viernes, 4 de junio de 2010

Errores Costosos.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Una mujer de 74 años fue derivada a un hematólogo por anemia con requerimientos transfusionales, de 7 meses de evolución. La anemia fue inicialmente reconocida después de una caída, que causó fracturas de varias costillas y una vértebra lumbar. Se le había prescripto prednisona 40 mg dos veces por día después de un informe de test de Coombs positivo, aunque este tratamiento no corrigió la anemia. La paciente requirió transfusiones de 2 a 3 unidades de sangre por semana para mantener un hematocrito de 20 a 25%.

Esta paciente presenta una severa anemia Coombs positiva, refractaria a altas dosis de prednisona. Ella necesita transfusiones semanales, lo que sugiere una marcadamente acortada sobrevida de los glóbulos rojos, que por otro lado es la definición de anemia hemolítica. La caracterización correcta de la anemia puede explicar por qué la paciente no responde a los corticoides. El examen del frotis de sangre periférica es también crítico, dado que los cambios morfológicos de las células rojas, a menudo revela la causa del proceso hemolítico.

Antes de la actual enfermedad, la paciente presentaba una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de larga data, tratada con albuterol. Ella también tenía dolores óseos generalizados que requerían tratamiento con oxicodona y acetaminofen. Las radiografías óseas revelaban osteoporosis severa. La inmovilización después de la caída, estuvo complicada por una trombosis de la vena femoral derecha; por ello fue tratada con anticoagulantes (incluyendo warfarina), con lo cual no presentó recurrencia de trombosis.

No puedo encontrar relación entre su EPOC, o su tratamiento con albuterol con el desarrollo de anemia, pero la condición pulmonar es un motivo obvio de preocupación en un paciente añoso, dado que una anemia severa reduce la provisión de oxígeno a los tejidos. La trombosis venosa profunda, aumenta las probabilidades de cáncer oculto como enfermedad de base, aunque en este caso pueda ser atribuída simplemente a la inmovilización. El dolor óseo difuso es sugestivo de mieloma múltiple, pero la anemia hemolítica es más sugestiva de linfoma. Una biopsia de médula ósea y una cuidadosa revisión de las radiografías serían útiles en este momento. La presencia de linfadenopatías, esplenomegalia, o ambas apoyaría el diagnóstico de linfoma.

Cuando fue descubierta la anemia por primera vez, 7 meses antes, una punción aspiración de médula ósea (PAMO), mostró una médula con hiperplasia eritroide, sin hallazgos megaloblásticos; no se encontró tumor ni procesos infiltrativos. Con un hematocrito de 20 a 25%, el recuento de reticulocitos variaba de 1 a 4%. La Rx de tórax era normal. Una TAC de abdomen mostró agrandamiento dudoso (borderline) de los ganglios retroperitoneales, el bazo no estaba agrandado, pero había una pequeña masa en la cabeza del páncreas. Se llevó a cabo una biopsia de esa masa pancreática guiada por TAC obteniéndose “tejido pancreático normal”.

Los hallazgos de la TAC son consistentes con el diagnóstico de linfoma o cáncer pancreático. La anemia hemolítica sugiere linfoma, mientras que la trombosis venosa profunda sugiere cáncer pancreático. El fracaso en encontrar cáncer en la biopsia pancreática puede ser un falso negativo por error en la toma de muestra de tejido, pero el hecho de que la trombosis no haya recurrido mientras el paciente estaba recibiendo warfarina argumenta en contra de cáncer pancreático con estado hipercoagulable. Los hallazgos inespecíficos de la médula ósea y la anemia hemolítica, hacen al diagnóstico de mieloma múltiple improbable. El linfoma puede o no, afectar la médula ósea, así que el diagnóstico de linfoma es todavía posible.
El bajo recuento de reticulocitos es una causa de preocupación, considerando el gran número de transfusiones que requiere la paciente. Podría tratarse de eritropoyesis inefectiva, ya que en la médula ósea se observa hiperplasia eritroide, lo cual no se condice con la reticulocitopenia periférica. Una deficiencia de vitamina B12, y especialmente de folato, pueden causar este cuadro, pero la ausencia de hallazgos megalobásticos las descarta. La deficiencia de hierro puede también reducir la eritropoyesis, pero la anemia hemolítica usualmente está asociada a sobrecarga de hierro en vez de deficiencia del mismo. Quizás los anticuerpos responsables del test de Coombs positivo, reaccionen contra formas inmaduras de eritrocitos, como los reticulocitos, destruyéndolos antes de que dejen la médula ósea.

