miércoles, 30 de junio de 2010

Mujer de 31 Años con Cefalea y Dolor en Ojo Izquierdo. Miositis Orbitaria.


Una mujer de 31 años se presentó con una historia de 1 día de cefalea severa a predominio izquierdo y dolor en ojo izquierdo de inicio agudo. No había antecedentes de trauma, y ella estaba afebril. Los síntomas se agravaban con el movimiento de los ojos. El examen reveló edema indurado del párpado izquierdo y mínima inyección conjuntival con leve proptosis del ojo izquierdo. Los movimientos oculares no estaban limitados. Los resultados de laboratorio no mostraban alteraciones. Se diagnosticó una celulitis orbitaria post septal, y a la paciente se le indicó antibióticoterapia parenteral. Sus síntomas no mejoraron, y su proptosis empeoró en las siguientes 36 horas.




Una RMN de órbitas reveló engrosamiento del recto interno izquierdo (Figura 1 flecha) y compromiso de la grasa post septal.










Cuál es el Diagnóstico?










Se consideró el diagnóstico de miositis orbitaria, y se comenzó con terapéutica con corticosteroides sistémicos. Los síntomas de la paciente mejoraron dramáticamente en los siguientes 2 días lo cual confirmó el diagnóstico.
La inflamación orbitaria idiopática, o pseudotumor inflamatorio orbitario, es un proceso no neoplásico, no infeccioso, inflamatorio, ocupante de espacio sin causa local ni sistémica identificable. La condición es llamada miositis orbitaria cuando afecta los músculos extraoculares.
















Figura 1. Miositis orbitaria o pseudotumor de órbita.



Es la tercera causa más común de tratorno orbitario siguiendo a la orbitopatía asociada a enfermedad tiroidea y a enfermedad linfoproliferativa, y da cuenta del 5% de los trastornos orbitarios. (1) La miositis orbitaria ocurre principalmente en adultos jóvenes, y típicamente se presenta con un desplazamiento anterior del globo ocular (proptosis), edema conjuntival (quemosis) y limitación a los movimientos oculares, a menudo es unilateral. La cefalea, como ocurrió en esta paciente, es un síntoma poco frecuente de presentación y a menudo se lo confunde con la cefalea histamínica o “cluster headache” debido a los hallazgos inflamatorios asociados. (2) El diagnóstico diferencial incluye infección (celulitis orbitaria, absceso orbitario), oftalmopatía tiroidea, vasculitis, sarcoidosis, neoplasias y malformaciones arteriovenosas. Aunque benigna, la miositis orbitaria puede llevar a disfunción oculomotora y pérdida de la visión. Los corticosteroides sistémicos son la piedra angular del tratamiento e inducen una rápida y dramática remisión del cuadro inflamatorio; sin embargo, tiene una alta tasa de recurrencia. Un alto índice de sospecha y un estudio radiológico urgente son las claves para el diagnóstico y el tratamiento tempranos.

Fuente:
CMAJ • January 16, 2007; 176 (2). doi:10.1503/cmaj.060772.

Conclusiones del Caso.


En esta mujer de 31 años se estableció inicialmente el diagnóstico de celulitis orbitaria (postseptal) en base a edema indurado del párpado izquierdo y mínima inyección conjuntival con leve proptosis del ojo izquierdo. La RMN fue de gran ayuda, ya que mostró compromiso del músculo recto interno además de la grasa postseptal. El septum orbitario es una fina estructura laminar fibrosa, flexible, que une el reborde orbitario con los bordes periféricos de los tarsos, y se divide en dos ligamentos anchos, el superior y el inferior, uno para cada párpado. (Figura)



























Figura 2.
Diagrama que muestra la proximidad del periostio en relación al septum orbitario. La celulitis orbitaria asienta por detrás del septum orbitario.



El gran diagnóstico diferencial de la miositis orbitaria es la celulitis orbitaria o postseptal, esta última a su vez, hay que diferenciarla de la celulitis periorbitaria o preseptal. La celulitis orbitaria o postseptal está localizada detrás del septum orbitario, afecta la grasa y músculos contenidos dentro de la órbita ósea. En contraste, la celulitis preseptal o periorbitaria se localiza anteriormente al septum orbitario, por fuera de la órbita ósea. (Figura 2)




La sinusitis es el factor de riesgo más común de celulitis orbitaria tanto en pediatría como en la edad adulta. En cambio la celulitis preseptal es menos frecuente como complicación de sinusitis.Los senos son los mayores componentes de las paredes de la órbita, y las láminas papiráceas forman una fina barrera ósea entre los senos (especialmente los senos etmoidales) y el espacio orbitario (Figura 3 )




























Figura 3.
Nótese la proximidad del los seno frontal, etmoidal, y maxilar al espacio orbitario. La lámina papirácea es vista como una fina pared ósea en la superficie de las celdas aéreas etmoidales.












