intestinal. Un trastorno sistémico, la osteoartropatía hipertrófica puede manifestarse tanto con hipocratismo digital como con dolor afectando los huesos largos. 

El nivel de hemoglobina era de 6,3 g/dl, el hematocrito de 21,7%, el volumen corpuscular medio de 67,7 µm3    y el RDW (red-cell distribution width) de 20,9%. El recuento de glóbulos blancos era de 8300 por mm3, con un recuento diferencial normal, y el recuento de plaquetas era de 221000/mm3. La eritrosedimentación era de 70 mm/por hora, y el recuento de reticulocitos absoluto era de 2%. Otros resultados de laboratorio se detallan a continuación: calcio sérico 6,9 mg/dl; albúmina 3,2 g/dl; fósforo 1,8 mg/dl; proteínas totales, 6,3 g/dl; alanino aminotransferasa 83 U/litro; aspartato aminotransferasa 146 U/litro; fosfatasa alcalina 445 U/litro; y bilirrubina total 0,2 mg/dl.

El paciente tiene una anemia severa, la cual es un importante contribuyente a su sensación de debilidad. La materia fecal guayaco positiva, el volumen corpuscular medio bajo, y el bajo nivel de reticulocitos son todos consistentes con deficiencia de hierro. Quisiera saber si el paciente continúa tomando hierro por boca. Un amplio rango de distribución de los glóbulos rojos, que refleja una amplia variación en el tamaño de la población de células rojas, es de limitado valor discriminatorio. Esto refleja una población celular heterogénea debido a dos simultáneos efectos en la eritropoyesis (que por ejemplo podría ser:  microcitosis debido a deficiencia de hierro y macrocitosis debida a deficiencia de folato), o puede estar reflejando una población no homogénea de células debido a un único trastorno, tal como deficiencia de hierro.
La combinación de bajos niveles de fósforo y calcio, es característica de la deficiencia de vitamina D, la cual es probablemente debido a consecuencia de malabsorción causada por enfermedad de la mucosa digestiva. La elevación de la fosfatasa alcalina refleja probablemente el aumento del recambio en el turnover (recambio) óseo, como consecuencia del hiperparatiroidismo secundario. El nivel elevado de aminotransferasas puede ser explicado por la infección por hepatitis C y enfermedad alcohólica hepática asociada.
Cuál es la naturaleza de la enfermedad mucosa de este paciente? Puede ser dificultoso diferenciar entre enfermedad inflamatoria intestinal, que yo consideré inicialmente, y enfermedad celíaca, otro diagnóstico probable. Ambos trastornos pueden tener manifestaciones extraintestinales y pueden causar malabsorción  y deficiencia de hierro. Los antecedentes familiares (con colostomía), elevada tasa de eritrosedimentación, e hipocratismo digital son más sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que la malabsorción de vitamina D y la tiroiditis autoinmune están más típicamente asociadas a enfermedad celíaca. La deficiencia de hierro puede ocurrir en ambas condiciones, aunque las heces guayaco positivas son más características de la enfermedad inflamatoria intestinal.

 Una Rx de la pelvis del paciente mostró marcada osteopenia. Una densitometría por absorciometría de energía dual, reveló un T score de – 5,9, indicando que la densidad ósea del paciente estaba a 6 DS debajo del valor normal para un joven sano.  Los resultados de los tests de laboratorio son los siguientes: ferritina sérica 5 ng/ml (normal 22 a 322); T4 libre 0,83 ng/dl (normal de 0,83 a 1,51); y TSH 16,4 µU/ml (normal de 0,35 a 5,5). Los niveles de vitamina B12 y folato eran normales; el HLA-B27 no fue detectado.

Cuál es el diagnóstico?

La densitometría mineral ósea reveló una severa disminución de la densidad ósea. Esto es probablemente el resultado de osteomalacia por deficiencia de vitamina D. El bajo nievel de ferritina confirma la profunda deficiencia de hierro. El hipotiroidismo del paciente persiste, y, aunque este es leve, puede contribuir a la sensación de debilidad. Aunque el HLA-B27 se asocia a artritis axial (espondilitis-sacroileítis) más que a artritis periférica, este test tiene limitada utilidad diagnóstica. Mi
sospecha acerca de enfermedad celíaca ha aumentado sustancialmente.  

