domingo, 27 de marzo de 2011

Varón de 59 Años con Fiebre Prolongada.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un varón de 59 años, bancario, fue enviado para evaluación de un cuadro febril que había comenzado tres semanas antes, inmediatamente después de su regreso desde Texas donde había viajado por negocios. La fiebre se asociaba a disnea de esfuerzo. Un clínico le había prescripto agonistas beta por vía inhalatoria, y claritromicina, los cuales no habían producido mejoría. La fiebre empeoró, como también lo hizo la disnea de esfuerzo. Aparecieron: tos no productiva, dolor de garganta, y rash eritematoso no pruriginoso en el tronco, así como derrame pleural derecho. Fue visto por otro clínico quien le prescribió levofloxacina.


Muchos diagnósticos pueden explicar estos síntomas. La coccidioidomicosis es endémica en algunas partes de Texas. La disnea de esfuerzo puede ocurrir en este trastorno, y no responde al tratamiento administrado a este paciente. También deben considerarse otras causas de dolor pleurítico, así como también, causas de fiebre y rash. Las cepas toxigénicas de streptococcus, staphylococcus, y en raros casos neumococos son también causas posibles. Yo determinaría si este paciente tenía factores de riesgo para embolismo pulmonar, y si había tenido escalofríos, o si tenía síntomas articulares asociados. Es necesaria más información.

El paciente fue internado para evaluación de su cuadro febril de origen desconocido asociado a sudoración nocturna, escalofríos y mialgias. El dolor torácico y la tos se resolvieron, y la disnea disminuyó de intensidad. El paciente vivía en el Valle de San Joaquín, California. Él trabajaba limpiando su establo y haciendo parvas de heno. En el establo tenía vacas, cerdos, caballos, y había visto ratones. Recientemente había viajado a Idaho en un viaje de pesca. Tenía una hipertensión borderline, y no tomaba regularmente la medicación. No refería alergias. Tomaba ocasionalmente alcohol, pero no fumaba ni usaba drogas ilícitas.

Sudoración nocturna y escalofríos son adaptaciones fisiológicas a condiciones de rápido cambio de temperatura corporal. La disnea del paciente se había resuelto, por lo que supongo que probablemente la causa haya sido una neumonía adquirida en la comunidad. Sus antecedentes, incluyendo su casa, la exposición a animales, y los antecedentes de viajes, sugieren otras posibilidades. Trabajar con paja, y heno sugiere la posibilidad de neumonitis por hipersensibilidad debido a actinomicetos termófilos. Los ratones en los establos pueden albergar muchos patógenos, incluyendo leptospiras, que usualmente se transmiten por contacto por la orina. Aunque esas posibilidades deben incluirse en una larga lista de diagnósticos diferenciales, yo tomaría una dirección diferente, y evaluaría fiebre alta en picos. La pleuresía puede indicar un amplio rango de posibilidades, desde cáncer, hasta enfermedad autoinmune, o una infección en particular. Los hallazgos del examen físico deben ser de mucha ayuda.


La temperatura era de 39,2ºC, la tensión arterial era de 135/99 mmHg, la frecuencia cardíaca era de 98 por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y la saturación de oxígeno de 97% respirando aire ambiente. No había rigidez de nuca, sus conjuntivas y el fondo de ojo eran normales, la orofaringe era eritematosa sin exudados, y su dentadura estaba en buenas condiciones. Había pequeñas adenopatías inguinales bilaterales. El tórax el aparato cardiovascular, abdomen, y el sistema génito urinario no revelaban anormalidades. Una muestra de materia fecal fue negativa para sangre oculta. El paciente tenía una erupción máculopapular en el tronco, que aumentaba en los picos febriles. También tenía un nódulo eritematoso de 5 x 5 mm en la región palmar de la falange distal del segundo dedo de su mano izquierda. El examen neurológico era normal.
El electrocardiograma y la Rx de tórax no presentaban alteraciones. El recuento de glóbulos blancos era de 31500 por mm 3, con 29.000 neutrófilos por mm3; el hematocrito era de 37%, el recuento de plaquetas era de 265000 por mm3. Los electrolitos eran normales. El resto del laboratorio mostraba: aspartato aminotransferasa (TGO) 96 U/L; alanino aminotransferasa (TGP) 64 U/L; bilirrubina total 0,8 mg/dl; LDH 314 U/L; CPK 28 U/L, y eritrosedimentación de 125 mm/hora. Los resultados del análisis de orina era normal.

No se hace mención a toxicidad sistémica. La peste existe en Texas y afecta personas que impresionan severamente enfermas. El nódulo en la falange podría ser el sitio de inoculación, pero sin embargo no se hace referencia de adenomegalias como deberían existir en caso de peste. Un panadizo herpético puede tener similar apariencia, y los pacientes con herpes simplex primario están típicamente comprometidos, aunque la leucocitosis marcada como en este caso no es habitual. Un rash en el tronco en un paciente con fiebre héctica (caracterizado por un pico de temperatura en el día) es sugestivo de la enfermedad de Still del adulto, pero este debe ser siempre un diagnóstico de exclusión. Dado el antecedente de vivir en un campo, debe considerarse la infección por Nocardia brasiliensis. Esta infección causa una linfangitis ascendente proximal al punto de inoculación, pero no causa los síntomas sistémicos que presenta este paciente. Yo consideraría una causa sistémica como la condición más probable. Los estudios iniciales deben incluir hemocultivos, biopsia de la lesión del dedo, y quizás tests serológicos para hepatitis, aunque sólo la infección por hepatitis A puede causar fiebre tan importante. Tests para HIV y mononucleosis infecciosa parecen razonables. Estudios de imágenes como TAC improbablemente sean de ayuda en este caso.


La levofloxacina fue discontinuada, y fueron obtenidos varios hemocultivos. Los cultivos permanecieron estériles a los siete días. Los tests para HIV fueron negativos, así como la investigación de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos, virus de hepatitis A, B, y C; crioaglutininas, IgG contra coccidioides, IgM e IgG contra Coxiella burnetii y Borrelia burgdorferi negativos; FAN y factor reumatoideo negativos. Una VDRL fue no reactiva. La electroforesis en suero y orina no revelaron gamapatía monoclonal. Un antígeno de histoplasma fue indetectable en orina. Una biopsia de la lesión de piel demostró un granuloma anular, y los cultivos de dicha lesión fueron negativos. Una TAC de abdomen mostró engrosamiento de la pared del colon ascendente pero ninguna otra anormalidad. Se llevó a cabo una colonoscopía, tomándose biopsias de colon al azar.

No estoy seguro si todos estos estudios eran necesarios, pero considero que fue prudente obtener hemocultivos después de suspender los antibióticos. La ausencia de crecimiento después de siete días no excluye una endocarditis indolente. Parecen improbables infecciones por HIV, CMV, y virus de Epstein-Barr. La ausencia de anticuerpos IgG contra coccidioides indica carencia de inmunidad previa sobre este agente, lo que hace posible el diagnóstico de coccidioidomicosis. La fiebre Q es posible también, dado la exposición a animales, pero para tener una seria sospecha, el paciente debería haber tenido contacto con ovejas. Más aún, en este último trastorno el rash no ocurre generalmente asociado a la fiebre. Un trastorno autoinmune diferente a la enfermedad de Still puede ser una posibilidad. El lupus eritematoso sistémico puede dar fiebre, pero la ausencia de otros elementos de lupus tales como anticuerpos antinucleares, hace a este diagnóstico improbable. El hallazgo de granuloma anular en la biopsia es interesante debido a que la apariencia histológica de esta lesión es similar a la vasculitis, y la lesión puede ser idéntica a un nódulo reumatoideo. Sin embargo, esta dermatosis benigna autolimitada es encontrada a menudo en pacientes diabéticos y no produce síntomas sistémicos. Si el engrosamiento de la pared del colon ascendente en la TAC es un hallazgo real, deben considerarse otras condiciones. La fiebre tifoidea usualmente causa leucopenia, no leucocitosis, a menos que haya perforación intestinal. El ameboma de ciego se encuentra esporádicamente en los EE UU, pero generalmente cursa como una masa que un área de engrosamiento parietal. La infección por Mycobacterium tuberculosis es posible. La enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente la enfermedad de Crohn, puede causar fiebre. El cáncer, la infección crónica, y la autoinmune enfermedad de Still siguen siendo posibilidades. Yo buscaría anticuerpos IgM anti-coccidioides.


El paciente tenía diariamente elevaciones de temperatura de hasta 40.3ºC, y estaba afebril el resto del día. El rash persistió pero no se diseminó. Los resultados de la biopsia colónica fueron negativos. En el cuarto día de hospitalización, el paciente reportó dolor en la rodilla derecha. En el examen, la rodilla estaba caliente y eritematosa, teniendo un rango normal de movimiento. La punción aspiración de la rodilla mostró 30 ml de un líquido de color amarillo pajizo con un recuento de 30.450 células/mm3 (87% de neutrófilos). Los resultados del Gram y la observación con microscopio de luz polarizada fueron normales. El líquido fue enviado para cultivo de bacterias, hongos, y micobacterias.


Cuál es el Diagnóstico?