Las venas oftálmicas superior e inferior proveen un sistema no valvulado entre los senos, la órbita y la cara. (Figura 4)

























Figura 4.
El diagrama muestra la comunicación entre los senos etmoidales, la órbita, y los senos cavernosos.


Aprovecharemos el caso para hacer un breve repaso de la celulitis orbitaria y periorbitaria que, aunque ocurren predominantemente en niños, también se ven en adultos.



Celulitis Periorbitaria o Preseptal.

Es mucho más común que la celulitis orbitaria aunque a veces es difícil distinguir entre ambas. El diferenciar entre ambas es crucial por la severidad de la celulitis orbitaria que puede evolucionar a la muerte en 1 a 2% de los casos y a la ceguera en 3 a 11%, y por lo tanto requiere un cuidadoso monitoreo e intervención rápida y precoz. En cambio en la celulitis preseptal es rara la pérdida de la visión.
Ambas entidades se presentan con inflamación y eritema de los tejidos que rodean la órbita con o sin fiebre.
La celulitis preseptal asienta sobre una infección contigua de partes blandas de la cara, párpados, secundaria a trauma local, picadura de insectos, mordeduras de algún animal, o cuerpo extraño. También la dacriocistitis, algunas sinusitis o la cirugía facial son factores predisponentes. Es raro que progrese a la celulitis orbitaria por extensión local aún cuando no se trate correctamente. Sin embargo, la celulitis orbitaria puede ser clínicamente indistinguible al comienzo, de la celulitis preseptal, dando la falsa apariencia de que hubo extensión de la celulitis preseptal a celulitis orbitaria. 


























Figura 5.
Celulitis preseptal: Paciente de 8 años que se presentó con inflamación unilateral y eritema del párpado.



























Figura 6.
Celulitis preseptal.
Intensa inflamación y edema bipalpebral






Los gérmenes más comúnmente involucrados en la celulitis preseptal son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, otras especies de estreptococos y anaerobios. Antes de 1990 el Haemophilus influenzae tipo B era la causa más común en niños hasta que se implementó la vacunación de rutina. Otros gérmenes que pueden ocasionarla son: Acinetobacter spp, Nocardia brasiliensis, Bacillus anthracis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae, Proteus spp, Pasteurella multocida, M. tuberculosis, y Trichophyton spp.
El tratamiento de las formas leves puede ser ambulatorio y empírico cubriendo el espectro de los gérmenes que más frecuentemente producen la entidad.
Generalmente se usa: amoxicilina-clavulánico 875/12 hs, cefpodoxime 200 mg/12 hs durante 7 a 10 días.


Celulitis Orbitaria.
Factores Predisponentes:
Un número de factores pueden predisponer al desarrollo de celulitis orbitaria, siendo la causa más común las sinusitis agudas.
Las sinusitis agudas se complican con celulitis orbitaria en 1 a 3% de los casos. Por otro lado, el 73 a 94% de los pacientes con celulitis orbitaria presentan sinusitis. Las sinusitis que con mayor frecuencia se complican con celulitis orbitaria son las sinusitis etmoidales y las pansinusitis.La cirugía oftálmica es una causa poco frecuente de celulitis orbitaria, habiendo sido reportada en cirugía del estrabismo, blefaroplastia, queratotomía, cirugía retiniana y siguiendo a la anestesia peribulbar.
Otras causas incluyen: trauma orbitario con fractura o cuerpo extraño, dacriocistitis, e infección dentaria, otitis media o infección de la cara. Un mucocele sinusal (colección de moco dentro de un seno obstruído) que afecta la órbita puede causar celulitis orbitaria.

Manifestaciones Clínicas.

Tanto la celulitis preseptal como la celulitis orbitaria pueden presentarse con inflamación y eritema. El dolor con los movimientos oculares es más común en la celulitis orbitaria, pero también puede verse en la celulitis preseptal. Quemosis (inflamación conjuntival) es mucho más común en la celulitis orbitaria pero también se ha observado en las celulitis preseptales.
Los elementos semiológicos presentes en las celulitis orbitaria pero que no se ven en las celulitis preseptales son:
Proptosis.
Desplazamiento del globo ocular.
Limitación de los movimientos oculares.
Visión doble.
Pérdida de visión (indica compromiso del apex orbitario).

