Cuando la paciente fue vista por primera vez por el hematólogo 7 meses antes, y la anemia fue descubierta, la paciente impresionaba como crónicamente enferma, con compromiso moderado a severo del estado general fundamentalmente por dolor lumbar que empeoraba con los movimientos. Estaba ictérica, y presentaba múltiples equimosis en ambos brazos. No había linfadenopatías ni hepatoesplenomegalia. El resto del examen físico era normal. El hematocrito era de 15% con una hemoglobina de 7,8 g/dl; el volumen corpuscular medio (VCM) era de 120 um3. El recuento de glóbulos blancos era de 19.000/mm3, con 92% de neutrófilos segmentados y 5% en cayado, 1% de linfocitos, 1% de basófilos, y 1% de metamielocitos. El recuento de reticulocitos era de 1,2%. El recuento de plaquetas era de 311.000/mm3. Había marcada aglutinación de los glóbulos rojos en el frotis de sangre periférica. La eritrosedimentación era de 107 mm por hora. La concentración de bilirrubina sérica era de 4,4 mg/dl con una fracción directa de 0,7 mg/dl.

La terapia con prednisona puede haber causado tanto la púrpura como el aumento del recuento de los glóbulos blancos. Debe haber empeorado la osteoporosis y puede haber exacerbado el dolor óseo. La reticulocitopenia indica un problema en la producción de los glóbulos rojos, además de la hemólisis acelerada; la bilirrubina indirecta aumentada puede ser por destrucción de células rojas jóvenes en la médula, hallazgo muy común en la eritropoyesis inefectiva. El valor alto de VCM apunta a un problema en la médula ósea, tal como un síndrome mielodisplásico, pero la aglutinación de células rojas vistas en el frotis de sangre periférica sugiere que el VCM puede ser un artefacto. Otro aspecto discordante de los valores hematológicos de la paciente, es un hematocrito demasiado bajo (15%) para un valor de hemoglobina de 7,8 g/dl. De hecho, cuando es medido por el Coulter counter, el hematocrito debe ser 3 veces el valor de la hemoglobina. Las crioaglutininas no solo confunden las mediciones de estos valores, sino que causan una elevación errónea en el VCM.

Cuando se calentó la muestra de sangre, el hematocrito medido fue de 20%, con una hemoglobina de 7 g/dl, y el VCM cayó a 90 u3. El test de Coombs directo fue positivo para complemento, pero no se encontró IgG en la membrana de los glóbulos rojos. Un test para crioaglutininas fue positiva a títulos de 1:512, con máxima reactividad a 4ºC.

Cuál es el Diagnóstico?



El cuadro es consistente con anemia hemolítica mediada por crioaglutininas. El fallo de la anemia en responder a la prednisona es coherente con el cuadro, ya que la enfermedad por crioaglutininas usualmente no responde a los corticoides. Las crioaglutininas y la anemia hemolítica pueden a veces complicar a infecciones virales o por micoplasmas en pacientes jóvenes, pero la larga duración de la enfermedad en esta paciente añosa son sugestivos de enfermedad crónica por crioaglutininas asociada a linfoma de células B. Otra biopsia de médula ósea y otra TAC pueden ahora revelar anormalidades más importantes que los estudios previos, que apoyen dicho diagnóstico.

