martes, 21 de septiembre de 2010

Ateneo Hospital Pintos 15/09/2010. Quiste Hidatídico Complicado.

Hospital Dr. Ángel Pintos de Azul.
Paciente de sexo masculino, 65 años de edad, que es traído por familiares a la guardia de este hospital por presentar mal estado general y adelgazamiento en los últimos meses.

El paciente vive sólo, y tiene como antecedentes el consumo de tabaco y alcohol.
Trabajador informal, realizó en los últimos años tareas rurales esporádicas.
Al interrogatorio el paciente refiere astenia, anorexia, pérdida de peso no cuantificada en los últimos meses, sudoración nocturna.
No presenta rechazo por algún tipo de alimentos en particular aunque sí plenitud postprandial.
No hay cambios en el hábito evacuatorio,  heces de características anormales.
Examen físico.
Paciente lúcido, afebril en el ingreso.
Visiblemente adelgazado, con palidez cutáneo mucosa generalizada.
Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular globalmente disminuido.
R1R2 hipofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres.
Abdomen excavado, blando y depresible, doloroso a la palpación en HCD.
Hepatomegalia dolorosa, de borde inferior regular. El borde hepático no impresiona nodular.
No esplenomegalia.
Puño percusión negativa bilateral. Hipogastrio con matidez a la percusión que no se desplaza con los cambios de decúbito. Ruidos hidroaéreos positivos.
Godet  negativo, no hay  edema sacro.
Laboratorio de ingreso:
Leucocitos 14400 (N 86%, L 11%, M 3%). Hematocrito 18,5%, Hb 5,7g/dl, eritrocitos 2.380.000, plaquetas 544000.
VCM 77, HCM 24, CHCM 31. Hepatograma sp. Urea 33, Creatinina 0,8.
Ionograma: Na 135, K 3,54, Cl 101.
Rx de tórax: Imagen subdiafragmática derecha, con límites netos de densidad
cálcica, con nivel hidroaéreo en su interior.

Se indica transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos 
Se solicita ecografía abdominal.
Ecografía Abdominal:
Hígado descendido y desplazado hacia la línea media a expensas de imagen redondeada de bordes netos y regulares, de aproximadamente 15 cm de diámetro, de estructura mixta y heterogénea, que se interpreta como quiste hidatídico.
No logra identificarse vesícula biliar. Vía biliar de calibre normal. Páncreas de dimensiones y características normales. Ambos riñones de forma, tamaño, relación senoparenquimatosa y corticomedular conservadas para la edad.

Ecografía Abdominal. Quiste de 15 cm de diámetro, de contenido heterogéneo.
Luego de la revista de sala del día  se interpreta el cuadro como quiste hidatídico complicado.
Se inicia tratamiento con sulfato ferroso IM, se toman muestras de hemocultivos y urocultivo .
Se solicita PPD, proteínas totales más albúmina, eosinófilos en sangre periférica, VDRL, arco 5, tomografía abdominal.
Resultados.
Proteínas totales 6,4 g/dl, albúmina 2,5 g/dl.
Eosinófilos 2%. VDRL negativa. PPD negativa. HAI para hidatidosis positiva 1/128
DD5 positiva 3/5.
Según indicaciones de infectología, se inicia tratamiento con albendazol 400 mg cada 12 horas.
El paciente evoluciona con picos febriles por lo que se inicia tratamiento con ampicilina sulbactam EV . Hemocultivos y urocultivo negativos hasta la fecha de inicio de ATB.
TAC de tórax y abdomen con contraste EV: Se visualiza imagen redondeada, voluminosa de 107 mm de diámetro, con calcificaciones murales circunferenciales, con burbujas aéreas en su interior en HCD, compatible con quiste hidatídico complicado como primera posibilidad.

Debido a la persistencia de registros febriles en el paciente, se realiza nueva interconsulta con infectología y cirugía, decidiéndose la realización de drenaje percutáneo de quiste complicado a fin de mejorar la condición clínica del paciente para la resolución definitiva posterior.



Se realiza drenaje percutáneo de quiste hepático infectado. Se obtienen 1000 ml de material purulento. Se envían muestras a bacteriología.

Punción Percutánea de Quiste Hidatídico Complicado. Extracción de 1000 ml de Líquido Purulento.



Radiografía de tórax post evacuación de 1000 ml de líquido purulento. Se observa nivel hidroaéreo.

El paciente evoluciona febril, con dolor abdominal difuso y generalizado con defensa por lo que se realiza laparoscopia exploradora.
Laparoscopia exploradora.
Hipocondrio derecho bloqueado, sin evidencia de liquido libre intraabdominal.
Se observa zona blanquecina con fibrina a nivel subfrénico derecho. No se evidencia líquido subfrénico.
Se observa catéter en zona de induración hepática (quiste?).
Se coloca drenaje a nivel de ambos subfrénicos.
Se inicia tratamiento con ceftriaxona metronidazol.
Continúa con tratamiento antibiótico (14 días).
Cumplió 4 semanas de albendazol VO.
Se observa, en controles posteriores, débito bilioso por drenaje percutáneo.
Se realiza fistulografía (por catéter percutáneo).
Fistulografía
Imagen quística hepática de gran tamaño con franca comunicación con vía biliar
intrahepática derecha.
Fistulografía a través de catéter percutáneo. Se rellena la cavidad del quiste, observándose comunicación con la vía biliar.

Imagen Quística Hepática de Gran Tamaño y Franca comunicación con la Vía Biliar. Se Visualiza el Conducto Hepático Derecho.
Se repite TAC de abdomen que muestra imagen redondeada de paredes calcificadas de aproximadamente 7,5 cm con nivel líquido aire en su interior. El extremo distal del tubo de drenaje se encuentra en el polo inferior de la estructura quística. Rarefacción del tejido graso que rodea parcialmente a la imagen descripta.
Imagen redondeada de paredes calcificadas de aproximadamente 7,5 cm con nivel líquido aire en su interior. El extremo distal del tubo de drenaje se encuentra en el polo inferior de la estructura quística. Rarefacción del tejido graso periquístico.
Parte quirúrgico:
Inicia como cirugía laparoscópica; en hipocondrio derecho se observa plastrón de epiplón que incluye vesícula biliar por lo que se convierte mediante incisión subcostal derecha.
Se halla gran quiste hidatídico que incluye segmentos 6,7,8,4,5. Se realiza colecistectomía.

Ubicación del Quiste en Proyección sobre los Distintos Segmentos Hepáticos.
CIO muestra hepático derecho que desemboca dentro del quiste. Se delimita el quiste que se halla adherido a VCI y venas suprahepáticas.
Se abre el quiste y se drena material purulento.
Se liga conducto hepático derecho dentro de la cápsula.
CIO no muestra fuga. Se destecha el quiste y se coloca drenaje.
MARSUPIALIZACIÓN Y DRENAJE. COLECISTECTOMIA.
Presenta como complicaciones posoperatorias la presencia de picos febriles con un hemocultivo positivo para bacilo gram negativo no fermentador tratado con ciprofloxacina – vancomicina.
Presencia dehiscencia de herida quirúrgica que requirió tratamiento médico.
Luego de 126 días es externado del hospital.
Diagnóstico final:
Quiste hidatídico complicado (infectado) en comunicación con vía biliar intrahepática. PIONEUMOQUISTE
Anatomía patológica: Colecistitis crónica. Quiste hidatídico hepático. Ganglios con linfadenitis reaccional.


Imágenes quísticas hepáticas.
Quistes Verdaderos:
Congénitos: 1) Quistes simples (esporádicos) 2) Enfermedad poliquística.
Parasitarios: Hidatidosis.
Neoplásicos: 1) Primarios (cistoadenomas, cistoadenocarcinoma, sarcoma quístico, carcinoma de células escamosas). 2) Secundarios (ovarios, páncreas, colon, riñón, neuroendócrino).
Ductos: Enfermedad de Caroli y variantes, duplicación del ducto biliar, quistes peribiliares.
Quistes Falsos:
Infarto/hemorragia intrahepática espontánea.
Hematoma postraumático.
Bilioma intrahepático.

Hidatidosis:
* Zoonosis parasitaria, causada por la forma quística que adquiere el hombre por la ingestión de huevos de Echinococcus granulosus; los mismos se adquieren por alimentos contaminados a partir de heces de perro o por las manos.
* Quiste único (90%), dos o más quiste (3-4%), infestaciones masivas son raras.
* Las regiones mayormente afectadas en la Argentina son Rio Negro, Chubut, Tierra del Fuego, Corrientes, Buenos Aires.

Hidatidosis: incidencia en población rural – 2003 a 2008
Regiones Sanitarias:
Región Sanitaria I: Población rural 55719. Casos: 105. Promedio Anual: 17,5. Casos/100.000 hab/año: 31,41.
Región Sanitaria II: Población rural 38883. Casos: 14. Promedio anual: 2,3. Casos/100.000 hab/año: 6,01.
Región Sanitaria VIII: Población rural: 62043. Casos: 108. Promedio anual: 18. Casos/100.000 hab/año: 29,01.
Región Sanitaria IX: Población rural: 46889. Casos: 201. Promedio anual: 71. Casos/100.000 hab/año: 71,45.  Azul pertenece a la Región Sanitaria IX.

Localidades que constituyen la Región Sanitaria IX.


Ciclo del Parásito. Huéspedes Intermedios y Definitivos.  
Clínica:
“No todas las infecciones establecidas causan cuadros clínicos, ni todas las exposiciones causan infección”
Formas sindrómicas:
* Síndrome tumoral: aumento de volumen del órgano afectado, compresión de órganos vecinos, masa palpable.
* Síndrome doloroso: destrucción del parénquima afectado.
* Síndrome de hipersensibilidad: prurito, urticaria, asma, shock, muerte.
Hidatidosis hepática:
* 70% localización hepática, 70% lóbulo derecho, localización posterosuperior (segmentos VII y VIII).
* La hepatomegalia se observa cuando los quistes están localizados en los segmentos inferiores o desplazan al hígado hacia abajo.
Manifestaciones clínicas de la hidatidosis hepática
Asintomática
Sintomática:
* Trastornos digestivos (intolerancia a los alimentos grasos).
* Dolor HCD, base del tórax, puede irradiar al hombro derecho.
* Sensacion de peso en HCD.
* Fiebre, nauseas, vomitos y diarrea.
* Ictericia mecánica.
* Compresión VCI (edema, ascitis, circulación colateral).
Complicaciones:
1) Ruptura.
2) Infección:
* Absceso frénico: infección limitada al endoquiste, con poca sintomatología general.
* Absceso agudo: cuadro muy sintomático.
* Pioneumoquiste: infección por anaerobios, de muy escasa ocurrencia.
Laboratorio:
Hemograma: eosinofilia 5%, sólo en el 30% de los pacientes.
Hepatograma: aumento de transaminasas y FAL. Hiperbilirrubinemia por colestasis.
Reacciones inmunológicas.
* Inmunoelectroforesis: Sensibilidad 94%, Especificidad 100%.
* Doble difusion de arco 5 de Caprón: específico para hidatidosis.
* Aglutinación de particulas de latex: Sensibilidad 64%.
* Hemaglutinación indirecta: títulos superiores a 1/320. S 85 a 94%. Altamente específica.
* Elisa: S 93%, falsos positivos 3%.
* Intradermoreaccion de Casoni.
Ninguna de las técnicas permite por si sola el diagnóstico.
Se recomienda realizar Elisa, Inmunoelectroforesis o HAI (específicas), acompañada de DDA5.

Diagnóstico por Imágenes:
Rx simple de abdomen.
Rx de torax.
Ecografía: Sensibilidad 95%, Especificidad 90%.
TAC: Sensibilidad 100%.
CPRE.
Laparoscopía.
En la práctica, la ecografía hepática simple puede ser suficiente en el caso de quistes periféricos alejados de los pedículos intrahepáticos mayores. La TAC o la RM son preferibles para los quistes voluminosos y centrales, para precisar mejor las relaciones vasculares, biliares y para evaluar el riesgo de comunicación biliar.
En un paciente en el que se sospeche comunicación importante con la vía biliar principal puede ser útil la realización de una CPRE, o bien, y más novedoso, la práctica de una colangio-RMN que da imágenes más precisas de la vía biliar principal.

Clasificación de Gharbi de Quiste Hidatídico. (Ultrasonografía).
I. Colección líquida pura.
II. Colección líquida con membranas separadas de la pared.
III. Colección líquida con múltiples septos y vesículas hijas.
IV. Contenido quístico hiperecogénico heterogéneo.
V. Quiste con pared densa, más o menos calcificada.

Clasificación WHO/IWG (2003).
CL. Lesión quística unilocular sin pared visible.
CE1. Lesión unilocular con pared quística visible, arenilla hidatídica y signo de copo de nieve.
CE2. Lesión multivesicular, multiseptada, signo del panal de abejas y vesículas hijas visibles.
CE3. Lesión unilocular, desprendimiento de la membrana lacunar dentro del quiste, signo del camalote.
CE4. Lesión heterogénea hipo o hiperecogénica, sin vesículas hijas, con contenido degenerativo.
CE5. Calcificación de la pared del quiste total o parcial

Norma técnica y manual de procedimientos para el control de la hidatidosis en la República Argentina.
* Pacientes sintomáticos y/o con quistes hidatídicos complicados: ya sea por infección, ruptura a cavidad abdominal o a la vía biliar, tránsito toraco-abdominal, o tumor palpable se sugiere TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIONAL. En estos casos se efectuará tratamiento prequirúrgico con Albendazol 10 mg/Kg./día durante 7/10 días.
* Portadores asintomáticos de quistes hidatídicos.
1) Seguimiento del quiste cada 6 meses por ecografía
2) Tratamiento quimioterápico con la administración de Albendazol, a una dosis de 10 mg/kg/día
en una sola toma diaria luego del desayuno. Son cuatro ciclos de 30 días cada uno. Los ciclos son continuados sin interrupción, excepto intolerancia y/o alteración de los datos del laboratorio. En estos casos se interrumpe por 15 días y se repiten los análisis de Laboratorio. Si se normalizaron los valores alterados se reinicia el tratamiento.
Se deben realizar controles: I) laboratorio previo al tratamiento y cada 30 días antes de iniciar cada ciclo. Se incluirá: hemograma completo, urea, creatinina, coagulograma, hepatograma completo. II) radiología de tórax: previo al tratamiento. III) ecografia: a los 2 MESES de inicio del tratamiento, al FINALIZAR el tratamiento y a los 6 y 12 MESES de finalizado el tratamiento.
Las acciones colaterales de la droga pueden ser disminución de leucocitos, elevación de transaminasas y/o bilirrubina. Está contraindicado en embarazo, lactancia, epilepsia, hepatopatía crónica, hipersensibilidad a alguno de sus componentes.
3) PAIR (punción, aspiración, inyección y reaspiración).
4) Tratamiento quirúrgico convencional.