Figura 7. 
Un paciente varón con celulitis orbitaria. Proptosis, oftalmoplejía, y edema y eritema de párpados. El paciente también presentaba dolor en el movimiento de los ojos, fiebre, cefalea y quebrantamiento general.




Microbiología de las Celulitis Orbitaria.S aureus y estreptococos son los gérmenes más comúnmente identificados en las celulitis con cultivos positivos. Causas menos comunes son H influenzae y anaerobios no formadores de esporas. Sin embargo, hay gérmenes mucho menos frecuentes que han sido identificados como Eikenella corrodens, que es un agente dificultoso para aislar. Este es el motivo de que algunos agregan ampicilina al régimen empírico inicial que cubre este patógeno.





















Fig 8.
Un paciente varón con celulitis orbitaria que mostraba proptosis, oftalmoplejía, y edema de párpados. El paciente también presentaba quemosis y resistencia a la retropulsión del ojo.


Otros microorganismos menos comunes que causan celulitis orbitaria incluyen Aeromona Hydrophila, P aeruginosa, hongos, y micobacterias tales como Scedosporium apiospermun, M tuberculosis y Mycobacterium avium complex.
Aunque H influenzae era antiguamente la causa más común de celulitis orbitaria, actualmente es poco frecuente, y con la disminución de su frecuencia han disminuído la de otros patógenos para los cuales H influenzae sería facilitador de su patogenicidad.

Diagnóstico.El examen físico, que incluya el examen de la agudeza visual y la motilidad ocular, es clave en el diagnósyico de celulitis orbitaria.

Estudios Radiológicos.Tomografía Computada. Es útil para confirmar la extensión de la inflamación a la órbita, para detectar enfermedad de senos paranasales coexistentes, y para diagnosticar absceso orbitario o subperióstico.
Ultrasonografía de la órbita. Provee detalles de mayor resolución sobre el contenido de la órbita, y es útil el seguimiento secuencial de un absceso (o drenaje de un absceso) son requeridos. Sin embargo este método diagnóstico no está ampliamente disponible, y además requiere de un operador altamente entrenado y con experiencia.
Resonancia nuclear magnética. Es superior a la TAC en la resolución de enfermedad de enfermedad de partes blandas; sin embargo, no es llevada a cabo debido a que en pacientes pediátricos es necesaria la sedación y que casi nunca está inmediatamente disponible.

Es controversial si todo paciente con sospecha de celulitis orbitaria requiere una TAC. Algunos expertos sugieren que la TAC debe ser llevada a cabo solo si el paciente no responde después de 24 hs de antibióticos. La mayoría de los pacientes responden bien como se verá más abajo en tratamiento.
Una revisión sobre manejo de la celulitis orbitaria del Reino Unido recomienda las siguientes indicaciones de TAC:
Incapacidad de poder evaluar con precisión la visión del paciente (generalmente niños)
Proptosis muy significativa, oftalmoplejía, edema bilateral, o deterioro de la agudeza visual.
No mejoramiento a pesar de 24 horas de antibióticos intravenosos.
Signos o síntomas de compromiso de sistema nervioso central.

Además de esas indicaciones, se recomienda TAC en todo paciente en quien se considere un drenaje quirúrgico.

Estudios Microbiológicos.Los organismos causales en la celulitis orbitaria pueden ser dificultosos de identificar debido a contaminantes de la flora normal, infecciones mixtas y terapia previa con antibióticos. Los cultivos (tanto para aerobios como para anaerobios) pueden ser obtenidos de la sangre, aspirado de senos, y abscesos. Los hemocultivos son positivos con mayor frecuencia en los individuos muy jóvenes. Debido a que los hemocultivos en adultos son generalmente negativos, algunos clínicos obtienen cultivos de las secreciones de los ojos o cultivos faríngeos, aunque estos últimos muestran generalmente contaminación con la flora orofaríngea normal. Los datos más confiables son las muestras recuperadas de drenaje quirúrgico de un absceso orbitario o senos comprometidos, así como un hemocultivo positivo.
En general se recomienda en todo paciente en quien se sospecha celulitis orbitaria, que se obtengan muestras para hemocultivo antes de comenzar tratamiento antibiótico. Si se lleva a cabo un drenaje quirúrgico de un absceso o contenido de senos, el material obtenido debe ser enviado para investigación de aerobios, anaerobios, y hongos.

