sábado, 29 de enero de 2011

Mujer de 27 años Embarazada, con Insuficiencia Respiratoria Aguda. Neumonitis Inducida por Nitrofurantoína.

Una mujer de 27 años primigesta, previamente sana, se internó en un servicio especializado de obstetricia, a las 33 semanas de su embarazo gemelar, por haber presentado síntomas de amenaza de parto prematuro. Hasta ese momento había cursado un embarazo normal.

Los resultados del examen físico, incluyendo examen de tórax, fue normal.
Una saturación de oxígeno no mostró alteraciones. Fue admitida a esta unidad obstétrica para observación, instruyéndosela para que realizara un estricto reposo en cama. En un análisis de orina se encontraron nitratos y leucocituria abundante, por lo que se le prescribió nitrofurantoína 100 mg 2 veces por día, a la espera del urocultivo.
A las 48 hs de su internación desarrolló disnea aguda asociada con tos, hemoptisis, y dolor agudo retroesternal que empeoraba con la inspiración profunda. No presentaba esputo purulento, fiebre, escalofríos, sudoración, artralgias ni rash.
No había antecedentes de trombosis venosa profunda ni de embolismo pulmonar, y ningún miembro de su familia tenía enfermedades tromboembólicas ni estados trombofílicos. No había viajado recientemente, ni había estado expuesto a animales, ni a personas con enfermedades respiratorias. No fumaba, no tomaba alcohol, ni usaba drogas.
Se consultó a un especialista en neumonología.
Su distress respiratorio (saturación de O2 respirando aire ambiente era de 89%), mejoró a 95% cuando se le administró oxígeno al 50% con máscara. Su frecuencia respiratoria era de 24 por minuto; la presión arterial de 164/100 mmHg en ambos brazos; la frecuencia cardíaca de 96 por minuto, regular, y la temperatura de 36,4ºC.
El examen del aparato respiratorio mostró ruidos respiratorios agregados consistentes en roncus y rales generalizados. El examen cardiovascular reveló un precordio hiperdinámico, con ruidos cardíacos normales y sin soplos. Su presión venosa yugular no estaba elevada. El abdomen era normal, mientras que las extremidades revelaban edema leve hasta las rodillas, que dejaba fóvea, y que no había cambiado desde su admisión. No había rash cutáneo.
Los exámenes iniciales de laboratorio revelaban hipoxia respirando aire ambiente: PO2 36 mmHg (normal 60 a 80 mmHg) con hipercapnia leve, PCO2 de 35 mmHg (normal 28-32 mmHg); el resto de los gases eran normales. Un examen completo de sangre reveló: leucocitosis con neutrofilia, anemia microcítica, y un recuento plaquetario normal. El nivel de electrolitos estaba dentro de límities normales, y no había cambiado desde su internación. Las enzimas hepáticas estaban en niveles normales, pero la lactato deshidrogenasa (LDH) estaba alta (239U/L), para valores normales de 91 a 180 U/L. La concentración de enzimas cardíacas, CPK, y troponina I eran normales. El análisis de orina mostró proteinuria (1+), y microhematuria. El examen de esputo y los hemocultivos no mostraron agentes infecciosos.
La Rx de tórax reveló una enfermedad parenquimatosa difusa, con una silueta cardíaca agrandada. Aunque un tromboembolismo pulmonar agudo no pudo ser excluido, un scan ventilación perfusión fue de baja probabilidad. El eco-Doppler no mostró trombosis venosa profunda en miembros inferiores. Una TAC de alta resolución (TACAR) de tórax y una angio-TAC (Figura 1), no mostraron evidencias de enfermedad pulmonar tromboembólica, pero revelaron enfermedad del espacio aéreo multifocal y derrame pleural bilateral, mayor del lado derecho.


Figura 1.
TAC helicoidal de tórax que revela enfermedad del espacio aéreo, multifocal, y derrame pleural mayor del lado derecho.