 Tratamiento médico: antiparasitarios.
Para casos seleccionados:
* siembra peritoneal o pleural,
* pediátricos con quistes de menos de 5 cm y univesiculares.
* quistes con calcificación
* sin signos de complicaciones,
* hidatidosis diseminada,
* quistes hepáticos múltiples,
* quistes recurrentes
* contaminación accidental del peritoneo
* paciente no apto para tratamiento quirúrgico
Albendazol: 4 ciclos de 30 días con 400mg VO. 2x`/día +/- 15 días sin droga.
Mebendazol: 50 mg/kg/día VO x 3 meses, (menos de 4.5-6 gr/día).
Efectos Adversos: fiebre rash, eritema, colestasis, gastrointestinales
Discontinuar si: aumento significativo de transaminasas, citopenias o embarazo.

PAIR (Punción, Aspiración del contenido, Inyección y Re-aspiración del agente hiperosmolar).
Indicado para OMS en:
• Quistes menos de 5 cm diámetro
• Quistes con vesiculas hijas.
• Multiples pero accesibles.
• Quistes infectados.
• Mujeres embarazadas.
• Niños más de 3años.
• No respuesta a antiparasitarios. 
• Contraindicada la cirugía.
• Lesion inactiva calcificada.
• Recurrencia post quirúrgica.
Contraindicado para:
• Quistes ecograficamente tipo III, IV.
• Paciente no colaborador.
• Localización inaccesible o riesgosa.
• Quistes comunicados con el sistema biliar o al peritoneo.
• Niños menores de 3 años.
Cirugía. De elección en las siguientes situaciones:
• Quiste de gran tamaño.
• Quistes únicos, superficiales y susceptibles a ruptura espontánea.
• Quistes infectados.
• Quistes comunicados con la vía biliar o aérea.
• Quistes compresivos.
Cirugía contraindicada en:
• Quistes totalmente calcificados.
• Quistes de muy pequeño tamaño.


Presentó:
Dra. Analía Fortunato.
Médica de Planta de la Sala de Clínica Médica.
Hospital Municipal Dr. Ángel Pintos de Azul.

sábado, 18 de septiembre de 2010

Cuál es el Diagnóstico?. Esclerosis Sistémica Limitada.

FAN 1/1280 PATRÓN CENTROMÉRICO
FAN 1/1280 PATRÓN CENTROMÉRICO.



 Paciente de sexo femenino, 55 años de edad, Raynaud severo de 7 años de evolución. Antecedentes de 4 embarazos, 4 abortos espontáneos.
Hace 6 años abandonó tratamiento y seguimiento por otra colega. Cuando debutó con Raynaud al poco tiempo le fue amputada la falange distal del índice.
Los estudios de esa fecha: FAN(-), ANTI SCL 70(-), ANTICARDIOLIPINAS IGG E IGM (-)
ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA FALANGE AMPUTADA: "Arterias de pequeño calibre con engrosamiento de la túnica media a expensa de una hiperplasia de fibras musculares, además de esclerosis intimal, provocando una reducción importante del calibre vascular, identificándose vasos trombosados".
Consultó por Raynaud y lesión necrotica supurada del pulgar derecho.
AL EXAMEN, RAYNAUD GRAVE, TELANGIECTASIAS EN MANOS Y CARA, LESIÓN DE DISTINTA TONALIDAD Y CONSISTENCIA EN FLANCO DERECHO. Esclerodactilia.
No refirió trastornos de la motilidad esofágica. No hay calcinosis en  la Rx. En esta oportunidad FAN 1/1280 PATRÓN CENTROMÉRICO, ANTICARDIOLIPINAS (-), ANTI Beta 2 GLICOPROTEÍNA 1 (-), LAC(-), ERS 48 MM 1H, ALBÚMINA 3,5, ALFA 2 0,99, HIPERGAMMAGLOBULINEMIA POLICLONAL, CRIOGLOBULINAS(-).

Con diagnóstico de esclerosis sistémica limitada se inició tratamiento con nifedipina 20 mg cada 12h y medidas de protección contra el frío. Pendiente resultado de TAC de tórax de alta resolución.

En la esclerosis sistémica limitada la esclerosis de piel está restringida a las manos, a la parte más distal de los antebrazos, y en menor grado a la cara y cuello. Esos pacientes tienen prominentes manifestaciones vasculares, incluyendo fenómeno de Raynaud severo, y telangiectasias cutáneas. Muchos pacientescon esclerosis sistémica limitada tienen manifestación de síndrome CREST (Calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, and Telangiectasia)


Presentó.
Dr. Gustavo Rabazzano.
Médico Reumatólogo.









Varón de 42 años con Disnea Progresiva.

Un varón de 42 años sin antecedentes médicos de importancia, consultó al departamento de emergencias por disnea persistente que había comenzado 2 años antes, pero que había progresado desde entonces. Refería que la misma empeoraba con los esfuerzos, y se asociaba a mala tolerancia al ejercicio. No refería dolor torácico, palpitaciones, mareos ni síncope. También negaba tos, hemoptisis, fiebre, o pérdida de peso. Cuando consultó por primera vez a su clínico en el momento del comienzo de sus síntomas, este ordenó una prueba de esfuerzo, así como tests de función pulmonar estando todo dentro de los límites normales; sin embargo sus síntomas persistieron.

Se le prescribió zolpidem, debido a que se interpretó su condición, como relacionada con ansiedad. Su dificultad respiratoria fue empeorando, al punto de que el paciente no pudo realizar más ejercicios físicos, o aún caminar sin disnea. El paciente era un jugador activo de tenis, y no existían en su familia antecedentes de enfermedades cardíacas. No tenía antecedentes de tabaquismo, alcoholismo, ni de uso de drogas ilícitas.
El examen físico revelaba un paciente alerta, con un pulso regular de 92 por minuto, TA 135/85 mm Hg, frecuencia respiratoria 20 por minuto, una temperatura de 37.0 ºC, y una saturación de oxígeno de 92% respirando aire ambiente. En el cuello no había ingurgitación yugular, linfadenopatías, desviación de la traquea, ni nódulos tiroideos. El examen cardíaco revelaba un S1 normal, un desdoblamiento fijo del S2, y un componente pulmonar del S2 intenso, pero no había soplos, frotes ni galope. El examen del tórax mostraba entrada de aire bilateral normal sin sibilancias, roncus, o rales. El abdomen era blando depresible indoloro, sin órganomegalias. No había edema de miembros inferiores, cianosis, o hipocratismo digital. Los pulso arteriales periféricos eran palpables. El examen neurológico era normal.
Los datos de laboratorio, incluyendo un recuento completo de sangre, electrolitos, y un panel metabólico eran normales. El péptido natriurético tipo-B (BNP), y la troponina estaban dentro de límites normales. Una muestra de guayaco para investigación de sangre oculta en materia fecal fue negativa. Los gases en sangre arterial respirando aire ambiente mostraba un pH de 7.48, una presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) de 31 mm Hg, y una presión parcial de oxígeno (pO2) de 70 mm Hg. La Rx de tórax mostraba campos pulmonares claros con arterias pulmonares centrales prominentes. Un electrocardiograma de 12 derivaciones mostraba ondas R altas en V1, ondas T invertidas en V1 a V4, D2, D3, y aVF. Una angio-TAC de tórax fue obtenida (Figura 1)


Figura 1.

Cuál es el Diagnóstico?


Se trata de una Hipertensión Pulmonar Crónica Tromboembólica.

La imagen axial de tórax demostró una constelación de hallazgos sugestivos de hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPCTE); el trombo aplanado excéntrico en la arteria pulmonar derecha causa un contorno irregular de la íntima, y el estrechamiento abrupto del vaso resultado de la recanalización de un trombo organizado. Estos hallazgos son signos directos de enfermedad tromboembólica crónica. La imagen de la TAC también mostró un tronco de la pulmonar agrandado, y una relación entre el diámetro del tronco de la pulmonar y la aorta mayor a 1. Estos hallazgos, junto con el desdoblamiento fijo del segundo ruido, y un componente intenso del P2 en el examen cardíaco, así como cambios en el ECG sugestivos de hipertrofia de VD y sobrecarga de de cavidades derechas, son diagnósticos de hipertensión pulmonar crónica. La combinación de signos tomográficos de enfermedad tromboembólica crónica hacen que el diagnóstico más probable sea el de hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPCTE).
Otros tests incluyen un ultrasonido duplex de miembros inferiores, que reveló trombosis venosa profunda bilateral en pantorrillas; un scan de ventilación/perfusión, que mostró varios defectos de perfusión (mismatched) en el segmento posterior del lóbulo superior derecho y en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo (interpretado como “de alta probabilidad” de embolismo pulmonar); y un dosaje de factor VIII elevado.
El ecocardiograma mostró una presión sistólica de la arteria pulmonar de 82 mm Hg, hipertrofia de VD, y función de VD reducida. Una posterior cateterización derecha confirmó la presencia de hipertensión pulmonar, con una elevada presión arterial media pulmonar de 52 mm Hg y una resistencia vascular de 12.3 unidades Wood.
La hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPCTE) es el resultado de la obstrucción de las arterias pulmonares por embolias pulmonares agudas recurrentes, con subsecuente organización de los trombos (1). En la mayoría de los pacientes con embolia pulmonar aguda, hay una resolución de los trombos, con mínimo residuo o sin él.
La incidencia de HPCTE no se conoce. En un estudio reciente que enroló 223 pacientes con tromboembolismo pulmón (TEP) la incidencia de HPCTE fue de 1.0% de los casos a los 6 meses después del episodio agudo de TEP, 3.1% al año, y 3,8%a los dos años. (2) Factor VIII elevado y anticuerpos antifosfolipídicos han sido vistos en HPCTE. (3) Otro factor de que han mostrado ser de riesgo para presentar HPCTE incluyen la edad joven, grandes defectos de perfusión en el momento del diagnóstico, enfermedad embólica pulmonar idiopática, presión sistólica de la arteria pulmonar de más de 50 mm Hg en el momento de la presentación, y la masiva trombosis en el evento inicial. (2,4) Adicionalmente, ciertas condiciones médicas tales como esplenectomía previa, la presencia de shunt ventrículoauricular para tratamiento de hidrocefalia, y los trastornos inflamatorios crónicos (tales como osteomielitis y enfermedad inflamatoria intestinal), han estado asociados a riesgo aumentado de HPCTE. (5)
Algunos pacientes refieren el antecedente de TEP, pero casi dos tercios de los pacientes con HPCTE, pueden no tener antecedentes conocidos de TEP, lo cual puede resultar en retrasos diagnósticos. (6) Los pacientes que tienen HPCTE usualmente se quejan de disnea de esfuerzo y una disminución gradual de la capacidad para el ejercicio que progresa en meses a años. Otros síntomas que pueden ser reportados incluyen tos no productiva, hemoptisis, dolor pleurítico, presíncope/síncope. Los hallazgos del examen físico en pacientes con HPCTE reflejan el grado de enfermedad vascular pulmonar en la presentación. Los signos físicos atribuibles a HPCTE suelen ser sutiles o estar ausentes en ausencia de fallo cardíaco derecho. Los signos de hipertensión pulmonar incluyen latido paraesternal derecho, desdoblamiento fijo de S2, con componente pulmonar acentuado (P2), galope derecho por cuarto ruido, regurgitación tricuspídea, y/o soplo de insuficiencia pulmonar. A medida que la enfermedad progresa, y si no es tratada, aparecen la disfunción ventricular derecha y el fallo cardíaco derecho, junto a edema importante en miembros inferiores, presión venosa yugular aumentada y hepatomegalia.
La disnea es un síntoma común de presentación, y en estos pacientes con HPCTE, este síntoma puede ser erróneamente atribuido a otras causas cardíacas o pulmonares. En ocasiones ha sido atribuida a enfermedad coronaria, EPOC, o enfermedad pulmonar intersticial. Algunos pacientes son rotulados como disnea psicogénica o desacondicionamiento físico.
Todo clínico que esté evaluando un paciente con disnea de causa inexplicada, debe tener un alto índice de sospecha de patología en el sistema vascular pulmonar, y considerar la posibilidd de estar enfrentado a una hipertensión pulmonar secundaria a embolismo.
El diagnóstico de HPCTE requiere alto índice de sospecha debido a que los síntomas y signos de presentación son inespecíficos. La radiografía de tórax (que puede ser normal en estadios tempranos) puede revelar dilatación de las arterias pulmonares centrales (sugestivas de hipertensión pulmonar), y campos pulmonares oligohémicos, u opacidades pulmonares secundarios a infartos pulmonares previos. El ECG puede mostrar cambios relacionados a cavidades derechas (hipertrofia de ventrículo derecho, agrandamiento auricular, sobrecarga derecha con inversión de ondas T en cara anterior o inferior), dependiendo de la severidad de la HPCTE, pero todos son elementos inespecíficos de la enfermedad. Un eco Doppler transtorácico es útil como test de screening por sospecha de hipertensión pulmonar sospechada. El ecocardiograma puede ayudar a estimar el nivel de presión sistólica de la arteria pulmonar (PAP), y evaluar la presencia de anormalidades asociadas, tales como agrandamiento auricular derecho, dilatación ventricular derecha, o hipertrofia, disfunción ventricular derecha o izquierda, enfermedad valvular, alteraciones del movimiento tabique interventricular, y derrame pericárdico. El diagnóstico de HPCTE es apoyado por los hallazgos ecocardiográficos de una PAP que exceda los 40 mm Hg en un paciente con antecedentes de TEP (6). Los tests de función pulmonar identificarán enfermedades parenquimatosas coexistentes, y excluirán otras causas de hipertensión pulmonar, tales como enfermedad pulmonar intersticial. Los pacientes con HPCTE pueden mostrar leve a moderado defecto ventilatorio restrictivo secundario a cicatrices parenquimatosas de infartos pulmonares previos.
Cualquier paciente con disnea inexplicada debe ser sometido a evaluación de su sistema vascular pulmonar. Una angio-TAC puede proveer pistas tanto de la presencia de enfermedad tromboembólica como de hipertensión pulmonar en pacientes con HPCTE. (7) Los signos tomográficos directos de enfermedad crónica tromboembólica incluyen la presencia de trombos organizados tapizando los vasos pulmonares con un patrón concéntrico o excéntrico, que pueden causar defectos de relleno, irregularidades de la íntima, bandas, o estrechamiento abrupto de los vasos. Estos hallazgos difieren de los signos de defectos intraluminales de relleno y obstrucción completa del tromboembolismo agudo. Los signos indirectos de la enfermedad tromboembólica crónica en la TAC incluyen dilatación postestenótica, vasos tortuosos, dilatación asimétrica de las arterias pulmonares, agrandamiento de las arterias bronquiales, y/o la presencia de colaterales y anormalidades parenquimatosas de atenuación en mosaico (debido a perfusión irregular), y densidades periféricas (cicatrices de infartos previos). Un signo de hipertensión pulmonar en la TAC es el agrandamiento del tronco de la arteria pulmonar con una relación entre el diámetro del tronco de la arteria pulmonar y el diámetro de la aorta mayor de 1,1. Otros signos de hipertensión pulmonar, resultantes de la enfermedad cardíaca derecha secundaria a la hipertensión pulmonar, incluyen dilatación ventricular derecha, desvío del tabique interventricular hacia la izquierda, engrosamiento de la pared libre del ventrículo derecho, y dilatación de aurícula derecha. Debe tenerse presente que la angio-TAC de tórax puede parecer normal en presencia de HPCTE, y no debe ser considerada de elección para descartar este trastorno.
El scan ventilación/perfusión es otra técnica de imágenes importante en el diagnóstico de HPCTE. Un scan V/Q normal descarta el diagnóstico de HPCTE. En pacientes con enfermedad tromboembólica crónica, invariablemente el scan V/Q muestra múltiples defectos de perfusión en varias regiones pulmonares con ventilación normal. En contraste, los pacientes con hipertensión pulmonar primaria muestran patrones de perfusión normales o defectos moteados subsegmentarios. Dado que los defectos de mismatch no son específicos de HPCTE, otras imágenes deben ser realizadas para establecer el diagnóstico.
La angiografía pulmonar es el gold-standard diagnóstico para el diagnóstico de enfermedad crónica tromboembólica. Los cinco patrones angiográficos vistos en la HPCTE incluyen: defectos de relleno, irregularidades de la íntima, estrechamientos en forma de banda o red, estrechamientos abruptos y a menudo angulares de las arterias pulmonares principales, y obstrucción proximal de los vasos pulmonares. (7) La cateterización del corazón derecho, que puede ser llevado a cabo en el momento de la angiografía, define la severidad de la hipertensión pulmonar y el grado de disfunción cardíaca; mide la presión arterial pulmonar, la resistencia vascular pulmonar, la presión auricular derecha, y el índice cardíaco.
El tratamiento definitivo de los pacientes con HPCTE es la tromboendarterectomía pulmonar. (8) La sobrevida sin tratamiento quirúrgico depende del grado de hipertensión pulmonar. Con una presión media de la arteria pulmonar de 30-50 mm Hg, la sobrevida a los 5 años es 30%, mientras que entre los pacientes con presión arterial media pulmonar mayor de 50 mm Hg, la sobrevida a los 5 años es sólo 10%. Sin embargo, la sobrevida es de 90-95% después de la tromboendarterectomía.
La decisión de optar por la cirugía se basa en la severidad de los síntomas del paciente, y de las comorbilidades. Los criterios para la selección quirúrgica en pacientes con HPCTE incluyen la accesibilidad a los trombos (los más proximales son más acceibles que los distales), el compromiso hemodinámico/ventilatorio, y las condiciones de comorbilidad de los pacientes, asociadas con los riesgos del procedimiento. Moser y colaboradores, puntualizaron que hay tres áreas mayores a considerar cuando se evalúa a un paciente para tromboendarterectomía: hemodinámico, alvéolo-respiratorio, y consideraciones profilácticas. El objetivo hemodinámico es prevenir o mejorar el compromiso ventricular derecho causado por la hipertensión pulmonar. El objetivo respiratorio es mejorar la función ventilatoria por el mejoramiento de grandes zonas de espacio muerto, que están ventiladas pero no perfundidas, independientemente de la hipertensión pulmonar. El objetivo profiláctico es prevenir la disfunción ventricular derecha progresiva, o la extensión retrógrada de la obstrucción, que puede resultar en deterioro cardiorespiratorio o muerte.
El tratamiento quirúrgico y la endarterectomía deben ser bilaterales dado que la enfermedad es bilateral en la gran mayoría de los pacientes. El procedimiento es conducido con la ayuda de bypass cardiopulmonar, y el paciente es llevado a un enfriamiento para permitir el paro circulatorio hipotérmico. Usualmente se inserta un filtro de Greenfield antes de la cirugía, para minimizar el embolismo pulmonar recurrente después de la endarterectomía. Sin embargo, si esto no es posible, debe ser colocado en el momento de la operación. El manejo posoperatorio meticuloso es esencial para el éxito de este procedimiento quirúrgico. (9)
Todos los pacientes son mecánicamente ventilados por al menos 24 hs. Los pacientes están expuestos a las complicaciones de toda operación a corazón abierto y a toda cirugía mayor de pulmón (arritmias, atelectasias, infecciones de herida, neumonía, fallo renal, stroke, y sangrado mediastinal), pero también pueden desarrollar complicaciones específicas de esta operación. Ellas incluyen hipertensión pulmonar persistente, injurias de reperfusión, y trastornos neurológicos relacionados con la hipotermia. La reducción en la presión pulmonar, descenso de la resistencia, y los correspondientes mejoramientos en el flujo pulmonar y el gasto cardíaco son generalmente inmediatos y sostenidos. En general, esos cambios puede asumirse que serán permanentes.
Mientras que antes de la cirugía, más del 95% de los pacientes permanecen en clase funcional III o IV de la New York Heart Association (NYHA), después de la cirugía el 95% de los pacientes quedan en clase funcional I o II. Después de una cirugía exitosa, la reducción en la resistencia vascular pulmonar es del 50%, lo cual se traslada al mejoramiento del status funcional, con sobrevidas 6 años después de la cirugía de más del 75%. El 93% de los pacientes posquirúrgicos quedan en clase funcional I o II comparados con 95% en clase funcional III/IV preoperatoriamente.
La terapia médica para los pacientes con HPCTE debe ser considerada en pacientes en quienes la tromboendarterectomía está contraindicada debido a comorbilidades o trombos distales irresecables, y en pacientes que eligen no someterse a tromboendarterectomía por decisiones personales. También la terapia médica es útil como puente de estabilización prequirúrgica, para reducir el riesgo de mortalidad posoperatoria en pacientes con severa hipertensión pulmonar y/o fallo cardíaco derecho, y en pacientes que quedan con hipertensión pulmonar residual después de la cirugía. Las terapias con vasodilatadores usados en la hipertensión arterial pulmonar, han sido evaluados en la HPCTE, incluyendo análogos de prostaciclinas, antagonistas del receptor de endotelina, y los inhibidores de fosfodiesterasa. (10) La anticoagulación de por vida es recomendada en todos los pacientes con HPCTE, aunque esto no afecta el proceso de base en la HPCTE. El transplante pulmonar puede ser considerado para pacientes que no responden a la terapia médica , o aquellos cuya enfermedad no es pasible de tratarse con tromboendarterectomía.
La HPCTE es una de las principales causas de hipertensión pulmonar tratable.
Este paciente fue admitido en el hospital, comenzándose con anticoagulación (heparina y warfarina), y se colocó un filtro en la vena cava inferior. Fue evaluado por un cirujano de tórax con experiencia en HPCTE y se le ofreció la tromboendarterectomía, pero el paciente rechazó la opción quirúrgica. Un especialista en hipertensión pulmonar comenzó un tratamiento con epoprostenol y bosentan debido a su elevada hipertensión pulmonar. Después de lograr un RIN terapéutico, el paciente fue dado de alta para seguimiento. Después de dos meses de tratamiento, la disnea mejoró moderadamente.