El nivel de hormona paratiroidea (PTH) estaba extremadamente alto, 613 pg/ml (normal de 15 a 65), y el nivel de 25-hidroxivitamina D era indetectable. El nivel de colesterol total era de 65 mg/dl. La endoscopía digestiva alta reveló úlcera duodenal no sangrante y “peinado” de los pliegues duodenales. 


Esos valores confirman hipovitaminosis D asociada a hiperparatiroidismo secundario. Una marcada hipolipemia es vista en cáncer avanzado con caquexia o severa malnutrición, pero en este caso es explicada por malabsorción.  La úlcera, que yo no esperaba, puede ser explicada por infección con Helicobacter pylori o por el uso de AINES, pero otras causas de úlcera ameritan consideración.  Si consideramos una enfermedad inflamatoria intestinal entre los diagnósticos diferenciales, una biopsia sería importante para descartar granulomas no-caseosos, que son característicos de la enfermedad de Crohn. Dado la infiltración linfocitaria de la mucosa en la enfermedad celíaca, y la asociación aumentada de cáncer de intestino, mi preocupación primaria sigue siendo descartar cáncer, particularmente linfoma como causa de esa úlcera.

Una biopsia de la úlcera, y de la mucosa no ulcerada, así como tests de anticuerpos anti endomisio, antitransglutaminasa y antigliadina confirmarían el diagnóstico. Una enfermedad difusa de la mucosa del intestino delgado en el contexto de malabsorción severa (con deficiencias de hierro, vitamina D y colesterol), apuntan a enfermedad celíaca. La enfermedad de Crohn, que usualmente afecta la porción distal del intestino delgado, está menos frecuentemente asociada a malabsorción significativa. Las enteropatías menos comunes tales como el esprue tropical, el sobrecrecimiento bacteriano, el linfoma intestinal difuso, o la enfermedad de Whipple (aunque esta última se da más frecuentemente en hombres y con artralgias asociadas) son improbables.


La biopsia de intestino delgado reveló una marcada atrofia vellosa. Un test para anticuerpos IgA antigliadina fue positivo de 209 U por ELISA, y un test para IgA antiendomisio fue positivo 1/160. Se hizo diagnóstico de enfermedad celíaca. Al paciente se le indicó una transfusión de glóbulos rojos, y se le indicó hierro intravenoso, calcio, y vitamina D. Fue dado de alta y volvió a la prisión con indicación de dieta libre de gluten.

Después del alta, y del cumplimiento de la dieta libre de gluten, después de 4 meses, su dolor se resolvió, y recuperó su peso a niveles normales. Su hemoglobina y calcio estaban normales.

Comentario.
Con una prevalencia de 1% de la población normal, la enfermedad celíaca es sorprendentemente común. (1,2,3) Desafortunadamente, es una enfermedad que a menudo lleva a confusiones diagnósticas, particularmente si los pacientes no presentan diarrea crónica ni esteatorrea. Este caso ilustra tanto por qué la enfermedad celíaca puede ser un desafío diagnóstico, y cómo, una constelación de elementos aparentemente no relacionados con ella pueden transformarse en el patrón de reconocimiento de la enfermedad celíaca. 

Los síntomas de presentación de dolor progresivo en caderas y piernas con dificultad para deambular, condujo al médico que analizó el caso, a considerar causas de dolor localizado y dolor difuso.  Él sospechó inicialmente que el paciente tenía enfermedad inflamatoria intestinal complicada con espondiloartropatía seronegativa, pero también consideró malabsorción, dado la pérdida de peso del paciente asociado a anemia por deficiencia de hierro. Aunque tanto la enfermedad inflamatoria intestinal como la enfermedad celíaca eran posibilidades, el médico que analizó el caso, se orientó más hacia enfermedad celíaca después del descubrimiento de deficiencia de vitamina D y pérdida ósea (con osteomalacia como causa presunta de su dolor óseo).