Su función ventricular era normal (estimada en 55% de fracción de eyección en un ecocardiograma transtorácico), sin alteraciones estructurales.
Análisis de screening para estudio de vasculitis fueron negativos. La eritrosedimentación era de 73 mm/hora.


Cuál es el diagnóstico?

El diagnóstico presuntivo fue de neumonitis aguda causada por nitrofurantoína. Se suspendió la nitrofurantoína, y se comenzó con prednisona (50 mg/día). Dentro de las 12 horas de comenzado el tratamiento su respiración estaba notablemente mejor, y su oxigenación mejoró dramáticamente (saturación de O2 96% respirando aire ambiente). A las 24 horas sus síntomas se habían resuelto totalmente.

A las 48 hs después de su episodio agudo, la paciente se sentía bien, y el monitoreo fetal mostró que sus gemelos no presentaban distress. La prednisona oral fue discontinuada y fue dada de alta a su casa.
Tres semanas más tarde, dió a luz por vía vaginal dos niños sanos.
Este caso representa un ejemplo inusual de disnea y fallo respiratorio en una paciente embarazada.
Alrededor de 60-70% de las mujeres, experimentan disnea o “hambre de aire” durante el curso de un embarazo normal, más comúnmente en el primero o segundo trimestre; se considera relacionado con hiperventilación inducida por progesterona.
La tos, la hemoptisis, y la hipoxemia clínicamente significativa son inusuales durante el embarazo.
Todo médico debe considerar ante una paciente embarazada con dificultad respiratoria, las siguientes causas.

Anemia.
Síndrome de Distress Respiratorio Agudo.
Asma Aguda.
Bronquitis o Neumonía.
Taponamiento Cardíaco.
Cardiomiopatía.
Fallo Cardíaco Congestivo.
Isquemia Miocárdica.
Disnea Fisiológica del Embarazo.
Neumonitis Química.
Neumotórax.
Hipertensión Arterial pulmonar.
Embolismo Pulmonar.
Obstrucción de la Vía Aérea.


El antibiótico nitrofurantoína es usado primariamente para tratar infecciones del tracto urinario, o para prevenir las mismas en pacientes con sondas vesicales permanentes. Sus efectos colaterales pueden ser usualmente leves, desde náuseas y malestar gastrointestinal, hasta severas reacciones de hipersensibilidad que pueden afectar múltiples órganos o sistemas. (1)
La neumonitis inducida por nitrofurantoína fue descripta inicialmente en 1965 en un paciente con edema agudo de pulmón inducido por nitrofurantoína. (2) En 1980, 921 casos de reacciones adversas a nitrofurantoína habían sido reportados a la Swedish Adverse Drug Reaction Committee en el período de 1966 a 1976; (3) los dos más frecuentemente reportados fueron las reacciones pulmonares agudas (43%), y las reacciones alérgicas (42%), ambas caracterizadas por reacciones agudas por hipersensibilidad.
La toxicidad pulmonar inducida por nitrofurantoína ocurre en menos de 1 en 1000 exposiciones, con reacciones de toxicidad aguda 10 veces mayores que las crónicas. (1)
La toxicidad puede ocurrir con dosis relativamente pequeñas, (1) por lo que no parece estar relacionada con la dosis.
Hay pocas imágenes de toxicidad aguda por nitrofurantoína publicadas. La exposición crónica a nitrofurantoína puede causar un patrón reticular en pulmón, con aspecto de fibrosis irreversible, pero que en algunos pacientes sin embargo, puede resolverse espontáneamente hasta un año después de la discontinuación de la droga. (4)
En 1981, Holmberg y Boman (5) describieron los hallazgos clínicos de la injuria pulmonar aguda inducida por nutrofurantoína: fiebre, disnea, tos seca, elevación de la eritosedimentación, y menos comúnmente, dolor torácico, artralgias, y rash difuso. Pueden encontrarse eosinófilos en el lavado broncoalveolar de pacientes con cuadros de toxicidad pulmonar aguda inducida por nitrofurantoína.
Los síntomas ocurren 2 a 3 semanas después de la primera dosis de nitrofurantoína. Alrededor de 10% a 15% de los pacientes con esta condición, mueren a consecuencia de ella. (5) El caso descripto aquí fue un caso inusual en cuanto a la agudeza del deterioro de su condición respiratoria.
Los reportes de casos sugieren que la toxicidad pulmonar aguda inducida por nitofurantoína puede revertir completamente una vez suspendida la droga. (5) En casos agudos, no está claro si los corticoides tienen algún beneficio, independiente del ocasionado por la suspensión del antibiótico.
Un scan de ventilación/perfusión, que emite menor radiación que la TAC convencional (50 vs 50 mrad), (6) es actualmente recomendado para pacientes cuyo riesgo de embolismo pulmonar o tromboembolismo venoso es de moderado a alto. (7)
Esta paciente respondió a la discontinuación de la nitrofurantoína y a la institución de altas dosis de corticosteroides orales. Aunque su caso fue relativamente inusual, nos sirvió para realizar los pasos de los diagnósticos diferenciales de la disnea en el curso del embarzo. También nos ilustró sobre la necesidad de investigar todas las mujeres embarazadas quienes desarrollan disnea asociada a otros elementos tales como hipoxia, tos y hemoptisis.