La observación secuencial de un paciente, a menudo estrecha la lista de diagnósticos diferenciales. El desarrollo de artritis de rodilla, además de la fiebre y rash, sugiere varias posibilidades. En raros casos la gota causa fiebre alta. La enfermedad de Still del adulto permanece siendo una fuerte posibilidad, pero otra vez debemos decir que este es un diagnóstico de exclusión; el desarrollo de artritis en el curso de la enfermedad es característico, aunque la edad de 59 años del paciente es un poco avanzada para esta entidad. La tuberculosis sigue siendo una preocupación. El tercer sitio más común de la infección tuberculosa es el esqueleto, y la rodilla está afectada característicamente. En tales casos, la tuberculosis pulmonar se encuentra presente en la mitad de los casos. La artritis tuberculosa tiene un curso indolente, y en cambio, este paciente, tuvo un inicio agudo en el curso de la enfermedad. Yo consideraría llevar a cabo una biopsia sinovial buscando granulomas, y un test cutáneo con PPD; este test es generalmente positivo en pacientes con artritis tuberculosa. Yo dudo que el diagnóstico sea artritis séptica, dado que el recuento de células debería ser mucho mayor de 30.000/mm3, y además, el cuadro no hubiera aparecido 5 días después de la hospitalización.


La rodilla mejoró dentro de las 48 hs. El cultivo de líquido sinovial para bacterias y hongos fue negativo. El nivel de ferritina sérica fue de 23.000 ng/ml el 5º día de su internación. Se inició tratamiento con indometacina con lo cual la fiebre disminuyó (temperatura máxima 38ºC), el recuento de glóbulos blancos cayó a 12.000/mm3, y el paciente se sintió mejor. Fue dado de alta con diagnóstico presuntivo de enfermedad de Still.

El mejoramiento sin terapia antituberculosa y la respuesta a la indometacina apoyan el diagnóstico de enfermedad de Still. Mucho se ha hablado de las impresionantes elevaciones de la ferritina plasmática en esta entidad, aunque también puede estar presente en muchas enfermedades inflamatorias crónicas. Yo estaría preocupado por la posibilidad de tuberculosis, o aún de coccidioidomicosis pero sólo si un test de IgM para coccidioidomicosis fuera positivo, o la fiebre recurriera.


El paciente volvió por consultorio externo para control, cuatro semanas después del alta. El cultivo del líquido sinovial fue negativo para micobacterias y la dosis de indometacina fue descendida. Su fiebre había cesado, el resto de los síntomas había desaparecido, y su estado general había mejorado notablemente.
Comentario.
La falta de tests diagnósticos específicos para la enfermedad de Still, así como su relativa baja frecuencia, hace que este diagnóstico sea siempre todo un desafío. La clásica triada es, fiebre, artritis oligoarticular, y rash evanescente de color asalmonado (que típicamente aparece en el pico febril), (1,2) aunque el rash es persistente en hasta un tercio de los pacientes. (3) El dolor de garganta es característico, y los niveles de ferritina elevados, recuento alto de leucocitos, y nivel de enzimas hepáticas y eritrosedimentación elevadas son comunes. La enfermedad de Still ocurre típicamente en pacientes menores de 35 años de edad, pero se han descripto en adultos mayores. Hombres y mujeres son afectados en igual proporción.
El tratamiento consiste en drogas antiinflamatorias no esteroideas, aunque los corticoides son también efectivos. (4) La condición de muchos pacientes mejora espontáneamente, pero las mayoría de los síntomas, sobre todo los articulares no suelen durar mucho tiempo. (5)
Cuando un diagnóstico no es rápidamente sospechado, la plétora de manifestaciones del cuadro suelen confundir. El médico que analizó el caso consideró algunas condiciones inusuales en base a la exposición del paciente a ciertos agentes. Sin embargo, él enfocó el cuadro en causas comunes de fiebre de origen desconocido.
Cuando puede un paciente ser clasificado como fiebre de origen desconocido?
En 1961, Petersdorf y Beeson (6) definieron fiebre de origen desconocido como el hallazgo de temperatura corporal de más de 38.3ºC en varias ocasiones en un período de más de 3 semanas, cuyas causas permanecían inciertas después de una semana de investigación en internación hospitalaria. Hoy, los requerimientos de hospitalización han sido reemplazados por una evaluación agresiva. (7) La fiebre de origen desconocido es debida a infección en 30 a 50% de los casos, a cáncer en 25 a 30%, y a enfermedad autoinmune en 15 a 25%. (8,9,10,11,12) La fiebre por drogas permanece siendo una causa importante, generalmente no reconocida. (10) La incidencia de cáncer como causa, declinó en los últimos años, probablemente como resultado del mejoramiento de los métodos de detección. (11) Aunque muchos clínicos ordenan muchos tests de una manera irreflexiva cuando se enfrentan a un paciente con fiebre de origen desconocido, una dilación en el diagnóstico raramente pone en riesgo la condición del paciente, excepto cuando se trata de absceso intraabdominal, tuberculosis miliar, infección fúngica diseminada, endocarditis infecciosa, o embolismo pulmonar recurrente. Todos estos cuadros pueden ser rápidamente fatales si no se diagnostican a tiempo. (10)
La aproximación para un paciente con fiebre de origen desconocido debe ser individualizada. Después de realizar una historia clínica que incluye un interrogatorio y un examen físicos completos, estudios simples de laboratorio. Rx de tórax y hemocultivos son requeridos siempre. Cuando la fiebre es héctica, debe siempre sospecharse tuberculosis u otras condiciones inflamatorias sistémicas. La solicitud de complejos exámenes múltiples sistemáticos, así como la TAC abdominal en pacientes de bajo riesgo de padecer condiciones que estos estudios detecten, aumenta la chance de obtener resultados falsos positivos. En este caso, la TAC de abdomen reveló un engrosamiento del colon ascendente que se volvió entonces una luz roja, no relacionada finalmente con el diagnóstico del paciente.
Cuando una condición que pone en riesgo la vida del paciente parece poco probable, un approach sensible para arribar al diagnóstico es permitir que la enfermedad se exprese por si misma. La aparición de una monoartritis condujo a la consideración más firme de que se tratase de enfermedad de Still o tuberculosis. La elevación extrema de los niveles de ferritina sérica, aunque inespecíficos, fueron sugestivos de enfermedad de Still. (13) Dado que el diagnóstico de enfermedad de Still es siempre de exclusión, un cuidadoso seguimiento está indicado para confirmar la impresión clínica y la respuesta terapéutica.
Los clínicos organizan información en patrones reconocibles y entonces encuentran un diagnóstico que pueda explicar esos patrones. Manteniendo siempre abierta la posibilidad para un amplio número de diagnósticos diferenciales, y siguiendo los rastros del proceso, el médico que analizó el caso pudo arribar al diagnóstico más probable.
Traducción de:
“Diagnosis Still in Question”
Ashish K. Jha, M.D., Harold R. Collard, M.D., and Lawrence M. Tierney, M.D.
Clinical Problem-Solving
N Engl J Med 2002; 346:1813-1816June 6, 2002