Diagnóstico Diferencial.
Varias enfermedades pueden mimetizar celulitis orbitaria. Ellas incluyen:
Tumores (retinoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma).
Escleritis posterior.
Quiste dermoide periocular.
Granulomatosis de Wegener de la órbita.
Pseudotumor orbitario.
Trauma, incluyendo picaduras de insectos.
Reacciones alérgicas a alergenos.
Orzuelo.
Absceso de la glándula de Meibomio.
Conjuntivitis.
Lesión secundaria a herpes o varicela.

Complicaciones.Las complicaciones de la celulitis orbitaria puede desarrollar rápidamente. El monitoreo cercano está indicado, que incluya la exploración de la función visual al menos 1 vez por día!!! (agudeza visual y respuesta pupilar a la luz). La celulitis orbitaria puede evolucionar a absceso localizado incluyendo absceso subperióstico y colección orbitaria. Una complicación de la formación del absceso puede raramente evolucionar a oclusión de la arteria central de la retina. El absceso subperióstico puede ser consecuencia directa de una sinusitis sin pasar por la etapa de celulitis orbitaria.

Absceso subperióstico.
Aunque el desplazamiento del globo ocular es un hallazgo sugestivo de absceso subperióstico, este dato no sirve para difernciarlo de la celulitis orbitaria desde el punto de vista clínico. Imágenes de la órbita se requieren para el diagnóstico. Sin embargo, la TAC no es infalible. En una serie, este método falló en detectar absceso subperióstico en 16% de los pacientes. El absceso subperióstico no es, como ya se dijo, necesariamente el resultado de la progresión de una celulitis orbitaria al espacio subperióstico, ya que puede ser consecuencia de la extensión directa de una infección sinusal dentro de la órbita. Un absceso subperióstico puede, a su vez romperse y producir una celulitis orbitaria.
En una revisión de celulitis orbitaria, el absceso subperióstico fue observado en 15% de los casos.
La infección polimicrobiana es la regla en adultos con absceso subperióstico, quienes por lo tanto más probablemente requieran drenaje
Se han visto S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, H. influenzae, estreptococos, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, y E. corrodens como patógenos.
La TAC es importante de entrada en presencia de absceso para comparar con una posterior al uso de antibióticos. Si un paciente con absceso subperióstico no comienza a mostrar signos de mejoramiento clínico en 24 hs de tratamiento se sugiere repetir TAC. En aquellos pacientes con empeoramiento o sin mejoramiento en la TAC se indica el drenaje quirúrgico.

Absceso orbitario.El absceso orbitario puede ser clínicamente indistinguible de la celulitis orbitaria. Proptosis y desplazamiento del globo ocular tienden a ser más severos en el absceso orbitario que en la celulitis orbitaria, y los pacientes suelen estar más comprometidos. El diagnóstico de absceso se confirma por imágenes o con cirugía. Los organismos más comúnmente aislados del drenaje del absceso son estafilococos y estreptococos, en la misma forma que en la celulitis orbitaria.

Extensión extraorbitaria.
La infección puede extenderse hasta el apex orbitario causando pérdida de la visión, o intracranealmente, causando absceso intracraneal, meningitis, o tromboflebitis séptica del seno cavernoso. El compromiso intracraneal puede ser precedido por oftalmoplejía, cambios en el status mental, parálisis de nervios craneales contralaterales, o celulitis orbitaria bilateral.

TratamientoDebido a la creciente incidencia de infecciones por S. aureus meticilino resistente (SAMR) se comienza con terapia empírica con vancomicina (15 mg/kg/12 hs en adultos con dosis máxima de 4 grs por día).
Más uno de los siguientes agentes:
• Ampicilina-sulbactam (3 gr IV/6hs en adultos. Dosis máxima 12 Grs ampicilina –sulbactam que son 8 grs de ampicilina).
• Ticarcilina-clavulánico 3,1 Grs IV/4 hs en adultos).
• Piperacilina-tazobactam (4,5 g IV/6 hs en adultos).
• Ceftriaxona (2 gr/12 en adultos).
• Cefotaxime (2 gr/4 hs en adultos. Máximo 12 gs/día).

Los alérgicos a penicilina deben ser tratados con vancomicina y una fluoroquinolona.
La duración del tratamiento debe ser 2 a 3 semanas. Se comienza el tratamiento por vía intravenosa con el paciente internado, y se rota a la vía oral después que el paciente se torne afebril y los hallazgos cutáneos comiencen a resolverse, lo que habitualmente toma 3 a 5 días. Más de 3 semanas de tratamiento se sugiere en pacientes con sinusitis etmoidal asociada con destrucción ósea.
Aunque el tratamiento puede consistir exclusivamente en antibióticos solamente, se debe consultar al otorrinolaringólogo y al oftalmólogo.
La cirugía orbitaria está indicada si el paciente:
No responde clínicamente.
Hay un deterioro clínico a pesar del tratamiento.
Empeoramiento de la agudeza visual o cambios pupilares.
Desarrollo de un absceso, excepto en pacientes seleccionados como los pacientes pediátricos en los que un absceso subperióstico puede responder al tratamiento médico.