Conclusiones del Caso.
Como se dijo en el análisis de este caso, la disnea fisiológica es muy frecuente durante el embarazo, y hasta 2/3 de las embarazadas tienen disnea en algún momento de su gesta. Por lo tanto, el trabajo del médico frente a esta situación es determinar si está frente a una condición benigna frente a la que no debe preocuparse, o si se trata de alguna causa orgánica, más frecuentemente cardiovascular o respiratoria que pueda poner en riesgo a la paciente o su embarazo.
Para entender un poco mejor la disnea benigna del embarazo, debemos conocer los cambios fisiológicos que suceden durante el mismo, especialmente en el aparato cardiovascular y respiratorio.

Algunos Cambios Fisiológicos Durante el Embarazo
En el aparato cardiovascular el cambio más impresionante es el aumento del volumen sanguíneo ya desde el primer trimestre, de alrededor de 40 a 50% por encima del estado preembarazo, incremento hecho a expensas fundamentalmente del aumento del volumen plasmático, más que de la masa eritrocitaria, lo que explica en parte la anemia del embarazo. El gasto cardíaco también aumenta desde el primer trimestre, alcanzando el pico a las 20 a 32 semanas, alcanzando valores de 30 a 50% por encima del basal. Esto lo hace a expensas del volumen sistólico, sobre todo al principio del embarazo, y es mantenido al final del mismo por el aumento de la frecuencia cardíaca, a medida que comienza a caer el volumen sistólico en el tercer trimestre.
Los cambios en el sistema respiratorio son también importantes. La elevación del diafragma a medida que crece el tamaño uterino, hasta 4 cm por encima de su posición normal, y sobre todo un aumento en la ventilación por minuto en reposo de cerca de 50% sobre todo en el embarazo a término. Esto lo hace por aumento del volumen corriente sin aumentar la frecuencia respiratoria.
La progesterona es considerada responsable del aumento del volumen corriente durante el embarazo, aún por encima de los necesarios dados por el consumo elevado de oxígeno durante el mismo. La progesterona es un conocido estimulante de la respiración y del drive respiratorio, y sus niveles aumentan desde aproximadamente 25 ng/ml a las 6 semanas hasta150 ng/ml a término. Como consecuencia de este efecto, la PCO2 cae a un plateau de 27 a 32 mmHg durante el embarazo. Esta leve alcalosis respiratoria es seguida por una excreción compensatoria aumentada de bicarbonato a nivel renal. El resultado de estos cambios es un pH normal o levemente alcalótico (usualmente 7.40 a 7.45). La oxigenación materna está preservada durante todo el embarazo. De hecho, la PO2 está aumentada como consecuencia de la hiperventilación, y es de aproximadamente 106 a 108 mmHg en el primer trimestre hasta 101 a 104 mmHg en el tercer trimestre.