A la paciente se le administró una transfusión de células rojas lavadas y calentadas a 37ºC, y se comenzó terapia con ácido fólico. Su hematocrito aumentó. Se comenzó tratamiento con sulfato de morfina en jarabe, pero el dolor fue aliviado solo parcialmente.

Se tomaron las debidas precauciones al transfundir glóbulos rojos recalentados, los cuales habían sido previamente lavados para remover cualquier fuente de complemento, que tiene un rol patogénico mayor en la enfermedad por crioaglutininas. Los previos requerimientos transfusionales exagerados de 3 a 4 unidades por semana, probablemente fueron exagerados por no considerar la enfermedad por crioaglutininas. El uso de ácido fólico está justificado debido a que el tejido hemopoyético expandido en la médula ósea tiene alto requerimiento de ácido fólico y la disminución de sus depósitos pueden limitar la capacidad hemopoyética.

La segunda TAC reveló un bazo agrandado conteniendo tres lesiones de baja atenuación; había una masa de 3,5 a 4 cm en la cabeza del páncreas, y varios ganglios retroperitoneales y mesentéricos. Un scan con galio fue positivo en esas áreas. La PAMO, y la biopsia de médula ósea fueron positivas para linfoma de células grandes; los resultados de la citometría de flujo de la médula fueron consistentes con la presencia de linfoma de células-B. Se programó comenzar quimioterapia con CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona).

Nosotros nos enfrentamos con un cáncer tratable, que ha producido una sustancial morbilidad en una mujer añosa. La relación riesgo beneficio para CHOP puede ser muy pequeña en esta mujer, aún cuando CHOP ofrece la mejor chance de poner su enfermedad bajo control. Sería importante establecer cuales son los deseos de la paciente, y “cuanta quimioterapia” está dispuesta a afrontar. En un paciente joven, la quimioterapia con CHOP, es el tratamiento standard para el linfoma de células grandes; sin embargo, en una paciente añosa, debilitada por el largo curso de su enfermedad, y el dolor, uno puede considerar la paliación con un único agente alquilante tal como ciclofosfamida o clorambucilo.

El dolor de la paciente empeoró. Ella estaba temerosa de que el tratamiento pudiese causarle más sufrimiento aún. Explicó que ella había sido testigo de la evolución del cáncer en familiares, y decidió, con la participación y aprobación de sus familiares, rechazar cualquier intervención agresiva. Dijo que prefería solamente cuidados paliativos en su casa.

Su decisión debe ser respetada, ya que parece una paciente informada y con suficiente criterio para decidir. Aún así trataría de convencerla de que su dolor puede ser aliviado con la quimioterapia, ahora que se tiene un diagnóstico correcto. Sus temores y la experiencia previa deben haber afectado sustancialmente su decisión de rechazar el tratamiento.


Intentos en explicar los beneficios potenciales del tratamiento no cambiaron la decisión de la paciente. Se le administraron cuidados paliativos, y falleció poco tiempo después.

Comentario.