Conclusiones del Caso.
Pocas situaciones médicas despiertan tanto interés para el Internista como la fiebre de origen desconocido. Cada vez que nos enfrentamos a uno de estos cuadros, sabemos del desafío que significa desentrañar sus causas, y de la dura tarea que nos espera, sabiendo que el origen puede ser cualquier órgano, o sistema, puede tratarse de una enfermedad localizada como generalizada, de origen infeccioso, neoplásico, autoinmune, endocrino, cardiovascular, y hasta a veces, de origen
psiquiátrico (fiebre facticia).
El síndrome febril prolongado, como se lo suele llamar, ha sufrido modificaciones en cuanto a su definición desde la que como ya se dijo, Petersdorf y Beeson enunciaron hace casi medio siglo. Sin embargo, más allá de los criterios actuales de diagnóstico, que seguramente serán modificados casi anualmente, todos sabemos de qué se trata un síndrome febril prolongado. Los clínicos sabemos que cuando la fiebre es documentada, su duración supera la semana, y, ni la historia clínica con un minucioso examen físico, ni los estudios complementarios básicos (incluyendo rutina de laboratorio, hemocultivos, tests de función hepática, sedimento de orina, Rx de tórax etc) logran determinar su origen, estamos frente a una fiebre de origen desconocido, más allá de que estos criterios coincidan con los actualmente vigentes.
Es esta una excelente oportunidad para evaluar nuestras destrezas diagnósticas, nuestra capacidad de observación, nuestra manera de utilizar inteligentemente la base propia de conocimientos, y especialmente, la capacidad de jerarquizar los datos de valor, y de separar lo que es importante de lo que no lo es. Es también una oportunidad para templar nuestra paciencia, ya que no siempre la actitud del médico debe ser continuamente activa, solicitando insistentemente estudios, sino que muchas veces, es importante “saber hacer la pausa”, permitiendo que la enfermedad tenga oportunidad de expresarse, y de mostrarnos, a que nos enfrentamos. Saber analizar la encrucijada de datos del interrogatorio, del examen físico y de los resultados de estudios complementarios. De todos ellos poder descubrir patrones, así como los astrónomos descubren en la inmensidad celeste, las formas de las constelaciones (aunque en esos casos, sean sólo construcciones humanas sin traducción en la realidad). La constelación descubierta en este caso, o, en otras palabras, el patrón, fue la fiebre intermitente, asociada a monoartitis de rodilla y rash cutáneo.
Talvez en el pasado, las características de la fiebre, su intensidad, duración, oscilaciones diarias, la presencia de signos o síntomas acompañantes (escalofríos, temblor, sudoración), repercusión sobre la frecuencia cardíaca y la tensión arterial etc, eran elementos semiológicos centrales en la evaluación de cualquier paciente con fiebre prolongada. Era común describir la forma de los ascensos térmicos en el día o en las semanas. Todos recordamos, de antiguos textos de semiología, o de films de la época, que mostraban una sala de internación con el gráfico de la curva térmica al pie de la cama del paciente. De esos gráficos, que eran observados diariamente por los médicos tratantes, se infería información crítica, que muchas veces era orientadora no sólo de la evolución del paciente, sino que de acuerdo a la forma de la curva, proyectada en 24 hs, o en el curso de los días de la semana, se sospechaba la probable etiología del proceso. A la FIEBRE INTERMITENTE, caracterizada por una amplia oscilación en las cifras de temperatura al cabo del día, se la inculpaba de ser producida por abscesos, aunque la tuberculosis, las pielonefritis aguda bacteriémica y el paludismo eran también considerados. La FIEBRE CONTINUA, caracterizada por elevaciones moderadas pero persistentes de la temperatura, con mínimas fluctuaciones, orientaba a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea, y neumonía neumocóccica. Y la FIEBRE REMITENTE, similar a la fiebre intermitente, pero que, a diferencia de aquella, nunca alcanza valores normales de temperatura, y que suele verse en enfermedades virales de vías respiratorias.
Que pasó con los gráficos de las curvas térmicas, y que pasó con el ejercicio de interpretación de los patrones de presentación de la fiebre? Cuál es la explicación de que hoy día, un médico no se detenga a observar estos gráficos, o, por qué no se utilzan más los gráficos en la mayoría de los centros? Probablemente esto se deba a que estos patrones de fiebre están abortados por medicaciones (antibióticos, antitérmicos, etc) antes de que el tiempo permita sacar conclusiones sobre los mismos. A nadie se le ocurriría después de unos días de fiebre, y una vez tomadas muestras para diagnósticos bacteriológicos, no comenzar tratamientos empíricos en estos pacientes, basados en nuestras sospechas clínicas y en las hipótesis diagnósticas probables. Esta actitud, probablemente nos impida ver las curvas térmicas del proceso, vírgenes de la influencia de la intervención médica, aunque seguramente, esta actitud actual, salva más vidas que en el pasado.
El caso en cuestión tiene un elemento de extraordinario valor diagnóstico, que se ve en no demasiadas situaciones médicas. Este es la fiebre intermitente, también conocida como fiebre héctica o séptica, que es un patrón de fiebre en el cual existe una amplia oscilación en las cifras de temperatura, que van desde lo normal, hasta importantes elevaciones bruscas, precedidas por escalofríos. Como dijimos antes, este patrón de fiebre, se asociaba en el pasado con la tuberculosis diseminada, las pielonefritis agudas con bacteriemias, y con el paludismo. Sin embargo, cuando hoy vemos un paciente con cuadro de fiebre prolongada, que en la evolución presenta picos de fiebre de 39/40ºC, precedidos por escalofríos, y que posteriormente como consecuencia de antipiréticos o aún espontáneamente desciende a valores normales, pensamos en la presencia de un foco séptico, alguna colección supurada, etc. Cuando después de estudiar a estos enfermos, descartamos una causa infecciosa, es cuando tenemos que pensar en otro tipo de procesos “pseudosépticos” que expliquen el cuadro de nuestro paciente.
La enfermedad de Still, es una condición inflamatoria de causa desconocida, caracterizada por fiebre intermitente, a veces con picos de 40ºC, que suele asociarse a artritis, y a un rash cutáneo evanescente durante los episodios febriles. Es una entidad a cuyo diagnóstico llegamos generalmente después de haber descartado un cuadro infeccioso. De hecho, muchas veces se la confunde con cuadros infecciosos, y en definitiva, aún hoy, no sabemos si este proceso no es de origen infeccioso. Es así que, Yersinia enterocolítica y Mycoplasma pneumoniae, han sido implicados en algún momento, como agentes etiológicos, aunque esto nunca fue probado.
Para evitar que esta entidad se transformara en un “cajón de sastre” al que confluyan todos los cuadros febriles en los que no se demuestre infección, se han establecido criterios diagnósticos, ya que es frecuente en la práctica de la Medicina Interna, ver pacientes con diagnóstico de “enfermedad de Still”, en los que el curso de la enfermedad, y la aparición en la evolución de un diagnóstico alternativo, se encargan de evidenciar el error de apreciación inicial.
Es así que existen cuatro criterios mayores, y cinco criterios menores para su diagnóstico:
Criterios Mayores:
Fiebre de al menos 39ºC de al menos una semana de duración.
Artralgias o artritis de dos semanas o más de duración.
Rash cutáneo no pruriginoso macular o máculo-papular, color salmón usualmente en tronco o extremidades durante los episodios febriles.
Leucocitosis de 10.000/dl con al menos 80% de neutrófilos.
Criterios Menores:
Odinofagia.
Linfadenopatías.
Hepatomegalia o esplenomegalia.
Alteraciones en el hepatograma, especialmente en la alanino-aminotransferasa, y LDH.
FAN negativos.
Y por supuesto, el diagnóstico no sólo requiere criterios diagnósticos, sino sobre todo, la exclusión segura de una causa infecciosa, maligna, u otra enfermedad reumática. No hay que olvidar de considerar reacciones por hipersensibilidad a ciertas drogas antes de concluir con el diagnóstico de enfermedad de Still, ya que este tipo de reacciones pueden imitarla muy bien.
A veces la presentación clínica de un proceso patológico se nos presenta como el cielo estrellado en una noche clara de campo. Una innumerable cantidad de estrellas titilan ante nuestra vista, tratando de atraer nuestra atención. Para complicar más aún la tarea del médico, digamos que a diferencia de ese universo celeste que  se muestra constante ante la mirada del astrónomo, en las enfermedades hay objetos aparecen , y otros que desaparecen en el curso de la evolución del proceso, hay objetos que no se presentan inicialmente, y sí lo hacen en el transcurso del tiempo, a la vez que otros desaparecen. La destreza clínica consiste en comenzar a prestarle atención sólo a aquellos objetos que nos permitirán armar una constelación, un patrón diagnóstico. Cuales objetos sacar?, cuáles dejar en su lugar?
Este hombre de 59 años se presentó con fiebre prolongada, y un universo de objetos brillantes que lo acompañaban, representando un acertijo de difícil solución inicial:
Fiebre de 3 semanas de evolución.
Disnea de esfuerzo en relación a la fiebre.
Tos no productiva.
Rash eritematoso no pruriginoso en tronco.
Derrame pleural derecho.
Sudoración nocturna.
Escalofríos.
Mialgias.
Trabajo en establo con parvas de heno.
Contacto con vacas, cerdos, caballos, y ratones.
Viaje de pesca reciente.
Nódulo eritematoso en falange distal del 2º dedo de mano izquierda.
Leucocitosis con neutrofilia (31500/mm3 y 29000 neutrófilos).
Aumento de enzimas hepáticas.
Eritrosedimentación de 125 mm/h.
Elevaciones diarias de temperatura de hasta 40,3ºC.
Artritis de rodilla que apareció al 4º día de la internación.
Ferritina sérica de 23.000 ng/ml.
Engrosamiento de la pared del colon ascendente en la TAC.
Cada uno de estos objetos brillantes es evocador de varias patologías probables. El patrón que finalmente produjo la hipótesis diagnóstica, fue la tríada: fiebre intermitente, rash cutáneo no pruriginoso, y monoartritis de rodilla. De estos tres elementos, solo dos estaban presentes en el momento de la internación, ya que la artritis de rodilla apareció al cuarto día de la misma.
Es este un caso muy aleccionador, y es un claro ejemplo de cómo “trabaja” el pensamiento del clínico. No basta con conocer profundamente las manifestaciones clínicas enfermedad de Still, ni con haber leído la última puesta al día del diagnóstico y tratamiento de la misma. Aunque todo ello es importante y hace a nuestra “cultura médica”, de nada nos sirve si cuando estamos frente a un paciente como el que nos convoca, no pensamos en enfermedad de Still.
El clínico organiza la información en “patrones reconocibles”, “patrones evocadores” y entonces encuentran una hipótesis diagnóstica que explica esos patrones. Manteniendo siempre abierta la posibilidad para un amplio número de diagnósticos diferenciales, recogiendo información minuciosamente de la historia clínica, y separando “la paja del trigo” es como se recorre el camino más corto y efectivo hacia el diagnóstico en Medicina Interna.