Disnea en el Embarazo.
Ahora bien, aún conociendo estas alteraciones fisiológicas que se producen en el embarazo, no es fácil explicar la disnea fisiológica, ya que los mecanismos de la misma no están totalmente claros. Esta disnea o “hambre de aire”, típicamente se produce cuando la mujer está sentada, y no aumenta con el ejercicio. El aumento del tamaño uterino no logra explicarla totalmente, ya que la misma está presente cuando el útero es todavía relativamente pequeño. Como dijimos antes, la hiperventilación inducida por progesterona, es en parte responsable, debido al aumento de la ventilación a niveles por encima de los necesarios por el aumento de las demandas metabólicas.
Frente a una embarazada que se presenta con disnea, debemos comenzar, como siempre en medicina con un correcto interrogatorio dirigido:

1) La disnea es de comienzo gradual, lenta, o apareció súbitamente?
La disnea fisiológica del embarazo es gradual, mientras que por ejemplo la asociada a embolismo pulmonar es súbita, pudiendo estar acompañada de taquipnea, dolor torácico pleurítico, y hemoptisis.
El neumotórax espontáneo también es de comienzo súbito, la edad pico de aparición es a los 20 años, y suele haber antecedentes de tabaquismo, endometriosis torácica, o antecedentes personales o familiares de neumotórax espontáneo.
La disnea aguda debida a obstrucción de la vía aérea superior es un síntoma de anafilaxia, y a menudo se acompaña de otros síntomas de hipersensibilidad mediada por IgE (rash, prurito, angioedema, taquicardia, hipotensión).
El taponamiento cardíaco agudo es súbito en su inicio, puede estar asociado a dolor torácico, taquipnea, disnea, y puede poner en riesgo la vida de la paciente si no es inmediatamente resuelto. La presión venosa yugular está marcadamente elevada, y puede haber signos de hipertensión venosa en la frente y el cuero cabelludo. Los sonidos cardíacos se auscultan muy lejanos o no se escuchan. La hipotensión arterial es común debido a una caída en el gasto cardíaco.
La disnea aguda puede también ser expresión de isquemia coronaria, o disección, o arritmia.

2) Hay tos o sibilancias presentes?
La disnea fisiológica del embarazo no se asocia a tos o a sibilancias.
La tos aguda comúnmente se debe a infección respiratoria aguda del tracto respiratorio. Otras causas de tos aguda es la exacerbación de EPOC, neumonía, y embolismo pulmonar.
La tos y el broncoespasmo son también síntomas comunes de asma y de enfermedad cardíaca. A veces el asma hace su debut (primer episodio) durante el embarazo.

3) Hay ruidos agregados en la auscultación respiratoria?
Los pulmones deben estar claros si el diagnóstico es disnea fisiológica del embarazo.
Los rales son indicativos de alteraciones que afectan el parénquima pulmonar, tales como intersticiopatías, y edema de pulmón por fallo ventricular izquierdo. El edema de pulmón representa la vía final común de varias complicaciones del embarazo y del período periparto como la preeclampsia/eclampsia, del edema pulmonar inducido por tocolíticos, de la enfermedad cardíaca primaria o secundaria al embarazo (por ejemplo miocardiopatía puerperal), y del embolismo de líquido amniótico.
Los rales focales con o sin consolidación pueden ser sugestivos de neumonía, sobre todo si se asocian a tos, fiebre dolor pleurítico y producción de esputo.

4) Hay otros síntomas presentes?
La disnea fisiológica no se acompaña de dolor ni de otros síntomas. Los tumores torácicos y la embolia de pulmón pueden presentarse con disnea, dolor torácico, hemoptisis, o broncoespasmo. La disnea acompañada de fiebre y tos sugiere un proceso infeccioso (bronquitis o neumonía).

5) El comienzo de la disnea es al comienzo del embarazo o cercano a su término?
La disnea fisiológica comienza típicamente en el primero o segundo trimestre. La mujer con miocardiopatía periparto comienza alrededor de la semana 36 y hasta 4 o 5 meses de puerperio.