Muchas pistas clínicas y de laboratorio emergieron durante los 7 meses de enfermedad, pero estos no fueron suficientes para que se hiciera un diagnóstico correcto. Como consecuencia de esos errores, la causa de la anemia no fue establecida hasta tardíamente. Esta dilación en realizar el diagnóstico correcto tuvo graves consecuencias, dado que el uso de altas dosis de prednisona fue demasiada agresión para esta mujer añosa con osteoporosis, hasta el punto en que ella rechazó el tratamiento del linfoma cuando finalmente fue reconocido.
Haciendo una mirada retrospectiva de este caso, parece que el primer error fue cometido por el banco de sangre. Los técnicos reportaron un test de Coombs positivo. Este dato no fue estudiado en mayor profundidad en el banco de sangre. Un test de Coombs directo positivo es un resultado inespecífico: puede indicar que hay un anticuerpo en la superficie del glóbulo rojo, pero la experiencia en esta paciente nos recuerda que este test puede estar detectando otras proteínas en la membrana eritrocitaria, especialmente miembros del sistema de complemento. Si una investigación serológica del test de Coombs positivo se hubiera hecho en ese momento, probablemente se podría haber establecido el diagnóstico de enfermedad por crioaglutininas de entrada.
El hallazgo de complemento y no de inmunoglobulina en la superficie del glóbulo rojo, podría haber sido la primera pista en este caso, y hubiera despertado curiosidad en los técnicos de que algo fuera de lo común estaba sucediendo, y hubiese disparado inmediatamente la necesidad de chequear para crioaglutininas séricas. Hubiera sido fácil para el técnico de laboratorio llamar al clínico que atendía a la paciente, y requerirle una muestra recalentada de sangre de la paciente, para asegurarse las condiciones correctas para la detección de crioaglutininas. (1)
El médico que discutió el caso, un hematólogo, reconoció rápidamente las sutiles pero importantes pistas que le permitieron un approach lógico para encarar la enfermedad de esta paciente con anemia severa. Pero esas pistas (la discrepancia entre el hematocrito y la hemoglobina, el alto VCM, y la muy alta velocidad de sedimentación globular), debieran haber disparado primero las alarmas en los técnicos de laboratorio, antes de hacer una consulta con un hematólogo. El primer paso tendría que haber sido examinar el frotis de sangre periférica de la paciente. Este procedimiento elemental, hubiera revelado aglutinación grosera de los glóbulos rojos, y también hubiese conducido al diagnóstico. En vez de haber inspeccionado un frotis de sangre periférica, se llevó a cabo un estudio más caro y más complejo que es la punción aspiración de médula ósea y la biopsia de médula ósea. Hay un axioma hematológico que dice: “nunca llevar a cabo una aspiración o biopsia de médula ósea antes de haber examinado el frotis de sangre periférica”. O un nefrólogo realizaría una biopsia renal a un paciente antes de haber examinado un sedimento de orina?
Aún si se perdió la oportunidad de realizar el diagnóstico de entrada, cuando la paciente consultó por primera vez, existieron otras pistas que podrían haber ayudado. Ellas incluyen el requerimiento de transfusiones repetidas en ausencia de sangrado, el recuento bajo de reticulocitos en presencia de anemia hemolítica, la ausencia inicial de esplenomegalia, y la falta de respuesta a altas dosis de prednisona.
La médula ósea produce 25 ml de glóbulos rojos por día, y cada día, la misma cantidad de glóbulos rojos muere. Por lo tanto, sin ninguna producción de células rojas por la médula, un adulto necesitaría 25 ml de glóbulos rojos cada 10 días para mantener su hematocrito. De hecho, ése es el requerimiento transfusional de un paciente con aplasia medular. La paciente del caso analizado, necesitaba 500 a 750 ml de glóbulos cada siete días; ella no estaba sangrando; y su recuento de reticulocitos, que debieran haber sido de más de 10%, era solo 1 a 2%. Esta, es una combinación inusual, aún en consultorios de hematología.