La ignorancia de las diversas manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca puede llevar a la mayoría de los clínicos a errores diagnósticos. En este caso, el paciente no reportó dolor abdominal ni diarrea (síntomas considerados esenciales para el diagnóstico para la mayoría de los médicos), y tenía además heces guayaco positivas.

Sin embargo, el dolor abdominal y la diarrea, ocurren sólo en en alrededor de 1/3 de los pacientes, (2) y la sangre oculta en materia fecal está presente en la mitad de los pacientes con enfermedad celíaca. (4) En los EE UU, la anemia por deficiencia de hierro es la causa más común de presentación de la enfermedad celíaca. (5) Otros síntomas comunes incluyen fatiga, dolor articular, diarrea, constipación, y dolor abdominal. Enfermedades autoinmunes coexistentes, tales como hipotiroidismo (en 10% de los pacientes), hipertiroidismo (4%), y diabetes tipo 1 (7%). (2,6) Las neoplasias gastrointestinales y los linfomas de células T ocurren en hasta  el 11% de los pacientes. (7) En pacientes con hepatitis C, el riesgo de enfermedad celíaca está aumentado por un factor de 3, (8) pero no hay asociación reconocida entre gastrosquisis y enfermedad celíaca.

Aunque el diagnóstico de enfermedad celíaca a menudo significa un desafío, la patofisiología de la enfermedad está hoy bien comprendida. El esprue celíaco es una consecuencia de inflamación intestinal iniciada en respuesta  a la proteína del trigo, el gluten. Después de la proteólisis y activación de las aminotransferasas del ribete en cepillo, los polipéptidos resultantes, inician la activación de las células T, liberación de citoquinas, inflamación, y subsecuente atrofia vellosa. (9) El diagnóstico es usualmente hecho después de la biopsia duodenal que revela atrofia vellositaria con infiltración linfocitaria en un paciente con anticuerpos específicos. Si es visualizad endoscópicamente, el agrietado (scalloping) de los pliegues, tiene una sensibilidad demás de 90%. (10)

El test para anticuerpos IgA antitransglutaminasa tiene una sensibilidad de 93 a 98% y una especificidad de 94 a 100% (5), y es considerado el test de elección para screening en pacientes de alto riesgo. (5)

Este ejercicio clínico ejemplifica la importancia de un reconocimiento del patrón eficiente para realizar un correcto diagnóstico. Los clínicos basan su estrategia diagnóstica en un proceso de ida y vuelta en la recolección de datos y la interpretación de los mismos, lo que permite un rápido estrechamiento de las posibilidades diagnósticas en unas pocas hipótesis preliminares. Los médicos de experiencia usan procesos de razonamiento probabilístico (a menudo implícitos), por medio de los cuales, los hallazgos clínicos aumentan o disminuyen la probabilidad de padecer entidades específicas. (11) La asignación de un probable diagnóstico previo ocurre si el clínico reconoce con precisión un patrón determinado de acuerdo a la información que va obteniendo. Por ejemplo, la mayoría de los clínicos asignarían correctamente una muy alta probabilidad al diagnóstico de hipertiroidismo a una mujer joven con proptosis, hiperactividad, temblor fino y diarrea. Esos síntomas le traen a la mente la combinación de síntomas y signos (reconocimiento del patrón de hipertiroidismo) que es aprendido en el entrenamiento de las primeras etapas de  educación médica. En un paciente anciano en cambio, el hipertiroidismo se caracteriza a menudo por apatía, lo que aumenta las chances de error diagnóstico.