Bibliografía
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2) Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, et al. Preliminary criteria for classification of adult Still's disease. J Rheumatol 1992;19:424-430.[ISI][Medline]
3) Kaur S, Bambery P, Dhar S. Persistent dermal plague lesions in adult onset Still's disease. Dermatology 1994;188:241-242.[ISI][Medline]
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martes, 22 de marzo de 2011

Diagnóstico, Evaluación Clínica y Tratamiento del Linfedema.

LINFEDEMA: ETIOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, Y DIAGNÓSTICO.

El edema es definido como una inflamación palpable producida por expansión del volumen intersticial de líquidos. La formación de edema se asocia comúnmente con insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, insuficiencia venosa etc.
Una causa menos común de edema es el linfedema, debido a una alteración en el sistema linfático, a menudo afectando los miembros, y generalmente irreversible.

CAUSAS DE LINFEDEMA
Linfedema Primario:

Congénito.
Precoz (adolescencia).
Tardío (edad adulta).


Linfedema Secundario:


Enfermedades neoplásicas.
Celulitis recurrente.
Enfermedades del tejido conectivo.
Infección (filariasis).
Dermatitis de contacto.
Daño linfático (cirugía, radioterapia, quemaduras, etc)


Una de las causas más comunes de linfedema, es la interrupción del flujo linfático a nivel axilar, como consecuencia de la cirugía y/o radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama, el cual resulta en linfedema del brazo.


FISIOLOGÍA DEL FLUJO LINFÁTICO.
La circulación capilar normal, tiene un pequeño gradiente, que favorece la filtración a través de la pared capilar desde el intersticio. Este gradiente varía en los diferentes órganos. Existe también, una permeabilidad variable a las proteínas, lo cual resulta en un movimiento de proteínas hacia el intersticio.
El líquido filtrado, enriquecido por proteínas, que no puede reingresar a los capilares, vuelve a la circulación sistémica, vía el sistema linfático. A diferencia de las altas presiones de la circulación sistémica, el flujo linfático es un sistema de baja presión. La captación de líquidos intersticiales por el sistema linfático, comienza en los vasos linfáticos iniciales (capilares linfáticos y precolectores) que están en contacto íntimo con el espacio intersticial. Este proceso es facilitado por la pulsación arterial local, la contracción del músculo esquelético, y el sistema de válvulas unidireccionales que previenen el flujo retrógrado. Los linfáticos iniciales confluyen en vasos de mayor calibre, que progresivamente van incorporando músculo liso, a medida que aumentan de diámetro, y que promueven los movimientos peristálticos del líquido linfático, vía la contracción muscular.
En las extremidades, hay un sistema linfático que drena la piel y el tejido subcutáneo, y un sistema profundo, que drena estructuras subfasciales, tales como músculo y hueso. Los dos sistemas de las extremidades superiores convergen en la axila, y los dos sistemas de las extremidades inferiores convergen en la pelvis.
Los vasos linfáticos mayores drenan en la circulación venosa central. El sistema venoso que drena ambas extremidades inferiores, el tracto gastrointestinal, y la parte superior izquierda del cuerpo (extremidad superior, pared torácica, región dorsal alta, hombro y mamas izquierdos) entran a la circulación venosa a través del conducto torácico, que lo penetra en el ángulo venoso izquierdo, formado por la confluencia de la vena subclavia izquierda y la vena yugular interna izquierda (Figura 1). El drenaje linfático de la parte superior derecha del cuerpo drena en el ángulo venoso derecho, vía conducto linfático derecho.


Figura 1. Representación esquemática del curso anatómico del conducto torácico dentro del tórax.


PATOGÉNESIS DEL EDEMA Y DEL LINFEDEMA.

Edema.
El edema resulta de un disbalance entre la tasa de producción de linfa (que refleja el movimiento de líquidos fuera de los capilares), y la tasa de retorno del líquido linfático a la circulación sistémica. En los estados edematosos comunes, tales como insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico, y fallo renal, el problema primario es el movimiento aumentado de líquidos hacia fuera de los capilares debido al aumento de la presión venosa, a la hipoalbuminemia, o, menos frecuentemente, a aumento de la permeabilidad capilar. Además, un aumento de la filtración a través del capilar debido a aumento de la presión venosa, es responsable del edema localizado de la enfermedad venosa crónica. El flujo linfático, así como la contractilidad de los mismos, aumentan en presencia de edema, lo cual hace que se remueva algo del exceso de líquido acumulado en el intersticio.

Linfedema.
En contraste, el problema mayor en pacientes con linfedema, es la alteración del transporte debido a obstrucción linfática, como ocurre por ejemplo en el linfedema primario (hereditario) por malformaciones de los mismos, o después del tratamiento del cáncer, con resecciones de ganglios y radioterapia. Como resultado de ello, una parte del líquido filtrado que no reingresa a los capilares, no puede ser regresado a la circulación sistémica por los vasos linfáticos, y se acumula en el intersticio.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.
Las causas de linfedema son clasificadas como primario (hereditario), (Figura 2), o secundario (adquirido), que es mucho más frecuente.

Figura 2. Paciente de 22 años con Linfedema hereditario. (Enfermedad de Meige).


CAUSAS DE LINFEDEMA SECUNDARIO.
Hay un número de causas adquiridas de linfedema que incluyen la resección de ganglios axilares o inguinales, y/o radioterapia de los mismos, obstrucción, e infección. La resección de los ganglios linfáticos en cáncer de mama y melanoma, son las causas más comunes de linfedema en los países desarrollados, mientras que la filariasis es la causa más común en el resto del mundo.
El aumento de la prevalencia del linfedema en los países desarrollados es debido al aumento de las resecciones ganglionares y a la terapia radiante de las enfermedades neoplásicas.
La probabilidad de desarrollar linfedema después de las resecciones axilares o inguinales está relacionada con varios factores, incluyendo el número de ganglios extirpados, la extensión de la cirugía, la localización del tumor, la terapia radiante, la cicatrización retrasada de los tejidos, la infección posoperatoria, el desarrollo de hematoma o seroma, y obesidad. Ejemplos incluyen un brazo inflamado después de resección ganglionar axilar por cáncer de mama, inflamación de las piernas siguiendo a la resección de ganglios inguinales o irradiación pélvica por cáncer ginecológico o urológicos, y en cabeza y cuello después de tratamiento de cáncer de cabeza y cuello. El linfedema puede también ser el resultado de un tumor que causa obstrucción linfática, o de obliteración progresiva de los vasos linfáticos debido a inflamación crónica (por ejemplo el sarcoma de Kaposi).

Terapia de Cáncer de Mama.
La mayor causa de linfedema secundario en el mundo desarrollado es la interrupción del sistema linfático axilar por cirugía y/o radioterapia en mujeres con cáncer de mama, lo cual resulta en un edema del miembro superior.
La tasa de linfedema en mujeres sometidas a cirugía por cáncer de mama es de 20 a 25%, aunque este número varía según el procedimiento de resección ganglionar, si se usa o no radioterapia, no variando en cambio con el tipo de cirugía de mama (cirugía conservadora vs mastectomía). La tasa de linfedema puede reducirse llevando a cabo la técnica del ganglio centinela, identificando así, aquellas mujeres que no necesitan resección de todos los ganglios axilares.
La incidencia de linfedema en el brazo aumenta con el tiempo desde la cirugía, lo cual refleja en parte, los cambios inflamatorios crónicos que producen la fibrosis tanto de los vasos linfáticos, como del tejido celular subcutáneo.
La edad avanzada, la obesidad, la irradiación supraclavicular, y la injuria de la extremidad superior (por ejemplo artritis inflamatoria) aumentan el riesgo de linfedema y su progresión.

Terapia del Melanoma.
Evitando disecciones profundas inguinales si fuera posible, puede reducir la incidencia de linfedema poroperatorio, y este es una complicación de la cirugía del melanoma tanto en miembros superiores como en los inferiores.

Infección.
Las causas infecciosas de linfedema son más comunes en áreas tropicales y subtropicales. El linfedema en países subdesarrollados está a menudo relacionado con obstrucción linfática secundaria a infecciones parasitarias, siendo la filariasis la causa de este tipo, más extendida en todo el mundo.
El linfedema puede ser una complicación de episodios a repetición de erisipelas, en pacientes con dermatitis de contacto.

Artritis Inflamatoria.
El linfedema en extremidades superiores o inferiores, a veces bilateral, es una rara manifestación extraarticular de una enfermedad inflamatoria articular, principalmente artritis reumatoidea o artritis psoriásica. Los mecanismos del linfedema no son conocidos en estos casos, pero las sinovitis inflamatorias podrían llevar a la fibrosis de los vasos linfáticos.

Obesidad.
La obesidad puede estar asociada con linfedema masivo localizado, y puede exacerbar el linfedema secundario a cáncer de mama.


CAUSAS DE LINFEDEMA PRIMARIO.
Hay tres categorías de linfedema primario, los cuales son clasificados de acuerdo a la edad de inicio del mismo en linfedema congénito (menos de un año), linfedema precoz (1 a 35 años), y linfedema tardío.