La anemia hemolítica autoinmune ocurre en dos formas principales: la forma “caliente”, que es debida a autoanticuerpos IgG, y la enfermedad por crioaglutininas, que es debida a autoanticuerpos IgM. La primera es la más común en mujeres entre 30 a 50 años de edad, y la esplenomegalia, y la respuesta a los corticoides es típica. En cambio, la enfermedad por crioaglutininas es más común en pacientes de 60 años o más, tiene esplenomegalia en una minoría de casos, y no responde a los corticoides.
Diferentes mecanismos patogénicos explican esas diferencias. (2) Las crioaglutininas son temperatura-dependientes, los anticuerpos IgM fijan complemento. Los componentes del complemento son atraídos por la membrana del glóbulo rojos, sobre todo cuando estos circulan por las zonas más frías del cuerpo como la piel, y en parte dejan la superficie del glóbulo rojo en el calor de la circulación visceral. Allí, especialmente en el hígado, los macrófagos con receptores para C3, eliminan los glóbulos rojos cubiertos con complemento. Este atrapamiento hepático exclusivo, explica la ausencia de esplenomegalia en la enfermedad por crioaglutininas, a menos cuando esta es manifestación de linfoma-B o leucemia linfática crónica. Esto es exactamente lo que pasó en esta paciente. Tenía una enfermedad crónica por crioaglutininas con TAC que finalmente mostró esplenomegalia, con lesiones de baja atenuación, típicas de un linfoma.
Es altamente improbable que un diagnóstico correcto inicial hubiera conducido a la cura de la enfermedad. La reticulocitopenia es un signo de mal pronóstico. Y, como en casi todos los casos de enfermedad por crioaglutininas, el tratamiento con corticoides u otros agentes no produce demasiados efectos beneficiosos. La esplenectomía es también de poco valor. Sin embargo, el tratamiento de un linfoma o una leucemia linfática crónica asociados, puede mejorar la enfermedad por crioaglutininas, presumiblemente debido a que las células B malignas son las productoras de los anticuepos anti glóbulos rojos. Como mencionó el médico que discutió el caso, la terapia con clorambucilo o ciclofosfamida solos, podrían haber mejorado el cuadro hematológico. Este tratamiento es muy bien tolerado, y puede haber sido la mejor elección para esta frágil mujer de 74 años. Por lo menos, podría haber evitado el uso de altas dosis de prednisona tantos meses, y haber reducido la necesidad de transfusiones de sangre.
Cómo puede explicarse el error en este tipo de casos? Desafortunadamente nosotros podemos solo especular. El fallo en seguir los procedimientos aceptados de laboratorio es una explicación posible. Falta de conocimiento, juicio clínico imperfecto, y fallo en apreciar la complejidad de la enfermedad del paciente, también pueden ser explicaciones. Otras posibilidades que vienen a mi mente son: la carencia de interés en la búsqueda en la literatura de casos similares ante situaciones nuevas, falta de grandeza al no solicitar una interconsulta con un especialista, falta de incentivo financiero en la derivación del paciente, y, posiblemente excesiva autoconfianza.
Cualquiera haya sido la causa, en este caso, la dilación en hacer un correcto diagnóstico fue costoso. Si la paciente no hubiese sufrido la enfermedad tanto tiempo al momento de hacerse el diagnóstico, ella probablemente hubiese aceptado someterse a una terapia que hubiese prolongado su vida, o la hubiese hecho más confortable.