En el caso que analizamos, ciertas pistas apuntaron al diagnóstico final de esprue. Un clínico experto, con amplios conocimientos de los signos y síntomas, condiciones asociadas, y epidemiología del esprue celíaco pudo haber sospechado el diagnóstico desde el comienzo sólo con el interrogatorio en este paciente, pero sólo si reconoce un patrón correcto. El médico que discutió el caso comenzó haciendo notar que un varón joven con anemia por deficiencia de hierro casi con seguridad tiene una lesión en el tracto gastrointestinal. De hecho, hasta el 5% de los casos de anemia por déficit de hierro, pueden atribuirse a enfermedad celíaca. (12,13,14) Si a la anemia, se le agrega la pérdida de peso, el dolor óseo, y el antecedente de hipotiroidismo, la enfermedad celíaca pasa a ser el diagnóstico más probable. La alta prevalencia de la enfermedad, provee apoyo adicional a esta argumentación.

Los clínicos entrenados finalmente,  tienen una afilada capacidad en la recolección de la información a medida que esta se presenta, y ello ayuda a identificar el patrón que lo llevará finalmente al correcto diagnóstico. De la misma manera que un lector astuto puede haber sospechado el diagnóstico de este caso sólo después de haber leído el título del mismo “Special Cure” De hecho, la enfermedad celíaca tiene una cura especial: la modificación de la dieta. Como un anagrama para “celiac sprue”, “special cure” está oculto como un patrón esperando ser reconocido. 

Conclusiones del caso.
Otra vez el descubrimiento del patrón hizo que apareciera la hipótesis diagnóstica más probable. Adelgazamiento, dolores óseos secundarios a osteomalacia, y anemia ferropénica, fueron la combinación de manifestaciones necesarias para sospechar enfermedad celíaca en un paciente joven.

Existen pocas enfermedades que puedan presentarse con tanta riqueza signo-sintomatológica como la enfermedad celíaca. La primera vez que oímos hablar de este proceso es durante nuestra formación universitaria, y en esa oportunidad generalmente nos queda el concepto de que debe sospecharse la misma ante un síndrome de malabsorción, en un paciente en edad pediátrica. Sin embargo, la práctica de la medicina interna nos enfrenta frecuentemente con este proceso, y nos enseña el verdadero espectro  del mismo. Y a veces propios los errores cometidos por no jerarquizar algunos elementos de la historia clínica o del laboratorio, hacen que “aprendamos a diagnosticar” esta enfermedad, si es que aprendemos de nuestros errores y los capitalizamos en un proceso de construcción de nuestra experiencia personal, que es única e intransferible.

Si nos tomamos el trabajo de interrogar a pacientes en quienes se diagnosticó EC en la edad adulta, es común escuchar cómo estos pacientes  han deambulado por consultorios de clínica médica (por astenia, dispepsia, “colon irritable”, pérdida de peso, diarrea, depresión, ansiedad, alteraciones neurológicas, hipocratismo digital, edemas, púrpura, glositis, hipocalcemia, hipomagnesemia, tetania, osteopenia etc) consultorios de hematología (anemia, ferropenia, alteraciones de la coagulación, hipoesplenismo, macrocitosis), consultorios de reumatología (dolores óseos generalizados, artralgias, osteoporosis), consultorios de endocrinología y diabetológicos (hipotiroidismo y diabetes tipo 1 como frecuentes enfermedad autoinmunes asociadas!!!), ginecología (amenorrea, esterilidad!!!), neurología (neuropatías periféricas, convulsiones, ataxia, calcificaciones cerebrales), hepatología (colangitis esclerosante, aumento de transaminasas!!!) dermatología (hiperqueratosis folicular, dermatitis herpetiforme, púrpura) etc.

En cuantos pacientes que nos consultan por impotencia sexual, astenia, dispepsia, para dar ejemplos frecuentes de consulta, pensamos en enfermedad celíca? O, cuantos con macrocitosis, o microcitosis en un hemograma de rutina nos mueve a, por lo menos, pensar en este proceso.

Una de las pocas enfermedades en las que contamos con estadísticas nacionales de prevalencia es la enfermedad celíaca. Según un estudio poblacional realizado en el hospital de gastroenterología Dr. Bonorino Udaondo, la enfermedad celíaca afecta a uno de cada 167 habitantes en nuestro país.

En los últimos años se ha simplificado el diagnóstico en base a la aparición de nuevos tests serológicos que han mejorado la sensibilidad y la especificidad.