Referencias.

1) Weber AL, Romo LV, Sabates NR. Pseudotumor of the orbit: clinical, pathologic, and radiologic evaluation. Radiol Clin North Am 1999;37:151-68.[CrossRef][Medline]
2) Lee MS, Lessell S. Orbital myositis posing as cluster headache. Arch Neurol 2002;59:635-6.[Abstract/Free Full Text]
3) Yuen SJ, Rubin PA. Idiopathic orbital inflammation: distribution, clinical features, and treatment outcome. Arch Ophthalmol 2003;121:491-9.[Abstract/Free Full Text]

Las fuentes consultadas para el tópico “Conclusiones del Caso” son UpToDate, Emedicine.com, The New England Journal of Medicine.

5 comentarios:

Tomás dijo...

Primero que todo, pienso que la edad de la paciente hace muy poco probable el diagnostico de celulitis orbitaria, aunque los sintomas sean muy sugestivos; ademas la falta de respuesta despues de 36 horas al antibiotico practicamente la descarta. Por su edad, yo pensaria en una oftalmopatia de graves. El compromiso de la grasa postseptal y del recto interno son caracteristicos, claro que es necesario buscar la retraccion del parpado, la cual es tipica. En cuanto a la evolucion de la oftalmopatia respecto a la entidad es variable asi que no seria incongruente. Ademas, ayuda mucho palpar la tiroides y buscar el mixedema pretibial. Tampoco seria anormal encontrar la T4 y la TSH en niveles adecuados ya que puede cursar con una oftalmopatia de graves eutiroidea.

Tomás dijo...

Me pareció muy interesante las pocas posibilidades diagnosticas de esta paciente dada su evolucion, apenas 1 dia y sin respuesta a los antibioticos. Me gusto mucho lo de revisar la agudeza visual en la celulitis orbitaria diariamente, pienso que es primordial. Saludos.

Anónimo dijo...

Many thanks for the help in this question.

Anónimo dijo...

tengo 32 años,soy mujer, y me acaban de diagnosticar celulitis periorbotaria;aunque inicialmente la doc. me dijo es una conjuntivitis.El dolor y la inflamacion continuo y gracias a Dios cuando fui de urgencias otro doc. que me vio el dictamino la celulitis periorbitaria.Me recetaron cefalexina x500mg cada 6 horas x 10 dias.
coprofloxacina gotas, 3 gotas cada 3 horas.
y el resultado a las 12 horas de estar usandolo se empezo a ver notablemente. pero a mi me dijeron que me habia dado por que se me subio la tension.

Anónimo dijo...

Hola a todos
Tengo 46 anios, hace mas de 4 anios sufro de esta condicion, en mi ojo hizquierdo, al principio el ojo rojo con bastante constancia, luego la primera vez comenso con dolor de cuerpo, fiebre pero sobre todo la inchason del ojo terrible, llegamos a la sala de emergencia donde me trataron con antibioticos y esteroides,luego los resultados de la sangre salieron negativos a infeccion, los scans presentaban inflamacion pero eso era visible, al final de dos o tres dias todo normal pero sin diagnostico definitivos, desde celullitis optica a preceptical celullitis, alegias a todo que al final no soy alergica a nada. por precausion mas que nada me he puesto bacunas para el flu y la influensa
Ayer nuevamente dolor de cuerpo, ojo rodo y luego en la noche terrible inflamacion, por precausion me tome motrin y advil pensando que me daria fiebre pero no fue asi. LLege al hospital Wills de Philadelphia (mi ultima opcion ya que en el hospital cerca a casa no han podido ni me han dado un diagnostico definitivo)en este hospital especializado en los ojos me han finamete diagnosticado con pseudotumor orbitario, claro no 100% ya que faltan algunos resultados de examenes de sange, ya estoy tomando esteroides orales, el ojo esta menos inchado, no sufri de fiebre como anteriormente y espero
que con los esteroides pueda controar esta condicion pero repito no tengo todabia diagnostico definitivo ni las causas de este
el proximo Miercoles tengo que volver a un neuro ophtamologist de Wills hospital y espero tener mas respuestas