Referencias Bibliográficas.
1) Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2004;23:637-648.
2) Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med. 2004;350:2257-2264.
3) Wolf M, Boyer-Neumann C, Parent F, et al. Thrombotic risk factors in pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2000;15:395-399.
4) Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H, Juhlin-Dannfelt A, Jorfeldt L. Pulmonary embolism: one-year follow-up with echocardiography Doppler and five-year survival analysis. Circulation. 1999;99:1325-1330.
5) Bonderman D, Jakowitsch J, Adlbrecht C, et al. Medical conditions increasing the risk of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thromb Haemost. 2005;93:512-516.
6) Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension--not so rare after all. N Engl J Med. 2004;350:2236-2238.
7) Wittram C, Kalra MK, Maher MM, Greenfield A, McLoud TC, Shepard JA. Acute and chronic pulmonary emboli: angiography-CT correlation. AJR Am J Roentgenol. 2006;186:S421-S429.
8) Dunning J, McNeil K. Pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thorax. 1999;54:755-756.
9) Subias PE, Cano MJ, Flox A. [Medical treatment in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension]. Arch Bronconeumol. 2009;45:35-39.
10) Bresser P, Pepke-Zaba J, Jaïs X, Humbert M, Hoeper MM. Medical therapies for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: an evolving treatment paradigm. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:594-600.

Conclusiones del Caso
Por qué este paciente de 42 años, sin antecedentes, presentó una hipertensión pulmonar crónica tromboembólica como consecuencia de tromboembolismo pulmonar no diagnosticado?.
Es realmente un tromboembolismo pulmonar asintomático el que llevó a este final, o es un tromboembolismo sintomático, confundido sus manifestaciones con las de la hipertensión pulmonar?. Es muy difícil sostener que el embolismo pulmonar es asintomático en un paciente que presenta disnea de esfuerzo progresiva y evolución a insuficiencia cardíaca derecha. Cómo asegurar que la disnea no tiene relación también con episodios constantes y repetidos de tromboembolismo pulmonar agudo?.
Aún así, la mayoría de las publicaciones sostienen que alrededor de dos tercios de los pacientes con hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, no presentan antecedentes de tromboembolismo pulmonar agudo.
Ahora bien, más allá de que el tromboembolismo sea asintomático o sintomático, por qué algunos pacientes que sobreviven al episodio inicial de embolismo pulmonar, no terminan resolviendo el mismo a través de la recanalización de los trombos por un sistema fibrinolítico eficiente, y en cambio evolucionan a la hipertensión pulmonar crónica progresiva?
Existe una lógica tentación de atribuir este comportamiento, a un disbalance en los sistemas de coagulación/fibrinólisis, o a un predominio de los factores procoagulantes sobre los factores anticoagulantes o los factores trombolíticos. De hecho, un estado hipercoagulable se menciona en casi todas las hipótesis patogénicas de este trastorno. Niveles elevados de factor VIII, anticuerpos antifosfoliipídicos, se han encontrado asociados a HPCTE. Con mucho menor frecuencia se ha encontrado deficiencias de antitrombina III, proteína C, y S. Paradójicamente, no se han identificado, deficiencias en el sistema fibrinolítico asociado a HPCTE.
En la búsqueda de explicaciones de la entidad, existen otras explicaciones alternativas que se han postulado, tales como aquellas que inculpan a variantes de la molécula de fibrina, que la hace resistentes a la acción fibrinolítica de la plasmina, así como también, la hipótesis de la trombosis in situ en el árbol vascular pulmonar, sin necesidad de que existan focos embolígenos extrapulmonares. Esta última explicación, basada en observaciones de modelos animales en los cuales no fue posible generar HPCTE por repetición de fenómenos embólicos de material trombótico en el lecho vascular pulmonar. Es curioso asimismo que además, ninguno de los frecuentes estados de hipercoagulabilidad conocidos, confiere especial riesgo de HPCTE.
No se conoce en profundidad la evolución natural de la HPCTE, ya que cuando se diagnostican, estos pacientes suelen tener una enfermedad avanzada. Sin embargo, el interrogatorio, es común a la mayoría de ellos, y consiste en la aparición de disnea, al principio leve, minimizada tanto por el paciente como por los médicos, y que progresa a clases funcionales más avanzadas con el correr de los meses o años, con o sin el antecedente de un episodio agudo de tromboembolismo pulmonar.
La naturaleza progresiva de los síntomas, de la mano de la hipertensión pulmonar creciente, parecen ser el resultado de cambios en los pequeños vasos de resistencia en el lecho vascular pulmonar, incluyendo lesiones plexogénicas, elementos vistos en la hipertensión pulmonar primaria, y aún en la hipertensión pulmonar poscapilar sostenida, cuyo paradigma es la estrechez mitral. Todos recordamos pacientes con estrechez mitral no operados oportunamente, que presentaban hipertensión pulmonar “fija”, y que no respondían en esta etapa a la comisurotomía.
Es decir, que si bien es cierto que el evento inicial es un episodio tromboembólico, los pacientes con HPCTE tienen factores predisponentes individuales, que los hacen proclives a esta evolución. Este comportamiento, no puede ser atribuido únicamente a factores relacionados con alteraciones de la coagulación, porque si no, no se explicaría, entre otras cosas por qué, un paciente oportuna y correctamente anticoagulado evoluciona a HPCTE. Habría un mecanismo íntimo, relacionado con los vasos de resistencia, del lecho pulmonar , disparado por múltiples causas, una de las cuales es el tromboembolismo pulmonar, que no hacen otra cosa que gatillar un “programa” de hipertensión pulmonar, que el paciente presentaba desde siempre en forma latente.
Debemos siempre tener presente esta entidad, sobre todo en pacientes que se presentan con disnea de esfuerzo, que van deteriorando su capacidad de realizar actividades físicas por disnea. También hay que pensar en ella, en todo paciente que presente dolor torácico de esfuerzo, o estados presincopales o síncope, relacionados al esfuerzo. Y finalmente debemos sospecharla en todo paciente con fallo cardíaco derecho predominante.
Estar atento entonces, a esta poco frecuente causa de hipertensión pulmonar.





jueves, 16 de septiembre de 2010

Hipoparatiroidismo Primario. Enfermedad de Fahr.

Hospital Dr. Angel Pintos de Azul.
Paciente femenina de 51 años.

Motivo de Consulta:
Convulsiones tónico clónicas generalizadas.
Enfermedad Actual:
Presentó hace 24 horas un episodio de pérdida de conocimiento seguida inmediatamente convulsiones tónico clónicas generalizadas de varios minutos de duración, y con recuperación de la conciencia. Siguió un estado post-ictal prolongado, de varias horas, después de lo cual la paciente refirió que inmediatamente antes de perder el conocimiento, había notado parestesias en ambos labios, y acroparestesias, con calambres dolorosos generalizados, y que producían deformidad en ambas manos. Estas molestias que presenta habitualmente, se habían exacerbado en la última semana.
No refirió cefalea ni vómitos.

Antecedentes de Enfermedad Actual:
La paciente tiene diagnóstico de hipoparatiroidismo primario (enfermedad de Fahr) diagnóstico que se le comunicó a los 40 años, como consecuencia de convulsiones tónico clónicas en el contexto de hipocalcemia, parathormona baja, y calcificaciones cerebrales. Desde entonces está en tratamiento con calcio y vitamina D por vía oral, medicación que no siempre cumple estrictamente. Últimamente había cambiado calcitriol que se le había prescripto por calcidiol, después de lo cual comenzó a notar un empeoramiento de los síntomas.
Queratoconjuntivitis crónica.

Antecedentes Familiares:
Padre: cirrosis alcohólica, fallecido por EPOC.
Madre: fallecida por carcinoma de endometrio.
Hermanos: 6 vivos y sanos. Uno de ellos epiléptico.
Hijos: 3 vivos y sanos.