Para ordenarnos un poco ante esta abrumadora cantidad de elementos, y para no “sobreactuar”, o, en otras palabras, no sobretestear a nuestros pacientes gastando recursos innecesarios, debemos saber:

A qué pacientes debemos testear?:

·         A todos aquellos con síntomas gastrointestinales, incluyendo diarrea crónica o recurrente, malabsorción, dispepsia, distensión abdominal, aquellos a los que tenemos rotulados de “colon irritable”, o intolerancia  la lactosa.

·         A aquellos individuos con deficiencias de hierro o folato sin otra explicación, persistente elevación de transaminasas en el hepatograma, abortos a repetición, esterilidad, neuropatías sin causa justificable, ataxia, migrañas. Así como también en i

·   Y a individuos  sintomáticos, con alto riesgo de enfermedad celíaca como son los diabéticos juveniles, u otras enfermedades autoinmunes, parientes en primer o segundo grado de pacientes con enfermedad celíaca diagnosticada, y aquellos con síndrome de Down, Williams o Turner.


Qué debemos solicitar?:

Una cosa importante es que los tests serológicos deben ser solicitados mientras el paciente está ingiriendo una dieta rica en gluten por lo menos 2 a 12 semanas antes de obtener la muestra de suero. Por otro lado, no debemos olvidar que ninguno de los tests solicitados puede por si solo establecer el diagnóstico en ningún caso.

Los tests más sensibles y específicos son IgA anti-transglutaminasa, e IgA anti-endomisio, que tienen precisión diagnóstica equivalente. IgA anti-gliadina no se usa más en forma rutinaria debido a su baja sensibilidad y especificidad. Sin embargo, un test anti-gliadina de segunda generación, los Peptidos Deaminados de Gliadina (DPG) por ELISA, tienen una sensibilidad de 94% y una especificidad de 99%.

Los pacientes que tienen una IgA anti-endomisio o IgA anti-transglutaminasa, deben siempre ser sometidos a una biopsia de intestino delgado (al menos cuatro biopsias de la tercera porción del duodeno). La biopsia debe mostrar atrofia con pérdida de los pliegues, fisuras visibles, o un aspecto de “peinado” de los pliegues (Figura). Sin embargo estos hallazgos no están siempre presentes, y además, pueden verse en otras patologías.

Figura. “Peinado de los Pliegues en un Paciente con Enfermedad Celíaca.
Se establece el diagnóstico presuntivo si existe concordancia entre los tests serológicos y los hallazgos de la biopsia. Se confirma definitivamente con la normalización de los síntomas después de una dieta libre de gluten. La demostración de la normalización histológica no siempre es requerida.

Ahora bien, qué pasa cuando la clínica es de enfermedad celíaca, pero los tests serológicos son negativos?  Existen cuatro posibilidades:

·    El paciente tiene deficiencia selectiva de IgA (la inmunodeficiencia más común en el humano). En tal caso, debe solicitarse IgG anti-transglutaminasa, IgG anti-endomisio, o IgG anti Peptidos Deaminados de Gliadina (DPG).

·         El paciente está ya bajo dieta libre de gluten.

·         El test serológico representa un falso negativo, en cuyo caso hay que realizar biopsia.

·         El paciente no tiene enfermedad celíaca, en cuyo caso hay que considerar otras alternativas diagnósticas como: sobrecrecimiento bacteriano, Crohn, gastroenteritis eosinofílica, giardiasis, linfoma, Zollinger-Ellison, inmunodeficiencia común variable, enteropatía autoinmune, esprue tropical, post gastroenteritis etc.

A veces, existe confusión aún después de haber seguido los pasos arriba descriptos. En estos casos complejos está indicado el test de haplotipo HLA asociado a esta enfermedad. Más del 99% de los pacientes con enfermedad celíaca tienen HLA DQ2 y/o DQ8, comparados con el 40% que se ve este haplotipo en la población normal.

