domingo, 29 de mayo de 2011

Paciente de 76 Años con Antecedentes remotos de Gastrectomía que Consulta por Ataxia, y Caídas Frecuentes.



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Paciente de 76 años, con antecedentes de gastrectomía por úlcera gástrica hace 40 años (1970) con técnica de Billroth II. Inmediatamente después de la cirugía perdió 18 kg de peso que nunca recuperó.

Desde hace 15 años comienza con dificultad en la marcha, parestesias en miembros inferiores. Desde hace 4 0 5 años nota la necesidad de aumentar la base de sustentación para caminar, experimentando alteraciones de la sensibilidad profunda en ambos miembros inferiores, y desde hace 2 años, también en los superiores. Ha presentado reiterados episodios de caídas, principalmente en ambientes oscuros que atribuye a su alteración en el equilibrio. Últimamente ha notado que el uso del bastón le da mayor seguridad para la deambulación.
En el examen físico presenta hiporreflexia aquilea y rotuliana bilaterales, apalestesia, abatiestesia en miembros inferiores y menos en miembros superiores. Signo de Romberg (video).
El valor de cianocobalamina de 28 pg/ml (normal de 200 a 500) avalaron la presunción diagnóstica de carencia de vitamina B12 como consecuencia de falta de absorción, en relación a gastrectomía.


3 comentarios:

Bochin dijo...

casi se te cae Juan!! y tenías q llamar a Traumato!!
Jajaja!!

Bochin

Dr. Bergado dijo...

Pareciera muy facil verdaderamente con el dato de gastrectomía pero hay casos donde no existe ese antecedente y ante una toma de cordón posterior esa es la primera causa a buscar incluso en ausencia de anemia evidente. No por fácil es menos interesante y nos trae al recuerdo esta patología neurológica facilmente curable y recuperable siempre y cdo se trate a tiempo. El déficit de B12 puede llegar a producir incluso demencia por lo que hay que tenerla muy presente.
Excelente

Dr S G Echebarria dijo...

Sabino Guillermo Echebarria Mendieta
neurólogo.Hospital San Eloy
comarca Barakaldo
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

El déficit de B12 ( hidroxicobalamina ) causando DCS medular se presenta típicamente con manifestaciones sensitivas seguidas de signos motores y tiende a ser simétrico.
Son típicos la pérdida de propiocepción y vibración ( columnas posteriores ).Otros signos incluyen neuropatía óptica y alteraciones cognitivas.
El déficit de B12 pude ocurrir sin alteraciones hematológicas e incluso con niveles de B12 normales.En presencia de un cuadro típico con B12 normal o borderline , el estudio complementario incluiría medición de la elevación del ácido metilmalónico urinario y homocisteína sérica en ayuno.
El diagnóstico diferencial incluiría la mielopatía /ganglionopatía atáxica sensitiva por déficit de cobre o la mielopatía necrotizante paraneoplásica ( tumores de esófago , mama , tiroides , pulmón ) .
Por otra parte , la literatura sobre complicaciones pre y post cirugía gástrica se han complementado con nuevas perspectivas ( Koffman BM y cols 2006 ) como la cirugía bariátrica.Los déficits de B12 , B2,B6 ,D , E y folato pueden dar lugar a un 62 % de neuropatía periférica ( polineuropatía , mononeuropatía , radiculopatía ) , 31 % con encefalopatía y un 28 % con Wernicke-Korsakoff , tras un perído de 3 a 20 meses post-intervención.


Bibliografía
-Brocadello F et al.Irreversible subacute combined degeneration of the spinal cord in a vegan subject.Nutrition 2007 ; 23( 7-8 ) : 622-4