1) Linfedema Congénito y VEGFR-3.
El linfedema congénito es una rara enfermedad caracterizada por malformaciones linfáticas al nacimiento. Una causa es la enfermedad de Milroy (llamado también linfedema congénito hereditario, linfedema congénito primario, o linfedema hereditario tipo I), que puede estar asociado a linfangiectasia intestinal y colestasis. Se transmite como rasgo autosómico dominante.
El defecto en la mayoría de las familias con linfedema hereditario congénito, afecta el gen (localizado en 5q35.3), que codifica para el factor de crecimiento endotelio vascular-3 (VEGFR-3, FLT4). El VEGFR-3 es expresado en el endotelio linfático, juega un importante rol en el desarrollo linfático, y es activado después de la unión a VEGF-C y VEGF-D. La importancia de esta vía se ilustró por la observación de que en un ratón transgénico que expresa VEGFR-3, un inhibidor del señalamiento VEGF, hay alteraciones de la linfangiogénesis y esto da como resultado linfedema. En humanos, la mutación de VEGFR-3 impide un crecimiento linfático normal.
La vía de VEGFR-3 puede jugar también un importante rol en la linfangiogénesis tumoral y la subsecuentes metástasis. Como ejemplo, VEGF-C está sobreexpresado en algunas células de cáncer de mama, promoviendo tanto la linfangiogénesis intratumoral, como las metástasis a ganglios regionales y a pulmones.
Además de la enfermedad de Milroy, el linfedema congénito puede también ocurrir en una variedad de otros trastornos hereditarios que incluyen: el síndrome deTurner (ligado al cromosoma X) que se ve en niñas en la primera infancia, el síndrome de Noonan (autosómico dominante).

2) Linfedema Precoz.
El linfedema precoz describe principalmente al linfedema primario que típicamente se hace aparente cerca de la pubertad, aunque la edad de presentación va entre 1 y 35 años. La enfermedad de Meige es un trastorno dominante autosómico que se inicia alrededor de la pubertad y afecta principalmente los miembros inferiores. (Figura 2)


http://elrincondelamedicinainterna.blogspot.com/2009/08/paciente-de-22-anoscon-linfedema-de-12.html


El síndrome linfedema distiquiasis también comienza en la pubertad y se asocia a pestañas aberrantes, con una segunda fila de pestañas (distiquiasis), se produce por una mutación en el gen FOXC2, que codifica para la transcripción del factor forkhead, y que resulta en la agenesia de las válvulas linfáticas. También se asocia a insuficiencia e incompetencia de las válvulas venosas.


3) Linfedema Tardío.
El linfedema tardío tiene por definición inicio después de los 35 años. Hay familias con linfedema hereditario tardío en donde algunos de sus miembros desarrollan linfangiosarcoma.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Las manifestaciones clínicas de linfedema son diferentes en la forma primaria que en las formas secundarias. El linfedema secundario afecta típicamente un solo miembro (edema unilateral), mientras que en las formas primarias, generalmente hay un compromiso más amplio.

Linfedema Secundario.
El linfedema secundario a resección ganglionar y/o a radioterapia, se caracteriza típicamente por una inflamación unilateral, lentamente progresiva, de un brazo, en el caso de compromiso axilar, o de una pierna, en el caso de compromiso inguinal. La inflamación puede ser predominantemente proximal, o puede ser distal e incluir en el edema a los dedos.
Entre las mujeres con cáncer de mama, puede haber también inflamación sobre la zona de la mama o en la pared torácica. Otros síntomas incluyen sensación de pesadez, tirantez, y dolor en el miembro afectado, con restricción del rango de movimiento.
El linfedema secundario a otros trastornos puede afectar a más de un miembro. Un ejemplo es la artritis reumatoidea o en la artritis psoriásica, donde pueden afectarse simultáneamente los miembros superiores e inferiores.
El linfedema secundario de reciente comienzo presenta dolor, y sensación de pesadez en el miembro afectado. En este estadio, el linfedema es típicamente blando, y deja signo de la fóvea ( signo de Godet +). Con el tiempo, la piel se hace más seca y dura, con menos edema y de consistencia fibrosa a la palpación.
El marcador más severo de linfedema es la presencia de engrosamiento cutáneo y subcutáneo, “piel de naranja”, y el signo de Stemmer positivo, que significa que existe una imposibilidad para el examinador de tomar un pliegue de piel y levantarla en “tienda de campaña” en la zona de la base del segundo dedo del pie o de la mano (Figura 3 y 4)

Figura 3. Signo de Stemmer. Dificultad de tomar un pliegue de piel en la base del segundo dedo.



Figura 4. Estadio III de Linfedema. A) Extremidad inferior izquierda. B) Extremidad superior derecha. C) Extremidad superior derecha.


Linfedema Primario.
Las formas primarias de linfedema tienen una relativa carencia de fibrosis, lo que permite acumular mayor cantidad de líquido que en las formas secundarias.
Los sitios de compromiso en el linfedema primario varía con la causa:


Linfedema congénito: tiende a afectar una o ambas extremidades inferiores, pero puede también comprometer las extremidades superiores y, aún, la cara.


Linfedema precoz: está usualmente confinado a las extremidades inferiores (particularmente a los pies y piernas); sin embargo, se ha descripto el compromiso de una sola extremidad superior.


Linfedema tardío: afecta más comúnmente ambas extremidades inferiores.


Clasificación.
Se han desarrollado múltiples clasificaciones para describir la severidad del linfedema. La clasificación de la Sociedad Internacional de Linfología tiene en cuenta dos criterios para clasificar el linfedema: la “blandura” o “dureza” del miembro (que refleja los cambios fibróticos de los tejidos), y el resultado del estado del miembro afectado después de 24 hs de elevación.
El signo de la fóvea, o signo de Godet es variable en pacientes con linfedema. El signo de la fóvea refleja el movimiento del exceso de agua intersticial en respuesta a la presión. El test se lleva a cabo aplicando una firme presión con el dedo durante no menos de 5 segundos en un tejido supuestamente edematoso. Si aparece una depresión de la superficie en esa zona es que el edema está presente (Figura 5).


Figura 5. Edema caracterizado por el signo de la Fóvea o de Godet Positivo en un Pie Edematoso.


Estadio I: caracterizado por acumulación de líquido que tiene un relativamente alto contenido de proteínas (comparado con el edema venoso), y que desaparece con 24 hs de reposo con el miembro elevado. Es también llamado edema reversible. (Figura 6).

Figura 6. Estadio I de Linfedema: A) Extremidad Inferior Derecha. B) Extremidad Superior Derecha.


Estadio II: (también llamado linfedema espontáneamente irreversible), después de 24 hs de reposo con el miembro elevado, el edema no desaparece totalmente (Figura 7). En este estadio, cuando la fibrosis progresa, puede no haber signo de Godet.


Figura 7. Estadio II de Linfedema. A) Extremidad Superior Izquierda. B) Extremidad Inferior Derecha.




Estadio III: caracterizado por elefantiasis linfostática, donde el signo de Godet está ausente, y existen cambios tróficos de la piel, tales como depósitos grasos, acantosis y crecimientos verrugosos. (Figura 8).


Figura 8. Linfedema en Estadio III.


Dentro de cada estadio, la severidad puede medirse basándose en diferencias de volumen en mínimas (menos de 20% de aumento), moderadas (20 a 40% de aumento), o severas (más de 40% de aumento). (ver “circunferencia y volumen del miembro abajo).
Un creciente número de linfólogos, reconocen un estadio más temprano de linfedema llamado estadio 0, que se refiere a condiciones subclínicas o latentes donde no es evidente la inflamación, a pesar del trastorno en el transporte linfático. La mayoría de estos pacientes están asintomáticos, pero algunos reportan sensación de pesadez en el miembro afectado. El estadio 0 puede existir meses o años antes de que aparezca el linfedema declarado.
La American Physical Therapy Association (APTA) usa la circunferencia como medida antropométrica para clasificar al linfedema. La máxima diferencia de circunferencia entre el miembro afectado y el no afectado es utilizado para determinar la clase de linfedema. El linfedema leve tiene una diferencia máxima de 3 cm; el moderado tiene una diferencia de más de 3 a 5 cm, y el severo de más de 5 cm.

Complicaciones.
Las manifestaciones clínicas del linfedema pueden ser afectadas por condiciones confundidoras tales como la insuficiencia venosa, la obesidad mórbida, y un trauma oculto. Además, la celulitis y el linfangiosarcoma son potenciales complicaciones. La morbilidad psicosocial es muy común.


Infecciones de Piel.
La piel linfedematosa está en riesgo de sufrir rupturas y soluciones de continuidad, con las consecuentes infecciones, las cuales pueden ser recurrentes, en parte debido al líquido intersticial rico en proteínas que provee un caldo de cultivo óptimo para el crecimiento bacteriano. Los tipos de infección incluyen celulitis, erisipelas y linfangitis.
Las celulitis son una complicación bien descripta en linfedema, particularmente en pacientes con resección de ganglios axilares o inguinales. El desarrollo de celulitis está relacionado a la función linfática alterada, y al linfedema en si mismo (aún si este es subclínico). Las manifestaciones típicas incluyen eritema, sensibilidad aumentada y dolor; síntomas sistémicos tales como fiebre, no están siempre presentes.
El rango de movimiento del miembro afectado puede estar restringido y alterar la calidad de vida. La textura de la piel puede también alterarse y transformarse en hiperqueratósica con lesiones verrugosas y vesiculares. Esas lesiones pueden característicamente asociarse a elefantiasis.