Por último, qué pasa en los pacientes que tienen serología positiva, y biopsias negativas?:

Ocasonalmente la IgA anti-transglutaminasa puede ser positiva y la biopsia intestinal ser normal. En esos casos hay que considerar que los falsos positivos de este test sólo se ven en bajos títulos (menos del doble del límite normal). En esos casos puede repetirse el test usando anti-transglutaminasa humana (los tests de rutina no se hacen con antígenos humanos, y son los que pueden dar resultados falsos positivos). La biopsia en esos casos, debe también ser revisada por un patólogo con experiencia en enfermedad celíaca. Si con todo esto no se aclara el diagnóstico, hay que poner al paciente en una dieta rica en gluten durante 6 a 12 semanas, y después de ello obtener numerosas biopsias de múltiples sitios, en el duodeno medio y distal, ya que la enteropatía por enfermedad celíaca puede ser parcheada y puede haber errores en la toma de muestra. Además, una vez obtenida la biopsia, esta debe someterse a técnicas de tinción y magnificación con alta resolución que ayudan a detectar áreas de atrofia vellosa. 

El approach de llevar a cabo una biopsia intestinal después de un período de desafío con gluten, sigue siendo el gold standard del diagnóstico de enfermedad celíaca.

Para terminar digamos que debemos “aprender” a pensar en enfermedad celíaca ante cualquiera de las proteiformes manifestaciones de la misma, tener un bajo umbral de sospecha para la misma, y sin caer en el despilfarro de recursos, sobrecargando a los laboratorios con  estudios sin indicación clara.

Tener en cuenta que el criterio médico es nuestra herramienta más preciada, y que el mismo debe estar presente siempre a la hora de construir nuestra estrategia diagnóstica, y que los algoritmos, o los protocolos son herramientas válidas, sólo a la luz de nuestra experiencia y de nuestro paciente.

Como inquietud adicional, pensemos, que uno de cada 167 de nuestros pacientes, seguramente conviven con enfermedad celíaca no diagnosticada, a la espera de que se nos ocurra, en una de las tantas entrevistas, pensar en ella.




Fuente

From the Department of Medicine, Legacy Emanuel and Legacy Good Samaritan Hospitals, Portland, Oreg. (R.J.H., D.J.G.); the Department of Medicine, San Francisco Veterans Affairs Medical Center and the University of California at San Francisco School of Medicine, San Francisco (G.D.); and the Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence; the Patient Safety Enhancement Program, University of Michigan Health System; and the Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical School — all in Ann Arbor (S.S.).

Address reprint requests to Dr. Dhaliwal at the San Francisco Veterans Affairs Medical Center, 4150 Clement St. (111), San Francisco, CA 94121, or at gurpreet.dhaliwal{at}med.va.gov .



Traducción de:

Special Cure

Robert J. Hoffman, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D., Daniel J. Gilden, M.D., and Sanjay Saint, M.D., M.P.H.

N Engl J Med 2004; 351:1997-2002November 4, 2004Clinical Problem-Solving



References

1)       Mäki M, Mustalahti K, Kokkonen J, et al. Prevalence of celiac disease among children in Finland. N Engl J Med 2003;348:2517-2524. [Abstract/Full Text]

2)       Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003;163:286-292. [Abstract/Full Text]

3)       Hin H, Bird G, Fisher P, Mahy N, Jewell D. Coeliac disease in primary care: case finding study. BMJ 1999;318:164-167. [Erratum, BMJ 1999;318:857.] [Abstract/Full Text]

4)       Fine KD. The prevalence of occult gastrointestinal bleeding in celiac sprue. N Engl J Med 1996;334:1163-1167. [Abstract/Full Text]

5)       Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med 2002;346:180-188. [Full Text]

6)       Counsell CE, Taha A, Ruddell WS. Coeliac disease and autoimmune thyroid disease. Gut 1994;35:844-846.[Abstract]

7)       Green PH, Fleischauer AT, Bhagat G, Goyal R, Jabri B, Neugut AI. Risk of malignancy in patients with celiac disease. Am J Med 2003;115:191-195.[CrossRef][ISI][Medline]