Traducción de:
Costly Errors
Thomas P. Duffy, M.D.
Clinical Problem-Solving.
Volume 332:1503-1505 June 1, 1995 Number 22
The New England Journal of Medicine.

Conclusiones del Caso.
Karl Landsteiner (Junio 14, 1868 – Junio 26, 1943), biólogo y anatomopatólogo Austríaco, nacido en Viena fue el descubridor del sistema de clasificación actual de los grupos sanguíneos (ABO), a raíz de lo cual, trabajando en el Rockefeller Institute for Medical Research, se le otorga el Premio Nóbel de Fisiología y Medicina en 1930. En 1937 identificó el factor Rh trabajando con monos rhesus. Antes de trasladarse a los EE UU, trabajó como investigador en Viena donde, entre otras cosas, y trabajando junto a Erwin Popper, descubrió el carácter infeccioso y aisló el virus de la polio.
En el año 1903 describió la presencia de aglutininas en un suero capaz de aglutinar a los glóbulos rojos (GR) en personas sanas. Más tarde describió que el antígeno eritrocitario capaz de generar esa respuesta de aglutininas era el antígeno I (mayúscula) de los GR humanos, derivado de su precursor, el antígeno i (minúscula) fetal. También describió que este antígeno i fetal mutaba a antígeno I después del nacimiento, alrededor de los 18 meses de vida. Cuando observó que estas aglutininas producían aglutinación de GR a 4ºC pero no a 37ºC las llamó crioaglutininas. Observaciones posteriores lo llevaron a concluir que estas crioaglutininas eran IgM, aunque excepcionalmente podían ser IgA o IgG. Demostró que estas crioaglutininas IgM anti antígenos i/I, fijaban complemento, y que podían causar hemólisis en el sistema retículoendotelial.
La presencia de crioaglutininas en estado ya de enfermedad, pueden ser principalmente de dos tipos: monoclonales o policlonales.
Las policlonales son IgM que se presentan como respuesta a infecciones producidas por Mycoplasma pneumoniae, EBV, influenza B, HIV, CMV, rubéola, VZV, parvovirus b19 y Chlamydia psittaci, son de carácter generalmente benigno, y la mayoría de las veces agudas y autolimitadas.
Las crioaglutininas monoclonales producen una enfermedad crónica, generalmente más seria que las policlonales, y son generadas por un clon de células B, que en ocasiones evoluciona a una enfermedad linfoproliferativa (linfoma, leucemia etc).
La enfermedad crónica por crioaglutininas monoclonales, en su forma clásica se presenta como un síndrome Raynaud, o más precisamente como acrocianosis, y el origen de la misma es la mayoría de las veces idiopático. Como otras enfermedades autoinmunes de naturaleza crónica, los linfocitos B estimulados, comienzan a fabricar un anticuerpo dirigido a un antígeno normalmente presente en un tejido humano, en este caso el antígeno i/I (generalmente I) de los GR. Como se dijo, el anticuerpo es una IgM monoclonal con cadenas livianas kappa o lambda.
In vivo, esas IgM se agregan a los GR y causan su aglutinación a bajas temperaturas, por lo tanto lo hacen principalmente en las zonas más frías del cuerpo como los dedos, la nariz y las orejas cuando estas están expuestas al frío. La fijación del complemento por estas IgM generalmente se produce a temperaturas mayores, comparadas con las necesarias para que las IgM se agreguen a los GR. Cuando los GR circulan cubiertos por el complejo IgM/C3b y llegan a tejidos con mayor temperatura, las moléculas de IgM se separan dejando al C3b solo, unido a la membrana. Las IgM liberadas pueden entonces unirse a otro GR en zonas más frías repitiendo el ciclo. La fijación de complemento, tanto C3b como C4b en la membrana del GR puede conducir a fagocitosis por macrófagos en sistema retículoendotelial, principalmente en el hígado, donde los macrófagos tienen receptores específicos para complemento. Con el tiempo, los componentes de la molécula de C3 son convertidos enzimáticamente a C3dg, que no es reconocido como extraño por los macrófagos.
En la enfermedad crónica por crioaglutininas monoclonales, el complemento tiende a estar deplecionado por el consumo. De esa manera, la hemólisis es autocontrolada, y la anemia suele ser de carácter leve a moderada, debido a que los GR cubiertos por C3dg no son ya capaces de reaccionar con el anticuerpo IgM en el frío, los GR cubiertos por C3dg no son ya reconocidos como extraños por los macrófagos, y los bajos niveles de complemento se convierten en la tasa limitante.
Cuando sin embargo se producen aumentos en los niveles de complemento, como suele ocurrir en enfermedades febriles, puede aumentar la aglutinación y la hemólisis.
Por ejemplo, en estos pacientes, una infección por M pneumoniae produce un fenómeno hemolítico agudo con reticulocitosis, y la rección de Coombs puede ser débilmente positiva especialmente en pacientes con este tipo de infecciones.
La progresión de una enfermedad crónica por crioaglutininas monoclonales puede evolucionar a linfoma maligno en algunos casos, en algunas series tanto como 76%, de los cuales la mayoría son linfomas linfoplasmocíticos, por lo que estos pacientes deben ser seguidos de cerca desde el punto de vista clínico hematológico.
A veces la hemólisis por crioaglutininas se acompaña de anticuerpos calientes IgG, resultando una anemia hemolítica autoinmune mixta, esto es, síndrome de crioaglutininas y anemia hemolítica autoinmune por anticuepos calientes, con el test de Coombs directo positivo por IgG y por complemento. En estos cuadros mixtos, los anticuerpos IgG e IgM pueden ser separados, observándose entonces que los crioautoanticuerpos reaccionan a temperaturas de 30ºC y están dirigidos a antígeno I adulto, mientras que los anticuerpos calientes no están dirigidos contra este sistema antigénico. También se ha descripto asociación entre síndrome de crioaglutininas y crioglobulinas.
Hay varios factores que influyen en la capacidad de las crioaglutininas en producir anemia hemolítica. Esos factores son: la capacidad de la crioaglutinina de unirse al GR, la capacidad de inducir activación del complemento, la concentración del anticuerpo (o sea el título de crioaglutininas), el rango de temperatura a los que el anticuerpo interactúa con el GR (propiedad llamada amplitud térmica). Además, la presencia de hemolisinas bifásicas, es decir que a bajas temperaturas se unen al GR y activan complemento para producir en vitro hemólisis a temperaturas mayores son más severas que las hemolisinas monofásicas que se unen al GR y activan el complemento a la misma temperatura.
Esta paciente de 74 años, fue desafortunada por dos motivos. El primero es por ser portadora de un linfoma, y el segundo es por el mal manejo al que fue sometida.
Como ya fue exquisitamente analizado en el comentario, la presencia de aglutinación grosera en el laboratorio, con la formación de grumos de glóbulos rojos (“clumps”) debe despertar la sospecha de la presencia de aglutininas (foto).