Examen Físico:
Paciente en buen estado general, afebril. Tensión arterial 140/70 mmHg, frecuencia cardíaca 82 por minuto, regular.
El examen es negativo en todos los sistemas excepto en el neuromuscular, donde se observa una irritabilidad generalizada, calambres espontáneos. En ambas manos se puede observar aspecto de “mano de partero” exacerbado por la compresión del antebrazo con el manguito del tensiómetro (signo de Trousseau). Se observa signo de Chvostek a la percusión de músculos faciales.
Se observa inyección conjuntival bilateral.

Queratoconjuntivitis Crónica.
Se solicita laboratorio de urgencia que mostró:
Gr 4.560.000 Gb 8.000 con fórmula normal. ESD 29 mm/h. Urea 51. Ácido úrico 4,4 mg/dl, glucemia 79 mg/dl. Hepatograma normal.
Anticuerpo IgA antitransglutaminasa, IgA antiendomisio, IgA total normales.
Calcemia 6,8 mg/dl, fósforo 7 mg/dl, magnesio 1,9 mg/dl. Proteinograma electroforético normal (albúmina 3,64 g/100 ml). Sodio 143 meq/l, Potasio 4,08 meq/l, Cloro 105 meq/l
Calciuria en orina de 24 hs 34 mg, fósforo en orina de 24 hs 500 mg.
TSH 4,2. Fosfatasa alcalina ósea 11,3 UG/L (normal 22,4).
Parathormona intacta 6,1 pg/ml (normal 10 a 70 pg/ml).
TAC de cerebro:
"Calcificaciones de distribución simétrica en ambos hemisferios cerebelosos, tálamos, ganglios basales, y córtico-subcorticales en todos los lóbulos cerebrales bilaterales".

Calcificaciones en Hemisferios Cerebelosos
Se aumentó la dosis oral de calcio, se rotó a calcitriol, y se agregó magnesio, con lo cual mejoró la irritabilidad neuromuscular y se hizo más difícil evidenciar en la exploración semiológica los signos de Trousseau y Chvostek. La paciente no ha vuelto a presentar convulsiones desde el ajuste de la medicación hace 30 días.

Conclusiones del Caso.
Paciente de 51 años con diagnóstico de enfermedad de Fahr (hipoparatiroidismo primario) desde los 40 años. Desde entonces ha presentado clínica de tetania, a veces complicada con convulsiones generalizadas. La exacerbación de la sintomatología coincide con el abandono de la medicación, o como en el último episodio, por haber reemplazado calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) por calcidiol (25-hidroxivitamina D). La inefectividad del calcidiol en el hipoparatiroidismo primario, como se explicará en detalle, obedece a la falta de hidroxilación renal de la vitamina D en ausencia de parathormona, por lo que es indispensable el reemplazo por la forma de vitamina D activa (calcitriol). El aporte de magnesio, como también se verá, mejora la irritabilidad neuromuscular, y aumenta el umbral convulsivo en estos pacientes.


Etiología de la Hipocalcemia en Adultos.
Los factores que más influencian en la concentración del calcio sérico son la hormona paratiroidea (PTH), la vitamina D, el calcio en si mismo, y el fosfato.
Las bajas concentraciones de calcio son la mayoría de las veces ocasionados por trastornos de la PTH o de la vitamina D. Otras causas de hipocalcemia incluyen trastornos que resultan en una disminución del calcio ionizado por unión del calcio dentro del espacio vascular o por su deposición en los tejidos, como puede ocurrir con la hiperfosfatemia.

Homeostasis del Calcio.
Las concentraciones séricas de calcio son normalmente mantenidas dentro de un muy estrecho rango, que es requerido para la actividad óptima de muchos procesos extra e intracelulares regulados por calcio. El calcio en la sangre es transportado parcialmente unido a las proteínas plasmáticas (alrededor de 45%), principalmente a la albúmina, parcialmente unida a pequeños aniones tales como fosfato y citrato (alrededor de 15%), y parcialmente en estado libre o ionizado (alrededor de 40%)
Aunque sólo el calcio ionizado es metabólicamente activo (por ejemplo está sujeto a transporte al interior de la célula), la mayoría de los laboratorios informan las concentraciones de calcio sérico total. Las concentraciones de calcio total en suero generalmente van desde concentraciones de 8,5 a 10,5 mg/dl, y los niveles por debajo de ese límite, son considerados como hipocalcemia. El rango normal de calcio ionizado es de 4,65 a 5,25 mg/dl.

Hipoalbuminemia.
Cuando la concentración de proteínas (particularmente albúmina) fluctúa sustancialmente, el nivel de calcio total puede variar, mientras que el calcio ionizado, cuyo nivel es hormonalmente regulado, permanece relativamente estable. Así, en las sobrecargas de volumen, en las enfermedades crónicas, y en la desnutrición o en el síndrome nefrótico (donde la proteína sérica puede estar reducida), el nivel de calcio sérico total puede no reflejar con precisión el calcio ionizado (o calcio libre), que por otro lado es el fisiológicamente importante.
La concentración de calcio total cae aproximadamente 0,8 mg/dl por cada 1 g/dl de reducción en la concentración de la albúmina sérica. Así, en pacientes con hipoalbuminemia, la concentración medida de calcio sérico debe ser corregida en relación a la albúmina. Si el laboratorio está preparado para medir calcio ionizado, algunos expertos prefieren medir el calcio ionizado en estas situaciones.


Alteraciones Ácido-Base.
Aún en presencia de albúmina sérica normal, cambios en el pH pueden alterar el constante equilibrio del complejo albúmina-calcio, y es así que la acidosis reduce esta unión, y la alcalosis la aumenta. En alcalosis entonces, puede descender el nivel sérico de calcio ionizado por incremento de la unión del calcio a la albúmina. Por lo tanto, en pacientes críticamente enfermos por ejemplo, o pacientes post quirúrgicos, corregir el calcio total por el nivel de albúmina puede no se una cuenta muy precisa, debido a los cambios del pH y la afinidad del calcio por la albúmina. Es decir, que cuando mayores son los desvíos en el pH, más prudente es medir el calcio ionizado si uno quiere determinar la presencia de hipocalcemia.

Regulación Hormonal.
Las mayores hormonas que regulan el calcio sérico son la hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D, por los efectos de ambas sobre el hueso, el riñón, y el tracto gastrointestinal. El calcio en si mismo actúa para regular su propio nivel sanguíneo vía un receptor sensor de calcio (CaSR) en la glándula paratiroides, que inhibe la secreción de PTH y un CaSR en el asa de Henle, que estimula la excreción renal de calcio.
La PTH es secretada casi espontáneamente en respuesta a pequeñas reducciones en el calcio iónico sérico, que es sensado por el CaSR. El aumento de la PTH aumenta los niveles de calcio sérico vía tres acciones:
Disminución de la excreción de calcio urinario debido a estimulación de la reabsorción en el túbulo distal.
Aumento de la absorción de calcio intestinal mediado por la producción renal aumentada de 1,25-dihidrohivitamina D (calcitriol), la forma más activa de la vitamina D.
Aumento de la resorción ósea.
La hipocalcemia puede ocurrir cuando la secreción de PTH es insuficiente para actuar en el riñón, hueso e intestino para normalizar el calcio sérico (hipoparatiroidismo). Cuando la glándula paratiroidea y la PTH están funcionando normalmente, entonces, otras causas de hipocalcemia, tales como la deficiencia de vitamina D, se caracterizan por PTH alta (hiperparatiroidismo secundario). De esta manera, es útil caracterizar o clasificar a las hipocalcemias en aquellas asociadas a PTH baja, y en aquellas en las que la PTH está alta.


Causas Mayores de Hipocalcemia.

Hipocalcemia con PTH Baja (Hipoparatiroidismo).
Trastornos genéticos (alteraciones del desarrollo de la glándula paratiroides, síntesis anormal de PTH, mutaciones activadoras del receptor sensor de calcio o CaSR (hipocalcemia dominante autosómica, o hipoparatiroidismo aislado esporádico)).
Post-quirúrgico (tiroidectomía, paratiroidectomía, disección radical de cuello).
Autoinmune: síndrome poliglandular autoinmune, (asociado a candidiasis mucocutánea crónica e insuficiencia adrenal primaria), e hipoparatiroidismo aislado debido a anticuerpos activadores de los CaSR.
Infiltraciónde las glándulas paratiroides (enfermedad granulomatosa, sobrecarga de hierro, metástasis).
Destrucción de las glándulas paratiroides inducida por radiación.
Síndrome del hueso hambriento (hungry bone syndrome).
Infección por HIV.


Hipocalcemia con PTH Alta (Hiperparatiroidismo Secundario en Respuesta a la Hipocalcemia).
Deficiencia o resistencia a la vitamina D (múltiples causas).
Resistencia a la PTH (pseudohipoparatiroidismo, hipomagnesemia).
Enfermedad renal.
Pérdida de calcio de la circulación (hiperfosfatemia, síndrome de lisis tumoral, pancreatitis aguda, metástasis osteoblásticas, alcalosis respiratoria aguda, sepsis o enfermedad aguda).


Drogas.
Inhibidores de la resorción ósea (bifosfonatos, calcitonina), especialmente en la deficiencia de vitamina D.
Cinacalcet.
Quelantes del calcio (EDTA, citrato, fosfato).
Foscarnet (debido a unión al calcio intravascular)
Difenilhidantoína (debido a conversión de vitamina D en metabolitos incativos).
Envenenamiento con fluoruros.

Trastornos del Metabolismo del Magnesio.
La hipomagnesemia puede reducir la secreción de PTH, o causar resistencia a la PTH y por lo tanto, puede asociarse a niveles de PTH normales, altos o bajos.


HIPOCALCEMIA CON PTH BAJA (HIPOPARATIROIDISMO).
La hipocalcemia con PTH baja ocurre cuando hay una secreción disminuída de PTH debida a destrucción de las glándulas paratiroides (autoinmune o post quirúrgico), desarrollo de glándulas paratiroides anormales, o alteración de la regulación de la producción y secreción de PTH. El más común es el hipoparatiroidsimo quirúrgico.

1) Destrucción de las glándulas paratiroides.
Quirúrgica:
El hipoparatiroidismo quirúrgico puede ocurrir después de cirugía de tiroides, paratiroides, o cirugía radical de cuello por cáncer de cabeza o cuello. Puede ser un hipoparatiroidismo transitorio, con recuperación en días, semanas o meses, permanente o intermitente. El hipoparatiroidismo transitorio puede ser debido a la manipulación de la irrigación o directamente por la remoción de una o más glándulas durante la cirugía, mientras que el hipoparatiroidismo intermitente es debido a reserva paratiroidea disminuída.
El hipoparatiroidismo transitorio ocurre en hasta un 20% de los pacientes después de la cirugía de cáncer de tiroides, y el hipoparatiroidismo permanente ocurre en 0,8 a 3% de los pacientes después de la tiroidectomía total, particularmente cuando el bocio es muy grande, y los límites anatómicos están desplazados.
El hipoparatiroidismo después de la paratiroidectomía también puede ser transitorio, como resultado de la supresión de la paratiroides remanente por la hipercalcemia previa, o puede ser severo y prolongado, acompañado por hipofosfatemia, como en el síndrome del hueso hambriento (hungry bone syndrome). La hipocalcemia en el síndrome del hueso hambriento puede persistir a pesar de la recuperación de la secreción de PTH por las glándulas remanentes normales.

Autoinmune
El hipoparatiroidismo adquirido no relacionado a la cirugía, es más a menudo una enfermedad autoinmune. El hipoparatiroidismo permanente puede ser consecuencia de la destrucción inmune de las glándulas paratiroides. Alternativamente, el hipoparatiroidismo puede ser el resultado de anticuerpos activadores del CaSR, que disminuye la secreción de PTH. Estos anticuerpos no son destructivos, y pueden remitir espontáneamente. Los anticuerpos activadores de los receptores sensores de calcio han sido reportados en pacientes con hipoparatiroidismo aislado, y en pacientes con hipoparatiroidismo asociado a los síndromes autoinmunes poliglandulares.
El hipoparatiroidismo autoinmune es un hallazgo común en el síndrome poliglandular autoinmune tipo I, que es un trastorno familiar (cuyos elementos más comunes son la candidiasis mucocutánea crónica, y la insuficiencia adrenal). Este síndrome se presenta típicamente en la niñez, con candidiasis, seguida varios años más tarde por hipoparatiroidismo, apareciendo la insuficiencia adrenal en la adolescencia.

Otras.
Otras causas de hipoparatiroidismo debido a destrucción de la glándula paratiroides, todos muy raros, incluyen la irradiación y las enfermedades infiltrativas y/o por depósito de las glándulas paratiroides (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, granulomas, o cáncer metastásico). También se ha descripto el hipoparatiroidismo sintomático asociado a la infección por HIV.


2) Alteraciones del Desarrollo de la Glándula Paratiroides.
Los defectos genéticos pueden resultar en un hipoparatiroidismo autosómico recesivo ligado al X, debido a desarrollo anormal de la glándula paratiroides.

3) Alteración de la Regulación de la PTH.
El hipoparatiroidismo autosómico dominante o autosómico recesivo puede ser debido a mutaciones en la secuencia del péptido señal del pre-proPTH, que interfiere el normal proceso de preproPTH a PTH.
Las mutaciones activadoras del CaSR, que disminuyen el set point del CaSR de tal forma que la PTH no es secretada aún en concentraciones de calcio bajas, puede ocasionar un hipoparatiroidismo familiar dominante autosómico, o una enfermedad esporádica. En contraste a otras formas de hipocalcemia, la excreción urinaria de calcio es normal o alta, debido a la activación incrementada del CaSR en el riñón.
Además, el hipoparatiroidismo funcional puede ser causado tanto por hipomagnesemia como por hipermagnesemia severa.

HIPOCALCEMIA CON PTH ALTA.
Otros trastornos que causan hipocalcemia están asociados con aumentos de PTH. En esos casos, la PTH está aumentada en respuesta a las concentraciones bajas de calcio, en un intento de movilizar calcio desde los riónes y huesos y de aumentar la producción de 1,25-dihidroxivitamina D. La hipocalcemia crónica ocurre cuando esos efectos no alcanzan para restaurar el nivel de calcio sérico a lo normal.

1) Resistencia a la PTH.
Se caracteriza por hipocalcemia, hiperfosfatemia y concentraciones elevadas de PTH.

2) Deficiencia o Resistencia a la vitamina D.
La disminución de la producción, o de la acción de la vitamina D es una causa más común de hipocalcemia que los trastornos relacionados a defecto de la acción de la PTH. Las causas de deficiencia de vitamina D incluyen mala ingesta o malabsorción, asociadas a reducción a la exposición a la luz ultravioleta, disminución de la 25 hidroxilación de la vitamina D para fomar calcidiol (25-hidroxivitamina D) en el hígado, metabolismo aumentado hacia metabolitos inactivos, disminución de la 1-hidroxilación del calcidiol a calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) en el riñón, y disminución de acción del calcitriol.