8)       Fine KD, Ogunji F, Saloum Y, Beharry S, Crippin J, Weinstein J. Celiac sprue: another autoimmune syndrome associated with hepatitis C. Am J Gastroenterol 2001;96:138-145.[CrossRef][ISI][Medline]

9)       McManus R, Kelleher D. Celiac disease -- the villain unmasked? N Engl J Med 2003;348:2573-2574. [Full Text]

10)   Oxenteko AS, Grisolano SW, Murray JA, Burgart LJ, Dierkhising RA, Alexander JA. The insensitivity of endoscopic markers in celiac disease. Am J Gastroenterol 2002;97:933-938.[ISI][Medline]

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13)   McIntyre AS, Long RG. Prospective survey of investigations in outpatients referred with iron deficiency anaemia. Gut 1993;34:1102-1107.[Abstract]

14)   Corazza GR, Valentini RA, Andreani ML, et al. Subclinical coeliac disease is a frequent cause of iron-deficiency anaemia. Scand J Gastroenterol 1995;30:153-156.[ISI][Medline]




18 comentarios:

Anónimo dijo...

Anemia ferropenica. Osteoporosis severa. Dolores oseos generalizados. Fal alta.
Hiperparatiroidismo?

Tomás dijo...

Paciente con sindrome constitucional, anemia ferropénica, sangre oculta en heces, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipotiroidismo, osteoporosis, artralgias sin artritis, sin diarrea. Primero pienso que el paciente necesita una serie de examenes para terminar de enfocar la enfermedad. Colonoscopia (CA colon, EII), PTH (hipoparatiroidismo), vitamina D (osteomalacia), coprológico, Anti-TPO y Anti-Tiroglobulina, ECO tiroidea. En este paciente no queda claro que droga consume, porque la heroína puede ocasionar esta pérdida de peso y un sindrome de abstinencia puede ocasionar estas artralgias y dolores óseos. Descartado esto, pensaría en CA colon o en una enfermedad intestinal (EII) que ocasione la malabsorcion de hierro, calcio, fósforo, yodo. Dr. Macaluso lo invito al blog de medicina de un amigo: exordiosclinicos.blogspot.com. Saludos

Juan Macaluso dijo...

Muchas gracias Tomás por la dirección.

Nadia ♥ dijo...

Me encanta el blog, me lo voy a leer con más calma (ela HC)

Anónimo dijo...

Enfermedad inflamatoria intestinal, probable Crohn.
La otra posibilidad: manifestaciones extrahepáticas de hepatitis C

Anónimo dijo...

Enfermedad inflamatoria intestinal, probable Crohn.
La otra posibilidad: manifestaciones extrahepáticas de hepatitis C

Anónimo dijo...

La enfermedad celíaca puede dar todos estos síntomas, incluyendo la osteoporosis, osteomalacia, los aumentos de transaminasas, se asocia a diversas manifestaciones de autoinmunidad como este paciente. lo unico que no mecierra es la hemorragia digestiva y la eritro alta
HOUSE

Anónimo dijo...

Y?

Gustavo Rabazzano dijo...

Aquí hay que considerar tres tipos de patología: neoplásica, infecciosa o inflamatoria. Si bien es paciente con pérdida de peso, anemia ferropénica y SOMF+ uno pensaría en una afección neoplásica; el paciente tiene otras características como dolor en entesis y no presenta anorexia como parte del síndrome consuntivo, sino que conserva el apetito. Por otra parte, si bien es adicto a drogas EV, las artritis relacionadas a ellas tienen otra distribución, sobre todo esterno-clavicular. Sería muy importante saber si es HIV + ya que se ha descripto una artritis reactiva relacionada al HIV, sin tanto compromiso axial.
Sin embargo yo creo que el paciente tiene una espondiloartritis seronegativa. El dolor lumbar bajo de ritmo inflamatorio en un hombre joven, asociado a lo que parecería ser entesitis, con gran dificultad para caminar, me hace pensar en ello. Si bien el HLA B 27 fue negativo, no descarta el diagnóstico ya que está presente en el 30 al 70 % de los casos segun las series.
Dentro de las espondiloartritis seronegativas, impresiona relacionada a EII, dado los antecedentes de colostomía de la madre y la SOMF+. El hipocratismo digital se ha asociado a EII.
No me llama mucho la atención la osteoporosis secundaria en este paciente, ya que tiene hipotiroidismo y espondiloartritis y las dos son causas de osteoporosis secundarias.
En este sentido coincido con el médico que interpreta al paciente en que la SOMF + orienta más a una EII y la osteoporosis con hipocalcemia en celiaquía. Además la celiaquía puede cursar con artritis.
En resumen: espondiloartritis relacionada a EII.
Qué haría? videocolonoscopía con biopsia; solicitaría un HIV.
También RMI con secuencia STIR para ver edema óseo en columna.
AC anti endomisio y anti gliadina.
Una vez confirmado el diagnóstico, si fuese espondiloartritis relacionada a EII iniciaría tto: sulfasalazina para su artritis periférica y si el compromiso axial es severo (BASDAI>4) anti tnf.
Gustavo Rabazzano