Linfangiosarcoma.
Un raro tumor maligno secundario, llamado linfangiosarcoma, puede ocurrir en pacientes con linfedema crónico, usualmente aquellos con linfedema masivo de larga data. Clásicamente se ve en brazos con linfedema post mastectomía (síndrome de Stewart-Treves). También ha sido descripto en pacientes con linfedema primario (enfermedad de Milroy), y en el linfedema crónico de la filariasis.
El tumor se origina en las células endoteliales vasculares de pacientes con linfedema crónico, y no en los vasos linfáticos. Puede ser inicialmente de color rojo-azulado o púrpura con forma máculo papular. Las lesiones múltiples son comunes, y puede haber nódulos subcutáneos. Este tipo de lesiones deben ser cuidadosamente buscadas en pacientes con linfedema crónico.

Calidad de Vida.
El linfedema puede ocasionar morbilidad psicosocial y alterar la calidad de vida, incluyendo aspectos emocionales, funcionales, psíquicos, y sociales. Los problemas psicológicos vistos en mujeres con linfedema crónico después de tratamientos por cáncer de mama incluyen ansiedad, depresión, disfunción sexual, pánicos sociales, y exacerbación de enfermedades psiquiátricas.


DIAGNÓSTICO.

Principios Generales.
El diagnóstico de linfedema se basa principalmente en la historia clínica y el examen físico.
En adultos, la presencia de linfedema secundario es usualmente sugerido por los siguientes hallazgos:
Edema localizado más que generalizado. El edema se caracteriza por ser lentamente progresivo, en un miembro con antecedentes de resecciones axilares o inguinales. Otras causas de edema localizado de un miembro, tales como trombosis venosa profunda, neoplasias (que pueden obstruir a su vez el retorno linfático), y procesos infecciosos deben ser evaluados con estudios apropiados en cada caso. Los pacientes en áreas endémicas deben ser testeados en busca de filariasis.
Un antecedente de trauma, o tratamiento de cáncer, tales como resecciones axilares o inguinales y/o radioterapia, en ausencia de causas de edema generalizado ( por ej insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico).
Un signo de Stemmer positivo (Figura 3), en el examinador es incapaz de levantar la piel de la base de los dedos de manos o pies, comparando siempre con el miembro contralateral. Es posible tener un signo de Stemmer falso negativo, pero no un falso positivo. La presencia de signo de Stemmer, es siempre indicativo de linfedema.
Un hallazgo único en linfedema es la presencia de engrosamiento cutáneo y subcutáneo, el cual no está presente en los estadios I y en el estadio II temprano.

El edema se clasifica como Godet positivo o Godet negativo. El signo de Godet refleja el movimiento del exceso de agua intersticial en respuesta a la presión. Si después de presión sostenida por no menos de 5 segundos, queda una depresión en la zona, se habla de Godet positivo.
El edema que no deja Godet es sugestivo de linfedema o insuficiencia venosa. Sin embargo, la presencia de Godet NO excluye linfedema, ya que este puede estar presente en estadio I o II temprano.
Algunos pacientes pueden tener simultáneamente linfedema y edema generalizado. Un ejemplo de estos casos, las pacientes con cáncer de mama, con resecciones axilares y fallo cardíaco como resultado de tratamiento con agentes cardiotóxicos (trastuzumab o doxorrubicina). En este contexto, el linfedema es sugerido por una inflamación más prominente en el brazo ipsilateral a la resección ganglionar.


Circunferencia y Volumen del Miembro.
La medida de la circunferencia y volumen son métodos comunes usados para el diagnóstico de edema del miembro y para el monitoreo durante y después de la terapia, sobre todo en pacientes con cáncer de mama. El volumen de un brazo puede ser medido por métodos de desplazamiento de agua, o por la medición de la circunferencia a distancias standard.
Las medidas de la circunferencia en el mismo punto entre el miembro afectado y el contralateral, es una forma fácil y económica de estimación del edema. Las medidas en el brazo se realizan en 4 puntos: las articulaciones metacarpofalángicas, las muñecas, a 10 cm por debajo de los epicóndilos, y a 15 cm por encima de los epicóndilos. Diferencias mayores a 2 cm entre el miembro afectado y el contralateral, son consideradas clínicamente significativas. Los cambios en la circunferencia de los brazos puede ser dificultosa en mujeres obesas, o en los que están sujetos a diferencias en la masa muscular en el miembro dominante. Estos problemas pueden ser evitados si se toma la medida de la circunferencia en condiciones basales, y se repite después de desplazar el líquido proximal o distalmente por elevación del miembro o por compresión sostenida.
Existen maneras más sofisticadas de detectar aumentos de volumen de miembros por la medida de desplazamiento de agua que produce la introducción del miembro en un recipiente con líquido. Algunos de estos ingeniosos dispositivos pueden ser construidos en forma artesanal “casera”, y consisten en receptáculos construidos a la medida del miembro al cual se lo llena de agua (Figura 9). La introducción del miembro dentro de dicho receptáculo, produce un desplazamiento de agua que puede ser medido.

Figura 9. Dispositivo ideado para evaluar grado de linfedema que en forma indirecta por desplazamiento de un volumen líquido.

De esta manera se pueden detectar cambios de menos de 1%, y, diferencias de 200 ml o más entre el miembro afectado y el opuesto son considerados valores de corte para definir linfedema.

Imágenes.
Las imágenes del sistema linfático no son generalmente necesarias para confirmar el diagnóstico de linfedema si el diagnóstico es obvio. Si se realizan imágenes para discriminar entre edema de causa linfática de otras causas no linfáticas de edema, la linfocintigrafía (imágenes con radionúclidos) es la metodología preferida, y ha desplazado ampliamente a la linfografía, la cual es más invasiva y técnicamente dificultosa.

Linfocintigrafía.
Con la linfocintigrafía, el marcador radiactivo es inyectado en el tejido subcutáneo o intradérmica en miembro superior o inferior. Las imágenes son llevadas a cabo 30 a 60 minutos después de la inyección. El paciente entonces, lleva a cabo actividades que demanden algún stress (tales como caminar, masajearse, o apretar una pelotita de esponja con la mano por el término de 20 minutos), lo cual es seguido por la repetición de las imágenes. Los criterios para diagnosticar alteración de la función linfática incluyen visualización retardada, asimétrica, o ausente en los ganglios linfáticos regionales, y reflujo dérmico.
El protocolo para la linfocintigrafía no está estandarizado entre los diferentes centros, por lo que difiere entre ellos. La cuantificación de la acumulación ganglionar regional del trazador, parece ser un método más sensible que la linfocintigrafía cualitativa.


RMN y TAC.
Otras técnicas de imágenes, tales como la resonancia magnética y la tomografía pueden complementar la información obtenida con la linfocintigrafía. Tales imágenes proveen detalles anatómicos y ganglionares, que no pueden ser obtenidos por otros métodos. Estas técnicas son especialmente útiles para descartar causas obstructivas de linfedema, tales como recurrencia de cáncer en región de ganglios.

Volumetría Optoelectrónica.
Las medidas de volumen también pueden ser medidas utilizando un dispositivo infrarrojo optoelectrónico. Este es un análisis computarizado que usa rayos infrarrojos para scanear el miembro y calcular su volumen. El método es más confiable que el del desplazamiento de agua en la medida del linfedema de la extremidad superior.

Espectroscopía por Bioimpedancia.
Aunque no es ampliamente usado, la espectroscopía por bioimpedancia, es un método confiable y preciso para deteminar el volumen del brazo, por comparación de la composición de los compartimientos líquidos usando la resistencia eléctrica.


PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
Existen un número de recomendaciones para la prevención del linfedema en varios artículos de revisión y de recomendaciones de grupos de expertos que pueden consultarse:
http://www.lymphnet.org/pdfDocs/nlnairtravel
Sin embargo, con excepción de la biopsia del ganglio centinela para identificar qué pacientes no requerirán resección de la totalidad de ganglios axilares en el tratamiento del cáncer de mama, no hay otros ensayos que demuestren la eficacia de un modelo de prevención sobre otro.


Prevención Primaria.
Las medidas de prevención primaria, tales como la estadificación con la biopsia del ganglio centinela en vez de la resección ganglionar axilar, ha sido especialmente exitosa en pacientes con cáncer de mama. De esta manera se identifica a las pacientes con ganglio centinela positivas, que serán las únicas a las que se someterá a resección de la totalidad de ganglios axilares. La inyección intradérmica de un coloide radiactivo alrededor del tumor primario en la mama, permite la identificación del ganglio centinela en la mayoría de las pacientes, con el uso de imágenes de gamma-cámara manuales durante la cirugía. (Figura 10) Si el ganglio centinela es negativo para metástasis, el resto de los ganglios muy probablemente serán negativos.