Laboratorio e Imágenes.
Si bien una historia clínica completa y un adecuado examen físico conducen a un diagnóstico correcto la mayoría de las veces, la Rx de tórax y los tests de función pulmonar deben realizarse la mayoría de las veces. Los niveles del péptido natriurético cerebral (BNP), pueden ser útiles en mujeres embarazadas con sospecha de causa cardíaca de disnea. Los niveles de BNP no se afectan durante el embarazo, con valores típicos de menos de 50 pg/ml y niveles promedio de 20 pg/ml. Aumentan francamente en pacientes con causas ventriculares izquierdas como causa de disnea.
La espirometría es útil en el diagnóstico de asma.
La Rx de tórax somete al feto a una dosis de radiación extremadamente pequeña y no se conocen consecuencias fetales adversas como consecuencia de la realización de este estudio, que puede dar tanta información. Sin embargo, debe solicitarse sólo cuando exista una buena razón médica para hacerla, y siempre con protección del abdomen materno. Sospecha de neumonía, o lesiones pulmonares son buenos motivos para solicitar una Rx de tórax.
Un scan con radionúclidos requiere el uso de macroagregados de albúmnia marcados con tecnecio (para la perfusión), y xenón inhalado (para la ventilación), que también proporciona un bajo grado de radiación para el feto, y es considerado de bajo riesgo. Sin embargo, otra vez, debe ser utilizado cuando exista una razón importante, principalmente la sospecha de embolia pulmonar.
En suma, la embarazada con sensación de disnea significa un desafío para el médico, quien debe discriminar entre la disnea fisiológica inducida por progesterona, y alguna causa orgánica, especialmente cardiovascular o respiratoria que expliquen el cuadro.


Traducción de:
"Acute respiratory failure during pregnancy: a case of nitrofurantoin-induced pneumonitis"
Aneez Mohamed*, George K. Dresser and Sanjay Mehta
*Department of Medicine, Division of Clinical Pharmacology & General Internal Medicine, Division of Respirology, Department of Medicine, University of Western Ontario, London, Ont.
CMAJ • January 30, 2007; 176 (3). doi:10.1503/cmaj.060515.


Referencias Bibliográficas.


1) D'Arcy PF. Nitrofurantoin. Drug Intell Clin Pharm 1985;19:540-7.[Abstract]


2) Murray MJ, Kronenburg R. Pulmonary reactions simulating cardiac pulmonary edema caused by nitrofurantoin. N Engl J Med 1965;273:1185-7.[Medline]


3) Holmberg L, Boman G, Bottiger LE, et al. Adverse reactions to nitrofurantoin: analysis of 921 reports. Am J Med 1980;69:733-8.[CrossRef][Medline]


4) Sheehan RE, Wells AU, Milne D, et al. Nitrofurantoin-induced lung disease: two cases demonstrating resolution of apparently irreversible CT abnormalities. J Comput Assist Tomogr 2000;24:259-61.[CrossRef][Medline]


5) Holmberg L, Boman G. Pulmonary reactions to nitrofurantoin. 447 cases reported to the Swedish Adverse Drug Reaction Committee 1966–1976. Eur J Respir Dis 1981;62:180-9.[Medline]


6) Bentur Y. Ionizing and non-ionizing radiation in pregnancy. In: Koren G, editor. Maternal–fetal toxicology. 2nd edition. New York: Marcel Dekker; 1994. p. 515.


7) Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL, et al; American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolisms. Clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: 1043-66.[Free Full Text]


8) Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, et al. Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with helical CT. Radiology 2002;224: 487-92.[Abstract/Free Full Text]


Fuente de “Conclusiones del Caso”


UpToDate.


Medscape






13 comentarios:

Gustavo Rabazzano dijo...

Se trata de una paciente previamente sana que tras una amenaza de parto prematuro sufre un cuadro de compromiso severo cuyo órganos blancos más afectados son el pulmón y el riñon.
No presentó fiebre y los cultivos de esputo y hemocultivos fueron negativos.
Yo creo que debemos pensar en etiología autoinmune.
Una patología que empeora en el embarazo y puede justificar este cuadro es el LES y en este caso probablemente asociado a SAF.
Una granulomatosis de Wegener también sería una patología a descartar´pero supuestamente los ANCA han dado negativos.
También podría corresponder a un sme de Goodpasture.