3) Deposición Extravascular de Calcio.
El calcio ionizado puede ser perdido del líquido extracelular, ya sea por deposición en los tejidos, o por unión dentro del espacio vascular.
* Hiperfosfatemia. En pacientes con deterioro de la excreción renal o en el fallo renal agudo, aumento de la ingesta de fosfatos (administración oral o en enemas de fosfatos), o exceso de destrucción tisular (rabdomiolisis, lisis tumoral) pueden causar hipocalcemia aguda.
En la hiperfosfatemia, el calcio se deposita principalmente en el hueso, pero también en tejidos extraesqueléticos. La hiperfosfatemia crónica es casi siempre debida a clearence reducido de fosfatos, secundaria a enfermedad renal crónica, donde el deterioro de la síntesis de calcitriol (lo cual hace que esté disminuída la absorción de calcio intestinal), agrave aún más la hipocalcemia.
* Metástasis osteoblásticas. Ocasionalmente, en pacientes con metástasis osteoblásticas generalizadas, particularmente aquellos con cáncer de próstata, pueden tener hipocalcemia. La causa de la deposición del calcio es la reciente neoformación ósea alrededor del tumor. En un estudio de 131 pacientes con cáncer de próstata avandado, 34% tuvieron elevación de concentraciones séricas de PTH, y de esos, 56% tuvieron calcio ionizado sérico bajo.
La hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundario fue más común en aquellos con enfermedad progresiva y metástasis óseas.
* Pancreatitis aguda. La hipocalcemia es también un hallazgo frecuente en pacientes con pancreatitis aguda, donde se asocia a la precipitación de jabones de calcio en la cavidad abdominal. El mecanismo no está claro. Las concentraciones de PTH son variables pero generalmente están aumentados como consecuencia de la hipocalcemia.

4) Sepsis o Enfermedad Severa.
La incidencia de hipocalcemia en pacientes críticamente enfermos o post quirúrgicos es cercana a 80 a 90%. La sepsis y las quemaduras severas también pueden estar asociadas a hipocalcemia clínicamente importante. La causa parece ser una combinación de deterioro de la secreción de PTH asociado a una reducida producción de calcitriol, y resistencia a la acción de la PTH. El probable mecanismo de base incluye la hipomagnesemia y la acción de las citocinas inflamatorias en las glándulas paratiroides, riñón y hueso.
La hipocalcemia es común en el síndrome de shock-tóxico. Además de los mecanismos menionados arriba, las altas concentraciones de calcitonina (que inhibe la resorción ósea) han sido encontradas en estos pacientes.

5) Cirugía.
La hipocalcemia puede ocurrir durante y después de la cirugía, más a menudo en pacientes que reciben grandes volúmenes de sangre, debido a que el citrato usado como anticoagulante, es un quelante del calcio. En esos casos, el calcio total es normal, mientras que el calcio ionizado está reducido como resultado de la unión a citrato. Puede ocurrir también, durante y después de la cirugía mayor, en pacientes que no reciben transfusiones. En estos últimos casos la reducción del calcio sérico es debido a expansión de volumen, y a hipoalbuminemia, y no afecta la concentración del calcio ionizado. Sin embargo, algunos pacientes, tienen hipocalcemia a expensas del calcio ionizado con aumento compensatorio de los niveles séricos de PTH. Esos cambios, que son proporcionales a la severidad de la cirugía/anestesia, desaparecen en pocas horas después de la operación.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL MAGNESIO.
Como se dijo antes, la deficiencia de magnesio puede causar hipocalcemia por producir resistencia a la PTH, que ocurre cuando la concentración de magnesio sérico cae por debajo de 1 mg/dl, o por disminución de la secreción de PTH, que ocurre en pacientes con hipomagnesemia más severa.
La malabsorción, el alcoholismo crónico, y la terapia con cisplatino son las causas más comunes de hipomagnesemia; otras incluyen la administración prolongada de líquidos, terapia con diuréticos, y la administración de aminoglucósidos.
A pesar de la resistencia a PTH o a la deficiencia de PTH, la mayoría de los pacientes con hipomagnesemia tienen concentraciones de fosfatos normales o bajas, probablemente debido a baja ingesta.
Aunque la depleción de magnesio es típicamente sospechada por la presencia de hipomagnesemia, unos pocos pacientes con hipocalcemia que responden al magnesio, tienen concentraciones séricas de magnesio normales.
La hipermagnesemia severa, un trastorno muy raro, puede también causar hipocalcemia por supresión de la secreción de PTH. Esto requiere una concentración de magnesio por encima de 6 mg/dl, concentración encontrada sólo cuando el magnesio es administrado a mujeres con eclampsia. La hipocalcemia sintomática es rara en esos pacientes, más probablemente debido a su corta duración y al efecto antagónico del magnesio a nivel neuromuscular. En forma similar, la hipocalcemia asintomática ha sido reportada durante el tratamiento con magnesio en la hemorragia de un aneurisma subaracnoideo.

DROGAS.
* Quelantes del calcio. Sustancias tales como citrato (usados para inhibir la coagulación en bancos de sangre o plasma), lactato, foscarnet, EDTA, reducen las concentraciones del calcio sérico ionizado pero no las concentraciones del calcio sérico total. La alcalosis respiratoria aguda, que aumenta la unión del calcio a la albúmina en el suero, también reduce las concentraciones del calcio ionizado.
La hipocalcemia sintomática durante la transfusión de sangre o plasma citratados es rara, debido a que los sujetos normales metabolizan rápidamente el citrato en el hígado y el riñón. Sin embargo, una caída clínicamente importante en la concentración del calcio ionizado puede ocurrir, si el metabolismo del citrato está alterado por fallo hepático o renal, o si grandes cantidades de citrato son administradas rápidamente, por ejemplo durante el intercambio de plasma, la leucoaféresis, o transfusión de sangre masiva.
Un efecto similar puede ocurrir en pacientes con acidosis láctica debido a shock o sepsis. Por esta razón, el calcio sérico ionizado debe ser medido periódicamente en pacientes con dichos trastornos.
* Bifosfonatos. La hipocalcemia puede resultar del tratamiento de la hipercalcemia, las metástasis óseas, la enfermedad de Paget del hueso, o del tratamiento de la osteoporosis con bifosfonatos que actúan reduciendo la resorción ósea osteoclástica. La hipocalcemia más probablemente ocurre cuando altas dosis de bifosfonatos especialmente potentes tales como el ácido zoledrónico, son usados en pacients con deficiencia de vitamina D, hipoparatiroidismo deconocido, o deterioro de la función renal.
* Cinacalcet. Los pacientes que reciben una droga calciomimética (sólo el cinacalcet está disponible en la actualidad), para ayudar a controlar el hiperparatiroidismo secundario del fallo renal, puede experimentar hipocalcemia, como resultado de la inhibición de la secreción de PTH. La hipocalcemia clínicamente significativa ocurre en aproximadamente 5% de los casos tratados con cinacalcet.
* Quimioterapia. La hipocalcemia puede ocurrir en pacientes tratados con alguna droga quimioterapéutica. Entre ellas, el cisplatino es probablemente el más común. Como se dijo antes, este causa hipocalcemia por causar hipomagnesemia. La terapia combinada con 5-fluorouracilo y leucovorina causó hipocalcemia en 65% de los pacientes en una serie, posiblemente por disminución de la producción de calcitriol.
* Foscarnet. Foscarnet es una droga usada en el tratamiento refractario del CMV y del herpes en pacientes inmunocomprometidos. Aumenta la unión del calcio a las proteínas disminuyendo así la concentración de calcio ionizado.
* Intoxicación con fluoruros. Raramente, el exceso de ingesta de fluoruros puede causar hipocalcemia; este efecto es mediado en parte por la formación de fluorapatita.

PSEUDOHIPOCALCEMIA
Dos de las formas comercialmente disponibles de contraste basados en gadolinio (usados en angio resonancia magnética), el gadodiamida y el el gadoversetamida, pueden interferir con el test colorimétrico para el calcio que son frecuentemente usados en laboratorios hospitalarios. Este efcto no es observado con otros agentes con gadolinio como dimeglumine, gadopentetato, gadoteridol, o gadoterato meglumina.
La interacción puede resultar en una reducción marcada de la concentración del calcio medido de tanto como 6 mg/dl si la muestra de sangre es obtenida rápidamente después del test. Este efecto es rápidamente reversible en la medida que el gadolinio sea excretado en la orina, y los pacientes no tienen signos ni síntomas de hipocalcemia.


APPROACH DIAGNÓSTICO DE LA HIPOCALCEMIA.
Introducción.
La hipocalcemia como vimos, tiene muchas causas.
El approach diagnóstico de la hipocalcemia implica como primera medida la confirmación de la misma por repetición de la determinación, y una vez confirmada la misma, distinguir entre las etiologías potenciales de la misma. El diagnóstico puede ser obvio por la historia clínica del paciente, como por ejemplo en la insuficiencia renal crónica, o en el hipoparatiroidismo post quirúrgico. Cuando la causa no es obvia, o una causa sospechada necesita ser confirmada, están indicados otros tests bioquímicos.

Interpretación del nivel de Calcio Sérico.
El primer paso en la evaluación de un paciente con hipocalcemia es medir la concentración de albúmina sérica. El calcio en el suero, como se dijo antes, está unido a las proteínas, principalmente a la albúmina. Como resultado de ello, la concentración de calcio sérico total en pacientes con nivel de albúmina bajo o alto puede no reflejar con precisión el nivel de calcio ionizado (libre), que es el que tiene mayor importancia fisiológica. Por cada 1 gr/dl de reducción de la concentración de albúmina, disminuirá la concentración de calcio total, en aproximadamente 0,8 mg/dl, sin afectar la concentración de calcio ionizado, y, por lo tanto, sin producir síntomas ni signos de hipocalcemia.
Un paciente que tiene una concentración de albúmina sérica de 2 g/dl, esto es 2 g/dl por debajo de lo normal, tendrá una caída en la concentración del calcio sérico de 1,6 mg/dl. Si la medición del calcio sérico total es de 8 mg/dl, entonces, el valor corregido nos da un calcio de 9,6 mg/dl, lo cual es normal. Así, en un paciente con hipoalbuminemia o hiperalbuminemia, la medición del la concentración del calcio sérico debe siempre corregirse respecto del nivel de albúmina.
Si el diagnóstico de hipocalcemia está en duda, ya sea porque el paciente tiene síntomas atípicos, o la concentración de calcio está levemente baja, entonces debiera medirse el calcio ionizado, si es que existe disponibilidad de un laboratorio confiable para realizar esta medición.
Además, es importante verificar con mediciones repetidas, las concentraciones de calcio total e ionizado, siempre corrigiéndolos por el nivel de albúmina. Si están disponibles medidas séricas previas de calcio en la historia del paciente, es importante revisarlas.
Si finalmente se confirmara que el paciente tiene un nivel bajo de la concentración de calcio corregido con albúmina, o tiene una concentración de calcio ionizado bajo, entonces recién en este punto están indicadas las evaluaciones para identificar la causa de la hipocalcemia.

Evaluación Clínica.
La etiología de la hipocalcemia puede ser obvia después de realizar una correcta historia clínica. Una historia familiar de hipocalcemia sugiere una causa genética. Una hipocalcemia crónica es a menudo vista en pacientes con una mutación activadora de receptor sensor del calcio, y en el pseudohipoparatiroidismo.
Por otro lado, el hipoparatiroidismo adquirido es más a menudo el resultado de un daño autoinmune o post quirúrgico de las glándulas paratiroides. El hipoparatiroidismo post quirúrgico puede ocurrir después de la cirugía de tiroides, paratiroides, o cirugía radical de cabeza y cuello. Así, un antecedente de cirugía de cabeza y cuello, o la presencia de cicatrices en cuello, son sugestivos de hipoparatiroidismo post quirúrgico.
El hipoparatiroidismo autoinmune puede ocurrir como una anormalidad aislada, y es también un hallazgo común del síndrome poliglandular autoinmune tipo I, que es un trastorno familiar. La presencia de candidiasis mucocutánea crónica e insuficiencia suprarrenal sugieren síndrome poliglandular.
Otras causas de hipocalcemia que pueden ser aparentes por la historia, el examen físico, y el laboratorio de rutina incluye: insuficiencia renal crónica, pancreatitis aguda, rabdomiolisis, y marcado aumento de la destrucción tisular con liberación de fosfatos desde el interior de la célula, como ocurre en el síndrome de lisis tumoral.
El examen físico puede revelar tetania latente, tal como los signos de Chvostek, y de Trousseau, fuertemente sugestivos de hipocalcemia.

Evaluación de Laboratorio.
Entre los tests que pueden ser útiles en definir la etiología de la hipocalcemia, la medida de la parathormona sérica intacta es el de mayor valor que debe ser llevado a cabo en todos los pacientes con hipocalcemia.
Otras mediciones que pueden ser útiles incluyen el magnesio sérico, creatinina, fosfato, los metabolitos de la vitamina D calcidiol (25-hidroxivitamina D) y calcitriol (1,25 dihidroxivitamina-D), fosfatasa alcalina, amilasemia, y excreción de calcio y magnesio urinarios. Esos tests deben ser llevados a cabo selectivamente de acuerdo a la historia y el examen físico de cada paciente individual.

Concentración sérica de PTH.
La medición de la PTH intacta provee información crítica en pacientes con hipocalcemia, pero puede ser interpretada correctamente sólo cuando el calcio sérico es medido simultáneamente (Gráfico). La hipocalcemia es el estímulo más potente de la secreción de PTH; como resultado de ello, un nivel bajo, o aún normal de la concentración sérica de PTH, es una fuerte evidencia de hipoparatiroidismo.

Las concentraciones séricas de PTH de acuerdo a la concentración decalcio en distintas situaciones médicas. El rango normal se muestra en el recuadro blanco. La curva sigmoidea (verde) se ve en la infusión de citrato de calcio a sujetos normales. La PTH y el calcio séricos están bajos en el hipoparatiroidismo (cuadrados azules abiertos), y altos en el hiperparatiroidismo (cuadrados azules). La concentración de calcio sérico es alta, y la PTH está apropiadamente baja en pacientes con hipercalcemia no inducida por PTH, como en las enfermedades malignas (círculos rojos).
La concentración de PTH sérica varía según la causa de hipocalcemia.
La PTH sérica está reducida o inapropiadamente normal en pacientes con hipoparatiroidismo.
La PTH está elevada en pacientes con enfermedad renal aguda o crónica, deficiencia de vitamina D, y en el pseudohipoparatiroidismo.
La PTH sérica está típicamente normal o baja en pacientes con hipomagnesemia o hipocalcemia dominante autosómica, un raro trastorno caracterizado por una mutación activadora en el gen del receptor sensor del calcio.