Anónimo dijo...

Me pareció muy interesante y aprendi mucho con el razonamiento del DR Rabazano
Analía

Anónimo dijo...

Enfermedad inflamatoria intestinal

Anónimo dijo...

considero prudente un coprologico en busca d parasitos hematofagos, dicho esto porq si existiera una enfermedad inflamtoria del tracto digestivo la anemiano seria exclusivamente ferropenica.
Al hipocratismo digital lo asocio con una larga evolucion de la anemia.

La osteoporosis ((posiblemente por hiperparatitoidismo, aunq me causa curiosidad q no mencione calculos, y q no exista una hipercalcemia pero no lo descarto por completo porq me parece un poco arriesgado excluirlo del todo, quiza el origen de la hipocalcemia se deba a la misma perdida de sangre en heces debida a un parasito )) me parece correcta como origen del dolor tanto lumbar como de los miembros inferiores dado que son estos quienes deben soportar mayor parte del peso.

Por ultimo considero que el paciente esta mintiendo porq es muy dificil q no haya cambiado de dieta si entro a la carcel y q con 27 años de edad no recuerde porq le abrieron el abdomen y defecaba por el. ME AGRADARIA SABER Q OPINAS DE MI RESPUESTA JUAN MACALUSO

Juan Macaluso dijo...

Como no ponés tu nombre no se a quien contestar. De todas maneras me parece interesante tu razonamiento. Cuando decís parásitos intestinales hematófagos supongo que referís a ancylostoma o necator, los cuales pueden dar anemia ferropénica.
El hiperparatiroidismo que mencionás es una posibilidad, aunque seguramente no primario, ya que en ese caso la hipercalcemia es obligatoria. Sí en cambio puede ser un hiperparatiroidismo secundario.
Respecto a la alimentación es muy cierto lo que decís, en la cárcel se come lo que se puede, y no creo que porque sea EEUU primer mundo, los presos coman mejor que acá. Y por ahí hasta se la cobran la comida...

Anónimo dijo...

Estoy de acuerdo mas o menos con muchas opiniones. Adhiero especialmente ala del DR Rabazano.
Si es un hiperparatiroidismo seguramente es secundario por la hipocalcemia.
Tiene mucho para ser un síndrome de malabsorción con hipocalcemia secundaria e hiperparatiroidismo secundario que generalmente se asocia a osteomalacia.
un esprue celiaco es mi primer diagnostico.
Estuve revisando el tema y descubri que puede dar has hipocratismo digital como tiene este paciente

JJ

Anónimo dijo...

y el diagnóstico para cuando?
hay grandes apuestas en juego
WYATT

Juan Macaluso dijo...

Pedimos disculpas a los lectores del blog el no haber sido actualizado en tiempo y forma, pero existe un problema con el servidor de Blogger que impide trabajar en la página.

Anónimo dijo...

Excelente caso

Juan Macaluso dijo...

Pedimos disculpas por no haber publicado la resolución en tiempo y forma. Existió un problema en el servidor de Blogger lo que imposibilitaba entrar a la página.