Figura: frotis de sangre periférica que muestra varios acúmulos o grumos de glóbulos rojos con el más grande en el centro de la figura. Este agregado es típico de un paciente con enfermedad por crioaglutininas.






Estos grumos, hacen que se distorsionen algunos resultados de laboratorio, por ejemplo la eritrosedimentación, que como es lógico, va a estar francamente acelerada. Las aglutininas (anticuerpos), hacen perder las cargas negativas de los glóbulos que normalmente los repele entre si, para producir el “apelotonamiento” de los mismos y su acelerada precipitación cuando se los coloca en un tubo de ensayo. Estos grumos producidos in vivo en las zonas frías del organismo, son los responsables de la acrocianosis y fenómenos “Raynaud like”, de estos pacientes debido al enlentecimiento mecánico que ocasionan en la microcirculación. Al recalentar la muestra de sangre en el laboratorio, este fenómeno es reversible, y la eritrosedimentación medida nuevamente bajo esas condiciones se desacelera notablemente. También estos fenómenos explican las curiosas alteraciones del volumen del glóbulo rojo (VCM), ocasionadas por error en la lectura por parte del contador automatizado.
Hay un aspecto que sin embargo no fue del todo aclarado, y es porqué esta anemia hemolítica se comportaba como hiporregenerativa, con reticulocitopenia periférica. La carencia de factores de maduración como ácido fólico, frecuente en anemias hemolíticas crónicas como esta hubiese cursado con megalobalastosis central y periférica. Un déficit de hierro (por otro lado no documentado) podría también explicar la escasa respuesta reticulocitaria, pero esta situación no es común en los estados hiperhemolíticos, que generalmente cursan con aumento del hierro corporal.
Un caso sumamente interesante, que una vez más plantea el tema de la necesidad de una comunicación fluida entre el médico y el laboratorio, y de las costosas consecuencias de su carencia, cuentas que generalmente son pagadas por el paciente.



1) Dacie JV. The haemolytic anaemias: the auto-immune haemolytic anaemias. 3rd ed. Vol. 3. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone, 1985.
2) Nydegger UE, Kazatchkine MD, Miescher PA. Immunopathologic and clinical features of hemolytic anemia due to cold agglutinins. Semin Hematol 1991;28:66-77.[Medline]

4 comentarios:

Anónimo dijo...