Magnesio.
La hipomagnesemia (concentración de magnesio sérica por debajo de 1 mg/dl) causa hipocalcemia por inducción de resistencia o deficiencia de PTH.
El magnesio sérico debe ser medido en todo paciente con hipocalcemia sin causa obvia. La hipocalcemia se resuelve minutos a horas después de la restauración de las concentraciones de magnesio séricas, si la hipomagnesemia era la causa de la hipocalcemia.
Algunos pocos pacientes con hipocalcemia que responden a magnesio tienen magnesio sérico normal como se dijo antes. Se presume que estos pacientes tienen hipomagnesemia. Por lo tanto, la suplementación de magnesio está indicada en todos los pacientes con hipocalcemia inexplicada, y sobre todo a los que tienen riesgo de hipomagnesemia tales como aquellos con alcoholismo o malabsorción.

Fosfato.
La hipocalcemia persistente y la hiperfosfatemia es, en ausencia de enfermedad renal, o cuadros de destrucción tisular, virtualmente diagnóstica de hipoparatiroidismo (deficiencia de PTH) o pseudohipoparatiroidismo (resistencia a PTH).
La concentración elevada de fosfato sérico en pacientes esos trastornos es debido a la pérdida del efecto estimulante de la excreción de fosfatos por orina, y está por lo tanto, asociado a una excreción fraccional baja de fosfato.
La presencia de concentración baja de fosfato sérico indica ya sea un exceso de secreción de PTH, que en el contexto de hipocalcemia significa hiperparatiroidismo secundario (y alguna anormalidad en la ingesta de vitamina D o metabolismo), o baja ingesta de fosfato, lo cual es poco frecuente.

Metabolitos de la vitamina D.
La deficiencia de vitamina D aumenta la secreción de PTH por causar hipocalcemia (secundaria a la reducción de la absorción intestinal de calcio), y en menor grado, por la remoción del efecto inhibidor del calcitriol sobre la producción de PTH.
La deficiencia de vitamina D también disminuye la absorción intestinal de fosfato. El exceso de PTH aumenta la eliminación de fosfato y disminuye el fosfato sérico.
La determinación de 25-hidroxivitamina D (25OHD, calcidiol), provee más información acerca de la deficiencia de vitamina D que la determinación de 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol), debido a que el aumento de la PTH inducida por hipocalcemia, estimula la producción renal de 1,25 dihidroxivitamina D (en pacientes sin insuficiencia renal). Así, en individuos con deficiencia de vitamina D, la 25OHD está baja, mientras que 1,25-dihidroxivitamina-D, están típicamente normales o altas. En contraste, los pacientes con hipoparatiroidismo, pueden tener niveles normales de 25OHD y bajas concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D.
Las varias causas de deficiencia de vitamina D usualmente pueden ser distinguidas por la historia clínica y otros hallazgos clínicos (deficiencia en la ingesta, inadecuada exposición solar, malabsorción, terapia con fenitoína), y por la determinación de 25-hidroxivitamina D (25OHD, calcidiol).
Los siguientes patrones en metabolitos de vitamina D y fosfato sérico pueden ser vistos en pacientes con hipocalcemia y aumentos secundarios de la PTH y apuntan a diferntes causas de base de hipocalcemia:

Un bajo nivel sérico de 25OHD en un paciente con hipocalcemia e hipofosfatemia indican usualmente que la ingesta de vitamina D o su absorción (generalmente asociada a producción cutánea disminuida) es baja. Otras posibilidades incluyen la terapia con fenitoina, enfermedad hepatobiliar, o síndrome nefrótico (en el que la proteína fijadora de vitamina D se pierde por orina).
La combinación de un nivel sérico de 25OHD normal o bajo, y bajo nivel sérico de 1,25-dihidroxivitamina D, con fosfato sérico normal o alto, indica la presencia de enfermedad renal crónica (fácilmente corroborado por el dosaje de creatinina sérica). La enfermedad renal crónica es la única condición en que la hipocalcemia y el hiperparatoroidismo secundario no se asocian con nivel de fosfato sérico normal-bajo 8como resultado de la incapacidad del riñón enfermo de responder a la PTH alta). La combinación de 25OHD normal o baja, bajo nivel sérico de 1,25-dihidroxivitamina D y fosfato bajo sugiere la presencia de raquitismo dependiente de vitamina D (deficiencia de 1-alfa-hidroxilasa renal), también llamada pseudo-raquitismo dependiente de vitamina D.
El raquitismo hereditario dependiente de vitamina D (también llamado raquitismo dependiente de vitamina D tipo 2), se presenta en la primera infancia, y está asociada con un defecto en el receptor de la vitamina D. Debe ser sospechado en pacientes hipocalcémicos si el fosfato sérico es bajo y la concentración sérica de 1,25-dihidroxivitamina D es alta.

Otros.
Otros tests que pueden ayudar a determinar la causa de la hipocalcemia incluyen la fosfatasa alcalina sérica, la amilasa sérica, y la excreción de calcio y magnesio en orina de 24 hs:
Una fosfatasa alcalina elevada es común en la osteomalacia (como resultado de severa deficiencia de vitamina D) y puede ocurrir con las metástasis óseas osteoblásticas, que pueden causar hipocalcemia debido a una rápida deposición de calcio en las metástasis óseas.
La amilasa sérica está elevada en la pancreatitis aguda pero sólo levemente en las pancreatitis crónica.
El calcio urinario bajo ocurre en pacientes con hipoparatiroidismo o deficiencias de vitamina D.
La medida del magnesio urinario puede ser útil en individuos con hipomagnesemia. En este contexto, un valor elevado es compatible con pérdidas de origen renal.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPOCALCEMIA.
La hipocalcemia puede estar asociada con un espectro de manifestaciones clínicas que van desde pocos si es que hay algún síntomas, si la hipocalcemia es leve, hasta convulsiones que ponen en peligro la vida, fallo cardíaco refractario, o laringoespasmo, si esta es severa. Además de la severidad de la hipocalcemia, la rapidez de instalación o su cronicidad determinan sus manifestaciones clínicas.
Entre los síntomas de hipocalcemia, tetania, edema de papila, y convulsiones pueden ocurrir en pacientes con desarrollo agudo de hipocalcemia. En cambio, los cambios ectodérmicos y dentales, cataratas, calcificación de los ganglios basales, y los trastornos extrapiramidales son hallazgos de la hipocalcemia crónica. Estos últimos hallazgos, son más comunes en pacientes con hipoparatiroidismo.
Los Síntomas clínicos de la hipocalcemia se dividen por lo tanto en agudos y crónicos:

AGUDOS:
Irritabilidad neuromuscular (Tetania)
Parestesias (periorales, extremidades).
Movimientos musculares.
Espasmos carpopedales.
Signo de Trusseau.
Signo de Chvostek.
Convulsiones.
Laringoespasmo.
Broncoespasmo.
Cardíacos.
Intervalo QT prolongado.
Hipotensión.
Fallo cardíaco.
Arritmia.
Edema de papila.

CRÓNICOS.
Calcificaciones ectópicas (ganglios basales).
Signos extrapiramidales.
Parkinsonismo.
Demencia.
Cataratas subcapsulares.
Dentición anormal.
Piel seca.


MANIFESTACIONES AGUDAS.
El marcador de la hipocalcemia aguda es la tetania, que se caracteriza por irritabilidad muscular. Los síntomas de tetania pueden ser leves (adormecimiento perioral, parestesias de manos y pies, calambres musculares), o severos (espasmos carpopedales, laringoespasmo, y convulsiones generalizadas, que deben ser distinguidas de las contracciones musculares tónicas que ocurren en la tetania severa). Otros pacientes tienen síntomas menos específicos tales como fatiga, hiperirritabilidad, ansiedad y depresión, y algunos pacientes, aún con severa hipocalcemia, no tienen síntomas neuromusculares.
Tetania.
La hipocalcemia aguda aumenta directamente la irritabilidad neuromuscular. Cuando es medida electromiográficamente, la tetania consiste en descargas repetitivas de alta frecuencia después de un estímulo único. La hiperexcitabilidad de las neuronas periféricas es probablemente el más importante efecto patofisiológico de la hipocalcemia, pero la hiperexcitabilidad ocurre a todo nivel del sistema nervioso, incluyendo la placa neuromuscular, el reflejo espinal, y el sistema nervioso central.
La tetania es rara, amenos que la concentración de calcio sérico caiga debajo de 4,3 mg/dl, que usualmente corresponde a una concentración de calcio sérico total de 7.0 a 7.5 mg/dl. Los pacientes en quienes el inicio de hipocalcemia es gradual tienen menos síntomas.
Otros factores que determinan la variación en frecuencia y severidad de los síntomas incluyen el estado ácido-base, la hipomagnesemia, y el balance de potasio.
La hipocalcemia y la alcalosis actúan sinergísticamente para causar tetania. Aunque la alcalosis puede directamente reducir el calcio ionizado, la capacidad de la alcalosis de favorecer la tetania es sólo parcialmente debido a este efecto ya que la disminución es relativamente pequeña. La alcalosis respiratoria sola (por ejemplo la hiperventilación) puede causar tetania, aún en ausencia de hipocalcemia de base. En contraste con ello, la tetania es inusual entre pacientes con insuficiencia renal crónica e hipocalcemia (ocasionalmente severa) debido al efecto protector de la acidosis metabólica concurrente.
La tetania es manifestada clínicamente tanto por disfunción sensorial como muscular:
Los síntomas típicamente comienzan con parestesias periorales y acroparestesias. Esos síntomas pueden causar hiperventilación, lo cual lleva a la alcalosis respiratoria y a elevación del pH, lo cual a su vez, exacerba las parestesias.
Los síntomas motores de la tetania incluyen rigidez y torpeza, mialgia, espasmos musculares y calambres. En las manos, el resultado es la aducción forzada del pulgar, flexión de las articulaciones metacarpofalángicas y muñecas, y extensión de los dedos. El espasmo de los músculos respiratorios y de la glotis (laringismo estriduloso) puede causar cianosis.
Las manifestaciones autonómicas incluyen diaforesis, broncoespasmo, y cólico biliar.
Los clásicos hallazgos del examen físico en un paciente con irritabilidad neuromuscular debido a tetania latente, son los signos de Trousseau y Chvostek.
Signo de Trousseau.
El signo de Trousseau es la inducción de espasmo carpopedal por la insuflación de esfigmomanómetro por encima de la presión sistólica por 3 minutos. El espasmo carpopedal se caracteriza por aducción del pulgar, flexión de las metacarpofalángicas, extensión de las interfalángicas, y flexión de la muñeca. Puede también ser inducido por hiperventilación voluntaria por uno o dos minutos, después de interrumpida la presión con el esfigmomanómetro.
El signo de Trousseau depende de la isquemia, que aumenta la excitabilidad del tronco nervioso bajo la presión del manguito, más que sobre la placa neuromuscular; la excitabilidad es máxima a los tres minutos y vuelve a lo normal si la isquemia es mantenida por largos períodos.

Signo de Trousseau.
Signo de Chvostek.
El signo de Chvostek es la contracción de los músculos faciales ipsilaterales, desencadenados por la percusión del nervio facial por delante del pabellón auricular. El rango de respuesta va desde la contracción de los labios, hasa el espasmo de todos los músculos faciales, y depende de la severidad de la hipocalcemia. El signo de Chvostek ocurre en alrededor del 10% de los individuos normales.
Aunque el signo de Trousseau es más específico que el de Chvostek, ambos pueden ser negativos en pacientes con hipocalcemia.
Convulsiones.
Crisis de gran mal, petit mal, y convulsiones focales pueden ocurrir en la hipocalcemia, y pueden ser el único síntoma de presentación. La presencia de convulsiones sin tetania en pacientes con hipocalcemia puede ser explicada por la observación de que el calcio ionizado bajo en el líquido cefalorraquídeo, pueden tener efectos convulsivos pero no tetánicos. En pacientes con convulsiones por hipocalcemia el EEG muestra espigas (“efecto convulsivo”) y crisis de ondas lentas de alto voltaje.
Cardiovasculares.
La hipotensión puede complicar la hipocalcemia aguda, particularmente cuando es rápidamente inducida por EDTA o por transfusión de sangre citratada. Además, la disminución de la performance miocárdica y aún la insuficiencia cardíaca congestiva (con o sin hipotensión) han sido reportadas. La disfunción miocárdica es reversible con la reposición de calcio. Aunque el mecanismo no está definido, el calcio juega un rol crítico en el acoplamiento excitación-contracción y es necesario para la glucogenolisis inducida por epinefrina en el corazón.
La hipocalcemia característicamente causa prolongación del intervalo QT en el ECG. (Figura)



Figura. Prolongación del intervalo QT debido a hipocalcemia
El intervalo QT en este caso está muy prolongado 0,50 seg) a una frecuencia cardíaca de 55/minuto. El intervalo QT corregido (QTc) puede ser calculado así: intervalo QT dividido la raíz cuadrada del intervalo RR. El intervalo RR es 1.05 seg lo cual da un QTc de 0,48 seg, el cual es más largo que el valor normal de 0.44 seg. U. Un intervalo QT con un segmento ST “estirado” y onda T normal es más característico de hipocalcemia. En contraste, la hipercalcemia acorta el QT, la hiponatremia usualmente no tiene efectos en el ECG, y la hipokalemia prolonga la repolarización con aplanamiento de la onda T y ondas U prominentes.
La hipocalcemia prolonga la fase 2 del potencial de acción con el impacto modulado por la tasa de cambio de la concentración del calcio sérico y la función de los canales de calcio del miocito. La prolongación del intervalo QT se asocia a post despolarizaciones precoces y arritmias gatilladas. La torsades de pointes puede ser disparada potencialmente por la hipocalcemia, pero es mucho menos común que con la hipokalemia o la hipomagnesemia. Aunque las anormalidades electrocardiográficas de la conducción son comunes, las arritmias serias por hipocalcemia, o los bloqueos cardíacos por hipocalcemia son infrecuentes.
La hipocalcemia puede causar insensibilidad a la digital.
Edema de Papila.
El edema de papila puede ocurrir en pacientes con hipocalcemia de cualquier causa. Ocurre cuando la hipocalcemia es severa, y usualmente mejora con la corrección de la hipocalcemia. Puede o no, ser acompañada por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo (hipertensión intracraneana benigna). Raramente hay neuritis óptica en lugar de papiledema.
 Manifestaciones Psiquiátricas.
La hipocalcemia puede casuar síntomas psicológicos, particularmente inestabilidad emocional, ansiedad y depresión. Menos comunes son los estados confusionales, las alucinaciones, y la psicosis franca. Todos son reversibles con tratamiento.