Gustavo Rabazzano dijo...

Si es una anemia aguda hay que considerar la hemorragia alveolar en el Wegener y porqué no en el LES

Tomás dijo...

Wegener?

Juan Macaluso dijo...

Quiero dar una pequeña ayuda en relación a la cronología de la presentación. La paciente se interna por amenaza de parto prematuro de su embarazo gemelar, pero hasta la internación no había presentado manifestaciones respiratorias. Estas aparecen a las 48 hs de su internación.
Como se detectan a su ingreso datos de laboratorio compatibles con infección urinaria (causa frecuente de partos prematuros), se comenzó tratamiento empírico con nitrofurantoína.

Tomás dijo...

Estaba revisando la literatura y existen neumonitis por nitrofurantoína, pienso que habría que descartarla; tienen muy buena respuesta a los esteroides. Mi enfoque de esta paciente hubiera sido inicialmente por un TEP, luego de descartarlo, pensaría en un síndrome pulmón-riñón, pero está la posibilidad de neumonitis intersticial por nitrofurantoína, aunque es mucho más común en pacientes ancianos y en tratamiento crónico.

Anónimo dijo...

Thought I would comment and say neat theme, did you make it for yourself? It’s really awesome!.

Anónimo dijo...

DE ACUERDO, PUEDE SER UNA NEUMONITIS POR NITROFURANTOINA. ES NOTABLE SIN EMBARGO LA RAPIDEZ DE INICIO. SIEMPRE PENSE QUE TENIA UN INTERVALO DE LATENCIA ENTRE LA INGESTA Y LA APARRICOON DE LOS SINTOMAS MUCHO MAYOR
HOUSE

dterraza dijo...

Ya que no parece ser un cuadro de embolia o vasculitis, pensaría en LES o menos frecuente en Linfangioleiomiomatosis. En ambos casos se describen exacerbaciones con el embarazo.

Anónimo dijo...

Neumonitis por hipersensibilidad a nitrofurantoina
Analia

Anónimo dijo...

Hola Juan q tal? Coincido con la opinión de los muchacos aunque no entiendo a q se refieren con compromiso renal. Por lo q leí sólo tiene una itu pero no falla renal. Por la evolución clínica pienso en un tep aunque los estudios complementarios no dicen nada. Una posibilidad es embolia por líq amniotico aunque tendría q tener manifestaciones tipo Cid. Un abrazo. Saludos a florcita. Quique

Quique Monjes

Anónimo dijo...

Excelnte caso, ya tal vez publicó el resultado el cual espero recibir gracias a su bondad.
De veras que todo indica TEP pero las pruebas ventilac perfus y la angioTAC son hoy en día muy específicas para el diagnóstico de TEP y su negatividad aleja el diagnóstico.
La otra posibilidad que me gustaría es el debut de un LES a lo cual solo tiene en contra la leucocitosis con neutrofilia aunque puede tener una sepsis urinaria sobreañadida. Me gustaría tener un antiDNA de doble cadena y anti SM.
LLama la atención la HTA que con ese tiempo hay que pensar en una preclampsia por las cifras y el edema en MI.
Bueno, la embarazada siempre es muy compleja, le confieso que he trabajado poco con gestantes por lo que siempre son un reto para mi.
Un abrazo amigo
Espero por las conclusiones
Rob
Feliz fin de semana
Roberto Suarez Bergado

LFR dijo...

Buenos días,

Nos gustaría poder contactar coon ustedes a través de correo electrónico para así hacerles llegar una propuesta de colaboración que, consideramos, les puede resultar muy interesante.

Esperamos su respuesta

Un saludo

Laura Fernández

Juan Macaluso dijo...

nuestro correo electrónico es:

juanpedromacaluso@yahoo.com.ar