Figura 10. Cámara-gamma con sonda manual para uso intraoperatorio que sirve para detectar el ganglio centinela después de una inyección de sustancia coloide radiactiva alrededor del tumor primario.

El uso de esta técnica en otras neoplasias como melanoma, cáncer de cuello uterino y cáncer vulvar, también podría disminuir el riesgo de linfedema en estas pacientes.
Existe limitada evidencia que apoye el uso de fisioterapia profiláctica después del vaciamiento ganglionar axilar en la prevención del linfedema (drenaje linfático manual, masaje de la cicatriz, y ejercicios asistidos con el hombro)
Otras modalidades de prevención como minimizar las resecciones ganglionares, y las técnicas avanzadas de radioterapia pueden ser también efectivas.
Ejercicios con el miembro contra pesos o resistencias no se recomiendan inmediatamente después de la resección ganglionar o de la radioterapia, debido a que pueden aumentar el flujo sanguíneo y empeorar el edema. Sin embargo, son recomendados ejercicios que restauren el rango completo de movimiento en la extremidad afectada, y en pacientes con linfedema ya declarado.

Prevención Secundaria.
Existen una variedad de medidas generales tanto para minimizar el grado de edema como para enlentecer la tasa de progresión. Aunque no hay evidencia científica que sostenga la eficacia de ninguna de esas medidas, es razonable aconsejarlas:
Higiene meticulosa de la piel y uñas para evitar puertas de entrada de infecciones que puedan desencadenar una celulitis. La piel expuesta debe ser protegida con pantallas solares, uso de guantes mientras se realizan actividades que puedan ocasionar injuria dérmica. Cremas humectantes y soluciones antibióticas tópicas después de cualquier solución de continuidad de la piel como las producidas por cortes, abraziones, picaduras de insectos o arañazos de mascotas.
Los pacientes no deben permanecer con el miembro en posiciones dependientes de la gravedad por períodos prolongados (bipedestación prolongada, sentados, o con las piernas cruzadas por períodos prolongados).
No usar ropas apretadas que puedan ejercer “efecto torniquete” y obstruir el flujo linfático. Deben usarse medias de compresión graduada.
Cada vez que sea posible, deben evitarse procedimientos médicos tales como vacunaciones, acupuntura, flebotomías, accesos intravenosos, y venografías en el miembro afectado.
La aplicación local de calor al miembro, puede aumentar el flujo sanguíneo, aumentando así, la producción de líquido linfático, por lo que debiera ser evitado. El linfedema empeora en los saunas, baños de inmersión calientes, o estando en ambientes cálidos por mucho tiempo.
Mantener el peso corporal ideal.

Aunque no existen datos que confirmen su beneficio, se recomienda el control de la tensión arterial en el miembro contralateral cuando el paciente está siendo sometido a una cirugía, o en cualquier otro contexto que requiera mediciones frecuentes o monitoreo de la tensión arterial (unidades de cuidados intensivos). En los pacientes con resecciones ganglionares axilares bilaterales debiera realizarse el control de la TA en los miembros inferiores.
Aunque en teoría, el linfedema puede ser exacerbado en las alturas o durante viajes aéreos ya que la presión atmosférica ambiente en esos casos es menor que la presión transcapilar en los tejidos superficiales, el riesgo es muy bajo. Hay controversias sobre el uso de medias de compresión durante los viajes aéreos en pacientes con linfedema. Algunos expertos dicen que viajes aéreos de menos de 4,5 horas es de bajo riesgo, y que las medias de compresión pueden en esos casos ser contraproducentes. Para viajes más largos, las medias compresivas, ejercicios, y automasajes pueden ser útiles.

TRATAMIENTO.
El linfedema es a menudo dificultoso de tratar, particularmente si no se diagnostica en estadios tempranos. El objetivo de la terapia es controlar la inflamación del miembro, ya que la enfermedad de base, generalmente no puede ser corregida. La medición de la circunferencia del miembro y/o volumen son métodos comunes para el monitoreo del tratamiento durante y después de la terapia., particularmente en mujeres con cáncer de mama.
Si se deja sin tratamiento, el linfedema tiende a progresar gradualmente con el tiempo, y puede llevar a dificultar las actividades diarias. Se usan modalidades de tratamiento no farmacológicas, ya que ninguna droga ha demostrado ser beneficiosa en el tratamiento de este trastorno. Particularmente los diuréticos no deben administrarse.
Las medidas no farmacológicas, son llevadas a cabo en establecimientos asistenciales con experiencia en tratamiento de linfedema. El tratamiento consiste usualmente en un régimen que encara múltiples modalidades tarapéuticas, que incluyen ejercicios, cuidado de la piel, vendajes compresivos, terapias manuales, y compresión neumática externa secuencial.
Entre las pacientes con linfedema siguiendo al tratamiento del cáncer de mama, cuando este es masivo y refractario al tratamiento, o cuando se inicia varios años después de la cirugía, debe pensarse en recurrencia de cáncer de mama en áreas axilares, o el desarrollo de linfangiosarcoma, que deben ser excluidos con TAC o RMN.

Terapia Descongestiva Compleja (TDC).
El approach terapéutico del linfedema se basa principalmente en técnicas fisioterapéuticas. El término terapia descongestiva compleja (también llamada fisioterapia compleja descongestiva), se refiere a una técnica que combina múltiples aproximaciones terapéuticas, para mantener la salud de la piel y estructuras que la sostienen.

Fases.
La terapia descongestiva compleja consiste en dos fases de programa de tratamiento, que puede ser usado tanto en adultos como en niños. El éxito depende en parte de la disponibilidad de clínicos, enfermeras, y terapistas físicos con entrenamiento y experiencia en estas técnicas.
La primera fase (fase de tratamiento) incluye un cuidado meticuloso de piel y uñas para prevenir la infección, ejercicios terapéuticos, una técnica especial de masaje llamada drenaje linfático manual, y compresión del miembro afectado utilizando distintos materiales como vendas elásticas y apósitos acolchados. Los pacientes reciben esta terapia diariamente durante 5 días por semana, con mediciones semanales de la circunferencia y volumen para evaluar si el paciente sigue mejorando, o ha alcanzado una meseta en su evolución, el denominado plateau. Esta etapa dura generalmente 2 a 4 semanas.
La segunda fase (fase de mantenimiento) consiste en conservar y optimizar los beneficios obtenidos en la primera fase. Esto consiste en utilizar prendas de compresión durante las horas de trabajo, y, si fuera necesario, vendajes de autocompresión durante la noche, cuidado de la piel, plan de ejercicios continuos, y, de ser necesario, automasaje de drenaje linfático manual. La medición de la circunferencia y volumen del miembro debe ser monitoreado cada 6 meses o antes si fuera necesario.

Eficacia.
La eficacia de la terapia descongestiva compleja se ha evaluado en estudios observacionales que demostraron reducción del volumen del miembro con mejoría del dolor, y/o de la función, así como mejoría cosmética del proceso. En esos estudios se demostró de un 33 a un 68% de reducción de volumen. La compliance del paciente es requerida para el éxito a largo plazo. En un estudio, al menos hubo un mantenimiento del 90% del logro inicial al cabo de 9 meses de seguimiento en pacientes colaboradores, mientras que los pacientes que no adhirieron al tratamiento, cperdieron hasta un tercio de los logros iniciales.

Contraindicaciones.
Hay expertos que han descripto varias posibles contraindicaciones y/o precauciones con la TDC, y en particular, con el drenaje linfático manual, aunque esas contraindicaciones se basan en preocupaciones teóricas, ya que hay poca evidencia que las sustenta. Como ejemplo, en el Consenso de la Sociedad Internacional de Linfología de 2003, concluyó que unas neoplasia activa en el miembro afectado era una contraindicación, por el concepto teórico de que el masaje puede provocar aumento de la probabilidad de metástasis, concepto hoy día debatido.
Las siguientes condiciones están listadas como posibles contraindicaciones para este tipo de terapia. Actualmente se sugiere que de existir alguna de las condiciones que se detallan abajo, la TDC y especialmente el drenaje linfático manual deben estar bajo supervisión de un clínico y un linfólogo entrenados.
Celulitis activa, neoplasia, u otros procesos inflamatorios en el miembro afectado (La TDC puede diseminar la infección o exacerbar los síntomas).
Moderado a severo fallo cardíaco (que puede ser exacerbado por aumento de volumen inducido por movilización del líquido linfático desde el miembro afectado.
Trombosis venosa profunda (ya que el trauma del masaje podría desprender un trombo y causar embolismo pulmonar).

Contraindicaciones relativas, en las que se puede realizar el tratamiento pero con observación y monitoreo por expertos incluye:
Hipertensión no controlada (que puede exacerbarse por aumento de volumen venoso central inducido por el drenaje manual linfático, y por las vendas elásticas).
Diabetes mellitus (dado que la vasculopatía o la neuropatía pueden ocasionar disminución de la sensibilidad al dolor, lo que hace que los instrumentos compresivos y el masaje puedan ocasionar injuria e infección).
Asma (dado que puede ocurrir activación parasimpática, promoviendo eventualmente un ataque asmático). En estos pacientes, se debe iniciar el drenaje linfático manual, y al cabo de 20 minutos, observar si no se ha producido reacciones negativas. Si estas no se producen, se puede ir aumentando de a 5 o 10 minutos la duración del masaje, hasta alcanzar el tiempo de tratamiento óptimo.
Parálisis (dado que un miembro flácido puede ofrecer insuficiente resistencia cuando se usan vendajes compresivos, y puede promover injuria debido a compresión exagerada).