MANIFESTACIONES DE ENFERMEDADES ESPECÍFICAS.
HIPOPARATIROIDISMO.
Trastornos Extrapiramidales.
La calcificación de los ganglios basales es la manifestación de la hipocalcemia de larga data. Estas calcificaciones puede ser detectadas por TAC cuando las radiografías simples son normales. Algunos pacientes con calcificaciones de los ganglios de la base desarrollan parkinsonismo, otros trastornos del movimiento (distonía, hemibalismo, coreoatetosis, y crisis oculógiras), o demencia, mientras que otros permanecen asintomáticos. En algunos casos, los síntomas extrapiramidales mejoran después del tratamiento con vitamina D y calcio.
Enfermedad Ocular.
La hipocalcemia crónica, particularmente cuando es debida a hipoparatiroidismo, causa cataratas, y el tratamiento de la hipocalcemia detiene su progresión. La queratoconjuntivitis ha sido descripta.
Esqueléticas.
Mientras los pacientes con severa hipocalcemia tienen alteraciones esqueléticas, tales hallazgos no parecen ser consecuencia directa de la hipocalcemia sino más bien relacionadas a la enfermedad de base. Los pacientes con hipoparatiroidismo tienen alteraciones esqueléticas variables:
Los pacientes con hipoparatiroidismo post quirúrgico o idiopático pueden tener aumento de la densidad mineral ósea cuando se los compara con sujetos normales.
Los pacientes con síndromes de hipoparatiroidismo congénito, pueden tener osteosclerosis, engrosamiento cortical, y anormalidades craneofaciales.
Anormalidades Dentarias.
Las anormalidades dentarias ocurren cuando la hipocalcemia está presente durante las primeras etapas del desarrollo. Estas anormalidades incluyen hipoplasia dentaria, fallo en la salida de la dentadura, defectos en el esmalte y en la formación de la raíz, caries dentarias. El tratamiento precoz de la hipocalcemia puede revertir estos cambios.
Manifestaciones Ectodérmicas.
En un paciente con hipocalcemia crónica, le piel es seca, hinchada, y áspera. Otras anormalidades dermatológicas de la hipocalcemia crónica incluyen alopecia, cabellos finos, quebradizos y ralos, con uñas quebradizas y las características bandas transversales. Esas anormalidades tienen relación con la severidad y cronicidad de la hipocalcemia, y son reversibles con la restauración de la normocalcemia.
La candidiasis ocurre en pacientes con hipoparatiroidismo idiopático, usualmente como componente de un síndrome autoinmune poliglandular tipo 1, que se caracteriza por mutación en el gen regulador autoinmune (AIRE) y puede ser esporádico o heredado como trastorno autosómico recesivo. Este trastorno se asocia con una alteración en la inmunidad celular que persiste a pesar de la corrección de la hipocalcemia. Las uñas, piel, y tracto gastrointestinal están típicamente afectados por la candidiasis. La candidiasis es a menudo refractaria al tratamiento antifúngico. Otras manifestaciones clínicas asociadas del síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 incluye insuficiencia adrenal, y menos frecuentemente otras enfermedades autoinmunes.

Candidiasis Mucocutánea Crónica.
Anormalidades Renales.
La hipocalciuria es un hallazgo de todos los estados hipocalcémicos debido a la disminución de la carga filtrada. La excreción del calcio urinario está relativamente alta en pacientes con hipoparatiroidismo, debido a la pérdida del efecto estimulatorio de la PTH en la reabsorción tubular de calcio. Por lo tanto, una franca hipercalciuria puede ocurrir cuando la concentración de calcio se acerca a lo normal, y en estos casos, existe preocupación por la inducción de hipercalciuria y posible nefrolitiasis, lo que hace que a veces se trate de no corregir completamente la hipocalcemia.


Pseudohipoparatiroidismo.
El pseudohipoparatiroidismo (PHP) se refiere a un grupo de trastornos heterogéneos definidos por el órgano blanco que es el riñón, el cual no responde a la PTH, y caracterizados bioquímicamente por hipocalcemia e hiperfosfatemia, y con elevadas concentraciones séricas de PTH. Hay varios subtipos de PHP, basado en características genéticas y clínicas. Algunas variantes de PHP están asociadas a anormalidades esqueléticas, deterioro intelectual, y resistencia a otras hormonas.


Deficiencia de vitamina D.
La deficiencia de vitamina D o la resistencia a la vitamina D puede causar hipocalcemia, y si es severa, producir raquitismo y osteomalacia. La osteomalacia puede ser asintomática y presentarse radiológicamente como osteopenia. Puede también producir los síntomas característicos incluyendo dolores óseos y dolor y debilidad muscular.
Además de los signos radiológicos clásicos de la deficiencia de vitamina D, raquitismo, los niños pueden tener debilidad muscular e hipotonía, retardo motor, y detención del crecimiento.

TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA.
La hipocalcemia puede estar asociada con un espectro de manifestaciones clínicas que van desde pocos o ningún síntoma si la hipocalcemia es leve y/crónica, hasta síntomas severos que ponen en riesgo la vida si la hipocalcemia es severa o aguda. Así, el manejo de la hipocalcemiadepende de la severidad de los síntomas. En pacientes con hipocalcemia sintomática aguda, el gluconato de calcio intravenoso es la terapia preferida, mientras que la hipocalcemia crónica es tratada con suplementos orales de calcio y vitamina D.

Interpretación del calcio sérico.
Una vez más, y antes de referirnos al abordaje terapéutico, insistimos en la importancia de la interpretación del valor de laboratorio. El calcio en el suero está unido a proteínas, principalmente a la albúmina. Como resultado de ello, la concentración de calcio sérico total en pacientes con niveles de albúmina bajos o altos puede no reflejar con precisión la concentración de calcio ionizado o libre, que es el que tiene importancia fisiológica. Como ejemplo, en pacientes con hipoalbuminemia, la concentración de calcio total cae aproximadamente 0,8 mg/dl por cada 1 g/dl de reducción sérica de la concentración de albúmina. Así, en paciente con hipoalbuminemia o hiperalbuminemia, la concentración de calcio sérico medido debe ser corregido al valor de albúmina.
Si existe incertidumbre acercca de si el calcio sérico corregido es reflejo del calcio ionizado, y si existe un laboratorio confiable disponible, algunas autoridades aconsejan medir directamente el calcio ionizado. La medida directa de la concentración del calcio ionizado puede ser considerada en pacientes con síntomas de hipocalcemia y calcemias normales. La hipocalcemia sintomática con calcio total normal pero calcio ionizado bajo puede ocurrir ocasionalmente en pacientes con alcalosis respiratoria aguda debido a aumento de la unión del calcio a la albúmina.
En pacientes con hipocalcemia asintomática, es importante verificar el dato con medidas repetidas de laboratorio (calcio ionizado o calcio sérico total corregido con la albúmina), para confirmar que es una verdadera hipocalcemia.

Abordaje terapéutico.
El tratamiento de la hipocalcemia varía con la severidad y con la enfermedad de base. La severidad de los síntomas (parestesias, espasmos carpopedales, tetania, convulsiones), y signos (signos de Chvostek y Trousseau, bradicardia, alteraciones de la contractilidad cardíaca, y prolongación del intervalo QT) dependen del nivel de calcio y de la velocidad de la disminución. Los pacientes con hipocalcemia aguda estarán sintomáticos a valores de calcio sérico que no causarían síntomas en pacientes con hipocalcemia crónica (por ejemplo pacientes con hipoparatiroidismo). Las manifestaciones clínicas también variarán con otros factores tales como el pH arterial y la causa de la hipocalcemia.
Se recomienda calcio intravenoso para pacientes sintomáticos (espasmos carpopedales, tetania, convulsiones), para pacientes con intervalo QT prolongado, y para pacientes asintomáticos con disminución aguda en el calcio sérico corregido a igual o menos de 7,5 mg/dl. Para aquellos con síntomas leves de irritabilidad neuromuscular (parestesias) y concentraciones de calcio corregidas de más de 7,5 mg/dl, la suplementación con calcio oral es suficiente por lo menos de entrada. Si los síntomas no mejoran con la suplementación oral, se puede rotar a calcio intravenoso.
Cuando la deficiencia de vitamina D, o el hipoparatiroidismo es la causa de la hipocalcemia, la administración de calcio sólo, corrige transitoriamente el trastorno, y es necesario agregar vitamina D al régimen terapéutico. La administración de hormona paratiroidea recombinante humana (PTH) está aprobada para el tratamiento de la osteoporosis pero no para el tratamiento del hipoparatiroidismo debido a su alto costo y a la necesidad de administrarla subcutáneamente.

Calcio Intravenoso.
El calcio intravenoso está indicado para pacientes agudamente sintomáticos, cuando hay una rápida y progresiva reducción en el calcio sérico (por ejemplo en el hipoparatiroidismo agudo después de disección radical de cabeza y cuello en cirugías por cáncer). Está también indicada en hipocalcemia asintomática en varios otros contextos como: calcio sérico igual o menor a 7,5 mg/dl, que pueden tener complicaciones serias si no se tratan, o los pacientes con grados leves de hipocalcemia o con hipocalcemia crónica (debida a hipoparatiroidismo) que son incapaces de tomar o de absorber los suplementos orales, como puede ocurrir después de una cirugía compleja, que requiere recuperación prolongada.
No se requiere calcio intravenoso como terapia inicial en pacientes con hipocalcemia asintomática secundaria a insuficiencia renal, en quienes la corrección de la hiperfosfatemia y de los bajos niveles circulantes de calcitriol son el primer objetivo.
Inicialmente, el calcio intravenoso (1 o 2 g de gluconato de calcio, equivalentes a 90 a 180 mg de calcio elemental, en 50 ml de dextrosa al 5%) pueden ser infundidos en 10 a 20 minutos. El calcio no debe ser infundido más rápidamente, por efectos serios a nivel cardíaco, incluyendo paro cardíaco en sístole. Esta dosis de gluconato de calcio aumentará la concentración de calcio por sólo dos a tres horas; por lo tanto, en pacientes con hipocalcemia persistente, se debe seguir con infusiones continuas de calcio.
El gluconato de calcio (90 mg de calcio elemental por cada 10 ml) es preferido al cloruro de calcio (270 mg de calcio elemental por cada 10 ml) debido al menor riesgo de necrosis tisular si existe extravasación accidental.
Una solución intravenosa conteniendo 1 mg/ml de calcio elemental se puede preparar agregando 100 ml de gluconato de calcio al 10% (90 mg de calcio elemental cada 10 ml, es decir 900 mg de calcio elemental) a una solución de 1000 ml de dextrosa al 5% en agua. Esta solución es administrada a una tasa de infusión inicial de 50 ml/h (equivale a 50 mg/h). La dosis puede ser ajustada para mantener la concentración del calcio sérico en su nivel inferior normal. Normalmente se requiere 0,5 a 1,5 mg/kg de calcio elemental por hora.
La infusión debe prepararse teniendo en cuenta las siguientes consideraciones.
El calcio debe ser diluido en dextrosa y agua o en solución salina, debido a que las altas concentraciones son irritantes para las venas.
La solución intravenosa no debe contener bicarbonato o fosfato, que pueden formar sales insolubles de calcio. Si dichos aniones son necesarios, otra vía intravenosa (en otro miembro) debe ser usada.
El calcio intravenoso debe ser continuado hasta que el paciente esté recibiendo un régimen efectivo oral de calcio y vitamina D. Calcitriol en dosis de 0,25 a 0,5 mcg dos veces por día, es la preparación preferida para los pacientes con hipocalcemia aguda severa debido a su rápido inicio de acción (horas).
Hipomagnesemia Concurrente.
La hipomagnesemia es una causa común de hipocalcemia, tanto por inducir resistencia a la PTH como por disminuir su secreción.
En pacientes con hipomagnesemia, la hipocalcemia es difícil de corregir si antes no se normaliza la concentración de magnesio sérico. Así, si la concentración de magnesio sérico es bajo, deben infundirse 2 g (16 meq) de sulfato de magnesio como solución al 10% en 10 a 20 minutos, seguidos de 1 g (8 meq) en 100 ml de líquido por hora. La reposición de magnesio debe continuarse mientras la concentración sea menos de 0,8 meq/l (1 mg/dl). Un monitoreo más cuidadoso se requiere para pacientes con detrioro de la función renal quienes están en mayor riesgo de desarrollar hipermagnesemia.
La hipomagnesemia persistente, como ocurre en pacientes con pérdidas gastrointestinales (por ejemplo malabsorción), o pérdidas renales, requieren suplementación con magnesio oral, típicamente 300 a 400 mg diarios divididos en tres dosis.

Calcio Oral.
La suplementación con calcio oral es preferida para pacientes con menores grados de hipocalcemia (calcio sérico corregido de 7,5 a 8 mg/dl), o calcio ionizado por encima de 3,0 a 3,2 mg/dl, o para hipocalcemia crónica. Tales pacientes están típicamente asintomáticos, o levemente sintomáticos (por ejemplo parestesias periorales). Ellos pueden ser tratados inicialmente con 1500 a 2000 mg de calcio elemental por día dado como carbonato o citrato de calcio en dosis divididas. Como ejemplo, carbonato de calcio tiene 40% de calcio elemental, de manera que 1250 mg de carbonato de calcio contiene 500 mg de calcio elemental. La dosis de calcio elemental está en la mayoría de los prospectos comerciales.
Además del rol del calcio oral, los pacientes con déficit de vitamina D o hipoparatiroidismo requieren suplementar con vitamina D, que a menudo permite disminuir la dosis de suplementación de calcio.

Vitamina D y Metabolitos.
Varias preparaciones de vitamina D están disponibles para el tratamiento de la hipocalcemia debidas a hipoparatiroidismo o déficit de viatmna D. El rol de la terapia con vitamina D en pacientes con enfermedad renal crónica no se discutirá en este artículo.
Los requerimientos de vitamina D varían considerablemente de paciente en paciente, y la dosis correcta en un paciente dado, es determinada primeramente por el método de ensayo y error. Debido a que la PTH es necesaria para la conversión renal de calcidiol (25-hidroxivitamina D) al metabolito activo calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D), los pacientes con hipoparatiroidismo deben ser tratados preferentemente con calcitriol. La dosis inicial de calcitriol, típicamente es de 0,25 a 0,5 mcg dos veces por día.
Las varias presentaciones difieren en el inicio de acción, la duración de acción y el costo. Los mayores efectos colaterales son la hipercalcemia y la hipercalciuria, que si es crónica, puede causar nefrolitiasis, nefrocalcinosis e hipercalciuria y fallo renal. La hipercalciuria es el más temprano signo de toxicidad y puede desarrollar en ausencia de hipercalcemia; es más probable que ocurra en presencia de hipoparatiroidismo, ya que la PTH estimula la reabsorción renal de calcio. Sin embargo, en pacientes con deficiencias de vitamina D, el aumento de la absorción intestinal de calcio con la terapia de vitamina D, y el aumento resultante del calcio sérico, puede también reducir las concentraciones de PTH, con el resultado de hipercalciuria, antes de que ocurra hipercalcemia. Así, tanto el calcio sérico como el urinario deben ser medidos frecuentemente (intervalos de 2 semanas) inicialmente y después cada 6 meses a 1 año, una vez que se ha logrado una dosis estable.
Si aparece hipercalciuria, y/o hipercalcemia, usualmente se resuelven rápidamente en pocos días después de suspender el calcitriol. Sin embargo, la recuperación es más lenta (tanto como 2 a 3 semanas debido al depósito en el tejido graso) en pacientes tratados con vitamina D, aunque puede ser acelerada por un curso corto de corticosteroides.