La hipótesis diagnóstica a trabajar es entre MM-Waldestrom o Linfoma que encajan en una Crioglobulinemia Tipo I
Hace falta Electroforesis e Inmunoelectroforesis, Serie ósea y Biopsia Médula Ósea.
El hallazgo accesorio que hace mas probable estos diagnósticos es la Trombosis de la paciente.


Dr. Ilin Gilberto de la Torre

Roberto dijo...

Cuando se enfrenta un paciente con crioglobulinas hay que pensar en la causa infecciosa. Sin duda alguna la Hepatitis C es la primera causa de todo tipo de crioglobulinas y siempre hay que descartarla. Acá no se informa un anticuerpo de hepatitis C por lo que es esencial ese estudio. Si es negativo las otras causas infecciosas más frecuentes son El M. Pneumoniae y el EBV. Por supuesto que como esto no es un caso agudo sino crónica pues esas dos causas no se sustentan.
La mayor parte de los casos por enfermedad crónica son iniopáticas sin poder detectar una causa subyacente. Son descartables las colagenosis sobre todo el LES o el Sjögren por ser una señora anciana donde no es frecuente.
El MM parece que no se sustenta en ausencia de infiltración de células plasmáticas aunque la PAMO se llevo a cabo hace 6 meses, la ausencia de lesiones líticas, hipercalcemia o IRC.
La Macroglobulinemia de Waldestrom es una posiblidad muy sugerente. La TVP se ve en el curso de ella dado la hipercuagulabilidad aunque es cierto que los sangramientos son más frecuentes y esta paciente tenía importantes equímosis. Va en contra que esta paciente no tiene visceromegalia que se ve asociado a la Macroglobulinemia. No obstante parece una posibilidad sugerente. El Pico monoclonal tipo IgM confirmaría el diagnóstico.
Parece ser que el tto con esteroides es ineficaz y por demás en esta señora en particular puede haber empeorado la osteoporosis severa que presenta. Se han ensayado el uso de anticuerpos monoclonales e inmunoglobulinas para la crioglobulinemia.

Anónimo dijo...

No se si sere yo o hay datos que no concuerdan, como;
El hematocrito era de 15% con una hemoglobina de 7,8 g/dl, la relacion hb:hcto es 3 a 1 generalmente, ahi esta 2 a 1, o demasiada hemoglobina o demasiado hematocrito, aun con la correccion sube es a un 20%
El recuento de reticulocitos era de 1,2, La concentración de bilirrubina sérica era de 4,4 mg/dl con una fracción directa de 0,7 mg/dl, La reticulocitopenia indica un problema en la producción de los glóbulos rojos, además de la hemólisis acelerada; la bilirrubina indirecta aumentada puede ser por destrucción de células rojas jóvenes en la médula, que tenga entendido si fuese hemolitica hubiese una reticulositosis la medula intentando compenzar la destruccion no hubiese estado disminuido.
No se habla de cuando se inicio el tratamiento con prednisona.
La inmovilización después de la caída, estuvo complicada por una trombosis de la vena femoral derecha; no veo la caida demas de ahi, donde se lesiono, hubo fractura, la TVP pudo ser secundaria a la caida, no hay datos.
Tiene una La Rx de tórax era normal y tiene historia de EPOC, tampoco hay historia de por que el EPOC
Los dolores oseos, de larga data con la anemia pueden sugerir mieloma multiple, pero no tenemos concentracion da calcio serico.
La crioglubilinemia explica la anemia hemolitica, pero no la causa subyacente, puede ser una macroglobulinemia de waldenstrom y eso nos ayudaria por que el recuento de reticulocitos sale normal, tambien podria ser una hepatitis por que vimos al inicio un proceso infeccioso que se opaco con los esteroides.
Pero hay muchas cosas que no concuerdan y un mal tratamiento de px sin una propia investigacion antes de inicar tx

Anónimo dijo...

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