Drenaje Linfático Manual (DLM).
Las técnicas manuales están típicamente incluidas en la terapia descongestiva compleja. Esta técnica de drenaje linfático manual, es una técnica símil masaje llevada a cabo por terapistas físicos especialmente entrenados. Con el DLM se usa una suave presión, para movilizar el líquido edematoso desde áreas distales hacia áreas proximales en un intento de rellenar los vasos lináticos cutáneos, promover la dilatación y contractilidad de los conductos linfáticos. El drenaje linfático puede ser promovido por un ejercicio terapéutico suave del miembro afectado que favorezca más aún el drenaje linfático.

Vendaje Compresivo.
En los estdios iniciales del manejo del linfedema, la compresión externa para disminuir la ultrafiltración se logra aplicando materiales que compriman el miembro, y vendas de baja presión después del drenaje linfático manual y se lo deja 24 hs durante la fase inicial del tratamiento. Las vendas de baja presión aplican presión durante el movimiento, pero no en reposo. La presión inducida por la contracción muscular dentro del vendaje, parece reducir el linfedema vía estimulación mecánica del músculo liso de los vasos linfáticos, lo que resulta en un flujo linfático aumentado. El vendaje compresivo puede también ablandar el tejido edematoso aumentando así la eficacia del drenaje linfático manual.
Una vez que el linfedema alcanza su nadir, la terapia de mantenimiento incluye vestimentas o dispositivos compresivos durante las horas del día. (Figura 11)

Figura 11.
Algunos pacientes requieren estos dispositivos compresivos también durante la noche. Estos elementos deben ser ajustados individualmente a la medida del paciente y reemplazados cada 3 a 6 meses.
Un posible método alternativo a las vendas standard es el kinesiotape o vendaje neuromuscular, que consiste en la apilcación de unas vendas adhesivas, elásticas que se estiran sólo a lo largo del eje longitudinal, y que han sido usados para rehabilitación después de injurias deportivas. (Figura 12)


Figura 12. Kinesio-tape.


Prendas de Compresión. Prendas de compresión en material estirable, con forma de mangas (Fig 11), manoplas o medias, generan presión distalmente promoviendo así, la movilización de líquido de edema. Esas prendas son hechas a medida por inficación médica y liberan presiones de 20 a 50 mmHg. Se usan durante la fase de mantenimiento (fase 2 de la TDC), para prevenir la reacumulación de líquido, y deben cambiarse cada 3 a 6 meses, o cada vez que dejen de ajustar adecuadamente. Estas prendas se usan en las horas del día, y durante la noche, si fuera necesario se colocan vendas elásticas.

Ejercicio.
El rol del ejercicio o el evitarlo durante la recuperación post-quirúrgica, en la prevención primaria del linfedema ya fue discutido antes.
Los deportes con movimientos repetitivos contra resistencia, tales como remo, tenis, o golf, han sido tradicionalmente desaconsejados. Sin embargo, hay evidencia acumulada acerca de la seguridad del ejercicio, y el entrenamiento con pesos en el miembro afectado, así como otros beneficios asociados al ejercicio, tales como protección cardiovascular y calidad de vida.


Elevación del Miembro.
La simple elevación del miembro linfedematoso puede reducir la inflamación, particularmente en los estadios tempranos de linfedema. Sin embargo, la elevación por si sola no es un método efectivo a largo plazo.


Compresión Neumática Intermitente.
La compresión neumática intermitente (también llamada compresión neumática secuencial) es otro método de terapia compresiva en pacientes con linfedema. Esos dispositivos emplean mangas plásticas, o medias que son infladas intermitentemente en el miembro afectado. (Figuras 13 y 14).
Figura 13. Bomba de Compresión Intermitente para Miembro Inferior.

Figura 14. Bomba de Compresión Intermitente para Miembro Superior.

La mayoría de las bombas de compresión inflan secuencialmente una serie
de cámaras en dirección distal a proximal. Algunas bombas permiten el ajuste de la presión en cada cámara.
La presión ideal que deben administrar las bombas no son conocidas, y algunos investigadores sugieren que una presión de más de 60 mm Hg puede injuriar los vasos linfáticos. La compresión neumática intermitente es aplicada diariamente o 5 veces por semana en sesiones que van de 90 minutos a 6 horas cada una.
La compresión neumática intermitente por lo tanto, puede ser considerada como una terapia adyuvante para pacientes que no responden al TDC y a los dispositivos de compresión. La compresión neumática intermitente ha demostrado ser una alternativa en un programa terapéutico de mantenimiento, para pacientes que tienen dificultades para llevar acabo el automasaje manual de drenaje linfático por presentar fatiga, debilidad, o deficiencias en el rango de movimiento. También puede ser beneficioso para el linfedema de pacientes incapaces de utilizar las vendas compresivas por problemas de alergias en piel.

Drogas.
NO existe terapia farmacológica recomendada para pacientes con linfedema


Diuréticos
Los diuréticos son usualmente de poco o ningún beneficio en el linfedema crónico y puede promover el desarrollo de depleción de volumen. Cuando se da diuréticos para tratar formas usuales de edema, la pérdida inicial de líquido proviene del espacio intravascular. La consiguiente reducción en la presión venosa, y por lo tanto las presiones intracapilares permiten que el líquido de edema sea movilizado fácilmente hacia el espacio vascular, y así mantener el volumen plasmático. Sin embargo, esta secuencia no ocurre en la obstrucción linfática, ya que el líquido de edema no puede ser fácilmente movilizado al espacio vascular.

Cumarina.
Un reporte inicial encontró que la cumarina (una droga warfarina-like que puede reducir el edema de alto contenido proteico por estimulación de la proteólisis) era beneficiosa en pacientes con linfedema. Sin embargo, un estudio de más de 140 mujeres no encontró diferencias con placebo, y además, se asoció a hepatotoxicidad en 6% de los pacientes. Po ello se dejó de usar.

Antibióticos.
Los antibióticos que tienen adecuada cobertura para cocos gram positivos deben ser administrados cuando existe infección celulítica. La celulitis severa, la linfangits, o la bacteriemia requiere antibióticos intravenosos. La terapia con antibióticos orales puede administrarse por períodos prolongados en pacientes con infección crónica.


Cirugía.
El método quirúrgico primario para tratar el linfedema consiste en la remoción de la grasa y el tejido fibroso subcutáneos (operación reducida o liposucción) con o sin creación de un flap dérmico dentro del músculo para favorecer las anastomosis linfáticas superficiales con las profundas. Si bien es cierto que esta cirugía ha mostrado disminuir el volumen del miembro, aumentar la actividad de los pacientes así como mejorar su calidad de vida, muchos pacientes regresan a las medidas preoperatorias al cabo de 3 a 4 años siguiendo a la cirugía. La necrosis cutánea es una complicación quirúrgica conocida, que puede traer gran morbilidad, con períodos de hospitalización prolongados y pérdida de trabajo. Por lo tanto, la cirugía debe solamente considerarse en pacientes que han fracasado con los métodos terapéuticos arriba mencionados han fracasado.
Una alternativa es la microcirugía linfática, en la que la linfa es drenada a la circulación venosa o a los linfáticos colectores, por encima del área donde existe obstrucción linfática. Existe poca experiencia con este método, aún en grandes centros.


Terapia Láser de Bajo Nivel.
La terapia con láser de bajo nivel (también conocida como terapia fría con láser), es un tratamiento fotoquímico usado en la injuria de partes blandas, dolor crónico, y cicatrización de heridas. Entre las hipótesis que explican los beneficios de la terapia láser se incluye una potencial disminución de la fibrosis, estimulación de los macrófagos y del sistema inmune, y un rol sugerido de estimulación de la linfangiogénesis, que puede tanto estimular tanto la vía de la supervivencia de los linfáticos existentes, así como la formación de nuevos.


Reducción de Peso.
La obesidad puede exacerbar el linfedema relacionado con el cáncer de mama, y, así, se ha recomendado reducir el peso en el tratamiento del linfedema. Este efecto, sin embargo, no ha sido validado por la evidencia.


Terapia Génica.
La terapia génica para desarrollar nuevos linfangiolos en el miembro afectado será una herramienta potencial en el futuro. La eficacia potencial de este approach fue ilustrado en un modelo de ratón con linfedema debido a inactivación de la mutación de VEGFR-3, similar al linfedema hereditario congénito (enfermedad de Milroy). La terapia génica mediada por virus con el gen para el VEGF-C, que activa a VEGFR-3, condujo a la generación de vasos linfáticos funcionales.




Presentaron:                                                                                Dra. Florencia González.


Residente de Clínica Médica.
Hospital Municipal Dr. Ángel Pintos de Azul.







Dr. Martín Maraschio.  
Residente de Clínica Médica.
Hospital Municipal Dr Ángel Pintos de Azul.