Vitamina D.
La deficiencia de vitamina D es típicamente tratada con ergocalciferol (vitamina D2), o colecalciferol (vitamina D3). La vitamina D está disponible en variadas dosis para la administración oral. En algunos países, está también disponible para administración parenteral.
La mayor ventaja de la vitamina D es su bajo costo, que es aproximadamente 20% de los metabolitos de la vitamina D. Las desventajas incluyen la necesidad de el metabolismo hepático y renal, y el lento inicio de su mecanismo de acción. Debe ser administrada todos los días por varias semanas antes de que se observe un efecto completo de acción, y si existiera hipercalcemia, esta tarda varias semanas en desaparecer una vez discontinuada la vitamina D.

Calcitriol.
El calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) es más útil en enfermedades en las que la síntesis renal está dificultada, tal como la insuficiencia renal, o el hipoparatiroidismo. Es el metabolito más activo de la vitamina D. Las ventajas del calcitriol incluyen la no necesidad de activación endógena, el rápido inicio de acción (horas), y una vida media biológica de alrededor de 4 a 6 horas. Mientras que la hipercalcemia es más común durante el tratamiento con calcitriol que con la vitamina D, la cesación del tratamiento es seguido por la resolución de la hipercalcemia en pocos días en vez de pocas semanas.

Otros Análogos de la Vitamina D.
Los metabolitos de la vitamina D pueden ser usados para tratar la hipocalcemia, particularmente cuando hay un metabolismo anormal de la vitamina D (enfermedad renal o hepática).
Alfacalcidol (1-alfa-hidroxivitamina D) es un análogo sintético de la vitamina D que es convertido en el hígado en su metabolito activo 1,25-dihidroxivitamina D. Similar al calcitriol, tiene un rápido inicio de acción y una vida media relativamente corta. Se usa para el tratamiento de la hipocalcemia asociada al hipoparatiroidismo y en la insuficiencia renal crónica.
Dihidrotaquisterol es el equivalente funcional de la 1-dihidroxivitamina D, en la que sólo la 25 hidroxilación en el hígado es requerida para que se transforme en droga activa. Por lo tanto es útil en pacientes con defectos en la 1-hidroxilación tales como aquellos con insuficiencia renal crónica. Tiene un rápido inicio de acción y una relativamente corta duración de acción, por lo que los casos de toxicidad se resuelven en pocos días.
Calcidiol (25-hidroxivitamina D) no requiere 25-hidroxilación hepática, y es, por lo tanto muy útil en pacientes con enfermedad hepática. Su acción es más rápida y no tan prolongada como la vitamina D, pero más lenta en su inicio y más prolongado su efecto al suprimirla que el calcitriol.


ABORDAJE TERAPÉUTICO EN ENFERMEDADES ESPECÍFICAS.
HIPOPARATIROIDISMO.
El hipoparatiroidismo ocurre cuando hay un desarrollo anormal de la glándula paratiroides, destrucción de las glándulas (autoinmune, quirúrgica), regulación alterada de la producción de la hormona paratiroidea (PTH), o alteración de la acción de la PTH.
La mayoría de los pacientes con hipoparatiroidismo requieren suplementación con calcio y vitamina D a lo largo de toda su vida. Una excepción es el hipoparatiroidismo transitorio después de la cirugía de tiroidectomía o paratiroidectomía.
El objetivo de la terapia en pacientes con hipoparatiroidismo es aliviar los síntomas y mantener una concentración de calcio sérico de entre 8,0 y 8,5 mg/dl. El logro de valores mayores no es necesario y usualmente está limitado por el desarrollo de hipercalciuria debida a pérdida renal de calcio por bajo nivel de PTH.
La dosis inicial de calcio oral debe ser de entre 1,0 y 1,5 g de calcio elemental por día, en dosis divididas. Aunque el carbonato de calcio es a menudo usado (es el más barato), puede no ser bien absorbido en pacientes mayores y aquellos con aclorhidria. Esos pacientes pueden ser tratados con otra preparación tal como el citrato de calcio. Aunque una variedad de preparaciones de vitamina D pueden ser usadas para tratar el hipoparatiroidismo, el calcitriol es a menudo considerado como el tratamiento de elección. Una dosis típica de comienzo es 0,25 mcg dos veces por día, con incrementos de dosis semanales hasta lograr un valor de calcemia normal. Muchos pacientes requieren hasta 2,0 mcg diarios. Monitoreos de calcio sérico y urinario son requeridos semanalmente al principio, hasta que la concentración de calcio sérico (el límite inferior del rango normal) sea alcanzado.

Prevenciónde la Hipercalciuria.
Un aumento de la excreción del calcio urinario es una consecuencia predecible del aumento de la calcemia en pacientes con hipoparatiroidismo. Estos pacientes tienen carencia de efecto estimulatorio de la reabsorción tubular de calcio por la PTH, y por lo tanto, excretar más calcio que las personas normales a la misma concentración de calcio sérico.
Así, la hipocalcemia corregida en forma completa puede conducir a la hipercalciuria, lo cual puede ocasionar nefrolitiasis, nefrocalcinosis, y posiblemente insuficiencia renal crónica. Para prevenir esas complicaciones, la excreción de calcio urinario debe ser medido periódicamente, y la dosis de calcio y vitamina D debe ser reducida si esta la calciuria se eleva por encima de 300 mg/24 hs.
Algunos pacientes con hipoparatiroidismo requieren un diurético tiazídico (25 a 100 mg/día), con o sin restricción de sodio en la dieta, para disminuir la excreción de calcio en la orina. Una tiazida es agregada típicamente cuando la calciuria de 24 hs es de 250 mg en 24 hs. Si el paciente desrrolla hipopotasemia inducida por tiazidas, hay que dar suplementos de potasio.

PTH Humana Recombinante.
La administración de hormona paratiroidea recombinante (PTH), que está disponible para el tratamiento de la osteoporosis, es un tratamiento promisorio para el hipoparatiroidismo. Sin embargo, no está aprobado su uso para el hipoparatiroidismo, primcipalmente ya que la seguridad de su uso a largo plazo en altas dosis es desconocido (en relación a sus efectos esqueléticos), particularmente en niños en edad de desarrollo, quienes pueden tener mayor riesgo de osteosarcoma. Además, la PTH recombinante es mucho más cara que la terapia standard con calcitriol y calcio.

TIROIDECTOMÍA O PARATIROIDECTOMÍA.
La hipocalcemia es común después de una tiroidectomía total o casi total, y de la paratiroidectomía parcial o total en pacientes con hiperparatiroidismo primario. Como ejemplo, el hipoparatiroidismo es la complicación más frecuente de la tiroidectomía total o casi total. El hipoparatiroidismo transitorio ocurrre en hasta el 20% de los pacientes después de la cirugía de cáncer de tiroides, y el hiperparatiroidismo definitivo o permanente ocurre en 0,8 a 3,0 porciento de los pacientes después de la tiroidectomía total, particularmente cuando el bocio es muy grande, y los límites anatómicos están desplazados o confusos. El manejo del hipoparatiroidismo post tiroidectomía no será tratado aquí.
Los pacientes con deficiencia de vitamina D sometidos a paratiroidectomía están en riesgo aumentado de desarrollar hipocalcemia post operatoria, y están en riesgo aumentado del síndrome del hueso hambriento. El síndrome del hueso hambriento ocurre en pacientes con hiperparatiroidismo quienes preoperatoriamente desarrollaron enfermedad ósea crónica por resorción ósea inducida por los altos niveles de PTH (osteítis fibrosa). En esos pacientes, la avidez de calcio por parte del hueso desmineralizado, hace que en el post operatorio sea necesario la reposición de calcio para mantener calcemias normales. La deficiencia de vitamina D post paratiroidectomía puede requerir prolongados y masivos aportes de calcio y vitamina D debido al síndrome del hueso hambriento.

HIPOPARATIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO.
Debe brindarse un cuidado especial al manejo de la mujer con hipoparatiroidismo durante el embarazo y después del parto. Hay datos conflictivos respecto a si los requerimientos de calcitriol caen o no durante el embarazo. Por otro lado, hay acuerdo uniforme de que los requerimientos de calcitriol disminuyen durante la lactancia.
La concentración de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) se duplican durante un embarazo normal. Sin embargo, las concentraciones de PTH intacta permanecen bajas a normales, sugiriendo que la PTH no es la causa del aumento de la producción de calcitriol. Este aumento del calcitriol, puede estar regulado por otras hormonas durante el embarazo, que son están normales en mujeres con hipoparatiroidismo, tales como la proteína relacionada a PTH (PTHrP), prolactina, estrógenos, y hormona de crecimiento placentaria.
Así, las concentraciones de calcio deben ser medidas frecuentemente durante el embarazo y la lactancia en mujeres con hipoparatiroidismo, las cuales pueden tener aumento del nivel sérico de calcio, disminución de los requerimientos de calcitriol. Si la dosis de calcitriol no es reducida, la combinación de elevados niveles séricos de calcitriol, y de PTHrP pueden conducir a aumentos de la absorción intestinal de calcio y de la resorción ósea con la consecuente hipercalcemia. El requerimiento de dalcitriol volverá a los niveles anteriores al parto , al cesar la lactancia.

HIPOCALCEMIA DOMINANTE AUTOSÓMICA.
La hipocalcemia dominante autosómica es un raro trastorno causado por una mutación activadora del receptor sensor del calcio (CaSR). El aumento de la actividad de este receptor en los túbulos renales resulta en una excreción de calcio urinario normales o altos a pesar de la hipocalcemia; el aumento de la concentración del calcio sérico con el tratamiento con vitamina D puede resultar en una mayor hipercalciuria, nefrocalcinosis, e insuficiencia renal. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes tienen pocos o ningún síntoma de hipocalcemia, y usualmente requieren poca o ninguna terapia. Cuando se apruebe el uso de hormona paratiroidea recombinante humana puede ser una alternativa si es necesaria la terapia. Puede haber un aumento de la concentración de calcio sérico sin la consiguiente hipercalciuria.
Alternativamente, los calcilíticos, una clase de drogas en desarrollo que inhiben el CaSR, pueden proveer un útil approach terapéutico en el futuro.

DEFICIENCIA DE VITAMINA D.
La deficiencia nutricional de vitamina D es típicamente tratada con 50.000 unidades de vitamina D2 o D3 semanales por 6 a 8 semanas.


INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
Pocos pacientes con insuficiencia renal crónica tienen hipocalcemia sintomática. Esos pacientes son a menudo tratados con calcio oral para ligarse al fosfato intestinal, y para prevenir la enfermedad ósea más que la hipocalcemia en si misma. El agregado de vitamina D activa es requerida en muchos de estos pacientes. No desarrollareos en este artículo, el tratamiento de la osteodistrofia renal.


ESTADOS HIPERCATABÓLICOS.
A menos que haya una hipocalcemia sintomática severa (tetania o arritmia cardíaca), los pacientes con hipocalcemia aguda e hiperfosfatemia debida a estados hipercatabólicos tales como el síndrome de lisis tumoral (SLT) o trauma masivo, NO deben ser tratados con calcio hasta que se haya corregido la hiperfosfatemia, para evitar la precipitación de fosfato de calcio. La hemodiálisis está a menudo indicada en pacientes con hipocalcemia sintomática en este tipo de pacientes.


RESUMEN Y RECOMENDACIONES FINALES.
CALCIO
El tratamiento de la hipocalcemia varía de acuerdo a la severidad y a la causa de la misma:
Los pacientes con hipocalcemia que están severamente sintomáticos (espasmos carpopedales, tetania, convulsiones, disminución de la función cardíaca, o intervalo QT prolongado) requieren una rápida corrección de los niveles de calcio por medio de terapia con calcio IV. También se recomienda calcio intravenoso en pacientes asintomáticos con calcemias corregidas iguales o menores de 7,5 mg/dl.
En pacientes con síntomas leves de irritabilidad neuromuscular (parestesias), y concentraciones de calcio sérico corregido mayores de 7,5 mg/dl, el tratamiento con suplementos de calcio oral es suficiente. Si los síntomas no mejoran se puede rotar a la vía IV.
Para tratar efectivamente la hipocalcemia en pacientes que tienen déficits concurrentes de magnesio, debe corregirse primero la hipomagnesemia.


VITAMINA D.
Cuando el hipoparatiroidismo (transitorio o permanente) o la deficiencia de vitamina D son la causa de la hipocalcemia, la administración de calcio intravenoso es sólo efectivo transitoriamente (a menos que la infusión continúe), y además, el calcio oral no es bien absorbido. En esos casos, el tratamiento requiere el agregado de vitamina D, lo que a su vez permite suplementos con dosis menores de calcio.
Para el manejo inicial de pacientes con hipoparatiroidismo, se recomienda suplementar con vitamina D además de calcio. El calcitriol es el metabolito de la vitamina D de elección, debido a que no requiere activación renal, su rápido inicio de acción 8horas) y una menor vida media. Otra opción aceptable incluye alfaclacidol, vitamina D (ergocalciferol o clecalciferol), o dihidrotaquisterol.
En individuos con hipocalcemia debido a deficiencia de vitamina D se recomienda repleción de los depósitos. En la deficiencia nutricional (25OHD menor de 20 ng/ml) requiere tratamiento inicial con 50.000 unidades de vitamina D2 o D3 por vía oral una vez por semana, y después continuar con 800 a 1000 unidades internacionales de vitamina D3, preferentemente en forma diaria.


HIPOPARATIROIDISMO PERMANENTE.
En pacientes con hipoparatiroidismo permanente, el objetivo de la terapia es aliviar los síntomas, aumentar y mantener la concentración de calcio sérico en el límite inferior de los rangos normales (por ejemplo entre 8,0 y 8,5 mg/dl), y evitar la hipercalciuria (mantener el calcio urinario en orina de 24 hs por debajo de 300 mg).
Todo paciente con hipoparatiroidismo permanente requiere adecuado aporte de la ingesta de calcio (1,0 a 1,5 g de calcio elemental por día).
Además de la suplementación de calcio, se sugiere calcitriol, y no PTH recombinante humana, ya que la seguridad del uso a largo plazo de esta última, no ha sido establecido. Por otro lado la PTH recombinante es mucho más cara que la terapia standard con calcitriol. La PTH recombinante puede ser una opción en pacientes con hipercalciurias refractarias.
El tratamiento inicial de la hipercalciuria en pacientes con hipoparatiroidismo es reducir la dosis de calcio y vitamina D. Algunos pacientes requieren agregado de diuréticos tiazídicos.


Fuente.
UpToDate.
The New England Journal of Medicine.